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医保经办工作存在的问题范文1
一、当前医保档案管理工作中存在的问题
对于医保档案的管理，目前还存在一些弊端问题急需改正，诸如管理人员没有充分意识到医保档案的不可再生性，对管理的重视程度不够，均容易导致医保档案信息不完善、档案构建重复等问题，再加上各级医疗保险经办机构缺乏资金和技术的投入，导致一般档案的管理局限于传统的管理理念和管理方法，大大降低了医保档案管理的有效性，使管理工作的质量不能充分地发挥，也不能够满足社会发展的需求。
随着的科学技术的不断发展和计算机的普及，各大领域都涉及到先进的现代化信息技术，其中医保档案的管理工作也愈发重视新技术和新方法的应用。但是对于医保档案的管理，现下却没有健全以及完善计算机编程系统，新技术新方法还有待研发普及。由于现阶段医保档案的管理、技术、方法比较落后，所以造成实际运营中出现了管理系统不统一、不融合的现象，此种情况加大了医保档案资源利用的难度。另外，医保档案管理技术的薄弱以及不足容易造成档案资料的泄露，给一些不法分子可乘之机，对参保人员的合法利益构成损害。
此外，医保档案管理工作中一个突出问题表现为管理人员不专业、管理团队不完善，很多单位对医疗档案的管理没有专门的管理部门负责，大部分由兼职人员分管医保档案管理工作。由于管理工作人员自身的档案管理方面知识技能水平不够、管理工作经验较少、总体素养不高的情况普遍，使得医保档案管理工作不能高质量地实现和完成。医保档案内容比较复杂，如不能进行系统管理就无法保证档案的管理质量。
二、从人力资源角度完善医疗档案管理的重要性
在新时期内，各级社会医疗保险经办机构做好医保档案管理工作对于保障参保人员的合法权益具有至关重要的作用。从人力资源的角度入手，加强对医保档案的管理工作，有助于进一步完善档案管理机制，满足当前大量医疗档案精细化管理的需求，不断推动医疗保险相关工作的进步，提高经办服务质量，具体优势主要表现在以下几个方面：
其一，人力资源视角下的医保档案管理工作可实现对档案资料的动态化管理，符合医保档案的保存、利用、共享的要求。利用人力资源视角展开医保档案管理工作，有助于管理人员充分意识到医保档案管理工作的重要性，提高责任感，在工作中投入更大的热情和更多的精力，进一步提高医保档案的质量。
其二，从人力资源的角度开展医保档案管理工作，有助于促进管理工作的先进性和前沿性。从人力资源角度入手开展医保档案管理工作，进一步加强对投资和预算的审核管理。随着医疗改革的深入开展，人力资源角度下可以帮助社会医疗保险经办机构优化医保档案管理成本和收益，而收益的提升也将会进一步激发管理人员的工作热情。
其三，从人力资源视角开展人保档案管理工作，有助于进一步完善管理体系，有效地改善传统管理过程中存在的一些不足和弊端。医保档案管理中的人力、物力、财力资源将会得到进一步的统筹和协调。
三、从人力资源角度分析医保档案管理的有效策略
医保档案管理人员需要立足于人力资源的角度，对当前医保档案的管理进行系统的分析，正视其中存在的缺陷和不足，构建科学、系统的医保档案的管理制度。
首先，医保档案管理需要进一步完善管理流程和管理制度。建立原始性、真实性、全面性、可查询性兼具的医保档案工作体系是保证医保档案工作有效推进的客观要求。各级社会医疗保险经办机构需要充分意识到档案管理工作的重要性，建立专?T的医疗档案管理部门，合理安排人员职能，并结合医保档案工作量的多少设置相应的岗位数量。医保档案管理工作主要包括档案的整理、归档、保存，管理人员需要确保档案的完整性和准确性。为此，各级社会医疗保险经办机构可以将详细职责整理成册，并在科室内进行张贴宣传，确保工作职责明确，方便展开精细化管理。
关于医保档案管理，医疗保险经办机构需要引进新型管理人才，并定期对当前管理人员展开医保档案管理培训。医保档案的管理人员不仅要有高度的管理意识、高尚的道德修养、对档案工作的强烈责任心，还要掌握一定的医学、法律知识，严格遵守档案管理的规章制度。医保档案管理工作需要本着真实、完整、安全、满足社会各方面对医保业务档案信息的利用的原则。通过培训和宣传，能够让管理人员进一步明确医保档案管理工作的重要意义，进一步调动工作积极性，（下转第151页）（上接第137页）提高档案管理质量。只有构建一支高水平、高素质的医保档案管理团队，才能更好地开展相应的工作。同时，医疗保险经办机构需要注重对管理人员工作质量的监督，并将医保业务的完成水平纳入年终考核体系当中，进一步调动管理人员的工作热情。
随着科学技术的发展以及计算机的普及，档案部门越来越深刻地认识到树立新理念、应用新技术、采用新方法进行档案管理与利用的重要作用，为提高医保档案管理水平创造了条件。针对当前医保档案管理方法和管理技术落后的问题，医疗保险经办机构在允许的条件下适当地增加对技术方面的财力投入，积极引进现代化管理制度，提高医保档案的管理效率和利用效率。数字化档案管理虽然不能完全代替传统管理，但是却在很大程度上提高了资源的利用效率，医保经办机构要注意对医保档案管理软件系统的开发，结合医保经办机构的医保工作量和参保人员特点，设计完善的信息管理系统。一方面，医保档案信息资源需要逐步实现社会化，另一方面，医保经办机构要积极构建网络化管理体系和全文数据库建设，管理工作人员将使用频率高的重要材料，使用扫描仪设备输入计算机文件中，成立全文数据库还要在信息技术的帮助下建立人事档案信息和个人电子档案系统，结合社会和单位的意见，进行动态化的维护管理工作，尽早实现医保档案资料的跨省市使用，为参保者提供更多的便利。
最后，医保档案的管理工作，需要充分坚持并贯彻以患者为本的原则，不断增加医疗服务理念，为参保人员提供更加优质的医保档案管理服务。因此，除了强化对管理人员的业务能力考核之外，还要注重考核管理人员对医保档案管理工作的理解，注重了解参保人员对经办机构的医保档案管理工作是否满意，对于一些不满意的建议，要积极进行思考并进行反馈。
医保经办工作存在的问题范文2
关键词：医疗保险统筹；现状分析；对策解析
医疗保险是我国广大人民群众享受的一种社会保障福利待遇，积极推进市级统筹，是深化医疗保障制度改革和卫生体制改革的重要任务，也是逐步过渡到省级统筹的必经之路。基于此，文章主要对医疗保险的市级统筹现状和对策进行简要分析。
一、我国医疗保险统筹的现状及存在的问题分析
我国建立基本医疗保险初期，考虑到医疗保险的互及抗风险能力，医保实行县级统筹层次，各统筹区基本政策、待遇标准等不统一，致使医疗保障水平参差不一，导致区域群众就医不公。并且很多患者在医疗过程中存在的异地就医问题无法解决，因各地的医疗条件、设备等存在较大的差异，所以在参保地区很可能无法得到好的治疗，当去往专业大医院时，就造成异地就医给患者带来较大的麻烦。所以总的来说，我国当前的医保制度在社会的进步中有着自身的缺陷。例如医保资金实行的是分级管理，全市资金池数目庞大，但调配性差，很难体现大数据法则。在部分地区，参保人员并不是很多，导致基金的征缴和结余都面临着问题，运行风险的抵挡能力过低，医保支付能力下降。我国医保受众面多，不同的地区之间，在经济发展、医疗水平、医保待遇等方面存在着较大的差距，而这种区域性的差异，已经成为大众享受医疗保障的热点和堵点。医保政策的实施，其主要目的就是提高人民生活水平，使参保民众能够得到更好的医疗待遇，但实际上，医保资金在医疗机构医疗费用中并没有占据绝对“大头”，这也就使得经办机构话语权不足，医疗费用依然不见降低，导致看病难问题多年来未能得到缓解。
二、医疗保险市级统筹的可行性分析
我国的医疗保险制度经过多年体制改革，市级统筹已具备了基础条件，在长期发展过程中，一直在坚持对医保制度体系的建设和完善，保障参保人员的待遇水平稳步提升，在经办服务方面也不断精细化、规范化、信息化。目前，城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度已建立，医疗保障的基本体系也初步完成，医疗保险管理制度、运行机制、经办队伍、服务能力和管理能力都有了极大的完善和提升，这些条件的成熟，对医保市级统筹是一个优势。与此同时，我国当前的经济正在稳步发展，城市化的进程逐步加快，人民群众的思想意识也在不断进步，他们对医疗保障的公平性诉求越来越强烈，对提高医疗保险统筹层次有了更高要求。因此，市级统筹是必行之策。
三、医疗保险市级统筹的对策解析
我国的医疗保险制度当前主要为县级统筹，这在实际运行中存在着一些问题，因此，推动医疗保险的市级统筹是一个重要的任务，要做好这项工作，主要从以下几点入手。
（一）统一基本政策促进医疗保险市级统筹的关键就是政策的统一。当前，各地的具体政策都存在着不同程度的差异，要有效地完成统筹规划，必须要对政策和规定进行优化，加强统一管理。在制定统一政策前期，要做深入的调查研究，摸清底数、掌握实情，进行数据测算和综合分析。稳慎调整政策并统一待遇标准，公平合理、量力而行。既要根据各地经济发展状况和承担能力，也要考虑新老政策之间的衔接和基金支付能力，同时要考虑完善“分级诊疗”的就医制度，引导参保人员合理有序就医，促使医疗资源合理利用。以此保障参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。
（二）统一基金管理要实现医保工作的市级统筹，最重要的一点就是将医保基金进行统一管理，在措施方面，主要有两个选择。第一种是将医疗保险的基金按照市为单位进行统一，实行全市统收统支和市级财政专户管理，并承担主要的管理责任，将部分管理责任分摊给县；第二种是在现有的制度基础上，在各个县里抽出部分资金，交由市级机构管理。就结果来分析，统一收支管理对于解决当前的弊端有最好的效果，但是由于存在着较多的限制因素，所以要想实现，还需要较长的时间进行摸索。因此，在当前基础上结合市级抽取资金是最好的方法。
（三）统一管理服务当前我国的医疗保险经办机构由于各种原因的限制，导致从业人员数量并不充足，在管理和服务方面存在着差异。因此，统一管理服务要以完善制度为前提，制定有效的激励约束机制、监督管理制度，建立快捷高效的医保公共服务标准和实施细则，对医保经办能力、经办业务、经办人员等体系建设实行统一标准，规范经办业务操作，实现医保经办业务规范化、标准化和专业化。其次要加强对服务质量的管理，对于经办人员加强业务培训，对于评价好、工作积极的工作人员，要在部门中进行表扬，并给予适当的奖励，提高工作人员的自主性和积极性，确保公平公正，以便于加强统一管理服务。
四、结束语
综上所述，医疗保险的市级统筹是一项复杂的工作，在完成这项工作的过程中，我们要加强分析和引导，应通盘考虑，把握重点和难点，以消化问题和减少弊端，从制度、资金、服务等方面做出努力。
参考资料：
医保经办工作存在的问题范文3
关键词：医保；档案；管理
一、充分认识医保档案管理工作的重要性
1.医保档案是医保发展的历史凭证
医保档案是社保档案的重要组成部分，是真实记录医保业务工作的重要资料，可以全面反映参保人履行缴费义务、享受医保待遇的真实情况。由此可见，医保档案是以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，是凝结全体医保工作者智慧和经验的结晶，是认识和把握医疗保险工作客观规律的重要依据。
2.医保档案是维护参保人员合法权益的重要体现
每个参保者从办理参保手续之日起，到退休直至死亡，数十年的参保缴费、待遇享受，都需要建立完整的医保档案来记录。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，出现两头报销的情况，参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来，事后就需要到医保经办机构来调阅档案；还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗，待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断，这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案；参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。
3.医保档案是领导作出科学决策的重要依据
随着医保事业的不断发展，档案数量的增多，档案承载的信息量也在不断增加，医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导如果在决策前准确掌握了第一手资料，就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率，从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医疗保险管理主要是对医保基金的管理。科学、规范的档案，有利于数据统计、会计核算和基金收支分析，可以及时向领导报告基金运行情况，有利于领导作出科学的决策。
二、当前医保档案管理中存在的主要问题
1.档案意识淡薄，业务水平不高。有些工作人员对档案是不可再生的宝贵信息资源的认识程度不够，对档案管理的知识所知甚少，仅考虑个人或科室平时工作的方便，经常将一些重要的档案资料随意存放在科室里，导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。档案管理人员业务不精通，缺乏系统的档案知识培训，出去交流学习的机会不多，致使档案管理工作许多的新的做法和经验得不到及时的学习和借鉴。许多档案管理人员的管理水平仍停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展。
2.档案基础设施投入不足，现代化管理水平不高。良好的档案基础设施，是档案信息化管理的重要条件。一些单位由于办公用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准。另外，有的医保经办机构档案管理设备陈旧，计算机、扫描仪、复印机、互联网等现代化办公设备都没有配备到位，更不谈上使用档案管理软件对档案进行科学规范的管理，这些都制约了医保档案事业的发展。
三、对医保档案管理的一些设想
1.强化工作人员档案意识，提高档案管理员素质。医保档案管理是医保管理的重要组成部分，各级医保经办机构要切实加强对档案工作的领导，把档案管理工作列为议事日程。要通过会议、参观学习、典型事例等各种形式来加强档案业务的培训，使全体干部职工都能充分认识到医保档案与自己日常工作和生活密切相关，建立全员档案意识。档案管理员要认真学习关于档案管理工作的法律、法规、文件，不断加深对档案工作重要性和必要性的认识，充分认识档案的价值，增强做好档案工作的责任感和紧迫感，同时要加大对兼职档案员培训力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有价值的资料。
2.完善各项档案管理规章制度，规范档案管理工作。各医疗保险经办机构要根据医保工作的实际，制订一套比较科学、完整、系统、切实可行的档案管理制度。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。对档案的转入、转出、档案的查（借）阅等都要严格按照规定履行，保证档案工作井然有序地开展，使档案管理与医疗管理同步发展。
3.建立健全档案管理机制，夯实档案管理基础。各医疗保险经办机构要结合自身组织架构、建立由专人负责的档案管理工作小组，设立专职档案管理人员，加强对档案工作的管理。在设立专职档案管理人员的同时，协调内部各部门配备兼职档案员，共同负责做好医保各类档案的收集和传递。形成上下配合、左右协作、纵横交织的档案管理网络体系。这样不仅可以有效防止档案资料的流失，而且可以切实提高档案管理的质量和效率。
4.加大档案管理信息化建设力度，提高档案管理水平。进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受、门诊慢性病资料、定点管理信息等档案进行数字化。充分利用计算机在档案管理工作中的作用，运用计算机对档案进行收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制目录，还可用于库房的管理。
综上所述：各级医疗保险经办机构要有针对地做好档案编研工作，将零散的、杂乱的信息，转变为系统的、成专题的、分类有序的、可直接利用的信息资料，不仅要为本部门提供有价值的档案信息，更要做好涉及民生方面档案利用的各项工作，借助“医保”工程的建设，将涉及民生的档案信息及时提供给社会大众，使档案工作更好地贴近社会、融入社会、服务大众，创造出更好的社会效益和经济效益。医保档案管理工作是一项基础工作，在全民“医保”到来的时代，人们对档案利用的需求日益增强，范围不断扩大，各级医保经办机构只有把人民群众最关心、最直接、最现实、最敏感的档案作为为民服务的重点，紧贴群众需求，有效开发档案信息资源，逐步实现医疗保险档案资料社会共享，才能真正地在关注、改善和解决民生问题上体现其应有的价值。
医保经办工作存在的问题范文4
【关键词】新农合 城镇医保 整合
一、概述
建立城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现“人人享有基本医疗保障”的目标，是医疗保险制度改革的重要出发点和落脚点。山东省从2014年起，在全国率先起动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。临沂市沂水县认真按照省市部署要求，及时完成了经办机构合并、人员划转和业务移交，将全县居民医保整合到了人社部门，完成了制度并轨，实现了统一的居民医保制度。本文尝试以沂水县的经验做法和取得的成效，系统地阐述了城乡居民医疗保险整合过程中存在的一些问题及解决思路探讨。
二、沂水县的主要做法和成效
（一）主要做法
新型农村合医疗制度，很大程度上是依托医疗卫生体系，结合农村居民特点建立起来的一套合作医疗制度，城镇居民医疗保险制度基本沿用了职工医保模式。由于原新农合参保人群占比较大，新农合与城居保的整合在该县来说，任务重、情况复杂。沂水县创新思路、多措并举，推动了整合工作平稳有序进行。首先，注重协调配合，在县政府的正确领导下，人社部门与卫生、财政、编制、审计等有关部门主动加强沟通联系，互通有无，信息共享，确保了人员移交、基金移交、财务移交、审计移交、数据信息移交、档案资料移交等整合工作的顺利进行;其次，注重平稳过渡，为确保整合期间参保人员的医疗报销不受影响，基金运行稳定，改线规定过渡期内新农合与城镇居民医疗保险制度仍执行各自的待遇标准、三大目录、结算模式和信息系统实行双轨运行;第三，注重整合创新，坚持继承与发扬并举，新制度既延续了原有制度中群众认可的好做法，又按照制度整合要求进行了政策融合和改革创新，基本实现了参保范围、缴费标准、待遇保障、目录范围、经办流程、信息系统和基金管理的“七统一”。
（二）主要成效
1.管理体制理顺，服务效能提升。整合后，由县人社局统一管理，有效打破了过去城镇居民医保与新农合政策衔接难、工作协调难、并网联接难、服务不均衡等管理体制的弊端。一是重复参保和财政重复补贴现象得到根治。整合前该县城乡居民参保100.8万人，整合后清理重复参保人员3.2万人，2015年实际参保缴费97.6万人，节约各级财政补贴1200多万元。二是参保缴费政策规定更加人性化。该县规定每年10月1日至12月31日为集中参保缴费时间，外出务工人员可延长至下年度3月底前，明确新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍地办理参保缴费手续，从出生之日起即可享受当年度医保待遇。三是定点医疗机构费用申报结算更加方便。
2.就医负担减轻，待遇水平增长。新的居民医疗保险制度打破了户籍界限，城乡居民在就医范围、报销比例、医保目录等方面享有同等医疗待遇，待遇水平显著增长。一是住院报销比例适度提高。政策范围内住院费用报销比例分别为一级80%（基层的基本药物为90%）、二级65%、三级55%。二是门诊特慢病病种增加，待遇提高。慢性病种增加到30个，门诊报销比例为60%，尿毒症等9个门诊特殊病种的报销比例为70%，鼓励特殊疾病患者首选门诊治疗。三是医保目录扩大。药品目录由原来新农合的1100种统一扩大到2400种，基本药物全部纳入医保药品目录。
3.工作机制完善，监管合力增强。居民医保整合后，一是对全县医保经办内设机构进行整合。在县级层面，医保经办设置了综合科、征缴科、居民一科、居民二科、职工科、支付统计科、医保稽察大队共七个科室，制定出台了《沂水县医疗保险处内部管理规范》，对科室职责、重点岗位设置及相关工作要求进行了详细规定，对职工医保、居民医保的相近业务进行了适度融合，人员职责更加明确，工作效率得到提高。二是制定和完善监审规则。制定了包括住院发票、住院手续、病历完整、医嘱与上传信息、用药、检查和其它情况等六个方面的抽查审核规则，加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的真实性、合法性、合理性的审核监管。三是成立医保稽察大队，加大医保违规案件的查处力度。
三、问题及思考
（一）老制度的惯性给新制度的运行带来一定的影响
新农合制度在已运行十多年，已为基层群众熟悉和认可，其政策设计与社会保险的基本要求不尽相同，很大程度上倾向于医疗机构业务发展，带有一定的卫生行业管理色彩。整合后按照《社会保险法》的要求对居民医保制度进行了较大程度的调整，其管理模式、经办体制、统筹层次、信息系统等发生了诸多变化，给新制度的运行带来了一定的影响。因此，整合城乡居民医保，既要着力促进城乡居民医保的公平、均等，又要妥善处理好政府、人社、卫生、医保经办机构、定点医疗机构等之间的利益关系，更要适应人口流动、医疗服务均等化需求。
（二）整合的广度、深度还有待进一步加强
在制度整合上，目前只整合了城镇居民医保与新农合。在基金整合上，尽管在县级层面将原新农合、城镇居民医保两个基金合并，尽可能充分发挥大数法则，提高其保障能力和抗风险能力，但在市级层面只是实行“调剂金”制度，而没有实行“统收统支”，基金本质上仍是各县区分散使用，基金的抗风险能力依然不够强大。在信息系统整合上，整体性、系统性不强。只着眼于医保结算，既没有实现医保、医疗、医药的资源整合、信息共享，也没有方便社会查询就诊费用报销等信息服务，更没有开发医保的智能管理系统，卫生信息、医保信息、医疗机构信息相互隔离。
（三）经办机构的能力和水平有待进一步提高
整合后，医保经办机构服务对象骤然增多、工作量大幅增加，虽然原新农合办公室人员划转到人社部门的医保经办机构，但普遍缺乏懂医疗知识的专业人才，医疗服务监管的专业性不强，导致工作存在一定的盲区和漏洞。乡镇（街道）人社所工作人员少、任务重，又缺医保审核专业人员，目前尚未有效地承担起医疗保险的经办管理职责。因此，要适应全民医保的新形势，必须大力加强医保经办机构专业化、规范化建设，建议要进一步明确乡镇人社所服务平台的功能定位和职责要求，切实增加机构人员编制，有效解决好“工作有人干”的问题。
（四）参保关系的稳定需要从法律层面进行规范
医保经办工作存在的问题范文5
医疗保险关系转续的成本控制存在的问题
当前，我国医保制度对农民工医保关系转续的支持力度远落后于医保关系转续的社会需求，政策法规还尚未在全国范围内建立，因此，医保关系转续的成本控制也随之产生了一些突出的问题。
1.控制主体方面存在的问题。医疗保险关系转续的成本控制的主体应是政府和医疗保险经办机构及其职员。一方面，由于相关的法律体系及制度框架不健全，对成本控制主体即责任人的责任认定不明确，成本控制环节认识不够以及绩效考核不到位，医疗保险关系转续缺乏对违法认定的细则和相应的民事责任的具体规定、快捷有效的程序，使得医疗保险关系成本控制难以形成。另一方面，由于一部分成本控制主体人员的专业素质不强，在成本控制的实务中，当需要由专业人员对某些不确定因素进行估计、评判与推理时，不同工作人员对医疗保险关系转续成本分析后的估计、判断与推理结果会有所不同，医疗保险经办机构可以通过审查或实地调查等手段了解需转续的农民工家庭境况，家庭状况较好的农民工应适当由医疗保险经办机构收缴一定的统筹费用，这是因为一个区域范围内参保人群越多，覆盖范围越大，医疗保险的互助共济功能会越强。控制主体方面存在的弊端和缺陷促使区域矛盾（表现为各统筹地区制度和规定不一）、城乡矛盾（表现为人群之间户籍、收入不同）和制度矛盾问题突出。
2.控制环节存在的问题。医疗保险关系转续应大致分为转移和接收两个环节。[6]（p79）转移包括关系转移和资金转移两部分，在关系转移方面，工作人员在实践操作过程中不一定完全掌握参保人的第一手资料，包括参保起止时间、中断缴费时间、参保类型、实际缴费年限、享受待遇的起止时间、个人账户记录情况、跨统筹地区转移情况等，因此在共付比例和封顶线的补贴额度方面，政府或个人的成本支出均可能呈现增加的态势。在资金转移方面，目前较为常见的做法是只转个人账户资金，不转统筹基金。由于征缴数额、待遇水平以及财政收入等差异明显，各区域成本核算的人数与诊疗开支的测算不一，货币资金(现金、备用周转金、银行存款)的管理有失理性，资金转移无形地增加了转入地成本支出偏差，造成政府测算偏差，由于有些医保机构工作人员对医疗保险关系转续的认识不足，重视不够，从而影响最优化筹资方案的选择，增加了转入地经办机构的财务风险。
3.控制方法存在的问题。医疗保险关系转续过程中的成本控制还有一个控制方法的问题，即以收付实现制为基础的医保基金管理的会计核算[7]（p25），这种核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作为现金实际收付的依据，仅反映医保基金中以现金实际支付的部分财务支出，却不能准确地反映没有用现金支付的那部分隐形债务，是一种静态记录的方式。譬如，医疗服务供给方给参保者提供医疗保险费用产生的债务或者个人账户的使用未记录的费用等，这样一来，农民工医保关系转续工作不得不使转入地接收健康状况差的农民工以及由此增加的管理难度产生的成本难以估量。
农民工医疗保险转续的成本控制问题产生的原因
农民工医疗保险关系转续是一项系统工程，牵涉环节多，难度大。如何达到成本控制制高点是医疗保险经办机构在农民工医疗保险转续过程中的重点和难点。对此，成本控制问题产生的原因主要表现为以下四个方面。
1.各统筹单位或地区的医疗保险政策不一致。当前，城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险统筹层次低，城镇职工和居民基本医疗保险主要以地市级为统筹单位，而新农合以县级统筹为主，较低的统筹层次导致各区域分割运行。一方面，由于各地的社会状况、人口结构和经济实力有所不同，使得费用征缴比例、享受待遇、账户管理及门诊特殊病种报销比例、基本药品、诊疗、服务设施的目录范围等不一致。另一方面，各统筹区域的卫生资源总量有所差异，政府部门根据资源总量确定最佳的资源配置效率，从而出台的政策和法规也有所不同，其中包括床位费补贴、各级医疗机构基本医疗保险偿付比例等等。这两方面产生的缺陷导致在一定层面上很难发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了成本管理的风险，降低了基金风险分摊的效率，使得各区域医疗保障待遇水平差异明显，即便是一个省内的各个市、县之间也都存在不均衡待遇。政策不统一也可能增加了折算和缴费认可的成本支出，不利于农民工医疗保险关系的转续。
2.各地医保机构尚未建立统一的信息化网络。我国医疗保险呈现碎片化现象，医疗保险关系转续的困难难以消除。如何有效控制医保关系转续过程中的成本是实现医保关系转续无障碍化的重要保障。统筹层次低、制度分割运行是其中的重要原因，除此之外，信息化建设更是影响医疗保险关系转续便捷的重要方面。事实上，各地医疗保险经办机构基本上是以地市级为统筹单位建立的信息网络，较发达地区甚至以省级为单位建立统一的信息网络，使得医保关系转续在全省范围内实现自由流动。但仅仅以地市级或省级为统筹单位建立信息网络化系统是远远不够的，农民工作为我国重要的劳动力资源，流动性大，不仅仅是在一个省或市区内流动，区域经济差异较大使得跨省流动更是普遍，而在我国，很多省与省之间没有建立统一的信息化网络系统，不能实现省与省之间的医疗资源和政策的共享与通融，这样一来，农民工医保关系转续存在困难，重复参保、补缴保险所发生的成本难以得到监督和控制，使得转续的成本难以降低。
3.会计信息质量标准尚未成型。众所周知，会计的主要目的是为有关人员作出重要决策而提供的关键信息。为此，会计信息必须达到一定的质量标准和要求[8]（p19），只有这样才能实现预期的目标，而实现预期目标必然要花费一定的成本和费用。随着农民工因经济的快速发展而自由流动频繁，会计信息质量对于医疗领域的作用越来越重要。然而，在实践过程中，会计信息失真严重，加之会计信息质量成本特殊性及专业性强的特点，医保机构经办人员尚未通过建立健全内部控制制度来控制会计信息质量成本，一旦此环节出现了问题，收支的成本不实、收益有虚，资金运营方向不明，将导致难以根据会计信息作出正确的评判和决策，而造成医保关系转续成本的增加。
4.城镇职工医保、居民医保与新农合三项制度缺乏衔接机制。当前，我国三大保险制度基本处于分割运行[9]（p133）、独立管理的阶段，在缴费机制、共付比例和享受待遇方面，三大保险都存在差异。问题的关键在于，新型农村合作医疗保险与城乡基本医疗保险在基本药物目录、基本诊疗项目和基本医疗设备方面差异明显，特别是参加新农合的农民工跨区域就业参加转入地职工医疗保险门槛高，转续程序复杂，固化的城乡二元结构和社会阶层结构，既不利于实现人员流动和社会融合，又不利于通过互助共济来分摊风险，从而很难维持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，无形增加了医疗保险基金财务管理的成本与开支。
农民工医疗保险关系转续成本控制的建议
现阶段，人人享有医保大体上已实现，但这并不代表每一个人都能享受相应的医疗待遇。农民工医疗保险制度实行属地化管理，各地政策差异大，立法层次低，加之区域经济发展和收入状况差异明显，不同区域利益分割严重，因而在医疗保险关系转续过程中成本增加迅速。为实现农民工医保关系转续中成本的平稳控制，结合当前社会发展的实际情况，提出相应对策。
第一，构建统一的覆盖面广的就医费用监控网络。医疗保险经办机构对农民工的健康状况了解甚少，而他们的费用节约意识如何直接影响医疗保险支出成本的数量。对此，省与省医疗保险经办机构之间可构建统一的就医费用监控网络，及时查出农民工超支的医疗费用以及诊疗项目，对于超支的部分由本人承担。同时，就医费用的监控网络对医疗机构提供过度服务和诱导需求起了一定的抑制作用，特别是在一些技术先进、设备齐全的大型综合医院，参保就医人数会比一般医疗机构增多，应通过就医费用监控网络手段建立更为严格的医疗支出成本的控制，医疗机构提供过度服务的情况能被及时准确地反馈到医保经办机构的信息网络平台，因此，构建省与省之间统一的信息化网络系统，实现医疗资源和政策的共享与通融，从而监测农民工医疗保险关系转续过程中的成本支出非常重要。
第二，深化人员编制和结构的动态管理改革。深化人员编制与结构的改革能提高医保机构的工作效率，降低医疗管理成本。当前，一部分工作人员专业素质不强，缺乏对基金支付及其预算的能力，加之现行的人事体制的局限性导致一部分急需的专业人才引不进来，使得能进能出和效率与激励相结合的人力资源管理制度缺失严重。同时，一部分人员结构配备不合理也导致了成本的增加。因此要加强人员编制和结构的动态管理改革，及时观察和预知人员的不合理行为，建立能进能出和工作绩效考核激励相结合的人力资源管理制度，从而提高农民工在医保关系转续中成本控制的效果。
第三，整合城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计安排。整合三大保险制度不仅仅能提高医疗保险的公平性，而且更重要的是促进医保关系自由转移，实现全民覆盖，降低医疗保险基金在全国范围内管理的成本。目前，不论征缴费用、待遇水平、筹资机制还是管理体制，三大保险制度设计分割运行，缺乏衔接，使得不同保险制度的差异造成的不公平性是显而易见的，同时，社会地位、户籍制度和收入水平等的不同也带来风险抵御能力的差别。鉴于此，整合城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计安排，应积极引导卫生资源的合理配置，循序渐进，逐步打破城乡二元结构和社会阶层结构，统一征缴费用、待遇水平、筹资机制和管理体制，通过互助共济来分摊医保基金风险，增强财务管理筹资机制的稳健性和可持续性，进一步减少医保关系转续过程中的成本支出。第四，构建统一的会计信息质量标准。当前，农民工自由流动给转入地经办机构医疗费用支出带来某些不可预测的结果，因此，医保机构应通过建立健全内部控制制度（即基金收缴实行申报、审核制度，医疗费用保险实行复核、签批制度）来控制会计信息质量成本，让专业人员依据质量标准提供会计信息的环境，即维护财务会计人员的合法权益，立法及专门审计机构对医疗保险经办机构会计信息进行不定期抽样检查，全面测算会计信息质量，为控制成本支出提供重要的数据资料。
结语
医保经办工作存在的问题范文6
关键词：城乡基本医疗保险；管理体制；整合统一
一、分化到整合：城乡基本医保政策的变迁及并轨进程
我国基本医疗保险制度的建立和发展经历了较为曲折的过程，在长期的探索和实践中分期分批逐步建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险制度的医疗保险体系，随着三项保险建立而分别形成的管理体制也呈现出二元化与碎片化的特点，并因此饱受学者诟病，理顺其管理体制成为推动城乡基本医疗保险一体化整合的当务之急。1.两项保险制度“碎片化运行”对比。受户籍制度和城乡二元体制的影响，在城镇和农村分别建立了对应各自政策群体的不同医疗保险管理体制，两者既有共性又存在不同。首先，两项基本医疗保险在缴费机制上虽然都是以个人缴费为主、政府补贴为辅，但仍然存在一定差异，在城镇居民基本医疗保险的政府补贴中，依据不同群体有不同的补助标准，而新农合的政府补贴则对同一区域内群众一视同仁，不同区域间标准不一。其次，对于管理体制而言，两项医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城居保实行地市级统筹，而新农合一般实行县（县级市）统筹。在具体管理部门上也存在不同，劳动与社会保险局下设的医疗保险中心具体负责城镇居民医疗保险的管理和运营，而卫生行政部门所属的农村合作医疗办公室管理负责新型农村合作医疗保险，隶属不同的管理部门让两项制度在整合与统一中存在一定的制度困境。2.两项保险制度“碎片化运行”困境。两项医疗保险制度建立的政策初衷都是为人民群众的生命健康权利提供制度保险安排，但是因其分割构建、碎片运行的特征，导致政策运行背离政策初衷。从微观的角度看，虽然其在所辖范围内为各自群体提供了力所能及的帮助，但是宏观的角度看，两项政策在法理层面、管理效率等方面仍饱受各方诟病。3.两项保险制度“一体化并轨”进程。任何一项社会政策的从政策动议到政策出台直至最终政策施行都需要一个政策周期和适应过程，这就为我们研究该政策过程以及评估提供了窗口期，国务院三号文件明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度后，各地紧密结合实情制定市级统筹条件下的城乡基本医保整合方案。2017年实质成为整合城乡居民基本医疗保险交接过渡之年，2018年成为城乡居民基本医疗保险制度施行元年。
二、分化到整合：城乡基本医保政策变迁的制度性难题
面对城居保和新农合独立运行中存在的弊端和问题，各地结合本地实际相继制定符合各地实情的指导意见及实施细则，推动城居保和新农合实现快速整合。1.组织外形化。整合组建统一的管理机构短期内仍存在运行不畅的情况。两者的合并不是简单的办公场所和“两块牌子”的统一，此前由于分别隶属不用的部门导致管理机构各异，在短期内虽然可以快速地将原先城居保和新农合的管理机构整合成全新的城乡居民基本医疗保险管理机构，但是“挂牌容易，运行困难”，在快速组建新机构后，对于衔接中产生的岗位设置、职责分工、新规学习、转岗交流等现实性难题仍然是机构面临的实际问题。2.人员转隶不畅。机构整合中仍存在人员合理调配、人岗相适问题。妥善处理两项基本医疗保险整合中的人员转隶问题也是理顺管理体制面临的重要问题。城居保和新农合的快速发展过程中形成了庞大的工作人员群体，这部分群体之前各自负责所在保险的登记、经办等工作，既有不同也有共性，现在两部分群体并为一处，涉及到重新合理分配岗位、编制调整、思想转变等问题。而且受到编制的限制，有限的工作人员承担辖区内的参保人的结算、审查和监督工作，压力相当大。3.经办机构身份危机。尚未形成规范统一高效的标准化管理机制。目前各地医疗保险经办机构承担的工作量普遍较重，经办机构不健全，编制普遍不足且缺少灵活的人才引进和培养机制，导致人员力量经办能力明显不足，特别是在县一级的经办机构，人员不足现象更为严重，一人身兼数职的现象普遍存在，医保经办机构超负荷运转，可能导致对定点医疗机构医疗费用审核周期长、支付不及时，转外就医审核报销滞留时间长。随着覆盖城乡居民的医疗保险体系推进，保险对象范围不断扩大，医疗保险服务对象将一定程度增加，对目前己不堪重负的医疗保险管理服务系统是极大的考验，制约着医疗保险制度本身的承载力。4.信息化管理程度参差不齐。统一的信息平台建设面临资金和资源困境。此前，两项基本医疗保险在各自发展过程中分别建立了涵盖目标群体的信息化系统和资源库，由人社部门管理的城镇居民医疗保险，在地市级层面实现统筹，信息管理系统有市级统一管理，而由卫生部门管理的新农合，实行县级统筹，信息系统单独开发，信息与社保部门不共享。涉及到贫困地区的市、县、乡，新农合的信息化建设就更为滞后，由于各级财政困难，投入不足，使各级新农合管理工作的信息化建设较为滞后。
