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医保管理科工作总结范文1
2020年医疗保险办公室主要的工作任务是运用DRGs医保支付方式，规范临床诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长。以合理的价格，优质的服务，保障医疗服务健康持续发展。在院领导班子的支持和高度重视下，通过各临床科室科主任、护士长的共同努力，把控好每个环节的医保制度落实。统计截止至2020年11月，共接诊医保患者****人次，医疗费用**亿元，医保报销金额**亿，较上一年度接诊患者人次减少**％。现将医保工作完成情况做如下的汇总：
（一）指标完成情况
1、“最多跑一次”改革相关日间服务的指标。自2020年6月开始，在全院范围内推广日间手术，按每月进行数据上报。自2020年6月1日至12月18日，日间手术共开展***例，每月占比均达标。自2020年11月开始，在全院推行日间化疗，统计截止2020年12月18日共计***例日间化疗患者。11月日间化疗开展率已达标。
2、DRGs日常工作及科室运行分析。截止统计至2020年11月，共完成43场DRGs科室专题分析会。2020年度截止至11月，共累计上传DRGs病历******本，上传率达100％。每月均在医保局规定的反馈时限内，将各科初分组发放至科室医生OA内，有问题的分组及时与我科反馈交流，合理的调整建议我科在时限内予以上传反馈。截止统计至2020年11月，共反馈DRGs病历约****本。科室根据2019年的年终清算的准确数据，对去年整年DRGs有亏损的科室进行有针对性的数据分析，旨在总结经验。将科室可盈利分组多收，亏损分组罗列后予以重点剖析从而减少整个科室的DRGs亏损。
3、日常医保智能审核工作及物价工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市医保局系统切换而暂停。自2020年9月开始，智能审核系统恢复，医保办根据日常反馈的数据进行逐条审核，将共性问题予以集中反馈临床，将个别问题以点对点的方式逐个辅导。截止至2020年11月反馈数据，违规条数已从之前的*****千余条下降至现在的***百余条。之后从2021年起，医保办会联合护理部，将智能审核的相应违规规则纳入护理质量考核，让临床收费更加规范。我科还承担了物价的相应工作职能，本年共新增物价***条。按照物价相应规定，在2020年9月大型物价调价后予以更新上墙物价公示牌，此次物价调价项目涉及11大类1183小项，于2020年9月1日前顺利调整并执行到位。本年度开展物价相应物价培训4场，培训会的主要内容是将智能审核反馈的共性问题集中再次强调。
4、日常外伤上报及特殊病门诊办理。统计截止至12月23日，累计上报外伤病人****人次。协助参保患者在浙里办APP办理特殊病门诊约****人次。避免了病人及家属医院医保两地往返奔波，落实“最多跑一次”改革。
（二）具体工作举措
1、根据DRGs反馈数据，我科室制定两项质量管理指标用于考核临床DRGs的实际运行情况。指标一：正常病例的入组率。考核指标的目的是规范临床诊疗，避免有大范围的异常病历出现。指标二：正常病历的差额占科室医保基金支出的占比。考核指标的目的是为了在DRGs支付的指导下，控制各分组的医疗总费用。在年终清算时可以尽可能的不造成扣款。因考核数据来源于医保局，故以上两项指标出具结果的时间会延后两个月，现已考核至本年度10月。考核结果如下：
2020年1-10月正常病例入组率指标
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病区
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
心内科
30
50
50
50
50
50
50
50
肾内科
10
30
50
50
10
50
50
50
30
50
重症医学科
50
30
10
50
10
10
50
50
呼吸内科
10
50
50
30
10
10
10
10
30
消化内科
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神经内科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
内分泌科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
儿科
50
50
10
50
50
10
50
30
50
50
放疗科
50
10
50
50
50
50
50
50
50
50
肿瘤内科
30
10
10
30
50
30
10
血液病科
50
50
50
50
50
50
50
50
康复医学科
50
50
50
50
50
50
50
50
肝胆外科
30
10
10
10
10
30
50
30
30
骨一科（胡、王）
30
50
30
50
30
30
50
50
骨二科（管、杨）
30
30
50
10
50
30
结直肠科
10
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神经外科
50
50
50
50
30
甲乳外科
30
30
50
50
泌尿外科
30
50
50
50
心胸外科
10
50
50
50
50
50
妇科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
产科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
10
10
不考核
不考核
不考核
不考核
50
耳鼻喉科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
50
2020年1-10月基金占比指标
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病区
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心内科
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肾内科
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重症医学科
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50
50
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50
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呼吸内科
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50
50
50
50
50
50
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50
消化内科
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50
50
50
50
50
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神经内科
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50
50
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内分泌科
50
50
50
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50
50
10
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50
50
儿科
50
50
50
50
50
50
50
50
30
放疗科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
肿瘤内科
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50
50
30
30
血液病科
50
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50
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50
50
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康复医学科
10
50
50
50
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肝胆外科
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骨一科（胡、王）
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骨二科（管、杨）
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结直肠科
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50
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神经外科
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甲乳外科
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50
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泌尿外科
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心胸外科
50
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10
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妇科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
产科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
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不考核
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不考核
不考核
不考核
不考核
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耳鼻喉科
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50
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50
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50
以上数据表明，指标初期，各科室得分情况还是不太理想的。经过医保办与临床科室的多次沟通与存在的问题分析后，指标得分情况大为好转并趋于稳定。明年将根据省级DRGs分组，优化指标后继续考核临床。
2、根据科室每月DRGs分组反馈数据，医保办工作人员专人对专科逐个辅导，将平日分组中常见的问题或容易造成分组亏损的情况尽早告知科主任及主管医师，可以让临床科室及早的意识到并主动规避。但因我院病人结构等多方面原因，致使较多亏损病组至今无法找到DRGs平衡点，可能造成部分科室亏损。
3、科室员工工作分配细致化。医保办现有全职工作人员六名，在2020年下半年，科室对所有工作做了系统性梳理，配合医院即将创建等级医院及医共体改革做好人员工作分工。衢州市医保局对医院医保的管理也是日趋严格，故科室内部进行了此次细致化的工作分配。遵从将大模块工作分配到人，细致性工作追踪到点的原则，将医保办所有的工作进行了落实。利于科室管理者按照时间节点实时获取医保办的工作成效，也同时为医院领导做好医保管理的风向标。
（三）存在主要问题
1、2020年衢州市医保局根据国家医保局的要求，先后组织进行了两次公立医院的自查自纠行动。2020年年底，分别再次组织了医保基金专项检查和DRGs绩效评估检查。飞行检查的结果虽是行业共性问题，我科也根据这些问题以点带面的对我院所有的收费项目进行了梳理，发现还是存在很多收费问题的。但是这些医保办至今也无法明确是否可以继续进行。2、DRGs绩效评估检查主要集中在检查病例的书写内涵上，因医保推行DRGs支付方式较早，故而临床上多存在“以钱定组”的现象，有可能导致病历内容与实际分组不符的情况。下一步医保办会利用好DRGs管理委员会的权责，将涉及科室医务科、质量管理科、病案室、绩效办纳入共同管理好医院病历质量DRG，从而促使医保办DRGs的平稳运行。
二、2021年工作计划
