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医保账户管理办法范文1
关键词：新疆；医疗保险；制度
中图分类号：F842.7 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）11-0-01
一、新疆医疗保险制度发展现状
目前，新疆兵团职工医保建起以基本医疗保险为主体，大额医疗补助、公务员医疗补助、慢性病门诊医疗等为补充的多层次职工医疗保障体系。基本医疗保障覆盖面不断巩固扩大，保障水平稳步提高，经办管理和服务能力全面提升。
1.覆盖面积正逐步扩大。基本医疗保险参保人员从职工到居民，从企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工到城镇自由职业者和灵活就业人员、进城务工人员、无经济收入的老人、少年儿童、中小学阶段的学生、大学生。目前，灵活就业人员、进城务工人员和城镇居民可根据自身经济能力和健康状况，自主选择参加现行的城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险、进城务工人员住院医疗保险等不同的参保形式并享受相应的待遇。截止到2011年11月底，新疆基本医疗保险参保人数达到602万，参保率达到90%，基本实现了参保人群的全覆盖和应保尽保①。
2.政府补助力度不断增大，筹资水平和待遇水平不断提高。2010年城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额在1.2万元至3万元之间，政策规定范围内统筹基金支付比例达到一半以上。伊犁、阿克苏、哈密、喀什等地还建立了城镇居民特殊慢性病的病种支付限额，标准为1000至3000元不等②。今年城镇职工基本医疗保险大额医疗补助金由每人每年60元提高到120-240元不等，城镇居民基本医疗保险财政补助由每人每年40元提高到200元。医疗费报销范围由住院费用向门诊费用拓展③。乌鲁木齐地区职工医保门诊特殊慢性病报销范围由9种达到目前的19种，全区职工医疗保险范围内，报销比例提高到70%。2011年塔城地区城镇居民基本医疗保险参保人数达114656人，参保率为91%，征缴基金收入2028万元。1-11月，全区享受城镇居民基本医疗保险待遇人数10691人，支出医疗保险基金2838万元④。
二、存在的问题
1.医疗准入制度不完善，大量的社区医生水平较低，非法行医的也不少见，社区医疗信度较差，几乎所有的病人都愿意直接到大医院看病，哪怕是小小的疾病也往大医院跑，这就造成了社区医院或者基层医院难以为继，而大医院却热火朝天的结局，其必然结果是医疗资源的浪费、医疗质量的下降和潜在的医疗风险的产生。
2.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了自己的经济利益只顾自己不顾别人的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
3.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我区公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。
4.医疗保险是医疗卫生系统建设中的重要部分。目前，我国的医疗保险正在推广实施，其目标是全面覆盖，包括偏远山区，但是我们不能不承认目前的医保实际上是低强度前提下的广覆盖。
三、对策
1.深化行医准入制度的建设和监管，提高基层医疗的水平和服务质量，使其真正能够担负起基层医疗的神圣职责，减轻大医院的压力，使医疗资源得到合理地分配。
2.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
3.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。
4.德国的医疗保险是全世界最好的，医疗保险是强制执行的，全民医保，经济收入低者由政府补贴。新疆是欠发达地区，人口数量已达到21813334.在经济落后的情况下，我们要把医保推广到每个人的话，这当然是广覆盖低效率的医保。这种高强度全覆盖的医保即便是世界经济最发达的国家之一的德国也有点难以承受，据说医疗预算占据德国财政预算的11%以上，德国政府近期正在借鉴美国的运作方式，酝酿着降低医疗保险力度（主要是取消诸如美容、理疗等的保险）。所以我们要改革医疗保险制度，要注重医保效率、医保质量实现量力而行。
我们实行医疗保险是要从我们自身出发，不要仅追求数量，而要重视质量。改善医疗保险制度，对医疗服务机构的监督要加深。提高人民的医疗保险的认识并加强法律意识从而达到高强度的医疗保险。
注释：
①李敏.天山风讯，2011年12月28日。
②关荣.天山网，2010年4月21。
③李敏.天山风讯，2011年12月28日。
④孙涛.中国广播网，2011年11月26日。
参考文献：
[1]郭倩.亚心网.2012年11月13日.
[2]任敏.任敏大夫个人网站.2012年10月11日.
[3]张敏.中国日报.2012年10 月4日.
医保账户管理办法范文2
一、医保定点店没有核心竞争力
目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。
未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。
二、新医改药店的定点资格和政策限制
1、数量不可能无限多。
由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。
2、准入标准越来越高。
目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。
遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。
2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。
2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。
投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；
每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。
3、管理制度上的限制
药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。
4、非药品的禁销的限制
医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。 于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。
以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。
三、医保定点店的未来趋势
1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大
医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。
2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售
可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。
医保账户管理办法范文3
（一）企业参保人员（参加“8+2”模式）个人账户上年度累计超过2000元、机关事业参保人员（参加“9+2”模式）个人账户上年度累计超过8000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领超额部分的50%（申领金额以2000元封顶，限每人每年一次），用于预防保健或为直系亲属缴纳医疗保险费。申领办法另行制定。
（二）外地非城镇户籍务工人员，可参加外来农民工医疗保险。具体按《市政府关于印发市外来农民工医疗保险暂行办法的通知》（政发〔〕198号）执行。
二、参保人员在医保定点社区医疗机构看病可享受优惠
参保人员在本市各类医保定点社区医疗机构接受门诊医疗服务时，其发生的已享受政府补贴且符合医疗保险报销规定的药品费用可再得到10%的优惠，医保门诊待遇结束后发生的费用不再享受优惠。
三、提高住院医疗保障水平
（一）调整基本医疗保险最高支付限额：基本医疗保险最高支付限额由原4万元调整为10万元。
（二）陈一提高到95%；4万元以上至10万元（含10万元）的部分不分在职、退休人员，基本医疗保险统筹基金统一按原95%的比例结付，超过10万元符合医疗保险规定的费用由补充医疗保险基金按原95%的比例结付，不设封顶线。
四、提高医疗救助待遇
（一）提高特困人员医疗救助待遇。提高持有市民政部门核准的《低保证》、《五保证》、《低保边缘证》和市总工会核准的《特困职工救助证》的参保人员（享受公务员补助的除外）门诊救助待遇。
门诊账户用完后直接进入社会统筹，门诊统筹由原1000元增加到2000元，2000元以内符合医疗保险规定的医疗费用由救助基金按80%的比例结付。
（二）对申请特殊项目的参保人员实施医疗救助。申请特殊项目（恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析和器官移植后抗排异药物治疗）的参保人员，发生的符合医疗保险住院（含参照住院）规定的自负医疗费用，30%由医疗救助基金支付，余留70%自负医疗费用年度内累计超过5000元的，可继续享受年度医疗救助的待遇。
（三）调整年度医疗救助金额。参保人员每个医保年度发生的符合医疗保险住院（含参照住院）规定的自负医疗费超过5000元可得到医疗救助。救助金额随着自负金额的增加逐步增加，最高救助金额为20000元。具体救助标准为：
1.自负在5000元（含）～10000元的，救助起点标准为2000元，自负每超过1000元增加救助金额300元；
2.自负在10000元（含）～20000元的，救助起点标准为3600元，自负每超过1000元增加救助金额400元；
3.自负在20000元（含）～30000元的，救助起点标准为7700元，自负每超过1000元增加救助金额500元；
4.自负在30000元（含）～40000元的，救助起点标准为12800元，自负每超过1000元增加救助金额600元；
5.自负在40000元（含）以上的，救助金额为20000元。
五、提高60年代精减退职人员医疗待遇
（一）提高住院费用的结付比例：超过起付标准且符合医疗保险规定的住院费用在4万元（含4万元）以内的部分，住院统筹基金结付比例由原来的平均55%统一提高到70%；在4万元以上至10万元（含10万元）的，住院统筹基金结付比例由原70%提高到75%；在10万元以上至15万元（含15万元）的，住院统筹基金按原80%的比例结付。
（二）恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗的医疗费用，在15万元以内符合医疗保险规定的部分，取消起付线，由住院统筹基金按90%的比例结付。
（三）精减退职人员在一个医保年度内累计医疗费用以15万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，住院统筹基金不再支付。
六、门诊特定病种（高血压、糖尿病、精神类疾病）每满五年需重新验审一次，对超过五年不验审的，暂停享受相关医疗保险待遇
七、继续组织已纳入社会化管理的企业退休人员免费体检
对符合免费体检条件的企业退休人员（参加“8+2”模式），由市劳动保障部门择优选定体检医疗机构，原则上按照三年一次的标准逐年分批组织免费体检，并在退休人员所在的社区建立体检档案。
八、其他
医保账户管理办法范文4
内部数据显示，从2014年至2020年，健康险年均增速预计可达25%以上，到2020年健康险赔付支出占比将从目前的1.3%提升至4.5%左右。
保险新“国十条”和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》的接连出台，将商业健康保险提到了前所未有的高度。从权威渠道获悉，保监会正在与财政部等有关部委协调，争取落实三项利于健康险发展的税收优惠政策。
这是保监会主席项俊波近日在一次行业闭门会议上透露的。知情人士告诉记者，这三项税优政策具体包括：争取制定出台个人购买商业健康险的税收优惠政策；研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策；研究减免基本医保经办的营业税。
从国际经验来看，税收优惠是发展商业健康险最有效的政策杠杆之一，如美国对企业为员工、公民个人和自由职业者为自己购买健康保险免税。但目前我国仅对企业购买补充医疗保险在工资总额5%以内税前列支，对个人购买商业健康险的税收优惠尚为空白。
不过，就在上述闭门会议上传出，为鼓励个人运用商业保险做好健康保障财务安排，保监会正在争取制定出台个人购买商业健康险的税优政策，协调相关部委研究利用城镇职工医保个人账户资金购买商业健康险，盘活医保个人账户资金，将简单储蓄转变成互助共济，大幅提升保障能力和保障水平。
此外，完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策也正在研究中。上述人士透露说，为更好实现大病保险的“保本微利”，保监会表示，可以比照根据不同风险计算大病保险最低资本的思路，研究根据风险特征，降低、减免大病保险业务保险保障基金的征收标准。
再者是研究减免基本医保经办的营业税。上述人士说，“现在已对一年期及以上的商业健康险免征营业税，而商业保险机构经办各类医疗保障业务比一般商业健康险政策性更强，属于准公共产品服务，要争取免征营业税，这也有利于进一步降低基本医保经办的运行成本。”
事实上，除上述正在积极落实中的税优政策外，业内人士也提出建议，是否可对保险公司经营的健康管理业务扣除体检成本之后再收取营业税。“随着健康险市场的不断发展，健康保险公司的产品也涉及以服务为主的健康管理产品。由于这类产品的业务营业额中向保险人收取的体检费用所占的比重大，而体检费用作为成本并未转换成直接营业额。”
毋庸置疑的是，税优政策是促进商业健康险发展的主要杠杆，能够将潜在需求有效转换为现实购买力。记者获悉的一组内部数据显示，从2014年至2020年的7年间，健康险年均增速预计可以达到25%以上，到2020年全国健康险保费收入将达到6000亿元，赔付支出可达到4000亿元。若按照平均16%的增速计算，预计到2020年，我国医疗卫生费用支出将为9万亿元，届时，商业健康险的赔付支出将从目前的1.3%提升至4.5%左右。
知情人士透露称，除落实税优政策尽快落地之外，保监会也在加快健康险监管制度的完善，做好制度顶层设计，包括对《健康保险管理办法》和大病保险有关制度进行修订。
医保账户管理办法范文5
关键词：城乡居民；医疗保险；统筹；调查与思考
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）08-0143-01
我国医疗保障制度建设与发展的目标是，通过对现行制度的有机整合，从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度，再发展成区域性的统一国民医疗保险制度，最终建立起全国统一的国民健康保险制度。城镇职工医疗保险制度经过近十年的发展，已经日趋完善，筹资渠道、报销比例、报销机制等都已经建立了一系列完整的管理控制体系，而城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗由于起步较晚，其对象的收入水平不稳定，人员的流动性较大，筹资难度大，政策的碎片化等均不利于城居医保和新农合制度的规范和完善。
一、基本情况概述
新型农村合作医疗保险（简称新农合）、城镇居民医疗保险（简称城居医保）制度的相继建立和完善，实现了对全县居民大额住院医疗费用和门诊医疗费用的补偿，有效缓解了城乡居民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”问题，切实保障了参保人员的利益，为保障城乡居民的身体健康，促进城乡经济社会协调发展发挥了积极作用。
1.城乡统筹医疗保险受惠面广，极大地满足了参保人员的医疗服务需求。
2.城乡居民医疗保险报销比例大幅度提高，参保居民得到了更多实惠。
3.新农合医保有效减轻了困难群体的医疗费用负担。
4.各级财政补助足额到位，资金保障水平不断提高。
二、当前城乡医疗保险制度面临的主要矛盾和问题
城居医保和新农合制度的实施虽然取得了较好的社会效益，参保农民得到了较多实惠，但运行中也存在许多困难和矛盾。
1.城乡居民医保政策的碎片化不利于制度的长远发展。由于城居医保和新农合尤其是城居医保仍然处于起步和探索阶段，尚未能总结出适应城乡居民医疗保险发展的长效机制，对未来发展方向预计不足，中央及省政府针对城居医保和新农合制度的政策散见于不同的文件，如中央针对新农合就制发了多个相关文件，基层政府的城居医保和新农合制度基本上每年制发一次文件，政策临时调整较多，未形成与城乡医疗保险相适应的完整有效的管理办法和实施细则。
2.城居医保和新农合未实现并轨运行，基金之间未体现公平原则和城乡一体化。城乡二元结构的存在，计划经济下城乡之间的户籍壁垒和不同的资源配置制度延续至今。以户籍为标准划分居民收入水平以及确定缴费标准和补偿标准的依据，违背了社会保障公平性的原则。制度分设后城居医保由于基金规模小，不能体现互助救济的原则，多出现亏损，致使健康状况良好的未成年和学生成为两基金争抢的“香馍馍”。同时，为了完成参保率的考核指标，部分经办人员通过虚报户籍人数提高参保率，甚至出现参保人员大于剔除各种因素（如死亡或出国后未注销户籍等）后实际户籍人数的情况。
3.城乡医疗保险未同时纳入大社保统一管理。城乡医疗保险与新出台的城乡养老保险参保对象为同一群体，人员参保信息相同，参保缴费期也大致都在同一时间，且均为一年一次性缴费，但城乡医疗与养老保险却大部分由合医办和社保中心进行分别管理，城乡居民养老和医疗保险在基层的多头管理导致数据的重复采集，在增加工作量的同时也影响信息传递的及时性。
4.城乡居民医疗保险客观上存在“劫贫济富”难题。由于贫富分化加大，一部分富裕的居民缴费能力相对较高，医疗消费水平也高，存在小病大看现象，通过制度得益较多。而许多贫困家庭由于本身缴费能力较低，甚至个人出资部分都是由政府承担，根本无法从中得益，从而导致了医疗保险“劫贫济富”的后果。而实际上低保、五保人员本身就可能因为疾病或年龄原因造成贫困，其患大病的几率应当比普通人群患大病几率高，由于自身经济条件的限制，大部分困难弱势群体实际上并未从城乡医保大病统筹受惠，医保基金中的大病统筹主要被用于支付普通人群的大病补助，客观上存在富人享受到的医保补助比穷人更多的问题，医保基金的互助救济功能弱化。
三、建立新型城乡医疗保险统筹模式的新思路
1.制定与社会保险法相似的适应城乡居民医疗保险发展的管理办法和实施细则，并加强宣传教育，提高居民的参保意识。探索建立一条已参保人员由账户定期自动扣缴与新参保人员入户收缴相结合的管理模式，参考车辆保险保费根据以往参保及出险情况设定保险费的规则。根据参保人员参保年限长短和患病报销几率适当调整参保费用的高低，以鼓励城乡居民长期参保，并制定长期稳定的合理的报销比例和享受标准。
2.推进城乡一体化，在制定政策时要跳出区域限制，实现制度标准的统一。打破人为设置的城镇职工、城镇居民和农村居民的身份壁垒，探索将城镇居民和新型农村合作医疗纳入大社保范畴与职工医保进行统一管理。在参保人员全覆盖的前提下，设置不同缴费水平和报销比例的医保产品，由参保人员根据自身经济水平进行选择，满足不同收入人群多样性的医疗保障需求，实现制度标准、主管部门和经办机构统一。
3.扩大参保救济对象，完善医疗救助体系。研究建立面向城乡各类自付能力不足的困难群体的参保救助制度和大病救助制度。参保救助重点是针对因不符合困难群体全额补助条件而中断参保或尚未参保人员中的边缘户，通过设立爱心基金吸收社会爱心援助资金，确保困难群体中的特困和边缘人群的全员参保。政府加大对医疗救助资金的投入，并通过政府投入、慈善捐助、基金提取等形式多渠道筹集资金，面向全社会的困难弱势群体，推动医疗救助与医疗保险的联动发展，切实解决困难群体“因病致贫，因病返贫”问题。
参考文献：
[1]胡兰英.建立新型农村合作医疗制度面临的主要问题[J].农村经济，2005，（11）：70-72.
[2]叶世雄.深入推进医保、医疗、医药三项改革，要突出一个联字[J].中国医疗保险，2003，（1）：48.
医保账户管理办法范文6
关键词：城镇居民基本医疗保险；医保体系建设；对策
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）02-0-01
全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，城镇基本医疗保险工作陆续展开，按照国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合当地实际，临淄区城镇居民基本医疗保险工作稳步推进，截止目前已基本实现全覆盖。但在实际工作中，存在相关政策不完善等诸多问题，这些难题成为深化和完善我区医保体系急需突破的瓶颈。
一、临淄区城镇居民基本医疗保险的现状及成效
1.参保形式人性化。去年以来，医疗保险网络系统下延，居民可以在各乡镇、街道办事处就近办理居民医保相关业务。同时，在各乡镇、街道办事处，都有固定的医保便民服务点，为群众宣传医保政策，解疑答惑。注重加强与相关部门的协调配合，与银行建立了顺畅的协作机制，群众可通过个人账户缴纳医疗保险费用。
2.参保人数稳步增加。随着群众医疗保险意识的提高，部分参保居民得到实惠的影响下，居民参保续费的热情高涨，参保人数呈稳步递增趋势。截止2011年7月底，缴费成功总人数达到58014人，实际收缴医疗保险费563万元。
3.参保居民医疗费用报销方便、快捷。居民可以在全市定点医疗机构进行网上登记，结算当场报销医疗费用。全区有47家定点门诊药店可以供居民门诊划卡使用。现已为参保居民住院报销5630人次，支出医疗保险费用1136万元，其中低保残疾为130人次，老年居民1351人次，学生儿童3398人次。
4.广泛宣传，充分发动，注重工作细化。针对2011年城镇基本医疗保险政策调整较大，为避免参保居民耽误缴费，在区电视台滚动播放政策指南、缴费通知长达2个月时间，举办专业政策讲座10次，张贴政策指南、缴费通知3000余份，同时，发放医保宣传材料10万余份。使得广大人民群众及时了解政策，保障自身权益。
二、当前城镇居民基本医疗保险工作中存在的问题
由于城镇居民基本医疗保险工作启动时间短，实际运行过程中仍存在不少亟待解决的问题，主要有以下几方面：
(一)社区卫生服务还不能满足居民的需求。一是较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。二是社区医院的硬件水平堪忧。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。三是社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗等加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够。
(二)社区医保管理平台建设滞后。职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站，但是街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益，街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
(三)城镇居民医疗保险政策尚需完善。现行政策吸引力还不够大，收益面不够宽，存在“有病积极参保、无病不愿参保”的问题。部分村改居居民身份界定比较困难，绝大多数的人员已参加新农村合作医疗，对城镇居民医保政策还没有完全认同。参加城镇居民医保和新型农村合作医疗会重复享受财政补贴，造成财政负担。
(四)大病重病患者补偿费用偏低。居民医保为普通群众解决了“看病难、看不起病”的问题，但居民医保仅能提供基本的医疗保障，对于大病重病患者来说，医保报销费用仍是偏低。例如，某位接受肾移植手术患者，住院花费20多万元，服用的抗排斥药费达7万元。然而居民医保每年的最高报销额度仅为7.2万元。
(五)各种医疗保障制度不对接。目前，我国已建立城镇职工医保、城镇居民基本医保、新农合医疗保险制度，然而制度的分割运行造成了各险种政策不一，缺乏相互衔接。另一方面，上述三项医保职能分别由人力资源和社会保障、卫生部门管理，致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保，从而造成参保人员的利益受损。
三、强化城镇居民基本医疗保险工作的举措思考
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期”的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。针对城镇居民基本医疗保险工作的现状及存在的问题，建议着重从以下几个方面入手：
(一)推动逐步完善城镇居民基本医疗保险政策。坚持基本保障的特点，着重解决大病风险，按缴费比例设立一定比例的个人门诊账户；进一步加强定点医院管理，完善费用结算办法，加快医疗保险管理信息系统建设，实现网上审核、监管和结算；对应不同的保障待遇，按照“缴费多保障高”的原则，按年管理，享受和缴费水平相适应的待遇。
(二)健全保障机制，推行城镇居民大病补充保险。居民医保的原则是广覆盖，对大病重病患者来说解决根本问题力度不大。建议借鉴城镇职工大病补充保险运行管理办法，尽快建立城镇居民大病补充医疗保障机制，用于补偿超封顶线以上医疗费用。
(三)实行城乡统筹，缩小城乡医疗保障差别。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。国务院有关试点意见提出，“鼓励有条件的地区结合城镇医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。建议整合管理体制和管理资源，将职工医保、居民医保、新农合整合为一体管理，这样既可达到机构、人员、软硬件等资源共享，降低管理成本，又可以在制定政策时做到统筹兼顾，从而使整个医疗保障体系得到均衡发展。
