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对失能老人的护理及管理范文1
关键词：长期护理保险；基金平衡；总费用
1 需求模型的建立以及变量的选取
长期护理保险需求的预测模型主要有微观仿真模型和宏观仿真模型。由于国内尚未建立起长期护理保险制度，对南京市老年人的健康状况调查也缺乏可靠的数据，再加上本文的预测期较长，故本文采用宏观仿真模型建立南京市长期护理保险需求的测算模型：TC=S*H*C（1）
其中，TC表示总的护理成本；i表示护理等级；m表示护理模式（家庭护理、社区护理、机构护理）；Sij表示第j年等级为i的失能老年人数；Him表示等级为i的失能老人选择m护理模式的利用率；Cim为等级为i的m护理模式的成本费用。
本研究基于以下几个假设：南京市长期护理保险为社会保险性质；实行现收现付制的筹资模式；给付人群为65岁及以上的失能老人；不同年龄组老年人失能率在预测期内不发生变化；预测期内，护理成本的年均增长率为5%。
（1） 南京市未来失能老年人口的预测
通过南京市2010年第六次人口普查、南京市历年统计年鉴以及历年人口发展报告的数据，预测了南京市2015-2026年的65岁及以上老年人口规模。再结合德、日以及我国台湾地区的评估标准，将南京市失能老人的失能等级划分为三级，并利用CLHLS2008年调查的数据以及南京市"六普"数据确定南京市老年人的失能率。最后得出南京市2015-2026年65岁及以上失能老年人口规模。
（2） 失能老人对不同护理模式的需求量
本文引用德国2011年不同护理模式利用率的数据，得到南京市2015-2026年失能老人对不同护理模式的需求量。 （3） 不同模式的护理成本
3.1 家庭/社区护理成本
家庭护理是失能老人选择在家中接受护理服务，一般包括个人生活照顾、护理保健服务和医疗护理。家庭护理成本包括由人力成本、材料费用、和其他开支构成的直接成本，以及因护理老人而产生的家属误工费等间接成本。如果考虑到无形成本，还包括家属的心理成本。人力成本主要是专业医护人员提供正规护理服务的人力费用以及提供日常照料服务的家属或者雇佣保姆的人力费用。
社区护理是充分利用所在社区内的各种资源，为失能老人提供日常照顾、医疗保健服务。由于家庭护理和社区护理在医疗保健、康复服务的提供上都是来自于社区卫生服务中心，日常生活的照顾大部分都是由家属或者家政人员提供。因此，本文假设处于相同失能等级条件下，家庭护理和社区护理所产生的护理成本处于同等水平，长期护理保险对这两种护理模式的给付水平也相同。
刘锦丹（2010）2009年对上海市区家庭护理13项护理操作项目中的人力成本、材料成本、设备成本、管理成本、教育成本和交通成本等六个模块进行了核算，得到的结果显示人力成本在各个服务成本中大约占56%-90.72%。换而言之，家庭护理成本约是人力成本的1.10-1.79倍。
本文取其平均值，假设家庭护理成本是人力成本的1.45倍。
宋占军等（2012）在对我国长期护理保险的需求进行测算时，通过对护理人员服务产能的假设，间接测算出我国长期护理的需求总费用。本文也借用此方法对家庭/社区护理成本进行间接的测算。德国2009年长期护理保险数据显示，截止2009年底，德国接受家庭护理的失能人员有153748名，提供家庭护理的工作人员有268891名，也就是说平均每位护理人员要向5.72位失能人员提供护理服务。
对于家庭/社区护理，本文假设南京市长期护理保险的护理人员（包括正规和非正规）：在失能等级为1时，可对8名失能老人提供护理服务；在失能等级为2时，可对4名失能老人提供服务；失能等级为3时，护理的失能老人为2名。据《南京市2013年统计年鉴》显示，2012年南京市居民服务和其他服务业的年平均工资为41835元。再加上前文家庭护理成本是人力成本的1.45倍，以及护理人员服务产能的假设。我们可以得出家庭/社区护理成本。
家庭/社区护理月均成本按失能等级高低依次为632元/月、1264元/月、2528元/月
3.2 机构护理成本
机构护理是失能老人离开自己熟悉的家庭和社区住进福利性或者营利性的老年机构接受长期护理服务。
由于本文对失能等级的划分与德国类似，机构护理的给付时间可参照德国的给付标准，即失能等级1为1.5h，失能等级2为3h，失能等级3为5h。通过对深圳市某医院住院患者进行问卷调查，运用项目成本核算法对各等级护理服务项目进行了成本核算，结果显示，等级1的护理成本是人力成本的2.14倍，等级2为1.89倍，等级3为1.78倍。本文引用这一数据，再加上居民服务和其他服务业职工年均工资的数据，我们可以得到不同失能等级的机构护理成本。
计算公式为：各失能等级月均机构护理成本=居民服务和其他服务业职工小时工资*护理给付时间*人力成本系数*30。机构护理月均成本按失能等级高低依次为1400元/月、2472元/月、3880元/月。
2 测算结果
综合上文建立的模型以及各变量的阐述，我们可以得到2015-2026年南京市长期护理的需求总费用。
3 基本结论
第一，南京市作为人口老龄化最为严重的地区之一，潜在着巨大的失能风险，据本文预测，2015年南京市将有11.13万失能老人，到2026年将达到15.94万人。而高额的护理成本给有失能老人的家庭带来了巨大的经济负担和精神压力。本文通过对不同模式护理成本的测算，得到家庭/社区护理月均成本按失能等级高低依次为632元/月、1264元/月、2528元/月，机构护理月均成本按失能等级高低依次为1400元/月、2472元/月、3880元/月。为了保障失能老人能够及时有效的得到护理服务，南京市开办长期护理保险是势在必行。
第二，本文预测到2015年南京市长期护理保险需求总成本为22.77亿元，到2026年上升为47.50亿元。若完全由政府承担这笔费用，无疑会增加政府的财政负担并影响其他社会保障事业的发展；若走商业保险的道路，完全由个人和家庭来承担费用，显然不符合"广覆盖"的原则和建立长期护理保险的初衷；所以，南京市的长期护理保险应该是充分体现政府、企业和个人责任的社会保险性质。
参考文献：
[1]陈蕾.长期护理保险需求影响因素研究{D}.上海：复旦大学，2012。
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2013年国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确指出：“积极开发长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。”“鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品，鼓励和引导商业保险公司开发相关业务”，同时要求“老龄工作机构要发挥综合协调作用，加强督促指导工作”。
国内第一家养老护理保险公司已于近日启动筹备，各地关于养老护理险的探索已经起步。也许在不远的将来，人们可为长寿的人生增加一层保障。
一人失能，全家“沦陷”
年轻力壮时很难预想到，年纪大了虽然还能行动却需要随时有人照护的情况。大多数人也无法预测，自己会不会被疾病击倒，成为下一个需要长期看护的人。然而越来越多的数据告诉我们，每个人都应及早未雨绸缪。
目前，中国是世界上失能老年人口最多的国家，也是世界上唯一一个失能老年人口超过1000万的国家。2007年底，全国城乡失能老年人口为1350万，几乎相当于3个挪威的总人口。如果加上生活半自理老年人，大约3500万人，几乎相当于5个瑞士的总人口。据预测，到2020年，中国失能老年人口将达到2185万人，比2007年增长61%；2051年人口老龄化高峰将达到3850万人，是2006年失能老年总人口的约3倍，比2005年加拿大全国的总人口还多出600万人。未来的挑战已成定局。
谈起失能老人的护理，很多人都感到喘不过气来的压力。家住北京的李女士就遇到了这样的问题，母亲4年前因脑萎缩变得神志不清，由于丈夫和兄长都有工作，于是她提前退休在家全力照顾母亲。
“母亲脾气变得古怪，经常无缘无故吵闹，作息时间不规律，尤其晚上精神头特别足，要24小时守着她，除了做饭、上厕所，几乎寸步不离。丈夫和孩子只能周末替换我，一家人没有了自己的生活空间。”照顾失智的母亲让李女士觉得有些吃不消。
即使如此，专业护理知识的缺乏仍旧让她护理起来力不从心，且效果欠佳。无奈之下，李女士想让母亲住进养老机构，但是寻找接收机构的过程却让她接连受挫。业内人士称，养老机构不愿意接收失能老人，护理服务跟不上是重要原因。由于护理失能老人的工作量和难度大，对护理员的要求更高，专业护理人员的不足成为难题。加上失能老人特别容易出现意外，更让大多数养老机构避之唯恐不及。
十年护理费能买一栋房
即使能把失能老人送进护理机构，仍需要准备一笔不菲的费用。据业内人士介绍，对失能老人的照顾分为一般养护与需卧床的长期照护。目前城市的护理机构的床位费、照顾费用普遍在2000元以上，以10年为例就达24万。
一些使用频率很高的耗材，则是另一项很沉重的负担。有些使用呼吸机的失能老人，需额外支出氧气费，有的机构氧气费以小时计收，一个月光是氧气费就几千元。有些失能老人需要定时抽痰照护，抽痰管使用一次就得抛弃，抽痰频率因人而异，如果每天抽痰5次，一个月就需要150次。成人尿布需求也很可观，尿片通常每3小时换用一片，一天约需6～8片，若以每片2元计算，一个月则约支出1000～3000元。此外置放鼻胃管的被照护者，还会产生营养补充品费用，每月也要近千元。这些额外支出保守估计一个月至少得花5000多元。
有一位因脑中风致下半身无法行动的老人入住失能护理院时70多岁，现在已经近90岁了，因为照顾得当，还能够不靠鼻胃管自己进食。可他的女儿说，父亲依靠养老机构照顾十几年，花费可以买一栋小别墅了。
庞大老年人口存在的失能风险，对老龄服务特别是老年长期护理服务提出了急迫要求。可是中国养老、医疗保险制度还不完善。即便就城市来看，失能老年人只有退休金、大病的医疗费用报销制度，长期照料服务费用的制度安排几乎是空白。
护理保险应纳入养老体系
随着我国步入老龄化社会，失能老人群体的养老问题越来越受到社会的关注。日前，经全国老龄委办公室同意，国内第一家养老护理保险公司已于近日启动筹备。
据负责筹备事宜的王先生透露，这是向中国保监会提出成立国内第一家以老年护理保险为主营业务的寿险公司，得到充分肯定。他介绍，公司名称暂定为：“中华养老护理保险股份公司”，最终名称以保监会和工商管理部门批准名称为准。现在已有不少单位愿意参与筹备工作，作为公司发起人，“预计在今年8月份向中国保监会正式提出申报。”
鉴于人口老龄化的发展态势和老年人长期护理的客观需求，我国多个地区已经开始探索建立老年人长期照护保障制度和长期照护保险。
上海市在2012年开始试点对经评估达到护理需求等级及独居的老人实行老年护理服务医保补贴制度，并探索建立以社会保险为基础、社会救济和社会福利为辅助、商业保险为补充，与基本医保制度互为衔接的老年护理保障制度。
山东则在青岛、东营、潍坊、日照、聊城通过在社会医疗保险中提供少量医疗保险护理项目的方式进行尝试，其资金来源于该市基本医疗保险基金，但未将医疗护理外的照护费用纳入。
北京市正在探索老人长期照护保险，并提出低收入失能老年居民将享受居家养老补贴。
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为应对老龄化带来的社会问题，2012年7月1日，青岛市制定出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，通过社保筹资的方式在全国率先建立了长期医疗护理保险制度。
（一）主要内容
青岛市长期医疗护理保险的参保对象为：凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合（2015年1月1日实施）的参保人，均应参加护理保险。基金筹集方式：城镇职工护理保险基金，每月月底以当月职工医保个人账户记入比例划转0.2个百分点的资金量的2倍为标准，从医保统筹基金中划转；城镇居民护理保险基金，以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2%比例从医保统筹基金划转，同时市财政每年从福利公益金划转2000万元；此外，试行第一年从福彩公益金中分年度划拨1亿元作启动资金。医疗保险经办机构设立专门部门统一管理、分账核算城镇职工护理基金和城镇居民护理基金。护理服务形式包括：居家护理，简称“家护”，即护理服务机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务；老年机构护理，简称“老护”，即入住老年护理院（或医养结合的养老机构）接受医疗护理服务；医院老年病房专业护理，简称“专护”，即入住二、三级定点医院设立的专护病房接受长期医疗护理服务；社区巡护，简称“巡护”，指护理服务机构（含村卫生室）派医护人员到参保人家中提供巡诊服务（2015年1月1日起实施）。护理保险受益人群是：因年老、病、伤等失去自理能力需接受护理的参保人。申办流程：参保人申请———护理机构评估与网上申报———社保经办机构核准。报销标准：护理保险不设起付线；参保人接受“老护”和“家护”发生的医疗护理费，由护理保险基金支付96%；在定点医院接受“专护”发生的医疗护理费，由护理保险基金支付90%。
（二）制度效果
青岛市长期医疗护理保险制度初步构建了“医、养、康、护”相结合的养老体系，有效破解了广大失能、半失能老人“看病难、看病贵”的问题，实现了“患者减负担、医保少支付、机构得发展”的多方共赢目标。
1.缓解患者及其家庭的经济负担
长期医疗护理保险通过风险共担和资金调剂的方式，以较高报销比例分担了高昂的长期医疗护理费用，减轻了老人及其家庭的经济负担。从实际结算情况看，医疗护理保险三种服务方式平均个人负担比例仅为8.9%（含统筹外自费），只有普通住院的三分之一[2]，个人和家庭的经济负担大为减轻。
2.提高失能老人晚年生活质量
人口老龄化和高龄化使失能、半失能群体规模越来越大，随着长期医疗护理保险制度的建立，老人尤其是独居和失独老人可以享受到专业、完善的医疗护理服务，从而改善了老人生活质量。
3.优化医疗资源配置，促进护理机构和养老机构发展
首先，长期医疗护理保险有利于老年患者在二、三级医院与定点护理机构、社区医疗机构之间的合理分流，从而增加了定点老年护理机构床位，同时定额包干制的结算方式也为机构提供了稳定的资金来源。其次，通过暂不具备医疗资质的养老服务机构与定点医疗机构开展协作的方式，可以促进中小养老机构的发展。最后，减轻了三级医院承担老年医疗护理任务的压力，有利于大医院将有限的优质医疗资源用于救治疑难危重病人，实现功能归位。
4.减轻医保支付压力
在护理保险产生前，老人为接受长期护理服务只能住进医院，“社会性入院”产生的巨额护理费用导致基本医疗保险支出急剧上涨。实施长期医疗护理保险制度后，这部分患者可以通过申请长期护理保险获得相关服务，其平均床日费用60多元，而同期医保住院平均床日费用1000多元，是护理保险床日费用的16倍；医院重症监护病房日均费用4600多元，是同期老年专护病房包干床日费用的23倍。假如没有护理保险，基本医疗保险将支付高昂的费用，对制度的可持续运行带来严峻挑战。
（三）存在问题
青岛市的试点之所以在护理保险前加了“医疗”二字，一是因其基金主要从医保划入，不宜支付生活照料的费用；二是基金规模较小，只能支付与医疗直接相关的护理费用。因此，这次试点并不是完整意义的长期护理保险。
1.上位法存在立法缺位
青岛市长期医疗护理保险系全国首创，由于缺乏社会保障上位法体系的依据，不是一个独立的社会保险体系，使其只能依附于医疗保险制度，用医保基金来支付护理服务的费用，而不能有独立的筹资模式，从而决定了其支付范围和服务主体存在一定的局限性。
2.筹资方式缺乏独立性
正是由于青岛市长期医疗护理保险缺乏上位法的支持，必须依附基本医疗保险制度，其支付范围、服务内容需在医疗保险制度的范围内，因而缺乏独立运作的空间。从长远来看，随着老龄化愈发严重，失能、半失能群体将越来越大，对长期护理保险的需求也越来越大。这就要求长期医疗护理保险能够承受更大的护理支付压力，而如今依附医疗保险基金的模式必然无法承担“银发大潮”带来的医疗护理需求。
3.护理保险保障范围有限
青岛市长期医疗护理保险的基金主要从医保划入，因此只能支付与医疗直接相关的护理费用。但是无法自理的老人不仅需要医疗护理，也需要一般的生活护理、家政服务，这些已经在很多实施护理保险的国家中成为了现实，而且也是护理保险的题中之义。因此青岛市的试点并不是完整意义的长期护理保险，并没有实现护理内容的全覆盖。
4.护理分级缺乏明细标准
青岛市长期医疗护理保险，尽管依据《日常生活能力评定量表》来评定老人的失能状况，即分为自理、半失能与完全失能三种，但分级仍不够细化，不仅没有细化老年护理的具体需求，而且也没有对护理服务的收费标准进行科学分层。
5.保险经办人员严重不足
护理保险实施后，社会保险经办机构在承担基本医疗保险业务之外，新增了护理保险经办业务，使经办人员不足问题更加突出。以负责市内6区“家护”和“老护”经办业务（这两项业务是护理保险的主要业务，接受服务人数占护理保险在床总人数的96%）的青岛市社保局医疗保险社区处为例，目前共有13名工作人员，其中外聘5名，需要管理的医疗保险签约人员为160万人（包括门诊大病、门诊统筹和护理保险），经办能力明显不足[3]。
二、我国长期护理保险制度的构建
1.保险定位
2005年国泰人寿推出“康宁长期护理健康保险”，开启了我国大陆商业性长期护理保险产品的序幕，然而十年来该险种一直处于供求双冷的尴尬境地。单纯利用商业保险形式解决老年人长期护理问题的瓶颈主要在于：一方面，随着投保者的寿命延长，此类保险产品成本较高，在相关数据掌握不充分，特别是对持续照护期间及照护等级变动等精算因素无法合理估算，保险机构将面临较高的费率风险，高成本高定价的商业保险难以维系；另一方面，作为一项重要的社会风险，基于信息不对称、逆选择及道德风险等因素的考虑，个人或市场无法分散其风险[4]。因此，需要调动社会资源，构建以社会保险方式为主体的长期护理保险制度，以青岛模式为突破口，逐步推广，使护理保险覆盖绝大部分人群，保障老年人最基本、最必要的护理需求。
2.参保对象
保险对象的界定应遵循“社会连带互助”、“风险共担”、“大数法则”等原则。中国是失能老年人最多的国家。数据显示，到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达到4000万人，占老年人总数的19.5%，其中完全失能老年人达1240万人左右，占老年人总数的6.05%[5]。由此可见，失能已经成为我国一项社会风险，并非个人或家庭所能承担。而社会保险本质上是处理社会风险的一种社会互助行为，因而可以采用护理保险借助医疗保险的覆盖范围，规定对符合医疗保险的参保者同样要参加护理保险，即社会成员共担所有失能老年人长期护理的费用损失风险。
3.基金筹集
社会保险的原则是风险共担，其实现形式是政府、企业和个人共同缴纳保费，但考虑到我国企业已面临五险一金沉重的支付压力，暂不提倡专门缴纳长期护理保险费。根据我国实际情况，城镇职工长期护理保险费可以来源于医疗保险个人账户。原因在于：首先，个人医疗账户制约道德风险和应付老龄化作用有限，设计的目的难以达到；其次，根据卫生经济学理论，个人医疗账户不利于社会保险；再次，可能产生资源浪费和抑制消费。总之，个人账户型医疗保险具有明显的健康和资金支出两方面的负面作用[6]。从国际经验来看，长期护理保险费率的合理区间为0.2%～2%[4]。因此，目前划入个人账户的资金比例完全可以负担起城镇职工长期护理保险费。而城乡居民护理保险费则以城乡居民年人均可支配（纯）收入为基数，财政和个人各承担50%，东部地区由省、市两级财政分担，中西部地区由中央、省、市三级财政负担，其中中央应提取一定比例的财政调剂金平抑东中西部间的差距。对缴费困难群体，由地方财政全额承担保费。
4.财务机制
我国长期护理保险筹资模式宜定位于现收现付制，这也是目前世界各国采取的主流模式。主要原因在于现收现付制的财务处理比较容易，长期护理保险精算涉及因素较多，设立初期在相关护理成本和费用数据尚未充分、未来健康趋势掌握不足的情况下，若追求长期的平衡，在精算上具有较大的难度，容易陷入基金失衡的财务危机。同时，长期护理保险的风险有别于医疗风险和养老风险，并不存在风险发生的必然性。此外，只有当利息率至少高于GDP及总收入增长率时，基金积累财务制度才会比现收现付制度更有效，否则，基金制度是无效的[7]。2010-2012年，我国金融机构法定存款活期利率平均为0.41%，五年定期利率平均为4.91%，而GDP年均增长率为9.29%，因此若现收现付制度无法应对人口老龄化冲击，基金制度也无效，反而带来投资运营风险和保值增值压力。
5.受益对象
理论上，有护理需求且达到相应护理标准的参保对象均应享受护理服务或费用补偿。然而，我国长期护理保险制度要解决的是老龄化背景下严峻的失能、半失能等社会风险问题，因此受益对象主要是65岁以上有真实的、必须性护理需求的老年人，这种“护理必须性”是建立在老年人行动能力评估标准之上的。同时考虑到“权利义务对等原则”，也应涉及65岁以下参保人群，其获得护理保险给付的条件是患有初期痴呆、脑血管疾病等老化而引起的疾病，包括肌肉萎缩性硬化症及因初期老化的痴呆等疾病。
6.待遇给付
在给付方式上，我国东部发达地区以提供护理服务为主，而西部等欠发达地区则以提供现金给付为主。原因是东部地区经济比较发达，老年人经济收入水平相对较高，缺少的是照顾护理，因此只提供护理服务，禁止现金给付，也符合长期护理保险制度建立的目标。而西部等欠发达地区很多老年人基本生活存在困难，护理服务对其来说是一种“高档”消费，此外，这些地区的护理服务机构还很缺乏，因此宜提供现金补偿。在服务类型方面，应该以居家护理为主，社区护理为依托，机构护理为支持，充分发挥家庭、社会等多元主体在护理服务中的重要作用。报销比例实行弹性原则，即国家划定一个范围，各地根据经济实力确定一定的比例满足老年人的基本护理需求，同时按护理服务等级明确赔付限额。
7.配套措施
（1）构建老年护理保险法律体系。加快长期护理社会保险立法进程，可以以现有的《社会保险法》为依托，在长期护理社会保险试点地区率先出台《长期照护社会保险条例》，待条件成熟时，对《社会保险法》进行修正，将“老年长期照护社会保险”单列一章，对老年长期照护社会保险基金的筹集模式、运营管理、缴费比率等作出明确的规定。此外，有步骤地出台与此相配套的其他单项条例与法规，形成比较完善的老年护理保险法律体系，实现长期护理保险法制化、规范化运行。
（2）健全护理机构、强化护理队伍。只有拥有足够且设施条件较好的护理机构和训练有素的护理人员，才能促进我国长期护理保险可持续发展。为促进护理机构发展壮大，一方面，政府应简政放权，鼓励民间资本、非营利组织等进入护理机构的建设领域，在土地划拨、福利规划、税收优惠、公用设施建设等方面给予大力支持；另一方面，鼓励现有的养老院、老年公寓等养老服务机构和残疾人托养机构与相关医疗机构合作，构建“医养”结合的养老体系。为增加护理人员数量，提高其素质，首先，提高工资待遇，落实“持证上岗”政策，根据照护人员的服务时间和质量为其提供职业晋升机会；其次，明确护理人员等级，使其分工明确、各司其职，从而提高工作效率；再次，通过建立护理培训学校或设立护理专业，分层次培养较高素质的护理人员，并大力发展大学生等各类志愿者队伍为老年护理提供服务；此外，注重对家庭成员普及护理知识。
（3）制定科学、全面的老年人行动能力评估标准。老年人长期护理保险具有一定的选择性，需要达到相应护理标准才能享受，且不同的护理级别关系到护理保险的服务内容和相应的给付保险额。因此制定科学、全面的老年人行动能力评估标准至关重要。首先，在评估指标设计上，借鉴“劳顿—布洛迪量表”，将评估指标分为日常生活行动能力和日常生活利用工具能力两部分。其中，日常生活行动能力指标为行走、洗澡、如厕、穿衣、进食和梳头刷牙6项；日常生活利用工具能力指标有8项，包括使用交通工具、购物、做家务、做饭、打电话、自理经济、服药和洗衣。其次，在评价方式上，在专业评估的基础上加入自我评估。专业评估可以对老年人的身体状况做出系统、科学的评价，但是往往难以检测老年人某些生理机能的细微变化，因此需要通过自我评估予以补充。最后，将初期检查和定期检查有机结合。初期检查是失能老年人享受护理保险的重要依据，但鉴于老年人生理机能具有反复性，因此还需进行定期检查，实行动态跟踪机制，从而全面了解老年人的生理状况。
对失能老人的护理及管理范文4
Abstract： Based on practical investigation， some problems with the aged care of rural disabled elderly exist in the following aspects； mainly focusing on financial security and family care； faced with lack of public systematic； lack of public resources； Moreover， family caregivers are suffering great physical and mental pressure. It is essential to form the public service concept， establish a care insurance policy； improve the welfare policy； adjust the function of fundamental health care services； and play the role of the village organization and social organization. By building the rural disabled elderly care service， it will help to ease the pressure of family and improve the quality of life for the rural disabled elderly.
Key words： the rural disabled elderly； the aged care； safeguarding system and policy； public service
一、研究背景
随着我国老龄化程度提高、失能老人规模不断扩大以及城镇化发展、农村劳动力的大量转移，农村失能老人养老照护服务需求不断增强与传统家庭照护资源逐渐萎缩的矛盾逐渐日益突显出来，已上升为影响家庭和谐、人民生活质量和福祉的社会问题。
据中国老龄科学研究中心《全国城乡失能老年人状况研究》资料显示：2010年底，全国城乡部分失能与完全失能老人约3300万人，占老年人口的19.0%，其中完全失能老人1084万人左右，占老年人口的6.25%。在城乡分布上，城市完全失能老年人为345.6万，占城市老年人口的4.76%；农村为738.7万，占农村老年人口的6.83%，农村失能老人规模与比例高于城市。在地区分布上，东部完全失能老人比例为4.8%，中部6.7%，西部7.4%。[1]13西部地区失能老人比例高于东、中部地区。而且这一老龄人口比例呈现逐年上升趋势。在失能老人照护服务上，西部地区尤其是西部农村相对于中东部地区与城市面临着更为突出问题和迫切需求。
笔者对前期研究成果梳理发现：国外学术界关于失能老人照料问题的研究较为成熟，已形成了体系化的理论研究成果。到本世纪初，西方国家已经普遍建立起多元化的失能老人长期照护公共服务体系、长期护理保险与社会救助制度体系。[2][3] 国内学术界，近几年来对失能老人照护问题的研究也在不断深入，主要涉及失能老人人数、规模、比重的测算，老人失能的影响因素，失能老人的照护需求与供给，照护者的需求与支持，长期照护服务体系建设路径、长期照护服务保险的必要性与可行性研究等内容，[4][5][6][7][8] 为我国失能老人照护服务保障与实践提供了多维度的理论视角。前期研究成果的不足主要在于：国外已有的研究成果对我国失能老人养老照护问题的理论解释力面临国情与本土化的挑战。国内已有的研究成果，利用二手资料的论述性研究成果较多，占有第一手资料的实证研究成果较少；在为数不多的实证性研究中，以城市失能老人及照护者为研究对象的较多，涉及农村失能老人及照护研究的成果较少；关于西部农村失能老人照护方面的实证研究与养老照护公共服务方面的研究几乎是空白。①
为了弥补西部农村失能老人照护与公共服务实证研究方面的空白，反映西部地区农村失能老人的特殊需求与家庭照护状况，探索建立西部农村失能老人照护公共服务方式，丰富和完善我国失能老人研究理论，为西部地区各级政府制定养老公共服务政策提供决策依据，笔者协同西安市老龄办、老年学会及市社院相关人员，于2014年5-6月，在西安市6个涉农区县（长安区、临潼区、周至县、户县、蓝田县、高陵县）开展了农村失能老人养老照护服务状况田野调研。
二、研究设计与方法
（一）概念界定
失能老人是指因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种生理状况，可分为部分自理（即半失能）和不能自理（即完全失能）两种类型。在完全失能老人中又分为轻度失能、中度失能和重度失能三种程度。根据日常生活自理能力测定ADLs量表中确定的吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项指标，只要有一项做起来“有些困难”，就判定为半失能；只要有一项 “做不了”，则判定为完全失能。对于完全失能老人，有1-2项“做不了”视为轻度失能，有3-4项“做不了”为中度失能，有5项以上“做不了”为重度失能。[1]
社会公共服务是指通过国家权力介入或公共资源投入为满足公民的生存、生活、发展等社会性直接需求所提供的服务。
（二）调研方法
本次调研以长期居住生活在农村的完全失能老人、家庭照料者、镇村干部、养老机构负责人为对象，采取失能老人家庭照料者问卷调查、失能老人个案访谈、召开村干部座谈会、农村养老机构负责人座谈会相结合的调研方法。
问卷调查采取分层整群随机抽样的方法。在西安市6个涉农区县依据经济发展水平（高、低），每个区县抽取2个乡镇/街办、每个乡镇/街办抽取3个行政村，然后对全村所有完全失能老人家庭（整群）主要承担失能老人照顾责任的家庭成员进行问卷调查。共抽取了36个行政村312份调查样本。采取调查员入户代填问卷的调查方式。回收有效样本310份，回收率为99.3%。在接受问卷调查的照料者中，男性146人占47%，女性164人占53%；其中失能老人主要照料者占90.3%，协助照料者占9.7%。
个案访谈：在每个村选择一部分思维清晰、有语言表达能力的失能老人进行半结构访谈。共访谈失能老人81人，其中男性33人，女性48人。
召开座谈会：在每个区县选取一个乡镇，召开所辖行政村干部/老年人协会负责人座谈会，共召开了5场，有60多个村子干部和老协负责人（约100多人）参加；另外，还召开了2场养老机构负责人座谈会，回收了3个区县24家养老机构调查表。
我们利用SPSS19.0对问卷样本进行录入统计分析，对访谈的资料进行质性分析。通过对问卷数据与访谈资料的分析研究，获得了西安市农村失能老人养老照护服务的真实状况。
三、农村失能老人人口、养老与照护服务的基本特征
调查发现，西安市农村失能老年人口、养老与照护服务呈现以下显著特征：
（一）老龄人口与高龄人口呈现快速增长之势
据西安市统计，截至2012年底西安市60岁以上老龄人口120.68万人，占总人口的14.11%；80岁以上高龄人口占老年人口的11.3%。老龄人口比2010年增加15万，老龄人口与高龄人口比重分别提高1.6和1.77个百分点。[9]
（二）城乡老龄化倒置现象已明显显现出来，农村人口的养老负担不断加重
据六普统计，2010年，西安市60岁及以上人口101.2万，其中城镇64.61万，农村36.62万，分别占到城乡人口的11.06%和13.95%，农村高出城镇2.89个百分点，农村人口的养老负担大于城市。[9]
（三）农村完全失能老人占农村老年人口的4.87%；中、重度失能老人占农村老年人口的2.83%，高出全国平均水平
本次问卷调查共涉及36个行政村310名完全失能老人，完全失能老人占被调查村老年人口总数的4.87%，其中，中重度失能老人181人，占被调查村老年人口总数的2.83%。西安市农村中、重度失能老人比例高出全国农村0.9%的平均水平。② 由于我们采取的是对村子所有失能老人家庭整群抽样的调查方法，调查样本比较接近村子实际失能老人人数，调查样本基本可以反映失能老人的分布状况。
（四）农村女性老人的失能人数与失能率高于男性； 80岁以上高龄老人的失能率高于低年龄段老人
在被调查的失能老人中，男性129人，占41.6%，女性181人，占58.4%；男性老年人口的失能率为4.2%，女性老年人口的失能率为5.6%，① 女性均高于男性；从年龄分段上看，60-69岁84人，占27%，70-79岁110人，占35.4%，80岁以上116人，占37.6%，三个年龄段失能老人的人数及占失能老人的比例分布大致均衡；而三个年龄段老人的失能率差别较大，60-69岁老年人口的失能率为1.17%，70-79岁失能率为5.13%，80岁以上失能率为15.93%，80岁以上年龄段老人的失能率最高（见图1） 。
（五）农村失能老人的平均失能时间为6.63年，约1/3的人失能时间为3年
在农村失能老人中，失能1年以下者占4%，1-2年占23.6%，3-5年占32.6%，6-10年占24.6%，10年以上占15.3%。平均失能时间为6.63年，失能时间在3年左右的人数最多，占到失能人数的1/3以上（见图2）。
（六）农村失能老人基本经济生活得到了一定程度保障
近年来，西安市已逐步建立起了由城乡居民社会养老保险金、农村“五保”老人国家供养、农村贫困家庭低保、高龄老人保健补贴、失独老人生活补助、农村计生家庭养老扶助金以及特困失能老人生活护理补贴等社会保障制度与福利政策体系，使农村老人尤其是贫困老人的基本经济生活得到了一定程度的保障。此次调查显示：农村失能老人不同程度地享受到了国家与政府发放的养老保险金与福利救助金，各类社会保障金加在一起，农村户籍的普通失能老人每月可领到130-330元；低保贫困老人每月可领到285-510元；同时一些老人还享受到了其他一些福利政策。老年人的日常经济生活得到了基本保障。
（七）社会保障金已成为农村老年人经济生活的最主要经济来源
调查显示，农村失能老人的日常经济消费主要是食品和医疗花销，约2/3以上的老人每个月平均消费支出在700元下。国家和政府发放的社会保障福利金已占到老人日常消费支出的1/3到1/2。在被调查的老人中，有一半以上的人认为社会保障金是他们的第一位经济生活来源，有1/3的人将儿女经济资助作为第一位经济生活来源。这反映出，社会保障金对农村失能老人的经济供养作用，在总体上已经超过了子女的经济供养作用，上升为农村失能老人最重要的经济来源，成为家庭养老的重要经济支撑（见图3）。
（八）农村失能老人看病就医能够得到一定程度的保障
在制度机制上，西安市已建立了全民医疗保险、大病救助和慢性病补贴制度，农村失能老人的住院医疗费用中大部分能够报销，日常慢性病医药费也能报销一部分（800元/年），这在很大程度上缓解了老年人吃药、住院看病贵的问题；西安市建立健全了农村基层三级卫生服务网络体系，极大方便了老年人就医，基本解决了老年人看病难的问题。在家庭照料上，多数失能老人家庭比较关心老人的健康状况，基本能做到有病医治。调查显示，有74%的家庭照料者在老人生病后能及时给予医治。
（九）失能老人文化精神生活以聊天、看电视、听广播为主，较为单一
失能老人日常文化娱乐活动主要是与他人聊天、看电视、听广播，除此之外，普遍没有能力和条件从事其他活动。失能老人经常或有时与家人聊天的占61.8%，与村民聊天的占50.4%，看电视占37.8%，听广播占34.9%，看书看报的占2.6%。
（十）农村失能老人以家庭照料为主，老伴和儿子/儿媳是失能老人的主要照料者
家庭照料是当前农村失能老人生活照料的普遍方式。在失能老人中，一直由家庭成员照顾的占96.5%，最近两年内曾为老人请过保姆仅占3.5%，所有被调查老人几乎没有被送养老院的经历。失能老人主要由老伴照顾的占47.7%，主要由儿子/媳妇照顾的占43.8%，由女儿/女婿照顾的占4.3%，由其他亲戚照顾的占3.9%，请保姆照顾的仅占0.3%。
（十一）绝大多数失能老人的基本日常生活照料都能得到低水平的保障
据对81名失能老人的访谈了解，在一日三餐、清洁卫生、看病、精神慰藉、对待老人态度等方面，8成以上的失能老人能得到基本保障。9成的老人对家庭照料表示出“很满意”（40.5%）和“基本满意”（51.4%）。在农村，老人失能意味着劳动力的丧失，意味着从财富的创造者变为家里的“包袱”，失能老人敏感的意识到这一点。因此，他们对家庭照料的要求普遍较低，即便照料得不好，受家丑不外扬意识的支配和继续生活的压力，他们在外人面前对家庭照料表现出了较高的满意度。但从调查者的观察和深度访谈看，多数农村失能老人的实际生活境况并不像他们反映的那样好，处在一种维持生存的、低质量、低水平的基本生活照料之中。
（十二）当前农村失能老人家庭照料有着相对丰富的人力资源优势，未来这一优势将逐步衰减
本次调查的失能老人基本上都是计划生育政策实施前的生育人群，多子女是家庭结构的典型特征。在被调查失能老人中，配偶健在的占57.2%；拥有2个以上子女的占95.8%；至少有一个子女在外有正式工作的占28.7%。从访谈中了解到，有子女在外工作的老人，生活经济条件与照料情况总体要好于子女全是农民的老人。多数在外工作的子女会经常给老人或家庭照料者一些经济资助，用于改善失能老人家庭的生活境况、安抚和补偿长期照料者，形成了有钱出钱、有力出力的子女间合理分工的失能老人照料模式。另外，农村失能老人子女比城市老人子女的职业限制少，工作自由度与弹性较大，在照料与劳作、照料与事业上的矛盾困扰较少，便于承担失能老人的照料工作。我们觉得当前农村失能老人拥有多子女分工照料的优势特征会随着农村家庭子女数量不断减少以及第二代农民工在城市定居工作意愿的增强而逐步弱化、消失，未来农村失能老人生活照料将会面临更严峻的挑战，应未雨绸缪。
（十三）绝大多数农村家庭照料者秉持“养儿防老”的传统观念，将失能老人照料视为家庭不可推卸的责任和义务
家庭养老在农村仍有着深厚的传统文化根基，养儿防老、孝敬老人仍是现阶段农村人普遍尊崇的伦理道德观念和行为方式。调查显示，有99.4%的照料者认为照顾老人是每个子女应尽的责任和义务，有93.3%的人认为老人在家里才能得到最好的照顾。正是在传统家庭养老观念的约束下，绝大多数农村失能老人在家庭获得了基本生活照料服务。
四、农村失能老人养老与照护服务面临的问题与困境
目前农村失能老人在经济生活、医疗、日常照料方面虽然能在家庭得到基本保障，但社会养老照护制度与公共照护服务严重缺失，保障水平普遍低下，家庭照料者能获得的社会支持性资源和公共服务资源非常少，承受着巨大的身心压力。具体表现在以下五个方面。
（一）社会保障制度层面
农村失能老人照护服务社会保障水平低，购买力严重不足。
1. 国家针对农村失能老人照护服务的社会保障覆盖面窄、标准低。目前国家针对农村老人的社会保障主要集中在经济保障方面，照护服务保障水平非常低下。西安市近期出台的失能老人服务补贴政策仅限于农村五保、低保、优抚等80岁以上的高龄特困失能老人，补贴标准除五保失能老人300元/月外，其余为100元/月，相对于市场照护服务费用可以说是杯水车薪。而且政策受益对象仅局限于高龄特困老人，农村普通失能老人的照护服务还没有纳入到基本公共服务和社会保障的范畴。
2. 缺乏经济基础和购买力是制约农村各类养老服务业兴起与可持续发展的主要瓶颈。失能老人照护服务的客观需求只有在具备一定的购买能力后，才能转化为市场（社会）照护服务需求，进而催生市场照护服务（社会化服务）的供给。老百姓没有购买力，即使在政府财政支持下建立起了养老服务设施和机构，在“无内生消费动力”的情况下，除非政府不断注入资金维持运行，否则便无法持续运营。如政府在农村投资建设的老年餐桌，不收费去吃饭的老人非常多，收费后吃饭人数锐减。如果农村老年餐桌要持续下去，就需要政府不断注入营运资金。解决农村老人养老服务购买力的问题是关键性、根本性问题。
（二）失能老人群体层面
诱发农村老人失能的风险因素、失能老人被虐待、忽视、遗弃以及失能老人心理健康问题还没有引起政府与社会足够重视与干预。
1. 对引起老人失能风险因素的预防干预不到位。调查显示：心脑血管疾病与意外伤害是老人失能的主要风险因素。有不少老人是在家里盖房子、儿女婚嫁、夏收秋种等过程中，因过度劳累得病而失能的，有一些老人则是在危险作业时遭遇不测而失能的，目前针对农村老人失能风险的源头预防干预举措还不到位。
2.农村存在着个别失能老人子女不履行赡养义务、嫌弃老人的现象。调查发现，不少村子都不同程度地存在着子女不好好照料失能老人，遗弃、嫌弃、冷落、忽视失能老人的现象。
3. 农村一些失能老人存在厌世情绪和心理健康问题。调查显示，约有10%左右的老人由于身体长期遭受病痛折磨或家人嫌弃等原因，表现出不同程度的厌世情绪，觉得“活着没意思”、“活着没用”、“活着受罪”，有“死了算了”、“早死早解脱”的想法，并伴有抑郁、烦躁、情绪失控等心理方面的问题。
4. 多数农村失能老人缺乏辅工具，制约了其自理能力和活动范围，加大了照料者的工作量。一些重度失能老人由于没有康复活动床，常年躺在炕上，不能移动身体，身上长出褥疮，肌肉不断萎缩；有些老人大小便失禁，家里没有钱买纸尿裤，照料者要天天给他们拆洗被褥，劳动量较大；有些行动不便的老人，由于缺乏代步轮椅，无法外出散心，常年憋屈在家里，心情郁闷。
（三）家庭层面
失能老人的医疗花费与专人照料使家庭经济不堪重负。
1. 失能老人的医疗费用支出较大，对家庭经济带来了沉重压力。调查显示，近两年生病住过医院的失能老人占56.6%。有7成以上的照料者感到失能老人的医疗费用对家庭经济带来了较大的压力。
2. 因照顾失能老人，家庭照料者不得不放弃外出打工挣钱的机会，家庭经济收入普遍下降。调查显示，在老人失能后，一些家庭主要照料者被迫改变了劳动生产方式，有8.2%的人放弃在外面打工经商，回家专职照顾老人；有10.2%的人择选在家附近打工经商，兼职照顾老人。与老人失能前比较，家庭成员从事种植、养殖、打工、经商的比例普遍呈下降趋势，其中种植下降了18.6个百分点，养殖下降了1.6个百分点，打工下降了12.2个百分点，经商下降了1个百分点（见图4）。有2/3的被访者反映老人失能后自己家庭经济收入明显减少；有1/3家庭在老人失能期间欠了外债，由于失能老人的拖累，家庭成员债务偿还能力普遍减弱。“失能致贫”与“因病致贫”、“教育致贫”已成为农民奔小康的三大制约因素。
3. 因照顾失能老人，家庭矛盾和不和谐现象增多。调查显示，在照顾老人问题上，家庭成员间曾发生过矛盾的占23.1%，兄弟姐妹间发生矛盾的占19.2%。失能老人家庭矛盾和不和谐现象要比一般家庭多发。有些家庭成员因矛盾无法调和，心生怨气，放弃了对老人的照顾责任，直接影响到老人的生存问题。
（四）照料者层面
长期照料失能老人对家庭照料者的身心健康带来了不良影响。
1.长期照顾失能老人使照料者的健康水平下降。在长期照顾失能老人的过程中，由于过度劳累，容易导致身体出现各种病症。调查显示，在家庭照料者中，身患疾病者占到57%（其中，长期身患疾病的占45.6%，近期患病的占11.4%）。在失能老人照料者中有一半是60岁以上的老人，老年照料者中身患疾病者占到69%（其中长期患病的高达59.0%，近期患病的占10.0% ）。在农村，这种由患病老人照顾失能老人是一种较普遍的现象，此种无奈，令人伤感。
2. 家庭照料者家务劳动负担重，心理压力大，长期陷于负面情绪之中。被调查者认为，照顾失能老人对他们影响最大的前三项依次是：家务劳动负担加重占77.3%，无法外出打工挣钱43.3%，心理情绪不良35.3%。长期照顾失能老人，感到比较劳累和非常劳累的照料者合计占84.2%；感到心理比较烦躁和非常烦躁的照料者占71.4%。
（五）社会支持层面
家庭之外的社会性支持资源十分匮乏。
1. 失能老人的康复治疗资源匮乏。调查显示，在需要做康复治疗的失能老人中，有64.5%的老人没有做过康复治疗，有19.1%的老人在家由照料者做，去医疗机构做康复治疗的比例较低。农村可及性康复治疗资源匮乏致使失能老人康复治疗不能有效实施。
2. 失能老人照护技能培训资源匮乏。失能老人照护是一项专业性较强的工作，不仅仅是洗衣、做饭、打扫卫生的简单性劳动。目前，承担失能老人主要照料任务的家庭成员，他们绝大多数不具备专业护理知识和技能，以简单生活照顾为主，这种照料方式不利于失能老人的身体康复、心理保健与减轻病痛。
3. 农村社区养老服务业发展滞后，针对失能老人的社区养老服务几乎是空白，市场服务更无从谈起。失能老人照料者平时除了家庭成员外，能得到来自家庭外部（包括邻里、村民、村干部等）的帮助和支持非常少，农村失能老人照料者没有可供利用的社会服务资源。在调查中发现，一些村干部不重视失能老人的帮扶与服务工作，对本村失能老人及家庭的基本情况不太了解，对因家庭矛盾使失能老人遭忽视的现象不去干预，在关爱老人服务方面基本没有作为。
4. 农村失能老人住不起养老院，社会机构养老资源与农村老人无缘。调查显示，有16.7%的失能老人有去养老院养老的意愿，但因费用高昂，让他们及家庭望而却步。据对被调查区县24个养老机构调查显示：15个民办养老机构的平均入住率为50.71%，收住的失能老人占入住老人的42.94%。9个公办养老机构的平均入住率为45.85%；收住的失能老人占入住老人的43.28%。在公、民办养老机构中，收住的自理老人普遍比失能老人多；自费入住的城市老人比农村老人多（农村多为国家供养的五保老人），农村普通老人入住养老机构的非常少，仅属个别现象。目前西安各区县养老机构的入住率普遍不高，大量床位空置，床位资源紧缺已不是农村失能老人入住养老机构的主要障碍因素。影响农村失能老人利用社会机构养老资源除了观念因素外，主要是费用问题，高昂的费用把一些普通的、有意愿入住养老机构的农村失能老人拒之门外。
六、结论及对策建议
（一）基本结论
通过调查分析，笔者对当前西安市农村失能老人养老与照护服务状况的基本看法是：西安市老龄人口、高龄人口与失能老人规模与比例呈现不断增加之势，农村人口养老负担将会不断增大；国家政府多年来大力发展养老服务事业，不断建立完善养老保险、医疗保险与社会福利救助制度体系，农村失能老人的经济生活与吃药、住院医疗得到了一定程度的制度性保障，农村家庭养老的经济负担普遍有所减轻；农村失能老人在多子女、亲情与传统养老观念支撑下，其基本生活照料普遍能得到基本保障。与此同时，由于农村老年人社会保障水平偏低，公共养老服务水平低下，失能老人长期照护服务保障制度的缺失、农村社区养老服务发展不足与养老服务体系不健全等因素的制约，失能老人能获得的社会养老照护经济资源与公共服务资源十分有限，失能老人家庭面临着比较其他普通家庭更大的经济压力，存在明显的 “失能致贫”现象；家庭照料者普遍承受着沉重的劳动负担、身心压力和人际关系冲突，长期被社会忽视，缺乏外部支持资源和减压通道；失能老人因得不到专业化的、高质量的照护服务，无法拥有体面的、有尊严的晚年生活，导致相当一部分失能老人滋生出厌世情绪。笔者认为，农村现行的失能老人纯粹由家庭照料的模式已无法应对老龄化发展趋势、满足老人高质量的生存养老需求，公共服务应尽快进入该领域。
（二）对策建议
基于以上调查分析，笔者将从社会公共服务视角切入，提出以下具体建议：
1. 将失能老人长期照护服务纳入到基本公共养老服务的范畴，强化失能老人照护服务保障的政府与社会责任。
失能是人类生命历程中的普遍性风险，属于一种“社会风险”，但我国失能风险长期以来一直由个人和家庭来承担。随着家庭结构变迁以及计划生育政策效果的显现，个体或家庭越来越无力抗拒和负担这种风险。失能风险应该尽快由个人风险转变为社会风险，从个体承担转变为社会分担。[10] 国家应将老人失能风险防控与照护服务纳入到公共政策干预范畴，提升到基本养老公共服务的高度来对待。各级政府应在农村失能老人照护服务保障方面发挥主导性作用。
2. 建立失能老人长期照护保险制度，从根本上解决农村失能老人照护服务费用问题。
西方发达国家基本上都是通过建立长期照护社会保险制度来应对失能老人的照护服务费用问题的。我国应尽快将失能老人长期照护保险制度建设提上重要议程，借鉴德国、日本等发达国家的长期失能照护服务保险制度模式，实行个人、单位和政府财政三方承担的方式，为失能老人提供社会照护服务资金保障，提升照护服务水平。只有建立长期护理服务保险制度，才能弥补当前家庭照护能力的不足、政府福利救助的局限性以及财政压力，从根本上破解失能老人长期照护服务项目单一、专业护理服务水平低下的困局，推动养老服务业健康可持续发展。
3.完善农村失能老人长期照护服务福利政策，提高对农村失能老人家庭照护者的关注度。
（1）为失能老人及家庭落实低保救助政策。最大限度地落实好低保救助政策，合理调整低保指标或扩大低保指标，将农村低保边缘户或子女都是农业户口的失能老人户纳入到低保救助范围，帮助他们解决一些经济生活困难。（2）扩大失能老人福利救助政策的覆盖面，将农村中、重度失能老人家庭纳入到福利救助范围，并提高补贴标准。（3）在“普惠性”救助的基础上，对农村特殊困境失能老人家庭，再进行二次福利救助。既可以是经济救助，实物救助，也可以是服务救助，帮助他们走出困境。
4. 积极探索养老机构服务福利救助政策，促进农村失能老人共享养老机构服务资源。
在当前“农村五保老人国家全部供养”、“普通老人自费”两种机构养老服务模式的基础上，再开辟出一种介乎于中间带的“半自费、半福利”的机构服务模式，通过政府购买养老机构服务的方式，帮助有意愿入住养老机构的农村失能老人支付一部分费用，让更多的农村失能老人能共享机构养老服务资源。同时，还要加强养老机构的管理，提高服务水平与质量，树立良好的社会信誉度，吸引农村老人入住。
5. 提高失能老人医疗保障水平，发挥基层医疗卫生服务机构的作用，建立农村老年人失能风险源头预防与事中干预服务机制。
（1）提高失能老人慢性病医药费报销标准，减轻失能老人医疗经济负担。现行慢性病补贴政策规定的每年800元的报销标准太低，应根据农村老人的实际需求合理提高，满足失能老人慢性病吃药的需求。（2）拓展基层卫生医疗机构的职能，将失能老人康复服务纳入乡镇、村两级卫生医疗机构的职能范围。合理调整乡镇卫生机构职能，将乡镇卫生机构确立为农村健康保健知识宣传、老年人体检、失能老人康复治疗、心理疏导、家庭照护者专业照护知识与技能培训的责任主体，充分发挥其服务失能老人与家庭照护者技术培训的作用；村卫生室应从建立失能老人健康档案、为家庭照护者提供照护咨询等方面做好乡镇卫生机构的协助工作。（3）采取积极的医学干预措施，降低老年人失能风险。各级医疗卫生部门要高度重视农村老人心脑血管疾病的防治工作，在农村大力宣传失能风险预防保健知识和急救知识。
6. 发挥村级组织的积极作用，为农村失能老人及家庭提供服务。
明确村级组织养老服务职能，建立村级组织养老服务工作奖惩机制，将履职情况纳入村干部的工作考核内容，尽快改变目前村组织在服务失能老人及其家庭方面的不作为现象；村级组织肩负起本村失能老人的维权责任，建立本村失能老人档案，定期走访，督促照料者履行责任和义务；村委会应积极配合政府相关部门做好养老工作，将党和政府的利民政策落到实处。
7. 发挥慈善组织的作用，为农村失能老人提供必要的物质、资金支持。
对失能老人的护理及管理范文5
我市有60岁以上老年人口98.6万人，占全市人口21%，老年人口将以年均3.5%的速度持续增长，到2020年全市老年人口将占总人口的四分之一。随着高龄老年人、空巢老年人和失能老年人日益增多，我市老龄化程度不断加深，因此医养融合发展对我市应对人口老龄化，提升养老服务能力和水平具有非常重要的意义。
一、基本情况
(一)积极探索居家、社区医养融合新模式
全市基层医疗机构在辖区内组建全科医生团队，对60岁以上老年人健康状况进行调查摸底，建立健康档案，对孤寡老人实行免挂号费、降低检查治疗费等优惠。各社区卫生服务中心全面实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约。2008年以来，组织多轮企业退休人员免费体检，周期免费体检率达83.29%。
一是建立家庭医生制度和健康管理团队服务。我市在基层医疗卫生机构全面启动实施家庭医生制度，重点为60岁以上老人、慢性病患者提供家庭签约服务。目前，政府举办的39家社区卫生服务中心全部实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约率达76.7%。全市62家乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务，组建健康管理团队342个，覆盖912个村卫生室，开展团队服务8304场次。二是开展居家老人医疗紧急救助活动。2012年，通过政府主导、社会参与、企业经营、市场运作、公益服务的建设运营模式，建成市养老服务平台，以安全、健康和便捷生活为服务主旨，为居家养老的老年人提供紧急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服务。目前，平台12349养老服务热线已覆盖整个市区，24小时为老年人提供服务。三是开展医疗定点服务。由社区居家养老服务中心(日间照料中心)与辖区内社区卫生服务机构联系，签订服务协议，充分发挥社区养老服务平台功能。四是开展健康知识咨询服务活动。全市以健康扬州社区行活动为载体，定期组织讲师团成员以及有关医学专家深入社区、乡村，针对不同人群开展健康知识讲座。今年仅市专业照料协会就组织社区健康咨询服务活动4场，培训养老护理员近200名。
(二)着力提升专业养老机构医养融合水平
全市共有养老机构99家，其中农村五保供养服务机构(农村敬老院)72家，社会福利中心、老年公寓等公办养老机构8家，老年公寓等社会办养老机构19家。全市共有养老床位数29820张，床位占全市老年人口总数的3.08%。社会办养老机构19所，床位2284张。全市有护理型床位1843张，占床位总数的6.2%。
一是公办养老机构医养支撑辐射能力强。扬州市社会福利中心成立颐和养老康复中心，通过与东方医院合作，在全国首创金拐杖养老服务标准体系，通过亲情助理模式、至全服务模式、ABC管理模式、GOT运行模式四大专属模式，实现示范引导、专业推广、辐射社区的作用。二是社会办养老机构医养分类保障。曜阳国际老年公寓通过与苏北医院合作建立康复医院，完善急诊急救绿色通道机制，为老人开展保健医疗、康复护理、紧急救护、体格检查、健康管理等多项综合性医疗服务。中小型社会办养老机构重点收治自理和仅需基础护理服务的对象。三是农村敬老院基础医疗覆盖广。我市72家农村敬老院，均拥有基础性医疗功能的医务室。敬老院与当地卫生服务机构建立双向转治机制，确保政府兜底保障对象的基本医疗。保险机制作为医疗的重要补充。2013年，通过市慈善总会的资助，对城区685名城市三无、农村五保对象投保爱老无忧意外保险。四是养老护理员队伍建设不断深化。我局与养老护理员培训基地扬大医学院联合开展初级护理员免费培训，截止目前，已培训养老护理员592名。全市养老护理员822名，其中持证上岗养老护理员620名(初级592名，中级20名，高级8名)，持证上岗率达75%以上，养老护理员专业化水平不断增强。
(三)加快医养融合医养融合政策创制
2013年，市政府制定出台了《关于加快发展健康和养老服务产业的实施意见》，实施意见明确大力鼓励养老医养融合发展和社会力量发展养老服务，为助推我市养老机构转型升级发展提供了指导性意见。同年8月，我局与市财政局联合出台《扬州市城区养老机构新增床位经费补助办法》和《扬州市城区养老机构运营经费补助办法》。办法对市区按标准建设、依规定运营的新增社会养老机构床位市财政给予每张床位3000元的建设补贴，对市区已开业的社会力量兴办的养老机构和公建民营的养老机构，依据实际入住老年人数按全护理、半护理、自理、分别给予每人每月100元、70元、50元补贴。两项具体的惠民举措对大力扶持社会力量兴办和鼓励发展医养型养老机构提供了强有力的制度保障和经费保障，同时，也为各县(市、区)出台养老机构补助办法提供了参考依据。针对老年人保健市卫生局制定出台了《关于加快城市(农村)社区卫生服务体系建设的意见》，《扬州市城市(农村)社区卫生服务中心(站)设置标准》、《扬州市城市社区卫生服务机构设置规划》等多个政策性文件，进一步明确新形势下全市社区卫生发展的总体目标和工作重点，对推进城乡基层卫生服务网络体系建设、完善社区卫生服务工作机制和提升社区卫生服务质量等作出明确的部署。
二、存在问题
总体上看，我市养老服务医养融合建设还处在初级阶段，与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应，与我市全面建设小康社会对养老服务业的要求不相适应，在保障能力、政策法规、管理手段、服务水平、思想认识等方面还有待进一步加强。
(一)医养融合制约因素较多
我市在推进医养融合方面虽然取得了积极的进展，但是在服务能力、医保结算、政策引导等方面，还存在诸多制约因素。一是缺乏医保支持政策。由于养老不属于诊疗项目，因医保报销金额和住院时间的限制，造成需要长期康复治疗的老年人不得不连续出院转院，既造成过度医疗，也对老年人生理、心理健康发展不利。二是医疗护理能力欠缺。我市社区养老服务设施通常只能提供日间照料服务，大部分养老机构虽然有医务室和护理人员，但是医疗和护理水平不高。而诊疗水平高的医疗机构，本身医疗资源十分紧张，使得优质医疗资源无法满足居家、社区、机构养老需求。三是养老护理队伍建设亟待加强。根据民政部专业化养老服务机构中4-5张床位就需要1名护理人员来推算，全市约2.9万张床位，至少需要5800名护理人员，而我市99所养老机构中，养老床位与护理人员的比例仅为25:1，50岁以上的养老护理员占护理员总数的70%以上，数量和质量远远不能满足老年人的服务需求。同时，养老机构护理人员劳动强度大，薪酬待遇过低，社会认可度不高和工作环境差等原因，也造成就业吸引力有限。
(二)养老机构供需矛盾突出
我市现有养老机构的存量与庞大的、日益增长的养老服务医养需求不相匹配，社会养老服务的压力较大。一是机构养老供养对象结构性失衡。养老机构照顾失能老人工作量大，强度高，同时也缺乏必要的医疗条件，因此养老机构愿意选择可自理老人，不愿意接受高龄、失能、半失能老人，造成社会上最需要入住养老机构的失能、半失能老人被排斥在机构养老之外。通过《全国城乡失能老年人状况研究》结果和我市调研的实际来看，养老机构在收住对象定位上，近一半的机构只愿意接收自理老人或以接收自理老人为主，其中城区将近三分之二的养老机构，不愿意收住失能、半失能老人。特别是社会办养老机构，对入住老人身体因素作为重要的入住条件。二是专业老年护理院的缺失。根据全国第六次人口普查的统计，江苏省失能老年人占老年人总数的2.39%，我市老年人98.63万人，以此推算，我市约有失能老人2.3万人，而我市养老机构护理型床位仅为1843张，可见我市失能老年人医养型养老需要巨大。老年护理院作为以护理服务和维持生命的基本医疗服务为主的医疗机构，具备对长期需要生活护理和医疗护理、康复、临终关怀的服务对象提供治疗性护理服务的能力，对缓解综合性医疗压力、构建养老机构和医疗机构的互通平台和解决老年患者出院后康复发挥着非常重要的作用。我省兄弟市老年护理院苏州市20所、南京市12所、无锡市6所，常州、徐州市各1所。其中，南京、苏州、无锡的老年护理院同时具备养老机构性质。我市尚无一家专业老年护理院。三是养老机构供给结构不合理。一为医养融合护理型床位缺失较多，全市护理型床位仅占养老床位总数的6.2%，与省政府要求到2015年，护理型床位占养老床位总数的比例达到30%以上存在较大差距。二为部分地区高档豪华的养老机构，由于床位收费相对较高，入住率较低，而适合广大普通老年人，特别是寄养中低收人失能、半失能老年人的养老机构却排队难进，一床难求。四是城乡机构养老发展不平衡。在全市2.9万张机构养老床位中，大部分为农村敬老院床位，城市养老机构的床位占比远低于农村，与城市庞大的需求形成较大的反差。
(三)社会办养老机构医养发展艰难
社会办养老机构不仅在社会养老服务体系中扮演着填补空缺的角色，也是社会养老服务体系中的重要组成部分。总体上看，我市社会办养老机构床位数仅占养老机构床位总数的8%，与省政府要求到2015年，社会投资兴办的养老机构床位占养老床位总数的比例达到50%以上。存在较大差距，其中护理型床位所占比例更低。一是新建社会办养老机构发展受到土地等政策的制约，租赁等形式的养老机构又难以符合规划、消防、审批的要求。二是对公办、社会办养老机构的扶持政策不平衡性。仅以对养老机构的省级资助为例，2008年2012年，省对按江苏省示范性养老机构标准新建、床位150张以上的公办养老机构，每张床位补助标准为3万元，而对社会办养老机构仅补助0.3万元。我市对社会办养老机构的床位建设为每张3000元，与省内兄弟市相比仍处于较低水平(南京、南通5000元，镇江、泰州4000元，徐州3000元)。三是优惠扶持政策可操作性不强，难于落实。如对于养老服务项目的土地供应政策，文件普遍作了以下规定：养老机构建设应当采取划拨方式供地的，一律划拨供地。由于上述政策过于笼统、原则，社会办养老机构获优惠供地很难实现。
三、下一步打算及建议
人口老龄化是社会经济发展和人口转变的必然结果，当前扬州市已步入人口老龄化快速发展的关键时期，应对人口老龄化带来的养老问题，要做好重点医养融合发展的工作不仅时间十分紧迫，而且压力十分巨大。为此，我市应加快形成以政策扶持为导向、以财政投入为推手、政府与社会力量互联互动互补、覆盖城乡的社会医养服务新格局。
(一)创新手段、统筹规划，夯实居家社区医养融合基础
一是提升居家医养能力。大力推广智慧社区建设，推广虚拟养老院模式，通过可穿戴设备、视频诊断等手段，借助互联网技术、云技术和物联网技术，以信息化、智能化服务为支撑，为老年人提供及时周到的远程健康服务。在便民服务进万家的基础上加快推进家庭医生制度，实现生活护理、康复护理进家庭，定期巡诊与应需施诊相结合的诊疗、护理服务，为居家养老提供医疗保障。二是强化社区医养融合功能。结合城乡发展规划，统筹布局建设城乡社区居家养老服务中心(老年人日间照料中心)、农村养老互助幸福院等社区养老服务设施，并在其中配备健康小屋、康复室等，筑牢社区医养融合基础;条件不具备的老居民区，按照就近原则与社区卫生服务中心(站)建立契约合作机制;鼓励新开发住宅配套建设医养融合服务设施，为社区老人提供完备的医养融合服务。三是大力开展医养融合志愿服务活动。成立服务老人的时间银行，倡导服务今天，享受明天的理念，采取时间储蓄的方式，发动志愿者为老年人提供医养融合服务。
(二)结对合作、政策支持，加快养老服务医养融合
今年，我局将与市卫生局联合出台《关于推进医疗与养老服务融合发展的意见》，其中明确以医疗机构、基层医疗机构与养老机构建立长效合作关系为依托，建立医疗机构与养老机构合作模式，重点鼓励建设或转型老年护理院发展。2020年，全市养老机构全面完成567工程即：护理型床位占养老床位总数达到50%以上;医养型养老机构占总数的60%;收住全护理、半护理老年人占总人数70%以上的养老机构应具有基础医疗服务功能。一是建议医保支持政策引入养老服务业，通过将需要中长期专业护理、康复、诊疗的养老对象纳入医保范畴，推进医养融合良性循坏发展。二是提升机构养老医疗融合服务能力。通过医疗机构在养老机构内设置分支机构、养老机构在内部设置医疗机构、基层医疗机构上门服务等完善医养服务结构。三是加强医疗资源机构养老配置能力。充分利用现有医疗卫生资源，鼓励医院将闲置资源改造成康复医疗机构或增加老年病科床位，支持社会资本举办专科护理院，鼓励部分非建制乡镇卫生院积极开展养老服务。四是建立居家、社区、机构养老与医疗机构联动机制。对基层医疗机构、养老机构、居家养老服务中心转送的老年病人，在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供一站式服务。五是提升养老护理员职业化和专业化水平。可以通过设置岗位津贴和以奖代补的手段，逐步引导养老护理员队伍向专业化和年轻化转型。继续加大养老护理员的培训力度，明确对取得国家养老护理员技师、高级工、中级工、初级工职业资格证书后，在养老机构护理岗位连续从业2年以上的人员，分别给予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性补贴。
(三)加大投入、积极融资，夯实医养服务基础
一是积极与财政部门做好对接，贯彻执行省政府《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔2014〕39号)中对自建产权用房养老机构每张护理型床位给予1万元的一次性建设补助和租赁用房举办且租期5年的养老机构，每张护理型床位给予不低于5000元的一次性改造补助政策。二是积极引导各县(市、区)民政部门与养老机构建立专职养老护理员绩效考核机制，绩效考核资金可由县、乡两级财政按比例分担。三是建议研究制定针对新建或转型床位150张床位以上且具有示范引领作用的医养型老年护理院给予一次性20万元以奖代补政策。四是建议设立支持医养发展的投资引导基金，采取投入资本金、直接补助、财政贴息、小额贷款、项目补贴、风险补偿金、参股产业基金等方式，引导社会资本加速进入医养服务领域。
(四)搭建平台、延伸保险，推进社会办养老机构医养发展
一是积极推动《扬州市社会养老机构设立办法》的出台，联合财政、卫生、国土、工商、金融、安监及消防等职能部门，鼓励养老机构与医疗服务机构融合发展，根据权限分级职责，搭建平台协调解决诸如：土地使用、一照多址、人员待遇等扶持政策落地的问题，切实降低准入门槛，触发医养融合发展的鲶鱼效应。二是鼓励医养型社会办养老机构和老年护理院建设，针对机构身份定位问题，可在发展初期按半福利半企业定性，仿照企业运作模式融资入股、收益分红、扩张规模等，对其经费尚有少量缺口的，银行给予小额贷款，待其进入成长发展期开始归还贷款。三是拓展爱老无忧保险计划延伸医养型社会办养老机构，通过个人自筹和政府补贴相结合的方式，为入住失能、半失能寄养老人办理护理保险或意外保险，分释社会办养老机构风险。四是发挥社会福利协会服务管理作用，制定我市行业管理规范性文件，明确社会办医养型养老机构的性质地位，各方权利、义务关系，开办养老机构筹资方式与待遇，纠纷处理机构与理赔等要求。
对失能老人的护理及管理范文6
摘要：
当前我国人口老龄化问题日益突出，失能老人数量渐多，老年护理需求与日俱增，另一方面，由于家庭少子化趋势明显，妇女外出就业比例增加，护理费用高昂等原因使得老年护理需求更是得不到有效满足，由此而来的社会问题与矛盾不断。在这一背景下，我国应借鉴相关国际国内经验，充分利用政府的利好政策，积极探索建立符合我国国情的老年护理保险制度，以满足需求、增添福利、促进和谐。
关键词：
人口老龄化；失能老人；护理保险；必要性；可行性
老年护理保险制度是指以因各种原因导致部分或完全失能的老人为被保险人的一种新型社会保险制度，旨在对被保险人花费的长期护理费用进行分担以减轻被保险人的经济压力、更好地满足被保险人的护理需求，最终达到增进社会福利、促进社会和谐的目的。这一保险制度在人口老龄化严重的西方国家得到了普遍确立，但在我国尚处于探索阶段，随着我国老龄化进程的加快，老年护理需求大幅增加，建立中国特色老年护理保险制度显得十分必要与迫切。
一、建立老年护理保险制度的必要性分析
（一）人口老龄化严重，失能老人渐增步
入新世纪以来，我国社会老龄化进程加快，据第六次全国人口普查数据得知，我国总人口中有13.26%是大于等于60岁的老龄人口，比2000年增加了2.93个百分点；2010年末我国部分或完全失能老年人达到3300万，占总体老年人口的19%；[1]庞大数量失能老人的存在使得我国老年护理需求激增，这不仅关系到个人家庭的和睦，而且会影响整个社会的和谐稳定，因此很有必要建立老年护理保险制度来满足老年人日益增长的护理需求，使广大老年人过上有尊严有品质的晚年生活。
（二）生活质量的提高衍生了更多的护理需求
时代在发展，社会在进步，老年人在其年轻时期为国家社会的发展做出了贡献，理应享受到该有的老年保障待遇，现今老年人的需求不再局限于基本的吃饱穿暖，而有了更多更高级的需要，诸如娱乐生活、精神需求等，根据马斯洛的需求层次论可知，随着社会经济的发展，人需求的增加是必然的，老年人日益增长的需求也是十分合理的，而老人由于生理机能的衰退，很多需求无法由自己独立满足，这就需要国家为其提供护理保障，以满足相关合理需求。
（三）家庭保障功能减弱
由于我国长期实行严格的计划生育政策和现代人婚姻家庭观念的转变等原因，当下我国家庭少子化、空巢化现象十分普遍，据相关统计，1982年我国家庭户规模为4.41人/户，而到2010年第六次人口普查时，这一数值降到了3.10人/户，即大多数家庭只有一个子女，也就是说一对夫妇要赡养起码四名老人，在这个竞争激烈的现代社会，中年人既要赡养老人又要抚养孩子，特别是当老人失能需要长期护理时，家庭面临的压力是非常大的，日渐增大的家庭负担系数使得子女对父母的养老问题显得力不从心，[2]而且空巢家庭的普遍化更是对传统家庭保障功能造成了强烈冲击，子女因工作等原因常年不在老人身边，这一方面使得子女无法及时给予老人应有的呵护与照料，另一方面更是会让老人产生精神上的空虚与孤独，从而引发心理疾病，这进一步加大了护理需求。
（四）女性外出就业的比例增加
在传统社会，女性是家务的主要承担者，自然地，照料老人生活的重任也主要落在了女性身上，而进入新世纪以来，传统的“男主外女主内”观念开始改变，越来越多的人相信“妇女能顶半边天”，渐多的女性开始拥有正式工作，能全心全力照顾老人的女性变少，据统计，我国2005年女性就业总人数为3.37亿人，占总就业人口的44.8％，2007年这一比例达到45%，这客观上使得老年长期护理的供给变少，老年护理供不应求的矛盾更为突出，建立老年护理保险制度变得更为急迫。
（五）老年护理费用高昂
随着年龄的增加，人体患病的几率也会增大，而对于护理的需求也自然会增加，这无疑会产生高昂的医疗护理费用，据统计，个人一生在60岁及以上阶段所用医药护理费占到了其一生医疗护理费的80%以上，而人生命的最后六个月所需的医疗护理费更是一生中最多的。[3]如果家中有老人失能需要护理势必会给家庭带来较大的经济压力，在个人及家庭无力承担高昂的老年护理费用时，由国家出面建立具有统筹互济功能的老年护理保险制度就显得十分必要了。
（六）因老年护理需求得不到满足而产生的社会问题增多
当需求得不到满足时，一些社会问题往往由此而生。近年来，老年人自杀事件屡见不鲜，特别是70-80岁的高龄老年人的自杀现象尤甚，仅以南京市为例，近三成空巢老人有自杀倾向。[4]特别是在农村,大批青壮年劳动力外出务工,老人村中留守的现象十分普遍,多数老人靠自己或配偶照顾,一旦身体出现问题往往得不到及时照料,子女常年在外更是加重了其心中的孤独感和恐慌感,进而失去生活的信心与动力而选择以自杀来逃避问题。
二、我国建立老年护理保险制度的可行性分析
（一）有可供借鉴的国际国内经验
1、国际经验
当今世界整体步入了老龄化时代，不少国家特别是发达国家普遍建立了护理保险制度，大致可将这些国家的护理保险制度分为两种形式：一种是以德国、日本为代表的国家强制实施的护理保险制度，另一种则是以美国为代表的个人自愿购买的商业护理保险制度。德国于1994年正式建立护理保险制度，按规定：在德国，所有参加医疗保险的人都必须参加护理保险，护理保险由医疗保险机构统一运作，德国护理保险又分为公共护理保险和私营护理保险，公民必须选择其中之一参加，参加公共护理保险的公民以税前工资的1.9%缴纳保费，由雇主和雇员各付一半。另外,德国还建立了完善的护理服务等级评估制度，以确定合理的收费标准、偿付比例和方式。德国有专门机构负责评估护理需求者所需的护理服务等级，它根据所需护理时间和次数的不同，将护理服务分为三个等级，对不同的等级收取不同的护理费用，同时也给予不同的待遇给付，确保护理基金用在了最需要的地方，避免了基金的浪费，提高了制度的运行效率；私营护理保险的缴费率、待遇给付标准等根据市场原则确定，并和公共护理保险制度实行同一套护理服务评级标准，实现了整个护理保险制度的有机统一。德国护理保险制度的建立取得了两个显著成果：一是以制度保障了老年人的护理需求，培养了一大批专业护理人才，增进了社会整体福利；二是使需护理的老人摆脱了对社会救济的依赖，减轻了政府救济部门的财政压力。据统计，德国在1994年社会救济净支出为58亿欧元，而到了1997年这一数值骤降到了21.3亿欧元。[5]护理保险制度的建立也增加了社会就业岗位，带动了经济的发展。以在2000年正式启动护理保险制度的日本为例，该国仅在2000年就新增了近2万个护理就业岗位，由护理产业创造的财政收入达到了4.2亿日元，有力地拉动了社会经济的发展。[6]美国是典型的实行商业护理保险制度的国家，其护理保险不属于社会保险范畴，而是商业保险公司开发的一个满足老年护理市场需求的新险种，人们可根据自身需求和经济实力等因素自愿参保，由于美国市场经济发育良好，各商业保险公司形成了良性竞争，竞相推出新险种以满足市场需求，一定程度上有利于被保人获得质优价廉的保险服务，而且这一制度灵活性大，能满足不同层次的老年护理需求；当然完全的商业模式也将一部分低收入老人排斥在了制度之外，这部分低收入老人将无法享受到护理服务，不利于增进社会公平与和谐。
2、国内经验
青岛市于2012年7月了《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，成为国内第一个建立护理保险制度的城市。<意见》指出：凡因年老、伤残、疾病等原因导致部分或完全失能的青岛居民均可申请医疗护理，并可根据个人意愿选择居家护理或定点机构护理，所花护理费在进行报销时不设起付线，对于选择居家护理的报销96%的费用，对于选择定点机构护理的报销90%。而在护理保险基金的筹集方面，青岛居民和用人单位均不需缴纳专门的护理保险费，护理保险基金主要从医疗保险的统筹基金中匀出，其中，城镇职工的护理保险基金按照其医疗保险个人账户资金总额的0.2%的两倍数额从医保统筹基金中划拨，而城乡居民的护理保险基金，则以上年度居民人均可支配收入的0.2%为标准进行划拨。同时还规定每年划拨2000万福彩金作为护理保险基金的补充。也就是说青岛市实质上是将护理保险作为医疗保险的一个子项目在运行，其护理保险基金是医疗保险基金的一个组成部分。[7]国际国内的相关实践均为我国护理保险制度的全面建立提供了有益经验与启示，增加了制度建立的可行性。
（二）党和政府对此给予了高度关注
党的十报告明确指出：要积极应对人口老龄化问题，加大对养老服务业的扶持力度，积极探索新型养老模式，鼓励发展商业保险，构建多层次可持续的社会保障体系，以满足日益增长的养老需求。国务院也于2013年9月下发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，进一步明确了鼓励发展养老产业的决心。党和政府对养老问题的高度关注为我国建立护理保险制度提供了有利时机，在此种背景下建立护理保险制度是积极响应党和政府号召的良好表现，使得建立制度的可行性得到了大大增强。
（三）我国经济得到了长足发展
自改革开放以来我国经济一直处于良好发展态势，社会物质财富得到了极大丰富，2010年我国更是超过日本成为世界第二大经济体，社会经济的繁荣为老年护理保险制度的建立奠定了较充沛的物质基础，现今的中国已有相当实力支撑起老年护理保险制度，即日渐强大的财力进一步增强了制度的可行性。
三、我国建立老年护理保险制度的几点设想
从上文分析可知，我国很有必要且有条件建立社会保险层次的老年护理保险制度，这一制度的构建理应成为当下我国全面深化改革、保障和改善民生的重要一环。国家立法机构应加快出台护理保险法，将建立护理保险提升到法律高度，政府应秉持改善民生的执政理念，在全国范围内实施强制性的以低水平、广覆盖、保基本为特征的老年护理保险制度，切实满足老年人日益增长的护理需求。在制度的具体构建过程中注意如下几点：
（一）制定科学的老年人行为能力评估标准
并不是所有老年人均需要给予护理服务，相当一部分老年人是具有完全行为能力的，因此有必要建立一套科学评估标准来确定被保人是否能享受护理待遇。目前通行于全球的老年人行为能力评估标准中包含了六个指标，分别是：吃饭、穿衣、如厕、上下床、室内走动、洗澡，这六项中有一到两项做不到的为“轻度失能”，有三到四项做不到的为“中度失能”，若六项全部完成不了，则此人为“重度失能”，这一评估标准有其合理性，但也存在着诸多问题，我国在制定评估标准时应在此国际标准基础上加以细分和深化，更加注重标准的实操性、客观性和动态调整性。首先，评估内容要全面，既要包括一般健康评估，也要针对老年常患病进行专项检查，尽量全面地反映老年人的健康状况；其次，评估标准要统一，全国应实行一套标准，不可各地各行其事、各有各法，以避免地域不公现象的产生；再次，在专业医疗机构的评估基础上可加入自我评估。人体生理机能复杂，有时候专业医疗机构未必能检测出老人身体的一些细微变化，而最了解自身身体状况的必然是个人本身，因此加入个人评估是具有一定合理性的；最后还要对老年人身体状况进行跟踪调查，一些老人起初在接受护理时可能身体状况较差，但经过一段时间的护理照料后，其健康状况可能得到了好转，这时应降低其护理等级甚至终止其护理待遇，而当老年人身体状态恶化时，则需及时将其护理保险待遇升级。
（二）可采取部分积累式的基金财务模式
按理说，护理保险基金应由政府、企业和个人三方共同筹集，但考虑到现阶段我国企业负担沉重而中央财政尚充裕的现实状况，本文建议由中央财政负责护理保险基金的大部分供给，加大国有资产的划拨力度，建立统筹基金，个人可适当缴费以增强参与性和积极性，个人缴费计入个人账户并可依法继承，企业则暂时不用缴纳专门的护理保险费。
（三）注重基金的投资运营
为避免护理保险基金因通货膨胀而缩水，政府应加强对基金的运营管理，秉持“保基本促增值”的投资理念，采取多元投资方式，将基金投入运营。首先为了减小投资风险，可规定基金投资于银行存款和国债的比例不得低于50%，剩下的50%可委托专业投资机构进行运营，但要作出一些必要的限制性规定，例如投资于股票等高风险产品的比例不要高于35%；其次要加强金融市场建设与监管，为基金运营提供一个良好平台。
（四）保险待遇给付方式应以服务为主
护理保险制度具有其自身的特殊性，传统的现金给付不能最有效地满足需求，需要享受护理保险待遇的通常是一些失能老人，他们或行动不便或身患疾病，其最需要的是有专人照料他们的生活而不是现金资助，因此护理保险待遇给付应以服务为主，只有针对一些特殊情况例如偏远地区，服务难以抵达的才给予现金。
（五）大力培养老年护理专业人才
制度的建立与运行需要大批专业人才作支撑，目前我国能给老年人提供专业护理服务的人员尚少，远远不能满足实际需求，因此很有必要加大对相关人才的培养力度，大中专院校可增加相关专业（如社会工作、老年康复治疗等专业）的招生规模并完善培养机制，国家则应适当提高相关护理人员的薪酬水平，以吸引更多优秀人才投身于老年护理事业。
（六）提倡发展居家养老服务
老年护理一般分为在定点机构护理和居家护理两种形式，本文更加提倡居家护理，居家护理一方面可利用家庭资源达到降低护理费的效果，另一方面也能让老年人生活在更加熟悉的环境中，避免了其因处于陌生之境而可能产生的精神紧张状况，更有益于老年人安度晚年。
参考文献：
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