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高血压培训方案范文1
2009年国家新医改方案,将高血压管理纳入社区卫生服务工作内容。但基层医生尤其是乡村医生的高血压的防治知识和技能不足;加之缺乏统一的培训教材,时常出现不规范的自编教材,造成理念和防治工作的混乱。我国急需一部权威的科学的实用的简明的符合中国特点的高血压防治培训教材。
为了适应我国高血压防治的需求和新的情况,在卫生部疾病预防控制局领导下,卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟组织专家编撰我国基层高血压防治的材“2009年基层版《中国高血压防治指南》(简称基层指南)”即将出版,为广大基层医务人员、公共卫生人员,在开展高血压人群防治工作中参考使用,并作为各地卫生行政部门组织开展对基层卫生人员培训的教材。
基层指南包括高血压的检出、诊断、评估、治疗、预防、管理、社区高血压防治的考核与评估等内容,还包括了高血压基本概念、血压测量规范、常用降压药等11个附件,供大家参考。
我国人群高血压的知晓率、治疗率、控制率处于较低水平,防治任务十分艰巨。高血压防治的主要任务是提高“三率”水平。利用各种机会测量血压,将高血压患者检测出来是防治工作的基础,基层指南强调了检出的重要性。鉴于基层的实际条件,基层指南将过去危险分层的高危和很高危合并为高危,危险分层将以往的四层简化为低危、中危、高危三层,便于基层实施;强调高血压进行非药物和药物治疗的重要性,指出大多患者需要长期治疗,明确降压治疗要长期达标,血压达标有利于保护心、脑、肾靶器官,减少血管事件;管理级别根据危险分层进行三级管理。对诊断检查项目和危险评估项目实行“基本”要求和“常规”要求。基本要求是指最低的要求,常规要求是指标准要求。我国经济发展不平衡,患者经济状况差别大,基层降压药物选用应考虑到患者长期的承受能力,选择安全有效,应用广泛,循证医学证据充分的降压药物。
卫生部疾病预防控制局、卫生部心血管病防治研究中心、中国高血压联盟联合制订了2009年基层版《中国高血压防治指南》(简称基层指南)。基层指南目的是配合新医改方案,为基层高血压管理提供权威的统一培训教材和防治管理指导方案。基层指南适用于城镇社区、乡村卫生服务机构,适用于部分大中医院普通内科、老年科及相关科室。主要面向基层医生(城镇社区、乡村医生),也适用于部分内科、老年科等专业的医生及疾病控制专业人员。
基层指南简明易懂,实用性操作性强,全文3万多字(其中正文2万字,附件1万多字),使大部分基层医生一看即懂,懂了可以去做。主要章节包括高血压的检出,诊断评估,分级管理,规范化治疗,预防和教育,双向转诊及考核。基层指南是全国基层高血压管理的权威的科学的实用的指南和培训教材,适用于我国绝大部分地区。但少部分社区高血压管理工作走在前面的地区,可在此基础上更加完善和提出更高要求。
卫生部心血管病防治研究中心组织的卫生部《全国高血压社区规范化管理》项目开展4年来,有全国20个地区2 000家社区卫生服务机构参加,免费培训基层医生,我们一级培训社区医生6 000名,二级培训22 700名,免费发放《2005年中国高血压指南》30 000余册和《高血压社区防治手册》30 000余册,使参加培训的社区/乡村医生初步了解了《指南》和掌握了高血压社区管理及治疗的方法。管理满1年高血压控制率达到60%～70%。这表明,经过简单规范化培训,基层医生可以胜任高血压防治工作,高血压的控制率可以显著提高。
我国现患高血压2亿人,高血压是脑卒中、心脏病最主要的危险因素。人群高血压的知晓率、治疗率和控制率较低,防治任务十分艰巨。占80%的高血压应分布在基层(社区/乡村)。基层是高血压防治的主战场,广大社区/乡村医生是高血压防治的主力军。他们对《指南》的掌握和高血压防治知识及技能水平,是控制高血压的基础。
基层指南宣传推广设想
基层指南推广计划称为:燎原计划――高血压防治基层指南万里行。
计划2009年12月底召开新闻会,2010年1月在北京召开专家启动会;随后,分别在北京、上海、广州召开基层指南培训启动会,利用电视转播至全国30个中心城市。此后用3年时间,基层指南的培训推广到全国大部分的社区和乡村卫生服务机构。
在燎原计划前提下,可分别组织各种形式的活动,如燎原计划――××行动等。
卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟是全国燎原计划的主办单位,并联合有关学术团体、基金会、医药企业、媒体各界开展活动。
高血压培训方案范文2
【关键词】农村高血压；综合干预；依从性、知晓度、满意度
高血压是当今世界上流行最广泛的一种心脑血管疾病，其患病率和死亡率随年龄增长而增高，因此，高血压已成为农村地区严重威胁老年人健康的主要疾病之一[1]。高血压既是一种独立的疾病，又是引起脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的主要危险因素，而高血压患者的知晓率、治疗率和控制率却很低。本研究旨在探索一种切实有效的农村高血压综合干预模式，适合农村开展高血压综合防治的有效方法，从而提高患者的满意度、知晓率及依从性。
1对象与方法
1.1研究对象
1.1.1一般资料选取：2009年10月至2011年10月在罗店镇辖区内，从12个村居委随机抽取405名符合WHO诊断标准的原发性高血压患者，其中男性189人，女性216人，年龄30-90岁，平均年龄57.5岁。随机分组为管理组183人和对照组222人。两组患者在年龄、性别以及受教育程度等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。管理组和对照组高血压患者基本情况见表l
1.1.2高血压诊断标准按照1999年WHO／ISH高血压治疗指南诊断标准：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，另外，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，亦诊断为高血压。
1.2研究方法
1.2.1在罗店镇辖区内，对门诊中就诊的12个村居委高血压患者建立社区高血压患者管理卡，并进行干预前及干预后的效果评估。
1.2.2体检：干预前和干预后分别进行2次体检，内容包括血压、家族史、吸烟、饮酒、体重指数等一般情况及实验室检查包括空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。
1.2.3根据血压情况和相关危险因素水平，参照《上海市社区高血压防治工作指南》要求，对纳入管理的患者进行高血压分级评估，确定管理组别。把高血压患者分为4组，进行三级管理：极高危组和高危组（三级管理）1个月随访1次，中危组（二级管理）2个月随访1次，低危组（一级管理）3个月随访1次。随访内容包括血压、自觉症状、体征、辅助检查、药物及非药物治疗情况，测量血压和空腹血糖等。
1.2.4干预方法：根据患者的个体特征（职业、年龄、教育、经济、高血压患病情况、身体其他状况、生活习惯以及危险因素水平等），制订有针对性的治疗方案，主要指：药物治疗和非药物治疗方案。前者包括降压药的选择、剂量的调整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
设立健康管理专员，协助社区医生根据患者的高血压分级评估结果及其管理组别，确定随访的方案包括频度、时间、内容，手段等，并通过电话访问、在线咨询以及在社区卫生服务站的面对面访谈等多种方式对患者进行健康教育，同时督促患者遵从随访管理。
建立高血压的自我管理及其家庭支持系统。①通过对患者进行健康教育、技能培训，向患者提供各种管理工具，让患者承担一定的预防性和治疗性的保健任务，并在社区医生和健康管理专员的协助和督促下完成任务。②在社区开展健康教育，对家属进行家庭急救的重点培训，建立家庭支持系统，协助患者进行自我管理；设立呼叫中心，应对高血压突发事件的处理。
实施双向转诊机制。根据双向转诊的原则，明确各级医疗机构的角色和职能。通过社区卫生服务中心与相关医院签署双向转诊的协议，对符合转诊要求的高血压患者进行转出和转回。
1.2.5效果评估分为：满意度、知晓率、依从性3方面。满意度包括是否离家近、等候时间短、服务态度好、取药方便、诊疗技术与大医院没有太大差别、药价比大医院便宜、挂号费便宜。知晓度包括知道患高血压、目前服药情况、知晓何谓高血压。依从性包括是否有时忘记服药、是否有时不在意服药、自我感觉好时，是否曾自行停药、减药、换药，自我感觉不适时，是否曾自行停药、减药、换药。
2统计学分析
用Epidata3.1软件建立数据库，对调查问卷及干预资料进行计算机双人录入，并进行逻辑纠错。采用Spss11.5统计软件进行分析，均数与率的差别采用t检验和x2检验分析。P
3结果
3.1一般状况：管理组：总人数183人，平均年龄57.95±7.63岁，年龄分组
3.2研究对象干预后的满意度：从表1我们可以看出，管理组和对照组在干预后满意度的差异有统计学意义（P
3.3 研究对象干预后的知晓率：从表2我们可以看出，管理组和对照组在干预后知晓率的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者知晓率干预后知晓率情况表2
3.4研究对象干预后的依从性：从表3我们可以看出，管理组和对照组在干预后依从性的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表3
3.5 研究对象干预后的依从性：从表4我们可以看出，干预前后管理组依从性的差异有统计学意义（P
农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表4
4讨论
高血压是一种常见的心脑血管疾病，在脑血管疾病、缺血性心脏病、心脏和肾衰竭的发生中又起了主要的病因学作用，常常引起严重的并发症。从全球范围来看，心脑血管疾病在世界上致死的人数超过其他任何病种，疾病负担迅速增加。预防和控制高血压是预防心脑血管疾病的重要措施，有效的血压控制可以减少40%的卒中危险，减少15%心肌梗塞的危险。上海作为一个工业发达，经济发展迅速，人口老龄化严重的城市，高血压等心脑血管疾病的发病情况不容乐观，尤其是农村高血压，近年来一直有增多趋势。
针对农村地区高血压患者管理工作量巨大，现有的社区医生数量有限，信息系统尚未成熟，在社区实践中高血压管理尚未充分体现个性化的特点，血压控制的效率不高；农村患者依从性、知晓率较差，患者家庭支持资源没有受到足够的重视等问题已经发展成为影响社区高血压防治效果的重要因素。针对以上诸多问题，本项目提出了高血压社区防治的综合干预概念，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善。具体包括：
4.1健康教育干预措施针对不同个体，有针对性的制定健康教育计划，教育的内容主要包括：高血压病的基础知识、危险因素、血压的正常范围、高血压的主要症状，坚持服药和治疗的重要性，不良服药习惯的危害，服药误区的教育指导，如何进行血压的自我监测、有利的日常生活行为对控制血压的作用等。健康指导形式采取集体授课、个别指导、发放卡片等。
4.2用药指导高血压病用药原则为长期甚至终身服药，且这一过程多在院外进行［1］。故医务人员应根据患者病情和经济能力按个体原则合理选择用药，尽量减少用药种类及药物更换次数，避免多次用药的麻烦。根据病情合理选择不良反应少、廉价、长效的药物。［2］因此，对所服降压药物的认知情况，须耐心进行相关的指导，包括药物名称、剂量、服药时间、作用、副反应等，以强调服药的必要性、重要性、安全性和不规则用药的危害性，也可以提供服药提示卡，教会使用并提醒服药的各种方法，使病人养成遵医嘱按时、按量服药的习惯，强化病人对服药方案的认知。
4.3 通过设立健康管理专员岗位，协助社区医生加强和完善高血压患者的管理；加强医生培训，提高医生的专业知识和技能；开发疾病管理软件，建立信息工作平台，提高整体管理效率和水平；采用综合患者自我管理和家庭支持等多样化的管理方法，引入多方参与管理；强调个性化的诊疗管理方案，提高高血压控制效果；通过加强双向转诊的实践，有效控制高血压危重情况及合并症的发生。
4.4定期监测血压：患者每天自我监测血压有助于提高服药的依从性［3，4］，因此医务人员教会患者及家属在家中自我监测血压，通过测量血压所得的客观结果促使患者采取依从行为，是简单、可行有效的方法。
4.5饮食与生活指导：戒除烟酒，控制体重，摄入低盐，低糖，低脂饮食，维持足够的钾，钙，镁摄入，根据病情及自身的活动能力，选择适合的活动或运动，保持乐观平稳的情绪规律作息，避免劳累。
4.6电话随诊为患者建立健康档案，包括患者姓名、文化层次、家庭状况、家庭住址、电话号码、主要疾病诊断、病情、用药情况、主要家庭成员姓名及联系方式等。让患者与医务人员有着紧密的联系，随时咨询。定期随访护理，以了解患者用药依从性和病情变化，及时给予处理及帮助。患者中途停药最易发生在血压控制在正常水平，无自觉症状时，自认为病情稳定而停药，随访发现后，应及时对患者加以劝导，使其按医嘱顺利进行治疗，提高其对治疗的依从性。
本方案作为目前管理模式的一种补充，着力于社区管理尤其是农村地区各个环节的细节指导，期望通过对管理细节的探索和实践，完善和推动高血压社区管理工作。从而有效地控制血压，减少并发症的发生，提高高血压患者知晓度、满意度及服药依从性。
参考文献
［1］左玉兰，席鸿霞.中青年高血压病人服药依从性的健康教育［J］.中国实用医药，2008，3（2）：189-190.
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上海市宝山区科委科研基金资助项目(编号：09E-38 )
高血压培训方案范文3
高血压是脑卒中、冠心病的重要危险因素，防治高血压是心脑血管防治的关键，近年来发现我国农村高血压发病率增长速度明显高于城市，成为影响农村人群健康的主要疾病之一。为了解该地区高血压患病情况并分析影响人群高血压患病的因素水平，我们对该地区农村常住人口进行高血压现病史、既往史、家族史、饮食习惯、膳食结构、烟酒史等因素进行调查，从而了解我省中部地区农村高血压患病情况及相关危险因素，为该地区心脑血管病的防治提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料采用分层系统抽样方法，对该市秦州，麦积区按东、西、南、北、中抽取两乡或(镇)，每个乡按山区、川区各抽取6个自然村，每个村按门牌号抽取单号家庭。抽取利桥、东岔、西口、秦岭、麦积镇、中滩、新羊镇、渭南、七里墩、花牛镇十个乡镇的23600名农村居住满5年35岁以上常住人口。其中男性13397人，女性10203人。
1.2调查内容由经统一培训的调查员采用统一表格、调查问卷和进行人户调查。调查问卷内容包括：一般情况、既往史、家族史、腰围、饮食生活习惯、吸烟、饮酒、口味轻重、体力活动和高血压知晓、服药、控制状况等；体检内容包括：脉搏、身高、血压、体重等指标进行检测，同时检查高血压合并症，即高脂血症、脑卒中、冠心病、糖尿病等相关病史、身体锻炼情况、人际关系、精神状态、生活压力等，调查表经培训合格的调查员填写。
1.3测量方法与质量控制按国际通用测量方法和质量控制的办法。血压测量采用水银柱台式血压计。被测量者至少安静休息5min，在测量前30min禁止吸烟和饮茶、咖啡，排空膀胱。被测者取坐位，最好坐靠背椅，测右上臂血压。测量3次，间隔1-2min，取3次读数的平均值记录。高血压诊断分级标准采用2005年中国高血压指南推荐标准，收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg，对既往确诊的高血压患者或在两周内服用过降压药者，不论调查时血压是否异常均诊断为高血压。
1.4调查人员课题组人员包括流行病、内科、心电图等高、中级职称及以上人员8-12名队员，共同讨论制定方案。统一诊断标准。在进行流行病学调查前对所涉及调查人员进行方案培训。
2 结果
2.1高血压患病情况共调查该地区农村人口23600人，男性13397，女性10203人，患病人数5673人，高血压患病率为24.04％，标化率为20.98％。高于我省镇原县及河西的永昌县，两地的高血压患病率分别为22.45％和19.82％。高血压患病人数男性3373人，患病率为25.10％，不同年龄段的患病率不同。经卡方检验差别有统计学意义，见表2；女性2310人，患病率为22.64％，不同年龄段的患病率不同，经卡方检验差别有统计学意义，见表2；不同性别的患病不同，经卡方检验差别有统计学意义，见表2、3。
2.2《高血压防治指南》与本次调查结果比较本次调查的服药率和控制率与全国水平相当，知晓率略高于全国水平。见表4、5及图1。
2.3饮茶与高血压患病率的关系
经卡方检验，是否饮茶与高血压的患病成负相关(Spearman's相关系数=-0.45，P=0.003)即饮茶年限越长，高血压的患病率越低，见表6。图2显示，随着年龄的上升，饮茶的比例在上升，但是患病率在下降，提示饮茶有助于预防高血压。
2.4高血压的危险因素经Logistie回归分析。筛出年龄、高脂饮食、饮酒、吸烟、食盐过量、糖尿病史是高血压的危险因素。而饮茶、体力劳动是高血压的保护因素。见表7、8。
高血压培训方案范文4
关键词：社区医务人员；慢性病管理能力；慢性病管理培训
Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management
JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1
（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）
Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.
Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training
我国全科医学的发展现状并不令人满意，全科医生的职责和优越性也并未完全体现出来 。而人类的健康正受到慢性病的威胁，高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一 。糖尿病已成为继肿瘤和心血管疾病之后的第3大威胁人类生命健康的疾病。社区卫生服务的不断完善将充分发挥社区医务人员的"健康守门人"作用 ，做为健康守门人的社区医务人员在慢病预防、诊疗方面起着非常关键的作用。而社区医务人员慢病能力的提高将极大的促进社区医疗机构的慢病规范化管理水平。
1资料与方法
1.1一般资料 南京市主城区及周边11个区的133个社区卫生服务中心（站）318名社区医务人员。
1.2方法
1.2.1问卷设计 文献分析法及专家咨询法。通过文献分析初步确定针对社区医务人员的慢病管理状况调查指标，并通过咨询流行病学与统计学专家、内分泌专业主任医生、心血管专业主任医师等，最终确定调查问卷。
1.2.2问卷调查 采取不记名集中填写问卷的方式。发放"全科医师慢性病防治技能及社区规范化管理状况调查表"318份，回收265份，有效问卷260份，有效回收率81.76%。
1.2.3数据统计 数据统一编码后，采用Epidata软件录入，运用Stata 11软件进行描述性分析，非参数Wilcoxon秩和检验分析。
2结果
2.1一般情况 本次调查对象平均年龄（36.68±7.90） 初级职称占125人（48.08%），中级职称106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。学历：大专及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；临床医学专业占34.62%，全科医学占11.92%，护理专业占11.92%，中医学占5.38%，卫生管理和预防保健专业占8.85%，见图1。
图1 调查对象专业分布情况
2.2社区医务人员对慢病管理的主观认识 在调查问卷中，针对社区医务人员的慢病管理认识，设计了3个指标分别为，慢性病管理的必要性（x1）、高血压患者测量血糖/血压的必要性（x2）、糖尿病患者血压/血脂/体重控制的必要性（x3）。计算这3个指标的相关系数的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可见3个变量非共线性，故本研究把这3个变量归类为一级指标"观念认同度"，见表1。
结果显示：从全市范围来看，南京社区医务人员对慢性病管理还缺乏足够的信心，有信心的社区医务人员只占56.2%，认为慢性病管理有必要的人数占88%以上，认为"糖尿病患者血糖/血脂/体重检测有必要"的占>98%。
在"糖尿病患者除了控制血糖，还要控制血压/血脂/体重"的观念方面，全市社区医务人员同意率>98%，但非主城区社区医务人员的同意率略低于主城区，并且差异有统计学意义。
2.3南京市社区医务人员慢病管理行为 本次调查中，慢病管理行为含子指标"管理行为"、"药物指导行为"、"健康教育行为"，其中"管理行为"含4个变量："每次随访/复查都为高血压患者测血压（x4）"，"为患者制定血压/血糖控制目标（x5）"，"主动改进慢病管理策略（x7）"，"主动调整慢病管理方案（x7）"。通过计算这4个变量之间的相关系数，发现它们非共线性。"健康教育行为"含两个变量："劝患者戒烟酒（x9）"、"指导患者自我检测（x10）"。计算两者相关系数r（x9，x10）=0.41，也无共线性，见表2。
针对每次为患者测血压（x1）、劝戒烟酒（x6）、指导自我检测（x7），能经常做到的社区医务人员均>95%，而为患者制定控制目标（x2）、当慢病控制效果不理想时主动改变管理策略（x3）的社区医务人员仅不到80%，经常为患者调整方案（x4）的社区医务人员也不到90%，在药物指导（x5）方面，社区医务人员90%能做到。"在劝患者戒烟戒酒"方面，非主城区医务人员略低于主城区医务人员，并且差异有统计学意义。
3讨论
3.1社区医务人员慢病管理信心有待加强，对慢病管理必要性认识有待提高慢性病患者通常年龄偏大并且合并多种疾病，故慢病管理需要全科医学背景和较强的沟通能力的。而本次调查对象中还有1/3的社区医务人员学历为大专及以下，且全科医学专业只占1/10，这就在一定程度上造成社区医务人员对慢病管理缺乏信心。
同时，以往医务人员都是等患者找上门的，而慢病管理中的为居民建立健康档案、进行健康教育、长期关注和调整管理方案等工作都是需要主动服务的，如果在角色上还没转换过来，就会在面对繁杂的慢病管理工作时，无从下手，缺乏信心。由于社区医院病源相对较少，社区医生是需要电话/上门随访的，但部分居民会不重视、不理解，甚至出现不配合的情况，这会挫伤社区医务人员对于实施慢病管理的信心。
社区医务人员亟需全科医学知识培训，包括慢病管理知识及操作技能培训。有针对性的培训会给予他们在日常慢病管理中所必备的基本知识，如高血压急症的紧急处理，糖尿病并发症的预防及诊断方法等知识。同时还应进一步向广大居民宣传慢病管理理念，如宣传血压/血糖控制不良将会造成的并发症及靶器官的损害，让居民认识到慢病管理的重要性，积极主动配合社区医务人员进行慢病管理。
社区医务人员对慢病管理必要性的认识还需进一步加强，培训中需向医生强调疾病一级预防的重要性，而且社区医务人员慢病管理工作需要在日常考核中得以体现价值。可以创造条件，让社区医务人员到慢病管理做的相对成熟的医院进行参观、了解，甚至可以采取直接参与的方式，从而对其日常慢病管理工作有形象的启发和积极的指导。只有长期的培训和临床诊治技术跟踪指导，才能提高基层医生的防治知识和临床诊治能力，从而提高患者的信任度和治疗的依从性，提高慢性病的治疗率和控制率，进一步降低慢性病的发生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社区 。
3.2社区医务人员综合性、主观性慢病管理行为有待完善 对于"每次随访或复查，是否经常为高血压患者测血压"方面，社区医务人员做的比较好，其原因是除了血压能很好的反映高血压控制情况，还因为血压的测量对于医生、患者来说方便、经济，而且由于南京市健康教育做的比较好，高血压患者对血压的检测比较重视，在随访/复查时一般也会主动要求医生给予测量。
但"针对患者，主动改进慢病管理策略"及"主动为血糖/血压控制很差的患者调整慢病管理方案"方面，能经常做到的社区医生就显著下降了。因为这两项内容，需要医生有较扎实的全科医学知识，还需要有一定的慢病管理经验，并且要充分发挥医生的主观能动性。可见，目前南京市社区医生在这方面还有欠缺。基层医疗机构要承担患者的早起发现、建档、随访、检测和行为干预等工作，而培训显得尤为重要 。
给予社区医务人员全科医学规范化培训和慢病管理培训是非常必要的。而且应侧重于实用性和经验的分享，可采取现场参观教学，实例教学等方式进行，也可鼓励社区医生完善健康档案，并互相交流、学习，以不断积累经验。
3.3社区医务人员在健康教育方面做得较完善，指导用药方面稍差于健康教育方面。社区医务人员在健康教育方面做得好，体现在劝患者戒烟戒酒、指导患者自我血压/血糖检测方面。烟酒的危害在人群中都达到共识，对于社区医务人员来说，很跟明确烟酒作为慢病危险因素是应该戒除的，所以在这方面给予了积极的健康教育，非主城区低于主城区，并且差异有统计学意义，主城区社区医务人员在劝说患者戒烟酒方面做得更好，主城区患者信息来源广，且有更多的机会参加义诊、社区健康教育等活动，对烟酒的危害有更深入的认识，所以对戒烟酒的建议依从性更好，所以主城区医生在劝说居民戒烟酒方面更有成效，也更有积极性。
社区医生在药物指导方面做得也较好，但略低于健康教育行为。可见社区医生在用药安全方面比较重视，在日常诊疗中积极给予患者指导。但药物指导比健康教育实行难度要大，由于社区医生需全面掌握全科医学知识，所以对具体的药物性质，药物疗效，药物之间相互作用并不是掌握非常透彻。
基本药物制度是保障公众基本用药、提高全民健康水平的重大决策，其目标包括药品可及性、可负担性和合理用药 。在医生合理用药方面，待进一步加强临床用药相关知识、专科药物进展以及用药安全方面的培训。同时，社区医院在临床药学人才培养方面也需要加强。
参考文献：
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高血压培训方案范文5
【关键词】 高血压 社区人群 心血管病事件风险 药物综合干预 纵向随访
effects of strengthen intervention of community groups in nanning city blood pressure with longitudinal follow－up study（hu caiyou1，huang hui1，yang ze2，et al． 1 guangxi jiangbin hospital，nanning，530021 china． 2 institute of geriatrics，beijing hospital，ministry of health，beijing，100730，china．）
【abstract】 objective to understand the impact of blood pressure and the cardiovascular－cerebrovascular events through comprehensive drug intervention of community hypertension groups． methods we used a random cluster sampling of nanning city in line with the two communities included in the standard 1215 as an integrated intervention in the treatment of subjects，which were randomly divided into strengthening intervention and control groups．strengthen the intervention groups which according to whether or not people suffer from hypertension and related diseases，were taken to strengthen the different treatment intervention；in the control group remained voluntary medical staff and volunteers taking care of the normal state，follow up 3 years to the cvd events． results the forward－looking follow－up study after 43．5 months①as compared with the two groups of hypertension patients with systolic and diastolic blood pressure significantly lower than the pre－intervention．（p＜0．01）；and the intervention group patients with systolic blood pressure than the control group declined even more significantly（p＜0．05）；②to compare with pre－intervention blood glucose significantly lower and uric acid higher than those； the weight，fasting insulin，bmi and ldl of intervention group more significantly decreased than pre－intervention；and waist circumference，cholesterol and triglycerides decreased after the intervention of 1．5 years，but rebound after 3 years；the weight，waist circumference，cholesterol and triglyceride of control group，decrease not obvious． ③the blood pressure control rate of both two groups significantly higher than before the intervention（p＜0．01）；and the intervention group was significantly higher than the control group（p＜0．001），the two new hypertension rates go down year by year，but there is no significant difference on statistics （p＝0．054）． ④the rate of cardiovascular－cerebrovascular events on this study was 4．0 percent，which of hypertension patients was significantly higher than those of non－hypertension（6．9％ vs 2．9％，p＝0．003）．among the control group，whether hypertension or non－hypertension the rates are significantly higher than the intervention group（p＜0．001 or p＜0．05）．conclusion comprehensive drug intervention can significantly decrease blood pressure，and related groups metabolic levels of community hypertension group，reduce the incidence of new hypertension and the risk of cardio
高血压目前已成为当今流行最广泛的疾病之一，是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素。wwW.133229.cOm循证医学表明，通过对心血管疾病多重危险因素的综合防治，既能有效控制和降低高血压的发生，还能降低心血管事件发生率和死亡率。高血压的流行是一个群体现象，国内外经验表明，控制高血压最有效的方法是用群体防治，因此如何将高血压三级防治措施融入到社区医疗卫生服务中，在社区内广泛开展高血压防治，是我国能否有效遏制高血压及心血管疾病患病日益增长趋势的关键。为此我们在南宁市部分社区开展了针对高血压及相关代谢异常人群心血管疾病危险因素的综合防治工作，旨在探讨早期综合强化干预对社区人群血压的影响，为更好防治高血压及心脑血管事件提供参考。
1． 材料与方法
1．1 材料 研究对象选自2004年5月至8月在南宁市部分事业单位居民社区横断面随机调查所建立的“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群，在所有录入资料完整的7917研究对象中，采用随机整群抽样南宁市两个社区的1215人符合纳入标准为本次综合干预治疗的研究对象。按照随机分组的原则将所有研究对象平均分为强化干预组和对照组，研究对象平均年龄为（56．17±7．93）岁，其中男性634例，女性438例（男女比例为1：0．69），平均随访时间43．5个月。期间由于工作繁忙、运动及治疗干预配合不良、出差、出国等原因有143例退出，死亡6例，最后有1072例完成本研究，失访率11．77％。其中强化干预组完成研究589例，男性281例，女性308例，平均年龄（56．70±8．59）岁；对照组完成研究483例，男性353例，女性130例，平均年龄（55．58±6．99）岁。
1．2 研究方法 （1）将强化干预组人群按照是否患有高血压及其相关代谢异常疾病（如超重、肥胖、糖尿病、糖耐量减退和血脂异常）等不同的疾病状态分别采取不同的强化干预方案进行干预。对照组人员维持志愿就诊和志愿服药的正常的医疗状态。强化干预组干预前通过广泛的组织发动、多形式的健康讲座、宣传资料发放等健康宣教，对具体实施干预相关社区医务人员岗前培训，培训合格后方可参加干预工作。强化干预组干预前预先制定具体的干预方案及质控标准，并由相关社区高校医院派专门的医务人员采用“一对一”模式进行干预治疗，通过给患者定期复诊、家访、电话询问等方式随访，根据干预达标计划全程监督实施完成。（2）按标准要求，填写《广西干部群体重大慢性疾病发病率的干预措施表》，进行病史采集，血压、体重、身高及腰围等测量。空腹过夜8～12小时，次晨取空腹静脉血，测定空腹血糖（fbg）、空腹胰岛素（fins，ria法）、血清总胆固醇（tc）、甘油三酯（tg）、高密度脂蛋白－胆固醇（hdl）、低密度脂蛋白－胆固醇（ldl）及血尿酸（ua）等生化指标。空腹抽血后即口服葡萄糖75克，2小时后抽静脉血，测定餐后2小时血糖（pbg）。血压测量采用汞柱式血压计，并参考美国心脏协会推荐的方案进行。取调查时3次血压测量均值作为个体血压值。（3）干预措施和达标要求参考：①美国预防、检查、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告（jnc ⅶ 2003年）；②美国国家胆固醇教育计划专家组成人高胆固醇血症检查、评估和治疗第三次报告（atp ⅲ 2002年）；③中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（2003年）；④中国糖尿病防治指南（2004年）。强化干预从2004年8月开始进行，干预措施包括生活方式干预及药物治疗，生活方式干预：如控制饮食（包括低脂饮食、限盐、控制主食量、奶制品摄入、增加膳食纤维摄入等）、增加运动、戒烟酒；药物干预：降压、降血糖、调脂、减重等。对干预组开始干预时对高血压患者干预初期每半月复查一次血压，连续复查三次正常后每两个月复查一次血压，对其他入选人群每月定期随诊及给予特定生活及药物治疗指导，干预达标后不随意调整原始治疗药物，对干预组每一年半复查身高、体重、腰围及血生化指标，对干预组其他高危人群每月定期随诊及给予特定生活及药物治疗指导，干预达标后不随意调整原始治疗药物。对照组人群顺其原有医疗模式，3年后进行一次性复查评估。随访期间根据按who－monica方案心血管病事件的诊断标准对本年度发生的急性心血管病事件和死亡事件进行登记。主要的心脑血管病事件包括急性冠心病事件（急性心肌梗死、心绞痛及冠心病猝死）和急性脑卒中事件（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞及分型不明确的脑卒中发作）。
1．3 诊断标准 （1）高血压按2003年jnc ⅶ诊断标准：①正常血压：sbp＜120mmhg且dbp＜80mmhg，②高血压前期：sbp120～139mmhg或dbp80～89mmhg，③1期高血压：sbp 140～149mmhg或dbp 90～99mmhg，④2期高血压：sbp≥160mmhg或dbp≥100mmhg；（2）糖尿病按1999年who诊断标准：①空腹血糖受损（ifg）：空腹血糖（fbg）≥6．1mmol／l且＜7．0mmol／l，并且餐后2小时血糖（ogtt2h）＜7．8mmol／l，②糖耐量减低（igt）：fbg＜7．0mmol／l和ogtt2h≥7．8mmol／l且＜11．1mmol／l；③糖尿病（dm）：fbg≥7．0mmol／l和（或）ogtt2h≥11．1mmol／l，④正常糖耐量：fbg＜6．1mmol／l且ogtt2h＜7．8mmol／l；（3）超重或肥胖按2004年中华医学会（cds）诊断标准：bmi≥23为超重，≥25为肥胖。（4）血脂紊乱按2002年美国atp ⅲ标准；高甘油三酯血症：tg≥1．7mmol／l低高密度脂蛋白血症：男性hdl＜1．04mmol／l，女性hdl＜1．30mmol／l；t－ch≥5．2mmol／l，ldl≥3．2mmol／l。（5）腰围增加：按cds标准：男性≥90cm，女性≥80cm为腰围增大。
1．4 统计方法 由双人核对输入微机，统计分析用spss 12．0软件，以p＜0．05为差异有显著性。
2． 结果
2．1 干预组与对照组各项基线指标比较
由表1可见，干预组和对照组各项指标的数据均值，除尿酸外，对照组高于干预组。两组人群的各项指标间差异无显著性（p＞0．05）。
2．2 高血压和非高血压两组人群干预前后血压变化的比较
由表2可见，干预组和对照组高血压患病率无显著性差异（29．03％vs28％，p ＞0．05），两组高血压患者干预3年后收缩压和舒张压均较干预前明显降低（p＜0．01），两组高血压和非高血压人群干预后血压均值均无显著性差异（p ＞0．05）。而非高血压者干预3年后收缩压和舒张压均较干预前升高，对照组分别升高了4．37和1．15，干预组分别升高了2．99和1．56。
2．3 强化干预组和对照组高血压患者干预前后血压及各项代谢指标变化见表3
由表3可见，干预组高血压患者干预1．5年和3年后收缩压和舒张压分别降低了12．39mmhg，13．78mmhg和5．97mmhg，7．13mmhg；而对照组高血压患者收缩压和舒张压分别降低9．27mmhg和5．83mmhg，均较干预前明显降低（p＜0．01）。干预组高血压患者收缩压较对照组下降更明显（p＜0．05）。两组高血压患者血糖较干预前明显降低，尿酸均较干预前增高，干预组体重、空腹胰岛素、bmi和ldl较干预前明显下降，而腰围、胆固醇和甘油三酯干预1．5年后下降，但3年后又有所反弹；对照组体重、腰围、胆固醇和甘油三酯下降不明显，且胆固醇和ldl反而有所增高。
2．4 高血压患者干预前后血压控制率的变化
由表4可见，无论干预组和对照组高血压患者，干预3年后血压控制率较干预前明显升高（p＜0．01），干预组高血压控制率明显高于对照组（χ2＝11．86，p＝0．0006），而干预组高血压新发率逐年降低，干预3年后高血压新发率低于对照组，但无统计学差异（p＝0．054）。
2．5 对照组和干预组高血压与非高血压患者发生心脑血管事件相比较
本组随访研究43．5个月后发生心脑血管事件共43例占4．0％，高血压明显高于非高血压者（6．9％ vs 2．9％，χ2＝9．004，p＝0．003，or值2．492，95％cl为1．349－4．601）。其中对照组无论高血压或非高血压者均明显高于干预组（其中χ2＝6．822和4．729，p＝0．009和0．03，or值3．438和2．645，95％cl为1．296－9．118和1．006－6．562）。
3． 讨论
随着经济和社会的发展，我国高血压等慢性非传染性疾病患病率逐年增高，高血压作为心脑血管病最主要的危险因素，由于我国高血压的流行存在明显的高患病率、低知晓率、低治疗率和低控制率［1］，高血压未能得到全面管理和治疗，使得心脑血管疾病发病率和死亡率日益增高。目前全国高血压患病估计总人数已达到1．6亿［2］，要遏制高血压发病率上升，减少心脑血管事件发生，必须提高高血压的知晓率，增加患者的依从性，改变不健康的生活行为。依据国内外控制高血压最有效的方法是在社区人群防治的经验，无论是2003年美国jnc ⅶ标准，还是who在2003年的高血压防治指南，均将高血压社区干预策略作为高血压防治的重中之重［3］。
针对高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖等代谢异常疾病发病增高及多种代谢异常成分在同一个体“汇聚”增多的现状，本课题开展了“降低广西重大慢性非传染性疾病和预防心脑血管疾病发生前的多重代谢危险因素干预研究”，采用前瞻性随访对多重代谢危险因素进行干预研究，本文对高血压及高危人群的防治只是该课题内容之一。本研究通过随机分组后强化干预组和对照组人群的各项指标对比分析，除尿酸外，其余指标均无显著性差异，表明干预前分组是随机的。通过3年随访，两组人群中高血压患者收缩压和舒张压均较干预前明显降低（p＜0．01），但强化干预组患者较对照组下降更有明显（13．78 vs 9．27，7．13 vs 5．83；p＜0．05）；两组高血压患者血糖较干预前明显降低，尿酸均较干预前增高，干预组体重、空腹胰岛素、bmi和ldl较干预前明显下降，而腰围、胆固醇和甘油三酯干预1．5年后下降，但3年后又有所反弹；对照组体重、腰围、胆固醇和甘油三酯下降不明显，胆固醇和ldl反而更增高。表明在血脂异常和尿酸干预过程中，患者的长期服药的依从性不佳，今后该人群中仍需重点加强尿酸和血脂异常的监测和控制。总之，综合血压及各项指标改变可见，综合强化干预对高血压患者各代谢异常的治疗管理更有效。
本组人群高血压患病率达28．54％，属于高血压易发人群，在该人群高血压的综合防治中，健康教育起着非常重要的作用。在社区中可以利用多种途径开展健康教育和促进健康活动。对强化干预组人群我们通过干预专家集中授课宣教、社区医生“一对一”宣教干预管理等多种健康教育方式，将高血压的发生、发展、预后规律、血压水平对重要器官的影响及不良生活习惯对血压的影响等大量的医疗知识、健康理念反复灌输给人们，使人们提高了对高血压危害性的认识，提高了治疗的积极性和依从性。干预专家组成员根据高血压患者的情况制定了个体化的干预用药方案，由社区医生对干预组人群实施“责任制”式管理及跟踪随访，及时调整用药。专家定期对干预效果进行阶段评估，发现问题及时纠正。对照组维持原有医疗模式，仅3年后进行一次性评估。干预3年后高血压控制率较干预前均明显升高，而干预组又明显高于对照组（p＜0．01），控制率与国内外部分研究结果相近［4，5］。干预组高血压新发率逐年降低，干预3年后高血压新发率低于对照组，但未显示统计学差异。
流行病学研究显示，血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。血压的下降能显著降低心脑血管事件的发生。本研究结果表明：3年内本组人群心脑血管事件发生率为4．0％，其中高血压患者较非高血压者心脑血管事件发生率增加138％，有高血压者发生心脑血管事件的相对风险是非高血压者的2．5倍。而对照组无论高血压或非高血压者心脑血管事件发生率均较干预组明显增高（p＝0．009和p＝0．03，or值3．438和2．645）。本研究结果显示，以社区人群为对象，通过加强对社区医生高血压等慢性非传染性疾病和心脑血管疾病相关知识的培训，加强人群健康教育，采取由社区医生对心脑血管疾病高危人群“责任制”式管理及跟踪随访，不仅可以明显提高社区人群高血压控制率，减少新发率，还能有效降低靶器官损害，降低心脑血管事件发生率，提高生存质量。
【参考文献】
1 阳晓，杨定姣，阳旭．高血压患者第四医学行为状况及社区卫生服务性干预效果的调查［j］．高血压杂志，2005，13（1）：48－50．
2 孙高峰，阿丽娅·买买提热依木．我国高血压社区综合干预方法及效果评价研究进展［j］．中国慢性病预防与控制，2007，15（5）：509－511．
3 吴政． 老年代谢综合征患者心率血压变异性的研究［j］．中国老年保健医学，2008；6（2）：3－5．
高血压培训方案范文6
一、基本公共卫生服务项目开展落实情况
（一）、居民健康档案工作
根据《20__年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在区卫生局统一部署下，我院于今年3月份开展了20__年建立居民健康档案工作。
一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向办事处居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。
四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止20__年11月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
（二）、老年人健康管理工作
根据《包头市20__年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
截止20__年11月，我院共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。
（三）、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《包头市20__年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
截止20__年11月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
截止20__年11月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
（四）、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动15次，发放各类宣传材料12200余份，更换宣传栏内容48次。
（五）、传染病报告与处理工作
一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。
二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。
三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。
二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难
20__年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：
（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。
（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。
（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
三、下步工作打算
（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。
（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。
（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。
（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。
