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高分子材料研究报告范文1
英文名称：Journal of Shenyang University of Chemical Technology
主管单位：辽宁省教育厅
主办单位：沈阳化工大学
出版周期：季刊
出版地址：辽宁省沈阳市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1004-4639
国内刊号：21-1287/TQ
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发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1986
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
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Caj-cd规范获奖期刊
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高分子材料研究报告范文2
[关键词] 颞下颌关节； 人工关节； 关节重建
[中图分类号] R 782.6 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.04.025
颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）是人体最活跃的关节之一。关节强直、外伤、肿瘤等疾病的发生，常导致颞下颌关节发生形态缺陷，功能丧失，严重影响患者的生活质量。颞下颌关节的重建一直以来都是困扰外科医生的一个难题。传统的颞下颌关节重建方式是利用自体组织移植（如肋骨肋软骨、髂骨、下颌角、喙突等），一般认为可以有效降低复发并改善患者面型，恢复咬合关系，但这些治疗方法具有其固有缺点。首先，自体移植是从患者身上取骨及软骨，必然带来医源性创伤，增加手术时间及风险，还可能引起供区相应的并发症；其次，自体骨与髁突形态、骨质差异很大，只能达到功能上的近似，不能实现解剖学意义上的重建，重建效果并不理想；第三，自体移植常出现术后感染、吸收等问题，引起手术失败。综上所述，寻求新的治疗方法仍具有重要的理论和实践意义。利用人工颞下颌关节进行关节的重建，是口腔颌面外科近年来发展最快的治疗方式之一。本文就近年来人工颞下颌关节的发展及其应用作一综述。
1 人工颞下颌关节的设计进展
人工颞下颌关节的概念最早出现于19世纪末至20世纪初，后经过改良，采用薄金板、钮箔替代切除的髁突进行重建关节[1]。20世纪50年代起，学者们[2]在人工颞下颌关节的设计上不断推陈出新。由于对颞下颌关节本身的结构特点、生物力学的认识不足及材料与工艺的限制，早期的人工颞下颌关节手术植入效果并不令人满意。自20世纪80年代至今，随着相关学科的飞速发展，人工颞下颌关节从早期的模仿人工股骨头形式的髁突置换、单纯关节盘置换等形式向适应颞下颌关节自身解剖、组织环境、运动形式等特征的全关节置换发展[3]。
颞下颌关节是人体最复杂的关节之一。颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带组成，因此其运动形式复杂多变。当下颌做开口运动时，双侧髁突在关节窝或关节结节下方转动；当下颌做前后运动时，双侧髁突及关节盘沿关节结节后斜面向前下方滑动；当下颌做侧方运动时，非工作侧髁突向前下内滑动，工作侧髁突沿髁突下颌升支后缘的垂直轴转动。由此可见，颞下颌关节组成的各个部分都参与到关节的运动当中。因此，在人工关节的设计形式上，目前针对全关节与半关节的设计争论已不复存在，全关节置换是发展的方向。人工颞下颌关节全关节假体在设计上是一种类似于髋关节假体的杵臼关节假体，主要由下颌部件和关节窝假体构成[4]。下颌部件即髁突假体，由行使关节功能的人工髁突和起固位作用的固位柄组成。在下颌部件的设计上，多采用整体结构的稳定形式。关节窝假体的设计较为多元化，其主要的区别在于假体覆盖的范围以及关节盘的应用。早期的关节窝假体只覆盖关节窝及关节结节，其与髁突的接触面积较小，使髁突的运动轨迹受到局限[1]。现在的关节窝假体增大了覆盖面积，关节窝假体覆盖关节窝、关节结节及窝的外侧缘[5]。除此之外，关节盘的应用也大大增加了与髁突的接触面积。由于关节盘具有使上下关节面吻合、改变颞下颌关节运动轴向、吸收拉力和压力及保持关节盘与髁突平衡等重要功能，关节盘的重建在人工颞下颌关节的设计当中也显得尤为重要。van Loon等[6]首次提出了在人工颞下颌关节中插入关节盘以减小单位面积所受应力从而降低摩擦系数，但至今关节盘的重建仍是难点。在近20年里，设计的研究重点被放在了人工髁突在关节窝内正确的生理位置上。研究[7]发现将旋转中心移至正常髁突转动轨迹的尾部即正常髁突下方15 mm处，更好的模拟了髁突正常的转动功能并增大了患者的张口度。
2 人工颞下颌关节的材料学进展
颞下颌关节是人体最活跃的关节之一，每天在说话、咀嚼、吞咽和打鼾等过程中运动接近2 000次。颞下颌关节的受力情况极其复杂，颞下颌关节通过大小、形态和结构的不断改建去适应变化了的力学环境，颞下颌关节负荷的增大以及关节组织适应力的降低会导致颞下颌关节形态的损失或破坏，故对于人工颞下颌关节材料的选择极其重要。早期的人工颞下颌关节置换尚处于部分关节置换的阶段，故关节假体多分为关节窝假体和下颌体假体。关节窝假体最早出现于1945年，Eggers运用钽箔制作了第一例人工关节窝。关节窝假体经历了不锈钢、硅橡胶等阶段，后逐步被钴铬钼合金所取代。下颌体假体最早由Hahn等于1964年制造，假体由丙烯酸髁突和钴铬钼合金升支组成[1]。自上世纪80年代起，人工颞下颌关节进入了全关节假体的新时代。因关节假体各部分功能不相同，对材料性能的要求也不尽相同，因此逐渐采用复合材料。早期的假体臼―头是金属―金属的配伍，后因关节面磨损较大，被金属―高分子材料所取代[2]。20世纪80年代初期出现了V-KⅠ型及V-KⅡ型全关节假体，这种由金属髁突与聚四氟乙烯组合的全关节假体的应用在美国逐步推广[8]。但由于这种假体的磨屑产生了异物反应，软硬组织的破坏，以及植入患者的顽固性疼痛等严重的并发症，已于90年代初被禁用[9]。V-K全关节假体带来的负面影响一度使人工颞下颌关节的发展处于停滞状态[10-11]。20世纪90年代后新的全关节人工颞下颌关节（金属―超高分子聚乙烯的配伍）的问世才重新提高了临床对人工颞下颌关节的需求[7，12] 。如今金属―超高分子聚乙烯的配伍在人工颞下颌关节的领域中取得了较大的成功。目前市场上应用最为广泛的TMJ Concepts/Techmedica个性化人工颞下颌关节假体、Biomet/Lorenz标准型人工颞下颌关节假体均采用金属―超高分子聚乙烯的配伍。在随后的临床报告中显示这两种人工颞下颌关节假体所取得的疗效总体上令人满意[5，13-20]。这种低摩擦金属/高分子人工颞下颌关节的成功，主要源于超高分子聚乙烯材料的低摩擦因数、较高的耐磨性能、优越的生物相容性和生物稳定性以及高的冲击韧性。而钴铬钼合金和钛合金的耐磨性、耐腐蚀性和综合机械性能都较好，是目前人工关节中最常用的两种金属，普遍应用于国内外的假体材料中，几乎占据全部人工关节假体市场。
3 个性化人工颞下颌关节的进展
随着计算机技术的发展，人工颞下颌关节的个性化设计从设想逐步变为现实。1988年三维CT重建首次被用于人工颞下颌关节，通过计算机辅助设计与制造（computer aided design/computer aided manu-facturing，CAD/CAM）技术精确测量人工颞下颌关节所需数据[13]。20世纪90年代后，随着快速原型技术（rapid prototyping，RP）的发展，人性化人工颞下颌关节逐渐成为趋势，借助CT或MRI数据在立体模型上勾勒出要重建区域的几何形态，为患者定制个性化假体，大大提高了假体的适应性和稳定性。RP是一门基于CT或MRI数据制作立体光刻模型的技术[21]，为个体化人工颞下颌关节的设计、制作提供了有利条件。由于基于快速原型制作，假体与患者颞下颌关节区解剖基本一致，术前可准确测量每一个固定钛钉的位置及深度，确保在获得可靠固定效果的同时，有效避免术中损伤下牙槽神经及颅内损伤。同时，各部件与颞部及下颌骨外形匹配良好，减少了人工关节松动发生的可能[22-24]。目前市场应用较为广泛的个性化人工颞下颌关节是TMJ Con-cepts/Techmedica假体。该人工关节采用个体化定制，通过小于0.625 mm层厚的CT数据，经计算机处理，完成较高精确度的快速原型，制作基于RP的个体化人工颞下颌关节。在快速原型上，根据治疗要求，确定髁突切除的部位，对关节窝外侧及下颌支外侧的突出部分作修整，以保证人工关节各组件良好就位[24]。采用个体化设计制作的TMJ Concepts/Techmedica人工颞下颌关节，至今在美国已完成近千例的临床应用，临床研究报告显示对于大部分使用TMJ Concepts/Techmedica个体化人工颞下颌关节进行全关节置换的患者，人工关节改善其因严重颞下颌关节疾病所致的开口受限、疼痛、咀嚼功能下降等症状的成功率在90%，并且在5年时间内人工关节作用良好[13-17]。TMJ Concepts/Techmedica个性化假体与Christensen标准型假体比较结果显示：使用TMJ Concepts/Techmedica假体组的患者在张口度、疼痛、咀嚼功能等方面的疗效较Christensen组有显著的提高[14]。
4 问题与展望
人工颞下颌关节置换术近年来逐渐成为颞下颌关节重建的重要形式之一，其相对禁忌证有全身情况不能耐受手术者、严重糖尿病患者、颞下颌关节急性炎症或感染患者等。而目前较多认同的适应证包括：自体关节或人工关节移植失败、经历多次手术者等；关节有较重的慢性炎性或吸收性病变；结缔组织或自身免疫性疾病；造成严重畸形的纤维性或骨性强直；发育畸形；外伤、肿瘤所致的下颌垂直高度或和关系丧失等[2]。尽管手术治疗以上严重的颞下颌关节病在国外尤其是美国较为普遍，每年有近3 000例人工颞下颌关节置换术。但人工颞下颌关节仍有以下问题，具体如下。1）设计方面：关节盘的重建至今仍是人工颞下颌关节设计中的难点。2）材料方面：由于超高分子聚乙烯、钴铬钼合金关节组合在人工髋关节的应用已超过40年，已有研究显示聚乙烯碎片（即磨屑）仍可引起骨质的溶解破坏[25]。在颞下颌关节领域，相关研究[26]较少。至于聚乙烯碎片是否也会引起人工颞下颌关节置换术后严重的并发症还需进一步的研究。虽然目前人工颞下颌关节在材料选择、作用形式等环节上仍未达到理想化，与正常颞下颌关节的功能活动相比也尚有较大差距，但作为自体骨移植的替代品，优良设计制作的人工关节对改善因颞下颌关节疾病所造成的严重症状具有较好的效果，临床上取得了明显的疗效。相信随着相关学科的进展，人工颞下颌关节会在颞下颌关节疾病的治疗中发挥越来越重要的作用。
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高分子材料研究报告范文3
1课程体系
1.1课程体系应适应催化工业大环境的变化就传统《工业催化》课程体系而言，其培养目标是通过课程学习，使学生掌握催化作用的基本规律，了解催化过程的化学本质和熟悉《工业催化》技术的基本要求和特性，培养标准是为培养化学工程与工艺类专业工程师提供坚实的理论基础服务。随着现代化学工业的发展，催化理论持续更新，许多新型催化工艺及技术不断涌现，学习这些新催化工艺及技术的背景及原理，对于化学工程与工艺专业的本科生能否成为具有坚实的开发、研究和使用催化剂能力的高层次工程技术人才，能否胜任将来有可能从事的催化领域研究工作都有着重要的理论指导意义。相对稳定的培养目标和培养标准不能限制课程体系进行必要的变动，以适应外部环境和需求的变化。因此在“卓越工程师计划”的实施过程中，《工业催化》课程体系要随着卓越工程师的培养目标和培养标准的调整而做相应的变化，从而体现《工业催化》课程满足培养目标的根本价值。
1.2校企合作建设课程体系。“卓越计划”要求高校与企业共同制定和实施卓越工程师培养方案，包括共同建设课程体系和教学内容。《工业催化》课程可以充分发挥合作企业所具有的工程教育资源优势，包括先进设备与技术、实验环境、研究开发条件等，与本校催化人才培养优势实行优势互补，共同设计与构建卓越工程师培养的课程体系和教学内容，使得《工业催化》的课程体系和教学内容具有鲜明的特色。校企合作建设的课程体系将更有助于培养学生综合解决实际问题的能力，摒除传统课程体系不能联系工程、生产实际的局限，鼓励教师与各行业生产管理第一线的工程技术人员联合指导学生。通过校企联合指导课程，现场案例教学，增强课题的实际应用价值，为学生提供良好的工程环境。学生在完成课程学习过程中，可以随时请教企业中有经验丰富的技术人员和老师傅，学到许多课堂上学不到的、学校教师也无法传授的一些实践经验。
2教学方法：贯彻研究型教学方法，理论联系实践
教学方法是使教学思想得以贯彻执行、知识体系和课程内容得以完整实施和传授的关键所在。传统的《工业催化》课程之间具有明显的界限，课堂教学以讲授为主，综合性的案例和结合实际项目的教学不多，而基于问题的探究式学习、基于案例的讨论式学习、基于项目的参与式学习等多种研究型教学方法更是少之又少。研究型教学(problem-basedlearning，PBL，对学生而言可以称之为研究型学习)，它是一种符合工程能力培养规律和综合素质形成逻辑的教学组织形式和教学方式，得到“卓越计划”的大力提倡和着力推行[4]。研究卓越工程师不仅应具备分析问题、解决问题的能力，而且要能将设想和概念转化为现实，形成学生的工程能力。“卓越计划”通用标准对本科层次卓越工程师培养予以如下定位：本科层次卓越工程师：主要从事产品的生产、营销、服务或工程项目的施工、运行，维护，能够完全胜任现场或生产一线的各项工作。因此现有《工业催化》教学方法需要重构，在面向实际教学的基础上，遵循催化工程的实践、集成与创新的特征，采取相应的教学方法，按照催化剂的催化作用，催化剂的生产，催化剂的表征，催化剂的使用来组织教学内容，以学生为中心开展教学活动，着力推行符合工程能力培养规律的学习方法，强调学生创新意识和创新精神的培养，加强学生创新能力的训练，有效地提高学生的工程实践能力。所以，贯彻研究型教学方法，理论教学和工程实际相联系就非常重要。作为一种学习方法体系，研究型学习主要由基于问题的探究式学习、基于案例的讨论式学习和基于项目的参与式学习三种形式组成。从培养化工方向的卓越工程师的需要出发，其中的问题、案例和项目可以分别工业上成熟的催化工艺作为教学内容以实施相应的教学方法。这些问题可以是现行催化工艺中各种问题的重现、演变、放大或综合，也可以是教师根据对未来发展的预见专门设计出的催化方面的新问题。通过教师精心选择和设计这些问题、案例和项目，并采取研究性学习方法，就能够在学生知识的获取、应用和创新，工程能力的培养和提高，社会能力的培养和提高以及综合素质的养成和提升等方面发挥重要作用。
3教学内容：拓展知识视野，完善知识结构
3.1拓展知识视野，完善知识结构为了培养学生学习《工业催化》的兴趣，首先在每一章节的的教学过程中，凡是教学内容涉及到的在现行化工生产中已成功工业化的催化剂体系，如催化重整，催化裂化，合成氨等催化剂，可以引导学生多查阅相关资料，了解与这些催化剂的相关的制备工艺，催化反应原理，催化反应设备，催化剂使用过程条件控制以及催化剂再生等相关的知识。这样不但可以拓展学生的科学史知识，提高学习兴趣，增加求知欲，还有利于培养学生的自学能力；而且，结合专业特点丰富课程教学内容，联系与化工生产(化学工艺专业)及人们日常生活(应用化学专业)密切相连的催化知识，使学生主动去学习与催化相关的知识，从而理解并解决疑难问题，推动课堂教学的发展和质量的提高。丰富教学内容要求教师在备课过程中必须保证内容充实、准确、高质量。教师在准备每一堂课内容时，都必须查阅大量参考资料以确保知识的准确度，同时应从多角度、多层次综合、全面理解和诠释每一个知识点，并通过不懈的努力和研究形成自己的一套教学体系和教学风格。
3.2扩展前沿知识当今是个知识更新迅猛的时代，《工业催化》课程快速发展，必须与前沿科学知识紧密联系，才能培养出跟上工业和科学技术发展步伐的新世纪卓越工程师。扩展催化技术方面的前沿知识，不但有利于提高学生的学习兴趣，而且有利于培养学生的创新能力。前沿知识扩展对教师的素质有着很高的要求，这要求教师具备一定的科研素养，能有紧跟催化理论和技术发展的步伐，教师应深入学习、研究新的催化理论知识及催化技术最新发展趋势和动态，并将这些前沿知识充实到课堂教学之中，使学生能深切感受到科学技术的飞速发展给社会发展带来的巨大变革。例如：在《工业催化》课程中酸碱催化作为传统催化剂在催化裂化，催化重整等已经得到广泛应用，但课程对最前沿的酸碱俩性催化剂的介绍较少，这方面的知识，需要教师在查阅资料，将课堂内容补充完善。前沿知识的扩展，不仅需要提高教师的科研素养，还要调动学生的学习积极性。将《工业催化》课程每一章节的课余作业设置为此章节的相关前沿知识学习不失为一个理想的方法，例如在学习分子筛催化剂章节时，新型的杂原子分子筛，新型介微孔复合分子筛等催化剂是目前分子筛催化剂研究的前沿方向，教师可以布置学生课余查阅相关文献，形成报告，制作PPT，分组汇报并讨论，从而调动学生自发学习的兴趣。
4考核方式：以课题综述的形式考核
高分子材料研究报告范文4
［关键词］应用化学专业；物理化学实验；教学改革
［中图分类号］O64；G642.0［文献标识码］A［文章编号］2095-3437（2016）02-0145-03
物理化学是东北大学应用化学专业的学生在完成了无机化学、分析化学的学习之后，继续修学的又一门化学基础课程。[1]物理化学实验作为理论课教学的辅助手段，综合了化学领域中各分支所需要的基础研究工具和方法，是化学实验科学的重要组成部分。[2]学生能通过实验验证所学的理论，巩固和加深对物理化学原理的理解[3]，提高对物理化学知识的灵活运用能力，这有利于培养学生严谨的科学态度和创新精神[4]，为后续课程的学习打下坚实的基础。因此，科学合理地设置物理化学实验课程内容，对构建完整的化学基础课程体系、提高学生的培养质量至关重要。[5]
一、应用化学专业物理化学实验课程存在的问题
应用化学专业的特点决定了其对物理化学实验内容深度、广度和综合度的要求不同于材料、冶金、成型、环境、生物工程等其他专业。东北大学化学实验中心为辽宁省级实验教学示范中心，为使学生能系统学习并掌握各种物理化学基础实验研究方法，便于教师在教学过程中实时掌控实验进度和学习效果，实验中心为应用化学专业单独开设了两个学期的物理化学实验课程，而且取得了丰硕的教学成果。然而，随着科学技术的发展以及社会对应用化学专门化人才素质要求的提高，过去曾经被师生们乐道的一些优秀的实验项目已经无法适应当前的需求。表1中分别列出了过去和现在为东北大学应用化学专业开设的物理化学实验项目。通过调查研究，我们发现过去制定的培养计划主要存在以下两个方面的问题。其一，由表1可以看出，大部分的物理化学实验为验证性实验，研究性、综合性实验较少。这显然不利于培养学生的创新能力和解决实际问题的能力。其二，过去物理化学课程体系中理论课与实验课的课时比例为2∶1，即理论课课时是实验课的2倍。教学研究表明，虽然通过理论课的学习，学生可以掌握较多的理论知识，但由于实验课时较少，学生的动手能力较差，对实验室的各种基础仪器设备的使用方法不能完全掌握，因此学生很难将所学到的各种实验知识融会贯通，这对其以后的学习和工作是十分不利的。而且由于实验项目较少、内容不新颖等问题，学生对物化实验课的重要性认识不足，普遍存在重视理论课学习而轻视实验操作训练的现象，缺乏主动学习实验技能、掌握实验技术的积极性。因此，亟须对物理化学实验课程的设置进行改革。
二、应用化学专业物理化学实验课程设置改革
（一）增加新的实验项目
为培养学生的动手能力和提升学生的综合素质，在东北大学教务处的大力支持下，根据培养科研拔尖创新人才的需要，我们重新修订了应用化学专业的培养计划和物理化学实验教学大纲。大幅提高了实验课时在物理化学课程体系中的比例，将理论课和实验课的课时比由原来的2:1调整为1:1；实验项目也由原来的12个增加到了现在的22个，并允许学生选做其中的20个实验。原教学大纲中设置的实验项目中属于热力学模块的实验较多，而属于电化学和化学反应动力学知识模块的实验较少。在教学过程中我们发现，由于学生对后两个模块中的实验项目接触较少，缺少理论联系实际的机会，所以对相关知识掌握得不好。因此，在修订物理化学实验教学大纲时，除保留原有实验外，还增加了10个实验。其中包括热力学模块实验项目1个，电化学模块实验项目3个，化学反应动力学模块实验项目5个，界面与胶体化学模块实验项目1个。增加了新的实验项目后，物理化学实验教学内容在各个知识模块间的分布变得更加合理。通过物理化学实验课程的学习，学生不仅能加深对理论知识的理解，还能开拓视野，提升综合运用理论与实验知识的能力。
（二）改革实验方案
除了增加新的实验项目以外，我们还对原来的一些实验项目进行了重新设计，以使实验方案更加合理。例如“表面张力和接触角的测定”实验，原来的实验方案是通过测定毛细管的半径和水压计的压差值，再利用气泡最大压力法中表面张力的基本公式计算出水的表面张力。这种实验内容比较单一，学生做实验的兴趣不高。通过反复的测试和调整，我们将实验方案修改为测定一系列浓度不超过0.1mol·L-1的正丁醇水溶液的界面张力，再根据吉布斯吸附公式计算溶液表面的吸附量以及正丁醇的横截面积。实验内容调整后，学生普遍反映对界面张力的性质、表面自由能的意义以及界面张力和吸附的关系了解得更透彻了。再例如“冰点下降测分子量”实验，原来的实验方案是分别测定水和浓度为0.3%的尿素水溶液的凝固点，再计算出尿素的分子量。由于尿素溶液浓度比较小，虽然选择的溶液满足稀溶液的条件，但测出的水与尿素溶液的凝固点之差不明显。为了加深学生对溶液凝固点降低这一概念的理解，提高学生对这个物理化学现象对人们生产生活所产生影响的认识，经过多次对比实验，我们最终确定将实验中所用的尿素溶液浓度提高到1%，从而使测得的凝固点降低值达到0.3℃左右，实验现象明显，获得比较好的实验效果，达到了预期实验目的。
（三）重组实验内容
针对物理化学学科的特点和应用化学专业学生培养的需要，我们对一些物理化学实验内容进行了调整。保留并整合了一些基础性实验以培养学生的基本操作能力。同时也拓展了一些经典实验内容，将不同的知识点联系在一起，使学生在实验过程中能灵活运用所学的物理化学知识。例如在新增加的实验项目“临界胶束浓度的测定”中，除了用电导法测定不同浓度的十二烷基磺酸钠的电导率以确定其临界胶束浓度外，还增加了临界胶束浓度的另一种测定方法———界面张力法———的内容。在实验过程中，学生们采用两种不同的实验方法确定相同表面活性剂体系的临界胶束浓度，加深了对表面活性剂溶液性质的理解，同时还对两种不同的实验方法进行了实际操作和比较。再例如在“原电池电动势的测定”实验中，我们采用电位差综合测试仪取代了原来使用的电位差计和检流计，显著缩短了实验过程中仪器调试占用的时间，并增加了新的内容以充分利用这些节余下来的宝贵时间。经过对实验内容的重新设计和组合，学生在测定了以铜/硫酸铜为半电池构造成的原电池电动势后，还可以继续测定不同温度和不同浓度的硫酸铜水溶液对溶液电导率的影响，进而分析对原电池电动势产生的影响。因此，重组后的“原电池电动势的测定”实验已经成为一个综合性较强的实验，而不再是一个简单的验证性实验。通过对这个实验的训练，学生可以对理论课中学到的电化学热力学基础知识有比较全面且深入的理解。
（四）开设物理化学大型综合性实验
为培养应用化学专业学生的综合素质和科研能力，从2003年开始，我们又将物理化学基础实验与教师科研成果相结合，面向应用化学专业本科学生开设了一套大型综合性实验———聚苯胺的制备、表征及性能测试。这个大型综合性实验总共包括6个子实验项目：聚苯胺的化学法制备、聚苯胺掺杂-反掺杂性能研究、聚苯胺的电化学法制备及电化学性能测试、聚苯胺电化学催化性能研究、聚苯胺气敏性研究、聚苯胺在不同pH值的酸溶液中的电化学响应。学生完成这个大型综合性实验需要24学时。在实验前，我们要求学生独立查阅相关文献资料并设计出完整的实验方案，经与指导教师讨论确认后，才能通过网上预约确定实验时间并进入实验室做实验。学生在独立完成全部子实验项目后，应按照通用的学术研究报告标准写出综述报告，并对实验过程中发现的现象及出现的问题开展分组讨论。数年的实践结果表明，这项综合实验的设置，不仅使学生熟悉了多种电化学实验仪器和设备（例如，四探针电导率测试仪、电化学工作站以及CHI软件）的使用方法，还对导电有机高分子材料有了一定的了解，有利于培养学生综合运用知识、独立解决实际问题的能力，并为学生将来从事科研工作打下了基础。
三、课程设置改革后的成效
近几年来，通过对物理化学实验课程不断研究和改革，不仅提升了学生的实验操作技能，提高了学生做实验的主动和积极性性，而且培养了学生严谨的科学态度和创新精神。实践证明，重新设置后的物理化学实验课程有助于培养学生的科研能力，对培养科研拔尖创新人才有重要意义。
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高分子材料研究报告范文5
【关键词】 水胶体； 七叶皂苷钠； 静脉炎； 中成药
【Abstract】 Objective： To investigate the role of the hydrocolloid dressings in intravenous infusion of sodium aescinate， the function of sodium aescinate is to reduce the lymph exudation caused by the radical resection of laparoscopic gynecologic malignant tumor. Method： August 2011 to August 2014， in our departments who dad undergone the radical resection and hale intravenous infusion of sodium aescinate were included of which 56 patients with cervical cancer， 10 patients with endometrial cancer. They were randomly divided into two groups， 36 cases in the experimental group， received relevant measures of nursing staff， including the use of hydrocolloid dressings to protect the vein， the application of the precise filter to reduce the influence of the infusion particles and psychological intervention. 32 cases were in the control group， just used the precise filter. Then to compare the incidence of phlebitis， the comfort and satisfaction of patients in the two group. Result： Compared with the control group， the incidence of phlebitis was lower， the comfort and satisfaction of patients were higher in the experimental group. Conclusion： According to the clinical research， nurses use the hydrocolloid dressings to reduce the influence of infusion particles， adjust the infusion rate and have psychological intervention for patients can reduce the incidence of phlebitis， alleviate the suffering of patients and improve the satisfaction of patients.
【Key words】 Colloid； Seven yezao sodium； Phlebitis； Chinese traditional medicine
First-author’s address： Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266071， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.029
随着妇科恶性肿瘤患者的日益增多，接受腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术的患者范围逐渐扩大，术后发生盆腔淋巴液渗出的病人也日趋增多。淋巴液中含有丰富的免疫球蛋白，淋巴液的丢失直接影响恶性肿瘤患者术后的恢复。七叶皂苷钠作为一种快速有效的抗炎抗渗出，加快静脉血流速度，促进淋巴液回流，改善血液循环和微循环的药物，护士观察输液患者应全面，避免并发症的发生，保证患者的输液安全[1]。七叶皂苷钠静脉给药最主要的副反应是引起输液性静脉炎[2]。也可在输液过程中因无菌操作不严格而导致局部静脉感染[3]。七叶皂苷钠属中成药制剂注射用Esc-Na是国内报道较多的非化疗药物致输入性静脉炎的药物。在10～80 μg/mL浓度范围内，可有明显的毒性作用，呈浓度依赖性。中成药制剂提纯工艺复杂，出现输液并发症，临床应用中发现80%的患者使用该药3～5 d穿刺血管会出现不同程度的疼痛或血管条索状红肿，30%的患者因疼痛难忍终止治疗，进而达不到预期的效果，直接影响患者术后的恢复。水胶体敷贴的方式预防静脉炎，减轻生理痛苦与心理负担、减轻患者经济负担，长期有效保护患者血管健康，帮助患者树立治疗信心，现将其临床护理研究报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年8月-2014年8月，在本科室静脉滴注七叶皂苷钠治疗腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术后淋巴液渗出的患者68例，其中宫颈癌56例，子宫内膜癌12例。随机数字表法分为两组，排除同时具有内科合并症的病例，两组患者的年龄，病理分型及临床分期比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 静脉滴注成人按体质量1天0.1～0.4 mg/kg，遵医嘱七叶皂苷钠20 mg溶于0.9%氯化钠注射液500 mL中静脉滴注，一天总量不得超过20 mg，疗程7～15 d。实验组采用精密过滤输液器匀速输注，输注同时给予康惠尔水胶体敷料保护血管。对照组仅使用精密过滤输液器，在患者治疗过程中观察血管情况，患者出院前由护理质控小组成员给患者发放满意度调查问卷进行调查。
1.3 判断标准 采用美国静脉输液护理会静脉炎程度判断标准。Ⅰ级为穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉无条索改变，未触及硬结；Ⅱ级为穿刺点疼痛，红和/或肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级为穿刺点疼痛，红和/或肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P
2 结果
与对照组相比，实验组患者发生静脉炎的患者明显较少，且普遍感觉较舒适，比较差异有统计学意义。实验组患者满意度高于对照组。见表2。
3 讨论
淋巴循环是人体组织间液与血液系统的通路，并维持机体内环境的稳定[4]。淋巴液中丰富的蛋白质可促进术后伤口的愈合，七叶皂苷钠对血管的刺激性较强，常导致局部疼痛，药物中所含微粒易引发静脉炎[5]。患者在输液前由于准备不充分、输液中随意调节输液速度或随意的肢体运动、输液后按压位置不恰当造成输液部位的疼痛出血、皮下淤血等并发症，给患者带来痛苦和困扰。
3.1 患者自身因素 老年患者及长期输液的患者静脉壁硬化，血管内平滑肌回缩无力，血管弹性差，输液针孔闭合较慢，致使药物易发生渗漏，静脉滴注七叶皂苷钠时，会导致药物渗漏出血管外，导致静脉炎发生[6]。护理人员进行注射时选择粗直有弹性易固定血流通畅的血管穿刺。
3.2 输液微粒因素 七叶皂苷钠主要成分为七叶皂苷钠B是一种含酯键的三萜皂苷，属大分子物质。微粒在短时间内进入静脉可能引起血栓，造成局部堵塞和供血不足，使血小板减少出血造成局部供氧不足产生静脉炎。
3.3 输液速度 传统的观点认为，在输注对血管有刺激性的药物时，降低输液速度可以减少药物对输液静脉的刺激作用；临床输注七叶皂苷钠时，药物进入血管内，刺激血管内膜，引起疼痛。患者为减轻疼痛主动要求减慢输液速度。短时间内快速给药，是降低静脉炎可行的办法[7]。
3.4 对症处理 临床输注七叶皂苷钠时，护理人员应加强巡视观察，如发现药液外渗，应及时阻断药液在局部的传导，降低对静脉的损伤[8]。若出现静脉炎，使用康惠尔水胶体敷料与利多卡因局部封闭相结合的方法进行治疗[9]。以利于静脉炎得到尽快的恢复。
3.5 心理干预 妇科恶性肿瘤患者的心理护理是整个治疗过程护理的关键，大多数患者都存在不同程度的焦虑、疑惑、恐惧和悲观的心理，主要是由于患者对妇科恶性肿瘤缺乏正确的认识，针对不同的患者，应该采取不同的心理辅导方案，护理人员应主动与患者交谈，嘱患者说出心中的顾虑与疑问，并耐心地给患者解答[10]，由于患者对输液知识的缺乏，容易造成不同程度的恐惧心理和不安全感。因此接待患者热情亲切，使用通俗易懂的语言进行沟通；会让患者的治疗在的干净整洁环境和轻松愉快的心理状态下完成[11]，心理干预措施能够显著改善患者的紧张、焦虑以及抑郁情绪，通过调整心理状态改善躯体症状，有效提高患者生活质量[12]。
3.6 技术因素 七叶皂苷钠属中成药制剂，中成药制剂提纯工艺复杂，导致药物不良反应的发生[13]。所以临床应重视药物不良反应，及时查找原因，采取相应措施，提高技术水平，从而提高中药注射剂纯度，保证患者用药的安全性。
3.7 护理相关因素 穿刺过程中如静脉不充盈，应用热毛巾湿敷穿刺部位及穿刺部位的近心端5 min；也可让患者用输液侧的手握温度适度的热水袋，使局部血管扩张充盈，然后选择粗、直、大的血管进行穿刺。穿刺成功后，确保针头在血管内方可输注此药。
输注此药液过程中，护士应加强巡视，密切观察注射部位，同时让患者及家属了解静脉炎反应症状，体征及危害性，一旦发生及时处理。药物输注结束后应滴注生理盐水10～20 mL后再拔针， 以减少药物对血管及周围皮肤的刺激。
七叶皂苷具有消炎、抗渗出、消水肿的作用[14]，已经应用于临床，但易导致静脉炎的发生，不仅使患者可穿刺的静脉数量减少，增加患者的痛苦，影响患者的后续治疗，同时还增加了护士静脉穿刺的难度和护理工作量。非化疗药物致静脉炎的易感因素及其机制复杂多样，同一因素对静脉炎影响的研究结果也不一致，临床通常主要采取硫酸镁和土豆片外敷的办法应对已发生的静脉炎。因此，在临床实际工作中，护理人员对于因药物不溶性微粒引起的静脉炎可运用精密过滤输液器预防[15]；而因药物在同一静脉反复应用引起的静脉炎，可采取减少同一静脉反复穿刺频率的措施，减少静脉炎的发生；再如根据患者血管情况选择不同型号的穿刺针，以减少静脉炎的发生率等措施。运用不同致静脉炎机制的研究成果是临床预防、治疗和护理静脉炎的重要课题，也是研究静脉炎机制的意义所在，使用康惠尔水胶体敷贴所致静脉炎进行预防，在穿刺点近心端、血管正上方部分敷贴水胶体敷贴，静脉炎的发生率远低于常规治疗的对照组，水胶体贴使用时敷贴更简便，对创面边缘粘贴更牢固，线形方式膨胀作用，吸收液体效果好；其中所含的胶体凝胶吸收渗液中可溶性物质时有明显梯度吸收效果，对局部细菌产生的毒性产物、细胞碎片有良好清除效果，水胶体贴本身为高分子材料制成，使用过程几乎没有皮肤过敏反应产生。及早使用水胶体敷贴的方式预防静脉炎，减轻患者经济负担，长期有效保护患者血管健康，帮助患者树立治疗信心采取针对性的防护措施，发现问题及时处理，才能有效地降低静脉炎的发生，减轻患者的痛苦，使患者在感觉到舒适的环境中接受治疗，也进一步表明护理干预的整体效果较好[16]。总之，应用这些护理干预方法能有效改善患者的认知，缓解其紧张恐惧情绪，提高其静脉穿刺时的依从性，相应地也减少了护患之间的纠纷[17]，以利于提高护理质量，保证护理安全。
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高分子材料研究报告范文6
0世纪30年代,量子力学、量子化学及高分子化学链理论的确立,为自然科学和工程技术的发展奠定了新的基础。40年代在各种应用研究领域已呈现出有深远意义的重大进展。例如半导体器件的发明,高分子材料的诞生和电子计算机的研制成功等。此后,电子技术的迅猛发展,不仅带动了其它工程技术,而且还以其为先导相继涌入了医学领域,从而出现了一门融理、工、医的新型的边缘学科——生物医学工程学,并推动了诸多医用高新技术的发展。例如0世纪50年代研制出了许多人工脏器(人工肺、人工心脏瓣膜、人工血管)。1957年开展了人工心脏的研究。1959年植入式心脏起搏器应用于临床。光导纤维的出现使纤维内窥镜得以发展。在医学影像领域出现了用于动态观察的照相机,红外成像也开始用于临床。1958年自动生化分析仪研制成功。
1960年世界上第一台激光器问世,不久激光也进入了生物医学领域并被广泛应用[1]。然而,由于技术的迅速发展及其在医学领域取得的巨大成功,在令人倍感振奋之时,也使人们陷入了对技术盲目追求的误区。在这种思想的影响下,一些新的医学技术迅速而不加任何限制地广为传播[,3]。而另一些人又对医学技术持有怀疑看法。早在1816年听诊器刚刚发明不久,一些使用它的医务人员即对其产生了怀疑和不信任。187年一位评论家写道:“听诊器的应用程度远远超过了我们对这项技术本身的了解。”1850年甚至有怀疑者将“新的诊断辅助器械描述成危险仪器”[4]。虽然绝大多数人都肯定医学技术给人类健康带来的好处,然而还存在相当多的不确定因素,包括技术本身的特性,以及该技术是否应该使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。
在技术的广泛应用中,人们还发现由它带来的众多未预料到的消极影响和不良后果,尤其是新的或不成熟的技术的应用,更是如此。这些不良后果涉及医疗、经济、社会、伦理、法律及政治等等相关领域,例如对生命安全和健康的威胁、人口性别比例的失调、生态的失衡、环境的污染、医疗费用的过度上涨、医患关系的淡漠等等。在此历史背景下,人们开始意识到有必要对医学技术进行科学地控制和管理,而其基础即是要对医学技术及其产生的各种影响进行全面性的评估。医学技术评估也就随之应运而生了。
技术评估(TechnologyAssessment)兴起于0世纪60年代中期,是从对技术的重要作用和未知后果的评价开始的。技术评估这个术语是在1965年由美国的EmilioDaddario议员正式提出的。最初技术评估多集中在工、农业等技术领域,评估的题目有海底石油钻探、农药、汽车污染、核电站、超音速飞机等。197年,美国国会颁布了技术评估法案,并据此建立了技术评估办公室(OTA)[]。在正式的医学技术评估出现之前,即曾对医学技术的安全性、有效性、成本和其它的影响开展过评估性研究。在早期的技术评估中也曾涉及到医学技术,如对人工心脏及多阶段健康筛查的评估等。于是,在美国国家科学基金会(NSF)的要求下,美国国家研究委员会(NRC)将技术评估的概念进一步扩展到生物医学技术领域,实施了体外受精等技术的评估。
1974年,OTA提交了一份有关药物生物平衡的报告,1976年OTA卫生计划提交了第一份正式的卫生评估报告,这标志着医学技术评估的诞生[7]。目前,技术创新和医疗费用问题,从正反两方面推动了医学技术评估的发展。首先,在最近的30年中技术创新层出不穷,生物技术、生物材料、手术技能和计算机技术的突破带动了医学领域的进步。据报道,每年就有50种新药推出,新的器械、新的医疗方法和新的卫生保健的提供方式每时每刻都在增加[8]。面对这些众多的已经广泛使用的技术和新兴的技术,医生们、卫生系统的管理者们不知如何选择,才能最大地满足各方面的需求,而医学技术评估恰恰是为这些选择提供了科学的依据。
其次,医学技术的迅猛发展,部分地造成了卫生保健费用的过度增长。在西方发达国家,其卫生保健费用的增长速度超过了国民生产总值(GNP)的增长速度,国家卫生总费用已超出了社会经济所能承受的负担。如美、法等发达国家,50、60年代国家卫生总费用占GNP的3%-5%,90年代初增长到10%-14%[6]。据有关报道,美国每年卫生保健费用增长的1/是用于技术的引入和使用[9]。各国政府都在努力控制卫生保健费用的增长,但是与此同时人们对卫生保健的需求却越来越高,通过对医疗技术进行评估选择适宜的技术,可较好地解决这种矛盾[5]。正因为如此,医学技术评估得到了普遍的认可并迅速传播。世界各地相继建立了国际性的医学技术评估机构。
诸如,1985年国际卫生保健技术评估协会(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有来自40多个国家的100个成员单位[3]。1993年又建立了国际卫生技术评估机构网络(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35个成员机构[11],而且还相继建立了其它的国际组织,包括卫生技术评估加拿大协调办公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),该组织包含10个国家的技术评估办事处,还有为加强欧洲各国医学技术评估的交流与合作,建立的欧洲评估计划(EUR-AssessProject)[1]。在我国医学技术评估起步较晚。80年代引入技术评估的概念,90年代医学技术评估才日益受到人们的关注。
199年4月和9月,卫生部先后在上海、杭州召开了“全国医药科技成果推广研讨会”和“医学技术评估高级研讨会”[6]。1994年1月,在上海医科大学(现复旦大学医学院)成立了全国第一家医学技术评估中心,并同时出版了首期《医学技术评估》内部专刊。目前我国共有4家相关的医学技术评估机构,即医学技术评估中心(复旦大学医学院),生物工程技术评估中心(浙江大学),医学伦理学研究中心(北京医科大学)和中国循证医学中心(华西医科大学)[10]。
2医学技术评估的定义
医学技术(国外又称卫生技术,HealthTechnology),是指应用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系,包括用于疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、器械设备、医疗方案、手术方法、后勤支持系统和行政管理组织[10]。这里的医学技术是广义的,它不仅涉及到所有卫生专职人员应用的全部方法,还包括那些使卫生保健服务提供更加有效的后勤支持系统和行政管理组织。技术的用途也不限于诊断和治疗领域,在疾病的预防、筛查和康复中使用的技术也在其内。
医学技术评估有多种定义,随着这个学科的不断发展,其定义也在逐步完善。1981年,美国国家医学技术中心将医学技术评估定义为“对医学技术的安全性、有效性、成本、成本-效益、伦理和法律方面的影响进行细致的评估,评估既包括对技术本身的评估也包含与其它竞争性技术的比较”[13]。1994年,英国国家卫生署(NationalHealthService,NHS)的卫生处进一步扩展了医学技术的内涵,定义为“医学技术评估是用来描述对各种卫生专职人员所应用的全部方法,包括促进健康的,预防、治疗疾病的,以及促进康复的和长期保健所涉及的方法的成本、效益和其它广泛影响的评估”。同年,美国国会的技术评估办公室又提出另外一种定义,主要强调了技术评估的目的,即“医学技术评估是对一种医学技术、一组相关技术或与技术相关问题的结构化分析,为政策制定提供所需的决策依据”。目前,国际上最通用的定义为:医学技术评估是一个涉及多种学科的决策分析领域,它评估医学技术在开发、传播和应用过程中所产生的医疗、社会、伦理和经济影响[11]。医学技术评估定义的不断完善,恰恰反映了这一新兴学科尚在发展中。
3医学技术评估的目的从上述定义可以看出HTA是一个决策分析领域,它通过多种途径辅助决策。
3.1为协调机构就药物、治疗方案或手术方法及其它技术能否进入市场,提供决策提据。例如为FDA提供药品和设备批准进入市场的证据。
3.帮助医学技术的提供者和支付者,决定纳入卫生福利政策的医学技术,并确定合理的费用报销制度。
3.3协助临床医务工作者、医学技术提供者和消费者,做出卫生保健设施合理选择的决策。
3.4为医院、卫生保健网络和机构的管理人员,获得和管理医学技术提供帮助。
3.5协助政府卫生部门的官员,制订公共卫生计划。
3.6支持卫生保健产品生产者,进行产品的开发和市场营销。
3.7制定医学技术生产、使用、维护和再利用等方面的标准。
3.8为政府官员制定医学技术创新、研究、开发、调控、支付和推广等方面的政策提供依据[7,10]。总之,医学技术评估可为不同层次的决策者提供所需的信息,例如为单位、地区、国家甚至国际间提供决策依据。通过为各种决策提供信息,达到的最终目的是影响医学技术的研究、开发、推广和应用,协助医学技术的选择,提高卫生保健系统的效率,使有限的卫生资源得到合理的配置,达到在最佳成本效益比的情况下提高卫生保健质量的目的。目前,循证医学发展十分迅猛,实际上循证医学也可视为是医学技术评估在临床领域的应用。
4医学技术评估的内容及类型
4.1医学技术评估的内容
技术特性;临床安全性;有效性(效能、效果和生存质量);经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏观经济学效应);社会适应性(社会、法律、伦理、政治方面的影响)[7,10]。
4.医学技术评估的类型
4..1按照评估的内容范围可分为:全面评估和部分评估。前者是指一项技术按以上各方面均进行评估;后者是指对技术的一个或几个方面进行评估。最常做的医学技术评估是部分评估。医学技术评估现状的调查发现,全世界的HTA组织均进行技术的安全性、效能、效果和成本的评估,最多的是对技术效果、效能,其次是成本、安全性的评估。
4..按所评估技术的物理特性可分为:对药品,对医疗器械和设备,对医疗方案和手术方法,对支持系统,以及对行政管理机构的评估。调查发现在美国89%HTA组织评估器械和设备,85%评估医疗方案,74%评估药物。
4..3根据所评估技术的用途可将评估分为:治疗性技术的评估、诊断性技术的评估、预防性技术的评估、康复性技术的评估和公共卫生技术的评估。调查显示,全球89%HTA组织进行治疗性技术的评估,84%评估诊断性技术,63%评估预防性技术,53%评估康复性技术,7%评估公共卫生技术[9,10]。
4..4按照所评估技术的不同阶段来分类:新型技术的评估,已普遍接受的或标准医疗技术的评估,陈旧技术的评估。全世界93%的HTA组织评估新型技术,83%的组织评价已普遍接受的或标准医疗技术,仅有44%评估陈旧技术[9,10]。
4.3衡量健康结局的指标
要对一种技术的安全性、效能、效果等进行评估,首先要对这项技术所产生的患者健康结局进行研究,通过综合患者健康结局的改变来得出对技术的安全性、效能和效果等方面的评价。健康结局的衡量指标存在一个发展的过程。首先应用的是患病率和死亡率,是传统的结局衡量指标。之后,应用健康相关的生存质量指标(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特点是反映了技术对患者及其他相关人群的多方面影响,常用于慢性病治疗性技术的评估。最后出现了生存质量调节年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一种结合了所获得(失去)的生存时间和生存质量的健康结局单位,其特点是可直接进行技术之间的成本-效益比较。以上是评价除诊断性技术以外的技术的健康结局衡量指标。诊断技术的评价更加复杂,原因是诊断性技术与患者的健康结局之间是间接关系,无法直接应用现有的健康结局指标来衡量诊断性技术的效果,其衡量指标包括技术能力、诊断准确性、对最终诊断的影响、对治疗的影响、成本-效益等[7]。健康结局的衡量指标还在不断发展,这也代表了技术评估的发展。衡量指标越全面,越能更好地对多种竞争性技术进行比较,从而挑选出最为适宜的技术。
5医学技术评估的步骤
医学技术评估的基本步骤包括:
5.1确定评估的题目
5.1.1确定备选题目备选题目的确定在较大程度上是由机构的任务或目的决定的。不过也有机构通过对机构成员进行调查来获取题目,还有的公司或组织通过对各种技术信息资源(新药和新设备数据库、医学/技术期刊以及其它出版物)的广泛查找确定备选题目。
5.1.设定评估优先级这一步是对评估的备选题目进行挑选的过程,以定出最终评估题目。在设定优先级时需要遵循一定的原则,要对技术及其针对的健康问题、项目本身的一些限制因素进行全面的考虑。最常用的是定性的方法,目前也有应用定量的方法来确定优先级的。
5.2明确评估问题
明确要评估的问题是技术评估过程中十分重要的一步,它对以后的一系列步骤都有影响。开展一项评估要清楚地理解评估的目的和评估服务的对象,这需要评估小组不断地论证、讨论和澄清。明确评估问题要对所评估的健康问题、技术、评估所涉及的患者人群、医务工作者和卫生保健环境和评估内容进行说明。
5.3确定评估的机构
这一步主要是决定评估项目实施的机构。有3种情况:第1种完全由发起评估的机构本身来实施,这主要见于大型医院、主要的保险公司等。第种情况是完全依赖专业医学技术评估机构,可免费或交纳一定费用获得评估结果。第3种情况是本身实施一部分,从其它专业机构购买另外一部分的评估结果。在决策时,要考虑所评估的问题、可支配的资金、可获得的专家资源、时间的限制以及其它因素,权衡本身实施和购买的比例。
5.4搜集可获得的证据
证据的收集是进行医学技术评估的重大挑战之一。证据包括涉及特殊评估问题的数据、文献和其它信息。文献的检索和相关信息的搜集,是一项成功的医学技术评估所不可或缺的。对HTA有价值的信息资源种类繁多,包括期刊数据库、临床和管理数据的数据库、印刷版的索引和目录、政府报告和专题研究、专业目录/登记报告、公司报告和信息、研究/综述/Meta分析的参考文献、有关的国际互联网网站以及同事和其他专家。要做到对一项技术的客观评价就必须获得广泛全面的资料,而许多有价值的信息不能从经典的信息资源中获得,我们称其为灰色文献。有关文章介绍,灰色文献可以通过查找行业和政府专题研究、专业机构报告和指南、市场研究报告、政策研究机构研究报告、专业委员会的即时出版物、会议记录等等来获取。在利用灰色文献时,一定要仔细地阅读、筛选,注意其权威性和准确性。资料证据收集的越全面,就越能避免出现片面性,这样评估的结果才能越客观、越全面、越有价值。
5.5新的原始数据的获取
通常情况下,收集的现存的各种信息可能对于评价一项技术还不够充分,需要一些新的数据来补充不足的证据,这时就需要进行新的原始数据的收集。但是目前大多数的HTA并不涉及原始数据的收集。新的原始数据可通过临床试验、流行病研究等方法获取。通过在评估中将新的原始数据和搜集的现有的证据结合,来更全面、有效地评价医学技术。
5.6证据解析
从不同质量、类型各异的科学证据中演绎出实质性的结论,这对于任何的HTA都是一种挑战。评估人员需要一种系统的方法,来慎重地评价每一条搜集到的证据的质量。总体上说,证据的解析需要3步。
5.6.1研究分类
原始数据的收集方法种类繁多,但是用不同方法收集的证据其价值也不同,例如前瞻性研究优于回顾性研究,对照性研究优于非对照性研究等。根据研究的基本类型和特征,将所收集的原始资料整理成一个表明证据的表格,表格的项目涉及研究的设计(是否随机、是否是盲法、有无对照等)、患者健康结局衡量指标(患病率、死亡率、健康相关生存质量等)和推论的统计学指标(P值、可信区间等)。评估者通过它可以了解所搜集的不同研究的类型分布。
5.6.证据评分
对证据的评分已经成为目前HTA的标准步骤之一了,但是不同的专业评估机构所用的证据评分体系不同。例如,美国的AHCPR认为对设计较好的随机对照试验的Meta分析中获取的证据最可信,证据的可信度最低的是病例报告和临床实例。评估成员可通过这些层次来对不同的研究分类,且对所得的证据进行分级。例如,AHCRP规定存在从Meta分析中得出的数据,定为一级(最强);而缺乏证据和只有病例报告、临床实例汇报的数据,定为四级(最弱)。通过对证据的评分可以使评估成员对证据有一个整体的认识。
5.6.3选择证据
在证据评分之后,评估成员可以选择证据来应用于评估。在证据的选择上评估专家们尚未达成一致,有的专家认为除随机试验以外的证据都不可取,有些专家却认为那些可靠性较差的试验可以使用,可以通过给不同的权重来体现证据的级别。
5.7综合证据
由于证据收集的研究类型各异,而且每项研究的目的不同,所以就要求评估人员综合有价值的信息。综合证据的方法有:非定量的文献评述、Meta分析及其它定量的文献分析方法、决策分析、小组决策或专家咨询(consensusdevelopment)。传统定性的文献评述存在许多片面性,目前评估人员更加青睐应用结构化强、定量的、经充分证实的方法。
5.8形成结论和建议
结论是评估的结果,建议是在评估以后得出的意见、观点。建议比结论的操作性更强,它可直接用于临床和政策制定。由于证据的价值不同,结论的可靠性也就有相应的差异存在。目前,评估的用户对于明确结论强弱有确切的要求,所以评估人员可以利用以前对证据的评分来确定结论的强弱。结论的强弱也分为一定的层次,但是它是双向的,支持的结论由强到弱,反对的结论由弱到强。
5.9传播结论和建议
评估的目的是为决策服务的,如何将评估的结论和建议传播给需要的各种决策者,对于HTA的成功也是至关重要的。传播的计划主要涉及3个层面:目标人群、采用的中介和实施的策略。例如,AHCRP采用小册子向患者传播评估结论,用快速的参考指南、临床相关手册的形式向医生宣传结论,通过全面的报告传播结论给研究者和政策分析者。据1995年调查,全球95%的HTA组织通过在公开出版的杂志上发表文献传播结果,美国还通过研究所和计算机网络系统如In-ternet传播[9,10]。
5.10监督HTA的影响
HTA的影响存在许多不确定性,正像它评估的技术一样,技术评估也会产生预期的影响和未预料的结果。它受许多因素制约,包括评估的目标组织及该组织的法律性、契约性或行政性的义务,环境因素,评估结论、建议本身,评估结果的传播等。例如,AHCPR进行的绝大多数HTA,其结果直接应用于HCFA的卫生保险覆盖的决策。而有些设计良好或有权威性的随机临床试验的结论和建议却没有被采纳[7]。以上介绍了HTA的10项基本步骤,但是这并不意味着每一次HTA都要进行所有步骤,它们可以实施其中的部分内容,且进行的顺序也无严格的要求,美国和中国都有一些评估实例可以证明这一点。[18,3]
6医学技术评估的方法
HTA方法可根据评估的内容来分类:
6.1功效与安全性的常用评估方法有,临床前期评价法、非正规的临床评价法、流行病学与统计学评价法、临床对照试验法与正规综合法等。
6.生存质量的评估方法有,心理测试的健康指标测量和健康效用评价的方法。
6.3经济学评价方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。
6.4社会适应性的评价方法有,无结构、半结构和全结构访问法、小组访谈法以及观察法等[14]。目前,评估的方法学是一个重要的研究领域。原因是评估的用户要求基于证据的评价、所得的结论要尽量减少片面性、要求尽量使用正规的定性和定量方法。同时还要求尽量缩短评估的时间、提高评估自身的成本效益,这些要求对评估研究者提出了新的挑战。最近,由于技术评估国际化的发展,各国需要交流评估经验和结果。在这种背景下,由EUR-ASSESS的方法学项目分组(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一种为产生透明的、有力和有效的HTA所需的各种逻辑方法的经典结构。INAH-TA在000年提出要统一和规范评估方法的议题。可见国际上的组织机构正在积极进行这方面的尝试[11]。
7医学技术评估的实施
7.1实施机构
医学技术评估的实施或发起机构种类很多,包括:调控机构,政府和私人支付机构,卫生职业组织,标准制定机构,医院、管理保健组织和其它卫生保健提供者,患者和消费者组织,政府政策研究机构,私人评估/政策研究结构,学术中心,生物医学研究机构,卫生产品公司,风险投资商和其它投资者。这些机构所进行的评估的目的、内容、方法各不相同。政府的政策研究机构进行的评价,是与国家层次上的技术政策的制定息息相关的;而卫生产品公司的评估可能是为公司的产品营销、公司的经济利益而进行的。
7.实施所需的人力资源
在定义别强调医学技术评估是一个涉及多种学科的政策分析领域,而且在评估中使用的方法也涉及许多学科,所以就需要各种类型的专家来共同合作实施HTA。所需的专家有:包括放射、化验等在内的临床各科医生,医院、卫生组织的管理者,生物医学和临床工程师,药理学专家,患者,流行病学家,生物统计学家,经济学家,律师,社会学家,伦理学家,决策科学专家,计算机专家/程序号,图书/信息专业人员。对于一项确定的HTA,专家的选择要考虑到评估的目的、所评估的内容、可利用的资源等因素。
7.3实施的时机
实施HTA的时机很难把握,对于一项新技术越早发现它的不利影响,越早控制其传播和误用是评估人员所希望的,但是由于技术本身在发展、临床使用者的技术使用熟练程度在改变,使技术使用早期的评估结论可能产生偏差或错误。要避免这一点,就要对技术进行多次的HTA,不能只靠进行一次的HTA就盖棺定论[7]。
8医学技术评估的意义
HTA开展以来,是否促进了医学技术的合理使用和卫生资源的合理分配呢?答案是肯定的。在临床方面,1995年加拿大魁北克的医学技术评估委员会就1份HTA报告对卫生政策和医疗费用的影响进行了调查。结果表明,除3份报告外,其它的均产生了巨大的影响。1990年建议使用高渗造影剂来替代低渗造影剂,使医疗费用明显降低,净节约近100万美元。对心导管再利用的建议节约医疗费用约600万美元,而取消术前常规胸片则节约了700万美元,并且,有关高档技术如器官移植、MRI等的HTA报告,对制定卫生政策和临床指南,以及合理配置资源均产生了显著的影响[16]。
哈佛大学公共卫生学院分析了4种医疗方案,10年中:内皮细胞显影检查节约为1.3亿美元,精神分裂症的隔离节约为.46亿美元,癌症病人的热疗节约为.7亿美元,近视眼的角膜手术节约为4.77亿美元。加州大学洛杉矶分校公共卫生学院对另外3种治疗方法进行的评估表明,10年节省为:家用氧气600-000万美元,心脏起搏器的电化监测为0.87-0.97亿美元,风湿性关节炎的血浆提取疗法为100-150亿美元[6]。而且,有些HTA本身就可以产生直接的临床作用,即通过参与评估所进行的临床试验,直接使患者受益[17]。例如某些癌症和艾滋病患者,通过参与HTA的临床试验尝试先进的治疗方法,即可能会直接受益。在预防医学领域,HTA也起着明显的作用。例如加拿大一项有关乳腺癌普查的HTA结果显示,对于50-70岁的妇女进行普查其成本-效果最佳,这使政府改变了过去对所有育龄妇女进行普查的政策,节约了相当的卫生保健经费,优化了卫生保健系统[10]。
1978年美国对肺炎球菌疫苗的成本-效果评价,发现成本-效果比最佳的是65岁以上的老年人。国会据此修改了老年保健法,规定从1981年开始给老年人接种肺炎球菌疫苗。1988年OTA发表关于在老年人口中进行青光眼筛查的报告。报告中指出,这种筛查成本高,效益不确定。分析结果表明,识别和证实1例青光眼患者的成本在000-1600美元。通过对技术评估结果的应用,减少一些没有效果的或不必要的医学技术的支出。据报道,美国国家卫生保健技术中心对老人保健项目覆盖政策的咨询工作,使项目开支每年节省几亿美元[6]。总之,在选择适宜卫生技术、合理利用卫生资源和优化资源配置上医学技术评估做出了相当大的贡献。
9医学技术评估的障碍
虽然总的趋势是鼓励广泛开展HTA,但是仍然有一些因素和情况不利于HTA,其中包括:
1)技术方面:存在对技术的盲目崇拜,尤其在美国一些人认为“技术是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技术是否有效。还有一些技术权威人士在没有可信的证据情况下控制技术的使用。更有些人认为,技术评估的目的是阻止技术的创新和传播[7]。
2)医学方面:医生对于医学实践的惯性,他们习惯了长期形成的实践常规,其医学知识也已过时,且接受科学咨询的机会甚少,同时也缺乏对临床知识的批判态度,故产生了他们对旧的作法的惯性,这对于HTA结论的传播和利用是一种障碍[7]。再者,一些医生希望自己有选择技术的自由,不希望HTA来干涉他们的自由[19]。
3)商业方面:一些生物医学领域的企业认为,HTA限制了他们的医学创新获得最大经济利益的自由。他们一般通过法律程序来限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)药品公司CCOHTA来阻止其对该公司药品的技术评估报告的发表。类似的事情也发生在美国的Merck公司。目前国际的经济条例也对HTA是一种威胁,在经济条例中给予商业机构过多的权利。1998年WHO表示要关注与贸易相关的知识产权协定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有关问题。这些由商业目的引发的法律威胁,对HTA造成了严重的影响,包括评估人员在评估中将会过多考虑技术以外的社会因素,研究者、研究机构、出版商和基金组织不愿进行可能引起法律纠纷的评估等不利影响[0]。
4)资金方面:HTA的资金不足。一些医学研究人员不愿意将资金从基础研究转向HTA,还有一方面HTA要花费一定的经费用于应付技术生产商的[19,0]。
总之,HTA的发展过程中确实存在一些困难和障碍,并且这些困难正在扩大且还会出现新的障碍,HTA能否在未来顺利地发展,将需要政府给予更多的关注和支持。
10医学技术评估的展望
未来,HTA将在范围、方法学、机构的联合和评估结论的转化方面进一步发展,今后着重强调基于证据的医学技术评估。不仅对现代医学领域中的技术进行评估,也要对传统医学领域的技术实施评估。在方法学上力求不断创新、灵活运用,尽可能地缩短评估的时间,及早推广先进的、有价值的适用技术。目前,国际上正在努力探索一套规范化的方法,促进国际间的技术评估交流和共享。重视国际和国内的评估机构联合,最好是形成评估机构网络,有利于资源共享、信息交流,减少不必要的重复评估。
