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医保控费管理办法范文1
问：为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？
答：《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》于2016年1月3日由国发【2016】3号文件。《意见》提出，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
解读：2003年，我国针对农村人口建立了新型农村合作医疗制度。2007年，针对城镇非就业人口又建立了城镇居民基本医疗保险制度。现在，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合。从全国范围看，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的时机已经成熟。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》主要内容包括：一是城乡居民医保制度覆盖了现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民都被覆盖包括在内。二是坚持多渠道筹资，个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式要继续实行，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在提高政府补助标准的同时，个人缴费比重也要适当提高。三是进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。四是提高统筹层次，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹，做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。
问：整合城乡居民基本医疗保险制度的内容包括哪些？
答：（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。要完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，作好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
（四）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省、自治区、直辖市要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减，有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
解读：要严格按照“六统一”要求，制定城乡居民基本医疗保险基本政策和管理办法。要立足于基本保障、促进公平的原则，合理确定筹资水平、保障标准、支付范围、就医平台，既能使城乡居民享受到改革的成果，又能够实现基金平衡、制度可持续发展。
问：如何理顺管理体制？
答：（一）整合经办机构。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
（二）创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
解读：要探索理顺管理体制，优先整合经办资源，着力提高管理服务效能。要注重总结借鉴先行整合地方的经验做法，统筹推进制度、管理和经办整合，制定规范的移交程序，做好有关机构职能、编制、人员、基金、信息、资产等移交。
问：如何提升服务效能？
答：（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
（二）完善信息系统。整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
问：如何精心组织实施，确保整合工作平稳推进？
医保控费管理办法范文2
1、在举办医院社康部、医务科、质控科、护理部和防保科的指导下，社康中心根据实际情况设立包括全科、专科、护理、药房、医技及计划免疫等专业小组。每专业小组设立组长，并制定落实岗位责任制；制定各组及各班（岗）岗位职责。社康中心主任应对本部门员工定期进行岗位职责考核。
2、负责成立本社康中心医疗质量控制小组,主任担任组长；成员为各专业小组组长，不断加强社康中心医疗质量管理。质控小组每月就本社康中心医疗质量及医疗安全进行自查，质控考核结果与工作人员的绩效工资挂钩。
3、社康中心的主任，应每月召开一次各专业小组工作会议，针对各专业小组提出的医疗安全及医疗质量方面存在的问题，进行讨论和制定改进措施。
4、社康中心主任应每月统计中心各项工作的工作量；制定本中心二级绩效工资分配方案并对工作人员的每月的绩效工资按照工作量进行二次绩效分配；对社康中心各项业务工作做好质量控制。
（二）医疗质量管理制度
1、加强医务人员对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规（主要包括《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《广东省病历书写规范》、《深圳市基本医疗制度》、《深圳市常见疾病诊疗规范》、《深圳市医保管理办法》以及举办医院的各项医疗管理制度等）的学习和掌握。对相关的医疗卫生法律法规及规章制度的主要内容要求熟练掌握，并定期进行考核；确保相关法律法规及规章制度的有效执行，做到依法行医。
2、社康中心应贯彻执行医疗技术准入制度，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的科目提供诊疗服务，严禁超范围执业；及时督促协助社康中心医务人员办理执业注册，避免非法行医。
3、社康中心应根据国家收费标准及医保相关规定，及时核对调整医疗收费价格；社康中心主任应直接管理物价，确保社康中心医疗收费价格不高于举办医院。杜绝乱收费。
4、建立社康中心电话回访制度，要求医务人员对门诊患者进行电话回访并做好记录；社康中心主任要定期抽查回访执行情况。
（三）服务流程管理
1、制定适合本社康中心的医疗工作流程，包括全科及专科医疗，护理、药房及收费挂号等流程；并根据实际工作情况不断调整优化服务流程；社康中心医务人员应严格按照工作流程执行。
2、建立社康中心医疗安全应急处理预案（应包括公共卫生事件、停电和火灾等突发事件等）并定期进行演练，确保社康中心对突发事件的有效应对；并将预案落实执行情况作为社康中心医疗安全和医疗质量控制的重点内容进行定期检查，充分做到防患于未然。
（四）医疗缺陷和纠纷管理
1、根据临床医疗、护理缺陷评定标准，建立社康中心医疗差错登记本，并定期组织讨论。
2、对重大差错、纠纷应立即上报医院社康部及其他有关部门。
3、制定社康中心的奖惩制度，并贯彻执行。
4、发生医疗纠纷，应注意妥善保存相关医疗客观资料，包括病历、处方、处置单、诊疗过程涉及的药物、安瓿、器械等各种医疗文书和医疗用物。
（五）员工和公共关系管理
1、严格执行社康中心工作人员岗前及岗位培训制度。要求新进社康中心人员熟练掌握内、外、儿、妇科常见急证的处理、院前急救技术、外科常用操作及急救设备的运用等基本技能，并进行理论及实际操作考核，考核合格后方可上岗；在岗工作人员应定期进行急救技术的演练及考核，考核成绩与工作人员的绩效工资奖金挂钩。在岗工作人员每年需到举办医院参加临床继续医学教育学习15-30天。
2、社康中心主任应根据医务人员专业技术水平状况及业务特点合理搭配排班。
医保控费管理办法范文3
一、城乡居民基本医疗保险整合的意义
（一）城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性
新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式（群众自愿参保）、保障范围（保住院，同时兼顾门诊，确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障）、筹资模式（政府补助与个人缴费的筹资机制）基本相同。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。新型合作医疗制度的参合对象是农民，城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员，主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年，城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。医疗待遇水平：临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元，报销比例80%；县级起付线为500元，报销比例65%；市级起付线为1000元，报销比例55%。最高报销限额为14万。城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院的起付线分别为200元、300元、600元。报销比例分别为85%、70%、60%。最高报销限额为18万。相对于城镇基本医疗保险，新型农村合作医疗筹资水平低、医疗补偿待遇低，这样就会出现逆向选择问题。所谓逆向选择就是高风险保户（有病、年老的参合人员）会想方设法的参加城镇居民医疗保险。两者整合后能做到七个统一，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；打破了城乡居民户籍身份限制；保证了城乡居民享有同等身份同等待遇。统一政策体现了制度的公平性，有利于让所有的参保人员享受平等的基本医疗保障制度。
（二）城乡居民基本医疗保险整合有利于节约管理成本、提高服务质量
整合前城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，整合后归属于一个管理部门，有利于调整现有的管理资源，有效的降低管理成本；有利于对定点医疗机构的监管，提高服务质量；基金数量的增加，有助于应对老龄社会的到来，提高医保基金抵御风险的能力，确保医保制度健康发展。
二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响
城乡居民基本医疗保险整合前，各级医疗机构均设置了两套报销系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。整合后医疗机构只需设置一套报销管理系统，只需同一个管理部门打交道，既容易建立高效的信息化管理系统，实现医院、医保经办机构的数据实时联网，又能完善指标运行分析体系。医疗机构设置一套报销管理系统还能避免参保人员住院报销时出现因认识不清，找错部门、多跑冤枉路的问题。极大的方便群众办理相关手续，提高群众对医疗机构的满意度。
城乡居民基本医疗保险整合有利于定点医疗机构对医保政策的宣传和执行。城乡居民基本医疗保险整合后我院将所有的医保报销窗口放到住院处，参保病人只需到一个窗口就可以办理出院、报销、领钱，真正实现一站式服务。统一的医保政策，使得医护人员更容易掌握，能更好的服务参保病人。
城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整，三大目录的管理更趋向于精细化管理。
目录对应前（见表1）：
目录对应后（见表2）：
城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对定点医疗机构实施医疗费用总额控制的基础上，积极探索按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。各县区人社部门根据当年的预算收入（个人缴费、各级财政补助、利息收入等）、预算支出（大病统筹支出、普通门诊统筹支出、外出转诊回本地手工报销的费用支出、风险储备金等）以及各定点医疗机构的住院总人次、住院人次增长率、参保人员住院报销总人次、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及占本县区可用基金的比例等算出各定点医疗机构的总额指标。没用结算，年终清算。定点医疗机构年度实际发生的医疗费用超过总额控制指标的，超出部分按不同比例分担。
三、临沂市中心医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合
（一）程序改造
医院医保信息由专人负责。整合后医保信息负责人根据市医保处要求改造我院医保接口，并实现了目录对应不上报销不了的拦截流程，及时提醒对应目录。医院还将药品目录与医嘱挂钩，医生下医嘱开药时能看到药品的报销比例，并及时告知病人。
（二）工作模式
整合后医院实行一站式服务，并借鉴银行的叫号服务。病人出院时，先叫号排队，只需在一个窗口就能办理出院、报销、领款。
（三）政策宣传
医院医保科及时组织全院医务人员学习新的医保政策，与宣传课配合制定新的医保宣传单页。并将报销所需材料、报销流程及时公示。在新程序运行中存在的問题积极与临沂市人社部门沟通协调，根据医院的存在的问题并提出建议。医院医保科还邀请临沂市人社局的领导给医院职工讲解新的医保政策。居民医保运行正常后，临沂市居民医疗保险工作现场推进会在医院召开。
（四）滞留病人报销
城乡居民基本医疗保险整合期间，病人出院不能即时结算报销的，医院医保科积极提出应对方案。方案如下：请信息科协助调出已出院挂账病人的基本信息、居住地、花费、电话号码等；医保科根据居住地、花费多少等进行分组划分，以免患者因居住地较远不能按时到达，另外避免大额花费患者集中，导致住院处资金紧张；医保科制定出电话通知内容及通知人员计划表，对出院患者逐个进行短信通知。
（五）基金管理
医院医保科根据前两年数据测算各县区的医保总额控制指标，用医院的测算数据并各县区人社部门协商、座谈等方式争取总额控制指标，尽量争取有利政策。同时，医保科还对临床科室从严要求。要求临床科室及时审核病人身份，外伤患者如实填写病历，严禁科室小病大治，过度医疗等。医保科专人负责查房，对于问题科室进行全院通报并扣罚科室绩效。
四、城乡居民医疗保险整合后临沂市中心医院医疗费用控制措施
（一）加强监督，纳入绩效考核
医院自2017年实现综合目标管理，对于科室次均费用、药占比、耗材比、检查比、平均住院日、病案质量、手术等指标进行管控，对于超指标科室直接扣除科室当月绩效，仅2月份就扣除科室绩效48万元，起到了很好的控费作用。
（二）规范诊疗行为，净化就医环境
医院从组织、指标、检查、反馈四个环节进行了流程重建，构建了三级质控体系，落实“规范住院、规范检查、规范诊断、规范治疗、规范用药、规范收费”六个规范和合理使用抗菌药物、合理使用耗材、合理缩短住院日等“六个合理”。严格要求把握出入院指证，坚决杜绝挂床住院。
（三）采取切实措施，控制药品使用
成立药品与耗材费用控制小组，制定药事管理与药物治疗委员会处方点评制度，制定辅助药品目录，同一类辅助药物只能使用一种，同一人最多使用2种辅助药，并通过电脑程序进行限制，超出无法开具；每月对抗菌药物、辅助药物使用量、金额进行统计并挂网公示，使用量和销售金额排名前3位品种，自次月起限量销售50%，排名第4-10位的限量销售40%，对于月使用量增长超过上月100%的品种，直接停止销售6个月。
（四）加强一次性耗材使用管理
医院成立了一次性耗材使用管理小组，对于科室申请的物品，先由管理小组开会讨论，对于科室使用的必要性、可行性进行分析，对于已经有同类产品的不再购进。另外根据招投标管理办法，严格进行招标采购。在使用方面，医院采用二级库管理方式，对所有高值耗材实行扫码管理，一物一码，严格控制使用范围，杜绝滥用现象发生。
（五）加强临床路径管理，规范诊疗
临床路径管理是卫生部建立的疾病诊疗规范的金标准，也是控制医疗费用的有效措施。医院2011年启动临床路径数字化建设，已开展了209个临床路径，对规范诊疗行为，合理控费起到了积极作用。
（六）加强成本核算，推行病种管理
医院多部门联合开展了病种成本核算，测算每个科室主要病种的治疗成本，加强管控，以最大限度的控制医疗成本，保证医保资金合理使用，保障参保患者权益。
（七）探索DRGs付费方式与医院管理与运营的关系
医保控费管理办法范文4
市卫生局农卫处：
按照省卫生厅统一部署和市卫生局有关文件要求，为落实新农合按病种付费工作，我院成立了按病种付费领导小组和专家质控组，制定了按病种付费管理办法，召开了专家质控组及有关科室负责人会议，认真学习《合肥市2011年城乡居民合作医疗市级定点医院按病种付费试点工作实施方案》，要求各科室按政策要求执行。
由于我院目前开展的单病种付费只有“乳腺癌”和“宫颈癌”这两种，病种数较少，即时结报的地区只有肥东、肥西、长丰三县，病人来源少，同时这两种病在其他市级医院也能收治，病源分散，所以到目前为止只收到一例疾病诊断及主要治疗方法符合按病种付费指征的宫颈癌病人。
此病人住院后，我院分管领导立即召集相关科室负责人会议，要求科室按临床路径进行操作，加强管理，控制费用，科室间要密切配合，保证病人合理治疗、合理用药。医保办密切关注病人情况，及时联系科室，协调事宜。此病人为肥东新农合参保人员，于2011年10月18日因“宫颈鳞癌Ib1期”入院，因入院时病人正处于经期，所以直到10月26日才做手术，行全麻下行广泛性全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫，术后有中度贫血，在我院共住院25天，总费用17089.95元，超定额5089.95元，病人实际补偿了10253.97元，其中农合单病种补偿7200元，医院承担了3053.97元，病人自付6836元。于11月12日办理了出院手续。
从按病种付费目前的运行情况来看，由于此病例是我院首次按病种付费，相关科室执行卫生部指导的宫颈癌临床路径也处在摸索之中，操作上经验不足，又因为病人住院时正处在月经期，拉长了住院时间。经过此例病例，我们将认真分析，进行医嘱、病历、费用清单讨论，制定详细的费用指标，争取在以后的按病种付费操作中更加规范、更加合理。
医保控费管理办法范文5
【关键词】铁路企业；补充医疗保险；问题分析；对策建议
0 引言
济南铁路局企业补充医疗保险于2005年1月实行后，为职工解决了一定的困难。但企业补充医疗保险的补贴范围、列支项目存在不完善和不规范的地方。为了规范管理，适应铁路改革发展需要，要完善企业补充医疗保险制度已成为亟待解决的问题。
1 基本情况介绍
1.1 济南局自2005年启动基本医疗保险的同时实行企业补充医疗保险，以解决参保人员医疗费用负担较重问题。济南局自2005年首次制定《济南铁路局企业补充医疗保险管理暂行办法》，至2007、2010年两次修订，各类人员的医疗费报销程序不断被细化，目前执行的是2010年修订后的《济南铁路局职工补充医疗保险管理办法》。
1.2 补充医疗保险办法实施以来，经过多次待遇调整，使补充医疗保险的支付水平稳步提高，职工医疗费用个人负担水平不断降低。目前，一个医疗年度内，退休人员超过属地大病（额）医疗救助最高支付限额以上的医疗费用补助100%，恶性肿瘤等重大疾病住院医疗费用报销的比例在90%以上。
1.3 补充医疗保险实行全局统一政策，参保单位按照上年度本单位工资总额的4%缴纳补充医疗保险费，职工个人不缴费。
1.4 补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接，利用济南铁路局补充医疗保险管理系统，部分参保职工（在原济南铁路医院住院职工）的医疗费用实现了同步一次性结算。利用社保信息系统还实现了全局各级医保管理人员信息互通共享，简化了报销手续，规范了报销过程。
2 新形势下企业补充医疗保险制度存在的问题
2.1 企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段
基金的管理、支付还存在运作风险。现有的补充医保制度中对特殊人群的个别条款，由于没有经过准确的测算，医疗费用的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学性，致使补充医保基金的运转缺乏良好的制度基础。医疗机构普遍存在以药养医、利用自身信息优势，开“大处方”，“小病大医”诱导消费的现象，医患之间存在典型的“信息不对称”导致非理性决策和“道德风险”。加上企业医保管理部门无法介入医疗服务的全过程，无法对医疗服务的合理性进行认定，控制医疗费用支出的能力薄弱，这些不仅造成医疗资源的浪费，医疗费用大幅度上涨，也使得医保基金控制乏力，导致企业成本逐年攀升。
2.2 对参保人员在住院期间，产生的全自费费用没有补贴政策
基本医疗保险只保障参保人的基本医疗需求，三大目录外的药物和治疗，由参保人自付。虽然存在极少数人过度治疗的现象，但是在治疗过程中有些药和治疗必须的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的职工，化疗时就需要用利妥昔单抗（美罗华针）针治疗，此药价格昂贵，化疗一次的费用需要2万多元。由于此药属于自费范畴，基本医保不予报销，企业补充也不能给予补助，职工的负担很重。
2.3 与工会“三不让”中的互助医疗补助资源不能形成共济机制
工会“三不让”中互助医疗的住院补贴政策虽然比企业补充医疗保险补助力度大，对职工住院支付的高昂医药费能起到真正的补助作用，但对患特重疾病的职工产生的大病最高支付限额以上的费用，企业补充医疗保险和“三不让”都没有补助政策，两家政策没有起到互补作用。
2.4 企业补充医疗保险制度存在重医疗福利，轻健康福利现象
目前，企业的健康福利主要每年一次的健康体检，单位没有利用健康体检对职工进行健康教育和健康管理，使职工养成健康的生活工作方式，降低疾病的发病率，提高职工的身体素质。
3 完善铁路企业补充医疗保险制度的对策建议
3.1 加强基金风险控制
首先，要在制度上把控，科学分析与准确预测，制定的政策要科学合理，对基金备付能力设置上限、预警线、下限、风险极限。其次，要加强基金风险的内、外部控制。在基金风险的内部控制上，要重点建立有效制约的运行管理机制，按照待遇审核权限，优化流程，严格执行初、复审制度，实行大额费用集体审核制度。密切关注重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。对违规骗保的要给予必要的处罚，防止冒用、盗用、滥用等。在基金风险的外部控制上，完善公开透明的监督机制，财务、审计、监察等部门要定期对基金的使用情况进行专项审计和检查。
3.2 目录外费用适度保障
由于参保人员负担较重的主要是自费药品和材料费用，因此企业补充医疗保险的补助不应仅限定在基本医疗保险范围以内，建议在资金许可的情况下对治疗必须的自费药品和材料纳入企业补充医疗保险的补助范围，真正解决职工实际个人负担较重的问题。
3.3 合理控制保障水平[3]
企业补充医疗保险在完善政策时不仅要考虑降低职工个人负担过重的问题，同时也要考虑补助要起到合理分担的作用。根据多层次保障后住院实际负担、目录外费用负担、个人账户支付情况以及个人收入情况（即个人缴费基数）计算综合负担水平，年终根据综合负担情况设置补助起付标准，低于该标准的不予补助，防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，之后再按累进式阶梯补助方法设置补助比例，综合负担越重补助比例越高，以集中资金减轻重病职工负担。各类保障基金累计不宜超过总医疗费用的80%，即个人实际负担宜在20%，否则将削弱个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。
3.4 整合资源，提高共济能力
建议将工会“三不让”互助医疗的住院补贴项目与企业补充医疗保险资源进行整合，提高企业补充医疗保险基金的补贴力度。工会“三不让”中的互助医疗基金应主要针对特困职工和患重大疾病职工的医疗救助，而不要用于泛泛的住院补贴，把住院补贴归口企业补充医疗保险管理。这样即能起到给职工雪中送炭的作用，又可起到节约资源，提高共济能力的作用。
3.5 发展体检与预防保健项目
企业补充医疗保险作为一种特殊形式的企业福利，不仅仅是医疗费用的承担者，更重要的是要成为职工良好的健康消费生活、工作方式的引导者。要转变福利管理形式，树立健康管理、预防为先的理念，将管理的重心转移至健康管理上来。通过建立一种良好的企业医疗健康文化，提供现金保健计划等健康管理工具，为职工提供医疗帮助等预防为主的健康福利，引导职工选择健康的生活方式，改变不健康行为，帮助职工规避发生慢性病的可能性，减少疾病的发生率，提高职工健康水平，降低职工医疗费用发生率，从而控制医疗成本，实现企业和职工的双赢。
总之，企业补充医疗保险的实施是一项复杂而艰巨的工程，既要尽量照顾绝大多数参保人员的就医利益，又要保证资金运行安全，既要切实解决重特大病人员的生存需要，又要发挥好社会安全网、稳定器的作用，因此，不断完善企业补充医保政策是确保职工队伍稳定，促进铁路和谐发展的需要。
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医保控费管理办法范文6
1病案首页电子信息应用
病案首页历来是病案管理的重中之重[2],病案首页存储和传输的电子化,对医疗保险管理的意义非常重大。病案首页显示的患者个人身份信息,为准确核实人、证相符提供了客观依据。入院诊断、出院诊断、其他诊断可确定患者是否属于医疗保险统筹范围,可为医疗保险费用审核人员提供可靠依据,同时方便患者出院后办理门诊慢性大病申请。ICD-10编码准确性与诊断名称填写的规范性密切相关,并为单病种费用管理、疾病诊断相关分类等医疗保险费用支付提供客观依据[3]。
2医疗环节的医疗保险质控
规范入院登记手续,双重标识患者身份。《入院登记表》上,要求必须填写患者身份证号,以此作为重点标识,避免因姓名标识中出现的同音异体字造成的误解。在为患者办理医疗保险入院登记时,设置扫描仪,扫描医疗保险证、将患者照片传输到病区工作站,由医师对照是否人、证相符,并将情况发回到医院医疗保险办,符合条件的人员,在住院信息系统上标识患者的医疗保险类别,住院期内,医疗保险患者的头像显示在医生和护士工作站,以便随时核查。标识院内药品、诊疗项目医疗保险类别,控制自费项目使用。通过药品、诊疗项目收费字典,将每一条收费项目都标注了医疗保险类别。在电子病案医嘱系统中,医师开具的每一条医嘱、记录的每一条费用,在用户界面都可显示医疗保险类别,有利于医师在病情允许的情况下,尽量选择目录内项目。《2010版医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》[4]中,乙类限病种用药品种繁多,给医生选择用药造成很大障碍。为破解这一难题,我们将《药品目录》中适应症规定明确,不能起主要治疗作用,药品价格较高、注射剂型的品种挑选出来,在药品名称上标识“申报”类别,要求医师使用时慎重选择,患者使用后系统自动取出《限病种用药申报表》,病情确实需要的,由医师在申报表上注明相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,才可纳入医疗保险统筹范围。以医嘱为关键质控点,自动规范医疗行为。随着电子信息系统的不断发展与完善,电子病案系统融合了实验室、影像、手术信息,为最自动化控制提供了可行性。医疗保险要求,医嘱、收费、治疗、报告单一致,否则,认定为不合理收费项目。为此,设置医嘱为医疗项目收费的前提,无医嘱的治疗无法记录费用。为避免报告单缺失的现象,电子病历系统可以直接阅读和打印各种检查结果,未经打印的病案,无法完成科室一级病历质控。医疗保险与电子病案信息系统的嵌合应用,强化了医疗环节的控制,提高了自动化控制能力,使医生从繁杂的工作状态下解脱出来,较好的避免了医疗保险违规现象的发生,为医护人员做好医疗保险管理工作增强了信心。
3简化程序并提高效率
