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医保定点机构管理办法范文1
一、扎实推进五项改革
一是推进医疗保险管理体制改革。按照“统一管理、分类核算、全市统筹”的基本思路，进一步整合和理顺基本医疗保险、新农合结算经办机构，力争全市实现职工医保、居民医保、新农合统一结算经办机构，最大限度方便群众，提高工作效率，降低运行成本，提高基金使用效益。二是推进医疗保险付费方式改革。在职工医保、居民医保及新农合全面推行医保付费方式改革。按照“医保经办机构、定点医疗机构双方共管，风险共担”的原则，住院医疗费用结算采用"次均定额预付、部分单病种付费、差额后付、指标考核、稽核管理"的结算办法，次均定额预付后，经年底指标考核计算后，根据统筹基金支付能力支付差额部分。三是推进普通门诊统筹改革。完善门诊就医补偿政策，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，降低住院率，城镇职工普通门诊统筹起付线为1200元，1200元到3000元部分由统筹基金按规定标准支付。城镇居民门诊统筹与新型农村合作医疗门诊统筹接轨，不设起付线，每人年封顶线400元。四是推进医保周转金拨付制度改革。市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，缓解定点医院资金周转压力。五是推进医保举报奖励制度改革。市、县两级财政部门设立举报奖励资金，鼓励单位和个人对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医疗保险违规行为进行举报，经查实后予以奖励。
二、严格强化五项管理
医保定点机构管理办法范文2
据美联社报道，欧洲议会7月2日通过的关于转基因食品的新法规，有以下要点：
所有转基因产品（包括转基因物质含量超过0.9%的动物饲料、植物油、种子和副产品）都必须有标签清楚地标明“本产品为转基因产品”。
确立新的登记制度，迫使使用转基因产品的企业经营者追踪所有转基因产品从生产到出售的全过程。
欧盟新成立的食品安全机构将负责评估所有新推出的生物技术产品的安全性，然后做出是否允许这些产品进入市场的决定。
允许欧盟的所有成员国制定自己的规定，避免从种植转基因作物的农场流出的种子进入种植普通作物的农田。
据报道，欧盟各国政府于可能于7月份批准这项新法规，旧的禁令将于今年年底之前取消。
国家食品药品监管局公布第五批非处方药药品目录（三）
2003年7月2日，国家食品药品监管局发出通知，公布了第五批非处方药药品目录(三)。此次公布的《目录》，共计130个药品制剂。其中，化学药品制剂72个（甲类非处方药37个，乙类非处方药35个），中成药制剂58个（甲类非处方药53个，乙类非处方药5个）。
我国将全面实施食品安全市场准入制度
国家质检总局6月26日宣布，我国将全面实施食品质量安全市场准入制度，完成米、面、油、酱油、醋等产品市场准入，全面启动肉制品、奶制品、方便食品、速冻食品、饮料等10大类食品市场准入制度。国家质检总局副局长王秦平在国务院新闻办公室举行的记者招待会上表示，此举旨在使我国食品行业生产力水平和产品质量安全得到明显提高。他介绍说，今年以来，质检总局加大从源头抓食品质量的工作力度，推进实施食品质量安全市场准入制度，组织开展米、面、油、酱油、醋5类食品质量安全市场准入工作，初步形成了产品质量市场准入体系。目前已陆续公布8批共3050家获得许可证的生产企业。
河北实行药品流通警示管理
河北省近日出台了全省药品经营、使用单位不良行为警示制度管理办法。凡发生第二次不良行为记录的药品经营企业和医疗机构，将依法从重给予行政处罚。第三次发生同一不良行为的，属情节严重，将依法吊销其《药品经营许可证》；对医疗机构，建议卫生行政管理部门依法吊销其《医疗机构执业许可证》。
南京将出台支持连锁药店政策
南京市药监局日前研究出台支持连锁企业发展的行政收费政策：
1.根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《医疗器械监督管理条例》的规定，经营药品和医疗器械必须分别持有《药品经营许可证》和《医疗器械经营企业许可证》，连锁企业总部和其门店均应持证经营，但其连锁门店的申办手续予以简化，可由连锁总部统一办理。
2.各连锁企业总部统一集中办理其门店的许可证申办,年检和变更事项的，凡连锁门店在100家以下的，减免行政收费1/3。根据此项政策，将可减轻企业负担约35万元。
上海市医保定点药店将推行首席药师负责制
医保定点机构管理办法范文3
登记备案，规范医保医师医保服务行为
“小病大治”“大处方”“滥检查”曾让很多患者在饱受疾病折磨的同时还要为自己的钱袋子担惊受怕。近日，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》（以下简称《办法》），对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，以此约束定点医疗机构和医保医师的医保服务行为，为建立和谐的医、保、患关系提供了制度保障。
该办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。该办法所称医保医师，是指具有执业医师（含执业助理医师，下同）资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含持乡村医生证的村医）。
《办法》规定，社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料（由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定），报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时，定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。
建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后，录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。
医保医师在提供医疗服务时，应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统，由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。
未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。
定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。
《办法》规定，本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理由统筹地区社会保险经办机构负责。本县（市）医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作由统筹地区所辖县（市）社会保险经办机构具体负责。这里的医保医师管理是指医师具有为参保人员提供医保服务的资格管理，而医师的执业资格管理仍是由卫生计生行政部门负责。
积分管理，拉起医保服务过程违规“红线”
驾驶机动车违反禁令标志、禁止标线指示的记3分；违反道路交通信号灯通行的记6分；饮酒后驾驶机动车的记12分……对机动车驾驶人道路交通安全违法行为的积分制规定成为广大驾驶员们头上的“紧箍咒”，提醒他们时刻遵守交通法规，保证安全行驶。而新出台的《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》也明确对广西医保医师实行12分制积分管理，为医保服务过程中定点医疗机构和医保医师的行为拉起了“红线”。
《办法》规定医保医师医疗服务职责包括：熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人T提前或延迟出院。按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。遵守基本医疗保险的其他政策规定。
《办法》涵盖了几乎所有可能出现的医师违规行为，并且按轻重程度进行分类，计以相应的扣分分值。
医保医师有下列情形之一的，每次扣2分：诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；拒绝为参保人员开外配购药处方的；门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；使用治疗与诊断不相符的药物；列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；出院带药超过规定的；不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。
医保医师有下列情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分：查实不符合住院条件标准的；查实挂床住院的；查实分解住院的；查实拒收、推诿参保病人住院的；提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。
医保医师有下列情形之一的，每次扣12分：编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；办理冒名住院治疗的；将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。
扣分处罚，医保服务规范管理“动真格”
《办法》还根据医保医师的违规积分情况规定了相应的处罚措施，这释放出一个强烈的信号，社会保险经办部门对医保服务规范管理不是“走过场”，而是“动了真格”。自此，医生行医就好比机动车驾驶员持证上路一样，如果违规就有可能被扣分甚至被吊销“驾照”。这对定点医疗机构和医保医师规范医保服务行为有很强的约束力。
《办法》规定，社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况，通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理：年度内扣2分的，给予警告，违规的医疗费用不予支付。年度内累扣4分的，暂停医保医师服务3个月，违规的医疗费用不予支付。年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，一年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，一年内不得参加专业技术资格评审。年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，两年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，两年内不得参加专业技术资格评审。
暂停、停止医保医师服务期满，由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请，并报送所在地社会保险经办机构登记备案。
医保医师发生的违规行为，经社会保险经办机构核实后，以书面形式告知定点医疗机构，定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。
医保医师违规造成医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构负责追回；对于违规情节严重的，予以公布，并依法追究责任。
定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。
医保定点机构管理办法范文4
一、指导思想、基本原则和主要目标
（一）指导思想
深入贯彻落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，加快转变医药卫生发展方式，鼓励和引导社会力量建设社区卫生服务机构，加快建立运行规范、竞争有序的多元化办医格局，满足人民群众多层次的医疗服务需求，不断提高人民群众健康水平。
（二）基本原则
统筹规划，共同发展。完善区域卫生规划和社区卫生服务机构设置规划，坚持公立社区卫生服务机构为主导，鼓励和支持社会力量建设社区卫生服务机构。
平等准入，完善政策。坚持公开、公平、公正原则，实行统一的准入制度，消除政策障碍，营造社会力量建设社区卫生服务机构良性发展的新环境。
正确引导，依法监管。加强行业监管，规范职业行为，依法维护社会力量建设社区卫生服务机构和人民群众的合法权益。
（三）主要目标
建立与我州经济社会发展水平相适应的多元化办医新格局，强化和完善医疗卫生服务体系。到“十二五”末，社会力量建设社区卫生服务机构占全州社区卫生服务机构总数的比例争取达到50%以上。
二、准入标准
社区卫生服务机构设置应符合本地区区域卫生规划和区域社区卫生服务机构设置规划。各县在制定和调整本地区区域卫生规划、社区卫生服务机构设置规划和卫生资源配置规划时，要为非公立医疗机构预留发展空间。在符合准入标准的条件下，按照：“平等、竞争、择优”的原则，优先考虑由社会力量建设社区卫生服务机构。社会力量建设的社区卫生服务站设置应具备以下条件：社区卫生服务站覆盖500—2000人口，社区居民从住所步行10—15分钟即可到达；业务用房使用面积达到80—200平方米，配备与开展“六位一体”工作相适应的基本设备、通讯、交通工具；按每500—1500人口配备1名全科医师，全科医师与执业护士和预防保健人员配备比例为1∶1∶1，其他人员均按实际需要配备，大专（含相当学历）以上卫技人员不低于80%。对符合申办条件、具备相应资质的，应及时批准并发放相应许可。
三、强化社会力量建设社区卫生服务机构执业环境
（一）落实税收和价格政策。社会力量建设的社区卫生服务机构享受国家规定的税收优惠政策，所使用的水、电、气、供热与公立社区卫生服务机构执行同等待遇。社会力量建设的社区卫生服务机构提供的医疗服务和药品必须严格执行相关价格政策。
（二）纳入医保定点范围。对符合医保定点相关规定的社会力量建设的社区卫生服务机构，人力资源、社会保障、卫生、民政等部门要按程序将其纳入城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、工伤保险、生育保险等社会保障的定点服务范围，签订服务协议进行管理，执行与公立社区卫生服务机构相同的报销政策。不得将投资主体性质作为社区卫生服务机构申请成为医保定点机构的审核条件。
（三）优化社区卫生服务机构用人环境。社会力量建设的社区卫生服务机构与医务人员依法签订劳动合同，按照国家规定参加社会保险。医务人员在职称评定、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不受投资主体性质的影响，享有与公立社区卫生服务机构同等待遇。
（四）合理配置医疗设备。各地制定和调整医用设备配置规划应充分考虑社会力量建设的社区卫生服务机构的发展需要，由卫生部门统一规划、统一准入、统一监管。凡符合配置标准和使用资质的不得限制配备。
（五）明确公共卫生服务内容。采取招标采购等办法，选择符合条件的社会力量建设的社区卫生服务机构承担公共卫生服务，以及政府下达的医疗卫生支农、支边、对口支援等任务。支持社会力量建设的社区卫生服务机构在基层医疗卫生服务体系中发挥积极作用。
社会力量建设的社区卫生服务机构在遇有重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的突发公共卫生事件时，应执行政府下达的指令性任务，并按规定获得政府补偿。各地要对社会力量建设的社区卫生服务机构在房屋建设、设备购置、人员培养等方面给予积极扶持。
（六）畅通信息获取渠道。要保障社会力量建设的社区卫生服务机构在政策知情和信息、数据等公共资源共享方面与公立医疗机构享受同等权益。
四、促进社区卫生服务机构持续健康发展
（一）规范执业标准。社会力量建设的社区卫生服务机构作为独立法人实体，自负盈亏，独立核算，独立承担民事责任。社会力量建设的社区卫生服务机构要执行《医疗机构管理条例》及其实施细则等法规和相关规定，提供医疗服务要获得相应许可。严禁超范围服务，严禁虚假、违法医疗广告。卫生行政部门要把社会力量建设的社区卫生服务机构纳入医疗质量控制评价体系，通过日常监督管理、医疗机构校验和医师定期考核等手段，对社会力量建设的社区卫生服务机构及其医务人员执业情况进行检查、评估和审核。建立社会监督机制，将医疗质量和患者满意度纳入对社会力量建设的社区卫生服务机构日常监管范围。发挥医疗保险对医保定点机构的激励约束作用，促进社会力量建设的社区卫生服务机构提高服务质量，降低服务成本。
（二）加强技术指导。各地在开展医疗卫生专业技术人才继续教育、技能人才职业技能、全科医生和住院医师规范化等专业人员教育培训时，要根据社会力量建设的社区卫生服务机构人才需求，统筹安排。卫生行政部门要将计划免疫、妇幼保健、计划生育技术指导、健康教育等公共卫生工作及适宜社区卫生服务机构开展的公共卫生服务项目交由社区卫生服务机构承担。州、县疾病预防控制、妇幼保健机构要加强对社会力量建设的社区卫生服务机构的业务指导和技术支持，协助做好社区卫生诊断、卫生干预和重点人群保健等疾病预防控制工作。积极开展州、县医疗卫生机构对口帮扶社区卫生机构服务工作，为社会力量建设的社区卫生服务人员提供免费进修和技术指导，采取多种形式鼓励和组织州、县医疗卫生机构的高、中级卫生技术人员，定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务。
（三）培育增强社会责任感。社会力量建设的社区卫生服务机构要增强社会责任意识，坚持以病人为中心，加强医德医风建设，大力弘扬救死扶伤精神，加强医务人员执业道德建设和人文精神教育，做到诚信执业。鼓励社会力量建设的社区卫生服务机构，通过开展义诊等多种方式回报社会。
（四）建立完善投诉渠道。社会力量建设的社区卫生服务机构可以采取行政诉讼及行政复议等形式，维护自身在准入、执业、监管等方面的权益。社区卫生服务机构可以向上级有关部门投诉，受理部门应依法及时处理，并将处理结果书面正式通知投诉机构。
五、加强领导，落实部门职责
鼓励、支持和引导社会力量建设社区卫生服务机构，形成多元化办医格局是深化医药卫生体制改革的一项重要举措，各县、各部门要进一步提高思想认识，切实加强组织领导，结合实际，制定具体措施，消除阻碍社会力量建设社区卫生服务机构发展的政策障碍，制定和完善鼓励社会力量建设社区卫生服务相关配套政策性文件，放宽社会力量建设社区卫生服务机构的准入范围，改善社会力量建设社区卫生服务机构的执业环境，促进社会力量建设社区卫生服务机构持续健康发展。
卫生部门：负责制定社区卫生服务发展规划，制定社会力量建设社区卫生服务发展规划、准入标准、管理规范、社区公共卫生服务项目，中医药和民族医药为社区居民服务的有关政策措施。加强行业监督，规范服务行为，保证服务质量。拟订培训计划，组织开展社会力量建设社区卫生服务从业人员岗位培训和继续教育。
发展改革部门：负责将社会力量建设社区卫生服务发展纳入国民经济和社会发展规划，根据需要安排社会力量建设社区卫生服务机构基础设施建设投资，价格部门检查指导社区卫生服务机构按标准合理收费。
民政部门：负责将社会力量建设社区卫生服务机构纳入社区建设规划，开展城乡困难群众医疗救助工作，保障城乡困难群众的基本医疗需求；指导社区居委会发挥民主监督和民主管理的作用，帮助社区卫生服务机构开展各种卫生服务。
财政部门：负责制定社会力量建设社区卫生服务机构公共卫生服务项目的专项财政补助政策措施和财务收支管理办法，以保证社会力量建设社区卫生服务工作持续健康发展。
人力资源和社会保障部门：负责制定社会力量建设社区卫生服务机构全科医师、护士等卫生技术人员执业资格认定和专业技术职务聘任办法，吸引优秀卫生人才进入社会力量建设社区卫生服务机构的有关政策；社会力量建设社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险的管理办法及准入标准；促进参保人员到社会力量建设社区卫生服务机构就诊的有关政策措施。
建设部门：负责把社会力量建设社区卫生服务机构建设纳入城乡居民小区建设规划，并依法加强监督。
人口和计划生育部门：负责指导和管理社会力量建设社区卫生服务机构计划开展生育技术服务。
食品药品监管部门：负责监督管理社会力量建设社区卫生服务所需药品和医疗器械质量。
医保定点机构管理办法范文5
关键词:铁路企业;基本医疗保险;管理
中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)0809-0057-03
铁路基本医疗保险制度开展以来,历经5年多的探索和实践,无论是从完善法规政策、创新管理制度上,还是从扩大覆盖范围、保障基本医疗保险待遇上,都取得了重要的阶段性成果。但是,随着铁路企业的进一步改革和发展,铁路企业基本医疗保险在管理上呈现出更多这样那样的新问题,仍然有相当一部分职工群众反映比较强烈,需要继续加强和完善。笔者针对成都铁路局在渝基本医疗保险管理中存在的问题进行了分析与思考。
一、职工医疗保险个人账户划账金额、消费明细、余额查询不方便,职工心中无数,不踏实
成都铁路局在渝基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,个人账户是由参保人员缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,其中划入部分标准为:职工:35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;35~44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入。退休人员:按上年度路局在职职工月平均工资的4%划入。医保经办机构在参保单位及参保人员应缴医疗保险费划入指定账户10个工作日内,为参保人员注入基本医疗保险个人账户资金。个人账户是解决参保人员的门诊或小额医疗费用,实现个人的自我保障。加强个人账户管理对维护参保人员的基本医疗保障权益、确保医保稳健运行具有重要意义。在医保工作中,经常碰到一些参保职工询问个人医疗账户有多少钱,每月什么时侯划钱,划多少钱,是否按时、准确划入应划款项,甚至怀疑个人账户余额出错等等。目前,铁路在渝医疗保险个人账户只开通了电话查询余额业务,明细无法查询,因此,铁路要利用各种宣传形式,加大宣传力度,让职工明白这些医疗保险常识,同时提高相应的配套便民服务。例如:在定点医疗机构或定点零售药店设置电子触摸屏或账户查询机,方便参保职工查询个人医疗账户,对当月发生过医疗消费的参保职工发放对账单,缴费基数变动后,必须通知参保职工,内容包括缴费基数、工资代扣金额、每月应划入金额等,让职工随时掌握自己账户的信息情况,做到心中有数。
二、医保定点医院和药店覆盖范围窄,不适应铁路职工点多线长,分布广、散的局面
医保定点零售药店和医院是指经市劳动保障部门审查确认资格并与市医保中心签订服务协议书,为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购药服务的零售药店和医院。在定点医院住院可以报销,在定点药店买药可以凭医疗卡冲销卡中的个人账户,无需现金支付,医疗卡不能提取现金。目前,地方其他企业医保卡可以在任何药店刷卡购药,定点医院也比比皆是,他们对药店和医院的选择范围很大。相比之下,铁路定点医院和药店不但很少而且大都分布在大、中型城市,离职工工作地点很远,定点药店规模小,药品品种少,经常是消费者想去买自己熟知的药,而药店却给推荐不知名的新药,价格无法比较而且总感觉偏贵,服务质量较差。铁路行业管辖里程长,跨越省份较多,仅成都铁路局就跨越渝、贵、黔、云三省一市,管辖几十个站段单位,站段职工大都工作在环境、生活条件差的偏远小站上,小站周围连卫生所都没有,更谈不上什么定点医院,医疗卡在那里根本起不到任何作用,只能装在包里当摆设,职工抱怨情绪很大,思想不稳定,影响铁路的运输生产与和谐稳定。建议铁路企业的定点药店适当多考虑“桐君阁”、“和平”、“万和”等规模较大、信誉度较高的药店,定点医院尽量延伸进偏远的小站周边,将医疗机构、药店的布局尽量合理化,以适应铁路生产力结构布局的实际特点。同时,要进一步加强定点药店和定点医院的管理,对定点药店的场地配置、经营范围作明确规定,加强定点医院、药店的检查,严格考核执行医疗保险政策规定和服务协议、药品管理、药品价格和医疗保险服务情况等,确保其为职工提供安全、有效、优质的零售药品和医疗服务,切实保障职工看病就医,让职工切切实实感到医疗保险就在身边,企业的关怀就在身边,从而增强企业的凝聚力。
三、定点医院联网率低,联网医院级别低,不能满足铁路职工看病的需要
在联网的定点医疗机构住院治疗,出院时可直接通过网络结算,属于个人负担的费用,由医院与个人结清。非联网定点医疗机构住院医疗费用先由个人垫付,再将有关资料交单位,由单位汇总统一到医保经办机构审核报销,由医疗保险基金支付部分由医保经办机构汇单位再转本人。因联网医院出院时资金即时结账,出院时自付现金较少,程序简化,受到广大职工的青睐。但是,目前铁路上联网的定点医院不仅级别低,基本上都是二级医院(原铁路医院),这些医院的设备多数较落后,而且联网的定点医院数量屈指可数,职工如果病情严重,就必须到级别高的大医院治疗,就必须先垫付大额现金。铁路职工的收入普遍不高,太高的现金垫付,给职工造成很大的经济压力,铁路相关部门应积极努力,克服一切困难开发新的网络连接形式,积极与医院协商,争取开放更多更好的级别较高的联网定点医院满足职工的需要。
四、异地就医限制过死,住院费用报销冗长烦锁
铁路职工在国内出差、出乘、进修、学习、考察、国家规定的休假外出期间,因突发疾病就医时;异地安置、异地居住以及长期驻外工作的人员就医时,就产生了异地就医问题。成都铁路局在渝医疗保险管理办法规定:异地就医只能选择异地的4家定点医疗机构,其中三级医院仅限1家,这对异地参保人员生病就医限制太死,使他们失去了选择更多更好医院的权利。另外,异地住院看病时,全部医疗费用要先由个人垫付,然后回参保地报销,很不方便。如一位重庆参保职工到珠海出差,一旦生病,他就需要把医疗费全部带齐,如果医疗费是5万元,那么他就要带5万元,出院后,要拿着5万元的医疗费发票回到重庆参保地报销,如果能够报销4万元钱,那么他要等到重庆医保中心审核报销下来,钱汇到他的单位,然后由原单位把钱再汇到他本人账上,他才能拿到这4万元的报销费,常常要经历一二个月的时间,这期间病人因未拿到报销款心里不踏实,同时要承担在异地住院备付大额现金的压力。如果实现异地就医结算后,这位参保职工只需要带1万元钱在身上就足够了,该医保基金支付的那4万元直接由医院和医保中心进行结算,节省了参保职工的时间和精力,参保职工看病就医也就更加方便。随着社会的发展,异地就业、异地居住等情况越来越多,特别是离退休人员要在异地安置和异地就医也会日益增多,因他们年龄通常偏大,一旦生病,病情严重,应尽快启动异地就医即时报销办法,放开对异地医院等级的过死限制,保证异地人员就医的方便。
五、基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险数据信息库分离,维护和查询费时费力
医疗保险信息系统是医疗保险政策的体现,随着医疗保险制度的不断完善以及医保业务需求的不断变化,医疗保险信息系统也需要不断地得到完善,成都铁路局这几年在医疗保险数据信息系统方面取得了很大进展,将以前单机版的医疗保险程序网络化了,可是基本养老保险、医疗保险、工伤保险信息数据仍各自运行不同的程序模块,使用不同的数据库,站段保险经办人员经常在查询、维护职工保险数据信息时,频繁地在养老保险、医疗保险、工伤保险等各个模块程序之间来回切换,费时费力,很不方便,还极易出错。每年年初站段保险经办人员要花大量时间对职工的基本养老保险基数按职工上年人均收入进行一次调整,到了年中,又要花大量时间对职工的基本医疗保险基数再进行一次调整,其实这两个基数是使用同一个基数,就因数据库未共用,使经办人员徒增了很多工作量。建议应尽快将养老保险、医疗保险、工伤保险等几项保险数据整合成同一个数据库,实现各项保险计算机网络的统一平台、统一数据库,建立一个完善高效的信息化保险管理系统,基层站段保险经办人员在调整养老保险基数时,就可以同时把其它保险基数一次性调整到位,维护查询职工保险信息时就可以一次查询和维护到职工的各项保险数据,轻松便捷,一目了然,能大大提高基层站段保险经办人员的工作效率,更好、更快、更优质地为奋斗在铁路沿线的广大基层职工服好务。
总之,铁路企业医疗保险管理的不断完善需要一个过程,它需要各个部门的相互配合、相互制约、共同管理,只有这样才能不浪费医保基金,才能真正为参保职工就医提供经济支持,才能取得医疗保险制度改革的成功。
参考文献:
医保定点机构管理办法范文6
关键词：定点医院 医保 体系化管理
建立完善的医疗保障机构可以有效的保障人们的健康安全，更会影响到社会的和谐稳定的发展，医疗机构是实施医疗保障制度改革的重要的一个方面，是联系参保人员和医疗保险机构的重要纽带，其可以为参保人员提供更好的医疗服务。加强对于医疗行业的管理工作，可以让其更好的为患者服务，保障医保基金运行的安全性，对于医疗行业的发展有很重要的意义。
一、推行医保体系化管理的主要措施
医保管理体系主要由以下五个子体系构成：医保服务体系、医保质量体系、医保沟通体系、医保信息体系以及医保文化体系。
（一）医保服务体系建立
要加强对于医保从业人员的素质的培养，加强其对于接待医保患者的技巧的培训，加强其服务理念的培养，开展相关的竞争服务上岗制度，选择更加优秀的医保服务人员对于患者进行良好的服务。并且还要制定相关的医保患者投诉接待管理办法，对于患者的投诉做好相应的记录，并且及时的进行改正。另外，还要简化相关的医保办理的流程，是患者办理医保更加的方便快捷，整合医院的相关的内部的资源，为医保患者提供更好的服务。此外，还要积极的推进外地的转诊患者的及时结算的相关工作，对于外地患者在出院时的付款流程进行相应的简化，更好的为其提供服务。医院的医保管理部门还要定期的对于各个科室的医保质量进行相应的检查，保证患者的合理的治疗，并且要适当的降低患者的医疗费用，制定相关的医保患者知情同意制度，让医保患者具有一定的知情权，避免出现相关的医疗纠纷。
（二）医保质量体系建立
医院要建立相关的医保管理网络组织，建立健全的院一级与科室二级的医疗保险的质量管理体系，并且还要制定相关的管理的文件，明确管理网络体系当中各个成员的相关的权利、责任。此外，还要建立相关的医保管理的工作制度，其中主要的包含以下几个方面：首先是建立相关的科室医保协管员制度，各科室应当选取一名资质比较高的医师作为医保协管员，协助各科室的主任完成相关的医保的工作，还要定期的查询需要完成的工作的指标是否达到，并且要对科室内的医保工作进行检查以及相关的整改工作。其次要建立医保工作例会制度，在每个季度都要进行医保实施的总结的工作，并且还要提出下一个阶段的工作任务，相关部门要共同研究制定出医保工作的各项的管理规定。第三是要建立医保工作信息的公开制度，对于相关的医疗信息进行审核统计，并且还要对患者反馈的信息进行整合，确保信息的透明度。第四是要建立相关的医保审核点评工作制度，严格的对于医保进行审核，发现不良的医保现象要及时的在全院例会上进行点评，保障医保制度的公正性。最后是建立健全的医保考核制度，医院的医保管理中心应当对各个科室进行相关的考核，并且将考核的结果和相关的奖金挂钩，以此来促进医保工作者的积极性，促进医保工作的有序的进行。
（三）医保沟通体系建立
医院应该加强和医保经办结构的沟通和协作，建立良好的合作机制，医院应该派出专门的人员对于医保经办机构进行定期的沟通，及时的了解到各种新的医保政策，收集各种新的医保的信息，加强本院医保体系的改进工作。另外，医院的各个科室之间也应加强沟通，提高各科室之间的协作工作，使医保政策可以更好的在医院开展，根据相关的医保政策，结合医院的实际的情况，制定出相应的管理制度，对于医院的各个科室的医保工作进行科学合理的管理。此外，还应该加强和患者之间的沟通协作，最大响度的满足患者的需求，提高患者的服务满意度，及时的为患者答题解惑，让患者及时的了解到医院的医保政策，了解患者的新需求，对于医院的医保工作进行及时的改进。
（四）医保信息体系建立
医院应该加大对于医保信息系统的投入，建立相关的医疗保险管理信息系统，这样可以简化工作的流程，提高其工作的效率，有效的减少医保患者的等候时间。还要建立相关的信息共享的平台，及时的进行相关数据的交换，确定其信息的准确性。要加强对于信息的细化管理工作，及时的对于相关的数据进行分析处理，对于各个科室的医保工作进行实时的监控工作，建立健全的预警机制，对于其进行科学化的管理。此外，还应该对于服务进行优化，利用相关的信息，为患者提供更好的服务，在医院的门诊大厅以及住院部设置相应的医保患者自动查询系统，更好的为患者提供查询服务。
（五）医保文化体系建设
在最初医保工作执行的时候，许多的医务人员都有一定的不适应，这些主要的体现在医保政策的管理的规定过多，相关的医疗行为受到了一定的约束，从而产生了对于医保患者的懈怠情绪。所以，医院应该积极的加强对于医院医保文化的建设工作，以优良的医保文化来促进医保工作人员的积极性，使其更够更好的为医保患者进行服务。医保制度的建立对于医院的发展具有很重要的作用，医院应该引导医务人员对于医保患者要有积极的心态，学习换位思考的思维，鼓励医务人员用细心、耐心以及关爱的服务态度对待医保患者，促进医保工作良好的进行。
二、推行医保体系化管理对医保工作的促进作用
基本的医疗保障制度在实施的过程当中，主要会涉及到三个方面的利益：定点医疗机构、参保人员以及医疗保险机构。其中定点医院作为联系参保人员和医疗保险机构的纽带，在其中起着重要的作用，其可以把医保的各项制度落实，让医保患者享受到相应的医保政策。医院在保证完成医保所制定的相关指标的同时，还应当注重其完成的质量，建立健全的医保质量的管理体系。加强其各个科室的医保管理，强化科室主任责任的机制，保障医保工作可以落实到位，加强对于相关信息的公开力度，实行考核是约束的激励机制，可以有效的提高医保工作人员之间的良性竞争，促进医保服务的有效的提高。医疗保障制度的改革可以有效的实现人人都享有基本的医疗卫生服务的目标，有效的为人们提供服务，保障人们的身体健康，为经济社会的发展提供有力的保障。
随着医保工作逐步的细致化和高效化的管理的需求，相关的医保信息系统也逐渐的在医院设立，这可以有效的促进医院对于医保信息进行有效的管理，使医院的医保工作能够正常的进行，可以更好的对于医保工作进行分析、监督以及控制等。健全的医保信息体系，可以更加有效的为医保患者提供服务，降低相应的管理的成本，提高工作的效率。医院医保文化体系的建设，有利于医院品牌形象的树立，使医务工作人员找到归属感，用更加热情的态度为医保患者提供服务，使医保患者可以在更加舒适的医院环境中进行有效的治疗，提高了医保患者的满意度。
三、结束语
随着医疗行业的不断的发展，医院推行相关的医保体系化的管理制度，可以使医院更好的为医保患者提供服务，促使医疗行业健康快速的发展。
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