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医保奖惩制度范文1
一、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据我省财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、改革的主要政策
（一）覆盖范围。全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员原则上暂不纳入基本医疗保险，待条件成熟后逐步纳入。
（二）统筹层次。基本医疗保险原则上以地（市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下统称统筹地区）。以县（市）为单位统筹的，将来应逐步过渡到以地（市）为单位统筹，在没有实行地（市）统筹前必须执行地（市）统一方案。省辖市所辖的区要纳入全市区统筹范围，不能以区为统筹单位。
（三）属地管理。在我省行政区域范围内的所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。南昌铁路局、省电力局所属单位及其职工，以相对集中的方式参加南昌统筹地区的基本医疗保险。铁道大桥局五桥处、铁道四局五处、铁道大桥局船管处所属单位及其职工，以相对集中的方式参加九江统筹地区的基本医疗保险。邮电、金融、工商、税务等实行条条管理为主的单位，其分支机构参加所在地的基本医疗保险。其他生产流动性大的企业及其职工参加其法人所在地的基本医疗保险。
（四）缴费办法。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右。各地根据本地实际，在认真测算的基础上确定缴费率。实际测算低于6％的按实际水平确定；实际测算高于6％的要从严控制；职工个人缴费比例为本人工资收入的2％，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，经省政府批准后，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
职工月平均工资高于统筹地区上年度职工月平均工资300％的，个人和单位均以所在统筹地区职工月平均工资300％为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于所在统筹地区上年度职工月平均工资60％的，个人和单位均以所在统筹地区职工月平均工资60％为基数缴纳基本医疗保险费。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，行政机关由各级财政安排，财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支，企业在职工福利费中列支。
基本医疗保险费的征缴工作按照国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》有关规定执行。
（五）建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分。一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。职工年龄越大，划入个人帐户的比例越高。退休人员以本人基本养老金为基数，单位缴费划入部分按不低于职工最高划入比例划入，同时按职工个人缴费比例从单位缴费中再划入其个人帐户。
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10％左右，最高支付限额控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，个人负担比例随医疗费用的增加，逐步下降。退休人员个人负担比例要低于在职职工。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（六）基金管理。基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。
基本医疗保险基金的筹集、管理和支付由社会保险经办机构负责。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗费用也要加强管理，具体办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由省人民政府根据国家有关规定另行制定。
职工现有医疗消费水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照所在地市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，除此之外，下岗职工应享受在职职工同等的基本医疗保险政策。
工伤医疗费用、生育医疗费用按原渠道解决。
（八）基本医疗保险的服务范围和标准。省劳动厅会同省卫生厅、省财政厅、省药品监督管理局等有关部门根据国家有关规定制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。在上述办法没有出台前，各统筹地区可暂沿用现行公费、劳保医疗管理的标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。省劳动厅会同省卫生厅、省财政厅、省药品监督管理局等有关部门，根据国家有关规定，制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。
统筹地区要制定科学合理的、操作性强的医疗保险费用结算办法。
（九）积极推进医药卫生体制改革。在进行医疗保险制度改革的同时，必须认真做好医药卫生体制改革工作，总的要求是：要建立医药分开核算、分别管理制度；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要努力提高医药服务人员的素质和服务质量；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗范围。省卫生厅根据国家有关规定会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
三、改革的步骤
我省城镇职工基本医疗保险制度改革按照精心组织、分类指导、分步实施、年内完成的工作部署组织实施。各地（市）要根据本规划的要求，做好本地医疗保险的调查、测算和研究工作。
九江市、新余市、鹰潭市、萍乡市、宜春地区、上饶地区第三季度要完成实施方案的研制，并报省政府审批，9月出台实施方案。
南昌市、景德镇市、赣州市、抚州地区、吉安地区9月完成实施方案的研制，并报省政府审批，年底前出台实施方案。
为了加强对各地医疗保险制度改革工作的检查、督促和指导，确定南昌市、鹰潭市、宜春地区、上饶地区为省基本医疗保险制度改革重点联系地（市）。
四、改革的组织领导
城镇职工基本医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工切身利益，关系到改革、发展、稳定的大局，且时间紧，任务重，要求高，各级政府要把医疗保险制度改革工作列入重要议事日程，切实加强组织领导。决定成立“江西省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组”，领导小组下设办公室，办公室设在省劳动厅。各地也要建立相应的领导小组及组建相应的办事机构，切实加强对本地医疗保险制度改革工作的组织领导。
医保奖惩制度范文2
关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢
医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。
1 建立了完善、有效的医保管理组织
建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。
2 加强医保政策宣传学习
2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。
2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。
2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。
3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系
3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。
3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。
3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。
3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。
3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。
3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。
3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。
3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。
3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。
3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。
3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。
4 指标对照及效果评价
作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。
4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。
4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。
4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。
4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。
4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。
5 总结
医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。
参考文献：
[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.
医保奖惩制度范文3
由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。
加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
作者：李中凯 吴婧 郝靖 单位：新疆维吾尔自治区人民医院医保办公室
医保奖惩制度范文4
【关键词】医疗服务收费 物价管理 制度 具体办法
一、设立专门部门具体负责物价管理工作
审计科负责全院的物价管理工作，并按床位编制数设定专职物价管理员和兼职物价管理员，其主要主要职能为管理和协调医疗服务价格日常工作：
1、指导临床医技科室正确执行医药价格政策，并监督检查各科室执行情况；
2、负责全院医疗，药品价格管理及项目成本测算等工作；
3、定期对门诊，住院患者费用自查自纠，及时通报，对不规范行为及时纠正；
4、组织专、兼职物价员队伍的培训，提高专、兼职物价员管理水平；
5、接待患者医药价格咨询，处理患者价格投诉；
6、负责对医疗服务项目价格，药品，医用耗材价格进行公示，并在变动后组织调整工作：
7、协助，配合上级物价等部门的医药价格检查；
8、完成医疗成本调查和测定，为调整医疗服务价格政策提供真实可靠数字依据。
二、实行新增医疗项目收费价格申报制度
新增医疗服务项目应体现先进性、合理性，符合社会需要。新增卫生材料的申报依据是《医疗服务价格手册》的“除外内容”，且必须与医疗服务项目相对应，具体制度为：
1、申请科室填写新增医疗服务项目（卫生材料）书面申请表，具体包括：申请科室名称，新增医疗服务项目（卫生材料）名称、范围、申请及陈述，并需负责人署名；
2、主管部门（医务科或护理部）收到申请表后，主管人员出具意见，签字后备案；
3、申请科室凭主管部门意见，将申请表递审计科审核，专职物价员核查项目（材料）的合法性、合理性，医保支付比例并出具意见，及时设定收费编码和项目名称，开通申请科室的收费权限。
三、实行医药收费价表维护变更制度
目前，医院收费项目涉数千种医疗收费项目和药品目录，医院收费多数规范为计算机管理，及时做好医药收费价表变更的维护工作，也是物价精细化管理的全面体现，具体制度为：
1、计算机信息部门负责安装调试医院收费软件、数据库结构，负责将省物价部门核定的医疗服务项目，药品价格批量录入医院收费系统；
2、专职物价员执行药品作价政策，执行医保支付政策，确定比例；
3、专职物价员具有维护修改药品信息库的权限。维护修改的依据为：省市药品集中招标批文，省市发改委调价批文；
4、专职物价员维护、修改医疗服务价格信息库的依据为：物价部门调价文件：
5、专职物价员维护、修改医用材料价格信息库的依据为：材料原始发票、设备仓库医用材料调价单。
四、严格执行医药价格管理责任追究，奖惩制度
此项制度的设计，目的在于规范收费行为、强化管理和收费人员的责任意识，切实维护群众利益，具体包括：
1、责任追究行为的界定：如重复收费、无医嘱收费、自立项目收费、分解收费等恶劣行为；
2、追究依据：《价格法》、《侵权责任法》、《医疗服务价格标准》等有关规章制度：
3、追究程序：患者与临床科室协商处理，患者通过院物价管理部门处理，乃至通过物价行政部门解决；
4、追究办法：根据医院规定作相应处理。
5、奖惩制度：根据医院实际，制定严密，切实可靠的奖罚制度，将价格管理工作纳入年度目标考核，作为科室及个人绩效考核的重要指标之一。
五、设立价格投诉管理制度
价格投诉实行“首问负责制”，接待患者投诉的人员，详细记录患者投诉科室，投诉内容，专职物价员负责检查整改措施和落实情况，上级部门转入医院的投诉信，要及时回复利结报告知。投诉记录做专卷保存，作为年度科室及个人绩效考核的依据。
六、重视医药价格自查及反馈制度
1、执行江苏省和常州市物价收费政策，制定我院医疗物价自查考核标准，每月抽查20份以上出院病人收费清单进行价格审计，结合费用清单，进行收费自查并公示。
2.每月对门诊挂号室、收费处、住院结账处收费情况进行监督并公示反馈。
3.专职物价员定期参与行政查房，抽查运行病历，运用事中控制原理，将问题现场反馈科主任，护士长，并及时对兼职物价员进行宣教和培训。
4.定期将上述抽查、奖罚情况汇总并书面递交“物价管理领导小组”讨论，作为年度科室及个人绩效考核的依据落实奖罚制度。
七、建立住院病人费用每日监督检查制度
由审计科设立专人，每天通过网络查询一名在院病人的所有在院费用，发现问题及时联系病房物价员予以更正。这样既做到了发现问题及时解决，又避免了一些不必要的收费纠纷。另外，我院对于物价管理网络化管理也非常重视，先后三次更新了医院的联网程序，达到微机中心、结算中心、审计科三部门全部联网，随时更新价格信息，第一时间传达给结算中心及临床各科室。并且我们做出了每年的培训计划，内外妇儿科的所有物价员都要进行物价培训，以了解最新的物价政策，以指导科室进行收费；而且由于熟悉物价政策，也大幅度地减少了病人投诉。
总之，医院的物价管理是一项繁琐的系统工作，物价工作的进展与医院医疗、药品、管理各方面都有着极深的联系，也是医院经济管理的基础之一。对医院内部来说，是医院经济发展的支柱，对医院外部来说，是医院形象的主要影响因素，因此，做好物价工作有着深远的影响意义，医院应该从领导层至物价管理人员都对此产生共识，这样才能在日益变化的价格环境中真正做好物价管理工作，实现物价管理在医院经济发展中的价值。
参考文献：
医保奖惩制度范文5
【关键词】 医院 医疗收费管理 措施 体会
医院的医疗收费是看病过程中医患双方最为关注的焦点问题，据调查显示，不合理的医疗收费是造成“看病难”、“看病贵”的主要原因之一，并为政府和社会各界广泛关注。医疗收费管理中存在的问题，不但加重了广大人民群众的生活负担，而且对医院的公益性形象造成了严重的毁损。因此，正确认识当前医疗收费管理中存在的主要问题并使之进一步规范化和制度，成为目前加强医院医疗收费规范管理工作的当务之急。
1. 目前医院医疗收费管理中存在的主要问题
导致医院出现医疗收费管理问题的因素很多，总结之，主要表现在以下两个方面：
第一，医疗收费管理制度不规范。
造成医院医疗收费管理问题的一个最主要因素就是管理制度不规范，这主要表现在以下4个方面：（1）医院申报新医疗技术或收费标准时，由于上级有关部门未能及时做出有效的批复，因而影响了医院该项新技术的临床应用；（2）患者及其家属缺乏对医学知识与医院运行机制的了解，在舆论的引导下感性的认为医院医疗的费用偏高，对医院的医疗服务项目和药品的价格缺乏认识，先入为主后致使医患之间产生不信任。（3）作为一所三级甲等医院，虽然不存信息技术落后的问题，但可能由于日常工作中的松懈和医疗收费管理制度不规范等问题而不能向病人及其家属及时反馈医疗收费详情，而且还可能引起他们的误解，从而使医患矛盾进一步加重。（4）政府部门制定相关医疗收费管理制度过于原则化，真正落实起来比较困难，同时也表现出一定的滞后性。在这样的情况下，医院很难按照现有的规定进行医疗收费管理工作，因此表现出制度上的不规范性。
第二，医院医药服务收费管理方面的问题。医院医药服务收费管理是医院管理工作的重要组成部分，由于病人及其家属担心医院会乱收费用、医院担心医保机构不能合理足额的返回以及物价部门的查处，同时医保部门也担心基金出现风险、物价部门担心医院不规范收费而引发社会问题，最终由于各单位及部门之间缺乏有效的沟通，导致了医院医药服务收费管理工作陷入了困境。比如，由于病人及其家属缺乏对医学知识与医院运行机制的了解，很多病人及其家属对就诊医院的医疗收费运行机制并不了解，在缴费过程中总是“碰壁”；再如，同一个病房中的一位病人已经治愈出院，而其他病人却只是略微好转，后者就会有心理波动，甚至出现“闹医”或多陪现象。医药的服务收费管理工作原本就是医药管理的重要内容，同时也是医院管理的难点，就目前来看，患方、物价、医保以及医院之间存在着严重的矛盾，同时也是医院医药服务收费管理方面存在的主要问题。
2. 规范医院医疗收费管理的措施
基于以上问题分析，笔者认为，要使医院医疗收费管理工作进一步规范化和制度化，可以从以下三个方面着手：
第一，将透明的医疗收费管理制度真正落实到实处。进一步建立健全医院的医疗收费管理网络体系，配备一批专职的物价管理人员，并由各科室的护士长和收费负责人担任物价管理员；建立专门的监督机构，医院可以在财务科专门增设收费审核人员，并与审计人员加强配合，坚决杜绝各类违法犯罪行为的发生。一旦发现了违法违纪行为，应及时如实的向有关的领导进行反映，并严格依照相关规定进行处理。为了进一步提高医院的整体医疗收费服务质量，要不断加强医院与患者之间的联系和沟通，尤其是对外窗口部门，工作人员应对电话和现场的一切咨询，做好耐心的解释和指引，多倾听患者及其家属的意见和建议。同时，为了提高病人及其家属对医院的信任度与满意度，可在医院内专门设立投诉窗口，能够当场作答的就当场处理，不能及时作答的要进行及时、客观的调查取证，妥善处理。通过通过这些具体的措施，不但可以加强病人与医院之间交流和沟通，而且还能在这一过程中使其更加规范化和制度化。
第二，要理顺医药医疗收费价格标准体系，提高医药收费服务水平。对于那些没有合理依据的收费项目要坚决摒除，不得自行提高医疗收费的标准，更不能扩大医疗收费项目的范围；对于那些一次性医疗器材与真正开展的技术项目应当严格按照成本进行计价，只有经过物价部门的批准之后，才能用于临床实施；同时还要提高医药收费的服务水平，增设医疗缴费服务台并增加缴费引导人员，为每一位病人及其家属提供最优质的服务。加强医院各科室之间的协调和联动，尽可能地减少医疗欠费与医疗漏费现象的发生。具体操作方法是：为了减少欠漏费，可以加强医院各科室之间的配合，通过采取奖惩结合的办法来调动医务人员与财务管理人员的积极性。（1）在临床科室记录病人的医疗费用时，如果发现病人的预存费用不足，应在治疗和查房时及时地通知病人及其家属，这样做不但可以有效配合医疗收费工作，而且也不会耽误治疗。在过程中，可建立对应的奖惩制度， 将那些欠费的对象与该临床科室的劳务报酬进行挂钩。（2）医疗收费人员应对欠费患者做出“温馨提示”，并将催款单及时送到病人或者其家属的手中。
第三，在医疗收费技术上要不断的改进，全面推行“一卡通”收费服务。要不断完善医院的信息化建设，进一步规范医院的信息系统具体操作流程。可以加强与银行之间的合作，为病人提供“一卡通”服务，其具体流程是办卡充值就诊检查、化验再就诊取药结算。在对“一卡通”进行设计时，应在每一张卡上建立一个专门的储值账号，该卡存储金额时，可采用现金直充的方式，也可采网上银行、电话银行以及银行自助终端等方式来实现患者银行帐户与一卡通储值账号之间的现金转帐。与传统的看病交费方式相比，不但简化了就诊流程、节省了时间，而且还为病人建立了个人档案，方便再此就诊、节省资源。同时，还要尽可能多的制定样式规范的临床路径管理图示，将诊疗和收费做成模板的样式放置在明显的位置，时刻提醒医疗收费管理人员照章办事，也方便了患者就医交费。
结语
总而言之，通过加强思想认识和制度建设，使医院医疗收费管理更加规范化和制度化是社会发展的要求，也是实现医患双方利益共赢的重要途径，对构建社会主义和谐社会具有非常重大的意义。
参考文献：
[1] 王变枝.加强医院内部物价监督检查 规范医疗服务收费[J]. 中国医疗前沿, 2009, (4): 39.
[2] 王燕.规范医疗收费行为 促进医院和谐发展[J]. 现代医院管理, 2010, 8(2): 58-59.
医保奖惩制度范文6
[关键词] 医院；医疗保险管理；环节控制
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。
作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。
1 健全医院医保管理组织机构
医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。
2 强化医保政策培训和观念更新
在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。
医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。
医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
3 环节控制
医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。
3.1 制度管理
近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。
3.2 动态监管
每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。
3.3 门诊、住院就医管理
为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。
在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。
做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。
3.4 积极开展临床路径管理
我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。
3.5 加强物价管理
我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。
3.6 信息化管理
我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
4 医保管理创新
在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。
[参考文献]
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[2] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11（4）：191-193.
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[5] 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-54.
