前言：中文期刊网精心挑选了医保基金管理办法范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
医保基金管理办法范文1
问：为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？
答：《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》于2016年1月3日由国发【2016】3号文件。《意见》提出，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
解读：2003年，我国针对农村人口建立了新型农村合作医疗制度。2007年，针对城镇非就业人口又建立了城镇居民基本医疗保险制度。现在，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合。从全国范围看，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的时机已经成熟。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》主要内容包括：一是城乡居民医保制度覆盖了现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民都被覆盖包括在内。二是坚持多渠道筹资，个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式要继续实行，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在提高政府补助标准的同时，个人缴费比重也要适当提高。三是进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。四是提高统筹层次，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹，做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。
问：整合城乡居民基本医疗保险制度的内容包括哪些？
答：（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。要完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，作好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
（四）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省、自治区、直辖市要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减，有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
解读：要严格按照“六统一”要求，制定城乡居民基本医疗保险基本政策和管理办法。要立足于基本保障、促进公平的原则，合理确定筹资水平、保障标准、支付范围、就医平台，既能使城乡居民享受到改革的成果，又能够实现基金平衡、制度可持续发展。
问：如何理顺管理体制？
答：（一）整合经办机构。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
（二）创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
解读：要探索理顺管理体制，优先整合经办资源，着力提高管理服务效能。要注重总结借鉴先行整合地方的经验做法，统筹推进制度、管理和经办整合，制定规范的移交程序，做好有关机构职能、编制、人员、基金、信息、资产等移交。
问：如何提升服务效能？
答：（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
（二）完善信息系统。整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
问：如何精心组织实施，确保整合工作平稳推进？
医保基金管理办法范文2
[关键词] 加强 财务 核算 管理
管好医疗保险基金，不仅需要在费用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同样不能放松，笔者就加强医保基金管理从以下几方面谈些粗浅看法。
1 会计核算方式的改变及规范
铁路医保中心管理的基金分为基本医疗保险与企业补充医疗保险基金。基本医疗保险按照省中心的要求采用社会保险基金财务会计制度核算，补充医疗保险基金是企业的自筹资金，在近几年的财务核算模式反复进行了多次转变。
2003年铁路医保启动时，补充医疗保险基金比照基保科目设置采用收付实现制，用华兴软件与基保同步核算。2004年福州分局与南昌路局合并后，在核算方式上为了统一南昌、福州医保的补保核算方式，我们改为铁路运输企业财务会计制度核算，遵循权责发生制原则，用铁道部运营财务软件编制凭证及报表。后在操作中发现，由于基金的使用性质与铁路运营资金的使用性质不同，结算费用已发生未支付和基金征收的应收未收导致季末和年末在财务账上虚增了大量的债权债务，对企业运营报表汇总来说影响了企业报表的真实经营情况。在2007年铁道部的最新电报中要求医保基金从主业运营报表中脱离，采用事业单位财务会计制度核算。在今年的会计核算中，我们遵循实质重于形式的原则，按照当期应发生的收入与支出当期入帐的匹配原则进行核算，真实地反映了基金收支余情况，有利于领导对基金使用的决策与分析。
2 会计报表的编制与分析
2007年铁路医保的会计报表采用事业会计报表编制。我们不仅对各项基金的收支情况按基金的类别分项反映，而且还针对大口参保单位的各项基金使用情况作一一分析。会计工作提供信息的目的是为了满足会计信息使用者的决策需要，因此在编制会计报表与分析中，我们做到内容真实、数据准确、资料可靠，准确地反映基金的使用情况。下面以2007年上半年大口参保单位基金使用情况表作一说明。
通过表1我们掌握了各参保单位医疗基金使用情况，局内运营单位和局多经上半年基本医疗保险个人账户使用较大，局内多经单位在特殊群体经费中超支1.48万元。该单位只有一名特殊群体人员，去年一年消费7.38万元，今年半年使用3.48万元，与去年相比持平；合资公司各项基金使用正常；勘查设计院的生育基金使用较大，这与该单位女职工的生育津贴高,生育时间集中有关,造成该单位今年生育超支；铁建集团在基本医疗保险个人账户和补充医疗基金上使用较大，补充医疗保险统筹支出占收入的38%，该单位是建设工程单位，退休职工和体质差的同志偏多是该单位每年补助金额较多的一大原因，但该单位由于女职工偏少，生育基金一直结余很大。通过财务分析,鉴于补充医疗保险基金每年结余量大,我们提出逐年加大企业补充医疗保险基金补助力度的依据,给领导决策后实施,以降低参保人员个人经济负担.
3 会计制度的制定和执行
会计制度是各单位进行会计工作所应遵循的规则和方法。每一个会计主体必须有它自己的会计制度，让会计人员知道各种会计业务应怎样进行会计处理，会计机构才能正常运转，定期编制出合格的会计报表。
铁路医保在基金运行使用中，根据会计法和国家其他有关法律及法规的规定，结合铁路医保当前的实际情况，制定了社保基金财务管理暂行办法，完善统筹基金收支分析报告制度，规范了福建省内铁路企业医疗保险基金管理办法，建立健全了内部财务管理制度，建立收支审批制度，实行岗位分工，明确岗位职责。南昌社保处成立后，统一了南昌铁路局企业补充医疗保险、家属医疗保险、特殊群体经费的管理办法，使得南昌铁路局的医保财务管理逐渐步入正轨。
4 债权债务的台账管理
对于债权债务，应指定专人做好日常和专项清欠工作，加强债权债务的台账管理，对重点对象建立“债权债务对账单”核对制度，每年拨付给定点医疗机构的周转金年末必须清欠及签认，以确保债权的归属性和存在性。与路局财务处的往来暂收暂付款实行定期清算、定期签认，对到期的应收账款及其它应收款及时催回，未能按期收回的应查明原因，及时采取有力措施；对挂帐太久的其它应付款及时催付，未能付出的应查明原因，如有已撤消未支付的医疗机构结算款，及时向领导汇报，提出处理意见。
5 基金征缴的强化管理
医疗保险基金能否足额征收是参保职工足额享受医疗保险待遇的保障，关系到各项基金的安全，因此规范各项基金征缴，提高基金征缴到位率是做好医疗保险工作的重点。
单位缴费基数的申报：一方面严格执行路局《关于进一步规范福建省内铁路企业医疗保险基金管理的通知》精神，要求参保单位按照工资基金支出表的职工工资总额为基数计算缴纳单位缴费，同时与路局财务处协商，由该处每半年提供一份参保单位财务工资基金支出报表，以便于我们核对参保单位是否如实申报；另一方面委托中介机构对各参保单位缴费基数和实际缴纳基金进行审计，对于欠缴单位采取冻结医保卡和催缴通知相结合的制约措施。
个人缴费基数的申报：个人缴费基数与职工的个人账户密切相关，数据的不符会给参保职工造成不利的影响。为此，我们要求医保经办人员做好个人缴费基数的申报、确认、征缴工作。为了和社保缴费基数的调整同步，医保的个人缴费基数也与每年7月1日调整一次，当年不得随意变更个人缴费基数。
医保基金的缴纳：在基金征缴上,明确与路局财务处有上下级往来的单位以财务处为汇总缴费单位,,铁建集团、局多经、集体经济以福建境内总部为汇总缴费单位,委托单位单独缴费。各单位每月应按照基金征缴单的金额及时足额汇至医保中心帐户。
对于基金征缴的考核办法通过南昌铁路局参保管理质量考核办法来强化，确保资金的足额到位。
6 医疗费用的审核把关
借鉴省、市医保先进管理经验，结合铁路医保实际，积极探索“总量控制、总额预付、年终考核、兑现返还”的结算办法。
加强基金费用审核，会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用的定额考核，在医疗管理科审核异地报销材料的基础上，复核报销材料的合法性，严格控制不合理的费用支出。定期开展费用分析会，通过财务报表分析与医疗费用分析，对消费高额的离休干部和建国前老工人,进行网上系统时时监控和现场抽查问访，配合医疗管理科开展全省医疗保险基金支付专项检查，对发现的问题与医疗管理科共同探讨，提出实际性的解决方案。
7 建立基金预警机制
医保启动以来，除了特殊群体经费以外，其他各项基金每年都有不同程度的结余。为了确保基金安全，铁路医保充分利用计算机的庞大功能，建立各项基金的安全预警机制，在基金征收和支付之间建立有效关联，一旦基金支付的比例达到设定的安全边际，就自动产生提示，以便我们及时做出反应，及早调控各项基金支出。
平时工作中我们针对铁路定点药店提出的资金周转困难的问题，改为月度向他们清算费用，同时在与定点医疗机构结算方式上做了进一步修改，由医院先从系统中打印定点医疗机构医疗费用结算表寄给我们，通过财务核对盖章后清算医疗费用，缩短了结算时间，虽然这样给财务工作增加了工作量，但考虑到定点医疗机构的实际困难，我们做出了相应的改动，以利于双方的合作交流。
8 结语
医疗保险工作是一项涉及千家万户、政策性群众性强的社会保障系统工程。铁路医保财务通过建立健全会计核算方法，严格执行会计制度，规范基金的征收缴纳、控制医疗费用的合理支出，有效降低职工个人负担，确保医保基金收支平衡，略有结余的目标实现。截止2006年12月31日，各类医保基金共累计结余18983.58万元，其中基保基金结余13125.79万元，补充医疗保险基金结余2991.35万元，生育基金结余1933.28万元，大额医疗互助基金结余933.16万元。参保职工医保内个人负担由2003年的30%降至2006年的17%。通过强化财务管理,既确保医保各项基金的运行安全,又有效减轻参保人员的个人经济负担,为医保改革与发展提供了可靠保障。
参考文献
医保基金管理办法范文3
《意见》引起社会广泛关注，专家认为，这一政策的核心在于“公平”二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。
各项要求明确
《意见》表示，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。意见明确提出了工作进度和责任分工。各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，确定时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，落实责任制，确保各项政策措施落实到位。
不仅如此，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
在筹资方面，意见提出，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
各地要完善筹资动态调整机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
制度更加公平
为整合城乡居民基本医保，《意见》提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。
目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。
近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。
顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。
保障待遇更加均衡
山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。
实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。
中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。
此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。
“当然，整合城乡基本医
I保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。
管理更加统一
统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。
《意见》提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
医保基金管理办法范文4
一、医疗保险基金运行的主要风险
1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；
2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。
3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。
4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。
5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。
二、针对基金运行风险的几项规避措施
医疗保险基金运行的优劣，直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，采取措施努力规避医疗保险基金风险，提高医疗保险基金运行质量势在必行。
1、加大政策宣传力度，合理引导医疗消费。将医保政策、操作流程、服务承诺向社会各界和参保人员进行公示范，使社会各界关心、支持、参与医疗保险制度改革。要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。积极引导广大参保职工，养成良好的就医习惯，小病到社区，大病到医院，合理利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金的使用效率。
2、加大扩面征缴力度，抵御基金运行风险。在当前扩面工作形势逐年严峻的情况下，千方百计积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系，满足不同人群的医疗需求。目前主要是应抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业参保工作，特别是城镇居民基本医疗保险试点地区要以国家实施全民医保目标为契机，认真抓好城镇居民参保工作，适当放宽政策，将符合条件的城镇居民及城镇人口中没有医疗保障的人员都纳入医疗保险中来，真正实现医疗保险的“大数法则”，达到真正意义上的“广覆盖”，进一步夯实统筹基金积累，提高基金抗风险能力。
3、深入开展征缴稽核工作，强化对参保企业的征缴稽核。建立稽核与征缴部门、经办机构、劳动执法联动机制，事前、事中稽核有机结合，即做好收又管好支。依据国家社保基金管理有关规定，制定稽核工作计划，确定重点稽核单位和稽核任务，量化工作指标，大力开展基金稽核工作。依据有关规定，对这部分单位参保人数、缴费工资等开展稽核，对虚报、瞒报参保信息的单位，按照有关规定给予相应处理，进一步提高参保信息的真实性和准确性。
4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。
医保基金管理办法范文5
试点工作运行情况汇报
20*年1月*日,我县*届人大*二次会议通过了《关于建立新型农村合作医疗制度的决议》后，县委、县政府高度重视,先后召开了县长办公会议、县政府常务会议、县委常委会议，决定我县建立的新型农村合作医疗保险制度主要以农民自愿为原则，以家庭为单位，以农民缴费和政府、集体支持为筹资方式，以大病统筹，互助共济为保障形式，以提高集体抗风险能力为目的，以提高农民整体健康素质为目标，并由分管副县长牵头，县卫生局具体组织实施。先后组织有关部门到*等试点县学习经验，结合我县实际，制定实施方案，确定*两个乡镇开展新型农村合作医疗保险试点工作。在策划、筹备以及试行过程中，原创：得到了全社会的广泛关注和试点乡镇农民的普遍支持，进展顺利。这为我县全面推行新型农村合作医疗保险制度开了个好头，打下了良好基础，也积累了宝贵的经验。现将近一年来我县新型农保试点工作的运行情况汇报如下：
一、运行情况
从*年*月1日正式开展以来，由于领导重视，组织健全，措施有力，农村合作医疗保险试点工作运行良好，基本赢得
了农民的认可。同时也为增强农民集体抗风险能力，缓解参保农村居民因病致贫、返贫，改善参保农民整体健康质量，促进农村经济发展和社会安定稳定发挥了一定的作用。
1、承保情况。*镇、*乡两个试点乡镇共有农业人口*人，其中学生人数*8人，参加商业保险人数2*人。本年度两个乡镇应参保人数*人（包括五保、低保户6*人），实际参保人数*8人，参保率5*42%；全县共筹集农保基金580元，其中县财政拨付补贴资金30*元。（具体见表1）。
2、补偿情况。截止2年月2日，共2××人次获得保险补偿，给付补偿金额累计v.54元，平均补偿金额为每人次××14元，单次最高补偿金额为××元,最高赔付比例为××，平均赔付比例为v60%。在县内县级医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额v65%;在县外医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额27.57%；选择在基层卫生院住院治疗的，获保险补偿的仅有2例，赔付金额占总赔付金额0.××%。（具体赔付情况见表2、3、4、5、6）。
二、主要措施
1、充分做好前期准备工作。先后召开县长办公会、试点工作管委会成员会议及××等乡镇人大代表和群众代表座谈会，深入开展基线调查，在基线调查和反复论证的基础上，制定并通过了《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》,为开展试点工作打下了坚实的基础。同时，县政府常务会议决定依托中国人寿保险有限公司××支公司对试点乡镇开展业务理赔工作，实现对新型农村合作医疗保险的专业化管理和运作。
2、健全组织机构。一是成立由县长为主任、分管卫生的副县长为常务副主任、分管农村的副县长为副主任、有关部门负责人为成员的新型农村合作医疗保险试点工作管理委员会（简称“县医管会”），下设办公室（简称“县医管办”），具体负责日常事务。二是设立县新型农合作医疗保险试点管理中心（简称“县医管中心”），建立农保网络服务平台，实行电脑网络化管理。三是确定县医院、县中医院及三班、美湖卫生院为定点医疗机构，并设立“医保管理站”。四是两个试点乡镇分别成立了相应的领导机构和办事机构，认真落实各项工作。五是成立由县人大、政协、监察局及参保人员代表组成的县新型农村合作医疗保险试点工作监督委员会，进一步加强对机构、人员、基金管理和赔付运作的监督。
3、广泛宣传发动。一是通过召开干部动员大会、村民代表会议、座谈会，认真做好县、乡镇、村三级动员工作。对每一个参与农保活动的工作人员进行深入引导，明确政府责任，详细安排和部署运行办法，使试点工作一开始就高标准、高效率运行。二是印制“××县新型农村合作医疗保险（试点）”宣传单××000多份，分发到试点乡镇的每家每户。同时采取领导干部包村，村两委干部包组，小组长、党员包户，把农村医保的优惠政策、实施办法给群众讲明，让群众清楚。三是利用广播电视、《瓷都××》报、宣传车和标语等方式，加大宣传参加农村医保的好处，努力营造良好舆论氛围。此外将受惠农民的典型事例制作成专题片在有线电视台予以宣传，使农民群众从实际事例感受到农村合作医疗的优越性，进一步提高农民群众的自我保健意识和健康投资意识，引导广大农民自觉参加新型农村合作医疗保险。
4、抓好基金管理。本次合作医疗基金筹措主要是实行农民（居民）个人缴纳保险基金、集体扶持和政府资助相结合，五保户、低保户由县政府统一缴费参保。农保基金由乡镇政府负责收缴，在规定的收缴截止日前向县医管办上缴全部保险基金;县医管办在保险生效之日前一天，把全部基金一次性汇入县医管办在县会计核算中心设立的农村合作医疗保险基金专用帐户，实行专户储存、专款专用管理。资金按照以收定支、收支平衡的原则，实行公开、公平、公正地管理，试点乡镇、村每月对合作医疗保险基金的收支情况进行张榜公布，接受社会监督。
5、强化工作职能。加强对试点工作的跟踪、调研和总结，及时解决在实施过程中出现的新情况和新问题。坚持以人为本，及时核实并兑付医疗补偿费用，以优质服务取信于民。《管理办法》明确规定，赔付金额在1000元以下的赔案，实行现场理赔；赔付金额在××元以上的赔案，一般在七日内向参保人给付补偿金(据统计,全部案件中××按照要求及时结案。在未能及时给付的v件赔案中，有××是发生在××)。在定点医院里，把参加农村合作医疗保险的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度张贴上墙，让群众清楚明了。同时要求试点乡镇农保管理小组及时掌握本辖区参保人员住院情况并提供指导服务；各个定点医疗机构以住院病人健康和利益为重，实行重点服务、规范服务；医保协管员对住院病号实行跟踪服务，及时答复疑难、解决问题。
三、主要成效
1、提高了农民对疾病治疗资金的储备意识。新型农村合作医疗保险制度为农民储备疾病治疗资金提供了新的有利的载体，农村居民可以每年做好计划，预留新年度合作医疗个人缴费款。从而使参保农民治病、防病的行为更加科学、效果更加明显、意识更加增强。
2、建立了弱势群体参保费用代缴制度。试点乡镇的农村“五保户”和最低生活保障对象，参加新型农村合作医疗保险的个人缴费由县财政代为缴纳，使农村居民弱势群体享受到与其他农村居民同等的医疗保障待遇，解决了弱势群体因贫困参保难的问题。
3、增强了农民抵御重大疾病风险的能力。在××9人获得保险补偿中，获得500元以上医疗补助的农民有129人，其中有××人达到10v0元以上，新型农村合作医疗制度已充分展示出大病统筹、互助共济的作用。
4、简化了办事程序。和以往的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度更强调“简单”、“方便”。在《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中，明确了参保人申请医疗费用补偿所需的简要证明和材料，同时规定了赔付金额和时限。县医管中心还经常深入参保农民家中，把医保补偿金直接送到农民手中。
5、融洽了干群关系。过去一些因病返贫、因病致贫的农民因生活困难，而找政府寻求帮助。政府由于自身财力有限，往往是只能救济一时，不能长期解决。通过开展新型农村合作医疗保险，从根本上缓解了农民就医用药的问题，提高了农民健康水平，融洽了干群关系，又改善了政府形象。
四、存在主要问题
1、政策宣传有待进一步深入。在新型农村合作医疗保险启动初始，由于时间紧，工作量大，宣传工作还不够深入，还有部分农民对新型农村合作医疗保险认识不足，存有疑虑。
2、试点乡镇参保率总体不高。由于各试点村经济发展不平衡，影响了试点工作的全面铺开。基础较好的村参保率可达到100％，较差的村仅为××％。××两个试点乡镇的参保率分别为××%，有将近一半的农民还没参保。
3、基层卫生院服务功能较低。由于我县大部分乡镇卫生院服务设施简陋，基础条件较差，技术水平有限，尽管这些医疗机构医疗服务收费较低，但农保补偿的优费标准和县级医院差距不大,加上农村居民大量流入城关，群众选择在乡镇卫生院看病的愿望不高。从补偿情况来看，在乡镇卫生院诊治的只有××人次。
4、县外医疗费用控制难度大。尽管《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中明确规定了“县外诊治的费用，原创：按县内标准的××补偿”。但是从目前的补偿情况看，县外赔付案件件数及赔付金额所占比例均偏高,尤其省级医院治疗的案例平均赔付金额将近是县级医院的××倍。因此，制定更为合理的医疗费用补偿机制有待今后进一步解决。
五、下阶段工作打算
1、继续强化宣传教育工作。进一步深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗保险存在的疑虑，通过身边事例等方式广泛宣传新型农村合作医疗的益处，使广大农民真正树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，并适时扩大试点乡镇范围。
医保基金管理办法范文6
一、我国医疗保险基金运行现状分析
经过多年的发展，我国目前已经基本形成“三加一”的医疗保障体系，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三大公立医疗保险和城乡医疗救助制度。目前国内基本医疗保险覆盖率已达到95%，医保基金的管理也越来越趋向于制度化和规范化。在医保基金运行管理和控制方面，由于医保基金制度的不完善，相关部门在医保基金征收、使用和管理上缺乏有力的协作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部门责任划分方面还存在严重的责权利不清，无法有效的落实各自责任，对基金运行管理缺乏有效的监督管理，导致医保基金无法发挥其应有的作用。
二、医疗保险基金运行风险分析
医疗保险基金运行风险主要包括内部风险和外部风险两大部分。内部风险主要包括业务经办风险、基金收入风险、基金支出风险。业务经办风险主要集中在医保基金的征缴、支付以及对参保人员信息资料的整理等环节。业务经办风险和医保基金的完整性、完全性紧密相关，关系到参保人员享受医疗保险的真实性和合规性；基金收入风险包括参保登记风险和变更登记风险，指用人单位发生新设、合并以及变更等情形，由于相关资料不真实对医疗保险基金造成的影响；基金支出风险则主要产生于对参保人员进行待遇核定、医疗保险备案登记和费用结算等环节；外部风险则主要包括参保人员结构变化风险和医疗保险道德风险两部分。参保人员的结构变化主要体现在老龄化进程和城镇化进程不断加快，以及参保人员在转移接续过程中所产生的风险。人口的极速老龄化将会导致医疗保险费用支出迅速上升，而在城镇化进程中所产生的基金调剂风险也是基金运行所面临的主要风险之一；医疗保险道德风险主要是指在医疗保险条件下医患、医药以及患保之间的关系风险。我国医疗行业的垄断性是造成国内医疗保险基金运行道德风险的主要原因之一，同时，结算方式的单一以及医疗保险缴费标准的逐年递增进一步增加了基金运行的外部道德风险。
三、基于风险管理的医保基金运行控制策略
（一）完善医保基金健康运行制度规范，建立药品流通竞争机制
从风险管理角度出发，为确保医疗保险基金稳定运行，应不断建立健全医保基金安全平稳运行的制度规范，加强对基金运行的监管职能，通过严格的内控约束机制，切实做好风险防范工作。同时，运行过程中通过医药分离、独立核算，建立药品流通竞争机制，以打破医药不分的垄断格局。根据国内外实践经验，医院药品实行“收支两条线”管理、引入市场竞争机制有助于抑制医疗系统腐败现象。
（二）不断加大定点医疗服务机构以及市场的监督管理力度，实施医保动态监控
为了确保医疗保险基金运行的透明、规范，应通过药监、物价、卫生部等多个部门联合，严格执法，实现对医疗、药品使用等环节的监督检查，同时不断完善对医疗保险机构的监督考核管理办法，建立健全监督激励机制。在对医保基金运行进行监督管理过程中应注重信息技术手段的应用，通过稳定可靠的信息管理系统对基金运行过程中实施动态监控管理，有效的遏制医疗保险基金诈骗行为。
（三）建立医保诚信体系，提升参保者服务管理水平
科学的医保诚信体系有利于提升医疗保险事业的服务质量，提升参保者服务管理水平。对定点医疗服务机构甚至机构内的医生等从业人员建立诚信服务评价体系，能够有效的实现对医疗机构和人员的监督管理，对提升参保人员服务管理水平，规范化就医行为具有明显的作用。除此以外，建立健全科学的医疗保险制度法律法规体系对于防范和规避医保基金风险，保证医保基金平稳运行也具有重要的现实意义。
四、结语
