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医保管理暂行办法范文1
第二条 本市基本医疗保险用药范围通过制定《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。确定《药品目录》药品品种，应与本市临床治疗的基本需要和本市的经济发展水平相适应，兼顾用药习惯，中西药并重。
第三条 本市《药品目录》的组织制定工作由市劳动和社会保障局负责。
第四条 本市成立《药品目录》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市卫生局、市药品监督管理局、市财政局、市物价局和市中医管理局等部门组成。
市《药品目录》评审领导小组负责确定《药品目录》遴选专家组和专家咨询小组成员名单；对《药品目录》增补和删除的药品进行审定；负责《药品目录》评审和实施过程中的协调工作。
第五条 市《药品目录》评审领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责组织制定本市《药品目录》的具体工作。
评审领导小组办公室负责在本市范围内选择临床医学和药学专家，组成药品遴选专家组，负责遴选药品；聘请临床医学、药学、药品经济学和医疗保险、卫生管理等方面的专家，组成专家咨询小组，负责对领导小组办公室的工作提出专业咨询和建议。
第六条 本市《药品目录》包括西药、中成药（含民族药，下同）、中药饮片（含民族药，下同）。医院制剂列入本市《药品目录》。
西药、中成药和医院制剂列基本医疗保险基金准予支付的药品目录；中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录。
第七条 列入本市《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、能够保证供应，并具备下列条件之一的药品：
（一）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；
（二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；
（三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品；
（四）《北京市药品标准》（现行版）收载的药品；
（五）《中国医院制剂规范》（现行版）和《北京市医疗单位制剂规程》（现行版）收载的医院制剂；
（六）符合市药品监督管理部门颁发标准的医院制剂。
第八条 以下药品不能列入本市《药品目录》：
（一）主要起营养滋补作用的药品；
（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；
（四）各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂；
（五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
（六）劳动和社会保障部以及本市规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
第九条 列入本市《药品目录》的西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，并标明剂型。中药饮片采用药典名。医院制剂采用医院制剂规范名称。
第十条 《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。
“甲类目录”的药品应是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
第十一条 “甲类目录”由国家统一制定，本市不做调整，列入本市《药品目录》。“乙类目录”由国家制定，本市根据经济发展水平、医疗需求和用药习惯，按照国家有关规定和要求适当进行调整。
本市对“乙类目录”中易滥用、毒副作用较大的药品，按临床适应症、医疗机构等级、医生专业技术职务、科别等予以限定。
第十二条 本市基本医疗保险参保人员使用列入《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下规定支付：
（一）使用“甲类目录”中的西药和中成药发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”中的西药和中成药所发生的费用，由参保人员按一定比例自付，其余部分按本市基本医疗保险的规定支付。
（二）使用中药饮片发生的费用，除按规定基本医疗保险基金不予支付的药品外，其余部分按基本医疗保险的规定支付。
（三）使用医院制剂发生的费用，规定应由个人部分负担的，先由参保人员按规定个人自付；规定限量使用的药品，按规定的使用限量支付；其余部分按基本医疗保险的规定支付。
第十三条 参保人员急救、抢救期间所需药品的种类和数量范围适当放宽，列入《药品目录》。
使用列入“甲类目录”的急救、抢救药品发生的费用按基本医疗保险的规定支付；使用列入“乙类目录”的急救、抢救药品发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。
第十四条 本市“乙类目录”的西药、中成药和中药饮片的评审实行专家遴选制度。由《药品目录》评审领导小组办公室组织药品遴选专家组从符合本办法第七条规定的药品中遴选。
第十五条 医院制剂的评审实行申报制度。基本医疗保险定点医疗机构，可以申请对医院制剂进行评审。医院制剂由其配制单位向所在区（县）劳动和社会保障局提出申请，填写《北京市基本医疗保险医院制剂目录申请表》，并提供以下材料：
（一）《医院制剂许可证》的副本及复印件；
（二）市药品监督管理部门批准配制制剂的文件及复印件；
（三）其他有关的证明文件和技术资料。
第十六条 区（县）劳动和社会保障局对申请和有关材料进行审核后报市劳动和社会保障局，由市《药品目录》评审领导小组组织审定。
第十七条 本市《药品目录》原则上两年调整一次，一年增补一次。
根据每年国家《药品目录》的增补情况，增补进入国家“甲类目录”的药品，列入本市“甲类目录”；增补进入国家“乙类目录”的药品，经评审领导小组组织评审后，确定是否进入本市的“乙类目录”。
第十八条 列入本市《药品目录》中的药品，有下列情况之一的，市《药品目录》评审领导小组从《药品目录》中予以删除：
（一）国家和省级药品监督管理部门撤消批准文号的；
（二）国家药品监督管理部门吊销《进口药品注册证》的；
（三）国家和各地药品监督管理部门禁止生产、销售和使用的；
（四）经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；
（五）在评审过程中有弄虚作假行为的。
第十九条 本市对列入《药品目录》中的西药、中成药进行登记。凡通用名列入“甲类目录”或“乙类目录”的药品，由药品生产企业委托本市的药品批发经营企业到市劳动和社会保障局办理登记手续。
第二十条 市劳动和社会保障局建立《药品目录》监测网，对列入《药品目录》的药品实行监控。凡本市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店都应参加，并按要求上报本单位《药品目录》内药品的使用情况。
医保管理暂行办法范文2
第二条、本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
第三条、定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。
第四条、定点零售药店应具备以下资格与条件：
（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；
（五）能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；
（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
第五条、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本；
（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；
（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
（四）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。
第六条、劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审查。
第七条、统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。
第八条、社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。
第九条、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。
第十条、定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定点零售药店要定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。
第十一条、社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。
第十二条、社会保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。
第十三条、劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。
第十四条、定点零售药店申请书样式由劳动保障部制定。
医保管理暂行办法范文3
一、职工医疗保险的现状
（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到20__年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为 107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463 万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到20__年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。
（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。20__年市政府出台《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《__市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《__市困难企业基本医疗保险实施办法》、《__市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《__市大病医疗保险管理办法》、《__市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。
（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《__市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题
（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。
（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。
（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。
（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。
（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。
三、对职工医疗保险工作的几点建议
（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育 活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。
（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《__市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。
（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。
医保管理暂行办法范文4
一、以更新服务理念为前提，加强档案人员素质培养
为使医院档案管理工作能更好的为医疗卫生改革和医院事业发展服务，必须重视医院档案人员的培养，实现档案管理现代化。一是医院档案工作的发展是动态的，在档案管理中档案人员要改变管理就是保管，“坐等上门”、“闭室自守”的传统观念，围绕医院各项工作需要积极主动提供利用档案。二是要树立档案工作的时效观，及时准确地为利用者提供档案。三是要树立档案的价值观，档案人员要充分认识档案的价值和作用，特别是要认识到医学科技档案就是潜在的生产力，一旦发挥作用就能为医院乃至社会创造效益，更主要的是服务于患者，提高广大人民的健康水平。档案工作人员素质的提高，应包括思想意识、知识结构和操作技术等内容，要培养既懂专业知识，又懂信息技术，具有综合工作能力的信息专业人才和新型的高层次管理人才，使档案工作适应知识经济时代的需要，适应社会发展的需要。
二、以健全档案管理制度为基础，促进档案管理规范化
医院档案部门要在认真执行国家档案局、卫生部《医疗卫生档案管理暂行办法》、《医学科学技术档案管理办法》的前提下，联系卫生改革实际制定本单位的规章制度体系，使医院各类档案管理工作有法可依，有章可循。由于医院档案工作内容繁杂、专业技术性强、档案保管要求和机密程度高，因此应建立符合医院实际情况的档案管理制度，并在工作中不断完善。其中建立和健全档案收集制度尤为重要。从医院整体角度看，医院临床各科室、医院行政管理及后勤各部门，都或多或少地会形成一些文件材料，这种分散性往往会影响档案的收集工作，再加上一些部门对档案作用的忽视，也会给档案收集造成一定困难。这就需要我们在提高医院全员档案意识的同时，建立和完善档案材料的传递、登记制度，实现动态管理，一旦发现遗漏丢失，及时查找补救，确保档案资料的完整。
三、以开发利用为途径，增强档案服务效能
医院档案利用工作要变被动服务为主动服务，树立利用就是服务的观念，重视加强对档案利用多层次、多用途的研究。不仅研究当前的利用者，还要研究潜在的利用者；不仅研究本院临床、医技和行政科室的需求，还要研究外单位医保、社保、农村合作医疗、公检法以及患者个人的需求；不仅研究利用范围的变化，还要研究利用方式和内容的变化。这就要求档案人员要从自我封闭的圈子中走出来，不但要做好常规查档对象的接待工作，而且还要加强与医院各管理部门的联系，主动深入到各科室，了解他们对档案信息的实际需要。要做好编辑研究选题，根据需求变化及时、准备、全面编制不同的编研材料，满足医院发展建设需要。同时还要清楚地认识到医院档案部门也是医院服务社会、服务患者的一个重要窗口，要以快捷优质的服务满足社会和患者的需求。医院档案部门要以开发利用为目标，逐步从“封闭型”向“开放型”，从“保管型”向“综合型”转变。档案室藏由“单一型”向“综合型”发展，搞好档案、资料、情报信息的一体化服务，这样可以使医院的各种信息互相补充，互相渗透，构成医院信息的完整体系，使档案室成为信息储藏中心和利用中心，从而更好地为各级领导决策服务，为医院各部门工作服务，为医院的发展建设服务，为社会各界和人民群众服务。
四、以信息化建设为手段，提高档案管理现代化水平
档案信息化是新时期档案事业发展的必然趋势。随着医院信息网络的建设和发展，使办公逐步进入现代化，出现了大量的电子文件和以电子文件为主体的电子档案。然而现代化技术在目前大多医院的档案管理中的应用还很不尽人意。作为新时代的档案管理者，必须具备超前的意识，要熟练掌握计算机应用的基本知识，采用电脑网络管理病历档案，定时对病案的各种信息进行规范分类统计和科学分析，及时为医院领导提供决策依据。在此基础上，在文书、人事、会计、基建、设备和科研等各种档案管理上全面采用电脑管理，编制各种门类档案的分类大纲，采用专业软件，对各种档案进行分类、组卷和编目、编号，提高工作效率，方便档案的管理和利用。同时，借助于录放机、监视器、多媒体电脑技术等手段，可以使档案信息在现代化机器设备中快捷、准确、方便地再现，使档案信息的处理、传输获得前所未有的效果。
医保管理暂行办法范文5
【关键词】档案信息资源；医院改革；作用
长期以来，在以医疗为中心的医院管理中，档案工作由不被重视、缺乏科学规范的管理，到近年来通过开展档案目标管理的评审，使档案管理逐步走向规范化、制度化、科学化和现代化，成为医院管理工作的一个重要组成部分。
1树立档案工作讲求效益的观念
医院档案工作人员要适应市场经济的需要。一是要树立档案工作的动态观。改变“管理就是保管”、“ 坐等收集”、“闭室自守”的传统观念，围绕医院各项工作需要，积极主动提供利用档案。二是要树立档案工作的时效观。树立效率观念，在档案提供利用工作中，及时、准确地为利用者提供档案，为医院竞争出力。三是树立档案的价值观，充分认识档案的价值和作用，特别是要认识到医学科技档案就是潜在的生产力，一旦发挥作用，就能为医院乃至社会创造效益，更主要的是服务于患者，提高广大人民的健康水平，努力开发档案信息资源，为医院创经济效益服务。
2增强法制意识，完善制度建设
医院作为和人民群众的切身利益息息相关的特殊行业，依法行医、依法管理已经成为该行业的行为准则。无论从医学方面的学术研究、科技交流，还是到医院的行政管理、法律纠纷，无不依赖于医院的档案管理工作，所以，必须高度重视医院档案的依法管理工作。医院档案部门在促进档案业务建设过程中，应抓住国家加强法制建设这个契机，在档案工作中认真抓好《档案法》及实施办法以及相配套的有关档案工作的行政法规、条例的实施。要适应卫生体制改革的发展，医院档案部门在认真执行国家档案局、卫生部《医药卫生档案管理暂行办法》、《医学科学技术档案管理办法》的前提下，联系卫生改革实际制订本单位的规章制度体系，将档案工作诸环节通过科学的规章规范，使医院各类档案管理工作有法可依，有章可循。
3夯实档案业务基础
随着社会“信息时代”的到来，医院管理日趋规范化，导致了大量文件的产生；计算机和网络技术的广泛应用，产生了越来越多的电子文件；医疗保险制度改革的实施和医保专门档案的数量日益增多，导致医院档案内容不断更新，数量日益增多，因此，档案部门必须做好业务基础工作。一是扩大档案材料的收集范围，进一步完善归档制度，积极做好各门类、各种载体档案材料的收集归档工作，防止档案材料的流失，丰富馆藏。二是搞好档案材料的价值鉴定工作，医院要成立档案鉴定领导小组，对超期保管的各类档案进行鉴定销毁工作，分清玉石，保证馆藏档案的真实、完善、精练，有实用价值，优化馆藏。三是搞好档案材料的整理工作，提高案卷质量，对形成的档案材料要按照医药卫生档案分类方案进行基础的分类、组合、排列和编目，组成有序体系便于提供利用。四是完善档案检索工具体系，满足医院各方面对开发利用馆藏档案的需要。
4档案工作者要养成良好的工作作风和研究习惯
在医药卫生体制改革的条件下，医院档案工作面临着范围广、内容新、任务重、责任大的挑战，这就要求档案工作者不仅要加强自身修养，狠抓业务水平的提高，还要积极参加学术研究和学术论文写作。研究能力的提高可使档案人员能敏锐地发现工作中存在的问题，及时总结经验，更好地将档案理论应用于工作实践。坚持进行学术研究和论文写作，积极参加档案学术活动，必将有利于专业人员的理论水平乃至各方面综合素质的提高。档案人员理论水平和研究能力的提高，除了专业学习时形成的基础外，主要是靠在工作实践中不断钻研和积累并结合工作实际进行自学和业务进修，不断开动脑筋，用新的思维方式开拓视野，吸收新知识，并结合自己从事的专业工作形成合理的知识结构，不断地把知识转化成工作能力，为医院档案工作的发展和研究打下基础。
5管理思想的现代化是实现档案管理现代化的关键
随着科学技术和经济的发展，医院各方面管理对档案信息的需求有增无减，而且要快速、准确、系统地提供。医院档案部门必须改进档案管理手段和方法。首先，编制检索工具要做到科学、适用，切忌盲目追求数量而搞多、滥、杂；其次，在一个单位内编制何种检索工具，都必须考虑能否迅速、准确地满足利用者多角度查寻档案的需要。
医保管理暂行办法范文6
一、社会保险体系建设情况
（一）截止年12月31日各项社会保险基金收、支、结余情况
1.城镇职工基本养老保险新增参保人数10828人，累计参保人数83002人，其中在职职工参保人数58590人，退休职工参保人数24403人。年城镇职工基本养老保险基金收入76394万元，其中基金征缴收入46378万元，利息收入815万元，转移收入179万元，上级补助收入29022万元；年全年城镇职工基本养老保险基金支出77365万元，其中：基本养老金支出29102万元（含离休费28万元），丧葬抚恤支出838万元，上解上级支出47362万元，转移支出63万元。截止年12月31日，城镇职工基本养老保险基金年末滚存结余7116万元。
2.机关养老保险自年开始实施，到年7月停止了财政全额拨款单位人员的养老保险征收和发放，自收自支单位继续缴费，截止年12月31日共有参保人数607人，年机关养老保险基金收入365万元，发放机关养老保险基金466万元，领取养老金人数252人，截止年12月31日机关养老保险基金年末滚存结余410万元。
3.新型农村养老保险于年10月在我市启动，截至目前全市已全市已采集基础信息200475人，占应参保人数的99%；享受新农保待遇54439人，缴费人数135746人，年新农保基金收入7318万元，其中个人缴费3391万元，利息收入25万元，政府补贴3902万元，累计发放待遇4364万元，截止年12月31日，新型农村养老保险基金年末滚存结余3953万元。
4.城镇居民养老保险于年10月启动，截止年12月底，城镇居民养老保险基金收入（政府补贴）403万元，基金支出50万元，年末基金滚存结余353万元。截止年12月底，已将1555名60周岁以上老人应享受的待遇发到到了居民手中，目前，此项工作正在有序开展。
5.按照什府办字[]74号文《关于老农保与新农保衔接有关问题的处理意见》精神，老农保已基本清退完毕，截止年12月31日，老农保基金帐面滚存余额6万元。
6.城镇职工基本医疗保险新增参保人数3419人，累计参保人数79501人，年城镇职工基本医疗保险基金收入10208万元（不含个人帐户金），其中基金征缴收入9923万元，利息收入244万元，财政补贴41万元，年城镇职工基本医疗保险基金支出7109万元，其中医疗保险待遇支出6921万元，上解上级支出188万元，截止年12月31日，城镇职工基本医疗保险基金年末滚存结余18231万元。
7.城镇居民基本医保险新增参保人数4276人，累计参保人数66489人，年城镇居民医疗保险基金收入2034万元，其中征缴收入239万元，利息收入31万元，政府资助收入1764万元，年全年基金支出666万元，其中统筹基金待遇支出592万元，上解上级支出74万元，截止年12月31日，城镇居民医疗保险基金年末滚结余2985万元。
8.失业保险累计参保人数30758人，在册享受失业保险待遇人数299人，全年失业保险基金收入1867.38万元，累计发放失业保险金549.5万元，截止年12月31日失业保险基金结余802.1万元。
9.工伤保险累计参保人数50520人，年工伤保险基金收入2618万元，其中工伤保险征缴收入1461万元，利息收入19万元，上级补助1138万元，年全年工伤保险基金支出2519万元，其中工伤保险待遇支出1040万元，劳动能力鉴定费支出1.4万元，上解上级1477.6万元，截止年12月31日，工伤保险基金年末滚存结余551万元。
10.生育保险累计参保人数31512人，年生育保险基金收入650万元，其中生育保险征缴收入382万元，利息收入11万元，上级补助收入258万元，年生育保险基金支出677万元，其中生育保险待遇支出290万元，上解上级支出387万元，截止年12月31日生育保险基金年末滚存结余495万元。
二、各级财政社会保障资金投入情况（见附表）
三、社会保险制度覆盖的范围和保障制度
年城镇职工基本养老保险参保总人数为24492人，比上年度新增4700人，平均养老金为555.56元人/月。机关养老金参保总人数为9231人，待遇标准为：基本退休费比例达到95%以上的，享受基本工资总额×0.05、基本退休费比例未达到95%的，享受基本工资总额×0.075。城镇职工职工医疗保险参保总人数为37721人，比上年度新增2956人，报销比例：参保人员为70%+年龄周岁×0.25%；退休人员为73%+年龄周岁×0.25%。失业保险参保总人数13726人，比上年度新增782人，待遇标准为357元/月。工伤保险参保总人数19000人，比上年度新增9750人，待遇标准为：一次性伤残金（本人工资）1级24个月、2级22个月、3级20个月、4级18个月、5级16个月、6级14个月、7级12个月、8级10个月、9级8个月、10级6个月；丧葬费为6个月本市上年度平均工资；工亡金50个月本市上年度平均工资。生育保险参保总人数为11017人，比上年度新增312人。
年城镇职工基本养老保险参保总人数为25132人，比上年度新增640人，平均养老金为597.56元人/月。机关养老金参保总人数为9084人，比上年度减少147人，待遇标准不变。城镇职工职工医疗保险参保总人数为41500人，比上年度新增3779人，报销比例不变。失业保险参保总人数14512人，比上年度新增786人，待遇标准为：357元/月。工伤保险参保总人数17361人，比上年度减少1639人，待遇标准为不变。生育保险参保总人数为13190人，比上年度新增2173人。
年城镇职工基本养老保险参保总人数为31069人，比上年度新增5937人，平均养老金为710.09元人/月。机关养老金参保总人数为12834人，比上年度新增3750人，待遇标准不变。城镇职工职工医疗保险参保总人数为45000人，比上年度新增3500人，报销比例不变。失业保险参保总人数14511人，比上年度减少1人，待遇标准为：357元/月。工伤保险参保总人数32339人，比上年度新增15038人，待遇标准为不变。生育保险参保总人数为15800人，比上年度新增2610人，待遇标准为：从8月1日起，女职工医疗费3000元包干，男职工医疗费1500元包干，女职工生育补贴按分娩前12月生育保险期限缴费基数÷365×生育产假天数，生育假天数：正常产90天，晚育加30天，难产加15天，多生育个一个女儿增加15天。
年城镇职工基本养老保险参保总人数为36000人，比上年度新增4931人，平均养老金为856.39元人/月。机关养老金参保总人数为9313人，比上年度减少3521人，待遇标准不变。城镇职工职工医疗保险参保总人数为48300人，比上年度新增3300人，报销比例为：参保人员为75%+年龄周岁×0.25%；退休人员为78%+年龄周岁×0.25%。失业保险参保总人数19381人，比上年度新增4870人，待遇标准为：385元/月。工伤保险参保总人数32500人，比上年度新增161人，待遇标准为不变。生育保险参保总人数为24500人，比上年度新增8700人，待遇标准不变
年城镇职工基本养老保险参保总人数为42268人，比上年度新增6268人，平均养老金为769.97元人/月。机关养老金参保总人数为9529人，比上年度新增216人，待遇标准不变。城镇职工职工医疗保险参保总人数为58107人，比上年度新增9807人，报销比例不变。失业保险参保总人数2人，比上年度新增2630人，待遇标准为：385元/月。工伤保险参保总人数44471人，比上年度新增11971人，待遇标准为不变。生育保险参保总人数为26546人，比上年度新增2046人，待遇标准不变。
年城镇职工基本养老保险参保总人数为52068人，比上年度新增9800人，平均养老金为953.88元人/月。机关养老金参保总人数为629人，比上年度减少8900人，待遇标准不变。城镇职工职工医疗保险参保总人数为70256人，比上年度新增12149人，报销比例不变。失业保险参保总人数26894人，比上年度新增4883人，待遇标准为：546元/月。工伤保险参保总人数46856人，比上年度新增2385人，待遇标准为不变。生育保险参保总人数为28620人，比上年度新增2074人，待遇标不变。10月1日启动新型农村养老保险试点工作。
年城镇职工基本养老保险参保总人数为58506人，比上年度新增6438人，平均养老金为1029.97元人/月。机关养老金参保总人数为607人，比上年度减少22人，待遇标准不变。城镇职工职工医疗保险参保总人数为85315人，比上年度新增15059人，报销比例不变。失业保险参保总人数30758人，比上年度新增3684人，待遇标准为：546元/月。工伤保险参保总人数50591人，比上年度新增3735人，待遇标准为：一次性伤残金（本人工资）1级27个月、2级25个月、3级23个月、4级21个月、5级18个月、6级16个月、7级13个月、8级11个月、9级9个月、10级7个月；丧葬费为6个月本市上年度平均工资；工亡金为全国居民人均年收入的20倍。生育保险参保总人数为31155人，比上年度新增2535人，待遇标准不变。自去年启动新农保试点工作后，全市已采集基础信息人员200475人，占应参保人数的99%；享受新农保待遇人员55229人，缴费人员1334423人，已代扣缴农保基金金额3376.98万元，参保覆盖率达93.7%。10月又启动了城镇居民养老保险，截止年底已有1500名60周岁以上老人享受了养老待遇。
四、社会保障资管理监督成效明显
1．思想重视，组织机构健全。社会保险基金监督管理是一项政策性、专业性、技术性都很强的工作，为加强社会保险基金监督工作，我市高度重视，成立了市社会保险基金监督工作局际领导小组。领导小组由市人社局、市财政局、市审计局、市卫生局、市纪委监察局、中国人民银行市支行等七个部门和单位组成。市人社局、市纪委监察局领导任组长，其他成员单位领导为组成人员。同时制订了《市社会保险基金专项治理局际领导小组工作规则》，明确了领导小组的主要职责和工作安排。组织机构的健全和职能的落实保证了我市社会保险基金监督工作的顺利开民展。我市人社局还成立了社会保险基金专项治理领导小组,按照《市社会保险基金专项治理工作实施方案》,每年都开展了社会保险基金专项治理自查自纠工作.市社会保险局、市就业局和市医疗保险局都进行了自查自纠,自查工作成效明显，确保基金运行安全。
2．完善基金监督管理体系，进一步规范业务经办。为了加强对社会保障基金的监督，规范社会保障基金管理行为，切实保障社会保障基金的安全，维护社会保险参保单位和人员的合法权益，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）、《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动部令第3号）、《社会保险基金征行政监督办法》（劳动保障部令年第12号）、《财政部、劳动保障部关于印发社会保险基金财务制度的通知》（财社字[]60号）、《社会保险基金现场监督规则》（劳社部发[]5号令）、《市社会保险基金监督管理暂行办法》（德办发[]16号、《中华人民共和国就业促进法》等有关法律法规和行政规章，结合本市实际，我们以社保基金专项治理和惩防体系建设为契机，完善了基金监督制度，进一步规范业务经办。一是完善了基金监督体系。我市建立了行政监督、社会监督和社保经办机构内部监督相结合的社会保险基金监督体系，实现对社会保险基金征缴、支付和管理运营各个环节的全程监督，切实保障社会保险基金安全。行政监督主要由我市的相关部门和单位对社会保险基金的监督，社会保险经办机构定期向行政监督部门汇报社会保险基金的收支和管理情况。社会监督，是社会保险经办机构不定期向社会公布社会保险收支、管理情况，自觉接受社会的监督，为确实做好社会监督工作，加强医疗保险基金监管，我们聘请了人大代表、政协委员、民营企业家等各阶层人士6人作为义务监督员，对定点医疗机构进行了明查暗访，为基金监管起到了重要的监督作用。同时，我市社保经办机构加强了对定点医疗机构的监管。二是完善了基金内控制度。我们制订了《市社会保险内部控制管理办法》，进一步规范了基金财务、稽核审计和各项保险待遇审批、待遇支付和信息数据修改等重要工作岗位的工作职责、权限等。对基本养老金和工伤、生育保险的待遇支付，审计人员每月都要审计复核一次。凡是办理退休手续和领取工伤生育保险待遇的人员，相关职能科室在核算基础数据后，都要交到审计人员进行复核。未经审计和分管领导签字的一律不得支付待遇。对于日常发生的帐户合并、出生年月、参保时间变更等特殊数据的修改和重复缴费、在职死亡一次性支付，也都要由审计人员审计复核，分管领导签字，方能办理。对于养老保险关系转移的账户、基金转移等业务，实行稽核审计，严格把关。我们每年都对企业离退休人员领取基本养老金资格进行了验证，年检率100%，杜绝了养老金冒领，确保了基金的安全。
3．强化扩面征收，增强基金抗风险能力。我们进一步加强了社会保险的扩面征收力度，提高基金征缴率，做到依法征收，确保各项社会保险费的征缴到位，进一步增强了基金抗风险能力。一是强化扩面，确保应保尽保。我们加强了社会保险相关政策法规的宣传力度，按照《社会保险费征缴暂行条例》，加强了社会保险的扩面工作，取得得了较好的成效。二是强化稽核审计，确保应收尽收。为了确保社会保险费应收尽收，切实维护参保人员的合法权益，按照《社会保险稽核办法》，我局财务稽核科加大了对全市企业缴纳社会保险费情况和社会保险待遇领取情况的核查，重点核查参保单位的参保人数、缴费基数是否符合政策规定，实际缴费是否按时足额缴纳。实发工资总额，与申报缴费人数、缴费基数是否一致；个人实际工资低于上年度全省职工平均工资60%，督促被稽核单位按规定及时调整并申报新的缴费基数，同时，掌握被稽核单位的缴费比率分担是否按政策规定执行。三是加大清欠力度，确保基金安全可靠。对因地震灾害和金融危机影响缓缴社会保险费的困难企业，随着企业经济形势的逐步好转，我们陆续与缓缴企业签订了补缴协议，督促企业按时补缴所欠社会保险费，既帮助企业渡过了难关，也确保了社会保险基金的安全。
4．认真落实基金财务制度，确保基金安全完整。为规范社会保险基金的财务行为，加强社会保险基金管理，确保基金绝对安全，我们认真落实《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等，社会保险基金收支严格按规定实行“收支两条线”和账务专户管理，按规定存入银行；基金收支按险种分别建账、分别核算；每日的基金收入做到了及时转入财政专户，需要支付的各项社会保险待遇报财政部门审核后，从财政专户拨到支出户帐户，做到专款专用。在银行帐户的开设和管理上，规定定期核对现金日记帐，保证帐实相符。根据我市各项社会保险基金结余情况，在保证足够基金待遇支付的情况下，将结余基金转为银行定期存款，周转金部分与各开户银行签定《存款优惠利率协议书》。我们严格执行货币、有价证券的保管与账务处理相分离；重要票据设置专人管理严格管理，保管与使用分开；会计处理与业务经办、信息数据处理分离的岗位分离等制度。加强了对社保基金票据使用管理力度，由业务部门统一到财务科领取，专人负责票据保管，并注明领取张数、作废张数及号码、核销时间等，对遗失票据的严格追究责任。
五、社会保险制度建设采取的措施和取得的成效
1．制度建设。我局在市委、政府的坚强领导和上级部门的大力支持下，为保证社会保险工作的正常开展，多次修改完善各项社会保险制度和业务流程。年修订出台了《市社会保险内部控制管理办法》，对机构设备和人员职责、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理和监督方面做出了具体的规定。年10月出台制订了《市社会保险基金收支管理和待遇结算暂行办法》，明确规定了基金收支方式和加强银行帐户管理的规定，确保了各项社保基金的安全运行。同时，结合不同时期的工作重点有针对性的制订出台了《市征地农转非人员社会保险实施办法》、《市新型农村养老保险实施细则》、《市新型农村养老保险试点工作实施方案》、《市新型农村养老保险经办规程》等操作性较强的规章制度，确保了社会保险工作的顺利开展。
2．信息系统建设日趋完善。我局投入资金200多万元修建人力资源和社会保障信息中心，购置先进数据设备和网络设备，充实信息中心人员配备。目前信息中心配备有10名专职技术人员进行各项社会保险信息数据录入，现使用的社会保险信息系统有两套：社会保险综合管理系统和新型农村养老保险信息系统，使用的数据库版本为oracle817，各项社会保险数据通过华赛磁盘阵列进行集中存储，同时辅助于移动硬盘、客户机、刻录机进行外部备份，从源头上保证了社会保险信息数据的完整与安全。为保证信息中心（机房）的正常运转，我局制订了《市人力资源和社会保障局信息中心机房暨网络管理维护制度》明确了信息中心工作人员岗位职责，强化了工作责任心。
3．社会保险工作取得的成效。
一是实现了社会保障制度全覆盖：自年10月试行“新农保”制度和年7月试行城镇居民养老保险制度，全市实现了基本养老保险制度覆盖所有城乡居民；截止年度，全市城镇职工参保8.3万人（含退休人员），“新农保”参保缴费18.77万人，已录入信息纳入参保范围人数20万人，“居民养老”参保缴费0.15万人（退休年龄段），已纳入参保范围0.43万人，各项养老保险制度覆盖人数合计28.73万人，占全市总人口的67%。“职工医保”参保8.53万人，年9月实行“居民医保”制度，年参保6.82万人，加上“新农合”参保人数，全市城乡居民实现了基本医疗保险制度全覆盖。失业、工伤、生育保险制度在全市用人单位得到位基本有效的关贯彻执行。
二是筹资标准和待遇水平逐年提高：按照国家、省、市统一的缴费基数和费率，全市基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育保险的筹资标准随社会平均工资的增加和参保人员收入（含预期）提高在逐年递增。全市各项社会保险基金的收支基本平衡，略有节余。自年以来，企业离退休人员基本养老金已连调8年，待遇水平较2004年增长了近3倍。基本医疗保险的报帐比例逐年提高、起付标准和个人负担在逐年降低，有效保障了参保人员的基本医疗需求。
三是服务能力和质量有所改善：社会保障依法管理水平和行政效能有所提高，服务范围和服务功能有所扩展，业务经办质量和群众满意度有明显改善。
六、存在的主要问题
一是各项社会保险基金的欠缴金额较多。截至目前，我市因困难企业缓缴各项社会保险费达3008万元，部分困难企业一些在短期内还不能真正走出困境，对于前期和继续缓缴的各项社会保险费难以清还，清欠难度大，给社保基金抗风险能力带来了很大的压力。
二是各险种之间参保人数不平衡。各险种之间参保人数之间有较大的差距。尤其是失业保险参保人数与其它险种参保人数之间的差距较大。
