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肝转移的治疗方案范文1
[关键词] 鼻咽癌;放射治疗;PET/CT
[中图分类号] R739.63[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)04(a)-063-02
放射治疗是鼻咽癌(nasopharygeal carcinoma,NPC)临床治疗的首选方法。放疗前如何准确检出NPC侵犯的范围,进行正确的临床TNM分期;放疗中如何监测临床治疗效果;放疗后判断有无病灶残留或复发和转移,进行临床的再分期,对临床制订正确的治疗方案是至关重要的。常规影像学检查,如CT、MRI、B超等主要显示解剖结构,反映形态学改变,存在着一定的局限性。18F-FDGPET/CT通过PET和CT同机图像融合,提供了准确的解剖结构图像与功能代谢图像,极大地提高了肿瘤诊断的准确性。为探讨18F-FDGPET/CT在NPC放疗中的临床应用价值,笔者对我诊疗中心收治25例NPC放疗患者的18F-FDGPET/CT的显像结果进行了回顾性分析,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年5月～2009年5月我诊疗中心收治的25例NPC放疗患者,其中,男15例,女10例;年龄28～72岁,平均51岁。全部病例经病理组织学或细胞学检查证实为NPC。转移诊断经病理组织学和(或)经B超、CT、MRI和骨扫描显像影像学检查并经临床随访而确诊。其中,低分化鳞癌18例,未分化癌7例。
1.2 方法
1.2.1 仪器及显像剂PET/CT仪器为美国GE公司生产Discover ST PET/CT;PET探测器为24环BGO晶体,横断层中心分辨率为4.8 mm,轴向分辨率为4.0 mm;CT为四排螺旋CT。显像剂为18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG),由复旦大学华山医院PET中心和上海科兴公司提供,放射化学纯度>95%。
1.2.2 患者准备患者空腹4～6 h,确定血糖
1.2.3 显像方法先行螺旋CT扫描,扫描电压140 kV,电流200 mA,范围从颅顶至股骨上段,再进行PET发射扫描,采用2D模式,每个床位采集3 min,共采集5～7个床位,采集结束后将数据传至Xeleris工作站进行图像融合和图像重建,分别得到全身冠状、矢状、横断面的CT、PET及PET/CT融合图像。
1.2.4 图像分析图像由2位以上有经验的PET/CT中心专职医师阅片,PET/CT结果以同层PET图像上异常放射性浓聚SUV值>2.5定为阳性。CT结果以出现软组织增厚、肿块、淋巴结直径≥10 mm(咽后≥5 mm)为阳性。所有患者进行随访,以诊断是否符合病理组织学和随访结果作为判断标准。
2 结果
2.1 首次分期和再分期
首次分期中,25例患者治疗前,PET/CT发现3例颈部淋巴结转移,1例肝转移,2例骨转移,常规CT未发现,调高原来TNM分期6例;排除1例颈部淋巴结转移(常规CT显示假阳性),调低原来TNM分期1例;改变治疗方案3例。治疗后对25例患者进行PET/CT复查再分期,PET/CT发现6例局部复发,2例颈部淋巴结转移,2例肝转移,2例骨转移,常规CT未发现,调高TNM分期6例,改变治疗方案12例。
2.2 放疗计划
25例患者放疗前后进行PET/CT检查,与常规CT比较,21例肿瘤靶区(gross target volume, GTV)发生改变,其中,8例(38.0%)患者的GTV得到缩小,13例(61.9%)患者的GTV得到了扩大。
2.3 监测疗效
25例患者放疗后进行PET/CT检查,6例发生局部复发,患者进行了进一步治疗。2例颈部淋巴结转移进行了局部淋巴结扫除,2例肝转移和2例骨转移进行了放、化疗。
3 讨论
首次分期是指NPC患者未进行任何治疗前所做的临床分期,再分期是指经过治疗后短时间内所做的重新分期评估。治疗前准确分期对于NPC治疗方案的选择很重要。传统影像学检查如CT、MRI在准确检测淋巴结与远处转移方面有一定的局限性;当治疗后引起组织结构发生改变,更加影响对肿瘤残留或复发病灶的评估。由于18F-FDGPET/CT对肿瘤细胞糖代谢具有较高的敏感性,能够提供更准确的解剖结构和功能代谢信息,从而可更准确地进行临床分期[1]。Chang等[2]应用18F-FDGPET/CT检查91例NPC患者,改变了11例患者的分期,其中,10例是常规检查没有发现而PET发现远处转移。PET/CT对鼻咽癌分期的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为96.0%、94.4%、95.4%、96.0%和94.0%,高于CT的准确性[3]。本组研究的病例中,首次分期中,应用18F-FDGPET/CT检查与常规CT比较,调高TNM分期6例(24%),调低TNM分期1例(4%),改变治疗方案3例;再次分期中,调高TNM分期6例(24%),改变治疗方案12例。
NPC治疗手段主要为放射治疗,实施放射治疗时,无论治疗目的如何,根治性治疗还是姑息性治疗,无论用什么样的照射技术,靶区边界定义的准确性与否对于肿瘤治疗成败是至关重要的。GTV对应肿瘤细胞最集中的部分,即原发灶与转移淋巴结,确定GTV的重要性在于这部分区域必须接受适当的剂量,才能达到根治方案最终目的-肿瘤局部控制;GTV还用来判断并记录肿瘤治疗疗效。目前,NPC勾画的基础依然是CT、MRI,随着18F-FDG PET/CT的临床应用逐步开展,PET/CT能更好地检测肿瘤,利用PET/CT勾画GTV更精确[4-5],更符合放疗的需要。Zheng等[6]对29例复发NPC患者进行了研究,发现应用PET/CT后有24例(82.8%)GTV缩小,5例(17.2%)GTV扩大,且扩大的GTV并不完全包含原GTV,有9例患者的GTV进行了较大程度的修改。本组研究病例中,应用18F-FDGPET/CT检查后,8例(38%)患者GTV得到缩小,13例(61%)患者GTV得到扩大。
放射治疗后如何准确和及时地判断治疗效果,对后续治疗的方案制订至关重要[7-8]。以前对于肿瘤的放疗评估一致基于影像学上肿瘤大小的变化或临床症状的改变,但是一种有效的治疗方法可能在肿瘤大小改变以前就会引起肿瘤生理和生化改变。因此,常规影像学检查,如CT、MR等,对疗效的评估不够及时和准确。18F-FDGPET/CT中PET可以检测到肿瘤葡萄糖水平降低,并且与肿瘤组织学改变和疗效呈相关性,早期即可探测到治疗效果[9]。本组研究病例中,6例局部复发进行进一步治疗,2例颈部淋巴结转移进行局部扫除,2例肝转移和2例骨转移进行了化疗,全部病例达到及时的治疗,取得了较好的临床治疗效果。
综上所述,18F-FDGPET/CT在NPC放射治疗中,可以使NPC的首次分期和再次分期更精确,对于NPC疗效监测更加准确和及时,从而有利于临床医师制订合理的治疗方案。随着18F-FDGPET/CT在NPC放疗中的广泛应用,将会使广大患者受益。
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肝转移的治疗方案范文2
1病例简介
患儿，男，2岁9个月，因胆道闭锁于2010年1月28日行劈离式肝移植手术。术后病情平稳。入院前1周无明显诱因发热，体温(T)最高39.5℃，在当地医院诊断为反流性胆管炎，先后给予美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦抗感染，患儿仍发热，间断腹泻，2010年5月26日转入我院治疗，诊断为反流性胆管炎。入院后查体患儿发热体温T39.2℃，白细胞(WBC)22.1×109?L－1，初步诊断为反流性胆管炎。B超示移植肝实质回声不均，肝内多发低回声区，门静脉流速轻度偏低，肝内胆管扩张，行腹部核磁共振(MRI)检查显示肝内多发异常信号，诊断为肝脓肿。在全麻下由CT引导行S2段肝脓肿穿刺引流术，留取脓液培养回报:大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。应用美罗培南抗感染。药师于2010年7月1日介入该患儿的治疗，患儿肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)分别为42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考虑患儿的目前状况，药师从几个方面配合医生进行抗菌治疗的药学监护，患儿经过3个多月的治疗，肝脓肿治愈出院。
2药学监护点
2.1明确肝脓肿的治疗现状及患儿的疾病特点细菌性肝脓肿是细菌感染引起的一种起病急、病情重的化脓性疾病，是肝胆外科常见的严重疾病。近年来发病率有上升趋势，以往该病病死率较高，未经治疗的肝脓肿有95%～100%的死亡率［1］。不及时有效治疗，也可威胁患者生命，死亡率达6%～14%［2］。肝脓肿为原位肝移植术后罕见并发症，其发生率为1.0%～2.8%［3］。非移植肝脓肿患者治愈率虽可达90%以上，但Tachopoulou等［4］报道12例原位肝移植后肝脓肿病例治愈率仅为58%。因此对于移植后肝脓肿的治疗至关重要。该患儿的感染特点为年龄小、肝移植术后、长期使用激素及钙调磷酸酶类免疫抑制剂治疗、肝脓肿多发、胆汁反流造成感染反复、病原菌致病力强且不易杀灭、抗菌疗程长等。上述疾病特点造成目前细菌感染的难治性。治疗主要在脓肿穿刺引流的基础上，采取药物抗感染治疗。
2.2对目前患儿抗菌药物治疗方案的评估及分析根据《抗菌药物临床应用指导原则》［5］，对本例肝脓肿患儿的治疗情况进行评估，原则中腹腔感染疾病包括胆道感染和细菌性肝脓肿，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。该患儿脓液中检出的大肠埃希菌为腹腔感染常见病原菌，而铜绿假单胞菌为较难治愈的G－性杆菌，仅用一种美罗培南难以控制感染，经验需要采用联合治疗的方式。由于患者年龄小，不适用于氟喹诺酮类药物，而药敏结果显示对三代头孢菌素类药物耐药，虽然氨基糖苷类药物对小儿有较高耳肾毒性发生的可能性，但患儿感染严重，又为肝移植术后，且入院前已反复应用多种抗菌药物效果不明显，因此在密切监护的情况下，可以使用该类药物与碳青霉烯类药物联用治疗铜绿假单胞菌和大肠埃希菌引起的肝脓肿。在碳青霉烯类抗菌药物中继续选择美罗培南治疗的目的在于其对肝肾的影响弱于亚胺培南/西司他汀钠。
2.3抗菌治疗方案的分析针对微生物学检查和药敏试验结果，结合患儿曾使用抗菌药物治疗一月余的实际情况，药师为患儿提出4种抗菌治疗方案，供临床参考。方案1:美罗培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。优点:美罗培南和阿米卡星对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌均有效，联合用药加强抗菌效果。缺点:阿米卡星霉素耳毒性、肾毒性较强。婴幼儿应尽量避免使用该类药物，临床有明确指征需应用时则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。方案2:美罗培南iv250mg，q8h+磷霉素iv3.6g?d－1，分2～3次给药美罗培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。优点:磷霉素对上述两种细菌均有效，与β内酰胺类、氨基糖苷类药物联用时多呈协同抗菌作用。且磷霉素能破坏大肠杆菌与铜绿假单胞菌等细菌生物被膜或抑制其形成。磷霉素儿科用药较多见，毒性较低。缺点:磷霉素抗菌效果较弱。方案3:美罗培南iv250mg，q8h+阿奇霉素口服，120mg?次－1，qd*3。优点:阿奇霉素有破坏细菌生物被膜的作用，可使联用的药物进入细菌，更好地发挥抗菌作用。缺点:阿奇霉素对铜绿假单胞菌耐药，对大肠埃希菌疗效不确定。鉴于其具有一定的肝毒性，选用此方案需慎重。方案4:美罗培南iv250mg，q8h+哌拉西林/舒巴坦iv2g?d－1，分2～3次给药。优点:舒巴坦与碳青酶烯类或头孢吡肟合用［6］，抗菌活性更佳，国外严重感染病例推荐使用。缺点:美罗培南和哌拉西林均作用于细菌细胞壁，目前一般情况下联用较少，对其认识仅限于少数严重病例。医生综合4种治疗方案，先行采用“方案一”进行抗菌治疗，其他作为备选方案。由于患儿的抗菌治疗疗程长，在整个治疗中，为了最大限度地避免耐药性产生，曾多次根据当时的药敏结果换用不同的抗菌治疗方案。
2.4抗菌药物的联用治疗中曾根据当时的情况换用不同的联合治疗方案，包括β内酰胺类抗菌药物(包括碳氢酶烯类)与氨基糖苷类药物或磷霉素联用。磷霉素对大肠杆菌、铜绿假单胞菌均有抗菌疗效，且与他类抗菌药物联用可呈现良好的协同作用，对治疗多药耐药性铜绿假单胞菌感染有积极作用，而且副反应低，在儿科感染中常用。本次治疗中多次与他药联用，治疗中药师建议结合时间差攻击疗法［7］给药，静脉滴注磷霉素后时间隔60min，再给予β内酰胺类抗菌药物。从最终体温恢复正常的情况看，与美洛培南相比，亚胺培南/西司他汀钠与磷霉素的联用对该患儿肝脓肿的疗效更好。
肝转移的治疗方案范文3
[关键词] 临床决策；多方案择优；黑箱模型；白箱模型；临床教学
[中图分类号] R05 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04
Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives
WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu
Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China
[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts' clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts' clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.
[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching
临床医学专家所具有的特点之一是其拥有缜密的临床决策思维能力，能够面对复杂的临床问题做出快速准确的决策。然而，在传统的临床决策模式中，决策方案的确定一般依靠医生的直觉、以往的经验和已有的知识结构[1]。在多方案择优治疗选择决策中，临床专家在其大脑中运用大量医学信息进行决策思维的过程表现为经验型的“黑箱”模型[2]，年轻医师一般难以充分理解并学习其决策思路；甚至，有时即使决策专家本人也难以清楚地描述其决策过程的细节，因此，既往临床医师培养的“传、帮、带”逐渐积累学习模式的效率是比较低的。
另一方面，决策思维的黑箱模型也是开发人工智能临床决策支持系统（CDSS）过程中知识获取和决策模型建模的瓶颈。本研究在前期的网络智能CDSS研究过程中，对多方案择优临床专家决策思维的相关内容进行了解析，提炼出了临床专家决策思维过程中需要思考的必要元素及其逻辑关系，从而建立了决策思维的“白箱”模型，既可用于指导CDSS建设中知识获取和决策模型建模，又可用于指导对年轻医师临床决策思维能力的教学培养，本文将分析多方案择优临床决策思维模式的特点及临床教学培养目标。
1 临床决策思维的黑箱模型
临床决策选择一般指医师对患者进行诊断，确诊某种疾病后，从多种治疗方案中择优选择一种最适合患者的治疗方案，即多方案择优。多方案择优需要科学的临床决策，具有多维度的特征[3-4]。观察分析临床专家的多方案择优决策思维过程，包括：首先医学专家掌握了某种疾病治疗方法选择的影响因素（决策条件）、相关治疗方法或方案的内容以及专家共识（诊疗规范、指南等）中的由条件组合决定选择哪些方法或方案的决策逻辑规则等；然后，再通过分析具体患者的病情信息，找出与决策规则相对应的若干可选决策方案；再结合自身知识和经验对可选方案进一步分析预测其实施预后情况（短期和远期效果、生存率、复发转移率、医疗费用效价比等），从而做出最终治疗方案的选择。上述临床决策过程涉及对大量医学信息的整合与分析判断，这个过程常常是在决策专家大脑中快速进行的，对于“考虑的决策因素？权衡了哪些方法？遵循的规范指南？循证医学依据？治疗预后如何？”等若干子问题的分析解决过程，对决策专家以外的人来讲犹如“黑箱”（图1），一般难以看透和理解，其决策过程和涉及内容的透明和准确性也难以保障。既往基于临床决策思维黑箱模型的“传、帮、带”教学模式，年轻医师主要跟随专家在临床工作中逐渐学习体会、积累临床经验，很难有效地大批量地培养高标准的专科临床医师。
图1 多方案择优临床决策思维的黑箱模型
2 临床决策思维的要素与关系
一般临床决策包括决策前的提出问题，搜集资料，预测未来，确定目标，拟定方案，分析估计和优选，实施中的控制和反馈，必要的追踪等全过程，是一个比较严密的逻辑思维过程，多方案择优是其中的一个关键环节。笔者曾总结了循证临床决策模式的临床思维可以分为纵向思维和横向思维两个过程[5]，纵向思维贯穿于临床诊断和治疗方案的整体决策思维过程中；而横向思维则为纵向思维每一个步骤的横向扩展，多方案择优过程也是一个纵向思维和横向思维相结合的临床思维过程。
对上述多方案择优临床决策思维过程进行深入的解析发现，针对一个特定临床决策问题的系统求解，一要能够针对结构化（或半结构化）决策问题根据决策条件初步选择行动方案，二要针对非结构化决策问题做出进一步的分析选择。解析临床决策思维过程可见，完整的临床决策需要考虑决策条件（condition，C）、治疗方法或方案等动作（action，A）及预后（prognosis，P）三要素及其逻辑关系，由此C、A、P三要素组成的产生式决策规则[8]如表达式1所示。
表达式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}
其中：C代表决策条件，其下标表示C的序号，可有m个C，其上标xm表示第m个决策条件的取值，可以是定性、半定量（等级）或定量数值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一条由决策条件组合成的规则，对应一个决策条件组（Gg）；A代表行动（治疗）方案，其下标数字表示A的序号，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表对应一个条件组Gg可有n个相匹配的A，其上标yn代表对第n个行动方案的推荐等级；P代表预后预测，其下标an表示Pan与行动方案An的一一对应关系，其上标zn代表An的第z种实施方式，Panzn是An的第z种实施方式的预后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是针对一个条件组Gg所有n个A的一对一预后说明的集合。
3 临床决策思维的白箱模型
上述表达式1揭示了临床决策思维过程中需要考虑的三要素及其逻辑关系。进一步可将临床专家的决策思维过程的黑箱模型中的各项要素、规则与内容进行清晰的逻辑表达，即将黑箱模型转化为一个白箱模型（图2），决策逻辑结构清楚透明，让人容易理解，看得明白。由图2可见各个决策要素的内容及其逻辑的关系，其中从{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是针对结构化（或半结构化）问题的决策选择，空心是从决策条件到可选方案集合之间的决策规则体现，从{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是针对非结构化问题的评估选择，实心是对多方案择优的必要的辅助决策选择过程。此决策思维的白箱模型，可用于指导CDSS建设中知识获取的内容、决策规则的建、辅助信息内容的建立及临床决策模型建模；也可用于指导临床医师培养解决复杂临床决策问题的临床决策思维能力。
图中字母和符号的含义同表达式1
图2 多方案择优临床决策思维的白箱模型
4 临床决策思维白箱模型的实例分析
临床诊疗规范、指南以及专家共识等均是临床决策的基本依据，而每年不断出现的循证医学研究成果是提高临床决策水平的基础。我国原卫生部医政司的《原发性肝癌诊疗规范》[7]（以下简称《规范》）所述肝癌多学科综合治疗模式体现了临床专家团队智慧的临床决策思维过程，以下针对特定临床决策问题“原发性肝癌多学科治疗选择”，进行多方案择优临床决策思维模式的应用分析。
4.1 决策条件
对肝癌疾病进行系统化分析，在《规范》中提示决定肝癌治疗方法的主要影响因素包括三个子问题，分别是全身健康状况、肝功能储备和肿瘤分期特征，前两者是独立的决策条件，后者是综合性的决策条件。
“全身健康状况”（C1）采用一般体力活动状态（PS）评分[7]，评分为0～5分。“肝功能储备”（C2）采用肝功能Child-Pugh分级方法，其分级标准是按总评分划分，5～6分为A级，7～9分B级，10～15分C级。肿瘤分期特征采用影像检查结果，包括肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小[7]，这四个分期特征都是影响治疗方法选择的独立因素，故分别视为一个独立决策条件。另外，“肝外转移”又包括肝外器官转移或淋巴结转移任何一种情况，“血管侵犯”包括门静脉主干侵犯或肝静脉主干侵犯任何一种情况。
4.2 治疗方法或方案
决策选择的行动即治疗方法或方案。通过对肝癌治疗方法的全方位调查分析，目前可供选择的治疗方案如下：手术切除、局部消融、肝移植、经导管化疗栓塞、放射治疗、分子靶向药物治疗、系统化疗、支持对症治疗以及手术切除联合局部消融和局部消融联合经导管化疗栓塞等。对每种治疗方案具体内容的介绍和操作规范请见相关文献，本文不做重述。
4.3 决策选择的规则及决策流程
分析归纳临床决策条件，建立与行动方案相对应的决策规则是临床决策选择的关键环节。根据决策逻辑，理论上决定治疗方案选择的规则数量是各个条件分支的组合，根据上述六项决策条件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）种组合。但在临床实际应用中，通过相似规则合并后共产生7组决策条件组合规则，如《规范》中肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程图（图3）所示，每条决策规则在决策流程中通过多个决策步骤实现。每一条决策条件组合规则，决定着可供选择的若干治疗方法或方案的集合。临床专家决策过程的第一步，即根据具体患者的病情状况，找出规则组合对应的方法或方案的集合。
HCC：肝细胞癌；TACE：经导管肝动脉化疗栓塞
图3 肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程
4.4 实施预后评估
《规范》中的临床决策流程是专家团队的智慧结晶，根据循证医学确定了初步决策的临床决策规则，对于每一条决策条件组合的规则，都可能有多种治疗方法或方案可供进一步选择。因此，需要对初步决策方案的实施预后评估，即假设实施某项可选方案，根据现有循证医学研究结果的数据资料分析预测预后情况，再进一步选择具体方案，这是多方案择优决策选择的必要决策过程。另外，还需要针对某些非结构化的问题，例如医疗费用-疗效比、医疗技术水平及患者治疗预期等，再从多种可选方法或方案中进一步选择最终方案。本文所提出的白箱模式中的预后预测就是对假设执行某项治疗方法或方案时，对相关非结构化问题的总体分析说明。
对每条决策规则所对应的可选治疗方案集合中的每一种方法或方案，需要参考有关的循证医学文献数据做出进一步的评估选择。这些数据包括对每一种治疗方案的循证医学推荐等级及推荐依据。对治疗方案实施后的预后预测情况及各种应用案例。最终临床决策方案的选择也与实施治疗的专家本身的知识水平和技术能力密切相关。
5 临床决策思维能力的教学培养目标
临床思维能力是在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体临床现象进行分析和思考，最后做出科学判定的能力，是高层次医学人才必须具备的基本素质，也是衡量其治疗和诊断水平高低的标准。临床思维能力包括多个方面，其中逻辑思维能力是临床思维的核心，整体思维能力是现代医学进步的要求，创新思维能力是学科发展的关键，循证思维能力是指导临床实践的有效手段[8]。本研究所提出的多方案择优临床决策思维的白箱模型反映了临床决策选择的纵向和横向思维过程，是多种临床思维能力的综合应用。将横向思维与纵向思维相结合，以肝癌诊疗的有关问题为中心，总结了肝癌多学科治疗选择的一个完整的临床思维过程。这种临床决策思维的白箱模型，对年轻临床医师临床思维能力的教学培养也起到了一定的启示作用。即为了提高临床医师决策思维能力，需要着重从以下四个方面进行教学培养。
5.1 知识更新
对于一种疾病最新研究进展的系统了解是进行临床决策分析临床决策条件的基础。一般临床医生在大学期间所学的基本医学知识是极其有限的，而临床知识的丰富积累，不是一朝一夕达成的，需要一个长时期积累过程。因此，临床医师既要在临床实践中既要运用好相关疾病的基本临床知识，又要通过继续医学教育和自修学习，特别是加强交叉学科之间的学术交流与合作[9]，全面掌握相关疾病诊疗各个方面的研究进展。
5.2 技术培训
对于一种疾病各种治疗方法的全面了解是进行临床决策选择治疗方法的前提。现代临床诊疗技术处于快速发展期，针对每一种疾病，往往已经涌现出了多种治疗方法。目前，临床分科较细，一种疾病的各种不同的治疗方法，往往分布在不同的专业科室来实施，一个医生要全面掌握各种诊疗技术几乎是不可能的，因此一个医生先要对自己专业方面的技术重点掌握，而对于所治疗疾病的其他治疗方法，需要通过定期积极参加继续医学教育项目[10]加强了解。
5.3 掌握指南
对于一种疾病临床决策规则的分析掌握是进行临床决策选择的关键。本研究揭示了多方案择优临床决策思维所包含的内容，既需要系统分析病情状况，通晓各项治疗技术，又要及时学习掌握基于循证医学研究成果的临床决策规则。现代临床医学发展快速，得到广泛认可的临床决策规则常常是世界范围的循证医学研究成果，一般临床医生单凭自己的临床经验积累来决策是不够的。在既往的临床教科书中，对临床决策规则的内容描述是很不全面的，随着现代医学的发展，基于循证医学的大量临床标准、诊疗规范、专科指南以及专家共识不断涌现且不断更新[11]，有大量循证医学临床指南信息可通过互联网[12]学习查阅，这是临床医师需要及时学习掌握临床决策规则的智慧源泉。
5.4 临床实践
对于一种疾病多学科治疗的多方案择优临床决策选择的实践演练是对临床思维能力的应用检验与提高。临床上还有一些非结构化的决策问题，单凭理论学习或技术培训是解决不了的，而是需要将医学理论与临床实践相结合，通过反复参与解决实际临床病例的多方案择优问题，有效地提高临床决策思维能力。临床医师要通过学习-实践-再学习-再实践的过程，增强分析、综合、判断、鉴别的能力，通过经常参加临床疑难病例分析讨论，达到提高临床决策思维能力的最终目的。
综上，本文详细分析了多方案择优临床决策思维模式的白箱模型特点，不仅为网络CDSS的多方案择优临床决策模型的设计提供了逻辑规则的参考，更为年轻医师的临床决策思维能力的培养要点提供了具体的指导。
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肝转移的治疗方案范文4
【关键词】 吉西他滨； 顺铂； 胆系肿瘤； 化疗
Efficacy and Safety of Combination Therapy of Gemcitabine and Cisplatin for Advanced Biliary Tract Cancer/YANG Ai-rong.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：106-109
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and safety of combination therapy of gemcitabine and cisplatin for advanced biliary tract cancer.Method：A total of 26 cases of advanced biliary tract cancer in our hospital from January 2008 to December 2012 accepted combination therapy of gemcitabine （1000 mg/m2，intravenous infusion 30 min，qd，d1、8） and cisplatin （75 mg/m2， intravenous infusion，qd，d1） every 21-day cycle. Result：The objective response rate of combination therapy of gemcitabine and cisplatin was 34.6%（9/26）， disease control rate was 73.1%（19/26）， including CR 1 case， PR 8 cases， SD 10 cases， PD 7 cases. The major adverse reactions were nausea and vomiting （80.8%），leukopenia（69.2%），thrombocytopenia（46.2%），hemoglobin decreased（38.5%）， hepatic dysfunction（42.3%），oral mucositis （30.8%），renal dysfunction（19.2%），diarrhea（19.2%）. Conclusion：The combination thrapy regime with gemcitabine and cisplatin is recommended for patients with advanced biliary tract cancer，which is effective and safe.
【Key words】 Gemcitabine； Cisplatin； Biliary tract cancer； Chemotherapy
First-author’s address：The Affliated Hospital of Qinghai University，Xining 810001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.038
胆道系统肿瘤（biliary tract cancer，BTC）是起源于肝内外胆管及胆囊上皮的恶性肿瘤，根据发病部位不同，主要包括肝内胆管癌（intrahepatic choloangiocarcinoma，ICC）、肝外胆管癌（extrahepatic choloangiocarcinoma，ECC）、胆囊癌（gallbladder cancer，GBC），病理多为腺癌[1]。手术是唯一可能根治的治疗方法，但绝大多数患者术后出现复发转移，部分患者就诊时即为不可手术切除的局部晚期或出现转移。晚期胆道系统肿瘤预后差，治疗方法有限。2010年ASCO会议报道了英国Valle教授[2]开展的III期临床研究结果，奠定了吉西他滨联合顺铂治疗晚期胆道系统肿瘤“金标准”地位。但国内相关报道较少，本研究旨在分析和报道本院吉西他滨联合顺铂治疗晚期胆道系统肿瘤近期疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月-2012年12月本科收治的晚期胆道系统肿瘤患者。纳入标准：（1）所有患者均经组织病理学明确诊断为胆道系统肿瘤，包括胆管癌、胆囊癌；（2）年龄18～75岁；（3）分期为不可手术的局部晚期或已出现远处转移；（4）未接受过化疗、放疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗；（5）有明确的可测量病灶；（6）ECOG评分为0～2分；（7）签署书面知情同意书；（8）患者基线血常规和生化指标符合下列标准：血红蛋白≥80 g/L，中性粒细胞绝对计数≥1.0×109/L，血小板≥100×109/L，ALT、AST≤2.5倍正常上限值，血清总胆红素≤1.5倍正常上限值，血清肌酐≤1.5倍正常上限值，血清白蛋白≥30 g/L。排除标准：（1）不符合上述入选标准；（2）怀孕期、哺乳期妇女；（3）对吉西他滨、顺铂过敏或代谢障碍者；（4）有器官移植史；（5）伴有严重感染需要治疗者；（6）严重肝病、肾病、呼吸道疾病或不能控制的糖尿病、高血压、冠心病等慢性系统疾病；（7）5年内患有其他恶性肿瘤。共纳入26例晚期胆道系统肿瘤患者，包括胆管癌15例，胆囊癌11例，所有病例均经病理证实。其中男16例，女10例；年龄37～75岁，≤65岁17例，>65岁9例，平均60.3岁；ECOG评分均为0～2分。病理类型主要为腺癌24例（92.3%），鳞癌1例，印戒细胞癌1例。临床分期中，8例为不可手术切除的局部晚期患者，12例患者发现肝内转移，6例患者其他部位转移，包括肺转移3例，腹腔内转移1例，腹膜后淋巴结转移2例。所有患者中，11例患者既往曾行肿瘤根治性切除治疗，15例患者就诊时无法行根治性切除。17例合并胆结石病史。
1.2 治疗方案 所有患者接受吉西他滨联合顺铂化疗方案。具体用药为：吉西他滨1000 mg/m2，静脉滴注，第1、8天；顺铂75 mg/m2，静脉滴注，第1天；21 d为一周期。化疗期间可常规给予预防性止吐药物，如昂丹司琼、帕洛诺司琼、水化保护肾功能，必要时给予保护肝功能（谷胱甘肽、异甘草酸美）、保护胃黏膜（奥美拉唑、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒）、粒细胞刺激因子升白细胞、促血小板生成素升血小板等。所有患者治疗前进行基线测定，包括血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、凝血功能。治疗前行CT、MR检查，测得初始病灶，化疗每2周期后评价。
1.3 疗效评价 近期疗效评估参照RECIST 1.1实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解（complete response，CR）：所有可见病灶完全消失并至少维持周以上为；部分缓解（partial response，PR）：与基线最大径之和比较，靶病灶最大径之和至少缩小30%；疾病稳定（stable disease，SD）：介于部分缓解和进展之间；病情进展（progress disease，PD）：靶病灶最大径之和较基线时增大20%以上或出现新病灶。客观缓解率（objective response rate，ORR）：CR+PR；疾病控制率（disease control rate，DCR）：CR+PR+SD。
1.4 不良反应评价 药物不良反应按照CTCAE 3.0分级标准进行评判。
2 结果
2.1 疗效评价 所有患者共接受130周期化疗，平均化疗5周期。所有患者经螺旋CT或MRI复查评价疗效，根据RECIST 1.1实体瘤疗效评价标准，其中CR 1例，PR 8例，SD 10例，PD 7例，ORR为34.6%（9/26），DCR为73.1%（19/26）。其中2例患者治疗前肝功能略升高，治疗后肝功能恢复正常；1例患者伴有腹腔积液，经化疗4周期后，腹腔积液较前明显减少；4例伴癌性疼痛患者经化疗后疼痛减轻或消失。达到疾病控制（CR+PR+SD）的19例患者中，4例患者继续使用吉西他滨单药治疗，6例患者口服替吉奥胶囊维持治疗，9例患者未继续治疗。
2.2 安全性分析 所有患者无药物相关毒性反应而停止化疗，无化疗相关致死性事件，不良反应均在可耐受范围内，主要表现为恶心呕吐（21例，80.8%）、白细胞减少（18例，69.2%）、血小板减少（12例，46.2%）、血红蛋白减少（10例，38.5%）、肝功能损害（11例，42.3%）、口腔黏膜炎（8例，30.8%）、肾功能损害（5例，19.2%）、腹泻（5例，19.2%），多为1～2度，3～4度少见，均可通过对症治疗缓解，3例患者因IV度骨髓抑制调整用药剂量。见表1。
表1 吉西他滨联合顺铂治疗晚期胆系肿瘤过程中不良反应
3 讨论
胆道系统肿瘤（biliary tract cancer，BTC）是起源于肝内外胆管及胆囊上皮的恶性肿瘤，根据发病部位不同，主要包括肝内胆管癌、肝外胆管癌、胆囊癌，病理多为腺癌[1]。2012年美国的新发胆道系统肿瘤病例数为12 810例，其发病率和死亡率与前基本持平[3]。我国的胆道系统肿瘤的发病率有增加趋势，占全部消化道肿瘤的20%，居第5位，占全部肿瘤的0.75%～1.2%，其中以西北地区发病率最高[4]。部分早期患者可行根治性手术切除，但绝大多数患者术后出现复发转移，部分患者就诊时即为不可手术切除的局部晚期或出现转移。晚期胆道系统肿瘤预后差，治疗方法有限。
晚期胆道系统肿瘤以全身化疗为主。2007年Eckel等[5]汇总分析了1985-2006年间全世界范围内报道的112项临床研究，纳入2810例患者，重点探讨单药及联合方案化疗治疗晚期胆道系统肿瘤的有效率和生存期影响，结果显示，化疗总体客观有效率为22.6%，疾病控制率为57.3%，并推荐吉西他滨联合铂类药物作为晚期胆道系统肿瘤的一线治疗方案。之后开展的多项II期临床研究也证实了吉西他滨联合顺铂或奥沙利铂在胆道系统肿瘤中的有效性和安全性[6-9]。2010年ASCO会议报道了英国Valle教授开展的ABC-02 III期临床研究结果，奠定了吉西他滨联合顺铂治疗晚期胆道系统肿瘤“金标准”地位[2]。该研究共纳入410例患者，包括局部晚期和转移性胆管癌、胆囊癌，204例患者接受GP方案化疗（吉西他滨 1000 mg/m2，静脉滴注，第1、8天；顺铂 75 mg/m2，静脉滴注，第1天，每21天为一周期），206例患者接受G单药化疗（吉西他滨1000 mg/m2，静脉滴注，第1、8、15天，每28天为一周期），结果显示，GP方案组和G单药组的疾病控制率分别为81.4%和71.8%（P=0.049），中位生存期分别为11.7个月和8.1个月（P
吉西他滨联合卡铂、奥沙利铂方案在晚期胆道系统肿瘤治疗中也显示出不错的疗效。Williams等[10]报道了一项吉西他滨联合卡铂治疗晚期胆系肿瘤的II期临床研究，共纳入68例患者，给予GC方案（吉西他滨1000 mg/m2 ，静滴30 min，d1、d8；卡铂AUC 5 静滴60 min，d1，21天为1周期），结果显示客观有效率为31.3%，中位无进展生存期和中位生存期分别为7.8个月和10.6个月，3/4度不良反应主要为中性粒细胞降低和血小板降低，非血液性不良反应少见。韩国学者开展的一项II期临床研究显示，吉西他滨联合奥沙利铂治疗胆道肿瘤的客观有效率为18.9%，疾病控制率为69.8%，中位生存期为8.3个月，中位无进展生存期为4.8个月[11]。另一项埃及开展的研究也显示，两药联合治疗的客观有效率为27.5%，疾病控制率为65%，中位生存期为12个月，中位无进展生存期为4个月[12]。
国内多项研究也证实吉西他滨联合铂类治疗晚期胆道系统肿瘤的有效性和安全性。古伟光等[13]报道吉西他滨联合奥沙利铂治疗晚期胆管癌有效率为20%，疾病控制率为36.7%，主要3/4度不良反应为白细胞减少（26.67%）、血红蛋白减少（13.33%）、血小板减少（23.33%）、恶心呕吐（6.67%）、肝功能损伤（6.67%）。孙晓艳等[14]报道改良吉西他滨联合奥沙利铂方案与传统吉西他滨联合奥沙利铂方案治疗晚期胆系肿瘤的毒副反应及临床疗效分析。共纳入68例患者，34例采用改良GEMOX方案（吉西他滨900 mg/m2 静滴30 min，d1、d8；奥沙利铂80 mg/m2 静滴2 h，d1、d8，3周为一周期），34例采用传统GEMOX方案联合化疗（吉西他滨1000 mg/m2 静滴30 min，d1、d8、d15；奥沙利铂100 mg/m2静滴2 h，d1、d15，4周为一周期）。结果显示，改良GEMOX方案组中患者骨髓抑制、胃肠道反应及外周神经毒副反应明显减轻（P0.05），均可耐受；两组客观有效率、中位生存期、中位无进展生存期均无明显差异。
随着靶向药物的研究进展，多项临床研究证实靶向药物在晚期胆道系统肿瘤中的良好疗效和安全性。厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、贝伐珠单抗等虽然未明确延长总生存期，但部分提高了客观有效率及延长无进展生存期，且耐受性良好，在晚期胆道系统肿瘤中可以尝试[15-18]。
本研究探讨吉西他滨联合顺铂治疗晚期胆道系统肿瘤的疗效及相关不良反应，26例患者共接受130周期化疗，平均化疗5周期。客观有效率为34.6%，疾病控制率为73.1%，其中CR 1例，PR 8例，SD 10例，与国内外报道的有效率一致。达到疾病控制（CR+PR+SD）的19例患者中，4例患者继续使用吉西他滨单药治疗，6例患者口服替吉奥胶囊维持治疗，9例患者未继续治疗。不良反应较轻，主要表现为恶心呕吐、白细胞减少、血小板减少、血红蛋白减少、肝功能损害等，均可通过对症治疗缓解，所有患者无药物相关毒性反应而停止化疗，无化疗相关致死性事件。
总之，本研究认为，吉西他滨联合顺铂是晚期胆道系统肿瘤首选的可治疗方案，有效率高，不良反应少，但本研究中患者长期生存及远期不良反应仍需继续观察随访。前期的II/III期临床研究多在欧美、日本患者中进行，建议在中国人群中开展多中心、随机对照临床研究，进一步探索晚期胆道系统肿瘤更为有效和安全的治疗方案。
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肝转移的治疗方案范文5
[关键词] NP方案；FEC方案；乳腺癌；辅助化疗
[中图分类号] R737.9[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）12-0068-02
乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国已占女性恶性肿瘤发病率的第2位。术后辅助化疗是降低乳腺癌术后复发的一个重要手段[1-3]，诺维本加顺铂（NP）作为乳腺癌的术后辅助治疗少有报道，乳腺癌术后辅助化疗采用NP及5-氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺（FEC）方案作为对比尚未见报道。我们采用NP及FEC方案作为乳腺癌术后辅助化疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2004年8月～2006年8月在本院或外院确诊并手术的女性乳腺癌60例，病理类型均为浸润性导管癌或小叶癌，年龄26～69岁，中位年龄48岁，且化疗前查血常规、肝肾功能、心电图均基本正常，无化疗禁忌证，化疗前均签署治疗知情同意书。根据治疗方案分为NP组及FEC组。NP组30例，Ⅰ期5例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例。FEC组30例，Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例。两组一般资料比较，差异无显著性（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
NP组术后给予NP方案化疗：NVB 25 mg/m2，快速静点，d1、8；DDP 25 mg/m2 d1~3，静点。FEC组术后给予FEC方案化疗：5-fu 500 mg/m2，静点，d1、4；EPI 75 mg/m2，静推，d1；CTX 750 mg/m2，静推，d1。两组均为21 d一个周期，化疗6周期，化疗前均给予静脉滴注格拉斯琼5 mg镇吐，化疗期间及化疗后每周检测血常规、血生化及肿瘤标记物。治疗后评价远期疗效及毒副反应，其中毒副反应按WHO评价标准分为0~Ⅳ度。化疗后根据分期及受体情况进行放疗或内分泌治疗。从手术后获得病理诊断随访至患者出现复发、转移或死亡，末次随访时间为2011年 8月。
1.3 统计学分析
所有资料由与本研究无关的专职人员输入，输入的资料用STATA 8.0 统计软件进行分析。
2 结果
2.1 远期疗效
NP组5年无病生存率（DFS）为60%，其中出现内脏转移（肺、肝）7例（23.3%），非内脏转移（骨、脑及淋巴结）8例（26.7%）。FEC组5 年DFS为56.6%，其中出现内脏转移（肺、肝）8例（26.7%），非内脏转移（骨、脑及淋巴结）7例（23.3%）（P ＞ 0.05）。NP组及FEC组的5年总生存率分别为83.3%和80.0% （P ＞ 0.05）。
2.2 毒副反应
NP组及FEC组的主要毒副反应均为骨髓抑制、胃肠道反应及静脉炎。NP组出现Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制13例（43.3%），Ⅲ度骨髓抑制2例（6.7%），均为可逆性的，未见Ⅳ度骨髓抑制。FEC组出现Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制16例（53.3%），Ⅲ度骨髓抑制2例（6.7%），亦未见Ⅳ度骨髓抑制 （P ＞ 0.05）。NP组出现Ⅰ~Ⅱ度胃肠道反应11例（36.7%），Ⅲ度胃肠道反应5例（16.7%）。FEC组出现Ⅰ~Ⅱ度胃肠道反应6例（20%），Ⅲ度度胃肠道反应6例（20%） （P ＞ 0.05）。NP组出现Ⅰ~Ⅱ度静脉炎12例（40.0%），FEC组出现Ⅰ~Ⅱ度静脉炎8例（26.7%）（P ＞ 0.05）。FEC组出现脱发28例（93.3%）明显高于NP组2例（6.7%）（P < 0.05）。FEC组出现2例的ST-T改变，亦完成6周期化疗，没有因化疗引起的死亡。NP组未见心脏毒性。
3 讨论
乳腺癌术后辅助化疗常用的方案有CMF（环磷酰胺+甲氨喋林+氟尿嘧啶）、FAC（氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺）、FEC及TAC（多西紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺）等，因此蒽环类是乳癌术后辅助化疗的基石。但蒽环类抗生素心脏毒性大，增加非白血性白血病发生风险[4]。长春瑞滨是细胞周期特异性的长春碱类抗癌药，作用于微管，抑制微管蛋白聚合形成微管，诱导微管解聚，使肿瘤细胞的分裂增殖停止于有丝分裂中期，从而抑制肿瘤生长，产生抗肿瘤作用。已证实对晚期乳癌有较好的疗效[5,6]。顺铂为细胞周期非特异性的抗癌药，无论单药或联合其他新药治疗乳腺癌均有效。两药联合治疗晚期乳腺癌的耐受性良好，有效率可达64%~92.3%。目前尚未见乳腺癌术后辅助化疗应用NP及FEC的对比研究，因此，本研究旨在对比两方案在乳腺癌术后辅助化疗的疗效与安全性。
本研究结果表明，与FEC相比，NP方案毒副反应并未增加，且未见心脏毒性的发生，脱发发生率低。5年生存率为83.3%,略高于前者80.0%（P > 0.05），提示NP方案作为乳腺癌术后辅助化疗方案切实可行，尤其对心功能有隐患者可考虑应用。因此，NP方案有可能成为较理想的乳腺癌术后辅助化疗方案，但仍需要进行大样本的研究。
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肝转移的治疗方案范文6
【关键词】 胃癌； 肝动脉灌注化疗； 肝转移； 预防； 生存分析
中图分类号 R735.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）30-0022-02
Clinical Investigation on Hepatic Artery Infusion Chemotherapy for Prevention of Liver Metastasis of Gastric Carcinoma Based on Survival Analysis/XU Yu-biao，LI Bi-jin，HE Er-song，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（30）：22-23
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of hepatic artery infusion chemotherapy for the prevention of liver metastasis from gastric carcinoma after radical operation for carcinoma of stomach.Method： According to the different treatment methods，31 cases without liver，lung，brain metastasis of distant organs in patients with gastric carcinoma were randomly divided into treatment group and control group，the treatment group were treated with hepatic artery infusion chemotherapy while the control group underwent peripherally inserted central catheter chemotherapy，and the survival time without liver metastasis was compared.Result：In the treatment group，the average survival time without liver metastasis was （23.3±2.1）months，while in the control group，the average survival time without liver metastasis was （18.5±2.6）months.There were statistically significant differences between the two groups（t=5.732，P
【Key words】 Gastric carcinoma； Hepatic artery infusion chemotherapy； Liver metastasis； Prevention； Survival analysis
First-author’s address：Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China
胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，常见的转移靶器官是肝脏，胃癌肝转移的预后极差，5年生存率不超过10%[1]。因此，如何有效预防胃癌术后肝转移是胃癌治疗成功的关键，本文拟探讨胃癌根治术后经皮肝动脉灌注化疗预防胃癌肝转移的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年1月-2010年12月入住广西壮族自治区江滨医院的胃癌患者，其中男19例，女12例，年龄为（45～71）岁，平均（55.8±5.6）岁。术前均经CT、B超等影像学检查未见肝、肺、脑等远隔器官转移，术后经病理确诊为胃癌，其中高分化腺癌13例，中分化腺癌10例，低分化腺癌8例，肿瘤部位位于胃底贲门10例，胃体12例，胃窦9例。随机分为经皮肝动脉化疗组（以下简称治疗组）和对照组，其中治疗组15例，对照组16例。治疗组和对照组患者性别、年龄、病理类型、肿瘤部位、分化程度等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 治疗方法
根据患者的一般状况、患者和家属的意愿，给予患者施行D2胃癌根治术，术后给予辅助化疗，术后辅助化疗。治疗组术后给予经皮肝动脉灌注化疗6周期，对照组给予PICC置管辅助化疗6周期，化疗方案药物及剂量：奥沙利铂注射液、亚叶酸钙、氟尿嘧啶，21 d重复。肝动脉灌注化疗方法：采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管至肝固有动脉行动脉灌注化疗[2]。PICC置管化疗方法参考潘燕洪[3]报道的方法：穿刺静脉选择贵要静脉、正中静脉或头静脉，穿刺置管后常规拍摄X线片，确保导管头端位于上腔静脉中下1/3处。所有入组患者均完成了化疗，化疗结束后后每个月随访一次，随访内容包括肝脏B超、肝肾功能、血常规、心电图、胸片等，如肝脏B超发现新的占位性病变，则进一步行肝脏CT平扫+增强检查，研究方案经医院伦理委员会审查通过，治疗方案包括手术及化疗等在治疗前均经患者签署知情同意书。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计数资料行字2和Fisher确切概率法检验，计量资料行独立样本t检验，采用Kaplan-Meier法分析两组肝转移率，并行Log-rank 字2检验，P
2 结果
两组患者化疗结束后均无明显的肝脏功能损害，治疗组平均无肝转移生存期为（23.3±2.1）个月，对照组平均无肝转移生存期为（18.5±2.6）个月，治疗组平均无肝转移生存期明显高于对照组（t=5.732，P
图1 治疗组与对照组无肝转移生存期的生存曲线
3 讨论
胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，肝脏因具有肝动脉及门静脉双重供血的解剖学特点及特殊的生理功能，成为胃癌的最常见血行转移的靶器官。胃癌肝转移往往以广泛性的肝内转移多见，常合并有其他器官转移，手术切除率低，预后极差。据文献[4]报道，对于胃癌多发性肝转移，如不治疗其生存时间是2～6个月。因此，有效预防胃癌术后肝转移是胃癌治疗成功的关键。
目前肿瘤微转移的观念已经为临床学者所广泛接受，基于检查技术和检查手段的限制，即使影像学检查无肝脏等远隔器官的明确依据，部分胃癌患者也可能有隐匿性转移病灶（如隐匿性肝转移），这些隐匿性病灶将是恶性肿瘤转移复发的“火种”，因此，胃癌的治疗强调以手术为基础的综合治疗，包括但不限于术后辅助化疗、生物免疫治疗等。
经皮肝动脉灌注化疗是一种微创性治疗方法，目前常用于手术难以切除的肝癌原发灶及转移性肝癌病灶的治疗。经皮肝动脉灌注化疗可以有效提高化疗药物在肝脏的局部浓度，减少全身的药物浓度，从而减轻不良反应[5]。自80年代以来，在欧美国家，经肝动脉灌注化疗几乎成为继发性肝癌的常规疗法。据文献[6-8]报道，其治疗胃癌多发性肝转移有效。理论上经皮肝动脉灌注化疗可使化疗药物灌注于肝脏而在肝脏局部形成高浓度的化疗池，进而能够有效的杀灭术前存在胃癌微转移灶以及减少手术挤压造成的癌细胞血行播散，而且化疗药物亦可再次进人体循环，还可起到全身化疗的效果，因此，理论上经皮肝动脉灌注化疗有可能能延缓胃癌肝转移的发生，从而起到预防肝转移的效果，但有赖于临床验证[9-10]。鉴于肝脏是胃癌的最常见血行转移靶器官，笔者采用肝动脉灌注化疗的方法着重提高肝脏的化疗药物浓度，将肝转移作为观察的终点事件，将肝动脉灌注化疗探索性的应用于胃癌肝转移的预防，采用生存曲线的统计学工具进行分析，结果治疗组平均无肝转移生存期为（23.3±2.1）个月，对照组平均无肝转移生存期为（18.5±2.6）个月，治疗组平均无肝转移生存期明显高于对照组（t=5.732，P
综上所述，经皮肝动脉灌注化疗能有效延缓胃癌肝转移发生，具有较好的近期效果，但由于样本量较小，研究结果还有待于大样本的效果确认及远期效果进一步随访。
参考文献
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