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医保相关审批管理制度范文1
【关键词】医疗保险；医院；服务质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02
我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。
1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构
1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。
1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。
1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。
2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准
2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。
2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。
3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定
医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。
4检查督促、持续改进
加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。
5设立医保服务咨询窗口
医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。
6加强信息反馈，不断完善医保服务
6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。
6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。
6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。
7不断完善医保网络
医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。
8加强医保收费管理，控制医保费用超支
院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。
通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。
参考文献
[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.
医保相关审批管理制度范文2
【关键词】异地医保；医改；民生问题
一、引言
近些年来，国家对于民生问题的解决力度越来越大，关乎民生的医疗保障问题也是当前非常火热的议题，诸多年来大家一直在高呼看病难看病贵的问题，国家也实施了很多年的医疗保障制度，针对民众开启了医保卡，住院或是手术的经费会有很大比例的报销，但是却拘泥于地域的范畴，所以国家目前对于地域的范畴加以改善，最终确定了当前的异地医保政策，让公民在每一个地域就医都能够享受这一项福利待遇。
二、异地医保实施过程中的问题
1.就医困难
伴随着当前我国的就业环境越来越宽松，我国的就业人群已经不单纯的选择本地就业而是选择在全国范围内的，但是医保制度没有完全得以完善，所以在初探阶段这只是一个美好的初衷而已，医疗保险制度稍显滞后，很多地域的联网情况都没有得以完善，导致网络不畅通也是医保无法正常进行异地的一个首要因素，所以导致目前的医保卡只限定于相关的限定医院和限定的区域，导致很多患者在患病的时候不能够选择最佳的就医环境进行就医，导致了就医困难的问题。如果想要去非限定的医院去看病，首先需要进行本人申请，其次还要进行单位盖章、与之有关医生的签字、当地的医疗机构的批准等等，非常繁琐。
2.转院困难
对于就医的患者而言，如果想要进行转院，需要进行相关的申请经过层层的繁杂的申请过程，也许还不会得到最终的同意。其中最大的问题就是相关的医院为了提高本院的经济收入对于申请的患者病情没有及时的得以批准，反而会加以拖延，最终导致患者的病情有所耽搁，增加患者的医疗费用等。
3.报销困难
患者在异地看病的时候看病的花销需要加以垫付而且报销的问题需要委托授权，对自己的报销证明需要进行邮递到自己的所在地进行报销，而且这个过程仍旧是非常繁琐的，需要进行严格的审核最终才能够确定是否进行报销。而且每个医院当中的药品名称都各不相同，这对于报销过程中又带来了一定的麻烦。
4.参保要求不够人性化
参保的要求目前出现了一些不够人性化的问题，由于很多人无法到当地进行及时缴费就可能导致医保问题的中断，目前的医保衔接问题也不够完善，对于那些工作不稳定而且需要经常出差调动工作地域的公民而言，医保关系就会出现很多问题。很多医院还会有相关的经济指标，导致很多医生会对患者进行没有必要的器械检查，从中收取回扣，这是一个长久以来一直没有被解决的问题，没必要的器械检查和药物通常都需要花费患者的大量资金，这些资金最终的报销几率还不是确定的。
5.个别医院的情况较差
对于目前一些乡镇级或是偏远地区的医院而言，一张正规的发票以及正规的工作人员都是急缺的，处方不全、发票也不能够得以统一，没有确定的收费标准，用药剂量不规范等等问题都为患者带来潜在的就医隐患。
三、异地医保的改善举措
1.规范异地医保政策
由于当前对于异地医保的实施处于一个开始阶段，很多地方还存在着不合理不完善，省市级各地区应该设置专门的医保管理办公室，能够在民众有所需求的同时及时找到解决问题的地方，而不至于邮寄到很遥远的地区而且还有可能没有结果。各地的医保管理办公室负责的职责应该有对于异地就医的审批权利并且要对审批过程进行相关的监督工作，确保每一个审批都合情合理，针对异地医疗费用的报销问题也要加以核对，针对不同的药品名称要加以核对，参与全国的医保政策完善计划。多种报销模式并存方式，在医保没有全国联网前，为方便异地医保群众，在健全组织机构和相关政策时，可以采取异地协议医院报销、远程网络报销、邮寄报销、委托报销等多种报销方式。目前，我国医疗关系实行区域化管理，有人担心如果异地就诊、异地报销，会使一些地方的医保基金崩溃。其实大可不必担心，虽然在就医地按参保地政策报销，但是可以通过两地医保部门划拨结算来解决。
2.健全医保网络体制
按照医保统一接口改造医院信息系统，对那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维护收费项目信息。医院信息系统需要输入参合病人的保险号码，再调用数据中心数据交换平台提供的医保病人资格审查接口中间件（主要功能是判断就诊人员信息的合法性和有效性等），验证此病人是否可以享受优惠政策，其他信息和自费病人一样处理，但是在结算时应按照要求进行减免，门诊发票上打印“本次减免费用”和“补偿费用”的详细金额，住院就诊。政策规定在农保范围内的项目才可以减免，所以医院的药品及收费项目需要和中心下发的药品及收费目录对应，如果不对应，则认为此项目不能减免，所以要重点提醒医院建好项目的对应关系。目前的医保网络体制仍旧不够完善，导致一些地域的医保信息不能够及时录入，国家应该对医保体制加以改善，让其网络结构简单易懂，最终达成类似一卡通的形式，让公民无论身处何地只要拿着医保卡就可以随时随地的享受医保待遇。可以实现在任何一个医保办公室进行缴费以及相关的报销，伴随着互联网的普及程度之广，这个问题的解决时间相信不会有很久的时间。
3.制定统一的药品名称以及收费标准
目前各个医院的药品名称鱼龙混杂，医院为了不让患者去医院之外的药房购买药物对药品名称进行了微妙的改变，而医院的药品又非常的昂贵，这就出现了一些矛盾。针对这一问题，应该对全国各地的药品进行统一处理，无论是名称还是价格都要进行一个合理的制定，这样就可以对报销问题的统一进行缓解。并且针对所有的药物进行公示，让每一位患者也能够对视随地查询到先关药品的价格，做到真正的公平。
4.制定严格的管理制度
对于医院的收费标准进行严格的制定与监督，医院的各个项目的花销情况需要进行公示，物价局也要加以介入，针对医院制定的费用进行关注，针对不合理的费用要加以改动。医院相关部门也要进行更加科学合理的规范医院的管理制度，在更加合理的制度下工作以免有一些不法行为的发生。目前，医疗行业的内部工作情况需要建立更加完备的管理制度，要进行严格的监督，首先对于医院的任务分配问题加以严查，对于虚开发票，冒名顶替等问题都要进行严格的处罚，本身患者去医院就医的首要问题就是对患者的健康负责，而许多医生不顾医德，为了自身的利益而进行无关药剂以及设备的使用导致患者不但多花了钱还没有缓解自己的病情。对于情节严重的，进行取消行医资格并且针对较严重的加以法律手段介入，只有如此才能够从本质上解决医生们的丧心病狂的行为。做到真正为老百姓看病，全心全意为人民服务。
5.制定不同的医保政策
由于目前我国的公民个人情况各有不同，所以对于不同的人群可以选择进行不同的医疗保障政策，比如针对较困难的人群应该制定符合他们需求的医疗保障体系，对于不同的人群进行不同的医疗保障，会改善目前国内良莠不齐的发展节奏，让处于贫困线的人群有所缓解，更好的生活，提高全民的生活质量，提升民生工程的关注范畴。目前国家当中就有新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险，但是最终在细节问题当中却出现了一些问题，比如保障的人群随着时代的发展政策范围有所变动，而且三者当中还有重叠的地方，这就需要加以改善，最终将各自的职责加以最终的明确。
6.异地结算改善
主要针对长期在异地居住的参保人员，事先向医保中心提出申请，领取“市职工医疗保险异地医疗登记表”进行登记备案，在外省市就医发生医疗费用时，凭异地就医证、医疗费用结算单据、费用明细清单等相关材料到外省市医保中心进行审核报销，相当于双方都将医保服务窗口前移到了对方城市。具体技术实现如下：由市医保中心提供驻人员基础信息数据库，包括年初提供初始人员数据、个人自付年度累计产生的自付应报信息，每周提供增加/取消的人员信息，并提供报销程序给上海市医保中心，病人在报销时提供镇江医保卡和常驻证，报销时输入医保卡上的医保编号；不进行读卡、写卡操作（防止医保卡发生故障影响报销），由市医保中心按照上海市目录进行审核，代为报销，生成一次结算信息和二次结算信息（一次结算信息指市医保中心对个人的直接报销信息，二次报销信息指市医保中心依据病人每次报销的情况汇总在年底为大病医保病人实行的二次报销信息，发放的金额直接通过网络信息平台返到参保人员医保账户上）。
四、结语
医疗保障问题一直是近些年来深受大家关注的问题，从一开始的看病难看病贵的问题到现在的城镇居民都拥有了医保卡，我国的民生工程早朝着越来越成功的趋势前行。在前进的过程中会发觉各种各样的问题，诸如异地医保的问题，而且在异地医保中又存在着诸如报销问题、就医难、转院难等一系列的问题，都是有待于去改善的问题。通过对于问题的分析与探讨最终总结出了一些改善的措施与方法，相信在不断的发展与前行过程中，我国医疗体系会越来越完善，我国公民会在一个越来越幸福的国度中度过自己的一生。
参考文献：
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[2]林敏.社会医疗保险道德风险分析及其控制对策研究[D].南京医科大学，2010年 .
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[4]蒋晓蒲，张斌.完善我国城镇居民医疗保障制度的分析及对策――以保定市为例[J].才智，2012年10期.
医保相关审批管理制度范文3
根据同行实践人员的总结以及笔者的经验，现行医院会计制度存在的缺陷主要表现在以下方面。
1．1 固定资产核算方面 按帐面同定资产一定比例提取的
修购基金，与企业提取的同定资产“累计折旧”性质相同，但在资产负债表，企业会计核算中“累计折旧”作为同定资产的减项，可以反映同定资产净值，而医院会计核算时“修购基金”余额无法反映同定资产净值，虚增了医院资产和净资产。固定资产在购置时已经从医院净增资产中列支(专用基金支出)，平时提取修购基金时又在业务支出中重复列支，会计核算缺乏真实性。现行医院修购基金的提取，难以补偿固定资产实际价值耗损。修购基金是按一定时点及固定资产结构的帐面价值，测算年综合提取比例，并报主管部门和财政部门审批后执行，从业务支出中列支。
2．2 报表构成方面 在现行医院会计制度中和在收入支出
表中，期末结转收支结余时．将财政非项目经费补助收入结转到医疗收支结余的贷方。财政补助收支结余不单独列示，容易产生因财政经费补助的多与少，而影响业务收支结业的多少，并不能真正体现单位实际业务的收支结余情况。
2．3 资产计价方面 “应收医疗款”帐户，其中包括了相当大的“患者欠费”数，且大部分无法收回。近年来，由于医保患者发生的医药费远远超过征缴的医保统筹基金，医保中心无法将费用全额支付给医院，又造成大额医保欠费，帐面资产严重背离实际资产。虽然医院可以按会计制度计提坏帐准备，但计提的坏帐准备远低于可能发生的坏帐，坏帐准备按国家统一比例提取，且已经发生的坏帐损失须经财政部门批准后方可冲销，致使大量呆帐、坏帐长期挂在帐上，妨碍了资金的周转，导致了企业现金流量的严重不足。
改进建议
2．1 严格控制大型医疗设备购置审批程序，分析发现；维修费是引起大型设备成本过高的主要原因，维修费的实质主要是固定资产的折旧，总体上讲属于不可控成本，医疗仪器设备一旦购置，成本必然发生，因此，对于已经引进的仪器设备，医院只有通过提高服务量来降低其平均固定成本 而对于未引进的仪器设备，应重点考虑购置大型设备的社会效益和经济效益，以被免造成设备的闲置浪费。
2．2 严格规范医用材料的核消程序，分析发现：引起外科专用材料同比增长过高的主要原因是，材料核销周期不规范，没有按照收入与成本配比的原则去核算。专用材料属于变动成本，是随服务量变动而发生相应变动，是可控的成本，因此，建议改善核算支付流程，提高会计信息的质量 。
1 门诊收退费的管理
为避免因为门诊退费环节存在漏洞而导致医院资金非法侵占案例的发生，要求医疗机构加强收入、价格、医疗预收款、票据、退费的管理，明确相关岗位的职责、权限，确保不相容职务相互分离。必须做好以下几点：① 信息系统的控制，做到分权限分账户管理，不能随意变更系统信息，变更信息系统应全程记录，同时每张发票只能打一次，形成完善的内部信息监控体系；②严格的退费管理制度，各项退费必须提供有效凭证，相关临床、医技科室要密切配合，退费各环节经手人要严格审核退费的真实性和合理性，确认无误后签章认可；③ 依法组织收入，各项收入由财务部门统一核算、统一管理，严禁设立账外账和“小金库”。
2 加强物资的管理
医院物资管理是医院医疗活动的基础，如何提高各类物资管理的科学性和合理性、减少浪费和库存占用、优化物资管理流程、加强物资的定额管理等 。
3 加强票据的管理
票据是指医疗服务收费收据、结算凭证、向银行领购的银行结算空白支票以及院内印刷使用的票据等。为了加强对收款票据的管理和监督，保障医院各项收入纳入财务统一管理的轨道，堵塞漏洞，防患于未然，医院必须完善发票的领发机制，加强票据管理，减少空白发票的流通环节；加强票据的审核工作。
4 加强医院的债权债务的管理
随着我国医疗体制的改革，医院作为独立的经济实体，资本运营管理在医院经济活动中的地位随之提高。为了解决医院扩大规模、进行固定资产投资带来的资金短缺问题，医院尝试着利用各种融资渠道进行融资，债务的不断增加扩大了医院的财务风险；另一方面医院作为债权人，及时收回患者欠费和内部职工借款、及时清理支付给供应商的预付款对加速医院资金流转。提高医院偿债能力具有积极作用。
5 加强货币资金的管理
首先建立货币资金业务的岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责权限，确保办理货币资金业务的不相容岗位相互分离、制约和监督，即不得由一人办理货币资金业务的全过程。其次，医院在购买大型的设备、药品、材料，支付人员工资等经济活动中，必须建立严格的授权审批制度， 对于审批人超越权限审批的业务，经办人有权拒绝办理。
医保相关审批管理制度范文4
【关键词】医保档案；规范化；档案分类
一、三明市医保档案的现状与特点
自2012年以来，三明医保事业在不断探索中前行，通过“三医联动”，医保事业迎来了新格局。截至目前，三明市医保基本情况如下：全市共有参保人数263.52万人，其中城镇职工42.27万人，城乡居民221.25万人，生育保险参保人数22.65万人。2019年市中心档案室共收集、整理、分类、归档各类业务档案330卷。全市档案从业人员均为兼职人员，共有11名，其中中级职称3名，初级职称1名。
（一）医保档案涉及人员范围广。医保档案自每个人出生之日起，伴随其一生，因此，对个人而言，医疗保障部门档案是否全面对参保单位和参保人员影响较大。参保种类可分为城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险。医疗保险基本待遇享受分为干部保健、门诊特殊病种、住院报销、异地就医、异地安置、特殊用药备案等。医疗保险稽核类有现场稽核、有对手工报销材料进行审核、复核等等。因此，医疗保障部门的档案在其他社会保险类档案中是与人民群众联系最多、利用最广，与人民生命健康关系最密切的档案类型。
（二）医保档案的组成类型多。组成医保档案的有医保中心形成的文书档案及相关的合同协议；参保人员的信息登记表、相片、身份证复印件，与单位签订的合同等相关材料；住院患者报销的各种发票、住院清单、疾病证明书等相关凭证；医院、药店、诊所等定点医疗机构的开通申请书、信息变更表、账目冲销报告等相关附件；生育保险参保人员的信息登记及待遇申请表等相关资料；驻医院服务站办理业务时收集的新生儿登记表、门诊特殊病种登记表、特殊用药备案表、异地就医申请表等；医疗保险稽核科到定点医疗机构现场稽核记录本、稽核人员到外伤参保人员事故发生所在地和就医地进行稽核的笔录本、对待遇审核科工作人员手工报销材料进行审核、复核的反馈单等。
（三）医保政策的不断深入。医保政策的制定是随着经济社会的发展与参保人员的需要而不断发展变化的，因此，不同时期的医保档案有着不同的特点和侧重点。具体表现为：每年住院报销目录与比例的调整与变化，参保单位及灵活就业人员的缴费基数基本上是每年一调，以及个人账户划拨比例的调整，城乡居民医疗保险每年的缴费也在逐年增加（从最初的每年每人20元到2020年每人280元），审批材料的报送等进行不断更新，还有办理业务所提供的材料也在不断发生变化（以人民为中心，让群众少跑路，最多跑一趟为前提，医疗保障部门时常调整提供材料的种类），这些政策上的调整，导致医保档案材料在不同时期有不同的侧重点。
二、三明市医保档案存在的问题
（一）对医保档案规范化管理工作重视程度不够。医疗保障部门的档案承载着与医保相关的一切信息，与参保单位、参保人、定点医疗机构、医保中心关系密切，也是地方政府制订医保政策依托的基础数据与材料的主要来源。从医保档案业务人员的配备、档案室建设的水平及年度档案工作的考核等情况看来，医疗保障部门的业务档案与三明医改差距较大。
（二）信息化建设水平不高。档案管理的日常工作都是以纸质档案为主，档案软件只用简单的“阳光文档”软件，仅能对档案进行录入和自动生成案卷目录、卷内目录及简单查询等功能。档案室的硬件设备未及时更新，室内只是简单配备了档案柜、打印机、计算机、灭火设备、温度计。从档案室建设标准要求来看，档案室还应配有相应的密集架、防磁柜、温湿度调控系统、防盗监控系统等。
（三）档案从业人员素质不高。没有档案专业的人从事医保档案管理工作，市中心与管理部都没有专职的档案管理人员，都是兼职人员，平时以其他工作为主，档案工作为辅。
三、三明市医保档案管理规范化路径
针对三明市医保档案内容多、变化快、利用多等特点，为保持三明市医保档案的统一性与可持续性，必须制定统一规范的管理制度、档案鉴定及销毁制度、档案人员岗位责任制度、档案设备的维护和使用制度、业务档案管理流程制度、业务档案立卷工作流程制度等。各项制度既要体现档案管理的专业特点，又要保持医保业务开展的方便，且做到最大化服务参保人员。
（一）建立统一的医保档案归档办法。各科室及各管理部要按照各自工作情况，以方便档案查阅、利用为前提，根据《福建省社会保险业务档案管理办法（试行）》《福建省医疗保险业务档案管理若干制度》，制订《三明市医疗保险管理中心业务材料归档工作流程操作规程》，规定由业务科室在第二年度上半年对本科室上一年度的材料进行收集、分类、整理、组卷、打码，然后移交给档案室，对其进行编写卷内目录、填写备考表、拟写案卷题名、归档验收、编制检索工具、编制案卷目录、装盒、填写档案盒、上架。
（二）建立档案借阅与利用制度。为了提高医保档案提供利用水平，也为了更方便服务参保单位和人民群众的查阅，医疗保障部门要加强档案的日常管理，每一份档案的借阅和利用都要进行登记，特别是服务效果好的、利用率高的档案要及时让借阅者对其进行评价，确保医保档案有借有还，防止医保档案的遗失及损坏。
（三）加强医保档案的电子信息化建设。医疗保障部门需不断提升医保档案的信息化管理水平，以信息技术对医保档案收集、整理、归档、利用全流程进行改造升级。电子档案与纸质文档相比，具有易保存、方便借阅和归档，存储空间大、物理条件要求低的特点，在调阅和检索等方面有很强的便利性。利用“e三明”“微信”“云闪付”等平台搭建“城乡居民医保缴费”平台，利用“闽政通”网上办事大厅平台，方便参保人员在线办理业务。
（四）提升档案从业人员素质。应加强档案从业人员的档案管理知识培训及档案专业知识培训，加强档案管理岗位责任意识和道德修养培养，促使其认真学习医学、法律和信息化技术等相关知识。让医疗保障部门的工作人员充分认识到医保档案工作的保密性、重要性，确保医保档案的真实性、完整性、安全性、可用性，认真将档案管理工作做好，使医保档案工作有序进行。医疗保障部门要形成医保档案工作和岗位责任管理相结合的考评机制，提高医保档案管理效率。
（五）加强档案库房建设。建立医保档案专用库房，严格档案室库房的建设标准，要求配备必要的防火、防水、防盗、防霉、防潮、防尘、防光、防高温紫外线、防有害生物以及照明等设备，并将各项指标落实到位。
四、三明市医保档案分类的探讨
三明市医疗保障部门的业务档案分类是在国家、省有关社会保险业务档案管理要求的基础上，根据三明市医保档案利用与科室工作方便的原则，将医保档案分为七大类：一是社会保险管理类，保管期限分为永久、100年、50年、10年，其中基本医疗保险单位登记材料期限为永久、基本医疗保险参保关系转入申请材料及附件期限为100年、基本医疗保险关系转出材料期限为100年、职工医疗保险个人账户资金继承审批材料期限为100年、职工医保退休人员审批表及附件材料期限为100年、参保单位基本医疗保险变动月报材料期限为100年、居民基本医疗保险参保人员汇总表期限为100年、参保人员放弃补缴申明材料期限为50年、参保人员异地联网申报材料期限为50年、基金购买健康保障服务协议、合同协议审批单期限为10年。二是医疗保险费征缴类，如退休人员补足25年医疗保险费审批表及附件材料，保管期限为100年。三是医疗保险待遇类，如门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书，保管期限为10年。四是生育保险待遇类，如生育保险待遇登记表及相关附件材料，保管期限为10年。五是医疗保险稽核监管类，保管期限为30年，其中定点医疗机构、零售药店信息更改申报材料期限为永久、定点医疗机构功能新开通审批材料期限为永久、定点医疗机构退出或暂停医保定点申请材料期限为永久、定点医疗机构开通全省联网定点的申请材料期限为永久、稽核情况汇总表期限为30年、医疗机构变更结算、冲销费用的申请、报告材料期限为30年。六是医疗保险耗材类，保管期限为30年，其中公立医疗机构第四批医用耗材采购现场议价、专家意见及配送承诺书期限为30年、单位耗材产品信息调整材料期限为30年、药品（耗材）联合限价采购品规调整登记表期限为30年。七是医疗保险业务统计报表类，保管期限为10年、30年、永久，其中城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险年报表期限为永久、城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险季报、月报表期限为10年。
【参考文献】
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医保相关审批管理制度范文5
关键词：医疗保险；档案管理
中图分类号：G271 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-00-01
医疗保险的档案材料是一种信息资源，是记录医疗保险发展的一手材料，是对医保经办部门日常工作记录下来的真实内容。医保档案材料作为我国基本医疗保险的一项无形资产，在社会保障管理、人力资源管理等多领域发挥十分重要的作用。因此如何做好医保的档案管理成为各地医保经办机构的一项重要工作环节。本文主要从我国医保档案的共性特点和完善我国医保档案管理提出以下几点思考。
一、我国医疗保险档案的特点
在我国，由于历史的原因，医疗保险工作起步较晚，且医保各环节的管理制度和法规均有待完善，再加上我国医保参保范围广和医疗服务领域的特殊性，决定了我国医保档案管理具有以下几方面特点：
第一，医保档案管理的内容丰富、复杂。主要包括“医、保、患、药”四大块内容。“医”，指医保定点医疗机构，具体包括医保经办机构与医保定点医疗机构签订的服务协议、住院费用结算清单、报销凭证、门诊慢性病、特殊病种的认定资料、转外治疗的审批备案表，等等。“患”，即参保患者，包括以下一方面内容：参保者基本信息、医保基金账户转移和关系转接、参保个人账户每月划入金额明细单据等。“保”即医保经办部门、医保管理机构。业务范围：参保患者的档案管理、参保单位基本情况、单位医保基金征缴详细情况以及医保基金的支付档案，等等。“药”指定点零售药房，包含与医保经办机构签订的医保服务协议、医保定点药店资格认证资料、结算费用清单和凭据，等等。由此可见，我国医保事业档案管理涉及面广，内容丰富，且专业性强。
第二，我国医保档案管理涉及面广、工作内容丰富、类别多。目前，职工医保的包括内容主要是城镇机关、企业和事业单位、民办非企业、单位里的社会团体，等等。职工医保辐射范围广、人员类别多，包括在职和退休人员、个体、建国前参加工作人员、离休干部、二级以上伤残军人、企业下岗工人等特殊人群均包含在内，涵盖范围较广。
第三，医保档案管理具有较强的实用性。医保经办机构保存的参保者医保档案是其享受医保报销待遇的唯一依据和凭证，医保参保患者享受医保报销主要经过以下几个环节：首先要办理医保参保手续，按时交纳医保费用，然后到定点医疗机构就诊（包括门诊和住院），发生治疗和药品等方面的费用，最后医保结算，享受医保报销待遇。操作过程中还包括调整缴费比例、缴费基数以及诊疗项目的报销范围和报销标准等。以上所述工作环节均需要依据参保患者详细、完整的个人信息资料，同时依据本地区所执行的医保政策才能完成。所以医保档案管理必须要做好详尽、准确，关系到广大参保患者的切身利益。如果医保档案资料管理不当，资料残缺或者不准确，将会引起诸多矛盾、纠纷，降低参保人员的满意度。
二、完善我国医保档案管理的建议
第一，用科学的管理方法和管理工具，丰富医保档案管理的内涵，强化监管力度，构建全民医保档案管理体系，并充分发挥其价值功能。各地医保经办机构要将工作职责落实到档案管理的具体部门和管理业务人员，要按照“收集―整理―归档”程序，保证医保文档资料的完整性，避免出现丢失、缺页等情形，要确保医保业务档案的完整率。
第二，要建立真实、可靠、可查询的工作体系。医保事业具有很强的政策性和专业性，当前，医保经办机构的各级负责人和业务人员均需加强管理意识，要从根源上解决问题，真正从思想上认识到档案管理工作重要性，为确保医保工作的有效推进奠定基础，对我国医保事业的发展具有十分重要的意义。医保档案管理人员要熟悉和了解各项方针政策、法律法规，结合当前我国医保管理的现状和存在问题，把医保档案管理纳入档案事业建设中，为全方位发展我国医保档案工作奠定政策上的基础。
第三，要做好多维度的服务工作。1.领导决策方面。医保管理质量的好坏和管理水平的高低直接关乎着参保患者的切身利益，广大老百姓有着很高的关注度。相关管理部门通过对医院、药店、参保患者等信息存储内容进行综合分析和深加工，为领导最终的决策提供有价值的参考依据。2.参保患者和参保单位方面。从参保患者和参保单位的实际情况出发，尽全力为他们提供快捷、高效、满意、周到的服务，充分体现“以人为本”的服务理念。3.医保制度方面。通过动态分析本地区医保基金的收支变化、参保个人负担比例以及医保报销待遇水平等方面，分析查找规律性，进一步促进建立医保基金预警预报制度、医保信息制度，确保本地区医保管理制度的稳定、健康、平稳发展。
医保相关审批管理制度范文6
关键词：就医模式 预存诊疗 监控措施
目前，我院门诊病人就医付费有三种模式：人工模式、自助模式、“预存诊疗，一次付费”模式。人工模式即在窗口进行挂号收费。自助模式即在自助机上进行挂号收费。这两种模式病人就诊、检查、取药都需多次往返付费。而“预存诊疗，一次付费”模式，是我院联合无锡农村商业银行(医保卡发行方)，推出的“预存诊疗，一次付费”门诊病人就医新模式。这种模式只要医保卡有一定的余额，或者办理相关银行卡，在自助机上授权预存诊疗费后，病人可暂不交费直接到检查科室做检查，待所有检查完毕后再到诊室复诊，由医生开具电子处方和医嘱，最后在自助机上付费，到药房取药离院。实现了多次检查、一次付费，给病人带来了便利。但随着就医付费新模式的运行，产生了一系列财务监控的新问题。
1. “预存诊疗，一次付费”新模式产生的新问题
1.1票据领用存档核销问题
门诊收费票据是医院出具给单位和个人的具有法律效力的书面证明，是核算门诊收入的依据。在人工模式下,门诊票据既有报销联、存根联，又有门诊科室核算附联。报销联是给病人的报销依据,存根联用于备查核销票据, 门诊科室核算附联则是病人取药、做检查治疗的凭据。票据管理人员每天须根据门诊收入日报，认真查对票据存根号码是否连续，张数是否准确，并根据存根联票据进行销号。新模式下门诊票据无存根联，也无附联，仅有报销联一联。这就带来了一系列问题：票据应如何存档、如何核销。另外，新模式是在自助机上完成操作的，产生了由谁领用、管理票据的问题。
1.2退费流程管理问题
退费环节是财务部门对门诊收费监控的重要环节。人工模式下，退费管理流程是:病人凭报销联、门诊科室核算附联、药房签字确认的退药单，由一站式有关人员填写退费审批单，手续齐全后到收费处办理退费。新模式下缺少了门诊科室核算附联，审批人员对病人检查治疗是否已做无法作出直观的判断，容易造成误退费。
1.3门急诊输液费加收问题
门急诊输液费中两瓶以上的加收费用，因不能与药品数量简单关联收费，所以由门诊收费系统项目直接设定就比较困难。人工模式下，是由收费员按规定手工操作加收。新模式下自助机不会自动加收输液费，这会增加漏收输液费机会。如果在输液室发现后再加收，又会给病人增加往返次数，产生医患矛盾。
1.4就诊卡预存挂号费问题
门诊挂号费用不能用医保卡中的医疗金结算，医保病人挂号只能用现金支付。为方便病人在自助机上进行挂号，医院开通了病人就诊卡充值业务，即病人只需在就诊卡上充入一定的金额，就能在自助机上用就诊卡完成挂号。出现了就诊卡的充值退费的管理问题。
2.新模式下财务监控的措施
2.1设置自助机票据管理岗位
岗位的设置应遵循财务内控制度的规定，确保不相容岗位的分离、制约和监督，建立定期轮岗制度。在新模式下，应设置自助机票据管理岗位。主要负责自助机收费票据的领用和加装，以保证自助机挂号收费业务的顺利开展。
2.2规范自助挂号机现金收缴业务
为确保资金的安全，在办理自助挂号机的现金收缴业务时，必须贯彻双人管理原则。双人管理即必须两人同时到场才能办理自助挂号机钞箱开闭、钞箱检查等工作。每天下班前，由专人清点，做到手续分明、账款相符。并及时将现金汇总上交，避免资金风险。
2.3加强门诊票据稽核存档工作
新模式门诊票据因没有存根联，不能按人工模式票据核销方法来核销票据，核销票据的工作必须得到信息系统软件的支撑。在门诊收费系统中应设置票据领用核销模块，由系统自动完成票据的核销工作。另根据发票管理办法的规定:已开具的发票存根联应当保存5年。在新模式没有存根联的情况下，应确保发票电子存根可靠存储5年以上。
2.4建立严格的退费管理制度
严格的退费管理制度能有效预防和抵制违纪行为的发生。医院应针对新模式制定一套新的退费管理流程。新的退费管理流程由收费员、医生、医技人员、一站式人员等共同参与。同时，为方便一站式人员审批退费时，能在系统中直接查明检查项目、药品等相关费用是否已发生，避免误退费，在门诊信息系统中应设置退费审批系统。而门诊收费人员和财务稽核人员应严把退费的复核关，每天对退费单据逐笔进行审核。
2.5改进完善门诊信息系统
要杜绝门诊漏收费现象，防止内控环节中产生空白、漏洞，应确保医院信息化不能落后于管理的需求。门急诊输液费加收中易产生漏收费的问题，可通过改变操作流程来解决。在医生操作平台中设置多项输液费加收的选项，医生开具输液病人医嘱时，系统能自动提示医生选择加收项目，以减少病人往返次数，杜绝自助机收费的漏洞。
2.6制订就诊卡充值退费规定
就诊卡应按有价票证管理规定进行管理。制订一套严密的就诊卡充值退费规定：设定最高充值金额；凭充值收据、就诊卡、退费人签名办理退费；根据就诊卡充值统计日报每日上交现金。
“预存诊疗，一次付费”新模式推出后，给病人带来了实实在在的便利，也得到了病人的肯定。但只有得到了财务部门的有效监控，新模式才能顺利运行。
参考文献：
[1]崔淑兰.医院门诊收费处内控制度建设[J].现代医院,2011, (5).
[2]王杏珍.门诊退费的原因分析与流程优化 [J].医院管理论坛,2008,(6).
