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医保总额预算管理范文1
关键词：支付方式 改革 县级公立中医院 中医诊疗项目成本核算
我国十二五规划内对以借助药品价格调整及医保支付改革，担负起我国医保改革措施执行重任，当前最重要的是对以药养医这一不良现象进行全面清除。改革医保支付方式在我国医疗体系改革内是重中之重，对其进行实施的目的是有效抑制医疗费用增长，切实为老百姓解决看病贵的问题，并且进一步完善医疗保障制度，但是实际上其实行会对公立医院产生一定的压力，怎样面对医保支付改革引起的一系列的问题，是当前多数公立医院尤其是公立中医院需要面对的一个重要问题。
一、医保支付方式改革对公立医院的影响
（一）改变医院的资金运行，提升财务运营风险
截止2011年，我国城乡居民参保群众数量已经超13亿人，覆盖率高达95%，医保基金支付资金在全国医疗机构总收入内占比56%，我国已经实现了全民医保。但对于公立医院而言，医保覆盖范围更广泛，医保病人占医疗收入总量比重不断增大，国家调整了医保支付形式和补偿的程度，进而更严重的影响了医院的经营行为及收入。实施总额预算控制、医保基金预付制政策等，医保费用收支刚性预算限制，限制了医院的年度医保费用支出，压缩了医院的整体利润，造成医院运营资金的不足。多数医院在实行预付方式的第一年，医保费用就严重超额，被医保机构拒付，这些都导致了公立医院财务风险和压力的增加。
当前中医医疗服务价格和医疗的实际成本长期背离，由于缺乏项目成本核算数据，多数中医院仍旧执行10年前收费标准，导致了中医院服务越多，亏损越严重，造成了医疗机构和医务工作人员中医服务积极性的严重降低。为中医院带来财务风险。
（二）促进公立医院改变经营模式
医保支付改革，目视是要提升医院的服务质量，彻底消除医药费用不合理增长，积极改善医院经营和管理效益。依据项目服务费用的支付状况，医院医疗费用的计算依据的是医生为患者提供的医疗服务项目。医保挂钩机构主要是基于医疗服务产生后，按照实际产生医疗费用补偿医保定点医院，这一方式极易造成一些医保定点医院医生在治疗患中存在使用贵重药物、重复性检查等，进而获得更好的医疗补偿费用，无法有效对医疗费用进行控制。改革后，医疗费用内药品耗材收入变为医院业务收入，医院经济来源成为了医院提供给患者的医疗服务成本，并且受到医保管理机构的控制，促使医院主动改变经营方式，自觉调整医药收入结构。
中医诊疗有着动态、连续、复杂的特点，需要遵循辨证施治、四诊合参以及个体化诊疗等多项原则，医生可以使用望闻问切的手段，收集患者体征信息，通过综合、分析、归纳找出病源，中医疗效主要是由医务人员临床经验及水平决定。而且中医人才的成长必须经历较长时间的经验积累，人力成本体现的技术价值需要被当做中医医疗项目的成本核算重点。
（三）促进医院精细化管理，提升经营管理水平
基于总额预付和按病种付费的支付形式，制定并且牵涉了打包付费标准，医保管理机构要将工作重点放在医疗安全与质量上，针对管理要求不到位医院实施经济制裁，迫使其为患者提供医疗服务内，重点将工作放在优化内部流程并且提升医疗安全和成本控制方面。
近些年来，中医医疗机构倾向于采用中西医结合诊疗，目的是提升疾病治愈率，减少合并症及副作用等。如针灸治疗神经功能疾病及冠心病，采用正骨手法治疗软组织损伤等。对此某科室提供的服务内是包含了中西医结合项目的，针对该类科室项目的成本核算，要明确归集多种成本，探索符合实际情况的成本分摊法。
二、面对医保支付改革公立医院的应对措施
（一）转变管理理念
在应对医保支付改革所带来的压力中，公立医院各级医务人员先要对医保管理政策实现认真学习并且理解，遵守医保管理中的有关规定，规范自身的行为，保证医保安全及质量合格，开展合理的治疗、用药和检查。医院医保管理人员还要充分发挥自身对医保费用监督及管理职能，在科室和医务工作者的考核系统中纳入医保费用管理成效、住院时间、日均费用等多项指标，组织有关部门对医保费用管理进行考核，促使考核结果和医务人员的绩效、晋升等产生联系，减少治疗方式违规和管理医保费用不合理的情况发生。
（二）强化核算意识，降低运营成本
公立中医医院需要对经济增长的意识进行淡化，并且要不断激励科室内工作人员实行业务量增加及缩短平均住院时间的方法对医院的经营效率进行提升，充分利用医疗资源，重视成本管理，帮助医院各科室树立成本核算管理意识，结合成本财务核算成效与科室绩效分配，实现运营成本的降低；对昂贵耗材和药材实施限制，控制医疗运营成本。并且医院还要认真制定相的成本管理计划，提供积极有效的贯彻所示，优化成本核算系统，基于科室的成本核算，对中医诊疗项目成本核算制度进行探索实施，通过控制医疗服务成本控制医保费用。
（三）通过预算管理控制医疗费用
全面的预算管理主要是借助预算方式控制医疗费用，保证医院可以完成既定目标。县级公立中医院要实现全面性的预算管理，将全面的预算管理运用在医疗费用控制内，全程控制医保费用。公立中医院的预算管理中，从医疗收入预算做起，按照医保管理机构制定的年度额度指标，分解指标到各科室，确保各科室清晰认识自身的职责和目标。医院预算管理部门要定期进行考核，并且要对各个科室的次均费用和预算的执行状况进行评价，有效结合考评和科室收入实施奖惩处理，切实体现在员工绩效工资内。依靠全面的预算管理，不但能有效控制医疗费用，还能保证完成医疗收入的预算目标，避免医保结算费用超出总额预算，致使医院出现财务损失。
三、结束语
医保改革的最终目的是要帮助患者减轻医疗费用和经济负担，无论医保管理机构还是医保定点医院，必须围绕该目标，寻求医疗质量、合理费用、治疗安全的平衡点。县级公立中医院必须积极沟通医保管理机构，及时反映执行中所遇到的问题，为医院持续发展争取更多机会与条件，保证全民可以享受中医诊疗服务。
参考文献：
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医保总额预算管理范文2
关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验
Abstract：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China，medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.
Key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience
随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10 年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强 服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医 疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医 疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保 险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.
目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属 于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行 为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国 内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支 付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原 因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和 管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一 系列的探索和改革，取得了一些经验.
1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分 体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部 门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为 一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保 支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金 平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥 合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合 理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率， 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机 制改革.
2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社 会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许 多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保 险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上， 很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保 支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地 的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的 “总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮 安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管 理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费 相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较 好的效果.
各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与 后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混 合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方 式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].
3各地支付方式改革的经验教训 3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标 支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力 的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背 景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预 设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提 高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管 理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系 统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式 的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他 环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可 能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理 的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护 理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭 来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].
3.2根据当地具体情况设定支付方式 实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、 社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系 和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方 向和要求相适应，注重科学机制的建立.
实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上 兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革， 将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障 基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.
3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的 要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价， 例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系， 才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.
各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过 程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗 机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保 管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施， 从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.
此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于 控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医 保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付 方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始， 江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一 收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定 标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠 定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费 用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.
3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和 支持 医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重 要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.
每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其 中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了 较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.
3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完 善 各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保 机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情 况不断调整才得以逐渐完善.
4政策建议 4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付 4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神 病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较 大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可 按床日付费.
4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机 构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服 务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生 服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱 跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病 人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病 人为中心”的服务理念，提高服务质量.
4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简 单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正 常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简 单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适 用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度 大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的 管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经 验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间 节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究 与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种 付费.
4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支 付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定 总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融 合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科 学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估， 在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的 综合效益.
4.2加强配套政策的支撑 医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及 到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套 措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生 规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建 立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二 是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本 管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗 服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病 分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为 和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与 质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高， 防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗 保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定 点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的 良性竞争.
4.3加快卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支 撑 完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术 支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果 医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化 不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一 定障碍.
完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医 保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管 理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息 资源的有效共享[4]。各地医保管理要逐步提高信息化管理层 次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合 等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。此外， 信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准 化，各相关机构在信息系统的维护升级方面加强沟通协调 和信息交换，避免医保机构或医疗机构单方面调整信息系 统带来的信息传输不畅.
医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二 者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实 现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和 及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.
4.4转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为 不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响 最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法 达到预期目的。为此，医保部门的管理理念应从保证基金 平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转 向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据 相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立 和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监 督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发 医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力.
4.5发挥政策导向作用，促进医疗资源合理配置与利用 医保支付方式改革在控制费用和规范医疗行为的同时， 还应发挥医保调配医疗资源的作用。根据区域卫生规划， 形成医保预算管理的政策导向，引导门诊重心下沉社区， 住院重心上移医疗中心，规范医院功能定位，加强分工与 合作.
医疗资源配置向社区卫生服务和预防保健倾斜，提升 社区卫生服务水平。医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统 筹城乡基本医疗服务协调发展，提高医疗资源在不同地区 和不同人群之间分配与利用的公平性，提高基本医疗服务 的可及性.
4.6建立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持 上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组 织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医 保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的 公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过 公开协商，医院普遍反映良好，医院与医保，共 同发展的工作氛围初步形成，医保费用预算管理工作机制 逐步转变.
逐步实现医保管理与信息的公开透明，加强医保部门与 医疗机构的沟通协调，才能最大限度地争取医疗机构的理解 与支持，在支付方式方面达成共识。全国各地的经验也表 明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革 成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公开工作平台，使 预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果 公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医 疗机构加强内涵建设，参与自我管理，主动控制医疗费用， 提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施.
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医保总额预算管理范文3
目前，公立医院改革探索之一是实行“药品零差率”改革，并配套实施价格补偿、财政补偿机制改革。之前，我国公立医院的收入主要由财政补助、服务收费和药品加成收入三部分组成，“以药养医”现象比较突出。实行“药品零差率”改革后，医院结余来源由原来的三项缩减为医疗服务与财政补助两项，恰当应用价格补偿机制、合理设置医疗服务价格是确保补偿机制改革成功的关键。管理会计中的定价方法主要包括成本导向、竞争导向和顾客导向三种类型。以公益性为本质体现的公立医院，其医疗服务价格定价方法主要采用成本导向定价法，常见的有总成本加成定价法、目标收益定价法、边际成本定价法和盈亏平衡定价法等，经常运用到管理会计中多元化成本概念、本量利分析、变动成本法等方面的理论知识。关键应用公式有：
1.成本利润率加成法：产品单价=单位制造成本×（1＋成本利润率）。
2.资金利润率加成法：产品单价=单位成本＋（资金占用额×资金利润率/产品数量）。
3.贡献毛益率法：贡献毛益率=单位贡献毛益/单价=（单价-单位变动成本）/单价=1-(单位变动成本/单价)；产品单价=单位变动成本/（1-贡献毛益率）。
二、在医保支付改革中的应用
《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出：“改革完善医保支付制度，加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”的要求。医保供方付费方式按具体实施办法，可分为按服务项目、按服务人头、按服务人次、按住院床日、按病种、总额预付、按工资标准、按绩效、混合支付制等支付方式。之前，我国医保供方付费方式以按服务项目支付为主。按疾病诊断分类定额支付（DRGs）是目前国际上最为理想并且科学的病例组合模式，是目前公认的比较先进的支付方式之一。根据新《医院会计制度》，我们应进行科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算，以满足医保支付改革的需要。管理会计中的作业成本法（ABC法）是以医疗活动为中心，通过对成本发生消耗的原因即成本动因的确认和计量，以此作为标准来分配成本，是从资源到作业，再由作业到医疗服务的一种成本计算和管理方法，是上述成本核算的核心方式。作业成本法的关键应用公式有：医疗服务项目单位成本=直接成本＋∑成本动因成本。其中：成本动因包括资源动因和作业动因，资源动因是将卫生资源耗费归集到作业的依据，反映作业中心对资源的耗费情况，是将卫生资源成本分配到作业的依据和标准；作业动因是将归集到作业成本的费用分配至成本对象的依据，反映成本对象对作业成本的耗费情况，是将作业成本分配到成本对象的标准。
三、在改革绩效评价中的应用
北京大学中国经济研究中心副主任李玲认为，十八届三中全会有关公立医院改革议题中最大的亮点是首次提出“建立科学的医疗绩效评价机制”。说明科学的医疗绩效评价制度已经引起了高度重视，绩效评价的特殊导向性和推动力，将对公立医院改革起到重大的促进作用。构建科学、合理的公立医院改革绩效评价体系，有利于合理评价公立医院改革的得失；实现“以评促建”的目的；及时纠正改革过程中的偏颇；促进形成改革基本路径；确保新一轮医药卫生体制改革取得重大进展。常见的评价方法有以结果为导向的绩效评价方法，有以行为为导向的绩效评价方法，也有以特质性为对象的绩效评价方法。比较推崇的有基于平衡计分卡的绩效评价体系。管理会计中的平衡记分卡由四个部分组成：财务（Finance）、客户（Customer）、内部流程（Internalbusinessprocess）、学习与成长（Learningandgrowth），分别由外部评价指标和内部评价指标、成果评价指标和导致成果出现的驱动因素评价指标、客观评价指标和主观评价指标、短期评价指标和长期评价指标四个方面的平衡组成。公立医院改革绩效评价可以根据平衡计分卡设计绩效评价指标体系。从财务、患者、服务流程、学习成长四个维度确定一级评价指标，采用德尔菲法（Delphi法）确定二级、三级评价指标，结合层次分析法（AHP法）确定评价指标权重。其中：二级指标包括经济效益、患者负担、患者信任、缺陷管理、服务效率、医疗质量、科学研究、职工成长8个指标；三级指标包括成本结余率、人均创收、药品比例、均次费用、病人满意度、纠纷发生率、床位使用率、平均住院日、治愈好转率、医疗质量、科研能力、学历职称等12个指标。
四、在完善内部管理中的应用
目前，国家大力扶持社会资本办医，目的是引进竞争机制，发挥“鲶鱼效应”，促进公立医院的服务能力提升。为此，公立医院应从自身特点出发，实现内部精细化管理，积极采取成本领先战略，抓住预算、投资、采购等方面的重大经济事项管理，提升其在医疗市场的竞争能力；充分运用管理会计中的成本控制、预算管理、投资决策、存货控制等方面的理论知识，完善医院内部管理。
1.标准对照的差异化分析。
将核算对象如某一科室确定为成本中心，建立成本控制目标即标准成本，将实际发生数与设定标准进行比较与差异分析，以找出成本控制的着力点；为进一步约束易受主观性影响的变动成本，需拟定各核算单元的定额消耗考核目标，定期考核并找寻原因，以实现公立医院的成本领先优势。
2.实现全口径透明化预算。
公立医院应以十八届四中全会“依法治国”这一主题为指引，认真贯彻落实2014年8月31日财政部新修正的《中华人民共和国预算法》，实施全面规范、公开透明的预算制度。充分运用管理会计中有关预算管理的方式方法，实行全面预算，注重预算管理的公开化，实现“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。
3.投资项目的可行性论证。
应用管理会计中货币时间价值、现金流量、投资回收期、净现值（NPV）、净现值率（NPVR）、获利指数（PI）、内部收益率（IRR）的计算方法，对基建项目、设备购置等重大投资事项进行经济角度可行性论证，计算比较决策方案，以提升公立医院投资决策的科学性。
4.库房物资采购保管管理。
医保总额预算管理范文4
目前我院实行的医保付费总额控制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有具体的分项。建议下一步可以探索在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简单将总额指标分解到科室、医生，避免出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。其次，现行文件中明确了总额控制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择使用非基金支付药品原因之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探索在对定点医疗机构的考核中加入“使用自费药品比例”这一因素，在控制医保支出的同时确保参保人的利益。再次，医保付费总额控制工作的开展，是一个循序渐进的过程，不管是对制度的设计，还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额控制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大控制力度，使医疗机构和参保患者更容易接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。
二、健全总额控制协商机制
我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。
三、探索新的医保付费方式
总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不釆用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。
四、加强对医保基金的管理
医保总额预算管理范文5
关键词：现状分析 解决方案 风险预警 内控体系 科室责任预算 医保资金专项管理
我所在医院隶属国企下属医院，近几年随着全民参保制度的推行和企业下拨补贴中断使医院已进入了全面负债经营时代；随着企业职工并入市医保，企业职工有了更多的择院看病的机会，企业医院不再有固定病源资源，企业医院生存发展受到了威胁。笔者在企业医院财务部门工作近20年，根据目前经营形势，在财务管理方面总结出以下几方面：
一、树立风险意识，加强财务风险预警与管理
（一）建立负债经营风险监测预警机制
在当前市场竞争日益激烈的新形势下，为了满足人们对医疗服务的多样化的需求，医院要修建新的门诊大楼、住院大楼、引进新型的诊疗设备等，资产投资的力度将越来越大。而随着近几年的全民参保医疗制度改革，医院先要垫出病人医疗费用，随后医保中心审核后再拨付给医院，这样的循环造成了资金严重短缺，成了医院发展的重疾。在解决资金短缺困难时，医院管理者不得不采取负债融资经营策略以获得所需资金，从而盘活资金实现医院快速发展。但是一旦医院负债融资失控，出现无法按时支付到期债务甚至资不抵债的状况，将会严重制约医院的发展甚至病人的救治。因此，医院管理者应树立高度的风险防范意识，稳健投资，建立科学、合理的风险分析及监测预警机制，这对于医院有效控制和防范风险有着重要的意义；财务管理者要根据以往会计数据分析判断负债最高临界值。分析近几年报表数据，及支付药品、器械、耗材款项的轻重缓急，确定负债临界值。当负债接近临界值时要采取预警措施，应作为重大事件向院领导及时汇报，并动员医院各个部门向各医疗保险机构催要账款，必要时暂停新型医疗设备购置，来最大保障医疗安全。
（二）建立医患纠纷预警报告制度，采取“提取医患赔偿准备金制度”
随着人们生活水平的提高，病人对医疗服务的要求也越来越高，医患纠纷不断，医疗事故赔偿金额越来越大，这给医院的经营带来了巨大风险。在此笔者认为：医院应建立医患纠纷预警报告制度，根据医疗纠纷隐患的严重程度，演变成纠纷的可能性和造成后果的严重程度来划分医疗纠纷预警级别，根据不同级别分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量；定期向集团公司上报医患赔付情况，接受公司的监管；上报集团公司财务部采取对医患纠纷赔偿 “提取医患赔偿准备金”制度，每月末根据预警报告提取准备金，这样使财务报表数据更加真实合理。
二、建立健全医院经营内部控制体系
（一）建立健全医院内部组织管理体系
建立健全以医院会计管理为龙头的组织管理体系，这一体系包括主抓财务工作的院长，财务部门、社保结算部门、质控办、信息部门、器械部门、药剂部门、采购中心及各业务职能部门等。这些部门之间以及部门和财务部门之间制定一套完整的相互制约和制衡的制度以确保资金合理使用和资金安全
（二）建立健全医疗结算信息系统
医院的医疗收入绝大部分是通过门诊及住院收费得来，而支出绝大部分用在了药械上。医院财务部门都会对这些部门加强管理和控制，而这些部门提供的收支数据全部由信息系统得来，可见信息系统的管理和维护是医院内部控制的重点。在信息系统下，电算化数据篡改很难被发现，因为所有的结果都是由最初的数据直接计算得来，省去了很多在手工记账系统下的中间核对环节，如不适时增加信息系统内控制度，财务部门将失去对数据的控制。以下是几种防范措施：
（1）医院计算机数据管理员、维护员、会计、收费结算人员、仓储人员等凡是直接和钱、财、物打交道的人员都要有明确的岗位和职责分工；
（2）设置不相容岗位加以分离的原则给予授权；
（3）系统管理人员和程序员不得参与医疗记账、收费、退费、结算及药械出入库修改信息等业务；
（4）操作员不得参与系统维护和数据管理工作；
（5）各操作员之间权限明确且要相互制约；
（6）未经授权的人员不得操作医疗系统软件；
（7）加强初始数据审核和记账凭证生成后的审计工作。
通过以上措施可以达到相互牵制、相互制约、预防或减少舞弊发生的目的。
三、加强资金及耗材预算管理
我医院是国企下属医院，医院的各项收支均纳入集团公司财务预算内管理。随着公司下拨的亏损补贴的逐年减少，医院财务部门更应加强和完善全面资金及耗材预算管理，量入为出，医院经营才能得以正常运转和发展。具体做法是：
（1）要更新管理观念，使管理层认识到预算管理不仅仅只是资金预算同时还要加强耗材支出预算管理，通过制度使预算的编制与执行成为一种规范。医院要建立一个预算执行全过程动态监控机制，完善预算执行管理办法，建立健全预算绩效管理体系，提高预算执行的准确率。
（2）财务部在编制了全面预算后，应根据各科室不同类型，按照其责任范围及控制区域来编制各种不同的责任收支预算。责任收支预算是以各科室收入成本为对象，按照其可以控制的成本、费用、收入和利润等编制的，是对医院内部各科室应承担的实际收入、成本责任的数量说明。它既是各科室收入、成本努力的目标和控制的依据，又是考核各科室成本业绩的标准。
（3）为保证医院医疗救治正常运行，医院必须严格用款计划，根据资金预算情况，本着先急后缓、先重后轻，量入为出的原则，着重安排重点项目、紧急药械的资金落实工作，各部门要定期上报用款计划，由财务部门对资金统筹调度，合理安排。
四、落实医保制度加强医保资金管理
财务管理是医院经济工作的核心，但是目前医院的医保及医保资金管理工作却是核心中的核心，在全民参保的新形势下，此项工作关系到资金回笼和罚没问题，与财务管理关系密切。医院应确保医保制度的落实并加强医保资金管理。
（一）重视医保工作，建立医保组织管理体系
在全面参保的新形势下医院更应高度重视医保系统工作，之所以说医保是个大系统这是因为一是医保科不仅要接受医院院长的领导，还要接受省、市、区医保中心的指挥，并指导全院落实上级医保中心的各项规定；二是和医院各部门配合对药械目录库的信息进行及时维护和修正，避免多收或漏收费用；三是与财务科住院部密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误并及时和财务科核对医保挂账。
（二）落实医保政策，确立医保培训制度
组织全院各职能部门及医护人员学习掌握新医改后的各项规章制度，通过医保科主管人员对护士长、记费护士的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少用费不当而发生的医保扣款和罚款。
（三）医院医疗保险的账务需专人管理
目前医院对口的医保回款部门有十几个（省工伤、集团公司、市各区、县等），财务科应设专岗专人对医保资金进行明细账管理，对各地区医保单位的病人欠费，依照各往来医保单位名称，在 “应收医疗款”明细科目下核算，并及时与各个医保中心对账，发现问题及时纠正。
增设“坏账准备”科目。医院财务会计做账是按实际发生的医保病人欠费总额记入各医保单位的明细账中，而未将医保中心审核剔除费用扣除，则很容易造成医院虚增“应收医疗款”，同时，也虚增了“医疗收入”，造成财务报表严重失真。根据会计谨慎性原则应，年末按规定比例按“应收医疗款”账面余额提取坏账准备金。
（四）加强医保结算资金回笼
财务部门应督促社保结算科及时传递各医保中心病人医药费的数据，加强医院医保会计与医保中心每月及时核对账目，催要医保欠款，以加速医院资金周转。
总之，新医改给医院发展带来了机遇，但同时也给企业医院财务管理工作提出了更高的要求，医院财务管理者要改变以往“马路警察各管一段”的保守思想，用全局和整体意识来强化财务部门的管理与监控职能，规范全院与经营有关的各个环节和操作程序，才能做到全方位控制，防范经营风险，使医院健康稳步发展。
参考文献：
医保总额预算管理范文6
关键词：医保 付费方式 风险管理
医疗社会保险机构作为医疗保险服务付费人，对医疗服分支机构的补偿方式是整个医疗保险制度运行中的重要环节。不同的支付方式对医疗行为、资源流向都会产生不同的影响和经济后果。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。如何选择医保付费方式，对医院的服务质量和管理方式也不同，以下将重点结合这两个方面进行重点阐述。
一、医保付费方式的改革
概括地说，目前国际上医疗保险费的支付方式有七种，分别是：按服务项目付费（Fee for Service）、按人头付费（Capitation）、总额预算制（Total budget system）、定额付费（Scale Payment）、按病种付费（Diseases Related to Groups）、工资制（Wage system）和“以资源为基础的相对价值标准”支付制（HBRVS），不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。（表1所示）
根据以上我国医保付费方式的比较，可以看出，相对来说，总额预算制和按人头付费方式更有效率一些，按服务项目付费方式是最不容易管理的[2]。
二、医保付费方式风险成因
（一）外部因素
由于医疗保险制度的不断实施和推行，使得医院不得不针对制度的完善而出台不同的服务方式和服务内容。由于不同的付费方式会带来不同的支付项目和支付形式，当医院在结算过程中就不能确定报销方式时，势必会影响到医院的核算，从而引起应收账款的风险，直接影响到医院的整体收益。经过这些影响到医保付费方式的诸多外部因素的影响，会对医院的预算和结算方式产生直接的影响。市场逐渐影响了医院的经济运行起到一定的调节作用。医院会计制度，财务制度改革，医疗保险制度的逐步建立，对医院的财务管理带来了新的思路和方法。一方面，人们开始认识到，医疗服务不仅要考虑社会福利，还必须实行经济核算和医疗成本管理的客观要求。其次医疗服务市场，医院管理者如何在现有的卫生资源分配到项目的社会效益和经济效益，更好的服务于医疗服务的过程中，检查财务管理的要求，以最小的财务成本，向社会提供最好的医疗服务。这是市场经济条件下的医院财务管理的客观要求。
（二）内部因素
医院的收费管理，财务管理的重要组成部分。医院财务活动反映了医疗服务过程中的资金流动，体现了医院的经济关系的各个方面。作为医疗财务管理人员医院经济活动的特点要深刻认识，了解熟悉的医疗服务的整个过程中，有必要研究医院财务目标的基础和医院财务经济内容。这是基本的理论问题，而且还建立医院财务管理的理论基础，由医院财务管理需要解决的。由于医保付费方式的不同，医院的结算处可能会对病人未结算的款项无法结算出来，从而导致医院的应收款不清，直接影响到医院的收益。
三、把握各种付费方式利弊，加强医院风险管理
根据我国医保的付费方式的情况，医院要针对存在的风险提出行之有效的风险防范策略，就是需要对立总额控制体系，根据我国医保的实际情况，进行有梯度的选择与自己医院相符合的付费方式，这种付费方式要与医院的发展密切相联系。
由于企业财务管理的目标是很单一，也非常明确，是追求企业价值的最大化（利润最大化）。医院风险管理，设定具体的目标，事实上，它已决定在医院财务管理是企业财务管理必然是不同的，因为他们有不同的管理任务，管理原则，管理理念和具体的管理方式方法。虽然医院的财务管理目标同企业不同，但作为一个独立的企业实体的社会主义市场经济系统中的医院，它的所有业务活动不能脱离市场运行独立，与企业一样，可以从人，金融，商品，技术，信息，和其他元素的生产和经营中不被分离，并通过市场的手段，开展各种活动。医院整个的各种医疗服务的相应活动的资金向社会提供的活动过程中，在资金活动的过程是医院的财务活动，实施的管理过程中医院财务活动是医院的财务管理。针对医保付费方式的不同，医院可能会产生应收款的风险问题，以提出的医院面对的风险问题进行财务结算时，不仅要求财务管理人员具备扎实的专业知识和技能，还需要医院财务管理部门负责了一套比较成熟的，明确的行之有效的管理理念。我们都知道在每天的日常工作的人，做任何事情，其实有一定的规律可循，了解并充分利用这条法律，工作变得轻松自如，得心应手。反过来，如果没有发现规律，甚至违反规律的，将是一个异常困难的工作，结果事倍功半。医院财务管理，虽然存在这样或那样的医院与医院之间的差异，这种情况是不同的，但医院财务管理法在医院财务管理的宏观思路是一样的，没有太大的实质性区别，即使有医院与医院之间的差异，这只是细枝末节的差异，而不是一个本质上的差别。因此，对于医院财务管理，从大的宏观思路不妨遵循以下路径的具体计划。
多智力资本和经营风险，改变他们的金融观念。对于智力资本的理解，智力资本也就是知识资本的使用，为了适应医院管理的财务要求，以知识为基础的经济财务管理和决策提供了科学的概念。综合业务管理由医院内部经营要素，对医院的所有的资产进行优化配置，。特别是要加强资本，智力资本，包括市场化运作，以确定风险管理的目标，利用财务杠杆的调节功能，采取合理的风险管理措施，进行有效的风险管理能力控制，以确保财务管理的目标。
四、结束语
综上所述，通过我国当前医疗改革的现状及新农村建设城镇医疗保险的付费方式的不断改进，使得医院的财务管理和风险管理理念需要不断地进行创新，为了医院的发展和财务风险管理，医院管理者要及时要地根据当前可能由于医保付贯方式出现的问题，进行行之有效的策略，保证医院的利润最大化而又不影响患者的医保体系。在这一理念的指导下，医院的风险管理体系需要维护，以获得实时财务管理信息以外的其他非财务信息，以真正医院的风险管理提供了保证。
参考文献：
[1]张晶，韩菊.医院单病种结算中存在的问题及解决建议[J].现代经济信息. 2011，12
[2]人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[J]. 山东人力资源和社会保障.2011
[3]人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[J]. 中国劳动.2011
