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伤寒论的体会范文1
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伤寒论的体会范文2
关键词：《伤寒论》；寒热并用；方剂
中图分类号：R289文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）01-0045-02
在《伤寒论》中，寒热并用方剂很多，有大青龙汤、桂枝二越婢一汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤、柴胡桂枝干姜汤、麻黄升麻汤、乌梅丸、白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤等，根据其作用的部位可以分为上焦寒热夹杂，中焦寒热夹杂，上、中焦寒热夹杂，上下寒热夹杂和下焦寒热真假。在此笔者《伤寒论》中寒热并用的部分方剂证治的运用体会作出讨论，以共交流，谬误之处，请同道不啬指教。
1 属上焦寒热夹杂的方剂
有大青龙汤、桂枝二越婢一汤。大青龙汤的组成为：麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。桂枝二越婢一汤的组成为：桂枝、白芍、麻黄、生姜、大枣、甘草、石膏。此二方均是为外有表寒而里有实热而设，只不过有寒热的轻重不同而已。大青龙汤证是表寒重而里热也重，而桂枝二越婢一汤证是表寒轻里热也轻，因此在临床症状、药物的组成和用量上区别很大。大青龙汤是治疗“太阳中风，脉浮紧，恶寒，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者。”桂枝二越婢一汤是治疗“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，”大青龙汤中麻黄用量为六两，石膏用量为鸡子大，而桂枝二越婢一汤中麻黄用量仅十八铢，石膏为二十四铢，在脉象上也区别很明显，一为浮紧一为微弱，这也证实了桂枝二越婢一汤证为什么不能用重剂发汗的道理。
2 属于中焦寒热并用的方剂较多
有干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤等。虽都用于中焦寒热夹杂，却在部位和虚实上还有较大的区别，其中半夏、生姜、甘草三泻心汤均为治疗寒热互结于胃脘，因此临床均可见脾胃升降失常之干呕、噫气及脾气不升的下利等证，以干呕为主者以半夏泻心汤；以水气内停，食滞不化之干噫食嗅，腹中雷鸣以生姜泻心汤；如脾胃气虚，痞利具重则用甘草泻心汤。栀子干姜汤，干姜黄芩黄连人参汤，黄连汤均为治疗热在上焦，寒在中焦之证，见证各有不同，栀子干姜汤以治下后微烦，身热不去，下利者，用栀子清胸胃中之热，干姜温中寒；干姜黄芩黄连人参汤以治中焦寒热格拒而见吐利具甚，食入即吐之证，故不用甘草、大枣之甘缓；黄连汤则为治疗“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”而设，《伤寒论》第五版教材中谓“胸中有热”为“邪热偏于上，包括胃脘，上至胸膈”，从临床实践看，胃脘有热为多，胸中有热者少，因此临床见证也是“欲呕吐”，而无心烦等邪在胸中之证，有些甚至只有“腹中痛”，而无其他证，临床中应用黄连汤治疗效果良好，此以腹中寒为主，而上焦之热不显，因此上焦见证少或无，但细心体会依然能够识别是寒热夹杂之黄连汤证，用药只以黄连清上焦之热，而用干姜、桂枝、法夏温中散寒，复以人参、甘草、大枣健中。
附子泻心汤是治疗心下有热，而表阳虚，以“治心下痞，而复恶寒汗出之证”，而且心下之热未与水饮、痰食等郁结，药以附子久煎，而以大黄、黄连、黄芩用麻沸汤渍之，两者相合，分温再服，正如尤在泾所说“按此证，邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益盛，若补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治诚不得以之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”因心下之热未与水饮、痰食等郁结，故以此法治疗而取效。此方的煎服法充分体现了张仲景在治疗上以辨证而论治的特色。
在寒热夹杂的方剂中，麻黄升麻汤是为上焦有热中焦有寒而设，即治肺热脾寒之证，证见“伤寒六七日，大下之后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者”。因大下之后，阴阳两伤，伤其阳，则在表之寒内陷，伤中而致脾虚气陷，中焦虚寒，出现下部脉不至、泻利不止；伤其阴，则邪热内陷，阳气不能达于四肢，故有手足厥逆，邪热郁于胸中，故肺中热，寸脉沉而迟、咽喉不利、唾脓血，以麻黄升麻汤主之。方用麻黄、升麻以发越郁阳；石膏、知母、黄芩泻火解毒，清解肺热，桂枝、干姜祛除中寒，两组药一清上热，一温中寒；天冬、玉竹、当归、芍药清金润肺，白术、茯苓、甘草健脾益气，令汗出而愈。此方与附子泻心汤相反，附子泻心汤治中焦有热，上焦在表之阳虚，而此方治中焦阳虚有寒而上焦阳热内郁之证为治疗阳气内郁而设，故除麻黄和升麻、当归外，其他药物的剂量都很小，体现其主要作用为发散郁阳而设之意。
柴胡桂枝干姜汤，是治疗少阳病未解而又水饮内结之证而设，证见“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”。邪在少阳，故胸胁满，往来寒热，心烦。水饮内结少阳，故有胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，而但头汗出是“少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达全身，而反蒸蒸于上部所致”[1]。因此在治疗上以柴胡、黄芩解少阳之邪热，干姜、桂枝温散寒饮，在这里黄芩是为解少阳之邪热而设，干姜、桂枝是为温散在少阳之寒饮，寒热并用以解少阳邪热合水饮内停之证。
乌梅丸是为厥阴病蛔厥而设，证见其人当吐蛔，静而复时烦，须臾复止，得食则呕，而复烦，其人常自吐蛔之证。其用药有乌梅、细辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子、黄连、黄柏、人参、当归。虽然本方是为蛔厥而设，但除乌梅、黄连、当归外，其余药物均非归肝经之药，因此，本方不仅可用于厥阴病之蛔厥，还可以用于久利而中下焦阳虚、上焦有热之证。
3 在下焦寒热真假之证的治疗中
有通脉四逆加猪胆汁汤和白通加猪胆汁汤，其证均为阴寒内盛，格阳于外，除恶寒、四肢厥冷、下利、脉微外，还可表现出阳气浮越之征，如干呕，烦，或面赤等，以附子、干姜回阳救逆，急温其里，加猪胆汁和（或）人尿咸苦寒以为反佐，引阳入阴，使热药不被寒邪格拒，以利于发挥回阳救逆的作用。
4 结语
寒热夹杂之病在临床上难以辨识，或辨识后组方用药困难，易于形成疑难疾病，难以治愈。从上所列《伤寒论》所用于寒热错杂之方剂可以看到，从外寒内热到上、中、下之寒热夹杂、寒热真假，在《伤寒论》中均有论述，因此，认真学习《伤寒论》中有关病证的辨证、治疗、用药，领会其精意，对临床上认识寒热夹杂疾病，正确辨证用药，以及提高对其他疑难病证的辩证治疗均有指导意义。
参考文献：
伤寒论的体会范文3
例1、虚为感冒
张某，女，45岁，教师，1997年12月8日诊。患者形瘦体弱，素易感冒。近因疲劳受凉，致恶寒发热，全身酸楚，胸胁满闷，神疲科乏力，纳谷不香。延医诊治，用祛风解表之剂，其病非但不减，反致动则汗出，泛泛欲吐。应诊时面色苍白，少气懒言，口苦咽干，舌质胖润，边见齿印，脉数，沉取无力。据证细审，断为虚人外感，系正气虚弱，卫外不固，邪气乘虚侵入少阳所致。治当扶正祛邪，和解少阳。处方：党参15克，柴胡12克，黄芩10克，法半夏6克，炙甘草6克，生姜3片，红枣4枚。连服2剂，寒热尽除，诸证大减，后合四君子汤调治数日而愈。
体会：虚人外感，方书皆针对其气、血、阴、阳之不足，在解表药中分别辅以益气，养血、滋阴、助阳之品，而治从少阳者鲜。本患者素来体弱，肺脾两虚，卫外不固，外邪侵袭，直达腠理，与正相搏，与仲量论述少阳病之病因病机（“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博……”《伤寒论》第99条）理出一辙。故借用小柴胡透其邪，转其枢，重用参、草、枣以扶正气，合柴、芩、夏、姜从少阳逐邪外出。
例2、痄腮
刘某，男，7岁，学生，1998年4月7日诊。一周前咳嗽发热，两则腮部红肿胀，边界弥漫不清，吞咽咀嚼不便，口苦咽干，纳呆食少，体温38.2℃，舌苔薄黄，脉弦滑而数。证属风热外束，少阳邪热郁闭。治宜清透少阳郁热，解毒消肿。药用：柴胡9克，黄芩9克，法半夏5克，板兰根9克，连翘9克，夏枯草6克，党参5克，甘草3克，生姜2片。服药3剂后，体温已降至正常，两侧腮颊肿胀减轻，口渴，尿黄，舌苔黄，脉滑数。前方减半夏、党参，加花粉、桔梗各10克，继进三剂而愈。
体会：痄腮，又名温毒发邪颐，属于温病范畴，其发病部在耳前下方，中医认为，少阳胆经下耳后，入耳中，出耳前，故腮颊部为少阳经所属也。仲景云：“阳明中风……耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。（《伤寒论》231条）笔者师仲景之意，用小柴胡汤疏透少阳郁热，配板兰根、连翘、夏枯草等清热解毒药治之而愈。
例3、喉痹
黄某，男，28岁，教师，1999年4月6日初诊。咽喉肿痛5天，近2日来，午后寒热往来，日作一次，寒时加衣覆被不减，寒已而热；热时弃衣掀被，头昏头痛，肌肉酸痛，至夜汗出热减。经西药抗生素、解热镇痛等药治疗罔效。诊见咽部红肿，后壁有一米粒大小溃疡，小溲短涩，舌苔黄略腻，脉浮数。化验检查：未发现疟原虫。证属邪客少阳，热毒痹阻。治以和解少阳，解毒达邪，用小柴胡汤化裁：柴胡10克，青蒿15克，黄芩10克，法半夏6克，牛蒡子10克，莲翘10克，板兰根10克，甘草6克。是夜，身得大汗，热退身凉。翌日寒热往来未再发作，体温37.6℃，再剂体温降至正常，头痛头昏，口苦，相继消失，惟咽痛未已，溃疡仍存。前方去半夏、青蒿，加玄参15克，生地15克，黄连6克，以助养阴解毒之力，又4剂后咽部溃疡愈合诸恙悉瘳。
体会：是案初起咽痛，继而表现出往来寒热休作有时的特殊热型，两者不无内在联系。咽喉部在厥阴经脉之分野上，热毒内舍厥阴，咽部受灼而为肿痛乃致溃疡；寒热往来则与邪客少阳有关，是经气不舒，邪正相争于半表半里之证。因此，少阳，厥阴是本例的病变重心。故治从少阳、厥阴入手，用小柴胡酌配清热解毒药治之而效。
例4、便秘
钟某，男，32岁，农民。1999年3月16日就诊。便秘反复发作近二月，迭进调胃、增液诸承气便通而复结，且益觉精神不支。近一周大便未行，呕逆食少，胸胁满闷，口苦，舌苔薄白，脉沉弦。脉证合参，恙非阳明热结，乃邪在少阳，肝胃失和。取调肝和胃之法，令其疏通调达，以图本治。药用：柴胡10克，法夏10克，黄芩10克，党参12克，白芍15克，枳实10克，甘草3克，生姜4片，大枣3枚，两剂后呕止便通，胸胁舒畅，后用柴芍六君子汤调治数日，纳食渐增，大便1-2日一行，停药观察半月，未见反复。
体会：便秘之证，证型繁多，景岳概为阴结、阳结两大类，然本例却难以适从。观其便秘之外，尚有呕逆食少，胸胁满闷，脉沉弦等现象，仲景云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和……”（《伤寒论》230条），唐容川也曰：“大小便不利，亦用此者。经其宣通上焦，则津液不结，自能下行”（《伤寒论》）。故知患者病在少阳，非热结阳明也，循前贤之论，果然应效。
结语
伤寒论的体会范文4
【关键词】 辨象辨证；六经辨证；《伤寒论》
辨证论治是中医的特色之一。《伤寒论》是中国医学史上第一部关于辨证论治的专著，它通过六经辨证理论体系和丰富的方剂内容，奠定了中医辨证论治的基础。韩医是有独特理论和丰富临证经验的医学，其理论基础是“四象医学”［1］。“四象医学”是韩国医学家李济马先生于1894年著述的《东医寿世保元》这部专著中的一部分，是论述体质学说的专论，包括四象整体观、阴阳论、四行论、脏腑论、病理学、临床学、预防学等内容。辨证与辨象均有着坚实的理论基础，下面就二者做简单的比较，权作笔者系统学习中医理论的点滴体会。
1 《伤寒论》六经辨证理论的特色
《伤寒论》原文中并无“六经”之名，只有太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴之名。六经辨证是后世形成的概念，六经辨证不仅仅是一种辨证方法，而是一个包括脏腑、经络、阴阳、气血、津液等在内的综合性的辨证论治体系［2］。这个体系综合了邪正阴阳、表里虚实、经络脏腑、营卫气血等内容，一直对临床各科疾病的治疗起着重要的指导作用。
在临床辨证论治过程中，六经辨证必须落实到脏腑，才能在治疗上有明确的立法、处方和用药。例如麻黄汤宣肺平喘，小青龙汤温肺化饮，小柴胡汤和解枢机，桂枝甘草汤温通心阳，理中汤温运脾阳，真武汤温肾阳利水，麻子仁丸润肠通便。可见，六经辨证是以脏腑的生理、病理，邪正的消退和脏腑、经络定位为基础的，六经辨证如果游离于脏腑辨证就会成为无本之木，无所适从。当然，六经辨证并不等同于脏腑辨证，而是有其特定的意义。六经辨证更注重疾病的传变规律和预后，反映疾病变化的动态过程［3］。六经辨证体系认为，六经的病证是处于动态之中的，是不断演变的，这一演变可以按循经传变，如经典的循着太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴传变，也可有越经传变，如太阳病直接传入三阴，或者表邪不经太阳直中三阴，或者由表里经传变等形式。即使在施治的过程中也强调动态观察病变的传变趋向，治法应随之改变。
《伤寒论》六经辨证形成于特定的历史环境，主要用盂外感风寒之邪所致的外感病。但由于外感病的发病及传变并非单一不变，与其他杂病常相并发生，故《伤寒论》不可避免的涉及到杂病的治疗，其应适用于外感病及杂病［4］。所以对六经辨证来说，在运用过程中要注意其病因病机。对经方的运用，尤其是随着疾病谱的变化，更不应求症状之全，只要病因病机相符，用之有道，就可使用。
另一方面，六经辨证方法应包括其他各种辨证方法。《伤寒论》虽以六经辨证为纲，但六经辨证必须与其他诸辨证方法结合才能完成和体现出来；而其他各种辨证方法的形成和发展，皆以《伤寒论》六经辨证为渊薮。因此说，《伤寒论》六经辨证体系是既可以运用于外感病又可以运用于杂病的辨证体系，是包括了其他各种辨证方法的辨证体系。
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2 辨象辨证的特色
“四象医学”的辨象施治是在朝鲜民族固有文化的基础上，吸收中医学理论，结合本民族的防病治病经验，逐步形成和发展起来的传统医学体系。辨象论治的主要理论基础是四元构造论和人类中心论［5］。“四象”一词来源于《易经》，李济马先生借用其名，并根据《灵枢·通天》篇五态人论，取其太少阴阳，舍其阴阳和平人，将人分为太阳、太阴、少阳、少阴四类，称为四象人，创立了四象整体观、阴阳论、四行论、脏腑论、病因论、病理学、临床学、预防学等，称为“四象医学”。其中四象诊断学先辨象后辨证，是韩医学在诊断上的独到之处。辨象是应用望、问、闻、切的方法，全面收集病人的体态、性情、嗜好、病史、易感特异证等方面的有关材料，进行分析综合，推理辨别四个不同的“象”，通过辨象可推断出病人内部状态、心理状态、吉症和重危症等。辨象是在辨证之前一个大的分类，即把病人分成四个大块，再在所处一块(类型)中确定其病性、病名、治则用药，等等。辨象后再通过望、闻、问、切进行寒热分型，辨证分析病史、病证、病位和病性，确定病名和病情，参照辨象作出诊断。在辨象辨证施治过程中，要注重人体药物的选择性。“药乃局限于人”，是韩医学所独有的药性观［6］。一些药物对一些人的疾病有治疗和预防作用，而对另一些人不仅不起治疗作用，反而有严重的副作用。这是由于人的天禀强弱、阴阳分布、气质特点、体质不同而产生的特殊现象。因此，提出了药物归象、按象用药、辨象施治、随证加减的用药规律，阐明了药物的异象反应原理，把药物分成太阳人药、太阴人药、少阳人药、少阴人药，严格按象用药，不可混用。同时又应顾及体质发展的阶段性。以小儿为例，因小儿属“稚阴稚阳”之体，所以在用温热或寒凉之剂时，用量均不可过重，且应中病即止。四象医学的辨象辨证对于正确认识人类生命现象，把握生理与病理关系的实质发挥着重要的作用。
3 六经辨证与辨象辨证的关系
“四象医学”按照体质类型把人分为太阳人、少阳人、太阴人、少阴人，这种太少阴阳理论虽然和《伤寒论》太阳、少阳、太阴、少阴的名称相似，均与阴阳论的自然哲学观点相关，但其内涵和外延有本质的区别。正如《东医寿世保元·医源论》所云：“余生于医药经验五六千载后，因前人之述，偶得四象脏腑性理……原书张仲景所论太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病，以病证名目而论之也。两者不可混看，又不可厌烦，然后可以探其根。”辨象关键在于判断体质特性，在辨象施治过程中，详细体查病人情志状况及修养程度等。人体的结构、机能与代谢的变化同年龄有关，从而形成体质方面的特殊性。体质是一个随着个体发育的不同阶段而不断演变的生命过程。体质的发展经历了“稚阴稚阳”(幼年)“气血渐盛”(青年)“阴阳充盛”(壮年)和“五脏气衰”(老年)等不同的体质阶段，反映了个体体质发展的时相性和阶段性。根据外邪侵入人体后随体质不同出现的不同症状，定为四象人不同的表里病证。在辨象的过程中涉及了辨证的某些程序，如病因、病性、病位的判断等，而且也运用了寒热、虚实的辨证纲领。
但是，辨象辨证在病证的适用范围、疾病的传变类型、辨证方法的运用等方面都没有六经辨证广泛。四象医学的辨象辨证重点针对“人”，认为任何因素的作用都是基于人的体质特点不同而异。因辨证方法单一，未能把握疾病的传移变化规律，因而只分为表证与里证。六经辨证蕴涵了中医辨证体系的多种方法，如脏腑辨证、八纲辨证、病因辨证、经络辨证等，注重对疾病发生发展规律的过程探索，因此，可用于外感与内伤的各类病证。辨别体质是四象医学的特长，倘若同辨证论治结合，因人施治，调整人体生理的动态平衡，即可达到“阴平阳秘，精神乃治”。
4 结语
韩医学之核心为辨象论治，如同中医学之辨证论治一样成为韩医学区别于其他传统医学而独成体系的原因所在。辨象辨证是在《伤寒论》辨证论治体系的基础上发展起来的体质医学体系，其阴阳所演化的四象，在辨证应用中有本质区别。笔者系统学习中医理论后，认为韩医辨象辨证来源于中医，并且与中医之辨证论治有异曲同工之妙。中医、韩医的理论精髓都在于个体化论治，这也是东方医学自成体系的核心所在。辨象与辨证均有着坚实的理论基础，积累了丰富的临床诊疗经验，对其异同进行比较，取长补短，将有益于中韩医学的发展和整个医学体系的进步。
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伤寒论的体会范文5
作者简介:马宝章(1964.5-),男,主治医师,现在宁夏银川市第三人民医院北苑社区卫生服务站工作。
【摘要】本文讨论了经方在治疗疼痛性疾病的一些应用和体会,选取的个案比较常见,是作者学习运用经方辩证的临证经验体会。
【关键词】经方;疼痛
案1、小柴胡汤治疗偏头痛。
李##,女,44岁。偏头痛一年。
2009年4月10日初诊:左侧间歇偏头疼一年,曾自服过正天丸、天麻丸、羊角片等,但作用不大,做过针灸治疗,有效但未能坚持。刻诊:头疼发作不定,受凉或情绪不好时明显,疼时喜闭目,心烦,口干苦,偶有喉痒干咳。舌淡红苔白稍腻,脉沉细。辨为少阳头疼,予以小柴胡汤加减:
柴胡15克,白芍15克,薄荷6克,黄芩10克,生姜10克,半夏6克,党参12克,蔓荆子10克三剂。每天一剂,煎服。
二诊:4月15日。头疼减轻,自觉清爽,效不更方,继续服用三剂善后。半年后因他疾来诊,言头疼未再发作。
体会:本案头疼以头侧面明显,头侧为少阳经循行部位。从兼症看为一派邪郁少阳(胆火内郁)之象。“少阳之为病,口苦,咽干、目眩”(《伤寒论》第264条),虽未见柴胡四症,但黄煌先生关于“柴胡带”的说法,则拓展了本方的使用范围。本案颇投方证,故而疗效显著。小柴胡汤方证为半表半里,用途多多,为使用率极高的一张经方。刘渡舟、胡希恕、陈瑞春等临床大家均有多方面的治验可供效法。
案2、桂枝加葛根汤治疗颈肩疼
陈##,女,46岁。
2009年7月15日初诊:颈肩僵硬疼痛一年有余,既往有颈椎骨质增生病史。曾服用消炎镇痛药缓解,但服药后胃脘不适而停药。近因每天上下班乘坐空调车受凉后肩疼,以右侧明显,活动受限,后伸、上举、外展等运动时疼剧,牵及头部,后背发冷,汗出,恶风。舌淡红,苔白稍腻,脉浮细。辩证属太阳表虚证。以桂枝加葛根汤化裁,处方:
桂枝12克,赤白芍各15克,生姜12克,葛根30克,细辛5克,茯苓20克,鸡血藤30克,防风10克,大枣4枚,五剂。
2009年7月20日二诊:五剂后自述疼痛减轻,嘱再服五剂善后,并每天热敷患处,适当活动锻炼,以助局部阳气运行。
体会:桂枝加葛根汤本为治表虚兼项背强几几而设,“项背强几几”实为拘急而强硬,俯仰不能自如,其病因多为风寒客于太阳经输,致使经气不利,阻滞津液的运行,经脉失于濡养所致。本案主要是由于营卫不足,不能抗御外邪,致使邪气入侵,闭阻阳气,血脉凝涩不通,留滞关节经络所致。治疗以调和营卫、散寒除湿、通络止痛。本方用桂枝和营卫、通阳止痛,葛根升提阳气,输通经脉;生姜以助桂枝散寒邪;大枣、甘草补中益气。桂枝、生姜辛甘合化为阳以助卫气;芍枣酸甘化阴以滋营阴;桂芍相合一散一敛;姜枣草相合共同调和营卫之用。配细辛、防风祛风散寒温阳,除湿止痛;鸡血藤活血通络,止痛;茯苓健脾化饮。桂枝加葛根汤治疗颈肩部的疼痛确有意想不到的效果,笔者在临床治疗多例,均有较好疗效。
案3、小柴胡汤合小陷胸汤治疗带状疱疹疼痛
张##,女,64岁。
2009年10月18日初诊:一周前左乳下疱疹,给予更昔洛韦静脉滴注,现疱疹色暗渐消,但疼痛难忍,牵及胸胁,心烦,口干苦,大便干,舌红苔薄黄,左脉紧数,右稍数沉。辨为湿热之邪侵少阳,以小柴胡汤合小陷胸汤治疗。处方:
柴胡12克,半夏10克,黄芩12克,党参12克,瓜蒌15克,黄连10克,赤白芍12克,枳实10克,丹参15克,炙甘草10克,生姜10克,三剂,水煎服。
2009年10月22日二诊:疼痛明显减轻。效不更方,继续服用三剂善后。二月后随访已愈,未出现后遗症。
体会:带状疱疹,中医称为缠腰火丹,多为湿热痰热之毒为患。本案表现为胸胁部的疼痛,以及少阳半表半里的小柴胡汤证,同时,疼痛的程度恰为《伤寒论》第138条“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”,二方合用,可以和解少阳,清热开胸,故用二方合治。有医家称为“柴陷汤”。合方中也实含芍药甘草汤而兼具除邪止痛的功效。小陷胸汤中黄连善解心下痞热而解热除烦,半夏开胸逐水而化心下痰结,瓜蒌实能降上焦之火,宽胸,使痰涎下降。配以丹参、赤芍活血通络止痛,枳实除满止痛。
案4、桂枝加附子汤治疗坐骨神经疼
柳##,男,54岁。
2009年6月14日初诊:左侧腰跨疼痛一月,在某医院诊为坐骨神经痛,给予针灸10天缓解。现左跨隐隐疼痛,局部有冷感和拘紧感,有时腿觉抽筋,怕冷,大便稀,小便正常。舌谈,苔白腻,脉沉滑。考虑为太阳太阴合病,选用桂枝加附子汤。
桂枝15克,赤白芍各15克,生姜12克,制附子6克,桑寄生12克,鸡血藤30克,炙甘草12克,木瓜12克,大枣10克,五剂。
2009年6月21日二诊时疼痛减轻,于上方加炒薏仁30克,茯苓15克,五剂。
2009年6月27日三诊:疼痛基本消失,偶有不适。嘱间断服用三剂善后。
体会:关于桂枝加附子汤证,《伤寒论》20条云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”《金匮要略》中讲到桂枝附子汤:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧、不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”,桂枝汤为治太阳中风证的要方,具调和营卫、解肌祛风之效,又能够温通血脉,止痛;附子祛寒湿,止痹痛。配伍桑寄生、鸡血藤、木瓜,旨在增加温肾、祛湿、活血的作用。在二诊时加用了薏仁、茯苓用来化饮。
例5、附子汤治疗足跟疼
马###,男,67岁。
2008年12月3日初诊:双足跟隐隐作疼3年,以右侧为重。曾有过外伤史。疼痛于劳累后和走路多时明显。双腿沉重,怕冷,有时抽筋,睡眠较差,平时有胃寒情况,大小便正常,舌暗,苔白厚,脉沉弦。辨为太阳少阴合病。以附子汤治疗。
处方:炮附子6克,干姜10克,白术12克,党参15克,茯苓15克,桑寄生12克,当归10克,炒白芍15克,炙甘草10克,三剂。
2008年12月6日二诊:服药后疼痛稍轻,但不明显,怕冷有所好转,余症同前。病情未见加重,反复考虑当为证药相符,继续处以上方,炮附子增为10克,先煎半小时,三剂。
2008年12月10日三诊:疼痛明显减轻,继续上方三剂,另嘱以山萸肉30克,每天煎代茶饮。
伤寒论的体会范文6
【关键词】张仲景；乌梅丸；《伤寒论》；《金匮要略》。
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0087—02
乌梅丸为乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏等十味药加蜂蜜而组成，在现在的教材上一般都归类于驱虫剂篇中，认为本方的功用为温脏安蛔，主治蛔厥证，腹痛时作，手足厥冷，时静时烦，时发时止，得食而呕，常自吐蛔，兼治久痢。现代常用于胆道蛔虫症、慢性菌痢、慢性胃肠炎、结肠炎等证属于寒热错杂，气血虚弱者[1]。
1 乌梅丸在张仲景书中的记载
张仲景在《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十六》中曰：“蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之”[2]，就是说这里的蛔虫表现由里脏虚寒而来，治疗可用乌梅丸。
张仲景在《伤寒论》中以治疗厥阴病亦运用乌梅丸，在第338条曰：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非为蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔。令病者静，而复时烦，此为脏寒。蛔上入膈，故烦，须臾复 止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”[3]，《金匮要略》及《伤寒论》中此两条说明了乌梅丸可以治疗厥阴证。
2 乌梅丸方证分析
乌梅丸为厥阴病的代表方，《伤寒论》中第326条为厥阴病提纲曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止[3]”。对厥阴证的了解黄元御在《四圣心源·卷二》做较好的描述：“风者，厥阴木气之所化也。在天为风，在地为木，在人为肝。足厥阴以风木主令，手厥阴心主以相火而化气于风木，缘木实生火，风木方盛，子气初胎，而火令未旺也。”[4]，黄氏又曰：“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄。凡腹痛下利，亡汗失血之证，皆风木之疏泄也。肝藏血而华色，主筋而荣爪，风动则血耗而色枯”[4]，又继续：“木为水火之中气，病则土木郁迫，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。手厥阴，火也，木气畅遂，则厥阴心主从令而化风，木气抑郁，则厥阴心主自现其本气。是以厥阴之病，下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作，其气然也。”[4]，此段概括了厥阴证之病因病机，我们可以发现乌梅丸证是含肝风木、脾湿土、肾寒水及心君火的不平衡状态而引起疾病的表现。
黄元御在《金匮悬解·卷十八》关于乌梅丸方曰：“盖厥阴之病，水寒不能生木，木郁而热发，故上有燥热而下有湿寒。乌梅丸上清燥热而下温湿寒。”[4]，陈修园在《伤寒论浅注》曰：“厥阴为风木之脏，虫从风生，故凡厥阴之变证不一，无论见虫不见虫，辨其气化，不拘其形迹，皆可约其旨为蛔厥者，统以乌梅丸主之。”[5]，就是表明乌梅丸针对的厥阴证不仅以吐蛔为主，还包括厥阴证之全部表现，如水寒、木郁风动生火、血枯及土湿。
肝主升发，性喜条达，赖于脾肾功能之相助，使其生培有源，才能发荣畅茂，木静而风恬。因此足厥阴脏寒之证，与脾肾虚寒不能生培相助有密切关系。故乌梅丸方用酸温之乌梅为 主，敛阴补肝，从其性而欲入其肝，以助厥阴春生之气为君药；臣以味甘辛而性温之桂枝、当归养血补肝，疏木达郁；配伍人参归经入脾补中气而培脾土，复用附子、干姜、细辛、花椒大热之药，温脾暖肾阳祛脏寒，共为佐使；因其肝木不能协水上济而证见上热消渴，故本方又佐用黄连、黄柏苦寒泻火而清上。 这就说明，乌梅丸是以补肝养血为主，温脾暖肾为辅，佐以清上之法。诸药合用，可使水暖土和木达，以求温脏补肝成春之功。
3 乌梅丸方中的乌梅、蜀椒、当归与桂枝的特药
此方之君药为乌梅，在《神农本草经读·卷三》中关于乌梅陈修园曰：“乌梅气平，禀金气而入肺；气温，禀木气而入肝；味酸无毒，得木味而入肝……。梅得东方之味，放花于冬，成熟于夏，是禀冬令水精，而得春生之气而上达也。主下气者，生气上达，则逆气自下矣。热烦躁，心不安，《伤寒论》厥阴症，以‘气上撞心，心疼热’等字该之，能下其气，而诸病皆愈矣。脾主四肢，木气克土，则肢体痛；肝主藏血，血不灌溉，则偏枯不仁而死肌，乌梅能和肝气，养肝血，所以主之。”[5]，提出乌梅对肺金气和肝木气血的作用。因为肝木属于厥阴，所以厥阴病时须重视于治疗肝木，而乌梅能“和肝气，养肝血”、“大生木液，而补木气”[6]和“生气上达”。另外，李时珍在《本草纲目》中曰：“敛肺涩肠，止久嗽泻痢”[7]；汪昂在《本草备要》中曰：“酸、涩而温，脾肺血分之果。敛肺，肺欲收，急食酸以收之。涩肠、涌痰、消肿、清热解毒，生津止渴，醒酒杀虫”[8]；成无己在《注解伤寒论·卷六》曰：“肺主气，肺欲收，急食酸以收之，乌梅之酸，以收肺气”[9]。可以发现此三位名医皆重视乌梅对肺的作用，而从上面的论述可见厥阴证时五行其中之四行已受病，肾水、肝木、心火及脾土皆已败，然而惟肺金未受害。因此，张仲景运用重量的乌梅亦有救肺气的意义，预防水木火土之病影响到金，而致危险证。此法完全符合张仲景的“治未病”思想。
笔者认为本方中的蜀椒亦是一味比较特别的药。多注家认为蜀椒在此方里有温中杀虫的作用，本药主要是配乌梅治疗“蛔厥”[3]及吐蛔的症状。现在中医比较重视花椒温中散寒及杀虫而忽视其他方面。黄元御在《长沙药解卷一》中曰：“蜀椒，味辛，性温，入足阳明胃、足厥阴肝、足少阴肾、足太阴脾经。暖中宫而温命门，驱寒湿而止疼痛，最治呕吐，善医泄利。用之治心腹寒疼……蜀椒胜寒水而补火土也。……用之治心痛彻背，背痛彻心，以肾邪而贼心君，蜀椒益君火而逐阴邪也……，温肝脾而暖血海也……，蜀椒燥湿土而温寒水也。蜀椒辛温下行，降冲逆而驱寒湿，暖水土而温中下，消宿食停饮，化石水坚癥，开胸膈痹结，除心腹寒疼，止呕吐泄利，疗黄疸水肿，坚齿髮，暖腰膝，开腠理，通关节，行血脉，除肿痛，缩小便，下乳汁，破瘀血，杀蛔虫。”[4]。由此段可以了解蜀椒不仅可以作用于中焦之阳明胃、太阴脾，并且在下焦之厥阴肝、少阴肾亦有一定功效。蜀椒在此方中亦有温肾、补少阴厥阴之火、导火归元的作用，故不仅是温中杀虫之品[10]。
乌梅丸中除了针对厥阴经的乌梅以外，张机配伍当归与桂枝亦有针对厥阴病的意思。黄元御曰：“当归，味苦、辛，微温，入足厥阴肝经，养血滋肝，清风润木”[4]，关于桂枝黄氏又曰：“味甘、辛，气香，性温，入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气”，此两味药皆可以治疗厥阴肝病，为厥阴病之重要药，黄氏继续曰：“治厥阴病，气上冲心，心中疼热，食则吐蛔。以木郁则虫化，木气勃升，故冲击而作痛。桂枝疏木达郁，下冲气而止心痛也”[4]，就是说明桂枝对厥阴肝木的作用。彭子益在《圆运动的古中医学》曰：“桂枝、当归温养木气而达肝阳”[6]，他亦表示配伍桂枝与当归对厥阴肝木的特别作用，由此可知桂枝与当归对治疗厥阴证的重要性。
4 后世医家对乌梅丸的注释
张仲景运用乌梅丸以治疗“蛔厥者”，而此病的病因为“此为脏寒”。脏属于阴，为身体的最深的一部分，寒邪亦属于阴，所以张机于此病情运用一团辛热的药。在《伤寒论》中的太阴病、少阴病张仲景用的辛热药有附子、干姜、细辛、麻黄等，但是并没有用过蜀椒，直到厥阴的乌梅丸证，寒热错杂，寒深入阴脏，寒邪深入至阴，才用蜀椒的纯阳以散寒、温阳、益坎中之火。关于此方陈修园注曰：“故以乌梅酸收，黄连苦降，以收伏降蛔为主，而加辛热追脏寒。”[5]，在《医理真传·卷四》郑钦安曰：“推其生虫之源，由于风木所化，仲景立乌梅丸一方，并非专为虫设，凡属厥阴之为病，皆可服也。然虫多因内有湿热，挟肝木之气而化生，木曰曲直，曲直作酸，酸乃木之味，木性喜酸，木为至阴之脏，一阳在下，其卦象为震 。木气不舒，一阳之气上浮，而与湿热混合，上撞则心疼，侮土则不食，吐蛔尚轻，下利为重。仲景着重乌梅，取大酸之气，以顺木之性 ，佐以桂、附、辛、姜、川椒，一派辛热之品，导一阳之气下降，又能温中杀虫。复得连柏泻心包无形之热，更兼燥湿，苦寒药品，惟此二味，能清能燥。继以参归，滋养脾阴，庶几虫去而中土立复，厥阴之气畅达而无滞机矣。”[12]，这里郑钦安用花椒的原则符合《本草》所提出之“下气”功效。在《医法圆通·卷四》郑钦安又曰：“仲景立乌梅丸，寒热并投，大有灼见，并非专为虫立法”[12]，意义在乌梅丸不仅为治疗蛔虫、蛔厥之方。
柯琴在《伤寒附翼·卷下》中关于乌梅丸方注曰：“以厥阴主肝而属木……君乌梅之大酸，使伏其所主也。佐黄连泻心而除痞，黄柏滋肾以除渴，先其所因也。肾者肝之母，椒、附以温肾，则火有所归，而肝得所养，是固其本也。肝欲散，细辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝当归引血归经也。寒热并用，五味兼收，则气味不和，故佐以人参调其中气……仲景此方，本为厥阴诸症之法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶？”[13]，根据柯琴的看法，可以发现乌梅丸方的作用不仅限于蛔厥，更可以针对厥阴的病机。
彭子益在《圆运动的古中医学》中注曰：“此病水寒火热，木枯土败。方用附子蜀椒细辛，温水寒，而培木气之损。黄连黄柏清火热，以保木气的津液。桂枝当归温养木气，以息风气。人参干姜以温中补土。乌梅大生木液，而补木气。风盛则木气自伤，惟乌梅能补木气也。水温火清，木和土复。阴阳平和，运动复圆，是以病愈。”[6]，因此乌梅丸方，酸、辛、苦、甘皆用，寒热之药合杂，肾水、肝木、心火、土湿全治，而虽然柯琴曰：“六经惟厥阴最为难治，其本阴而标热，其体风木，其用相火”，但是“看厥阴诸证，与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”[13]
6 小结
仲景之方乌梅丸古时已被医家广泛地运用到除吐蛔及下痢以外之症，现代亦被众医家更广泛地运用于许多疾病，亦包括现代难病、杂病等。如雷氏运用此方治疗厥阴病、上热下寒证的红斑狼疮、糖尿病、复发性口腔溃疡等疾病，而得到非常好的效果[14]。临床上医家针对病机，随证加减，临床疗效颇佳，达到异病同治的效果，体现出中医经方其独有的实用价值。总而言之，乌梅丸方的临床应用，其病机都必须具备厥阴病之“寒热并存”、“虚实夹杂”的共同特点，才能“异病同治”，收到预期的效果。
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