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医保结算管理办法范文1
关键词：加强医疗票据管理;规范操作流程;提高营运效率
随着医院医疗事业的快速发展，对医院实行科学、合理、有效的管理，是现代医院管理的目标，也是医院发展的需要。医疗票据是医院收入的重要凭据，是医疗收款的重要依据，是医院经济运营管理的重要环节。2013年1月1日实施财政部、卫生部颁发的《医疗收费票据使用管理办法》，对医疗票据的领购、核发、使用、保管、核销、销毁、稽查等活动进行了全面、严格的规定。医院应加强医疗收费票据在各个环节的管理工作，保障医疗收费资金的安全和及时入账，提高医院经济运营管理。
医院应根据财政部、卫生部颁发的《医疗收费票据使用管理办法》和医院的实际情况，制定本单位的医疗票据管理制度。应从制度规定、岗位设置、各项工作流程的设置、风险防范等环节加强管理，实行刚性制度、强化责任落实、设置合理的工作流程和稽核制度，实行制度化、规范化、标准化的医疗票据管理体系。
医院应设置票据专管员，负责票据的领购、保管、发放、核销等工作。票据专管员应有较强的责任心和具备一定的专业知识。出纳人员不得兼任票据专管员工作，实行不相容职务分离的内部控制制度。对票据专管员设置岗位责任制，明确岗位职责，设置工作流程，明确工作要求，使其按工作职责和规范的工作流程进行工作。
随着医院信息化的推广，医疗票据实行信息化管理，在电脑系统中就能监控票据使用票据情况。票据专管员应定期检查HIS系统中各收款员的医疗票据使用情况，防止有未使用的票据长期存放的情况。医疗票据分为医疗门诊收费票据，医疗住院收费票据、医疗预交金收据。发放医疗票据时应按收款员，将票据起始号码录入系统中，收费员只能使用自己领用的且与微机系统中票号相符的发票。医疗票据的使用实行谁领用、谁使用、谁负责的票据管理制度。收款员在使用票据前应核对发票票号，防止不小心使用了别的收款员的票据。
医疗票据信息化管理中应注重使用者权限的设置。收款员只有收款、退票的权限，无修改结账后形成的日报表的权限或其他权限。如因系统出错等原因造成日报表等信息错误，只能由结算科科长、组长或票据审核员提出申请，由信息管理中心根据提出的申请从后台进行修改更正。收款员原则上无补打发票的权限。如出现错误，实行退票处理。但通过本医院在票据管理的过程发现一律禁止补打发票存在一些问题。出院结算，发生无法打印发票时，做退票处理，医保系统退票后重新传输数据，结算后容易出现差错。所以，针对不同的情况，可以采取不同的授权方式，门诊收款员、住院预交款收款员应无补打发票的权限，出现错误，做退票处理，同时将与系统中相同票号的发票空出，由结算科组长等管理人员在发票上签字说明。办理出院结算的收款员设置补打发票的权限，但票据审核应设置更为严格的审核流程。
医疗收费票据退票的管理，是医疗票据管理的重要环节。退票流程的设置，一方面应考虑医疗收费资金的安全性，另一方面应考虑患者方便、流畅地进行退票。现退票中存在问题表现为：一、收费员有意或无意将已收款在电脑系统中做退票处理。二、患者将与做过检查或治疗等的票据又到收费处进行退票处理。三、不法分子骗取病人的票据，尤其是住院预交款收据到收费处退款。四、有的医护人员将病人的票据拿到收费处退款。医疗票据分为医疗门诊收费票据，医疗住院收费票据、医疗预交金收据。设置医疗票据时应根据各自的业务特点，设置不同的退票流程。住院医疗，患者的身份基本确定，医疗费用早已产生。因计费错误，或者患者及其家属先按照自费进行医疗费用结算，现要求按医保结算等原因进行住院医疗票据退票。因计费错误，应由主管医生通知收费员，收费员进行身份确认后收回原收据，在HIS系统中做退票处理，主管医生更正费用后，收费员再重新进行结算。先按照自费结算，后要求按医保结算的，只要符合医保结算的相关规定，收费员确认身份后收回原医疗收据，按照医保结算的相关规定重新进行结算。对住院预交款收据的退票，为保障患者资金的安全，对办了入院手续又不住院需退预交款的，应由主管医生签字说明，收费员确认身份后收回原收据，退款并在HIS系统中做退票处理。不能只退款而HIS系统中还留有预交款记录。门诊患者人员较多，人员信息很难采集，首先患者看完病做完检查、治疗后，医护人员一定要收回门诊医疗票据的记账联，谨防患者看完病后又到收费处退款。当日的退票，为方便患者及家属退票，只要收据联、记账联、处方齐全，并出示医保卡、身份证等相关身份证明，收费员就可以做退票处理，隔天、跨月的退票，必须到科室签字确认，并出示相关身份证明，收费员收回收据联、记账联、处方可做退票处理。特殊情况，不能出示相关身份证明的，由检查、治疗等科室领导签字确认未做，收费室组长审核签字确认也可以做退票处理。
票据的稽核是票据管理工作中的不可缺少的环节。医疗电子信息化建设在各医院迅速发展。利用电子信息化，在HIS系统中设置票据审核系统，票据审核系统设置病人的姓名、住院号或ID号、预交金、现金、银行转账、POS刷卡、记账、工伤、减免、各项医保、收款员、结算日期等信息。以上审核系统以收款员结账序号进行查询。这样改变以前手工打账核对票据的方式，做到了票据审核方便、快捷、数据准确。
医疗票据应实行三级审核制度，即收费员、收费组长、会计稽核员三级审核。收款员缴款日报表的设置应包含退票信息，即包含退票收据号、患者姓名、退票金额、退票日期。还应包括本次结账已经使用的发票的起始号码。门诊收费员结账前应对照交款日报表全面进行审核，发现信息不符，及时更改，及时解决。门诊收费组长应对照收款员日报表各项目，核对收款员汇总日报表，发现问题，及时解决。会计稽核员应对门诊收款员个人报表、收款员汇总日报表各项项目进行全面审核，尤其应注重退票信息的核对，应将收款员个人日报表上的信息与原始票据进行核对，并严格按照退票的相关规定审核退票的原始票据。同时应注意核对各收款员结账号内已用发票的起始号码，并及时、准确核销已使用票据。经过核对的报表与实际如不相符，应调整报表，按照调整后的报表入账。如条件允许，应调整HIS系统中的数据，从HIS系统中重新取数入账。门诊票据数量太大，对照审核系统一一核对，工作量太大，且结算流程相对简单，医保结算出错率低（出错时，结账前应解决），可对照审核系统进行抽查核对。前面谈到，因医保清算等原因，住院医疗票据设置了补打发票的功能，住院结算与门诊结算相比更为复杂，住院预交金金额较大，根据重要性原则，住院医疗票据和住院预交金票据应采取更为严格的审核控制措施。收款员在结账前应核对票据，在条件、时间允许的情况下应经行全面的审核，包括医保结算信息的审核。如票据太多，应核对现金、银行转账、工伤、记账、POS刷卡、退票票据等信息。收费员组长应将收款员个人日报表与收款员汇总日报表一一进行核对，在条件允许的情况下应在票据审核系统下进行全面审核，发现数据有误，及时更正。会计票据稽核员，应将各收款员结算的与日报表相符的票据记账联与HIS系统中票据审核系统中的各项数据一一进行核对，尤其应注意住院医保结算的票据各项医保数据的核对，如果俩者不符，联系相关人员及时更正，必要时进行重新结算。汇总日报表应根据HIS系统更正后的数据取数入账。这样做到账单相对（收款员个人日报表与医疗票据收据相对），账单相符，账账相对（收款员个人日报表与汇总日报表）、账账相符。提高了审核速度，增强了工作效率。
通过医疗票据领购、发放、使用、稽核等环节的控制管理、尤其是重要环节、关键环节的控制，实行制度化、规范化、标准化的管理，做到医疗收入数据真实、准确，以保障资金安全，提高医院经济运用管理。
参考文献：
医保结算管理办法范文2
【关键词】医疗保险;精益管理;医疗机构;医保管理
随着医疗保险服务的规范化以及医改的持续不断深化，医疗质量和效率对医院核心竞争力产生重要影响，并直接影响医院的未来和发展，给医院管理带来巨大的挑战。因此，运用精益管理理念加强对医院医保的管理具有重要意义。
1精益管理理念起源
精益管理是一种思想，是不断追求更高管理水平、用最小成本为社会创造更大价值的理念［1－2］，是由日本丰田公司提出的，源自于“管理从生产线细化开始”的思想［3］，该思想有两个目的:一方面探寻能提高产品的品质;另一方面探寻又能降低生产成本的可能性，不断改进生产的每一个细节，大力推进精益生产方式。2000年前后国外医院将精益原则引入医院管理，得到普遍认同［4］，并开始探索使用精益理论改进医疗服务质量、提高技术水平并降低医疗服务成本等的运营和管理工作。
2我院医保管理面临的困境
外部环境方面，徐州医科大学附属医院虽是集医疗、教学、科研为一体的大型省属综合性教学医院，在本地区规模较大、技术水平较高、核心竞争力较强、辐射范围较广，但徐州地区三级医院较多，医疗资源丰富，市场竞争十分激烈。内部环境方面，医保住院费用高、违规现象突出、医保拒付额度较大;这就要求我院转变观念，不仅要提供优质的医疗服务，还要合理控制医疗费用［5］，获得更多医保病人支持，才能在今后的医疗市场竞争中立于不败之地。
3精益管理理念谋划医保管理新思路
面对我院医保管理面临的严峻形势，结合我院医保管理实际情况以及2018年6月新一届院领导班子提出医院高质量转型发展目标，确立了医院医保管理的新思路:(1)坚持以病人为中心，强化保障目标。医院在医疗保险管理工作中必须坚持“以病人为中心”的宗旨［6］，为保障住院病人的权益，严格执行医保的各项规章制度。(2)对医保费用采取精细化管理的措施。切实履行医保政策各项规定，不断完善建立科学、简便、有效且易于操作的医保费用管理制度、质量评价和持续改进体系。(3)立足当前，谋求长远，提高医院核心竞争力的关键是加强内涵建设。在医院医保管理工作中严格执行当前医保制度及各项规定的同时，注重扶持新技术、新项目，不断提高诊治疑难重症的能力。
4具体措施
4.1发动宣传，提高认识制定
《医保办为临床一线服务制度》，医保办组成医保对口宣传小组，宣传、服务包干到组，并主动下到科室服务。2019年至今，科室工作人员深入临床讲解医保政策400多场次。通过50余场次院周会、持续院内网络、官方微信等多种方式公布最新动态及医保重大事项;邀请市医保局及省内医保管理专家积极开展医保管理讲座、辅导和答疑9次;针对医保政策执行好的临床科室，邀请其在全院大会进行经验分享。
4.2完善医院医保管理体系，提议成立医院医保管
理委员会并创新性成立医院医保专家委员会医保管理委员会自成立以来，就我院医保工作实际情况，制定适合我院的医保管理目标，制定医保绩效考核办法，包括总额考核办法、单病种考核办法、医保政策执行的奖惩办法等，完善规章制度、考核指标，确立医保扶持政策，引导优先收治急危重症病人，鼓励开展四级手术等，保证国内、省内领先技术项目各专科能够正常开展，让更多的疑难杂症在徐州本地能够解决，从而维护好、守护好本地区百姓健康。医院医保专家委员会负责研究政策、提出建议进行病历检查及病历点评等，定期召开专家委员会会议，医保专家委员会自成立以来共检查病历9000余份，查出违规项目包括乙类限制性药品的不合理使用、辅助用药的不合理使用、单病种临床路径高效执行、重复检查检验项目等。同时在国内创新性开展医保住院ICU病历点评多次。
4.3科学分析、精准管控
医院建立《医保运行定期评价制度》，规范医保数据统计，及早进行数据科学分析、发现医保管理中存在问题并采取措施为规范医疗行为提供一手数据资料，并将分析结果及时反馈科室，为医保基金管理上了一道安全阀门。
4.4信息化手段作支撑，管控医保难点
针对当前突出、难点问题，医院出台《徐州医科大学附属医院乙类限制性药品管理办法》并联合医务处出台《徐州医科大学附属医院辅助药品管理办法》，根据管理办法设置计算机系统提醒、控制及审批功能，加强院科两级负责管理，充分调动临床科主任积极性，发挥科主任用药管理的责、权、利，取得显著成效。
4.5再造流程，方便患者
为减少排队，方便患者，提升就医体验，医院于2019年9月31日将医保办窗口、财务处窗口合署办公，实现医保、住院一站式服务，同时完善信息系统自助服务功能，患者通过自助机即可实现自费转医保，最大限度方便医保患者，并为医院节约用房近100平方米。
5成效
5.1床位周转加快，住院费用大幅下降
实行相应措施后，我院各类医保患者2019年平均住院日为8.2d，与2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各类医保次均费用出现不同程度下降，市区职工下降2996.42元，下降18.20%，市区居民医保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各类医保医疗费用下降情况分别见表1、表2、表3。
5.2单病种、日间手术开展人次显著提升，单病种医院垫付显著下降
2019年职工医保单病种开展人次占比34.65%，与上一年度相比增加11个百分点，2019年居民医保单病种开展人次占比43.03%，与上一年相比增加14.5个百分点，同时单病种因超病种限额产生医院垫付显著下降(见表4、图1)。医保日间手术自2019年1月实施以来逐月增加，由2019年1月的仅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共计开展5400余人次。
5.3医保其他指标运行情况
2019年我院人次人头比下降1.50%;每百人次门诊经诊断需要住院治疗的比率与去年同期相比降低了2.60%，完全符合医保要求。同时2019年各类医保患者药品占比下降6.00%，辅助药品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治疗、合理用药规范性大幅度提高。
5.4医保结付情况
2019年医院在市区职工、居民医保结算中第一次获得奖励，并高达8千万元，同时根据徐州市医保单病种结算办法:单病种实行定额结算，结余归己，超支医院垫付，结余大于医院垫付时产生净结余。2019年医院单病种产生净结余3375.13万元。2019年医保统筹资金实际回收金额与往年相比并没有因控费而降低，相反实际回收统筹基金与往年相比增加超过1亿元，根据医保局公布的2019年我院医保综合结付率市区职工102.63%(2018年为76.00%)，居民医保99.6%(2018年为75.00%)，居全市最高水平，与往年相比大幅提高。通过采取以上一系列控制费用的措施使医院药品及耗材成本明显降低，同时也提高了医保收入的含金量。总之，在医院医保管理工作中应坚持正确的价值观导向，并运用精益管理的思想，不断提高为临床一线、为广大患者服务的能力，从而促进医院在质量、效益、内涵等方面的提升，并提高核心竞争力。
参考文献
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医保结算管理办法范文3
[关键词]医保定点；管理；分析；制度
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.08.177
[中图分类号]F721 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）08-0229-01
随着我国医疗体制改革的深入发展，定点药店随之产生。设置定点药店的初衷是为了进一步促进药店之间的良性竞争，合理控制、降低药价。定点药店制度实施以来，为社会和人民带来不少便利和优惠，定点药店让参与医疗保险的社会人员享有更加方便的自我医疗和购买药物的途径，社会参保人员自觉到定点药店购药，有利于减少社会医保费用的支出。另一方面，定点药店设置保证了销售药品的质量，有利于规范药品市场行为。定点药店实施以来，取得了巨大的社会成效，但就现阶段某些定点药店的实际运行现状来说，还存在许多问题有待解决。
1 医保定点药店管理存在的问题分析
1.1 药店监管存在疏忽
定点药店的选定，需要通过严格的准入政策。医保定点药店一般需要符合一定的条件，并且还需要与同等规模药店相互竞争，比较之后由相关政府确定。但是实际上许多地区并没有按照政策严格执行，造成小范围内定点药店十分密集，大范围内没有定点药店可定的现象，有些定点药店的规模甚至远远达不到相关标准。这些现象都说明监管部门工作存在不足。首先是对药店的准入审批不严，其次是对定点药店的检查频率低，使得某些定点药店有空子可钻，继而违规操作，危害社会与人民。
1.2 药店内部管理不善
定点药店内部经营管理过程中存在许多问题，例如在药店摆放一些保健品、滋补品代替药物进行医保结算，以提高药店自身的利润，有些定点药店还采用销售模式进行药物推销，使用推销手段销售药品，甚至还会销售医保目录以外的药品，让患者进行医保卡刷卡结算。这些做法在具体查账过程中很难查出，做法十分隐蔽，属于严重的违规操作。
定点药店另一重要问题集中在药店营业人员的构成上，相关管理办法明确规定，医保定点药店在营业时间内至少有一名药师在岗。但是大多数定点医院聘请的药师数量极少，有的药店仅有一名药师，无法满足正常规模的药店运营。还有部分较小的定点医保药店根本没有聘请药师，只是对相关营业人员进行简单的药学培训就上岗。药店内没有药师在岗，对于药店的运营是极为不利的，顾客购买药物也存在一定风险。药师在岗能够为顾客提供更专业的意见，从而减少买错药、吃错药的医疗事故发生。
1.3 参保人购药过程中存在的问题
医保卡仅限参保人本人使用，但是有些参保人会将自己的医保卡以及保险证借给亲戚朋友，还有些参保人滥用医保卡，将从药店买来的药品卖给收药人，进行非法药物贩卖活动。
2 完善定点药店管理政策构思
2.1 完善并严格执行定点药店准入制度
随着国家经济水平的提高，药品零售业的高速发展，符合医保定点药店开设条件的药店越来越多，相关部门应该进一步改善和完善定点药店的准入制度，提高相关准入标准，并进行公开、公平、公正的评比，通过与定点药店签订服务协议，明确约定服务内容、服务药店，对定点药店的资格、期限作出明确规定。相关部门要建立完善的定点药店考核体系，对于考核不过关的药店，要及时淘汰。保证区域内的定点药店按照相关规范运行，杜绝不合格的药店进入医保定点药店的队伍。
2.2 制定系统的医保药店行为规范准则
目前医保部门对于定点药店的管理较为局限，多是单方面的监管，而定点药店对于有关部门的监管存在一定的抵触情绪，对有关部门颁布的一些规定通常只是敷衍了事，缺乏主动提高服务质量的意识。定点药店同样处于一种竞争之中，但由于相关部门没有制定系统的行为规范，使得这种竞争变成了一种恶性竞争。因此，医保部门必须建立定点药店服务考核体系，规范药店行为，通过评定使药店主动提高管理水平和服务质量。
2.3 加强执业药师的培训
定点药店制度的实施让广大民众有了更多的药物购买自，这种自主购物存在一定的医疗风险，而药店执业药师的作用至关重要。执业药师要做好购药参谋，针对民众问题，给出专业合理的意见，避免盲目性购药。医保部门还应该强制要求定点药店配备与其经营规格相符合的执业药师人数，并且不定时进行抽查，对于某些定点药店经营时段执业药师不到岗、缺岗现象，采取严厉处罚措施，严重的可以取消其定点药店资格。
2.4 加强对购买药物的参保人的监督
针对参保人滥用医保卡的现象，医保定点药店应该做好相应管理工作，做好相关法律法规宣传工作，使参保人自觉规范医保卡使用。应规定参保人使用特制的医保病历本，建立举报制度，鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。
医保定点药店管理的好坏，影响到医疗改革的进程，许多医疗事故纠纷的源头，就在于基础管理工作没有落实到位，许多基础制度存在一定的漏洞，因此要严格规范制度，加大执行力度，保证定点药店合规操作，促进医改事业健康发展。
主要参考文献
医保结算管理办法范文4
【关键词】 医院会计制度； 收支管理； 成本核算
中图分类号：F235 文献标识码：A 文章编号：1004-5937（2016）09-0118-04
一、概述
随着我国社会经济的快速发展，公共财政体制各项政策的逐步建立和完善，医疗卫生体制改革的不断深化，原有的医院会计制度逐渐显现出在会计科目、会计核算、会计报告等方面设计的缺陷和滞后，已不能适应新的经济形势的需要[1]。新的《医院会计制度》正是在这样的背景下制定的。
时至今日，新会计制度在各医院具体执行过程中是否存在问题，会计人员在核算中有什么具体想法和意见，新会计制度是否能够适应现阶段各医院经济管理的需要，带着这些问题，课题组对天津市33家三甲医院和部分二级医院进行了调研。本次调研主要采取问卷调查的形式，同时穿行了座谈和实地考察，以回收的问卷为基础，针对实际问题集思广益、分析研究、归纳总结，作出调查报告。
二、新会计制度的执行效果
（一）新会计制度的亮点
新医院会计制度有力地解决了我国当前医院会计实务中的突出问题，使财务数据更加真实完整，在本次调研中，各医院普遍反映新会计制度中的亮点颇多。问卷结果如表1。
（二）新制度执行的总体效果
1.新旧制度过渡平稳
通过调研，各医院已全部对会计信息系统进行了升级改造。系统在旧会计制度基础上完善了新的会计科目体系，包括资产类、负债类、净资产类、收入类、费用类等[2]。从2012年1月1日起，天津市各医院根据新制度设置新账，将各会计科目2011年年末余额按新制度要求过入2012年年初余额。同时，从系统设置上完善成本核算体系，为规范绩效评价奠定了基础。
通过调研，天津市各医院从2011年下半年开始对本单位资产和负债进行了全面的清查、盘点和核实。同时，根据市财政局的要求，市卫生局及时对局系统资产进行清查会审，并按时上报市财政局，得到了有关部门的好评和认可，对新旧账务衔接起到了积极的作用。
2.新制度执行稳定
采用取得的数据资料，通过比较全市34家医院2013年度的资产负债率，发现其平均值为41.77%，有17家医院低于平均值，约占56.67%。长期负债率平均值为6.2%，有83.33%的医院低于平均值。说明大部分医院资产负债率较低，负债的资本化程度低，偿债压力小，新制度执行较为稳定。
3.与医疗体制改革相适应
通过调研，各医院普遍反映新《医院会计制度》能够贯彻落实新医改精神，为政府部门的医疗服务合理定价提供科学的依据，推进其补偿机制的改革。
（三）新制度执行的具体效果
1.“无形资产”科目的使用及无形资产的管理
在已经回收的34份调查问卷中，有24家医院已经使用“无形资产”这个科目，占总问卷量的70.6%。像安定医院使用无形资产科目用于核算软件，无形资产没有像固定资产一样设定价值标准，个别金额较小的软件直接列支，列入无形资产的软件都使用年限平均法摊销。宝坻区人民医院目前将各种软件如医院信息系统（HIS）、科室信息系统（LIS）、电子病历系统等计入无形资产科目。医院大都采用直线法按软件大小分不同年限进行摊销，最长10年，最短2年，并设置无形资产备查簿，登记无形资产的详细情况，包括购置时间、金额、摊销金额、净值等信息。大部分医院都有专人管理无形资产，但普遍认为应由管理无形资产的职能部门管理，不应放在财务部门管理。
2.零余额账户的使用
在34份调查问卷中，使用零余额账户的医院有28家，占全部医院的82.4%。在资金使用过程中，这28家全部按照财政拨款对应的项目、数额、科目和用途严格执行。
3.合并医疗药品收支核算
对全市33家三级医院调研结果表明，各医院严格执行将药品收支并入医疗收支进行核算的要求。在“门诊收入”和“住院收入”项目下增设“卫生材料收入”“药品收入”“药事服务收入”等明细科目；各类医疗和药品等支出均在“医疗业务成本”项下反映。克服了旧制度中药品收支核算的较大缺陷，解决了长期以来医疗、药品收支不配比，财务信息失真加剧“以药养医”的问题。
4.建立健全了成本核算管理制度
通过调研，天津市参加成本核算的医院都已遵照天津市卫计委和财政局联合下发的《天津市医院成本核算管理暂行办法》，建立健全了成本核算管理制度，配备了成本核算员。其中30家三级医院能够依据《办法》要求的原则按月采集成本核算基础数据、汇总数据、计算、得出成本核算报表，定期向卫计委上报成本报表。参加成本核算的医院中有部分医院每季度根据成本核算数据出具成本分析报告，并向院长汇报成本核算情况，如天津市环湖医院、天津医科大学总医院等。
三、新会计制度执行中存在的问题及分析
在问卷中，各医院认为新会计制度在某些方面仍需要改进，调查结果如表2。
（一）医院的医保结算差额如何处理有待商榷
由于天津市医保结算周期（当年4月至转年3月）和会计核算周期（1―12月）不同，存在时间差的问题，故单位一般年末不会进行结算差额处理。结算差额的时间、金额都具有不确定性，结算差额冲减收入后，社保中心有可能后续补拨入，冲减后再转回的会计处理不很合理。另外当冲减收入时，结算差额的分摊标准没有统一规定，无法对应冲减收入的明细科目，如检查、放射、化验等收入。
（二）现金流量表的编制有待细化
1.现行报表反映的现金流量数据为累计数，不能体现当月现金流情况。
2.现金流量项目是否可以进一步细化，例如“财政资本性项目补助收到的现金”在“筹资活动产生的现金流量”中体现，而“财政资本性项目补助支付的现金”在表中却没有体现。应该在“投资活动产生的现金流量”中，把“购建固定资产和无形资产支付的现金”区别出财政资本性项目补助资金和医院自有资金。另外，业务活动产生的现金流出项目应该可以继续细化出“退还病人预交金及住院余款支付的现金”“日常运营费用支付的现金”等项目，减少“支付其他与业务活动有关的现金”所占的比例。
3.新制度对现金流量表中现金流量项目未作出详细说明，操作性不强。
（三）成本核算问题
实行成本核算是新会计制度的亮点，同时也是难点，问卷中有79.4%的医院认为成本核算工作还需改进。针对这个问题，在问卷中对大家关注的难点进行了调研，结果如表3。
（四）零余额账户的使用有待完善
在调查问卷中，发现零余额账户使用过程中存在以下问题：资金使用和归垫操作繁琐，使用不便；有时存在指标下达滞后现象，项目资金下达晚于项目开展，影响资金使用；明细项目描述过于简单，不便于账务处理；零余额账户中收到的用于科研和教学的资金，在管理和使用上增加了难度。零余额账户不能进行境外汇款业务，重点学科人才培养也会涉及境外培训，操作不便。另外零余额账户不能使用网银，财政专项拨款基本拨至各单位零余额账户，业务繁多，往往与基本户不在同一银行，工作不便。
（五）应制定医疗风险基金管理办法
新制度规定医院累计提取的医疗风险基金不应超过当年医疗收入的1‰～3‰，但如何使用没有具体规定。在医院的分析数据中，业务收支结余率平均值为7.38%，有12家医院高于平均水平，18家低于平均水平。说明60%医院经营状况没有达到理想水平，其他40%的医院经营状况较好。30家医院产权比率的平均水平为71.73%，高于平均值的医院有13家，占43.33%。产权比率越高，则财务风险越高。这两个风险管理指标反映了完善医疗风险基金任务紧迫。
四、存在问题的对策
问卷调查集中反映实施新会计制度需解决的难点问题，如表4。
（一）提升财务人员的地位，争取医院领导的重视
新制度对财务人员行使职能提供了制度保障，并要求三级医院设立总会计师，这都是对财务工作的认可，对财务人员地位的提升。新制度的实施，对医院财务人员是机遇，也是挑战，财务人员要主动适应形势的要求，要得到医院领导的重视，就要努力提升自身的能力和水平，为医院的财务管理作出应有的贡献，这样才能得到各方面的认可，也才能拥有话语权。
（二）提高成本核算能力
在问卷中，有82.4%的医院认为实施新医院会计制度的难点是成本核算，这个问题既是难点也是重点，针对如何提高成本核算能力，大家更关注哪些问题，调研结果如图1。
（三）提高医院会计人员的业务素质
加强会计人员业务素质的培养可以通过以下方面：首先，可以建立健全工作目标考核机制，制定出具体的岗位考核内容，对会计人员的工作业绩定期进行考核，并作出奖惩机制，对于业绩突出者给予适当的鼓励；反之，对于不遵守财务法规制度的要进行处分。做到奖惩分明，激发会计人员工作热情及其潜能。其次，加强对会计人员从业技能的培养，提高其工作效率[3]。最后，定期举办基层医疗卫生机构财会人员培训班，提高会计人员业务素质。
（四）建立完善的医院税收制度
目前我国尚未建立一套与医院等其他非营利组织有关的税收管理制度，医院的税收管理都是比照企业。为促进医院的持续运营，对医院从事非营利目的的相关活动的收入，应当给予免征所得税、营业税与增值税。为了维护税收公平原则，保持全社会公平有序的竞争秩序，对医院从事与非营利目的不相关的经营活动所产生的收入，不应当计入免税范围。
（五）增设“预计负债”科目
随着医疗纠纷事件的与日俱增，医院承担的经营风险越来越高，只有合理预计医院负债，列入当期开支，才能真实反映医院财务状况。医院可以依据经验、医疗纠纷赔偿发生的几率、金额大小等因素合理确定预计负债。对于一些风险大，不定期发生医疗纠纷诉讼费和赔偿款、赔偿金额有大有小的医院，可以按月预提；对于一些发生次数少、金额小、风险低的医院发生赔偿时可以列作当期支出[4]。
（六）出台医疗风险基金管理办法
应根据医院的类别、等级、医疗风险程度等，区别确定各医院计提医疗风险基金的比例。如何使用也要作具体规定[5]。
（七）对无形资产摊销年限作出规定
财务制度与会计制度在无形资产摊销年限的规定上需统一口径明确摊销期到底是不超过10年，还是不少于10年[6]。
（八）制度应进一步细化，增加可操作性
对明细科目设置和使用、现金流量表的编制进行细化和详细说明。建议细化报表格式，增加总收入和总支出项目；统一医院财务报表与财政局报表格式，直接生成财政所需各类报表数据，以保证财政报表报送的及时性和数据准确性。现行报表反映的现金流量数据为累计数，不能体现当月现金流情况，应进一步细化现金流量表项目。
（九）完善零余额账户的使用
调查问卷中医院会计人员建议财政拨款的明细项目名称更清晰，利于财务处理。希望人员支出提前拨付，例如：住院医师规范化培训补助每月发放，最好是提前拨付，以便及时发放。有些项目的开展早于项目拨款，需要先行垫付，然后办理归垫手续，希望归垫手续能够简单高效。
五、结语及展望
随着医疗卫生体制改革的深入，新《医院会计制度》的执行有效地解决了原有制度中会计实务的突出问题；建立了适应我国社会主义市场经济体制的、具有中国医疗卫生事业特色的、较为科学规范的医院会计模式和财务管理机制；尽量趋同于国际惯例；兼顾了政府预算管理、财务管理、资产管理、绩效管理等方面的需要，有利于科学地制定医疗服务价格；有利于各医院规范会计核算和运营管理，提高医院自身的管理水平和运行效率，并将对医院改革和发展建设等方面产生深远的影响。
在新医院会计制度的实施过程中，作为会计人员应该在实践中检验制度的合理性、可行性，进行分析总结，帮助有关部门加以改进和完善，解决核算中的实际问题，建立健全规范的财务会计体系，让会计管理工作在新医改的贯彻落实中不断完善、创新，以达到真正提高医院管理水平，推进医院发展的目的。
【参考文献】
[1] 万鑫淼.从成本核算分析新《医院会计制度》[J]. 商品与质量，2011（5）：168.
[2] 梁媛媛.探析公立医院会计科目体系的改进[J].会计之友，2014（22）：115-116.
[3] 侯艳花.从医院会计制度改革看医院会计理念的新进展[J].财经界，2013（9）：145.
[4] 韩胜昔，叶露.对新《医院会计制度》的特点分析与完善思考[J].医院管理论坛，2013（2）：55.
医保结算管理办法范文5
全面实施县域医疗共同体建设主要做法汇报材料
宁强县人民政府
2018年11月
近年来，宁强县积极探索推动医疗卫生资源下沉、解决群众“看病难，看病贵”的医改模式，2018年，宁强县进一步加大改革力度,根据前期改革实践经验，以医保支付方式改革为抓手，合理规划县域医共体建设，确定由2家县级公立医院牵头与18个镇（办）卫生院组建2个县域紧密型医共体，形成县镇村三级医疗机构责任、利益、发展、服务、管理共同体。我们的主要做法是：
一、落实四个到位，健全保障体系
（一）坚持高位推动，领导重视到位。县委、县政府始终将深化医改摆在全县经济社会发展的重要位置，坚持县委书记、县长负总责、亲自抓，分管领导主动作为、具体抓。多次召开县委常委会、县政府常务会和县委深化改革工作领导小组会议，研究部署医共体建设工作，协调解决工作中遇到的问题和困难。
（二）加强顶层设计，政策配套到位。修订完善《宁强县医疗共同体建设实施方案（试行）》及系列配套文件，形成政府主导、卫计局牵头、部门联合、县镇医疗机构实施的工作模式。按照“三不变、六统一、三加强”原则，2家医共体总院牵头分别制定了医共体内人员、财务、绩效考核、药品耗材及设备等管理办法，医共体建设政策体系基本形成。
（三）健全工作机制，运行监管到位。将医共体建设纳入县委、县政府重点督查事项，成立由县委、县政府分管领导任组长的专项督导组，定期对工作进展情况进行督导检查。建立以“服务质量、患者满意、职工认可、费用控制、成本控制”等为核心的考核指标体系，将技术带动、医疗资源下沉、群众健康改善等作为重要指标，严格考核奖惩。2家医共体总院分别成立了“一办两中心”（医共体建设办公室、医保结算中心、财务管理中心），加大对医共体分院人、财、物监管力度，确保医共体建设有序推进。
（四）转变工作职能，职责夯实到位。印发了《县域医疗共同体中县级卫生计生主管部门及相关机构主要职责和任务》，县卫计局主要负责落实县医改领导小组决策、县域医共体工作的组织和实施，宏观监管医共体；县合疗办由原来的经办向督办转变，重点开展“随机抽查医疗机构、随机抽查参合住院群众”检查，严肃查处新农合违规、违约行为。医共体总院管理职责加强，直接管理医共体分院所有工作，行使医共体内合疗经办权力，工作重心下沉到基层，服务理念由以治病为中心向防病为中心转变，形成统筹兼顾医共体内各医疗机构齐头并进发展格局。
二、深化两项改革，提升医共体建设水平
（一）深化管理体制改革，打造管理共同体。深入推进医院人事、薪酬和财务管理制度改革。一是全面落实医共体总院人事自主权。镇（办）卫生院成为医共体总院的分院，分院院长（卫生院院长）由医共体总院任免，鼓励总院科室主任或技术骨干到分院担任主要负责人。医共体成员卫生院的人员统一归医共体总院管理，实行人员统一招录、培养、调配使用，人员双向流动不受限制，总院按照“强基层”的原则自主安排。医务人员在医共体内任一医疗机构注册后，即可在医共体内任一医疗机构执业。二是优化绩效考核和薪酬分配。允许医共体的医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，将收支结余部分的70%用于绩效分配，30%留作卫生事业再发展基金。医共体分院的绩效考核由总院统一进行，薪酬由总院统一分配。总院院长纳入各分院绩效考核，考核结果与奖惩挂钩。对年终考核为优秀的医共体团队进行奖励；对考核不合格的，扣减当年一定比例的财政经费，并追究总院领导责任，连续两年考核不合格，解聘总院院长职务。三是实行财务集中统一管理。医共体分院的财务、财产统一归入医共体总院，分开建账、独立核算；各分院设立备用金，用于日常业务支出，周转使用，大额资金支出按程序报批。
（二）深化支付方式改革，形成利益共同体。改革医保支付模式，实行医共体医保基金按人头总额预算包干支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。新农合按不超过当年筹资总额10%提取风险基金和按人头提取门诊费用及大病保险基金后，剩余基金按不低于95%进行总额预算，交由医共体包干管理使用；医共体总院负责按现行医保政策对辖区参合群众（除普通门诊大病保险外）医疗费用进行结算报销，支付按规定产生的签约服务费用。合疗基金结余部分80%由医共体总院分院、村卫生室按9:1比例分配，主要用于绩效考核，20%用于医共体事业发展；合理超支部分（重大疫情、重大自然灾害）由医共体与合疗经办中心按2:8比例分担；不合理超支由医共体总院承担。
三、推进“互联网+医联体”，助力医共体建设
为进一步提升医共体管理水平和服务能力，宁强县积极推进“互联网+”医联体建设，提高医院收治能力，降低病人外转率；县域2家医共体总院分别与医共体内各分院建成了远程教学、会诊、会议系统，初步建成三、二、一级医院和村卫生室四级医疗卫生服务网络，形成了线上线下互动协作、优质医疗资源上下贯通、服务能力提升、基层群众受益的良好局面。县天津医院与北京航天中心医院结成互联网+紧密型医联体关系，聘请北京航天中心医院副院长担任县天津医院名誉院长，成立北京航天中心医院重症医学科和急诊科专家工作站，在“医院管理、学科建设、技术指导、人才培养等方面提供帮扶。建立互联网+医联体服务中心，实现两地医院医疗卫生信息资源共享。在县天津医院建立了患者数据集成共享平台、远程视频会诊平台、远程影像会诊平台、教学系统，通过远程影像会诊平台可将疑难患者MR、CT、DR影像数据传输至北京航天中心医院影像中心，由专家阅片、影像报告，并自动回传县天津医院医生工作站，医师打印报告供临床使用，初步实现了远程学术交流、远程技术讲座、远程现场示教、远程病例讨论、疑难复杂病例远程医疗会诊，真正使“下级检查、上级诊断”变成了现实。
四、弘扬中医国粹，促进医改深入发展
在医共体建设中，加强中医药专科建设，强化中医药适宜技术培训与推广，积极发展中药生态种植和健康服务产业，充分发挥中医药‘简、便、廉、验’治未病的作用，满足患者就近诊疗廉价就医的需求，减轻患者的就医负担，以中医药广泛应用推动医改的深入发展。
投入5000余万元建成县中医医院门诊综合楼，医疗业务用房面积达到20000平方米。县中医医院顺利通过“二级甲等”复审，并成立了全国针灸临床研究中心宁强县分中心，有6个科室为省级重点专科。全县18所镇（办）卫生院均建立了中医馆。定期邀请省内外专家教授来宁授课，组织开展基层常见病、多发病中医药适宜技术推广培训，基本中医疗法在基层医疗单位得到普遍应用。积极开展中医学术交流，近3年连续承办了全国针灸康复埋线经验交流会，并在县中医医院设立了石学敏院士工作站。充分依托我县林地资源广阔的优势，大力发展银杏、天麻、华细辛等林下中药材生态化种植。2018年11月全国第六届天麻会议在我县召开，2019年4月中国生态学学会、中国中医科学院将在我县召开中药生态农业秦巴论坛暨中国生态学学会中药资源生态专业委员会第八次全国学术研讨会，并授牌建立中国中医科学院中药材生态化种植实验基地。中医科学院适时将在我县设立黄璐琦院士工作站。规划建设占地100亩的老年医疗养老中心，发挥当地243种中药材资源优势，建设中药材资源展示馆、观光园。积极申报创建“全国中医药健康旅游示范基地”。建设康疗、保健、休闲中心等配套设施，大力发展医养结合产业。努力打造以医、养、康、健、游为主线，构建能看、能康复、能养老、能保健、能旅游、能普及中医文化的“医疗+养老”健康养生综合体。
五、实现四个突破，社会满意度大幅提升
（一）就医秩序日趋合理，分级诊疗成效初显。按人头总额预付制度下“超支不补，结余归己”的结算原则及绩效考核分配制度，使医共体内三级医疗机构产生共同的目标激励及约束，消除以往医共体内部机构间的利益冲突，推动分级诊疗格局形成。医共体总院制定医共体内收治病种和上下转病种，明确功能定位，规范医生行为，提升自身能力，主动减少过度医疗，尽力保证覆盖范围内患者不外流，守住县域医疗大门。同时主动将患者分流到镇村两级，并不断提升两级机构能力，保证基层接得住。建立上下转诊绿色通道，医共体分院（镇办卫生院）确需向上转诊的患者，由总院（县级医院）为其提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。患者在总院已完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回分院，由总院派原经治医生跟踪指导后续诊治工作。严格落实分级诊疗制度，严格外转审批，对不遵守基层首诊、逐级转诊的患者降低医保报销比例10个百分点。最终实现“小病在镇村，大病在县医院，重病转县外”患者合理流动的良好局面，逐步形成“患者无序就医”向“有序就医”转变的就医新秩序。从今年6-10月医共体运行情况来看，与去年同期相比，县域内住院病人增长4.55%，县域外住院人次下降5.6%，县、镇住院人数占比分别达90.6%、51.2%，分别提高3.5%和15%；药占比下降3.8%。
（二）优势资源合理流转，服务能力显著提升。按人头总额预付制下县医保经办中心按照医共体各自覆盖人群付费，同时不限制患者就医自由，无形中营造了医共体间、医共体与非医共体机构间的竞争氛围，从而激励县内医疗机构改变其医疗资源的利用效率，提升自身服务能力；在医共体内部，通过分配医保基金“蛋糕”，促使各级医疗机构各司其职，并在内部形成良性资源流动机制，从以往的“要我帮”到“我要帮”，从而使基层分院获得发展，医共体整体实力增强。对医共体分院（镇办卫生院）实行“一类保障、二类管理”，医共体总院医师与镇（办）卫生院医师、村医结成“1+1+1”对子，进行“传帮带”，加强对镇村两级医务人员的实时指导。医共体总院通过长期下派专家到分院坐诊、查房带教、举办健康讲座等方式，提高分院服务能力；同时，在有条件的分院新开设了皮肤、肛肠、妇儿专科、中医针灸理疗、口腔等专科。分院通过选派人员到总院进修学习等方式，提升医疗技术服务水平。落实家庭医生团队签约服务，镇办卫生院全科医生签约服务团队采取划片包村等形式，为村医签约服务提供技术支持和技能培训；2家医共体总院共选派21名骨干医师到分院担任支部书记和业务副院长。今年以来，基层医疗机构新增疾病诊疗病种20余个；县医共体总院累计下派常驻专家医生65人次，建立名医工作室3个，指导基层查房260次，开展学术讲座及技术指导150余次，现场培训分院医护人员700余人次，开展远程会诊50余例、远程教学130余次，专家门诊、手术340余人次，组织大型义诊活动10场次。
（三）合理控费效果显著，患者就医负担减轻。按人头总额预付制赋予了医共体自主控费动机，医共体从医保获得的补偿费用由“医院收入”变成“医院成本”，迫使其主动开展精细的成本管理与成本控制，从“要我控费”到“我要控费”转变。医院成为“医保基金守门人”，让内行去监管，有的放矢，效果更明显，上下转诊制度、分级诊疗也能得到严格落实，让患者少得病、少得大病、人人健康，实现医、患、医保三方利益和目标趋同；二、三级医院优势医疗资源下沉，一些急、难症患者在“家门口”就能享受到二级三级医院坐诊专家的有效诊治和基层医院医疗服务价格及更高的农合报销比例。同时，从“医保”向“健保”转变，从而有效减轻了群众就医负担，提高了医保基金利用率，也保障了基金安全。今年6月份以来，对县内2家和县外3家医疗机构涉及52例参合住院患者违规报销案例进行严厉处罚。
医保结算管理办法范文6
应日、韩两国制药工业协会的邀请，中国社会保险学会医疗保险分会组织的由分会、国家发改委及北京、河北、天津、黑龙江、上海等省市有关人员组成的代表团，于2005年10日至21日赴韩、日进行了为期10天的访问，参观考察了韩国国民健康保险公团、日本厚生劳动省、日韩制药工业协会、日本顺天堂医院、药品研发企业等有关部门，听取了有关方面的介绍，并与有关人士座谈，重点考察了两国医疗保险制度改革情况尤其是老年人医疗保险问题和两国药品定价及管理办法。
一、韩国医疗保险制度和药品定价
（一）韩国医疗保险制度
韩国健康研究中心所长李相二教授为代表团介绍了大韩民国国民健康保险制度。该制度实施于1977年7月1日，最初仅纳入拥有500个以上职工的企业，以后逐步扩大参保对象，历经12年，实现了全民医保。
1.韩国现行医疗保险制度的主要内容
1.1韩国国民健康保险的适用范围
据2004年提供的数据：韩国总人口为48.2百万，其中健康保险适用人口占96.9％，另有3.1％为医疗保护人口，是健康保险的补充部分。
健康保险适用人口分为两部分，一部分是企业职工参保者（包括企业劳动者及被抚养者、公务员/教职员及被抚养者两类），占总人口的52.6％；另一部分是地区参保者（包括农村和渔村地区私营业主及世代源、城市地区私营业主及世代源两类），占总人口的44.3％。
医疗保护人口是指无能力支付医疗保险费者，这部分人群的医疗费用由国家财政负担，是医疗保险的受益对象。为提高管理效率，政府将其委托给国民健康保险机构统一管理。
1.2国民健康保险管理经营体系
2000年以来，国民健康保险为单一的管理经营体系，由独立的国民健康保险公团代替政府管理，其职责就是负责体系的运转和操作。该体系有五部分组成。其中，保险福利部为政府部门，主要起制定政策、管理监督国民健康保险公团的作用；健康保险审核评价员为一中立机构，主要接受医疗服务提供者医保结算的申请，经过审核将结果报告国民健康保险公团；所有医疗机构被依法强制性规定为国民健康保险的服务提供者，为参保人员提供医疗服务，每月向健康保险审核评价员提出结算申请；参保者按规定缴纳保险费，至医疗机构就医时自付一定比例的医疗费用；国民健康保险公团主要执行保健福利部的政策，根据健康保险审核评价员的审核结果将医保费用支付给医疗机构。
1.3健康保险的资金来源
1.3.1保险费缴纳
参加者的保险费分为企业职工缴纳保险费和地区参保者缴纳保险费两种。
企业职工参加者保险费缴纳按照公式：月保险费＝标准月酬数*保险费率（在月资的8％以内，目前为4.31％）来计算。其中，一般劳动者与公务员的保险费由雇主和被雇佣者各负担50％，私立学校教职员由被雇佣者、雇主、政府分别负担50％、30％、20％。
地区参加者保险费缴纳按照公式：每户保险费＝标准收入点数*金额/点（目前每点126.5韩元）来计算，年收入超过5百万韩元的家庭其标准收入点数根据收入和财产来确定，5百万韩元以下的家庭其标准收入点数根据经济活动（如性别、年龄等）和财产来确定。
1.3.2政府补助金
政府补助金主要用于地区参保者医疗费用支出部分的50％，其中40％来源于一般税收，10％源于烟草负担金。
1.3.32004年医疗费用支出构成
2004年医疗费用支出中保险费占83％，一般税收占14％，烟草负担金占3％，国家财政补助占了较大份额。
1.4国民健康保险本人负担金制度
对于在综合性医院、医院（小型）或诊疗所的住院病人需自负住院总医疗费用的20％；对于门诊病人则根据就诊医院性质等不同，个人自负的比例和金额也有所不同。综合医院由本人负担医疗费用总额的50％，医院（小型）由本人负担40％，诊疗所由本人负担30％（总费用不超过15000韩元时，65岁以下者自负3000元65岁及以上者自负1500元）。
2.国民健康保险公团为强化保险者作用所做的努力
国民健康保险公团旨在提高全民的健康水平和社会安全保障水平，主要在预防疾病、提供服务和信息等方面不断努力和完善。
2.1健康检查事业
检查医疗机构的质量管理。提高检查的时效性和受检者的满足度；
对检查结果进行分析和提供可用资料。综合分析健康检查的结果，反映检查制度的研究及改善现况，同时还用作后续管理资料，以给参保者提供不断改进的高质量服务。
2.2增强健康的活动
管理健康需注意的人群。对检查结果异常的，通过基础体力检查，引导个人进行适合自己健康水平的日常健身运动。
发展肥胖者运动管理示范事业。
发展健康运动事业。通过健康运动，在事前消除危害健康的因素，通过长期宣传，强化预防功能，提高地区居民的健康认识。设立肥胖儿童教室，开展宣传活动，进行身体成分分析器测量等。
2.3对合理使用医疗条件进行支持活动
支持慢性疾患者进行适当的使用医疗，提高健康水平，以健康保险财政的节减为目的。对特殊病例进行个案管理。
引导合理的医疗使用，减少不必要的使用次数，对高频率使用者进行就诊咨询管理。
2.4对参保者所遇困难的处理
确认医疗机构对参保者征收的诊疗费是否适当，通过返还多收取的费用来处理参保者所遇的医疗费难题。
解决医疗使用过程中的困难。对医院的诊疗程序等参保者在使用过程中产生的疑问和不便事项，通过谈话、介绍等方式来解决。
2.5医疗使用咨询
提供医疗供应方的情报。立足于参保者对医疗机构选择和使用上的便利，给参保者提供准确与可信赖的医疗使用上的便利信息。
提供经过选择的健康、疾病信息，根据参保者医疗使用上的选择提供便利，以及防止因对疾病的自我判断导致的健康恶化状况。
提供健康危险评价服务。根据和健康相关的生活习惯、家庭、环境因素等评价个人的死亡危险度的方法。提供改善健康的资料，目的在于引导生活习惯发生变化，使人保持健康的生活方式。
2.6强化健康保险的保障性
对保险者发展健康保险的功能和作用进行再定义：强化自律性和责任性。
（二）韩国药品定价和管理
1.基本情况
2000年7月，韩国政府进行了一项重大的改革，即将医生的开设处方与药剂师调配药品的职责分开，也就是所谓的医药分业。但医院尚保留部分药房，为住院病人提供输液等药品服务。处方药均在医疗保险范畴，部分非处方药品则根据适应症等来确定是否划归在医疗保险范畴。目前，韩国的处方药有22000个品种，非处方药有5000个左右品种。患者手持医生处方可至国内所有药店购买处方药，政府为了减少财政支出，规定药剂师有权将医生开具的药品更改为同类等效且价格更为便宜的药品，并将两种药品差额的30％奖励给药剂师。
2.药品定价
处方药均由政府定价，政府制定的是最高支付价。对于仿制药品来说，首次上目录的仿制药品价格是原研药价格的80％，第二个至第五个仿制药品的价格定在已登载药品的最低价以下且最高价的80％以下，第六个仿制药品的价格定在已登载药品的最低价的90％以下且最高价的80％以下。进口药品在韩国定价时需参考英国、美国、日本、意大利、法国、德国、瑞士七国的价格情况。政府为了鼓励国内企业的制药开发能力，将国内自行生产的原料制备的国内药品制剂与国外原研药定于同样的价格。
3.药价调整
除了政府认定的小比例药品流通机构外，一般制药企业的药品均直接销售到医疗机构。政府组织相关部门每年进行四次药品流通和药价销售情况调查，如发现药品的政府定价与零售价有差别，则采取价格下调。
二、日本医疗保险制度和药品定价
（一）医疗保险制度
让所有的国民都能享受到平等的医疗服务是日本医疗供给体制上的一个重要的特点。1961年，日本在全国范围内确立了“全民皆保险制度”，使日本的所有国民都成为了医疗保险的被保险者，在法律上均享有医疗保险的权益。日本的社会保障制度发育地比较成熟，根据2000年WHO报告，日本医疗保险制度国际评价和国民健康寿命均位列第一，这与日本较为健全的医疗保险制度是密切相关的。厚生劳动大臣政务官藤井议员及劳动省有关人员分别为代表团详述了日本现行医疗保险制度的运营情况，并重点介绍了老年人医疗保险的现状、困境和进一步改革思路，这对我国的医保改革也将有所裨益。
1.日本现行医疗保险制度的主要内容
1.1医疗保险制度的构成
日本的医疗保险从大的方面来讲可划分为被用者保险、国民保险及以两者为基础的老人医疗。
1.1.1被用者保险。
被用者保险包括政府掌管健康保险（面对中小企业，由政府运营）、组合掌管健康保险（由大企业运营）、船员保险、各种共济组合（国家和地方公务员、私立学校教职员）。
1.1.2国民健康保险
国民健康保险是由市町村运营的，以居住地范围内的一般居民、自营业者和农民为对象。
1.1.3老人医疗制度
老人医疗制度针对的是加入被用者保险和国民健康保险中的70岁以上者，或65岁以上70岁未满但被确认为残疾或卧床不起者。从2002年10月至2006年10月，老人医疗对象的年龄将分阶段地提高到75岁（每年提高1岁）。
1.2医疗保险资金来源
1.2.1保险费缴纳
企业在职职工按照工资收入的一定比例缴纳保险费，通常是8.2％。其中，个人和单位各承担50％；国民健康保险的资金缴纳，一般与养老保险的缴纳合并计算，分ABC三种类型进行测算。类型A：根据各家庭前年度的所得来计算；类型B：一个家庭的缴纳数按照其人口平均计算；类型C：不论收入和年龄，根据加入人口数平均计算。
1.2.2政府分担
为确保国民健康保险能持续运营，国家和地区政府给予财政投入。对低收入者减免的保险费，按照国家1/2、都道府县1/4，市町村1/4比例分担；对医疗费用过高的市町村，由都道府县和市町村两极政府进行费用审核。过高的医疗费，除用保险基金补偿外，国家、都道府县和市町村三级政府各分担1/6。
1.3医疗费用个人负担比例
由于日本急速的少子女高龄化进程、经济形势低迷、医疗技术进步、国民健康意识改变等医疗相关环境的变化，医疗费用支出逐年攀升，对国家财政产生了明显的压力。2002年，在医疗保险制度的修订中，对个人负担比例作了调整。修订后的个人负担比例为：70岁以上者自负10％医疗费用（收入在一定水平以上者要自负20％）；3至69岁者自负30％；3岁以下者自负20％。为确保加大个人负担力度政策的平稳实施，同步还配套实施“高额疗养费制度”，即设定月个人支付医疗费的上限，超过上限后的医疗费予以减免。
2.老人医疗
2.1现行老年人医疗费总体情况
日本人口的老龄化进程迅速，而且高龄化趋势明显，据日本厚生劳动省提供的数据显示：目前日本65岁以上人口占全国总人口的20％（预计中国在2040年将达到此比例）。目前日本人口平均寿命为男性79岁，女性86岁，占世界首位。老年人的医疗费支出明显，占总医疗费的比例高。2002年数据显示：65岁以下者人均年医疗费用为14万日元，65岁以上75岁未满者人均50万日元，而75岁以上者人均高达79万元；75岁以上者医疗费用占总医疗费的比例为26.7％，65岁以上75岁未满者占23.2％，预计到2025年，75岁以上者医疗费用比例将上升到48％，65岁以上75岁未满者医疗费用比例略下降到21％。老年人医疗费的增长对国家财政来说确实是一个很大的挑战，为促进医疗保健事业，政府认为有责任保障医疗制度的平稳运行，同时采取各种措施控制医疗费的过快增长。
2.2老年人医疗费负担构成
现行70岁以上老年人医疗费构成除个人自负10％外，余下90％部分由保险资金和财政共同负担。其中，保险资金负担余下部分的54％，财政负担余下部分的46％（国家2/3、都道府县1/6，市町村1/6）。
2.3改革现行日本老人医疗制度的初步设想
鉴于目前存在的老年人医疗费增长快、财政负担重、老人医疗制度的运营主体和责任主体不明确等问题，厚生劳动省正积极研究建立全新的老年人医疗保险制度，确定合理的老年人自负比例，明确医疗费负担主体和缴纳保险费主体，从而不再依赖于年轻人保险费的支撑，也可使年轻人缴纳保险费的负担趋于合理，不致过重。力争实现年龄段之间、保险者之间的保险金公平化、制度运营责任主体的明确化。
3.2006年国会提案
在现行的医疗保险制度中，国民健康保险和组合掌管健康保险的财政基础薄弱，政府掌管健康保险由政府独自运营，不可能兼顾地区差异而引发矛盾。为了解决这些问题，厚生劳动省考虑在2006年国会提案中将被用者保险、国民健康保险分别以都道府县为单位轴系轴心进行再编统合，以稳定保险者的财政基础，发挥保险者功能。
4.医疗机构
为进一步加深对日本医疗保险制度的感性认识和理解，代表团参观了一家具有一百多年历史的顺天堂私立医院。该院目前有2273名员工，开设30个科并设立1020张床位。2004年统计数据显示：日门诊量约为3763人，日住院量约934人。代表团听取了院方的基本情况介绍，并实地参观了门诊服务科、挂号处、病历管理处、药剂部、药品供应仓库、医疗保险室等部门，对医院的业务流程有了较为详细的了解。令人感触颇深的是：医院的管理在各方面都真正体现出以人为本的服务理念。医院在门诊设立服务科，由7位高素质的服务人员组成，并配备30台轮椅，其主要职责是面带真挚微笑主动询问患者需要和缓解患者紧张情绪，为行走不便的患者提供轮椅，佩带手语胸牌人员提供手语方面的服务；挂号处井井有条的管理使得原本熙熙攘攘的大厅变得秩序井然、悄然无声，有专人负责建立初诊患者的电子病历、有护士确认患者执行医嘱的过程、由电子屏幕显示电子病历处理的结果、有专人协调各科室床位的收治；医院药剂部配备有84名药剂师，药房的操作流程是医生的处方由计算机系统传送至药房，经药剂师确认后至配药部门配药，再经药剂师审查后送至患者手中。一张处方需经药剂师两次确认，从而大大降低了出错率。据介绍，患者可以根据医生处方自行选择在院内药房（附属于医院）或在院外药店取药，同一药品在院内药房购买通常比药店便宜，理由是药店的药剂师会提供用药方面的指导从而收取一定比例的费用，但与韩国不同，目前日本药店的药剂师无权更改医生所开具的处方药品，约有5％的患者会选择在药店购买处方药；医院的药品供应仓库主要负责采购药品、住院注射剂配制和药品出库管理，还配备有突发自然灾害所需的急救药品；医疗保险室的工作也比较繁重，主要负责医疗保险的结算。医院的医保费用向审查机构申报结算前，先由该部门5名工作人员和2名医生进行内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，发现问题及时解决。一旦由审查机构检查并发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障，因此医院对此项工作非常重视。据了解，经过医院的努力，在门诊每月60000张处方中可能有200张被拒付，拒付率也较低。医院按月向医疗保险经办机构申报前月的医疗费用，经过审核，实际支付时间为三至六个月，期间的医疗费由医院自行垫付。
（二）日本医疗保险药品定价和管理
1.总体情况
日本制药工业协会有关人员向代表团介绍了日本药品定价方面的有关情况。据介绍，从2000年以来，虽然全国医疗费和药品费的支出均在增长，但药品费占医疗费的比重基本维持在20％。日本的药品流通均由批发商，实行全国统一药品零售价政策，不存在不同地区、以及医院与药店的价格差异。国家医疗保险制度中的药品价格，是在国家医疗保险体系下，保险人付给医疗机构的补偿价格。医疗机构购买药品的价格可以通过与批发商协商而低于补偿价格，因此在销售价格和补偿价格之间仍存在差价。药品价格统一由厚生劳动省确定、颁布，一般过程是厂家（公司）申报，厚生劳动省组织相关的专业协会评定，通过评定后颁布实施。各类新药（包括新的化学结构实体在内）每年四次（3月、5月、8月、9月）载入医疗保险药品目录，仿制药品每年一次（7月）进行调整。
2.医疗保险药品药价核算原则
基本原则是：医疗机构采购价的加权平均值（市场实价）加上稳定药物流通的调整系数（调整前药价的2％）所得金额即为新药价。
特殊原则是：后上市药品要比已是医保药的先上市药品价格下调4－6％；对市场扩大、疗效变化、用法用量变化、亏损品种的药品价格进行再审核。
3.新药价格核算
3.1核算方式
3.1.1修正加算
对于在目录中有同类药的新药来说，其价格根据目录上现有参照药品的价格进行计算，参照药品的选择依据是具有相似的适应症、化学结构、治疗效果等。新药的价格在参照药品价格的基础上根据其创新性、实用性、市场性因素进行不同比例的加价；对于在目录中无同类药的新药来说，没有参照药品，则根据成本计算新药价格。成本主要考虑生产（进口）成本、销售费、管理费、营业利润、商业费用等因素。
3.1.2国外平均价格调整
在根据相似疗效比较方法、成本价计算方法核算的制度性界限以内，若有同一组分等药物在国外已经上市，则需用该国外流通价格做一定调整。其中，新收载品如果是对已收载品增加规格，则不做调整。国外平均价格是指参照美、英、德、法四国参照药的价格算术平均值。如新药的价格超出国外平均价格1.5倍时需下调，低于国外平均价格0.75倍时需上调，上调幅度限于原新药价的2倍。
3.2核算程序
新药经批准后，厂家（公司）即可申请进入药价收载，由药价核算组织进行第一次核算，核算后公布核算方案，厂家（公司）如无异议，则由有关部门向审议会报告核算方案；如厂家（公司）有异议，则提交意见书进行第二次药价核算，核算后将核算方案向审议会报告，方案通过即可进入药价收载，每年四次。
4.仿制药品
首次上目录的仿制药品价格是原研药价格的80％。如果已有其他仿制药品列在目录上，再申请进入目录的仿制药品的价格只能按照现存仿制药品中最低的价格确定。如果包含某一有效成分的新批准上市的药品及已经上市的药品数量超过 20个，再申请进入目录的仿制药品的价格则在现存仿制药品中最低的价格的基础上再乘以0.9。
5.药价调整
日本制药工业协会为代表团简单介绍了 药品上市后的价格调整情况。政府每两年一次由中央医药品协会组织进行药品市场调查和药价调整。据粗略统计，2004年对11500左右个药品进行药价调整，其中约80％的药品给予价格下调，仅100个左右药品经再核定后予以上调。鉴于医药市场的特殊性，政府正着手考虑将药价调整期由两年一次改为每年一次。
6.药品研发
据藤井议员介绍，日本医药品市场占全世界的份额分别从1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，与此同时以加拿大和美国为主的北美医药品市场从1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也积极鼓励国内制药行业提升药品研发能力。本次代表团也参观了日本田边制药位于东京的一个研究所，研究所的环境、工作人员的工作态度、先进的仪器设备、电脑自动化系统等都给代表团留下了深刻的印象。
7.医药分业
日本也已实行一定程度的医药分业，患者对这一改革的评价也颇高，理由是医药分业后对患者提供的医疗服务更好，原本在医院药房取药后便了事，而在药店取药后药剂师会提供更为详细的用药说明。
三、考察后的几点启发
虽然本次代表团在日韩考察的时间不长，对两国的医疗体制改革方面的了解也比较粗浅，但仍感到有不少值得我国借鉴的地方。
（一）提升医疗保障的公平性
日韩两国经过多次的体制改革目前均已实现了全民医保，使全体国民真正享受到了平等的医疗服务，这其中国家财政所起的作用是不容忽视的。而中国第三次卫生普查结果显示：44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障。这一数据说明中国医疗保障的公平性是远远不够的。为此，政府应该承担起国家医疗保障事业的重任，积极扩大医疗保险的覆盖面，确保制度公平。
（二）加快医疗保险立法
无论是韩国还是日本，医疗保险体系的运行均有法可依。而我国的医疗保险制度缺乏相应的法律支持，面对防不胜防的欺诈骗保现象却无相应的法律制裁。因此，急需制定和出台适合我国国情的医疗保险法。
（三）积极应对人口老龄化问题
目前日韩两国尤其是日本，面临的一个很大的社会问题就是人口老龄化所带来的医疗费上涨，国家财政负担日趋加重，为此两国政府也积极采取各种措施应对这一难题。这一现象在我国也已引起政府的高度重视，由于我国医保基金筹资渠道单一，且退休人员不缴费，可否尝试适当延长在职职工的最低缴费年限以缓解人口老龄化和高龄化趋势给基金带来的压力。
