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重度失能老人的护理方案范文1
文献中讨论的议题多是围绕长期照护政策的跨国研究，例如刘燕斌、赵永生对德国、日本及美国的长期照护保险制度构架进行比较①，陈晓安分析了国外护理保险制度中公私合作的模式②;此外，针对长期照护需求与筹资研究，彭荣基于马尔科夫模型测算出老年人口数和老年人口护理总费用均呈上升趋势③，刘金涛提出老年长期护理保险筹资机制是以个人缴付+企业缴付+政府财政补贴为基本架构④;近年也有涉及长期照护保险模式选择，王玉玫提出采取强制的社会保险和自愿的补充商业保险相结合的形式⑤，荆涛提出建立有中国特色的长期照护保险分三步走的模式设想⑥。从现有的研究态势看，关于长期照护保险制度研究较多是在借鉴国外经验的基础上涉及宏观层面的探讨，或仅仅从单一角度对长期照护保险进行分析。因此，本文试图通过对长期照护保险制度完整框架的具体构建，在对长期照护保险基金财务平衡测算的基础上，提出长期照护保险发展的政策取向。
我国长期照护保险的制度构建
(一)保险定位
相关研究及理论均指出长期照护的范围已经超出医疗服务的范围，应为社会照护和医疗照顾的结合，单纯利用商业保险形式予以保障，有其瓶颈，主要在于:一方面随着健康服务费用的增加，投保者的寿命延长，导致此类保险产品成本较高，在相关数据掌握不充分，特别是对照护持续期间及照护等级变动等精算因素无法合理估算，保险机构将面临较高的费率风险，高成本高定价的商业保险难以维系和满足老年人对于长期照护普遍性的需求。另一方面作为一项重要的社会风险，基于信息不对称、逆选择及道德风险等因素的考虑，个人或市场无法分散其风险。因此，亟须协调社会资源，以普及式社会保险方式为主导，使其既具有“社会性”又具有“保险性”。在具体建构中，形成以“由政府主导的基本长期照护保险制度”、“商业性的有效补充”以及“个人家庭有力支撑”的三层次保障模式。
(二)保险对象
在已实施长期照护保险的国家中，其纳保对象及给付对象各有差异，主要体现在是否采取全民纳保还是部分纳保，对于投保人是否在年龄上设置限制。鉴于越晚纳入保障体系的人口，越属于经济弱势群体，照护需求愈加迫切，依据大数法则分摊原理亦合适采取全民纳保。但我国现行社会保险体系仍然是城乡二元结构，考虑到制度衔接性、操作性以及财务的可行性，可沿用旧制的划分口径，采取城镇居民与农村居民分别给付，均纳入保障范围。
(三)保险需求的认定及给付内容
1．照护需求认定
依据照护需求的认定保险给付，对此口径的划分，各国存在一定差异，日本仅针对40－64岁有特定疾病需求及65岁以上老人，德国、荷兰定为于全民，韩国主要针对65岁以上失能老人，若采取全民给付对于财务平衡具有较高的要求。此外长期照护风险随着年龄的增长而提高，风险具有集中化特点，考虑到财务的负担与个人缴费的平衡，应借鉴日韩模式，主要以60或65岁以上有照护需求的老人为保障对象，同时也涉及部分60或65岁以下有特殊疾病风险、身心障碍者的特定群体。
2．给付方式及项目
针对给付方式的确定，国际上较为一致，均采取现金与实物结合模式且以实物给付为主。若是以现金给付为主，势必导致一部分家庭虽然领取现金却不一定用于照护支出，被认为是“以家庭作为承担照护的主体”，由此带来个人及家庭的身心负担，难以保证照护的品质，也不利于带动长期照护服务产业扩大与发展。对此，我国宜以实物给付为主，现金给付为辅的多元给付方式满足不同的照护需要，服务项目上采取机构照护、居家照护与社区照护三种方式。就国际经验可知，每个国家在长期照护保险发展的早期均以机构照护为主，随着照护需求增长，机构模式难以满足，成本日益提升，失能老人更乐意追求独立自主的生活目标，照护模式的发展转向居家或社区照护，以实现“就地老化”，因此多元化的居家照护与社区照护应作为发展重点。
3．给付等级与标准
给付等级与标准的认定应遵循满足基本照护需求的同时又具备可负担性的原则。通行的方法是在日常生活行为功能(ADL)和工具性日常生活行为功能(IADL)指标的基础上，依据长照服务的需求数、需求量、国民的身体状况与需求人力的推估分别设计相应的评估指标以此确认给付等级与标准，例如日本编制了“介护需求评分表”设立七个等级，荷兰采用世界卫生组织的“功能、失能与健康国际分类表”对100多项内容进行评估。我国在规划相应的给付等级时，应脱离传统对于ADL与IADL的单一指标的考虑而迈向包含生理、心理、病理的综合性评估。通过对大量样本的调查，评估相关护理、养老机构经营成本、成本结构，针对不同被保险人的照护水平予以估测，设立具有级差性的给付标准，同时约定相应的给付上限，超过的部分由被保险人自负。
(四)保险财务
1．筹资模式
目前社会保险基金筹资模式主要有三:现收先付制、个人账户制及部分积累制。我国现有的医疗保险主要采取个人账户与社会统筹相结合的部分积累制，但仅个人账户遵循积累制，社会统筹部分仍采取现收现付制。对于长期照护保险筹资模式现阶段宜定位于现收现付制，这也是目前国际上各国所采取的主流模式。主要原因在于现收现付制的财务处理较容易，长期照护保险精算涉及因素较多，设立初期在相关护理成本、费用数据尚未充分，未来健康趋势掌握不足的情况下，追求长期的平衡，精算上具有较大的难度，容易陷入基金失衡的财务危机。同时长期照护保险的风险有别于医疗风险及养老风险，并不存在风险发生的必然性，在精算数据不稳定的情况下，采取个人账户积累，会带来投保者尤其是年轻投保者的反弹。因此，前期采取现收先付模式，三至五年进行精算调整，待时间成熟再向积累制过渡。
2．财务分担
考虑到保费负担公平性、社会共济性及政府责任等因素，保费的征收应采取个人、企业及政府三方共同负担的方式，在负担比例分配方面，既要体现个人与政府的责任又要实现负担合理化。为兼顾使用者付费与个人公平性考量，避免出现过渡消耗照护资源的无效性，对支付部分应有个人部分负担的设计，但不宜过高，可以考虑按照固定比例或者累进比例方式进行操作。
长期照护保险基金财务平衡分析
(一)模型构建
本文拟以粗估法并结合ILO①模型为基础，参考陈韬(2007)②、李镒冲(2010)③、刘金滔(2011)④的方法，以单个参保者为研究对象，考虑经济发展、人口因素等影响，依据“以支定收，收支平衡、略有结余、合理增长”的原则，对长期照护保险基金的财务平衡进行测算。
(二)财务平衡分析
1．参数假定长期照护保险收支平衡的测算受到诸多因素的影响，相关数据的不稳定、不规律均会影响测算的复杂性和可靠性，为了提高测算可行性，对现有模型参数进行适当简化，基于城乡二元结构的分布，本模型以城镇人口为统计口径，暂不考虑乡村人口及非就业人口。就收入模型而言，由于离退休职工不需要缴纳保费，缴费对象定为城镇在岗职工，假设保险投保率为100%，保险费率习惯上采用人均工资为基数进行征缴，相关人口及平均工资数据来源依据《2011中国统计年鉴》。以一般文献对于长期工资设定的平均增长率约为4%－6%，结合我国整体经济趋势及GDP增长速度，随着经济体制的完善相应的工资增长速度应有所放缓⑤，假设2010－2015工资增长率为6%，2015－2020工资增长率为5%，2020－2030工资增长率为4%，暂不考虑投资收益的影响。就支出模型测算进行适当假设:
首先，按照国际通行指标，主要通过ADL及IADL两个指标来反映老年人衣、食、住、行及个人卫生等基本活动及自我照顾能力，利用分级或计分方式评定为“轻度”、“中度”、及“重度”失能。本文引用2011年发币的《2010年全国城乡失能老年人状况研究》调查数据，预测2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，其中完全失能老年人1080万，占总体老年人口6.23%。完全失能老年人中，“轻度”、“中度”及“重度”的比例分别为84.3%、5.1%和10.6%(见表1)。其次，对长期照护服务的收费全国并没有统一规定，部分地区依据一般护理、半护理及全护理三种水平实施不同收费标准②，例如深圳标准为350元、700元及1100元(以月为单位，下同)，天津240元、480元、900元，重庆300元、400元、800元;或者各地并没统一指导标准，例如北京地区敬老院的护理费用300－1800元间，福利院的180－1050元不等;武汉市自理老人护理费200元，介助、介护300～1500元;石家庄市介助、介护护理费用从400～880元不等，专护达1800元以上③。整体而言，一般依据按评估后的护理等级收取相应的护理费用，300～1800元不等，每一等级间约相差200～300元，公办福利性养老机构收费相较于一般私营或民营养老机构偏低。因此，依据不同经济发展地区存在一定差异，在现有资料的基础上参考各地区医院分级护理标准对照护费用的核算设定高、中、低三个方案(见表2)。长期的护理费用需求预测选取朱铭来(2009)④，宋占军(2012)⑤对2010－2030间我国长期护理总费用预测水平的中值⑥，取其费用增长率的变化为本文测算基础。第三，给付方式采取实物给付为主，现金给付为辅，对于轻度失能和中度失能主要采取居家照护方式，重度失能主要采取机构照护方式。平均成本以照护费用量化表示，暂不考虑其他或间接成本。最后，假设按照2个月的费率水平计提最低风险准备金。目前我国社会医疗保险管理机构的管理费由财政预算列支，不从基金里给付，故同操作处理，其它支出所占比例较小暂不考虑。
2．测算与分析
将上述参数代入公式(4)，按照收支平衡原则，暂不考虑起付线水平，以2010年为测算点，估算出短期(1年)的长期照护保险费率(见表3)。依据我国2010年城镇人口、收入水平、失能率等相关数据测算出，短期内长期照护保险费率低值、中值及高值的费率(保费占工资所得的比例，下同)分别为0.41%、0.62%和0.83%，即人均月支出约为13－26元即可满足短期照护平衡需要。若考虑起付线、投保人与企业保费分担比例(r3)，以及财政补贴的部分(m)，鉴于世界各国政府负担比率10%－25%之间，依据公式(1)与公式(2)，结合保费负担的公平性与可行性，提出三种分配比例方案对上述结果进行进一步修正(见表4)。
方案一:保费负担比率基本同城镇职工医疗保险负担比例，此模式便于相关制度的衔接与操作，但该方式下企业负担程度较重，有可能出现负担成本的转嫁;方案二:参照德国模式，个人与企业负担一致，较好地平衡了劳资双方全责关系;方案三:强化投保人个人责任，同时也突出了政府的支持，财政的可负担性应作为主要考量。根据估算的结果，个人负担(含自负部分)介于0.1%－0.46%，企业负担介于0.1%－0.47%，政府负担介于0.08%－0.2%，均不存在太大的支付压力。我国现有的社会保险仅实现省级统筹，因此各地区可依据自身状况，调整三者的关系及起付线标准，政府负担部分亦可在中央与地方之间分配，当基金收不抵支的时候，通过降低基金账户支付比例，提高起付线来减少基金支出，以此维系基金平衡。从国际经验看，以保险费占国民收入比率来衡量的长期照护保险费率介于0.2%－2%之间，从2015－2030年间费率测算的结果看，在高、中、低三种估值下介于0.45%－1.36%之间，本研究的测算结果在合理区间内，费率水平并呈现加速增长趋势。在此基础上，为满足长期财务平衡的需要以及在实务中费率水平的确定，往往以一个较为简单而易记的百分比，例如2%、8.5%，这样基金结余就未必是零①，所以把长期照护保险费率约定为1%左右，以实现“收支平衡、略有结余”。本文基于参数选择及统计口径的限制，仅以城镇人口数据为基础，由于缺乏对部分失能老人程度的划分及给付需要认定的相关数据，尤其是缺乏可靠的照护费用及跟踪数据，本文的测算仅作为估测参考，在完整的统计数据及经验指标下，实际费率水平还应有所提升。
结论与建议
本文就我国长期照护保险制度提出完整构建思路，作为独立的社会保险制度，从保险定位、保险对象、需求的认定与给付以及财务四个方面进行了分析，根据所构建的制度框架，遵循“以支定收”原则，参考影响保险收支的社会经济因素涉及投保人数、年龄结构、老人失能率等与制度性因素涉及长期照给付水平、支付标准、负担比例、起付线，建立了长期照护保险基金财务平衡模型。根据其估算的结果，短期内，在长期照护费用低中高三种估测方案的假设下，费率分别为0.41%、0.62%和0.83%，长期费率率介于0.45%－1.36%之间，比照国际经验与城镇职工医疗保险费率水平，其结果在合理区间范围内，本文提出基于费率持续性增长及长期平衡的考虑可以把长期照护保险费率设定为1%左右，以实现保险基金“收支平衡，略有结余”，以2010年人均工资收入水平测算保费平约月支出为31元，该费率标准符合我国实际，对个人及企业具备财务的可行性及承受力。同时当个别年度出现收不抵支时，可通过调节起付线、负担比例以平衡个人、企业政府之间的权责关系，维持保险基金平衡的需要。
综上所述，对我国下一阶段长期照护保险制度发展走向建议如下:
第一，就制度面来看，应以法制建设为先导因素。通过立法确立长期照护保险的发展思路与基本框架:包括我国开展长期照护保险的具体规划及具体内容，涉及基本原则、覆盖范围、缴费比率、给付方式、享受条件、保险组织等，以此明确个人、家庭和国家角色的权利与义务。其中，强化政府所扮演的角色，以监督者与调控者的身份，承担体系的规划、整合与协调责任，统筹各相关部门。长期照护保险制度开展应具备相应的经济基础与经济条件，在各省份经济发展不平衡的情况下，为避免在具体操作中财务压力与道德风险发生，可在个别省份开展试点，通过相关倾斜性政策推动商业性长期照护保险的先试先行以促进长期照护保险制度的开展。同时，把握开办社会性长期照护保险时机，在人口老化程度及失能程度均未达到很高水平时，初期费率水平相应较低，个人负担较小，易于保险推行。
重度失能老人的护理方案范文2
上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心，上海 201399
[摘要]目的 了解上海市浦东新区惠南镇老年失眠患者对全科医生家庭责任制服务项目的利用情况。方法 通过文献检索、咨询专家及结合当地的情况的编制全科医生家庭责任制服务的利用状况调查表。随机抽取社区内65岁以上老年人200人，进行全科医生家庭责任制的利用情况入户调查。结果 对诊疗利用166例，对药物指导利用59例，对健康教育利用33例，对居家护理利用8例，对心理护理利用0例；影响服务利用的因素主要包括：政策宣传力度，患者自身素质，全科医生团队的服务能力。结论 大多数社区失眠患者缺乏对全科医生家庭责任制服务的认识和利用，对社区失眠患者推广全科医生家庭责任制的服务内容成为必要当务之急，全科医生应依照患者需求着手，关注失眠患者的心理健康，深入家庭，主动服务。
[
关键词 ]居家；失眠患者；全科医生家庭责任制；服务利用
[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0185-03
Investigation and Utilization of Elderly Patients with Insomnia in the General Practitioner Service of Family Responsibility System
YIN Jun ZHANG Tao PENG Xiaolian ZHANG Chunchao YAO Meimei
Huinan Community Health Service Center，Pudong New Area，Shanghai，201399 China
[Abstract]Objective To study the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project for the elderly patients with insomnia in HuiNan town of Shanghai Pudong new area. Methods Through literature search， consulting specialists and combined with local conditions to prepare questionnaire for the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Randomly select 200 elderly people aged 65 or over in the community and visit their home to survey the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Results 166 cases of clinical service use， 59 cases to utilize guide to use drugs， 33 cases use the health education， 8 cases use home care， and 0 case use psychological care； The main factors that affect the service utilization includes： policy propaganda intensity， the patient’s own quality， the service ability of General Practitioner team. Conclusion Most of the community patients with insomnia lack of the understanding and utilization of General Practitioner Family Responsibility Service， It is the first imperative to promote the service content of General Practitioner Family Responsibility Service Project to the community patients with insomnia. General Practitioner should proceed in accordance with the requirements of patients， and pay close attention to the mental health of patients with insomnia， go to the families， and provide active service.
[Key words]Home care； Patients with insomnia； General Practitioner Family Responsibility Service Project； Service utilization
[项目基金] 上海市浦东新区科委卫生创新项目基金（PKJ2012-Y39）。
上海市浦东新区卫计委优秀医学青年人才培养基金（PWRq2014-13）。
[作者简介]尹君（1984-），女，安徽蒙城人，大学本科，主管护师。研究方向：社区老年护理和健康教育。
老年人由于合并多种慢性疾病，长期失眠减弱精神和体力的恢复，造成精神活动效率的下降和社会功能的降低，影响了老年人的生活质量。老年人的健康状况从一定意义上反应了整个社会的健康状况[1]。大多数老人选择居家养老的方式，家庭是老年人生活的主要场所，养老是传统的家庭服务功能[2]，俗话说：“家有一老，好比一宝”。目前，全科医生家庭责任制服务作为社区卫生服务改革的一项重要实践和探索，以慢性病患者、残疾人、社区高龄老人和失能老年人等为重点［3］。该中心护理部针对居家养老失眠患者的全科医生家庭责任制的服务利用情况，自2013年1月开始成立调查小组，采取问卷调查，现将调查结果介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月—12月在社区门诊健康信息管理软件中按照随机抽样的原则，抽取年龄≥65岁的失眠症病人200人为调查对象。纳入标准：①65岁以上被诊断为失眠症患者；②社会心理因素较稳定，无显著人格障碍；③有良好的沟通能力；④排除精神疾病引发失眠；⑤调查对象对调查内容知情同意。
1.2 调查方法
问卷的内容在文献检索、咨询专家及结合当地的情况的基础上设计，正式使用前随机选取了惠南镇20名65岁以上的老年人失眠患者进行预调查，D量表信度系数Cronbach=0.90，经四名副主任医师及四名主管护师讨论修改而成。服务利用调查问卷包括：对诊疗的利用、对居家护理的利用、对用药指导的利用、对健康教育的利用、对心理护理的利用，答案采用有/无两种组成，便于老年人回答，所有问卷由二名主管护师入户面对面交流法进行调查。
1.3 统计方法
利用Excel2003进行描述性统计学分析。
2 结果
共发放问卷200份，回收200份，总回收率为100﹪，总有效率100﹪（200/200）。
2.1 一般资料
200名失眠居民中，男120例，女80例，年龄64~85岁，平均74.5岁。学历：高中及以上42例，初中48例，初中以下110例。病程3个月~20年，平均10.125年。失眠程度：轻度失眠61例（30.5%），中度失眠83例（41.5%），重度失眠56例（28%）。居住情况：独居者74例（37%），夫妻相伴54例（27%），与子女居住72例（36%）。与家庭医生签约情况：签约114例（57%），未签约86例（43%）。收入水平情况：农村低保110例（55%），小城镇保险44例（22%），城镇职工退休46例（23%）。
2.2 利用结果
该调查中诊疗有166例，药物指导59例，健康教育33例，居家护理8例，心理护理0例，见表1。
2.3 对七项优惠措施利用分布
由表2可以看出利用位于前三位的分别是免费健康体检169例（35.4%），优先双向转诊88例（18.4%）及居家电话健康咨询66例（13.8%），而优先建立家庭病床仅为4例（0.8%）。
3 讨论
因生理代谢功能特点决定了老年人和青年人精神思想因素不同[4]，所以家庭医生对老年失眠人群的服务要更加有针对性，为居民就诊提供便利、实惠，真正的建立家庭医生-居民之间的信任。有调查研究［5］，居民不愿意签约的主要原因还是“对社区家庭医生不信任”，所以作为提供服务的全科医生应该从以下几方面着手：
3.1 增加宣传力度
该调查中发现社区失眠老年患者100%合并慢性疾病。有研究表明睡眠障碍问题以及慢性睡眠不足可增加慢性病的风险。而调查人群中86例未签约人群中有66人对全科医师家庭责任制政策不知晓，而另外20人是因为对服务内容不了解而拒绝签约，所以加强对政策和服务内容的宣讲是提高利用率的有效手段。对居家养老的失眠患者，发放家庭医生大头贴（内容包括姓名、电话、门诊时间、服务项目），提高家庭医生知晓度，使失眠患者在日常保健和疾病诊疗时，能及时与家庭医生团队联系。
3.2 依照患者需求着手
从收入水平来看，收入越高的失眠老人的利用率越高，因为收入的高低决定了个人的支付能力，低收入者限制了利用需求，所以要关注低收入人群的健康需求并给予提供经济合理的服务。从文化程度上看，文化程度越高的老年人对全科医师家庭责任制服务利用率越高，因为文化程度的高低决定了对政策的理解度和健康管理意识，低文化程度则限制了老年人对其全科医师家庭责任制服务的利用。对于居家养老失眠患者，由于每个人的生活习惯、收入水平和身体状态都大不相同，所以全科医生应从失眠患者的健康需求出发，指导居民对现有的全科医师家庭责任制服务合理利用，真正做到健康和医疗基金的双重守门人。
3.3 深入家庭，主动服务
调查中，独居的失眠老人有37%，夫妻相伴的有27%，在日常生活中缺少家庭护理，老年人在无法得到身心照顾和满足时，会增加心理负担和焦虑情绪，加重失眠的发展。在当前，卫生部医改办针对全科医生如何做好家庭医生制服务，提出了“4R战略” ［6］即关系（relationship）、节省（retrenchment）、关联（relevancy）、回报（reward），这是全科医生实现角色转变的指导原则。所以全科医生应采用“4+1”的工作模式[7]，即4 d全科门诊（中心、站点）+1 d社区综合服务，整个团队要对失眠患者的家庭睡眠环境、照顾者信息、健康情况、及心理需求等进行全面评估，完善居民健康档案，制定个体化、针对化健康管理方案，再根据老年人的特殊性制订护理计划进行康复训练、心理辅导等针对性护理[8]。本调查中的诊疗、药物指导、健康教育全是在全科门诊实施的，全科医生开展居家服务几乎为零。享受居家护理的只有8人，也是因为建立了家庭病床的患者，而服务内容限于上门送药、抽血、测量血压和血糖。邓跃辉、周琳认为以社区为基础、以护士为主导的社区老年人健康护理干预对提高老年人生活质量及树立正确的生活方式观念有积极作用[9]，加快社区护理在全科医生团队中的建设很有必要。
3.4 关注心理健康
由于独居老人的生活依靠较少，心理孤独，渴望得到全科医生团队的照顾，该研究中独居失眠老人对全科医师家庭责任制的利用率最高，所以要加强对社区独居失眠老人的健康管理和心理护理。该调查对居家护理、用药指导、健康教育、心理护理的利用很低。其中心理护理的利用为零，突出了全科医生的服务模式的不全面性。居家养老除了需要家庭照料外，还需要来自社会的帮助，主要是来自社区的照顾[10]。在利用项目中优先建立家庭病床的仅有0.8%，明显服务利用不足。李敏[11]建议养老资源更多地向社区配置，促进社区居家养老服务的快速发展。
但是目前家庭医生服务的规范内容尚没有出台，鉴于全科医生人力资源配置，全人群服务模式在服务内容上还无法保证服务内容的覆盖和质量[12]。上海是我国首先进入老年社会的城市，家庭医生如何为社区失眠患者提供连续性、协调性、可及性的综合医疗保健服务模式，促使居民主动与全科医生签订契约，并积极参与到家庭医生的健康管理，是医改新形势下社区卫生服务模式的创新和内涵的提高探索方向。
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