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医保政策管理制度范文1
关键词：新形势 医院医保 管理 创新
国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项重要改革，为人民群众的医疗风险提供了更多的社会保障，同时也为医院医保管理带来更多的挑战。医保改革的主要目的是解决无限的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾，以更有效的满足广大老百姓的医疗需求。在此新形势下，学习研究国家医保现行政策，充分评估医院医保管理工作现状，创新医院医保管理工作，发挥医院医保管理的促进作用，成为当前医院行政管理重要工作之一。
一、国家医保主要政策
医改是改善民生、保障人民群众生活质量的重要宏观政策，随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，老百姓对医保的要求也越来越高，同时，我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。面对这一突出矛盾，国家政府主管部门和行业自律组织，结合实际，出台城乡医保整合和规范医保服务等相关政策法规，逐步加强了医院医保管理的法规顶层建设，为医院加强医保管理提出了要求，指明了方向。
（一）国家行政部门医保改革进程
我国医保改革始于1998年，提出建立城镇职工基本医疗保险制度，目的是保障与逐步满足职工的基本医疗需求。由用人单位和单位人员根据单位所属地区要求参加基本医疗保险，但在政策方面，基本医疗保险资金仍然实施统一筹集、使用和管理。特别需要提出的是，基本医疗保险基金实施专款专用，不得挪用，并对基金的管理建立了严格的财务管理制度。2016年，国家进一步出台政策，将医疗保险机制拓展至新农合人群，加大医保改革制度的覆盖面，使得更多人群能够享受到国家医保政策的福利。
（二）中国医院协会医保管理政策
中国医院协会是由依法获得医疗机构执业许可的各级各类医疗机构（不含农村卫生院、卫生所、医务室）自愿组成的全国性、行业性、非营利性的群众性团体，是依法成立的社团法人。2015年，其在北京我国首部《医院医疗保险服务规范》，进一步规范我国医院的医保管理和服务工作，明确将医保管理提高到医院行政管理的高度。要求定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；要求设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。对于医保费用管理和医保基金的使用，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。
二、加强医院医保创新管理的必要性分析
随着国家医保改革的逐步推进与医改政策的逐步深入，医院医保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部门对医院医保工作的要求也越来越高，从而改变传统的医保管理工作，实施创新管理，既可以不断推进医院医疗水平的提升，也可以不断改善医院与患者之间的关系，促进医院、医生、患者的和谐发展。
（一）医保管理工作内容需持续创新
目前，市区级医院基本设立了医保管理部门，其职能定位于对接医保局的服务科室。主要工作内容包括：审批一些医院有权利批准的医保特殊检查治疗和药品，每个月打印报表给医保局，统计医院费用上报医保局，从医保局领取医保报销金，协助医保局处理医保问题，医保医院工作检查等。在工作内容方面，主要突出基础性工作，缺少与医生、医疗方面的互动与结合，缺少通过医保管理工作，提出建设性意见，改进医疗水平，服务患者等创新型工作内容。
（二）医保管理制度需持续改进
目前，我国的医保管理制度中，以医保控费为主，如为加强医保费用控制，实施总额预付制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。相应的，医院也大多在医保管理制度中，突出费用的控制制度。这在一定程度上，使得医院忽视了医保改革实施的本来目的，而将控制医保开支作为工作的重点。因此，医保管理需处理好医疗质量与费用控制的关系，建立医疗质量持续改进制度，综合推进医保管理及医疗质量的提升。
（三）医保管理作用需持续加强
在前的制度框架体系下，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平，如医保工作效率的提升，将极大改变患者的医疗感受，增强其对国家医疗改革的信心。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求，要求医保管理发挥更大的作用，协调医生和医疗的关系，全面提升国家医改带给患者的福利水平。
三、医院医保管理创新措施
加强医院医保管理创新，应突出医疗、医保、医生等方方面面的融合创新，逐步建立创新机制，以机制激发医保管理人员的创新积极性，同时，突出持续创新，根据国家政策以及人民群众的实际需求，不断加强医院医保管理，落实国家要求与百姓诉求。
（一）突出规范机制创新
要突出制度创新，加强医保管理的全流程渗透，建立工作会议制度、专题会议制度、工作通报制度、宣传培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度、危机管理制度，加强制度间协调，发挥制度协调推进作用。要加强规范化管理，引入临床专家对医疗技术开展评估，进行药物经济学的评估，使我们的政策更加符合临床要求和患者的需求，并保证医保资金在合理范围内使用，同时要推进各种基础工作规范化的修订与落实。
（二）突出服务机制创新
要突出服务意识，加强与患者之间的交流，落实告知义务，使患者做到心中有数，同时，倾听患者诉求，加强信息整合与加工，及时反馈有价值信息，推进医保管理工作提升。医保工作看似简单，实际确是提高老百姓对我国医疗事业信心的重要工作，可以更多体现医务人员的劳动价值。改进创新医保支付方式是医保改革的方向，要得到医务人员的认可，发挥医务人员积极性，推行科学的付费方式改革。要注重信息化程度提高，在大数据与网络化时代，通过信息平台实现信息共享，从而增强服务水平。
（三）突出诊疗机制创新
要突出诊疗机制创新，以诊疗促管理，进一步推进分级诊疗。我国人口基数巨大，医疗资源相对有限，以有限的资源满足相对巨大的医疗需求，是我国医保制度改革中需要着力解决的关键问题，诊疗机制的创新是加强新形势下医保管理工作的主要措施。加强诊疗机制创新，实施分级诊疗，将医疗机构进行初步划分，或是在统一医疗机构内进行内部结构划分，使得民众分层进行诊疗，促进资源呃有效配置。如明确基层医疗机构开展群众健康教育等基础工作，高端医疗机构开展危重病患的治疗，让每一级医疗机构有更好的生存空间，有更为合理的分工安排，促进医疗资源的合理分配，实现资源的最大创效。
（四）突出考核机制创新
要突出考核与激励机制建立与创新，在保证医疗质量的前提下，用更少的投入，获得更好的治疗效果，就能获得更多的奖励。考核机制是管理创新的最终落脚点，是创新措施有效发挥作用的主要抓手。考核机制创新，可以引入全面预算管理，建立KPI考核指标体系，在数据积累的前提下，逐步建立与修正标准系数；可以建立医务医疗人员之间的交流沟通，搭建医生与患者之间的交流平台，通过充分进行医生之间、医患之间的恳谈，交换意见，加强互相理解；可以建立指标考核修订机制，增强考核的科学性与实效性，激发医保管理工作与医生、医疗工作的良性互动，实现共赢发展。
参考文献：
医保政策管理制度范文2
根据《迁西县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》要求，版权所有，全国公务员共同的天地!依据2005年度管理考核办法、考核标准和有关规定，我局于2005年11月25日至12月1日对我县12家定点医院和3家定点药店执行医保政策和医保工作开展情况进行集中考核。本次考核以1至11月基本情况综合考评为主，考核结果与12月份费用结算和2005年度保证金返还直接挂钩。通过考核，总结经验，发现问题，兑现奖惩，严格落实各项政策。
一、考核结果
县医院96.5分、中医院96.5分、新集中心卫生院96分、上营中心卫生院95.5分、利康药店94.5分、计生服务站94分、德善堂药店93分、东荒峪中心卫生院92.3分、三屯中心卫生院91.3分、金矿医院90分、罗屯中心卫生院90分、康乐药店90分、妇幼保健院90分、洒河桥中心卫生院85.1分、太平寨中心卫生院85.1分。
二、2005年各定点单位执行医保政策的整体情况
一年来，各定点单位从巩固医疗改革成果大局出发，克服困难，改进工作，保障了参保人的基本医疗需求，为我县医疗保险制度改革以来连年实现收支平衡做了大量工作。一是领导重视程度明显提高。随着改革的不断深入和相关制度的不断完善，各级医疗单位对医保的认识进一步增强，领导重视程度明显提高。一些医院及时调整和充实了医疗管理组织,建立了相应的管理制度和处罚办法。中医院针对去年检查中发现的问题及时整改，处罚了相关的责任人员，建立完善了各项制度，配备了专门的管理人员。新集医院多次召开会议，组织学习医保政策，强化内部监督管理。各单位网络传输质量大大提高，按时缴纳医保费，各项工作及时反馈。二是门诊特殊疾病医疗管理成效明显。今年以来，各医院处方用药和用量明显规范，特别是全县医保工作会议公布门诊特殊疾病定点医疗以后，基层医院顾全大局，严格执行政策。定点处方权医院进一步加强管理，投资改造了软件系统，增添了设备，按要求打印清单，填册。利康药店票据实行专人管理，票据明显减少。各定点处方权医院门诊输液处方大大减少。特殊情况输液的，及时报告医保中心，妇幼保健院、中医院配备了门诊输液大厅，既方便了参保人员，又有利于医疗监督。三是住院管理进一步规范。大多数医院能够收到合理用药，因病施治，人均住院天数、人均住院费用明显回落，基本符合要求。多数医院能够严把入院关，住院人数与上年和本年度其他单位相比明显减少，如新集分院、东荒峪分院、计生服务站等。县医院、中医院坚持住院查询制度，严格药品管理。
尽管我县的医疗保险管理工作逐步规范，但总的看，在领导重视程度上，管理责任和水平上依然不平衡，甚至有的定点单位存在问题较为严重。一是个别单位管理制度不健全，政策制度落实不到位。有的医院仍然没有具体的管理制度，违规处罚制度，住院无检查记录，缺乏内部考核、分析，以至问题不能及早发现解决。二是个别单位住院把关不严，治疗费用不合理。个别医院入院人数增加异常，甚至出现了内部职工住院率过高，不符合现实的问题，有的住院人数大部分为本院在职职工，而且费用较大。有的医院人均费用超过规定幅度较大，卫生院级人均费用比市级综合三甲医院还高。基层医院挂牌住院现象严重，一些医院，只见费用不见病人。三是新增定点单位基础管理不规范，有待进一步培训提高。版权所有，全国公务员共同的天地!
三、关于对考核情况的奖惩落实
医保政策管理制度范文3
随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。
一、医保财务管理内容
1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。
2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。
为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。
3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。
4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。
二、现状分析
1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。
医保政策管理制度范文4
[关键词] 城乡居民；医疗保障制度；医院内部管理；居民医疗服务
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）28-0149-04
今年1月国务院出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，从“六统一”整合基本制度政策，并理顺管理体制、提升服务效能[1]。要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位[2]。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。早在2014年底江苏省南通市人民政府出台《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》在“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，t疗保险水平与经济社会发展水平相适应；坚持城乡统筹、互助共济，参保居民公平享有权利义务；坚持制度并轨、资源整合，提高居民医疗保险统筹管理能力和公共服务效率；坚持统一规划、整体推进、分级负责、属地统筹，逐步缩小区域之间的差距[3]”的基本原则基础上，2014年底前，通州区完成资源整合的相关工作，做好管理职能调整和经办机构编制、人员以及基金、资产的合并交接。其他统筹地区，根据实际情况，通过改革，逐步实现行政管理、资金管理、经办服务的统一[4]。2015年3月底前，市级层面完成制度并轨的政策设计，制定出台统一的居民基本医疗保险实施办法，同步开发居民基本医疗保险信息系统，2015年4月1日起，各统筹地区按照新的居民基本医疗保险制度有序过渡，2016年1月1日起全面并轨运行。2015年9月1日市十四届人民政府第53次常务会议审议通过《南通市居民基本医疗保险办法》，自2016年1月1日起施行，标志着江苏南通地区城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的正式启动，我市也于今年5月出台了《海门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，上半年已经完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理职能移交、经办机构整合、政策制度并轨工作[5]。为建立统一的基本医疗保险制度迈出了一大步，奠定了基本医疗保障制度的坚实基础。
近年来，伴随着我国城镇职工医疗保险制度的理解和认知的不断深化，探索职工和居民基本医保制度的整合并轨，可结合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗两项制度的整合并轨业务上的综合性分析，依照相应的分割处理，解构城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗“三元独立”体系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的参保标准基础上，实现提升医院内部管理效率的目标，促进卫生资源的合理利用[6]。
1 基本医疗保险制度的三种典型模式分析
随着城乡社会的不断发展，城乡差距不断扩大，社会保障制度随着社会发展也要做出适应性调整。目前，从医疗保险的典型模式、制度特点角度分析，根据不同区域发展阶段探索呈现的城镇结构，其医疗保险制度的调整也能较好地适应和满足对保险基金筹集、补偿运行制度的调整[7]。基本医疗保险制度的三种典型模式主要如下。
1.1 “三保合二”的分档模式
在相应的城乡基本医疗保险制度实践中，为满足对基层卫生服务体系和公立医院管理制度改进，可结合改革方针，并通过对医保形式和待遇的挂钩情况，选择合理的管理模式，以此来改进对城乡在医疗保险制度上的模式执行调整，并以此来实现对城乡综合配合形式上的合理化调整。在管理制度建设过程中，建设好“一体化”医联体管理制度和医疗保障制度改革方向上的协调，从而确保实现一系列制度的改革创新，并为最终实现新型农村合作医疗、城镇居民医保和城镇职工医保制度的统一，综合实施多个可执行模式。对于医保制度的全覆盖调整，促进对制度在改革方向上的统筹计划改善，并依照城镇居民保险制度调整，以此实施多种模式的共同执行[8]。
在进行此类模式的建设上，需要结合医保和城乡居民的医保关系进行转移调整，在全面数据化信息技术的支持下，完成对综合体系的全面建设。对于城医疗保证体系的失业结构建设，并完善对医保制度上的执行调节，通过合理的缴费制度调整，完善对转移渠道上的综合性建设。对于不同的医保制度，以及调节的分析模式，可结合现有的医疗卫生服务体系，完善对城乡结构的转移调节。对于经办部门管理模式，在整合经办机构上，通过顺利的管理体制整改，从而实现对医保管理资源在保障基金安全运营的基础上，探索商业化[9]。
1.2 “三保合二”的再保险模式
从现有的保险模式来看，“三保合二”的再保险执行模式，是现在医院医保制度的一项重要改革，其中整合了两项制度，并通过城乡居民医保的统筹管理，实现不同保障水平上保险额度调剂，以此完善对发达地区在不同结构下的地区结构。从最基本的制度上，实现信息整合，并从三元的分割状态来进行医疗卫生服务体系内的医疗保障制度执行，通过医院管理手段调控医院行为，进行反馈调节，从根本上完善对不同待遇水平上的城乡居民、城镇职工保障制度的衔接，保证统筹层次形式上实现卫生资源有效管理。通过对市区与乡镇之间卫生管理机构、医疗机构、药品保障供应机构间的互动来实现对整体的经典模式特性，为政府的筹资标准提供有效依据。对于二次再保险，该整合的模式以典型的特征管理，结合个人筹资信息进行适当的医疗保险再投保，为居民医疗保障增加一个保护罩[10]。
1.3 “三保合一”统一模式
在我国国内某些地区，执行了“三保合一”统一模式，并通过安全统一的社会医疗保障体系，为医保基金的安全运行提供了较好的执行基础。并通过统一资源整合，实现了新型农村合作医疗与其他医疗保险经办机构的有机整合，并为医疗保障提供了基金保证。同时，对基本的医疗信息管理系统和医疗保险结报系统进行了有效对接，多个阶段逐步整合到位。存在的问题是，一是破除部门信息屏障，尤其是医院、职业、户籍等人口信息管理上的不统一，难以保证在不同对象、不同医疗管理制度上，享受同样的基本保险保障待遇；二是拉开医院等级待遇标准，针对城镇农村户口居民的界限进行适当调控，并依照乡镇居民的医保执行，从而实现对制度归并体系上的表达，促进对医保合作管理的合理执行。通过调整不同等级医疗机构保障待遇可报销比例，合理引导分级诊疗，促进小病在基层首诊；三是破除乡镇界限，在突破居民身份限制上综合性调节，并依照其城职结构的保障并轨调节，从而实现对不同模式的制度改良。
针对这一模式下的居民医疗保障制度，需要做到人人享有基本医疗服务和相应保险保障待遇的理想，并建立其统一的制度标准以及基金调节模式，为基本医疗服务提供合理同意的管理制度保障做支撑。其实际的意义需要从“三保合一”制度进行调节，并以此来实现对发达地区在代表性执行机构上的调节，并以此来实现对整体探究经验和经济发展结构上的综合性调节。
2 城乡医保模式的三种典型结构影响分析
从实际的操作执行情况来看，对于不同的影响模式，以及调节的医疗保障待遇形式来看不同的影响水平问题，对医保制度提供了相应的保障参数。下面对其模式的影响，尤其是对医院内部管理的影响进行简要分析。
2.1 “三保合二”分档模式的影响
在“三保合二”分档模式执行管理过程中，很大程度上缩小了对参保居民的待遇差距，一定程度上为城镇职工提供了安全保障，通过居民在相应缴费保障体系上建设，为政府的基金筹资管理，提供相应的基金支付限额保证，其报销的比例以及保障内容变化，可结合年度决策进行整体调节。其使用的保险在调整前后的数据参数如表1所示。
2.2 “三保合二”再保险模式的影响
从当下的制度变化情况来看，其影响结构如表2所示。
2.3 “三保合一”统一模式
在统一模式中，其最终结果保证了居民、职工在工作生活中的医疗保障，并为其后续的发展提供了极大的安全保障。其中，以2013年的调整来看，最大额度上调20万，而门诊报销也调整为60%，其中包括所有的医疗保险项目。
2.4 三种典型模式对医院内部管理的影响
三种典型模式对医院内部管理的影响总体上是一致的。整合后仍然归卫生计生部门管理，在调控基金盘子安全和医院规范运行可以实现良性互动，卫生资源总筹集与卫生资源总支出可以有效平衡，也有利于提高医院能动管理和绩效考核的积极性[11]。
整合后医保管理职能归属其他部门管理，手持基金的管理部门作为买方，卫生计生部门所辖医疗卫生机构作为卫生服务的提供方，而参加医保的患者作为实际消费方，在各自的动机、目的、诉求和管理制度方面存在巨大差距，部门协调工作比较难，如果加上药品、耗材供应商一方，问题就更加复杂。所以需要有效的谈判机制作为支撑，形成共识作为基础[12，13]。作为医院内部管理，医院精力主要集中于提高医疗卫生服务水平，医院管理者在开展内部管理时，更加注重于对高技术、多服务的激励，对于控制医保经费滥用没有足够的动力[14]。
如果没有有效的“三医”联动做基础，“三种典型模式”的城乡居民医疗保障制度整合并轨，乃至发展更进一步的建立城镇职工、城乡居民统一的基本医疗保障制度，对医院内部绩效管理制度改革不会产生深刻影响，难以达到通过影响医院内部管理实现控制卫生费用不合理增长趋势[15，16]。
3 总结
随着现代社会的不断发展，在进行现有的医疗保险制度改革中，需要依据当地的医疗需求来进行合理的制度调整，作为对居民医保筹资水平和患者报销待遇高低要求上的合理化调节，保证人均筹资标准在相应资本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年来综合医改在不断深入，“三医联动”在不断完整和调整中，医疗保障制度改革是整合医改成败的关键环节，通^整合城乡居民医疗保障制度，逐步为建立统一、完善的基本医疗保障制度和满足我国居民“人人享有基本医疗服务”提供了安全保障制度提夯实基础，并最终深刻影响我国医院内部管理制度变革和国民就医行为模式，合理引导分级诊疗，整体提高健康水平。
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医保政策管理制度范文5
城镇居民基本医疗保险档案包涵了城镇居民参保就医的基本数据，是监控医保资金流向的重要渠道，也是调研城镇居民医疗数据的最重要资料，更是加强城镇居民医疗保险管理的决策依据。但是，我国城镇居民医疗保险档案的管理制度和规范并不完善，还存在着以下几个问题：
（一）城镇居民基本医保档案管理重视程度不够。城镇居民医保档案的管理还处在相对较弱的位置，首先，医保部门往往重视建档、缴费、转移等工作，对医保档案管理的存储、数据审核等工作却相对弱化。其次，在城镇居民医保档案管理的经费投入有限，档案的信息化建设发展缓慢，档案管理缺少必要的软硬件支持。第三，医保档案管理缺少专业的技术人才，医保档案管理人员缺少专职培训，导致医保档案管理效率相对较低，影响了城镇居民医疗保险档案的顺利进行和发展。
（二）城镇居民基本医保档案管理缺乏相应标准。随着城镇居民基本医疗保险参保人数的不断增加，城镇居民使用医保越发频繁，医保档案涉及的数据和信息量不断增加，也使医保档案涉及的部门也越来越多，这就使城镇居民基本医疗保险档案涉及档案建设的标准化和规范化的问题。首先，城镇居民基本医疗保险档案分级分类整理不系统不科学，不同类别的档案数据差距较大。其次，城镇居民基本医疗保险档案在具体装订、格式、归集方面还存在繁杂多样和专业化水平不高问题。
（三）城镇居民基本医保档案的信息化水平不高。随着信息技术的广泛使用，实现城镇居民基本医保档案数据的网络共享和有效交换已经成为必然。提高城镇居民基本医保档案的管理效率，离不开信息化管理系统的建设。但是，我国城镇居民基本医保档案信息化建设还处于起步阶段，还存在着数据安全风险高，医保档案数据不能充分共享，医保档案数据维护成本较大，医保档案数据错误率较高等问题。
二、加强城镇居民基本医疗保险档案管理的重要性
城镇居民基本医疗保险根据城镇居民个人参保的形式缴费和享受医保待遇。办理城镇居民医保档案的派出机构较多，形成的纸制及电子档案信息来源相对复杂，审核相关的文字信息、数据报表等内容统计相对更加困难。因此，加强城镇居民基本医疗保险档案管理也更加具有实际意义。
（一）城镇居民基本医疗保险档案是医保业务开展的基础资料。城镇居民基本医疗保险档案作为城镇居民个人参保的基础数据信息，是核实参保人的基本数据记录，也是确定和支付医保费用的唯一依据，如果城镇居民基本医疗保险档案的数据不完善，不真实，可能极大的影响城镇居民基本医疗保险的支付，也会加重医保管理部门的工作负担，更加影响医保部门合理分配医保资源。客观真实的反映参保人的医保数据，对于城镇居民基本医疗保险发挥作用有重要的意义和价值。
（二）对顺利开展城镇居民医疗保险事业有重要意义。城镇居民基本医疗保险档案对于维护参保人员的权益具有重要的意义和价值。首先，建立完善的城镇居民基本医疗保险档案管理制度，可以及时地对参保人员的数据进行变更处理，可以执行更明晰的缴费标准，从而维护参保人利益。其次，可以对参保人员的缴费年限、发生费用进行必要的记录，这些信息是完善城镇居民基本医疗保险档案，提升医保档案信息利用率的前提。
（三）城镇居民基本医疗保险档案是制定决策的依据。城镇居民基本医疗保险档案是医保政策制定的重要依据，随着城镇居民参保人数的增加，各种保险数据会不断地变动，调整医保政策就必须依靠准确的数据信息和完整高质量的档案材料，才能做出科学决策，因此，为了更好调整好医保政策，必须加强城镇居民基本医疗保险档案的管理。
三、加强城镇居民基本医疗保险档案管理措施
加强城镇居民基本医疗保险档案管理应当从医保档案管理工作的实际情况出发，切实发挥专职档案管理人员的作用，采用科学的城镇居民基本医疗保险档案管理方法，促进城镇居民基本医疗保险档案管理工作高效进行。
（一）提高医保档案管理部门的意识。做好城镇居民基本医疗保险档案管理管理，需要发挥基层城镇居民基本医疗保险档案管理机构的作用，为准确收集城镇居民基本医疗保险档案管理数据提供基础条件。首先，理顺档案管理工作体系，确保城镇居民基本医疗保险档案管理专职人员具备较高素质和从业经验。其次，增加城镇居民基本医疗保险档案管理的资金投入，不断完善医保档案硬件设施。
（二）完善城镇居民基本医疗保险档案管理制度。促进城镇居民基本医疗保险档案管理的规范化和科学化，关键建立有效的制度体系。首先，应当建立完善和细致的城镇居民基本医疗保险档案管理操作规范，使相关的机构、部门和工作人员对医保档案进行规范化处理。其次，按照标准化的操作流程，对医保档案按照统一格式、统一标准来执行，使城镇居民基本医疗保险档案管理更加细致精确，从而提高档案管理的效率
（三）提升城镇居民基本医疗保险档案管理信息化水平。为了使城镇居民基本医疗保险档案可以被有效利用，方便档案数据信息的共享，有效避免档案数据的遗失问题，应当推进对城镇居民基本医疗保险档案管理的信息化管理。首先，加强对档案管理人员信息化知识的培训。其次，对城镇居民基本医疗保险档案的相关电子信息进行有效数据维护，保证电子档案数据精确。第三，加强对电子档案数据信息的运用，使城镇居民基本医疗保险档案管理数据信息化逐渐普及。加强城镇居民基本医疗保险档案管理，不仅关系到参保人的切身利益，同时也关系我国医保体系的发展建设，应当针对城镇居民医保管理中存在的问题，重点完善相关管理制度建设并开展信息化档案管理工作。
作者:徐菲菲 单位:河北省平山县医疗保险管理中心
参考文献:
医保政策管理制度范文6
【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。
【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度
随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。
1科室医疗保险管理组织
进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。
我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。
现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。
2医保质量标准化管理指标
我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。
根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。
3全程、实时的监控和考评
为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。
由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。
建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。
4客观公正的评价
4．1及时反馈信息
每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。
4．2分析结果，制定改进办法和措施
每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。
4．3奖优惩劣
