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医保就医管理规定范文1
第一，省内转诊问题。目前，各地医保局或医保中心（政府部门）自行指定或强迫参保者转往某一定点医疗机构就医，直接控制参保者的就医取向，这种各自为政的行政干预破坏了医疗机构提供服务的公平竞争环境，在很大程度上影响了基本医疗保险工作的健康发展。也就是参保者没有选择权，参保者也必须服从“行政命令”，否则医保局不给报销医疗费用。这种局面直接的受害者是广大参保的群众，同时还破坏了各医保定点医院的公平竞争环境，争相与各地医保局“搞好关系”，而完全致力于提高医疗服务水平和质量则行不通。这种不正之风会直接影响医疗保险事业的健康发展。
现在，管理规范、运行良好的是新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。吉林省于2009年下发了《关于加强参合农民患者转诊管理工作的通知》，通知要求“转往县级以上定点医疗机构就诊必须坚持参合农民自愿原则，由参合农民患者自由选择定点医院就医”，“各级新农合管理经办机构和定点医疗机构，不得以任何理由指定或强迫参合农民患者转往某一定点医疗机构就医”。但目前省、市、城镇居民医保还没有出台这样明确的转诊规定，致使个别医保管理部门违规操作，而且，在制度层面上缺少有效的监督机制，这种局面亟待扭转。
第二，基本医疗保险工作是各级政府关注的民生问题，其成效主要看广大参保者对医疗服务的需求是否得到满足。目前，一方面，省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即国家投入低，个人缴费少，致使社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保者的基本医疗需求。另一方面，在有的定点药店用医保卡支付可以购买保健品，甚至化妆品等生活消费品。因此，需要加强监督和管理，以保证有限的医保资金的合理使用。
第三，加强医保政策动态管理是医保制度改革中科学决策的重要前提。基本医疗保险工作涉及面广，与广大人民群众的切身利益密切相关，该项工作开展时间短，各项制度尚在不断完善中，在医保患者费用报销、确定定点医院及药店时，存在靠人情、靠关系等手段解决问题的现象。现行的医保制度和政策需要不断改进和完善才能适应社会发展的需求。
现提出如下建议：
一、完善制度，加强监督，保证医保工作的健康发展。要建立有效的监督和检查机制。本着对参保群众高度负责的态度，医保工作应接受社会监督。省、市医保上级主管部门应借鉴新农合的管理经验，制定明确的管理规定，特别是转诊规定，杜绝各地医保管理部门为拉关系、走后门而自行设定医保定点医院的违规操作。要建立有效的监督举报制度及监督举报途径，向社会公开。参保者、医保定点医疗机构和医保局上级主管部门是这项工作的主要参与方，一经发现违规行为应有处罚规定。目前，我省制定的《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》（吉医保管字〔2007〕31号文件）中只有对医疗机构和参保者的处罚细则，没有对各地医保管理部门和药店违规的处罚措施，而医疗保险工作涉及参保者、医疗机构、药店和各地医保管理部门，这四者任何一方的违规行为都会直接影响医保工作的健康运行，因此任何一方的违规行为均应平等地受到处罚。希望尽快完善和补充对医保管理部门违规的处罚规定，以保证医保制度在全省各地的有效贯彻执行，保证广大参保者的利益。
二、医保费用结算方式需改进。应按疾病定额结算，这样才更科学合理，才能体现以人为本。例如，小病按社区医院标准定额，大病按三级医院收费标准定额。避免大病小病均值结算，使患大病重病者得不到应有的治疗，无法体现医保制度互助的优越性。
医保就医管理规定范文2
1.1 据统计，到2012年底，我国基本医保参保人数超过13.4亿，基本已实现医疗保险制度全覆盖，使得民众就医看病更方便且具有保障性，从而缓解了“因病返贫，因病致贫”的问题。
作为接诊医保患者的医疗机构，则承担着职工、居民和农民看病报销费用和保险理赔的重要任务。医务人员通过对患者疾病客观、完整、连续诊断并记录下来的病历档案，不仅是临床治疗的重要参考资料，更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据。
1.2 病历档案促进医保工作和医院工作的规范化。医院作为基本医疗保险定点医疗机构，就诊的医保对象包括市医保、区直医保、异地医保、新农合等。近几年来，医院医保收入占全院业务总收入比重逐年递增，医保患者已成为医院提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊，其在门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统，并严格按照医保管理规定执行，这既保障了参保人员享受的医疗保障权利，也规范了医生医疗服务行为，促进医院提高服务质量和管理水平。医院针对医保工作引入信息化概念，优化管理模式，强化管理手段。通过建立完整有序的就诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统，以计算机为载体把医保政策中的许多管理要求程序设计在网络媒体中，建立多方位查询、统计功能，通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、病历档案在医疗保险中的现状和作用价格编入局域网，既增强了医保工作的准确性，简化工作程序，提高工作效率，又提高了诊疗项目和药品使用的透明度。同时，医院的医保工作接受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查，对病历档案中出现的不规范行为，如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的处罚，以期促进医保工作和医院工作的规范化。 1.3 病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据。人们保险意识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为保险公司理赔给付的重要和直接依据。曾有一位刘姓老人投保了“综合意外险”1份，保险费100元。保险期间因突然站立而扭伤了腰部，影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查，在病历中诊断记录为：急性腰肌损伤。根据该保险条款规定：因意外伤害事故发生的医疗费用，可按规定报销给付医疗费用超过100元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是慢性腰肌损伤，非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保险公司依据病历检查记录属意外伤害，给予其报销赔付了近千元的医疗费用，使被保险人的权益得到保障，减轻了负担。
2 针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题，我们要做好以下几个方面。
2.1 要按规定时限及时完成病历书写。医生每天面对要诊治的许多患者，应遵守每次诊治后就及时记录，如果事后再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。《病历书写基本规范》明确规定，“住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24h内完成;24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;死亡记录应在患者死亡后24h内完成”等。曾有一患者因胸闷加重入院，诊断为冠心病和高血压病3级并做了首次造影明确冠脉病变，医生拟等待患者病情稳定后择期进行二次造影并放入支架，但患者于夜间病情突变，次日早间加重而抢救无效死亡。患者家属认为是支架置入术不及时导致患者死亡而要求封存病历。在事实认定入院期间医院方不存在治疗不及时情况下，医院通过书面复函与患者家属沟通解释，患方最后表示理解，但当时主管医师因为患者较多未能及时完成该病历死亡记录，而事后 “补救”措施差点使医院陷于被动。
医保就医管理规定范文3
各县、区老干部局、劳动保障局，开发区劳动人事局，各企业主管部门，各有关单位：
根据国家和省有关文件精神，本着既要切实保障企业离休干部医疗待遇、方便企业离休干部就医，又要健全制度、加强管理、防止浪费的原则，确保企业离休干部医疗待遇的落实和资金的合理使用。结合实际，制定了《芜湖市企业离休干部医药费统筹管理实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
芜湖市劳动和社会保障局芜湖市委老干部局
二OO三年六月十日
芜湖市企业离休干部医药费统筹管理实施细则
第一章、总则
第一条为切实贯彻省委办公厅、省政府办公厅《关于转发省委组织部、省委老干部局、省经贸委、省财政厅、省人事厅、省劳动和社会保障厅、省卫生厅〈关于建立和完善离休干部离休费、医药费保障机制的意见〉的通知》（厅字[2000]61号）和省、市有关规定，结合我市实际，特制定本实施细则。
第二条按照单位负责、社会统筹、财政支持，加强管理的原则，通过建立和完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保企业离休干部的医药费按规定实报实销。
第三条企业离休干部（以下简称统筹人员）、医药费由市劳动和社会保障局统一管理，下属的市职工医疗保险管理中心（以下简称医保中心）、负责经办统筹人员医药统筹的具体工作。
第二章、医药统筹基金的筹集和管理
第四条医药费统筹基金，根据“以支定收，收支平衡”的原则，由市医保中心筹集和管理。2003年，每人缴费标准为12000元。今后每年视医药费统筹基金运行情况，再做相应调整。
第五条医药统筹费于每年6月和12月分二次缴纳，也可一次缴纳，或按当年统筹标准一次性缴纳10年的医药统筹费。医药统筹费统一到市医保中心缴纳。为保证统筹人员医药费统筹顺利实施，统筹单位应提前一个月缴纳医药统筹费，次月享受医药费统筹待遇。
第六条统筹单位不得拒缴、少缴或拖欠统筹人员医药统筹费。对拒不缴纳的单位，市医保中心将根据“权利和义务相对应”的原则，于次月暂停统筹人员享受医药统筹待遇；欠费期间发生的医药费由统筹人员所在单位自行解决。待补齐欠费后，统筹人员于次月享受医药费统筹待遇。
第七条市劳动保障部门商财政部门在银行开设“统筹人员医药费统筹基金财政专户”，除对“统筹人员医药费统筹基金支出户”办理拔款外，只收不支。市劳动保障部门商财政部门在银行开设“统筹人员医药费统筹基金支出户”。“支出户”除接收“财政专户”转入统筹人员医药费统筹基金外，只支不收。
第八条医药统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪作他用。
第九条市医保中心月初根据医药费用预算和实际支出情况提出用款计划，经市劳动和社会保障局审核后报市财政局；市财政局审核后，于每月10日前将款项从“统筹人员医药统筹基金财政专户”拔至“统筹人员医药统筹基金支出户”。因特殊情况需要临时追加用款，财政部门应自接到市医保中心用款计划之日起5日内审核并拔入“统筹人员医药统筹基金支出户”。
第十条市医保中心按月向市劳动保障部门和财政部门报送财务报表。
第十一条统筹单位必须在规定的期限内填报《芜湖市企业离休干部花名册》，以确定统筹人数和缴费金额。
第十二条统筹单位因地址、名称、银行帐号等发生变动以及统筹人员增减等，应及时到市医保中心办理相关手续。
第十三条统筹人员凭市医保中心发给的《企业离休干部医疗证》就医，《企业离休干部医疗证》作为本人享受医疗待遇的凭证。单位在办理统筹人员减员时，应随时将《企业离休干部医疗证》收回，并交还市医保中心。
第三章、医药统筹费的使用和管理
第十四条实行统筹人员医药备用金制。备用金为每人每年3000元，由统筹单位于每年的元月和7月到市医保中心领取统筹人员医药备用金并发至本人。年底如有节余全部归本人所有。备用金中每人每年可动用500元，用于非报销药品开支。
第十五条统筹人员发生符合支付范围内的医药费用，先从个人备用金中支付，个人备用金用完后，由统筹基金支付。
第十六条实行定点医疗。统筹人员到基本医疗保险定点医疗机构看病就医。市内转诊住院的，由转出医院开具转诊证明并征得市医保中心同意后即可；转外地治疗的，需经二级以上定点医院出具转诊证明、单位介绍信，经市医保中心批准同意后，方可转外诊治。转往外地就诊，限于合肥、南京、上海等市三级以上的公立医疗机构。
第十七条实行定点购药。统筹人员到基本医疗保险定点药店购药。
第十八条在异地连续居住一年以上的统筹人员，由本人填写《芜湖市企业离休人员医疗统筹异地居住就医申请表》，单位签署意见后，送市医保中心办理登记手续。办理异地居住就医登记手续的，可在当地选定3家乡镇以上公立医疗机构作为本人就医医院。因病需住院的，应于住院之日起7日内向市医保中心备案。确需到其它医院治疗的，要及时向市医保中心报告。
第十九条统筹人员就医就诊，凡属药准字号的药品，凭复写处方及病历报销药品费，凡属健字号的药品（用于非报销药品开支的500元除外）、，不论住院或门诊均不予报销。
第二十条统筹人员门诊和住院就诊发生的医药费用，先由统筹人员或其单位垫付。报销时由统筹人员或其人凭《企业离休干部医疗证》、门诊、住院病历、复写处方、检查报告单、住院费用清单、住院小结，到市医保中心审核，手续齐全方可报销。对符合规定的医药费用，医保中心报销时，先结清个人医疗备用金。报销时间：每星期一、二、三、四上午。
第二十一条定点医院门诊处方量，慢性病不能超过3个月量，一般疾病不能超过15日量，住院病人出院带药不能超过一个月量。
第二十二条住院统筹人员每天用药及医疗检查，应由本人其家属签字，出院时，应给患者一份费用清单。
第二十三条统筹人员的住院天数超过30天，医院要报告市医保中心，市医保中心应要求医院组织专家会诊，并派员参加。根据会诊结果决定是否延长住院。
第四章、罚则
第二十四条统筹人员医药费统筹基金支出应执行规定的项目和标准，任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目，提高标准。
第二十五条定点医疗机构有下列行为之一，造成医药统筹基金损失的，除在经济上追回违规金额和处以违规金额10倍的罚款外，对情节特别严重的，取消其定点医疗资格。
（一）、、医护人员“搭车开药”或开出与患者病情无关的药品以及乱收费等现象；
（二）、、弄虚作假，挂名住院、冒名顶替和调换药品。
第五章、附则
第二十六条本实施细则由市劳动保障局负责解释。
第二十七条本实施细则自2003年8月1日施行。
附：芜湖市企业离休干部医药费用不予支付范围
一、企业离休干部医药统筹费不予支付的保健及诊疗项目
1、挂号费、医疗意外保险费、住院期间的生活用品费等。
2、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
3、各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术一切费用。
4、各种减肥项目。
5、各种保健性的诊疗项目。
6、自行健康体检。
7、各种医疗咨询、医疗鉴定。
8、眼镜、义眼、拐杖、药枕等康复性器具。
9、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
10、除肾脏、肝脏、心脏、心脏辩膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
11、近视眼矫形术。
12、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、药浴等辅诊疗项目。
13、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
14、戒烟、戒毒、酗酒、自杀自残、交通事故、医疗事故的诊疗费用。
二、企业离休干部医药统筹费不予支付的其他项目
1、与患者病情无关的药品、检查、治疗费等费用。
2、住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切费用，挂名住院或不符合住院条件的医疗费。
3、搭车开药、搭车检查、搭车治疗、冒名就医发生的费用。
医保就医管理规定范文4
答：用人单位及其职工，无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，进城务工的农村居民，有用人单位的被征地农村居民，在广西设立的外国，香港、澳门和台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员，在广西用人单位依法招用的外国人、港澳台人员，应当按规定参加职工基本医疗保险。
一至六级残疾军人按规定参加职工基本医疗保险。
问： 职工医保个人账户可以支付哪些医疗费？
答：个人账户可以支付门（急）诊医疗费、定点零售药店购药、统筹基金起付标准、医疗保险应由个人自付的费用、疫苗费用、体温计、血糖试纸、血压计、轮椅、健康体检、直系亲属参加居民医保的费用、挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费、参加大额医疗费用统筹和大病医疗救助保险等应由个人缴费的部分。
问： 申请办理门诊特殊慢性病有哪些手续？
答：参保人员患有冠心病、高血压病（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗的，可以申请办理门诊特殊慢性病。
参保人员持代办医院疾病诊断证明书、患者近期有关病史的小结性材料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。
问： 职工医保住院治疗报销比例是多少？
答：统筹地区内住院治疗实行分类报销。
（1）甲类医药费：在职人员、退休人员分别报销85%、90%；
（2）乙类医药费：在职人员、退休人员分别报销75%、80%；
（3）丙类医药费（500-5000元）：在职人员、退休人员分别报销65%、70%；
（4）丙类医药费（5000元以上）：在职人员、退休人员分别报销50%、55%。
问： 异地安置退休人员等如何办理异地就医手续？
答：异地安置退休人员（指离开参保统筹地区长期跨省或在北部湾经济区外异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员）、长期在北部湾经济区外异地工作或异居住（3个月以上）人员需在工作或居住地就诊的，应按以下规定办理异地就医手续：
（1）参保人员可选择3家长期工作或居住地的城镇基本医疗保险定点医疗机构作为就医的医疗机构，并按规定向参保地社会保险经办机构审核备案；未经社会保险经办机构审核备案的，按转诊转院规定降低统筹基金支付比例。
（2）参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险统筹基金不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用。
（3）参保人员返回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案。
问： 哪些人员应该参加城镇居民基本医疗保险？
答：下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。
（1）城镇未成年居民，包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。
（2）成年居民，不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。
（3）在校学生，在广西所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。
问： 城镇居民门诊医疗享受什么待遇？
答：（1）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%。
（2）门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。
问： 城镇居民住院治疗报销比例是多少？
答：统筹地区内住院治疗实行分级报销。
（1）一级以下定点医疗机构报销85%；
（2）一级定点医疗机构报销80%；
（3）二级定点医疗机构报销70%；
（4）三级定点医疗机构报销50%；
（5）经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用5000元以下的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）5000元以上的，统筹基金支付30%。
问： 住院治疗个人起付标准是多少？
答：年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
问： 哪些单位应参加生育保险？
答：国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工或者雇工，应当按照属地管理原则参加生育保险。用人单位按规定缴纳生育保险费，职工个人不缴费。
问： 生育保险待遇有哪些？
答：生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗费。
医保就医管理规定范文5
关键词：大学生；城镇居民基本医疗保险；问题；建议
中图分类号：F840.684
文献标识码：A 文章编号：1672-1101（2014）02-0057-03
收稿日期：2013-09-10
作者简介：张（1979-），男，安徽濉溪人，硕士，从事高校学生思想理政治教育、大学生医保及学生管理工作。
Problems of and suggestions for university students’ enrollment in the basic
medical insurance for urban residents
― taking Anhui University of Science and Technology as an example
ZHANG Yang
（Department of Student Affairs， Anhui University of Science and Technology， Huainan， Anhui 232001， China）
Abstract： The implementation of national college students to participate in the basic medical insurance system for urban residents， the full implementation of college students’ livelihood projects， and the implementation of medical services to enable students to fully enjoy the national policy have effectively guaranteed college students’ basic medical needs and greatly reduced the social， school and individual students’ economic burden. However， there exist also many problems in the course of the operation. Take some university as an example and by a survey of the recent years of college students’ enrollment and operation situation， this paper analyzes the existing problems and their causes， and puts forward corresponding suggestions and measures.
Key words：college students； basic medical insurance for urban residents； problems； suggestions
为切实保障在校大学生的基本医疗，减轻学校负担，2008年10月25日，国务院印发了国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国发办[2008]119号），为全国范围内的大学生医保工作制定了指导原则，规定在校大学生全部纳入城镇居民医保。安徽省2008年起实施大学生参加城镇居民基本医疗保险体系。在城镇居民基本医疗保险实施五年时间后，笔者对安徽理工大学五年来大学生参保及运行情况进行了调研，分析大学生参保后所取得的成效及存在的问题，并提出了相应的建议及措施。
一、安徽理工大学大学生医疗保障的现状
根据省教育厅、省劳动和社会保障厅、省财政厅和淮南市政府制定的一系列相关文件，安徽理工大学结合本校实际，对大学生参加城镇居民基本医疗保险的基本原则、参保范围、保障方式等制定了文件，加强了管理。经过几年的实践，该项工作初见成效。
（一）参保的基本原则与参保范围
大学生参加城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，坚持自愿参保原则，所需费用由学生个人缴费（35元/人/年）、财政补助和社会资助捐助等渠道筹集的资金组成，实行住院及门诊特大病统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式。重点保障学生基本医疗需求，逐步提高保障水平。安徽理工大学的参保范围为全日制本、专科学生、全日制研究生（ 以下简称大学生） 。保障方式是按照属地原则，通过参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险对大学生住院和门诊大病进行费用报销见《安徽理工大学大学生参加城镇居民基本医疗保险管理办法（修订）》（校政〔2011〕65号）文件。。
（二） 医疗保障方式
安徽理工大学规定大学生参加城镇居民基本医疗保险，可享受普通门诊、住院、门诊特大病、意外伤害、省级调剂金等五种保障方式。
1.普通门诊。医疗保险经办机构按学校当年实际参保人数和缴费情况，将每所学校的门诊医疗费按统筹基金30元/人划拨给学校，由学校统一管理，专款专用。普通门诊在校医院就诊者药费按 20%收费（使用校园一卡通刷卡，门诊费用不再报销）；经校医院同意转到市内定点医保医院就诊的，学校报销 80%。每学年两类门诊报销门诊票据累计金额超出 600 元的部分，学校不予报销。根据专项医疗保险基金节余情况，对病情较重、门诊费用支出较大的参保学生进行二次救助。
2.住院。市内一、二、三级医院住院报销比例分别为73%、68%和63%；符合学校管理规定的实习、寒暑假、因公外出和因病休学等法定不在校期间，参保大学生需在淮南之外住院治疗的，可选择居住地的定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用凭材料上报市医保经办机构办理。年度住院最高报销支付额度为20万元。
3.门诊特大病。参保大学生门诊规定大特病有以下十五种：肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病（含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘）。本着方便大学生就医的原则，门诊规定大特病种应在本人所选择的一家定点医疗机构就医。参保大学生患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付 400 元起付标准费用（包括申请二种病种），每个病种在规定的限额内，个人自付 40%，基金支付 60%。
4.意外伤害。由市医保经办机构统一购买商业保险。
5.省级调剂金。根据上级相关文件要求，调剂金从各统筹地区大学生医疗保险住院及门诊特大病统筹基金年度结余中提取，实行省级统一管理。调剂金主要用于支付超过当地城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的费用、疑难或重大疾病医疗费用和对家庭经济困难学生的个人负担医疗费用补助，以及各统筹地区大学生基本医疗保险住院及门诊特大病统筹基金超支部分的补助。
（三）医保工作成果
通过近五年的实施和运行，淮南市和安徽理工大学大学生医保工作取得了良性发展和丰硕成果。第一：医保政策深入民心，学生意识增强，参保认识空前统一（通过对比，改变了对商业保险的认识）。学生保障水平逐年提高，得到的实惠增多，学生普遍感受到党和政府惠民政策的温暖。2008年参保19 967人，参保率98%；2009年参保20 984人，参保率98.5%；2010年参保22 091人，参保率99%；2011年参保22 991人，参保率99.5%；2012年参保23 511人，参保率99.8%，参保率逐年提高；第二： 大学生参保后，大学生看病难、看病贵的问题得到有效解决，使大病、重病及慢性病风险有所降低。与此同时，安徽省人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅为学生建立了省级调剂金，主要解决学生患大病、家庭经济困难学生患病时医保基金支付限额以上部分，使大学生看病花费 更少的钱。例如：安徽理工大学电气与信息工程学院某学生小李，患腰椎肿瘤，家庭经济困难，住院花费3万6千元，经市医保统筹、省级调剂金申请，35元换来2万9千元。淮南市对患病大学生每年最高支付限额达到20万元，如大学生在患有血液病、恶性肿瘤、器官移植等重大疾病时，就会得到有效的保障。实行了这样的措施之后，患病学生的医药费就有了一个稳定可靠的来源，对学生家庭和学校而言，经济压力都将大大减轻。
二、存在的主要问题
经过5年多的运行，大学生参保确实给大学生看病就医带来了方便和实惠，大学生参加城镇居民基本医疗保险相对城镇居民具有明显的优越性，参保费用低，门诊报销费比例大，家庭经济困难和患重病、大病学生可以申请省级调剂金进行二次救助等，也使得部分贫困和患重大疾病的学生看到了希望，同时也缓解了政府、学校及学生家庭的压力，但笔者在调查过程中也发现一些问题和不足。
（一） 学生参保意识还需提高
大学生纳入城镇居民基本医疗保险保障体系是国家惠及大学生的一项民生工程，社会保障部要求“在校大学生必须全部纳入城镇居民基本医疗保险保障体系，同时这项工作又必须坚持自愿原则”。而广大学生中不乏经济条件差和自我健康保健意识薄弱者，如果这些人群不积极参保，将直接影响到大学生医疗保险的覆盖范围，也为今后医疗费用的负担埋下隐患。安徽理工大学每年都有近0.5%的大学生不愿意参加医保。
（二） 与新农合医疗保险及商业保险存在冲突
随着医保政策的不断完善，大学生可参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险及商业保险。但在实施过程中，3种保险存在一定冲突，70%的大学生认为生病后只能在一种医保政策内享受。例如，大学生患病住院，既然出钱购买了保险，理应在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险及商业保险同时报销，但3种保险在保险材料上都需要原始票据，或者仅报销大学生医保不能报销的部分，且报销周期非常漫长，最终导致大学生难以享受到应有的“实惠”，这无形中挫伤了大学生参保的积极性[1]。
（三） 学生大病不能及时报销
大学生纳入医保范围对于这个群体来说，无疑是个好消息。毕竟他们尚未参加工作，生活费用基本依靠父母。特别是一些家庭贫困的农村学生，学费都成问题，如果不幸患了大病，整个家庭都要面临瘫痪状态。大学生大病医保如果不能及时报销，无疑是雪上加霜。
一般来说，大学生医保报销的程序是先看病、后报销，市内住院属于直接医保统筹基金结算。但不少大病还是属于异地住院治疗，治疗存在长期性、反复性，而且费用较高，一些家庭经济困难的学生就无法先期垫付较高的医药费，只能通过校园募捐、学校和社会资助等方式解决前期看病费用，等看病结束出院后才能进行报销，享受医保待遇。
例如，安徽理工大学2013级学生罗某，该同学于2013年10月5日突发重度心肌炎，导致心功能衰竭和肺部严重缺氧，在医院重症监护室治疗半个月，每天花费近万元。该同学自幼母亲去世，父子相依为命，父亲前年做了心脏瓣膜手术，花费十多万元，家里欠了很多外债，难以支付罗某高昂的治疗费用。学生在还未享受医保待遇的情况下，前期要支付近十万元的医疗费用，由于不能及时报销，往往只有通过师生、社会等募捐的形式帮助学生解决了。
三、做好大学生城镇居民医疗保险的几点建议
（一） 做好相关政策的宣传，提高参保率
大学生城镇居民医疗保险是一项国家惠民工程，学校应该高度重视大学生医保工作，切实加强对该项工作的领导和督促，建立和完善相应的组织机构，专门负责办理和宣传该项工作。以多种途径、多种形式宣传和解读大学生医疗保险工作，充分调动各方面的积极性，相互协调和配合。通过加强对辅导员的培训，召开年级、班级会议，举办各类讲座、专题报告以及开设大学生医保专题网站、印制宣传手册、设立医保橱窗、咨询热线等方式，培养辅导员和大学生的医疗保险意识，促使大学生了解医疗保险政策，熟悉看病和报销流程，提高大学生的参保率。
（二） 进一步完善大学生医保政策
大学生城镇居民基本医疗保险对于改善大学生看病难、看病贵以及降低重病、大病风险起到了积极作用，但在运行过程中确实存在一些问题。因此，政府、高校及社会应继续发挥作用，高度关注大学生医保工作，加强研究，进一步完善医保相关政策和措施，从政策制订、方案措施、运行机制、资金保障、普及宣传、享受待遇、医疗服务、看病报销、社会救助等多方面入手，建立起既有利于大学生看病就医，又有利于缓解学校及社会压力的长效机制，真正惠及每一位参保大学生，促进大学生医疗保险健康发展[2]。
（三） 建立医保“绿色通道”
大学生城镇居民医疗保险是一项基本医疗保险，它只能解决大多数大学生常见病、多发病，且“封顶线”较低，尤其对少数贫困或患大、重病学生而言，大学生医保不能帮助他们及时解决看病贵的问题，这就需要市医保中心和学校要建立大学生医保的“绿色通道”，对于一些家庭经济困难的，而且患重大疾病、需要反复治疗的学生，提供一定额度的看病保障金，以确保学生能够得到及时治疗和救助，真正做到以人为本。
（四） 将大学生体检纳入医保范围
将大学生纳入城镇居民基本医疗保险虽为其健康提供了有力的保障，但仍不能忽视对大学生的健康教育和健康促进活动。各高校应引入健康管理机制，对学生的健康进行全面的监测、分析、评估， 并提供健康咨询和健康教育指导，对于健康危险因素还需进行全程干预[3]。将大学生的体检纳入医疗保障的范围，早发现疾病隐患，防患于未然，从可持续发展的角度来看，不仅节约了可能耗费的卫生资源，还能为进一步开展健康管理打下基础。
参考文献：
[1] 吕春，黄显官.大学生纳入城镇居民医疗保险的实践与思考
[J].保健医学研究与实践.2012，9（3）：67-68.
医保就医管理规定范文6
关键词：医患保关系，和谐
有效遏制医疗费过快增长，杜绝和减少医保基金流失，提高基金使用效率和社会公平性，既是社会共同关注的焦点问题，也是医保管理部门的重要职责。论文参考网。因此，建立医院、患者和医保经办机构三方约束机制，构建和谐医患保关系，把控制医疗费用过快增长作为一个系统工程，才能事半功倍。
1.关于定点医疗机构的规范化服务
定点医疗机构的规范化服务，主要内容应包括：一是以患者病情实际需要并兼顾医保政策规定和医保基金支付能力的诊断检验措施，符合医保用药范围的用药治疗方案，排除来自外界因素的干扰，为患者提供经济适度、保障基本医疗的医疗服务，尤其是不得诱导参保人员“超值”消费或过度消费。二是为患者提供促进身心康复的“软环境”服务，包括适度优雅的医疗环境、温馨热情地护理服务以及耐心细致和诚实守信的医疗咨询服务等等。论文参考网。三是合理收取医疗费用，包括依据物价部门批准的收费项目和标准合理取费，不随意增加收费项目或变相提高收费标准；制定切合实际的经济适度的诊断治疗方案，在保证基本医疗的前提下，拟定个人自负费用占总医疗费用的控制比例，减少大型检查费用和“新特药”的使用；控制药品供应环节，降低药品附加费用；提高医院管理水平，努力降低管理费用等。
2.关于参保人员医疗消费心理预期的调整
患者是医疗消费的客体，而在主观上如对医疗保险政策的理解程度、心理素质状况等都直接或间接地牵动着医疗消费。一是要正确理解基本医疗保险的深刻内涵。医疗保险是对国民收入的分配和再分配，具有三个特定含义：（1）医疗保险的立足点是保障参保人员的基本医疗，基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本费用支出。基本医疗保险只能提供基本医疗保障，缴纳的医疗保险费也只能维持基本医疗费用支出，享受基本医疗服务以外的各种医疗服务，只能是自己负担或通过商业医疗保险来解决。（2）享受医疗保险的服务对象只能是投保单位的参保人员本人，谁交费谁受益，不交费不能受益。（3）医疗保险是对参保人员因病所造成经济损失的一种补偿行为，医疗费用由医保机构和参保人员个人按不同比例合理负担。二是自觉接受医疗咨询，有梯度地选择就医医院。参保人员随机发生的医疗需求，在程度上大致可划分为轻重缓急。对于头疼感冒等常见病、多发病，可根据自己掌握的基本医学知识，到社区卫生所或定点药店取药医治；对于一般性疾病，能在门诊处理的就不能住院治疗，能在社区卫生所或一二级医院治疗就不要到三级医院治疗，杜绝小病大治，实行合理的梯度消费。三是自我约束消费行为，倡导理性消费。虽然病情相对比较重，也要认真接受医生的指导，确定经济合理的诊断治疗方案，对症治疗，合理用药，减少大型检查和贵重药品的使用，尤其是尽量减少医保规定范围以外的医疗服务，杜绝过度消费和超值消费，并认真遵守医院出入院管理规定。论文参考网。
3.关于医保部门的责任
3.1完善医疗保险稽查制度，对定点医院实行动态、适时和制度化监督管理
一是建立定期稽查制度，实地稽查与住院费结算资料核查相结合，实现医疗稽查常态化。二是突出稽点，重点核查检查治疗方案的经济合理性、与患者病情的符合程度、有无滥检查乱拿药现象、医保用药范围、服务项目以及收费标准执行情况、甲乙类药品分类结算情况等等，保证稽查效果。三是创造条件实现医保机构与定点医院住院管理系统的联网，应用计算机管理系统辅助完成“同步”和“随时”监控，由事后“算帐”转向事前、事中控制，增强稽查工作的主动性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，营造一个相互理解、相互支持、配套联动的工作环境。五是注重发挥社会监督作用，扩大稽查效果。医疗稽查工作涉及面广，工作量大，违规隐蔽性和稽查难度会越来越大，仅靠医保部门稽查，工作力度是不够的，还应该设立举报监督电话或信箱，广泛发动社会力量来共同参与监督。
3.2实行定点医疗合同管理，明确责任权利，约束医保机构和定点医院的服务行为
医疗合同除明确规定医疗质量、服务水平、医疗费结算方式、医疗保险用药范围和特殊检查治疗项目审批制度外，更应进一步地明确收费标准、医疗服务工作量、年度医疗费用控制总额和违规违纪行为的处罚规定，尤其是要明确对责任医务人员在职称聘任、职务晋升以及经济处罚等方面的规定。严格奖惩兑现，是保证医疗合同履行的关键，也是其履行情况的鉴证。完善优胜劣汰的准入与退出机制，促进医疗单位合理有序竞争。
3.3建立医疗服务综合评价体系，有效降低不必要住院费用
有关机构研究表明，近年来不必要住院费用有逐年上升趋势，占总住院费用的7.14％，有些医院的个别病种比例更高。建议由教育、卫生、医保部门和部分医院的专家学者组成调研组，查阅住院病例，分析住院费用，评估医疗服务水平，评价定点医院医保政策执行情况，提出定点医疗合同修订意见。
