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医保定点管理办法范文1
第二条 本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构管理适用本办法。
本办法所称基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。
第三条 市劳动和社会保障局负责全市定点医疗机构基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点医疗机构基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。
市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，与定点医疗机构签定医疗服务协议；审核、结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。区、县社会保险基金管理机构按照规定负责支付参保人员的医疗费用。
第四条 确定定点医疗机构，应方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。
第五条 本市行政区域内经市和区、县卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的解放军、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。
经卫生行政部门批准，为内部职工服务的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格；取得定点资格的，可以作为定点医疗机构供本单位参保人员选择。
第六条 定点医疗机构应符合以下条件和要求：
（一）符合本市区域医疗机构设置规划。
（二）符合医疗机构评审标准。
（三）遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度；有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。
（四）严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。
（五）严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度；有根据业务量配备的专（兼）职管理人员，医院（含社区卫生服务中心）应成立由主管院长（主任）负责的医疗保险内部管理部门；有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。
第七条 愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》并提交以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。
（二）医疗机构评审合格证书及复印件。
（三）经药品监督管理部门检查合格的证明材料。
（四）市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料（列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外）。
（五）本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。
（六）上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）、单病种等有关资料，以及可承担基本医疗保险服务的能力。
（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。
（八）国家和本市规定的其他有关材料。
医疗机构注册地以外的分支机构应单独提出申请。
第八条 区、县劳动和社会保障局收到医疗机构的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，并书面征求区、县卫生、财政部门的意见，报市劳动和社会保障局。
第九条 市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和医疗机构申请材料后，30个工作日内进行审查，同时书面征求市卫生、财政部门的意见，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。
第十条 市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》（以下简称《资格证书》），并向社会公布，供参保人员选择。
《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。
对已确定为定点医疗机构后转为社区卫生服务机构的，其原定点资格继续有效。
第十一条 定点医疗机构合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、医疗服务能力、医院等级等发生变化，或转变为营利性医疗机构的，应当自卫生行政部门批准之日起十五日内，持卫生行政部门批准的《医疗机构变更书》到所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。
第十二条 市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的意愿统筹确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗服务协议。
第十三条 市和区、县医疗保险事务经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员，并报市和区、县劳动和社会保障局备案。
第十四条 定点医疗机构要积极做好基本医疗保险的宣传工作，配合基本医疗保险管理部门共同做好各项管理工作。
第十五条 定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，使用基本医疗保险专用处方、出院结算单和票据；执行基本医疗保险的医疗费用结算办法，对参保人员的医疗费用单独建账，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表；参加基本医疗保险《北京市基本医疗保险药品目录》监测网；严格执行本市医疗服务收费标准。
第十六条 市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
第十七条 市和区、县劳动和社会保障局与卫生、物价、财政等有关部门要加强对定点医疗机构医疗保险服务和管理情况的监督检查，对违反规定的，责令其限期改正，或由卫生行政部门给予通报批评。对违反基本医疗保险规定的，由市和区、县劳动和社会保障局根据《北京市基本医疗保险规定》进行处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格。
医保定点管理办法范文2
异地就医医保报销流程是：1、申请，先到参保地医保中心提出异地就医申请，领取一式三份审批表，在异地医保定点医院的医保办盖章；2、送参保地医保中心备案，凭结算票据、每日清单等到参保地医保中心报销。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。
法律依据
《中华人民共和国社会保险法实施细则》第八条参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。
（来源：文章屋网 ）
医保定点管理办法范文3
枣庄市医疗保险费用支出现状
据统计，枣庄市职工医疗保险2014、2015、2016年收缴分别为12.91亿、13.3亿、14.6亿元，基本医保支出分别为13.3亿、13.8亿、15.3亿元，支出增长幅度大于收缴。城乡居民医疗保险2014、2015、2016年收入分别为12.67亿、14.58亿、16.34亿元，基金分别支出12.27亿、14.94亿、16.46亿元，平均增幅20%左右。医疗消费水平相对于基金支付而言，就是医保购买的医疗服务价格。如果消费高于基金增速，意味着基金压力加大以及患者个人负担加重。这个格局和趋势，就是枣庄市医保的基本“险情”。
医疗保险费用支出持续攀升的原因
医疗费用增长主要取决于两个变量，即医疗费用=医疗价格×医疗数量。导致两个变量升高，既有合理因素，也有人为的不合理因素。人口老龄化带来的医疗需求增长。枣庄市是山东省老龄化程度最高的地区之一，从2013年到2015年，枣庄市60岁以上老年人从53.33万人增加到70.8万人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老龄化的趋势进一步加剧。根据数据统计显示，老年人患病率是年轻人的5-10倍，老年人的医疗数量明显多于年轻人，客观医疗需求更大。同时，由于退休人员不缴纳基本医疗保险费，按照职工基本医疗保险基金支出水平，退休人员年人均医保基金支出（含个人账户）约6100元，为在职职工的6倍，24.1%的退休人员花费62%的基金，成为基金运行的现实风险。居民收入增加拉动医疗需求。2015年，枣庄市居民人均可支配收入19075元，增长8.4%。其中，城镇居民人均可支配收入25792元，增长7.2%；农村居民人均可支配收入12038元，增长9.0%。群众生活水平和收入提高，更加注重生活质量，保健意识和医疗消费意识大大增强，由过去“小病忍一忍，大病急死人”变成现在“有病就医、无病保健”，愿意投入更多资金维护健康，要求检查的项目和使用的药物也向高层次过渡。群众对保健问题的高度重视，无疑加大了医疗费用的支出。导致医疗费用上涨的不合理因素。一是利益驱使，医德淡漠。为追求收益，有的医生小病大治、轻病重治，过度医疗消费现象严重。二是医患共谋，各为所需。患者对医疗资源过度利用，用高档治疗手段，用好药。医生为了自身利益多开药和患者为健康收益最大化而扩大消费，对医疗保险费用上涨造成严重影响。
控制医疗保险费用支出的经验和做法
医保定点管理办法范文4
登记备案，规范医保医师医保服务行为
“小病大治”“大处方”“滥检查”曾让很多患者在饱受疾病折磨的同时还要为自己的钱袋子担惊受怕。近日，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》（以下简称《办法》），对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，以此约束定点医疗机构和医保医师的医保服务行为，为建立和谐的医、保、患关系提供了制度保障。
该办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。该办法所称医保医师，是指具有执业医师（含执业助理医师，下同）资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含持乡村医生证的村医）。
《办法》规定，社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料（由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定），报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时，定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。
建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后，录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。
医保医师在提供医疗服务时，应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统，由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。
未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。
定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。
《办法》规定，本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理由统筹地区社会保险经办机构负责。本县（市）医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作由统筹地区所辖县（市）社会保险经办机构具体负责。这里的医保医师管理是指医师具有为参保人员提供医保服务的资格管理，而医师的执业资格管理仍是由卫生计生行政部门负责。
积分管理，拉起医保服务过程违规“红线”
驾驶机动车违反禁令标志、禁止标线指示的记3分；违反道路交通信号灯通行的记6分；饮酒后驾驶机动车的记12分……对机动车驾驶人道路交通安全违法行为的积分制规定成为广大驾驶员们头上的“紧箍咒”，提醒他们时刻遵守交通法规，保证安全行驶。而新出台的《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》也明确对广西医保医师实行12分制积分管理，为医保服务过程中定点医疗机构和医保医师的行为拉起了“红线”。
《办法》规定医保医师医疗服务职责包括：熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人T提前或延迟出院。按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。遵守基本医疗保险的其他政策规定。
《办法》涵盖了几乎所有可能出现的医师违规行为，并且按轻重程度进行分类，计以相应的扣分分值。
医保医师有下列情形之一的，每次扣2分：诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；拒绝为参保人员开外配购药处方的；门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；使用治疗与诊断不相符的药物；列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；出院带药超过规定的；不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。
医保医师有下列情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分：查实不符合住院条件标准的；查实挂床住院的；查实分解住院的；查实拒收、推诿参保病人住院的；提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。
医保医师有下列情形之一的，每次扣12分：编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；办理冒名住院治疗的；将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。
扣分处罚，医保服务规范管理“动真格”
《办法》还根据医保医师的违规积分情况规定了相应的处罚措施，这释放出一个强烈的信号，社会保险经办部门对医保服务规范管理不是“走过场”，而是“动了真格”。自此，医生行医就好比机动车驾驶员持证上路一样，如果违规就有可能被扣分甚至被吊销“驾照”。这对定点医疗机构和医保医师规范医保服务行为有很强的约束力。
《办法》规定，社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况，通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理：年度内扣2分的，给予警告，违规的医疗费用不予支付。年度内累扣4分的，暂停医保医师服务3个月，违规的医疗费用不予支付。年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，一年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，一年内不得参加专业技术资格评审。年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，两年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，两年内不得参加专业技术资格评审。
暂停、停止医保医师服务期满，由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请，并报送所在地社会保险经办机构登记备案。
医保医师发生的违规行为，经社会保险经办机构核实后，以书面形式告知定点医疗机构，定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。
医保医师违规造成医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构负责追回；对于违规情节严重的，予以公布，并依法追究责任。
定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。
医保定点管理办法范文5
2013年1月5日起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并能实现实时结算。厦漳泉三市在基本医保管理服务上又向同城化迈进了一步。今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药实时结算。同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。
厦门社保卡漳泉也可刷（仅限全省联网定点医疗机构）
从1月5日0时起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并实现实时结算，与在厦门使用完全一样。
今后，厦漳泉三市参保人在基本医保管理服务上将进入“同城生活”时代，这将大大方便三市参保人员跨市就医、购药。
三市社保卡将实时结算
厦门市人社局1月5日介绍，2012年，厦门市人力资源和社会保障局、漳州市人力资源和社会保障局、泉州市人力资源和社会保障局的负责人共同签署了《厦漳泉同城化基本医疗保险管理服务合作项目协议》，并于上月底完成了各项准备工作。
此次签署的协议，主要是通过建立社会保险参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，最终将实现三市的全省联网医保定点医疗机构资质互认，三市的参保人员按参保地医疗保险政策，持社保卡到其他两地就医购药时，医疗费用可以实时刷卡结算。
厦门卡到漳泉刷率先开通
即日起，将先行开通厦门参保人持社保卡到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构就医购药，直接刷卡结算医保可以报销的钱，参保人只要付个人自付部分即可。这意味着，今后厦门参保人在漳州、泉州二地刷卡就医、购药，就像在厦门一样，将大大方便在三市往来的厦门参保人。
今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药，相互实现医疗费用实时刷卡结算。
据介绍，从技术层面来说，整个支撑平台已经完全到位，但由于漳州、泉州医保还未完全实现市一级统筹，新农合属于卫生部门管理，人社部门需要进行协调，因此还需要一个过程，目前漳泉两市正在抓紧工作。
到全省联网机构才能刷卡
厦门市人社局表示，同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，也将为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。
大家需要注意的是，并不是三市所有的定点医疗机构和药店都可以实时结算，必须是全省联网的，因为实时结算是依托全省联网信息平台实现数据交换的。目前，漳州的全省联网机构和药店有16家，泉州有189家，厦门有38家，三市大医院和大药店基本都包括在内，各区县也基本都覆盖到了。这也将促进三市医疗机构和药店积极申请加入全省联网。
【同城就医】报备垫付报销今后通通不需要
此前，厦漳泉参保人到其他两地就医，事先需要进行异地就医报备、申请，而且只能到少数几家报备的定点医疗机构。如果到其他定点医疗机构就医，很多情况下参保人得自己先全额垫付医疗费用，再根据当地的医保政策，凭医院出具的证明资料等回到所在地报销，手续麻烦，费时费力。现在，这些手续通通不需要了。刷卡就医、购药的手续大大简化，厦门参保人只要在其他两地的全省联网定点医疗机构和定点药店，就可以直接刷卡，实时结算，就像在厦门就医、购药一样方便。
据厦门市人社部门统计，此前，仅厦大报备到漳州就医的就有近2万人。今后，三市医保实时结算受益者将更多。
（吴斯婷 胡晓牧）
福建省将出台参保人员违反城镇基本医疗保险
规定处理办法
为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，福建省人力资源和社会保障厅将于近日印发《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》（以下简称《办法》），从制度上强化对医疗保险参保人员行为的管理。
《办法》明确了十类将受到处理的参保人员违规情形，具体包括：将本人的社会保障卡出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人，进行基本医疗保险费用结算的；伪造或者冒用他人的社会保障卡就诊，骗取基本医疗保险待遇的； 通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇的；违规向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险基金支出的；超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保险基金支出的；发生医疗事故经认定后，未及时向医保经办机构报告，骗取基本医疗保险基金支出的；享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇的；通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇的；伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务的；其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
依照《办法》相关规定，参保人员存在违规行为的，统筹地区医疗保险经办机构可视违规情节，改变当事人医疗保险费用结算方式，实施重点监督，社会保险行政部门按规定程序进行调查处理，并按照《社会保险法》相关规定作出处理、处罚决定，涉嫌犯罪的参保人员将被移送公安机关处理，依法追究刑事责任。
此外，《办法》还对参保人员违规行为的稽核、调查提出了明确的工作程序和要求，并对违规行为举报奖励等内容作出了具体规定。
《办法》的出台，明确了参保人员违反基本医疗保险规定行为的界定、调查和处理办法，进一步完善了相关政策体系，为我省各地医疗保险行政部门、经办机构在处理此类问题提供了政策依据。
（福建省医保中心）
福建省市医保认真落实延长慢性病患者门诊处方用量工作
日前，福建省卫生厅、省人力资源和社会保障厅联合出台了《关于延长慢性病患者门诊处方用量的通知》，从2012年12月1日起延长慢性病患者门诊处方用量，最长可开具4周的处方用量，方便慢性病患者就医。
为贯彻落实相关文件精神，使延长慢性病患者门诊处方用量这项惠民便民措施落到实处，福建省医保中心、福州市医保中心高度重视，认真研究，制定和完善各项措施，确保延长慢性病患者门诊处方用量工作扎实、有序推进：一是实行按项目付费。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病纳入延长慢性病患者门诊处方用量病种范围，门诊费用不按原门诊次均定额管理，实行按项目付费。二是完善管理措施。要求各定点医疗机构应结合自身实际，制定相应的管理办法，杜绝“人情方”、重复开药等违规情况的出现；医师在延长门诊处方用量时，应详细询问参保患者既往就诊史，用药情况等，并注明理由。三是明确工作步骤。要求各定点医疗机构应按闽卫医〔2012〕113号文件要求，抓紧信息系统改造，实现相关数据传递；在信息系统改造未完成前要先行启动实施延长慢性病患者门诊处方用量的定点医疗机构，应以手工登记的形式记录本院延长慢性病患者门诊处方用量及参保患者的资料，并形成报表以便与医保中心费用结算时备查；各项准备工作已完成的定点医疗机构，可书面申请2012年12月1日启动实施延长慢性病患者门诊处方用量。尚未完成准备工作的定点医疗机构待完成后申请实施。四是加大稽核力度。省市医保将加大稽核力度，凡在医疗稽核中发现存在重复开药等违规情况严重的，暂停执行延长慢性病门诊处方用量的做法。
（福建省医保中心 福州市医保中心）
2013年起省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整
福建省省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整，2013年1月起，福建省医保中心将按月征收灵活就业人员基本医疗保险费。省本级灵活就业人员月缴费金额为347.7元，其中领取失保险金期间或经县以上就业服务机构认定就业困难的人员凭失业证（原件及复印件）等材料报经省医保中心批准后，可于次月按60%即208.62元缴费。缴费标准将根据福州市统计局正式公布的上一年度福州地区在岗职工平均工资进行实时相应调整。缴费方式的调整，将减轻省本级灵活就业参保人员按年一次性缴费的负担。
实行按月征收后，省本级医保灵活就业人员应于每月1日前在医保缴费指定账户预存足当月医疗保险费，确保正常缴费扣款。福建省医保中心将以短信形式向灵活就业参保人员发送每月医疗保险费扣缴情况或缴费基数调整情况信息，参保人员应注意及时更新在省医保中心登记的手机联系方式，以确保能够正常接收到有关信息。
（夏 颐）
购药 体检 交保费
——福州市拟扩大职工医保个人账户使用范围
福州市拟于2013年1月1日起扩大城镇职工基本医疗保险个人账户的使用范围，届时个人账户不仅可在定点药店买药，还可以为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，也可以用于体检。
根据2000年制定的《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》，福州市城镇职工基本医疗保险基金实行统账结合的管理模式，统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算；其中，个人账户主要用于结算定点零售药店购药费用以及门诊、住院时统筹基金支付前后的个人负担部分；个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。由于个人账户使用范围偏窄，资金使用率不高，近年来，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员要求扩大个人账户支付范围呼声强烈。
为进一步用好用活个人账户基金，提高城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率，减轻参保人员负担，福州市人社局将于近期下发《关于用好用活我市城镇职工基本医疗保险个人账户基金有关问题的通知》，进一步扩大个人账户基金使用范围。政策调整后，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员可使用个人账户资金在福州市医保定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）；在与医疗保险管理中心签订缴款协议后，参保人员可以使用个人账户资金为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费；参保人员可使用个人账户结算在市属以下（含市属）定点医疗机构健康体检费用。
（福州市医保中心）
三明、南平两地医保深化交流促发展
现阶段，人口老龄化趋势已经成为福建省山区地市医保工作面临的难题之一，为了相互借鉴先进经验，三明、南平两地医保不断加深交流与沟通，共谋医保事业的健康、持续发展。2012年11月16日南平市人力资源和社会保障局、市财政局、市医保中心组成考察组前往三明市医保中心交流考察医保管理有关工作。考察组参观了三明市医保中心办事窗口，详细了解了医疗保险工作情况，并与三明市人力资源和社会保障局、财政局、市医保中心相关领导和同志进行了座谈。在座谈会上，三明市医保中心王世平主任介绍了工作开展情况，重点就三明市城镇职工医保、民营企业、个体工商户及雇工、学生的参保扩面情况、做法，医保付费方式改革，门诊统筹等做了交流介绍。座谈会气氛十分活跃，与会人员围绕如何做好“提质”与“控费”，就老龄化前提下提高参保率、完善缴费基数核定办法，付费方式改革后定点医疗机构的监管、控制医疗费用不合理增长等进行了讨论交流。
（三明市医保中心）
福州市将在大学生群体中开展大病
医保试点工作
日前，为切实减轻大学生大病高额医疗费用的负担，福州市医保中心决定在大学生群体中开展城镇居民大病保险试点工作，这意味着在榕大学生将享有大病保险政策。
2012年8月，国家发改委、人力资源和社会保障部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为贯彻落实六部委文件精神，福州市医保中心依照福州市人社局部署，决定从2013年1月1日起在大学生群体中率先开展试点工作，对患大病产生高额医疗费用的参保大学生经城镇居民医保政策补偿后需个人负担的医保目录内的住院及门诊大病费用给予适当补助。
在一个参保年度内，在榕高校大学生因患大病产生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过统计部门上一年度公布的城镇居民年人均可支配收入部分，实行分段补助：5万元（含）以内的，支付比例为60%；5～15万元（含）的，支付比例70%；15～25万元（含25万元，仅限患恶性肿瘤或白血病），支付比例80%。大病保险参保个人无需另外缴费，所需资金从城镇居民医保基金中支出。
在大学生群体开展大病保险试点工作后，福州市医保中心还将积极探索城镇居民大病保险实施办法，切实减轻老百姓大额医疗费用负担，进一步解决因病致贫、因病返贫问题。
（福州市医保中心）
南平多部门联合对医保“两定”进行年终考核
为进一步加强医保定点服务机构管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局联合南平市药监局、南平市医保中心相关人员对市本级44家定点零售药店进行年终考核。从考核情况来看，大部分定点零售药店的店容店貌整洁卫生，药品摆放有序，工作人员按规定着装，服务态度较好，能较好履行定点服务协议，考核中也发现部分定点零售药店存在卫食证营养品未下架、计量器具未按时送检、药价标签未摆放、处方不规范、中药有虫串、药师不在岗等违规行为，南平市将根据定点服务协议和相关规定对违规定点药店进行处理。在12月17日至28日，南平市人社局还联合人大、政协、财政、卫生、药监、医保中心相关人员对市本级43家定点医院进行年终考核。多部门开展联合检查，强化了稽核的力度，突显了稽核的公平、公正，有效推动定点服务机构规范服务行为，强化内部管理，严格履行定点服务协议，维护了医保基金的安全和广大参保人员的利益。
（南平市医保中心）
莆田市城厢区扩大新农合保障范围，
新纳入六类疾病
从2013年1月1日起，莆田市城厢区将把6类疾病纳入参合农村居民重大疾病保障范围。目前，具体实施方案已经出台。
在2011年全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，城厢区新农合决定从2013年1月1日起，继续扩大参合农村居民重大疾病保障范围。此次新纳入保障范围的六类疾病是：终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重大精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染。
（易振环 林 彬）
尤溪县城乡居民医疗保险实现三明市区域内同等级医院执行同等级补偿标准
尤溪县积极推进城乡居民医疗保险补偿管理改革创新工作，实现了三明区域内同等级医院执行同等级补偿标准并即时结报目标，方便了参保患者就近就医和享受补偿：一是先行试点，稳步推进。2012年8月在梅列区医院、梅列区二院开展三明区域内县级异地即时结报试点工作，并及时总结经验，于11月底实现三明区域内县级医院（县医院、中医院）异地即时结报功能，2013年，我们将视情况逐步推广至其他定点医院，真正方便群众享受实惠。二是统一要求，规范操作。定点医院补偿范围按照福建省新农合药品及诊疗编码库执行，让参保患者及时享受补偿，确保政策范围内费用补偿比不低于80%。三是完善网络，提升服务。加强基础服务平台建设，完善城乡居民医疗保险定点医院院内系统与网络结报系统，实现互联互通、无缝对接。
（尤溪县医保中心）
福鼎市医保中心开展医疗保险政策进企业
宣传活动
2012年11月22日，福鼎市人社局叶礼盘副局长、市医保中心陈国胜主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龙大酒店开展城镇职工医保政策的宣传活动，酒店五十多名员工参加了会议。
会上，叶礼盘副局长首先强调了职工参加医保的重要性和必要性，随后，市医保中心工作人员就员工关心的如何缴费、缴费年限、异地转移接续、社保卡、如何办理住院、转院手续、报销范围、报销比例等问题做了重点阐述，并详细解释了员工提出的门诊特殊病种、商业补充医疗保险等问题。
通过此次活动的开展，让与会员工对城镇职工医保有了进一步的了解，取得了良好的宣传效果。此次活动福鼎市医保中心共发放《社会保险法》宣传手册及其他相关政策宣传资料150份。
（福鼎市医保中心）
漳平医保定点零售药店实行年度考核
为规范城镇职工定点零售药店服务，提高服务质量，切实保障参保人员的医疗权益，根据上级文件精神，漳平市出台了定点零售药店实行年度考核规定。
规定主要是通过组织相关人员进行明查暗访、组织劳动监察等力量进行日常巡查、随机抽取参保人员对定点药店进行评价考核、接受媒体、群众举报等考核形式。出台相应详细计分办法和处理办法：每家定点药店一个考核年度满分为12分，存在违规行为的，予以相应扣分并处罚，定点零售药店在一个考核年度内累积扣12分的，立即取消定点零售药店资格。实行末位淘汰，定点药店根据年度得分排名实行末位淘汰，取消得分最后一名定点药店资格。
（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）
沙县创新做好2013年灵活就业人员
医疗保险缴费工作
为做好2013年度城镇职工灵活就业人员医疗保险缴费工作，防止参保人员断保，沙县医疗保险管理中心采取多项措施开展医保费催缴工作：一是在局网站缴费通知；医保中心办事大厅、定点单位LED显示屏进行不间断播放催缴通知；全县定点医疗机构、零售药店显目处进行张贴。二是将未缴费人员信息，交予银行，通过银行手机短信系统进行统一催缴。三是通过移动运营商进行短信群发，累计发放了3万多条。力争2012年年底前完成城镇职工灵活就业人员缴费工作。
（沙县医保中心）
福鼎市多单位共同探讨减少环节优化服务
近日，福鼎市医疗保险管理中心邀请福鼎市总工会、福鼎市民政局、福鼎市红十字会等社会医疗救助行业相关部门召开联席会，针对目前各个部门业务交集内容，共同探讨便民、有效的医疗救助措施。市总工会赵章文主任、市红十字会李峰会长、市医保中心陈国胜主任、市民政局低保股蔡股长及相关工作人员共同出席，会议由福鼎市人力资源和社会保障局叶礼盘副局长主持。
福鼎市医保中心陈国胜主任对各个行业相关部门的负责人到会表示欢迎，并以精炼的语言向各方阐述了医保中心目前的工作宗旨、范围、惠民政策以及与各部门交集业务范畴内所遇到的问题。因相关救助部门与医保中心业务衔接较为薄弱，为了让参保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次会议为契机，各方共同讨论，加强工作联系，减少工作流程，争取让福鼎市医疗救助惠民政策更加便民。
叶礼盘副局长指出因目前福鼎市医疗救助方式就多，福鼎市部分参保者生病住院时除了可以获得医保统筹支付的医疗费用外，还可在多部门获得医疗救助，这充分显现出福鼎市的社会医疗救助硬环境逐步完善，但由于各个部门间相关惠民政策不同，导致救助对象因报送材料时来回奔波，造成服务对象诸多不便，同时也给各个部门增加不必要的工作。叶副局长提出希望与会的各方共同学习、探讨，让流程更简捷、让衔接更通畅、让群众更方便。
随后，市民政、市总工会及市红十字会与会人员各自发表观点，从实际出发，减少不必要的工作环节，提高服务效率，在部分相关业务范围内达成共识，共同落实好福鼎市医疗救助服务，努力让民众更加满意。
（福鼎市医保中心 黄春然）
建瓯市医保中心深入开展医疗服务行为
专项检查工作
为进一步加强建瓯市定点医疗机构和定点零售药店医疗服务管理，杜绝医疗服务违规现象，建瓯市医保中心于近日开展了医疗服务行为专项检查。为确保专项检查取得成效，医保中心制定了详细的检查方案，并抽调业务骨干组成两个专项检查小组。根据签订医保服务协议等相关政策分别对建瓯市6家定点医疗机构和26家定点零售药店展开全面检查。在检查过程中，发现建瓯市市立医院、市中西结合医院在次均费用管理上出现违规操作，市医保中心对上述两个医院作出了扣处3个次均费用的处理；对市芝城医院痔疮科、体外碎石科发现的违规行为作出了暂停三个月医保处方权的处罚；对七家定点零售药店存在的刷社保卡换购自费药、营养保健品、食品、化妆品、生活用品、医疗器械等其他非医保的商品问题及重复结算药品费、多收费、乱收费现象作出700元至3000元不等的扣款处理。通过检查，追回了定点医疗机构违规金额共计人民币7.07万元，进一步规范了建瓯市定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务管理，促进医疗服务行为的自我约束，从源头上降低医疗保险基金支出风险，维护医疗保险基金安全平稳运行，有效保障广大参保人员的合法权益。
（建瓯市医保中心）
南平市出台领取失业保险金人员参加职工基本
医疗保险规定
南平市人社局、财政局根据《关于印发〈福建省领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险实施意见〉的通知》（闽人社文〔2011〕288号）精神，结合当地实际，制定出台南平市领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险相关规定。
一、关于统一办理参保。南平市认为已具备统一参保条件，规定领取失业保险金人员（以下简称失业人员）参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），由参保地失业保险经办机构统一办理。
二、关于参保缴费标准。规定失业人员参加职工医保缴费标准，按每年南平市人力资源和社会保障局公布的医保缴费标准执行。
三、关于失业人员信息对接。规定失业保险经办机构，应于每月25日前将当月新增和次月减少的失业人员名单送达当地医疗保险经办机构，办理失业人员职工医保相关手续。医疗保险经办机构，将失业人员应缴纳的医疗保险费数据，及时传递给地税征收部门。
医保定点管理办法范文6
第二条 本办法所称驻店药师，是指已取得执业药师、经国家食品药品监督管理局认定的从业药师任职资格或具有药师及以上技术职称，在药品零售企业销售药品过程中，负责处方审核、指导用药等职责的药学技术人员。在市药品零售企业驻店药师从事执业活动及监督管理适用本办法。
第三条 驻店药师在药品零售企业营业期间必须在职在岗，认真审核处方，履行提供药学技术服务、指导消费者合理购买和使用药品、质量把关等职责。驻店药师职称证书应悬挂在店堂内显著位置，上岗时驻店药师胸前必须佩带标明其姓名、技术职称和岗位等内容的胸卡。
第四条 药品零售企业每月月初应制定出驻店药师排班表，驻店药师上班必须签到。当班驻店药师因故不在岗时，应将标示“药师不在岗，暂停销售处方药和甲类非处方药”告知牌摆放在处方药柜台醒目处；若遇特殊情况不能到岗，应提前报告药店负责人及时调整驻店药师。
第五条 驻店药师在销售药品时应指导消费者合理用药，正确介绍药品的性能、用途、使用剂量、使用方法、有效期、配伍禁忌、注意事项等内容，客观地告知消费者使用药品可能出现的副作用，推荐安全、有效、经济、适当的药品。对于病因不明或用药后可能掩盖病情、延误治疗或加重病情的消费者，药师应向顾客提出就诊建议。
第六条 驻店药师工作中不得有下列行为：
（一）虚挂或在其他单位兼职；
（二）误导消费者把药品视为普通商品或将非药品按药品介绍；
（三）诱导消费者购买超过所需用的药品，给其带来用药风险；
（四）夸大药品疗效，以赢利为目的促销药品；
（五）采用搭售、买药品赠药品、买商品赠药品方式向公众赠送处方药或者甲类非处方药，干扰、误导消费者的购药行为。
第七条 驻店药师非自身因素导致其无法正常履行职责的，应立即向当地食品药品监督部门报告，由食品药品监督部门依法监督。如果驻店药师未及时报告，则应承担相关责任。
第八条 驻店药师未认真履行职责，导致受聘企业发生经销假劣药品行为且情节严重的，依据《中华人民共和国药品管理法》第七十六条规定予以处罚。
第九条 驻店药师变更受聘企业时，应先与原任职企业解除聘用关系，待原企业变更手续办理完毕，方可被其他药品经营企业聘用。
药品零售企业知道或者应当知道驻店药师在其它药品经营、使用企业任职或使用虚假执业资格、药学专业技术职称证明，仍聘为驻店药师从事质量管理工作，并申请开办或变更的，依据《中华人民共和国药品管理法》第八十三条处罚。
第十条 驻店药师因解聘或辞职等原因不能继续履行职责的，药品零售企业应当另行聘用符合条件的驻店药师到岗工作，并及时办理变更手续，不得空岗。无驻店药师期间，不得销售处方药和甲类非处方药，擅自销售的，依据《药品流通监督管理办法》第三十八条处罚。
第十一条 驻店药师采取“挂靠”、“借用”药学专业技术职称或执业证件等手段在药品零售企业虚假任职的，三年内不得在市辖区内药品经营企业担任质量负责人、审方员职务。
