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医保药店管理制度范文1
关键词：医疗保险；档案；标准化管理；建议
众所周知，医疗保险作为我国五大社会保障险种之一，具有覆盖范围广、涉及人员多的特点，面对众多的人群，要想加大保障的方便快捷，必须通过建立档案进行管理。然而在具体的实施过程中，由于医疗保险档案涉及的内容繁多等因素，一直很难在管理上得到人们的满意，因此推进医疗保险档案的标准化管理迫在眉睫。
一、医疗保险档案管理的内容
医疗保险档案是在医保的征集缴纳、基金管理以及相关业务运行的过程中逐步发展而来的，主要反映医疗保险的工作活动情况，具有重要的利用和参考价值。医疗保险档案内容繁杂，主要包括三个方面：参保人、零售药店与定点医疗机构以及医保的经办机构。其中参保人方面涉及人员基本信息资料、医保关系结转和个人账户金额明细等内容。零售药店与定点医疗机构方面涉及资格认证资料、费用清单以及服务协议、结算凭证等内容。而医保的经办机构方面则涉及参保单位的基本信息、基金支付档案以及基金缴纳等内容。
二、当前医疗保险档案管理的发展现状
随着医保管理内容的逐步增多，医保档案管理逐步出现了一些弊端，这些内容的长期不解决，将会直接制约管理的标准化。文章通过总结研究，主要将问题概括为以下几个方面。1.传统的管理方式难以满足现实发展的需要随着科学技术的不断发展，各个领域的档案管理已经逐渐进入信息化时代，只要通过电脑将信息输入到网上，就可以实现全网共享，自动管理。而在过去传统的纸质档案管理中，管理人员要想查找某个人员的信息，就必须大量的进行翻阅，两者相比，传统的档案管理方法显然不再适应当前快节奏社会发展的需要。2.医疗保险档案管理制度不健全，标准不统一由于医疗保险涉及内容广，并且存在内容上的交集，加之并没有健全的管理制度作为引导，所以经常出现同一档案分属于不同部门的现象。另外面对复杂多样的管理类别，医保档案信息在分类编码上还存在标准不统一的问题，并没有做到标准化的统一，因此使得档案管理一直停滞不前。3.管理人员素质有待提高在当前的医疗保险档案管理中，管理人员素质低下，缺乏积极性也是制约标准化管理的重要因素。由于医保档案管理工作本身繁琐复杂，枯燥无味，所以很容易使管理人员出现厌烦心理，加之很多管理人员认为档案管理只是简单的记录查找，并没有技术含量，所以在管理中重视程度并不高，这种认识的不足是素质的集中体现，难以胜任本职工作。
三、医疗保险档案标准化管理的措施
结合上文论述的当前医保档案管理中存在的不足，文章主要给出以下建议。1.加快信息化建设，推进医保档案管理的标准化要想实现医疗保险档案的标准化管理，首先要加快信息化建设的步伐。相关部门要加大资金投入，逐步建立网络化的档案管理平台，实现档案信息的共建共享，同时建立统一的网络管理标准，进行实时的网络维护，保证信息化建设的安全、方便与快捷。2.逐步健全医保档案管理制度为保证医保档案管理的标准化，各地区要加快制定相关规章制度，做好医保档案管理的职责分工，统一科室，逐步规范人员的管理。同时逐步完善医保档案管理的统一标准，制定标准化流程，健全管理体系。3.提高管理人员的素质水平和业务能力医疗保险档案的标准化管理与优秀的人才是分不开的，所以相关部门要加大管理人员的培训，使其掌握一定的档案管理学、文书学等相关专业知识，培养热爱工作，对工作认真负责的态度，提高责任感。同时面对管理的信息化，管理人员还要加快普及计算机网络知识，以便更好的进行档案管理，实现管理的标准化。综上所述，医疗保险档案管理在医保制度中至关重要，因此相关部门要加大研究力度，从加快信息化建设、健全管理制度、提高人员素质等多方面着手，保证医疗保险档案的标准化管理，为医保制度的发展贡献力量，进而推进社会保障的不断发展。
参考文献
[1]刘敏华．如何提高医疗保险档案的管理水平和服务能力[J].黑龙江档案,2013
医保药店管理制度范文2
关键词：医疗保险；档案管理
中图分类号：G271 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-00-01
医疗保险的档案材料是一种信息资源，是记录医疗保险发展的一手材料，是对医保经办部门日常工作记录下来的真实内容。医保档案材料作为我国基本医疗保险的一项无形资产，在社会保障管理、人力资源管理等多领域发挥十分重要的作用。因此如何做好医保的档案管理成为各地医保经办机构的一项重要工作环节。本文主要从我国医保档案的共性特点和完善我国医保档案管理提出以下几点思考。
一、我国医疗保险档案的特点
在我国，由于历史的原因，医疗保险工作起步较晚，且医保各环节的管理制度和法规均有待完善，再加上我国医保参保范围广和医疗服务领域的特殊性，决定了我国医保档案管理具有以下几方面特点：
第一，医保档案管理的内容丰富、复杂。主要包括“医、保、患、药”四大块内容。“医”，指医保定点医疗机构，具体包括医保经办机构与医保定点医疗机构签订的服务协议、住院费用结算清单、报销凭证、门诊慢性病、特殊病种的认定资料、转外治疗的审批备案表，等等。“患”，即参保患者，包括以下一方面内容：参保者基本信息、医保基金账户转移和关系转接、参保个人账户每月划入金额明细单据等。“保”即医保经办部门、医保管理机构。业务范围：参保患者的档案管理、参保单位基本情况、单位医保基金征缴详细情况以及医保基金的支付档案，等等。“药”指定点零售药房，包含与医保经办机构签订的医保服务协议、医保定点药店资格认证资料、结算费用清单和凭据，等等。由此可见，我国医保事业档案管理涉及面广，内容丰富，且专业性强。
第二，我国医保档案管理涉及面广、工作内容丰富、类别多。目前，职工医保的包括内容主要是城镇机关、企业和事业单位、民办非企业、单位里的社会团体，等等。职工医保辐射范围广、人员类别多，包括在职和退休人员、个体、建国前参加工作人员、离休干部、二级以上伤残军人、企业下岗工人等特殊人群均包含在内，涵盖范围较广。
第三，医保档案管理具有较强的实用性。医保经办机构保存的参保者医保档案是其享受医保报销待遇的唯一依据和凭证，医保参保患者享受医保报销主要经过以下几个环节：首先要办理医保参保手续，按时交纳医保费用，然后到定点医疗机构就诊（包括门诊和住院），发生治疗和药品等方面的费用，最后医保结算，享受医保报销待遇。操作过程中还包括调整缴费比例、缴费基数以及诊疗项目的报销范围和报销标准等。以上所述工作环节均需要依据参保患者详细、完整的个人信息资料，同时依据本地区所执行的医保政策才能完成。所以医保档案管理必须要做好详尽、准确，关系到广大参保患者的切身利益。如果医保档案资料管理不当，资料残缺或者不准确，将会引起诸多矛盾、纠纷，降低参保人员的满意度。
二、完善我国医保档案管理的建议
第一，用科学的管理方法和管理工具，丰富医保档案管理的内涵，强化监管力度，构建全民医保档案管理体系，并充分发挥其价值功能。各地医保经办机构要将工作职责落实到档案管理的具体部门和管理业务人员，要按照“收集―整理―归档”程序，保证医保文档资料的完整性，避免出现丢失、缺页等情形，要确保医保业务档案的完整率。
第二，要建立真实、可靠、可查询的工作体系。医保事业具有很强的政策性和专业性，当前，医保经办机构的各级负责人和业务人员均需加强管理意识，要从根源上解决问题，真正从思想上认识到档案管理工作重要性，为确保医保工作的有效推进奠定基础，对我国医保事业的发展具有十分重要的意义。医保档案管理人员要熟悉和了解各项方针政策、法律法规，结合当前我国医保管理的现状和存在问题，把医保档案管理纳入档案事业建设中，为全方位发展我国医保档案工作奠定政策上的基础。
第三，要做好多维度的服务工作。1.领导决策方面。医保管理质量的好坏和管理水平的高低直接关乎着参保患者的切身利益，广大老百姓有着很高的关注度。相关管理部门通过对医院、药店、参保患者等信息存储内容进行综合分析和深加工，为领导最终的决策提供有价值的参考依据。2.参保患者和参保单位方面。从参保患者和参保单位的实际情况出发，尽全力为他们提供快捷、高效、满意、周到的服务，充分体现“以人为本”的服务理念。3.医保制度方面。通过动态分析本地区医保基金的收支变化、参保个人负担比例以及医保报销待遇水平等方面，分析查找规律性，进一步促进建立医保基金预警预报制度、医保信息制度，确保本地区医保管理制度的稳定、健康、平稳发展。
医保药店管理制度范文3
《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。
建立监督机制，确保基金安全
医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。
医保药店管理制度范文4
1、稳步扩面，圆满完成了各项保险参保任务。
中心紧紧围绕今年各项保险的目标任务,坚持以“保障民生、服务无为”为主题，完成了各项保险参保的目标任务。尤其是在城镇居民医疗保险和工伤保险扩面工作中我们做了卓有成效的工作。城镇居民医疗保险是各级政府非常重视的一项民生工程，为把这项惠民政策做实做好，确保完成年度目标参保任务，中心对城镇居民医疗保险工作的全过程实施协作指导，一是在居民参保准备阶段，由我中心分别组织召开全县城镇居民和学生医疗保险参保工作动员大会，在会上由县局领导作动员大会报告，对当年的居民和学生参保工作作出了具体部置和安排，并发放有关参保登记资料和政策文件。二是在居民参保实施阶段，充分利用县电视台、电台、网站，通过印发宣传单和沿街挂条幅等多种形式进行全方位的宣传，争取使这项惠民政策做到家喻户晓、人人皆知。同时，在参保期间通过对各乡镇实行参保人数每周定时上报制度和请地税部门配合实地专项督查，了解各乡镇参保的全面情况，对参保进度缓慢的乡镇，要求说明情况并提出改进办法。三是在居民参保结束期间，为保证城镇居民医疗保险工作今后正常开展，调动各代办机构积极性，中心积极向上级领导机关请示从2009年征收的城镇居民医保费总额中按3%提取代办机构办公手续费和相关业务经费，并按照《无为县2009年度城镇居民医疗保险工作方案》(政办[2009]74号)的文件对各乡镇的目标任务进行考核，对完成目标任务达90%以上的乡镇将给予奖励。中心通过以上工作，在相关单位的大力支持和配合下，今年完成参保居民参保人数98956人，完成目标任务的112%。中心在做好城镇居民医疗保险扩面工作的同时，努力提高工伤保险扩面工作，一是通过开展“工伤保险参保突击月”活动，强化了各企业参加工伤保险意识，增加参保企业50余家，推动扩面参保2397人。二是为维护建筑施工企业职工（包括农民工）工伤权益，强化建筑施工项目的工伤保险参保工作，针对建筑施工企业是高风险行业,也是农民工最为集中的行业,实行建筑施工企业以项目总造价的0.3％一次性缴费,职工参保按实名制，参保周期以建筑工程施工合同规定的工期为参保期限，通过此做法，截止9月底已有231家建筑施工企业参保,比2008年年底增加173家,增加了2600余人，施工企业职工（包括农民工）的工伤权益得到了维护。
2、不断完善职工和居民医疗保险政策，在扩大覆盖面的同时提高保障水平。我县城镇职工医疗保险和居民医疗保险制度分别运行9年和3年以来，根据医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则，为切实减轻参保患者个人负担，稳步推进医疗保险制度改革，在扩大两项医疗保障覆盖面的同时，不断完善医疗保险有关政策，提高参保人员的报销比例和最高支付限额。先后四次对职工医疗保险有关政策作了部分调整，其中统筹基金由原先最高支付限额2.2万元调至8万元,大病救助由6万元调至12万元；城镇居民的参保对象由原先的四类人员（全日制中小学校在校学生；18周岁以下非在校居民；男60周岁以上、女50周岁以上的城镇居民；未就业的残疾人）覆盖到所有的城镇居民，其中最高支付限额由4万元调至8万元，对各类癌症、重症心衰、重度肝昏迷和脑昏迷患者的医疗费用最高支付限额为10万元，对白血病和各类器官移植患者的医疗费用最高支付限额15万元。
3、为了应对国际金融危机，实施了降低企业社会保险费率的政策。
为积极应对国际金融危机对企业的影响，千方百计保增长、保就业、保稳定，切实减轻企业负担，落实县委《关于切实做好当前就业工作的若干意见》（无发[2009]6号），从2009年6月份起，在不影响参保企业职工各项待遇的前提下，降低全县参保企业的生育保险、基本医疗保险和工伤保险单位的缴费费率，分别是医疗保险降低1个点，生育保险降低0.5个点,工伤缴费费率下调30%,期限是6个月,5个月合计减征139.26万元。这项政策的实施，使全县114家参保企业受惠，其中对这些企业中的31家困难企业还可以缓缴6个月，共计缓缴215.82万元,有效减轻了以上企业的经济负担,增强了抗危机风险的能力,在一定程度上促进了我县经济平稳较快发展。
4、在基金征缴、审核支出、管理上健全制度，确保基金收支基本趋于平衡。为了使各项社会保险基金运行平稳，确保基金收支基本趋于平衡，采取了以下三项措施：一是申报基数制度，每年的1月份调整各参保单位缴费基数，标准是以上年度12月工资为缴费基数，缴费基数的核定严格按照国家规定的统计口径计算。为防止各参保单位少报瞒报漏报工资缴费基数等现象发生，我们组织专人，深入各参保单位，严格审计工资基数。各参保单位缴费基数较上年都有不同程度的提高，每月合计多征收40万元左右，收到良好效果。二是从严审核各项费用，严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金浪费和流失；做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人做到一视同仁，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销；另外医保软件设定了欠费单位参保人员发生的医药费一律不予报销，等保险费交足以后才给予报销。三是在基金管理方面，我们进一步加强了医保基金预算、分析、控制和决算工作，建立健全了基金会计统计制度、内控制度、报表上报制度和基金预决算制度。
5、以争创县文明单位为契机，狠抓内部各方面建设，提升管理水平和服务质量。
我中心自2000年成立以来，在全体工作人员的共同努力下，先后获得了2002-2003年度县文明单位、2004-2005年度获县先进党支部、2007年度获县创建文明行业活动优质服务窗口、2008年获市巾帼文明岗，虽然获得了诸多荣誉，但我们不愿止步于此，争取在不懈努力中追求不断的进步和完美。今年以创建县第十三届文明单位为动力，我们采取了以下几项措施：一是以深入学习科学发展观为载体，提高工作人员的整体素质。今年我中心按照县委和县政府的要求下，在局机关的统一部署下3-8月份开展了深入学习科学发展观活动。通过学习，全体工作人员的理论知识和专业知识水平有了显著提高，服务意识进一步加强，受到了社会各界的好评。二是健全制度，提升管理水平。2009年8月份我中心重新修订了《无为县医保中心管理制度和职责》，共40页。这些规章制度和职责的制定，时刻提醒工作人员做到令行禁止，各司其责，各负其责。让他们知道该做什么，不该做什么和怎样做，形成了用制度规范工作行为，按制度办事，靠制度管人的良性机制。三是紧紧围绕中心工作，加强了信息报道，加大了对外宣传力度。实践证明好的政策一定要通过适当的方式进行宣传，让参保单位和参保人员第一时间了解政策，从而扩大医保政策的知晓率。截止1-11月份，在县级以上信息用稿数达22篇，其中：县级9篇、市级4篇、省级9篇。
三、主要存在问题
2009年1-9月份，各项工作虽然取得了较好成绩，但也存在着一些突出问题。
1、由于我县定点医疗机构和定点零售药店多而且分布范围广，加之中心工作人员少，“两定”检查监督很难到位，违规行为不能做到及时查处。
2、中心机房自从2007年实行了与各定点医疗机构和药店联网后，大部分业务利用医保计算机网络系统办理，随着业务的不断增加，导致办公经费逐年上升，每年仅电费和电脑耗材两项就要20多万元。
3、近年来随着医疗服务价格水平和医疗需求不断提高，大额医疗费报销人数增多，造成医保基金支出增长过快。但却有部分单位医疗保险费未能按工资额全额征缴，加上改制参保企业的欠帐未按年到位，这样势必会造成当年度医保基金支大于收的局面。
4、由于城镇居民医疗保险制度实施时间较晚，缴费标准较高，居民对其政策了解还不够，实现应保尽保有一定难度，城镇职工医疗保险和工伤保险在民营企业和饮食服务业扩面也存在一定的难度。
四、二0一0年工作安排
1、加强内部管理，强化服务。中心针对各类保险参保人数逐年增多，业务量不断增大的特点，在做到严格治理、规范程序、创新机制的同时努力提高工作人的政治和业务素质，使全体工作人员的服务态度和水平进一步提升，争取为参保单位和人员提供方便、快捷、高效的服务，让参保人员满意。
2、做好各项保险参保扩面工作，争取完成上级下达的参保目标任务。一是将尚未参加医疗、工伤保险的企事业单位纳入参保范围；二是完善灵活就业人员和城镇居民参保办法和参保程序，进一步加强政策宣传力度，提高灵活就业人员和城镇居民的参保率，努力做好灵活就业人员和居民的参保工作；三是做好公务员医疗补助政策制定和实施的准备工作。
3、加强稽核力度，强化基金征缴。中心按照《社会保险费征缴监督检查办法》和《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》等有关文件的规定，每年1月份对所有参保单位的缴费基数都要进行调整，为了防止少数参保单位把参保人员和缴费基数少报、漏报、错报等各种违规现象的发生，我们将采取实地和书面审查等方式，来加强基金征缴的管理力度，确保各项保险资金应收尽收。
4、加强“两定”管理检查，防止违规操作。以定点服务协议为执行依据，进一步加强对定点医疗机构的管理，包括门诊规范管理、住院跟踪管理等，完善好对定点医疗机构的分类分级管理制度。重点要加强对定点药店的管理，在编制有限的条件下，明年将配备兼职的稽查人员，采取定期或不定期的实地核查、书面调查和暗查等方式，对定点药店在慢性病购药等有关方面有违规行为的，应立即取消慢性病定点资格，引导建立规范优质的定点零售药店服务秩序。
5、在基金支出上严把审核关，控制基金不合理支出。
医保药店管理制度范文5
关键词:铁路企业;基本医疗保险;管理
中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)0809-0057-03
铁路基本医疗保险制度开展以来,历经5年多的探索和实践,无论是从完善法规政策、创新管理制度上,还是从扩大覆盖范围、保障基本医疗保险待遇上,都取得了重要的阶段性成果。但是,随着铁路企业的进一步改革和发展,铁路企业基本医疗保险在管理上呈现出更多这样那样的新问题,仍然有相当一部分职工群众反映比较强烈,需要继续加强和完善。笔者针对成都铁路局在渝基本医疗保险管理中存在的问题进行了分析与思考。
一、职工医疗保险个人账户划账金额、消费明细、余额查询不方便,职工心中无数,不踏实
成都铁路局在渝基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,个人账户是由参保人员缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,其中划入部分标准为:职工:35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;35~44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入。退休人员:按上年度路局在职职工月平均工资的4%划入。医保经办机构在参保单位及参保人员应缴医疗保险费划入指定账户10个工作日内,为参保人员注入基本医疗保险个人账户资金。个人账户是解决参保人员的门诊或小额医疗费用,实现个人的自我保障。加强个人账户管理对维护参保人员的基本医疗保障权益、确保医保稳健运行具有重要意义。在医保工作中,经常碰到一些参保职工询问个人医疗账户有多少钱,每月什么时侯划钱,划多少钱,是否按时、准确划入应划款项,甚至怀疑个人账户余额出错等等。目前,铁路在渝医疗保险个人账户只开通了电话查询余额业务,明细无法查询,因此,铁路要利用各种宣传形式,加大宣传力度,让职工明白这些医疗保险常识,同时提高相应的配套便民服务。例如:在定点医疗机构或定点零售药店设置电子触摸屏或账户查询机,方便参保职工查询个人医疗账户,对当月发生过医疗消费的参保职工发放对账单,缴费基数变动后,必须通知参保职工,内容包括缴费基数、工资代扣金额、每月应划入金额等,让职工随时掌握自己账户的信息情况,做到心中有数。
二、医保定点医院和药店覆盖范围窄,不适应铁路职工点多线长,分布广、散的局面
医保定点零售药店和医院是指经市劳动保障部门审查确认资格并与市医保中心签订服务协议书,为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购药服务的零售药店和医院。在定点医院住院可以报销,在定点药店买药可以凭医疗卡冲销卡中的个人账户,无需现金支付,医疗卡不能提取现金。目前,地方其他企业医保卡可以在任何药店刷卡购药,定点医院也比比皆是,他们对药店和医院的选择范围很大。相比之下,铁路定点医院和药店不但很少而且大都分布在大、中型城市,离职工工作地点很远,定点药店规模小,药品品种少,经常是消费者想去买自己熟知的药,而药店却给推荐不知名的新药,价格无法比较而且总感觉偏贵,服务质量较差。铁路行业管辖里程长,跨越省份较多,仅成都铁路局就跨越渝、贵、黔、云三省一市,管辖几十个站段单位,站段职工大都工作在环境、生活条件差的偏远小站上,小站周围连卫生所都没有,更谈不上什么定点医院,医疗卡在那里根本起不到任何作用,只能装在包里当摆设,职工抱怨情绪很大,思想不稳定,影响铁路的运输生产与和谐稳定。建议铁路企业的定点药店适当多考虑“桐君阁”、“和平”、“万和”等规模较大、信誉度较高的药店,定点医院尽量延伸进偏远的小站周边,将医疗机构、药店的布局尽量合理化,以适应铁路生产力结构布局的实际特点。同时,要进一步加强定点药店和定点医院的管理,对定点药店的场地配置、经营范围作明确规定,加强定点医院、药店的检查,严格考核执行医疗保险政策规定和服务协议、药品管理、药品价格和医疗保险服务情况等,确保其为职工提供安全、有效、优质的零售药品和医疗服务,切实保障职工看病就医,让职工切切实实感到医疗保险就在身边,企业的关怀就在身边,从而增强企业的凝聚力。
三、定点医院联网率低,联网医院级别低,不能满足铁路职工看病的需要
在联网的定点医疗机构住院治疗,出院时可直接通过网络结算,属于个人负担的费用,由医院与个人结清。非联网定点医疗机构住院医疗费用先由个人垫付,再将有关资料交单位,由单位汇总统一到医保经办机构审核报销,由医疗保险基金支付部分由医保经办机构汇单位再转本人。因联网医院出院时资金即时结账,出院时自付现金较少,程序简化,受到广大职工的青睐。但是,目前铁路上联网的定点医院不仅级别低,基本上都是二级医院(原铁路医院),这些医院的设备多数较落后,而且联网的定点医院数量屈指可数,职工如果病情严重,就必须到级别高的大医院治疗,就必须先垫付大额现金。铁路职工的收入普遍不高,太高的现金垫付,给职工造成很大的经济压力,铁路相关部门应积极努力,克服一切困难开发新的网络连接形式,积极与医院协商,争取开放更多更好的级别较高的联网定点医院满足职工的需要。
四、异地就医限制过死,住院费用报销冗长烦锁
铁路职工在国内出差、出乘、进修、学习、考察、国家规定的休假外出期间,因突发疾病就医时;异地安置、异地居住以及长期驻外工作的人员就医时,就产生了异地就医问题。成都铁路局在渝医疗保险管理办法规定:异地就医只能选择异地的4家定点医疗机构,其中三级医院仅限1家,这对异地参保人员生病就医限制太死,使他们失去了选择更多更好医院的权利。另外,异地住院看病时,全部医疗费用要先由个人垫付,然后回参保地报销,很不方便。如一位重庆参保职工到珠海出差,一旦生病,他就需要把医疗费全部带齐,如果医疗费是5万元,那么他就要带5万元,出院后,要拿着5万元的医疗费发票回到重庆参保地报销,如果能够报销4万元钱,那么他要等到重庆医保中心审核报销下来,钱汇到他的单位,然后由原单位把钱再汇到他本人账上,他才能拿到这4万元的报销费,常常要经历一二个月的时间,这期间病人因未拿到报销款心里不踏实,同时要承担在异地住院备付大额现金的压力。如果实现异地就医结算后,这位参保职工只需要带1万元钱在身上就足够了,该医保基金支付的那4万元直接由医院和医保中心进行结算,节省了参保职工的时间和精力,参保职工看病就医也就更加方便。随着社会的发展,异地就业、异地居住等情况越来越多,特别是离退休人员要在异地安置和异地就医也会日益增多,因他们年龄通常偏大,一旦生病,病情严重,应尽快启动异地就医即时报销办法,放开对异地医院等级的过死限制,保证异地人员就医的方便。
五、基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险数据信息库分离,维护和查询费时费力
医疗保险信息系统是医疗保险政策的体现,随着医疗保险制度的不断完善以及医保业务需求的不断变化,医疗保险信息系统也需要不断地得到完善,成都铁路局这几年在医疗保险数据信息系统方面取得了很大进展,将以前单机版的医疗保险程序网络化了,可是基本养老保险、医疗保险、工伤保险信息数据仍各自运行不同的程序模块,使用不同的数据库,站段保险经办人员经常在查询、维护职工保险数据信息时,频繁地在养老保险、医疗保险、工伤保险等各个模块程序之间来回切换,费时费力,很不方便,还极易出错。每年年初站段保险经办人员要花大量时间对职工的基本养老保险基数按职工上年人均收入进行一次调整,到了年中,又要花大量时间对职工的基本医疗保险基数再进行一次调整,其实这两个基数是使用同一个基数,就因数据库未共用,使经办人员徒增了很多工作量。建议应尽快将养老保险、医疗保险、工伤保险等几项保险数据整合成同一个数据库,实现各项保险计算机网络的统一平台、统一数据库,建立一个完善高效的信息化保险管理系统,基层站段保险经办人员在调整养老保险基数时,就可以同时把其它保险基数一次性调整到位,维护查询职工保险信息时就可以一次查询和维护到职工的各项保险数据,轻松便捷,一目了然,能大大提高基层站段保险经办人员的工作效率,更好、更快、更优质地为奋斗在铁路沿线的广大基层职工服好务。
总之,铁路企业医疗保险管理的不断完善需要一个过程,它需要各个部门的相互配合、相互制约、共同管理,只有这样才能不浪费医保基金,才能真正为参保职工就医提供经济支持,才能取得医疗保险制度改革的成功。
参考文献:
医保药店管理制度范文6
一、检查范围和时间
此次“清零行动”检查范围为全市定点医疗机构和定点零售药店，时间为2021年3月20日开始至2021年6月10日结束。
二、检查方式和内容
本次“清零行动”严格执行行政执法的相关要求，组织医保政策法规、临床医学、医药服务价格管理、财务等相关人员现场检查。重点检查违规问题整改情况，包括国家和省局飞行检查、投诉举报移交线索、州局抽查复查、本级全覆盖检查、定点医药机构自查自纠等各类检查已查处办结和未办结的医保违法违规违约行为。
三、检查处理结果运用
（一）公开曝光。为鼓励全民参与监督，积极举报欺诈骗保行为，对“清零行动”期间查处的典型案例公开曝光，以强化震慑作用。
（二）加大惩戒力度。为加强信息共享，促进监管成果协同运用，根据省局《关于建立医保基金监管信息数据备案制度（试行）的通知》要求，加强和规范医疗保障领域守信联合激励、失信联合惩戒，将定点医药机构的失信行为纳入国家诚信体系信息系统，依法依规对失信行为进行惩戒。
（三）问题线索移送。为深度净化医保基金使用运行环境，维护人民群众利益，将医保基金监管执法工作中发现的移送范围内的问题清单线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
四、具体工作要求
（一）提高思想认识。各定点医药机构要高度重视基金监管存量问题“清零行动”，要进一步提高政治站位和思想认识，对医疗保障局成立以来各类检查发现的问题进行彻底整改，坚决杜绝整改过程中的形式主义、。
（二）完善制度建设。各定点医药机构要以此次“清零行动”为契机，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，制定本单位内部医保各项管理制度，成立医保管理部门并由专人负责医保基金使用管理工作；定期组织开展医保政策培训，结合《全国医院医疗保险服务规范》主动开展自查，做到预防为主，及时发现和纠正医保基金使用不规范的行为。
