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卫生经济与医疗保险范文1
关键词：基本医疗保险；缴费率；制度改进
中图分类号：F842.684 文献标识码：A 文章编号:1003-5192(2008)04-0020-05
Analysis on the Premium Rate of Children Basic Medical Insurance in China
JIA Hong-bo
(Public Administration School of Beijing University of Aeronautics and Astronautcs, Beijing
100083, China)
Abstract:Premium rate of children basic medical insurance refers to the proportion between premiums of basic medical insurance that policyholder namely insurants who foster children pay and wages in one period (generally a month) form the viewpoint of social average level after children become the insurants of basic medical insurance system. The premium rate of children basic medical insurance should adapt to the basic function of basic medical insurance, namely it must guarantee the resident’s basic medical security, adapt to the economic development and contribute to the fully use and optimum allocation of resource. The premium rate model of children basic medical insurance is constructed. Furthermore, this model provides a measuring of the premium rate of children basic medical insurance and gives some policy implications.
Key words:basic medical insurance;premium rate; institution improvement
1 引言
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）没有把少年儿童人口纳入基本医疗保险。目前，就全国范围来说，少年儿童人口基本医疗保障没有明确的管理主体，没有系统的运作方式，也没有健全的保险种类。少年儿童人口基本医疗保障明显不足。在2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国［2007］20号）中提出少年儿童人口可以自愿参加城镇居民基本医疗保险，这对于把少年儿童人口纳入城镇居民基本医疗保险体系将起到重要的推动作用。把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系，建立少年儿童人口基本医疗保险是十分必要的。它有利于保障宪法赋予少年儿童人口的基本权利，有利于社会生产和再生产的顺利进行，有利于完善现行基本医疗保险体系，有利于维护国家稳定，有利于防止人才外流，有利于推进医疗保险的国际化。而且，随着国家对居民医疗保障的高度重视、国民经济实力增强、城镇职工基本医疗保险体系经验的积累，建立少年儿童人口基本医疗保险也有了一定的可行性。
少年儿童人口基本医疗保险缴费率是建立少年人口基本医疗保险的关键变量之一，它关系到少年儿童人口的基本医疗安全和资源配置效率，关系到少年儿童基本医疗保险制度乃至整个基本医疗保险制度能否正常运转。因此，对少年儿童人口基本医疗保险缴费率进行分析是十分必要的。
国内外学者对基本医疗保险缴费率进而对基本医疗保障制度的研究主要集中在基本医疗服务的界定［1,2］，基本医疗服务水平的确定［3］，基本医疗保险缴费率相关的医疗保险体系［4,5］，以及基本医疗保险缴费率相关的道德风险［6~10］四个方面。国外没有学者对中国的基本医疗保险缴费率和少年儿童人口基本医疗保险缴费率进行研究，他们一般以本国医疗卫生制度为背景进行研究，具有较强的地区性，而且在医疗卫生制度改进方面的相关研究受到了文化和价值观的较大影响。目前，国内有两位学者对少年儿童医疗保障做过分析，但是都没有对中国少年儿童人口基本医疗保险缴费率做过系统的理论研究和定量分析［11,12］。本文的研究对象是在现收现付制条件下政府规定标准的中国城镇少年儿童人口基本医疗保险缴费率。
2 少年儿童人口基本医疗保险缴费率模型
2.1 少年儿童人口基本医疗保险缴费率涵义
少年儿童人口基本医疗保险缴费率是指把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系后，从社会平均水平看，在一定时期内（通常为一个月）参与基本医疗保险的少年儿童抚养人口所缴纳的基本医疗保险费占其工资的比重。也就是说，从社会平均水平看，在一定时期内，少年儿童抚养人口工资中有多大比例用于少年儿童人口的基本医疗保险。在工资总额一定的情况下，它是从供给方面来衡量少年儿童人口基本医疗保险规模的数量指标。少年儿童人口基本医疗保险缴费率要与基本医疗保险的功能相适应。基本医疗保险的功能是：第一，要有利于保障居民的基本医疗安全。第二，要与经济发展水平相适应。第三，要有利于资源的充分利用和资源的优化配置。
2.2 模型构建假设
假设1 基本医疗服务是基本临床医疗服务，基本医疗保险是能够满足基本临床医疗服务需求的保险。
假设2 基本医疗保险制度采取现收现付（pay-as-you-go）的财务制度安排(这样假设是基于提高基本医疗保险基金使用效率和制度公平的考虑，也符合国际上大多数国家基本医疗保险制度的做法) 。
假设3 基本医疗保险费用的缴纳主体是城镇劳动适龄人口中的就业人口。
假设4 工资是职工当期收入的惟一来源，而且能够反映职工的真实劳动力价值。
假设5 经济处于充分就业状态。
假设6 生产的规模报酬不变，国民收入按要素进行分配。
假设7 基本医疗保险基金的管理费用为零。
2.3 数理模型
假设以M代表一定时期内基本医疗保险费，W代表该期内工资收入，则基本医疗保险缴费率R可以用公式表示为
R=M[]W（1）
为了分析的进一步深入，在基本医疗保险费与工资收入之间加入“国内生产总值”这个中间变量。基本医疗保险缴费和国内生产总值之间的关系表明了在宏观上国内生产总值有多大份额用于基本医疗保险服务。工资收入总额和国内生产总值之间的关系表明了在宏观上国内生产总值有多大份额是由劳动这种生产要素创造的。
假设G代表国内生产总值，则H=M[]G代表基本医疗保险费占国内生产总值的比重，B=W[]G代表工资总额占国内生产总值的比重，则（1）式可以改写为
R=M[]W=M[]G÷W[]G=H÷B（2）
这样，就把基本医疗保险缴费率分解成两个测定指标，即H和B。H又可以称为基本医疗保险水平（基本医疗保险水平有大、中、小三个口径，这里指大口径基本医疗保险水平）。这一比重用来测定基本医疗保险费能否保障居民的基本医疗安全，同时又有利于资源的充分利用和资源的优化配置，它是从宏观上衡量基本医疗保险水平高低的基本指标。B又可以称为劳动生产要素分配系数［13］。这一比重用来测定基本医疗保险是否会影响到国民经济生产和扩大再生产的正常进行。它是从宏观上衡量国民收入初次分配合理与否的最基本
指标。
所以，确定基本医疗保险缴费率R就可以转化为确定基本医疗保险水平H和劳动生产要素分配系数B，然后把两者相除，就会得到基本医疗保险缴费率。
首先来确定基本医疗保险水平。
基本医疗保险是针对基本临床服务的医疗保险，它和基本公共卫生计划共同构成了基本卫生服务事业。基本卫生服务事业可以通过卫生服务费占GDP的份额来进行界定。然后，只要确定了基本卫生服务中基本公共卫生计划和基本医疗保险的适当比例关系，基本医疗保险水平就可以确定下来。从定量分析的角度看，可以把卫生事业总费用占GDP的最低比重定为基本卫生服务占GDP的适当比例。这是因为：一方面，卫生服务费占GDP显然有一个最低比重，这样才能满足基本公共卫生计划和基本临床医疗服务的需要；另一方面，卫生事业总费用占GDP的比例高于某一最低比例后，卫生服务对健康的促进作用并不明显［14］。这种界定办法实质上是将对健康水平改进没有明显作用的卫生服务排除在基本卫生服务之外。
假定基本公共卫生计划费用占基本卫生服务总费用的适当比例为α，则基本医疗保险费占基本卫生服务总费用的适当比例为1-α。用T来代表基本卫生服务总费用，则基本医疗保险费M可以表示为
M=(1-α)•T（3）
所以，可以把基本医疗保险水平H的公式变形为
H=M[]G=(1-α)•T[]G（4）
其中T[]G是基本卫生服务总费用占GDP的适当比例。
其次来确定劳动生产要素分配系数。
在生产规模报酬不变的情况下，生产函数应该为一次齐次生产函数，劳动生产要素分配系数可以借助于欧拉定理来确定。假设总量生产函数中只包括两种生产要素，即劳动和资本，技术进步是物化在劳动和资本中的生产要素。假设劳动适龄人口数为Nm，自然失业率为μ，职工平均实际工资为w。根据欧拉定理得到劳动生产要素分配系数为（15）式就是经过细化的少年儿童人口基本医疗保险缴费率数理模型。
少年儿童人口基本医疗保险缴费率这一测算模型的意义在于：第一，通过分别考虑基本医疗保险水平和劳动生产要素分配系数，这样就可以逐步把问题的研究引向微观深入。第二，可以找到现成的经济学理论和现实的变量分析数据，有利于分析的展开和测算的可操作性。第三，该模型相对来说参数较少，使用方便。第四，可以测定少年儿童人口基本医疗保险缴费率，为政策制订者和决策者提供依据。同时，居民也可以以此为依据对自己未来的基本医疗保险缴费率做出预测，从而选择自己当期的消费和储蓄行为。
3 少年儿童人口基本医疗保险缴费率测算
假设α=25%［15］，T[]G=5%［16］，β=3［17,18］，Nm、Ne、Ny可以以第五次全国人口普查数据为基础预测得到。社会平均工资增长率有下降的趋势，2005~2006年为7.5%，2007~2016年为6.5%，2017~2050年为2%［19］假定GDP的增长率（这里对GDP增长率的预测是根据国家经济全面、协调、可持续发展的长期战略规划作出的，没有考虑经济波动的短期行为，所以某些年份的数值，比如2006年假定的GDP增长率比实际增长率略低一些）在2006~2010年为8%，2010～2020年为7%［20］，2020~2030年为6%，2030~2040年为5%,2040~2050年为4%［19］（为了实现经济的稳定增长，根据专家对2006~2020年和2040～2050年GDP的预测值做出的假设）。
根据模型和参数假设，可以测算得到2001~2050年基本医疗保险缴费率中用于少年儿童人口基本医疗保险的缴费率，具体数值见表1。
4 少年儿童人口基本医疗保险缴费率选择的政策含义
在少年儿童人口基本医疗保障缺位的情况下，建立少年儿童人口基本医疗保险不仅必要，而且可行。因此，应该按照以下做法尽快建立少年儿童人口基本医疗保险制度。
第一，国家应该尽快建立少年儿童基本医疗保险制度，出台《少年儿童基本医疗保险办法》，把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系。这是建立少年儿童人口基本医疗保险的基本前提和依据。
第二，由劳动适龄就业人口负担建立少年儿童人口基本医疗保险所需要的费用。根据现行基本医疗保险制度的做法，可以由各用人单位的雇主和雇员分摊建立少年儿童人口基本医疗保险所需要的费用，提高现行的占社会平均工资8％的基本医疗保险缴费率，提高的幅度为不同年份少年儿童人口基本医疗保险所对应的缴费率水平。
第三，以社区为依托来组织少年儿童人口基本医疗保险费用的支付。因为少年儿童人口数尤其是婴幼儿人口数在社区都有比较详细和明确的统计。这样一来，以社区为依托来组织少年儿童人口基本医疗保险费用的支出就可以保障少年儿童人口尤其是婴幼儿人口享受基本医疗保险，使基本医疗服务对他们具有可及性。少年儿童人口基本医疗保险费用支出可以以社区为单位按月或者季度组织报销，其基本医疗费用报销所需要的费用从劳动适龄就业人口及其所在单位缴纳的基本医疗保险基金中划拨支付。
参 考 文 献:
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卫生经济与医疗保险范文2
关键词：商业健康保险；保障；社会医疗保险
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0038-02
近年来，随着经济的发展，人们在满足物质生活的基础之上，对于身体健康状况的需求日益增长，健康医疗费用支出也迅速增加，对个人和社会形成巨大的经济压力。由于国家财政能力有限，社会保险中的医疗保险仅能够提供基本的医疗服务，并不能全面支撑人们的健康支出费用，因此需要商业保险的有效参与，充分发挥商业保险的优势，在基本医疗保险“保基本”的基础上，丰富商业保险的产品和服务，多样化、多层次保障人们的身体健康。以下通过分析我国社会基本医疗保险与商业健康保险的现状，探究商业健康保险对于我国社会医疗保险的补充作用，了解商业健康保险未来的发展方向。
一、我国社会医疗保险与商业健康保险现状
我国的医疗保障体系由社会医疗保险和商业健康保险构成，其中社会医疗保险发挥的作用是按不同比例，提供基本医疗费用的报销，商业健康保险则是对社会医疗保险的必要补充，在疾病或意外发生时对参保人员提供援助，是人们在基本医疗保险覆盖范围之外获取医疗保障的有效途径。
自医改以来，我国卫生资源总量持续增加，根据《中国医疗卫生事业发展报告（2015）》数据显示，2015年我国卫生总费用为40 587.7亿元，卫生总费用占GDP百分比为6%，如果现有的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用仍会维持12.08%～18.16%的年均增速，明显快于我国社会经济的发展速度。如果这一趋势不能得到很好的控制，未来将给政府财政、国民经济带来沉重负担。从社会保险基金筹集与支出比例来看，在世界经济疲软和我国深化改革的新时期，经济增长的放缓导致职工的工资增长速度放缓，与此同时，城镇职工基本医疗保险基金收入也会相应减少。但是，医疗费用的快速上涨、医疗服务需求的增加、人口老龄化进程加快等因素，将导致医疗保险基金面临严重的威胁。据统计，2000―2013年，城镇职工基本医保基金收入年平均增幅为33.2%，而支出年平均增幅为34.39%。以此推测，到2017年，城镇职工基本医保基金将出现当期收不抵支；到2024年，基金将出现累计结余亏空7 353亿元的赤字。保险基金的收不抵支，成为目前威胁基本医疗保险制度可持续的最重要因素。
在此背景下，我国商业健康保险将会有很大的发展空间，2014年健康保险赔付在我国卫生事业总费用中的占比仅为1.58%，到2016年上半年，健康险业务赔款和给付515.93亿元，同比增长30.6%；这一数字在美国是37%。上海市医改办副主任许速在参加“精准时代的现代医疗服务高峰论坛暨上海国际医学中心（SIMC）医学专家咨询委员会”成立仪式上指出，商业健康保险在我国现代医疗服务业处于待开发状态，空间巨大。因此，就当前情况来看，我国的商业健康保险的业务数量少，类别单一，对居民的覆盖率低，对个人日常医疗费用的报销比例也比较小，没有达到完善社会保障医疗体系的目的。我国政府应积极引导人民对于健康的需求，发挥商业健康保险和社会保险分散医疗保险费用风险的作用，多元化统筹社会资本，更有针对性地完善我国的商业健康保险，提高社会保障水平。
二、商业健康保险对于基本医疗保险的补充作用分析
（一）商业健康保险的社会效益
一方面，从投保意愿来看，社会医疗保险具有强制性特点，由单位直接从职工工资里扣除五险和一金，直到职工退休年限；商业健康保险则遵循被保险人自身的意愿，可以按照个性化需求自主选择保险的种类、范围、保障程度、保费投入、保障时间等，较社会医疗保险而言更加具有灵活性与自主选择性，更具针对性地为被保险人提供需要的服务。另一方面，就理赔程度来看，由于基本医疗保险受到报销额度的限制，如果超出基本医疗保险或住院保险的报销范围，参保人员则需要自行承担超额的部分医疗费用。该部分医疗费用的支付与报销存在空缺，随着人们生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多层次的保障制度，商业健康保险可以通过提供更为多样化和丰富的产品和服务来弥补社会医疗保险费用的不足，与基本医疗保险实现对接与补充，协调发展，为人们的身体健康状况提供更广范围的保障。总的来说，商业健康险可以针对社会医疗保险保障范围的不足之处，根据消费者的不同需求，提供更加个性化的保险产品和服务，实现对我国的医疗保障体系的补充。
（二）商业健康保险的经济效益
对于国家而言，商业保险机构对于健康保险的介入有助于分担我国近年来持续增长的医疗卫生费用，减轻国家的财政负担，商业保险的作用相当于是经济发展的助推器和稳定器，对于促进国家经济和社会的协调稳定发展有重要作用。首先，商业保险能够筹集社会资本，提供有力的经济保障。商业保险可以通过分散风险和经济补偿，为经济发展和改革创新提供支持。商业保险机构在运行过程中充分发挥市场机制的作用，在社会上筹集资本，加强资金管理与运作，保障资金来源，为经济的发展提供动力与支持，当社会生产遭遇灾害事故而发生中断时，保险的经济补偿功能能够及时恢复中断和失衡状态。其次，商业保险是国民经济的重要组成部分，它的发展水平受到整体经济发展水平的制约。同时，商业保险的健康发展又能促进经济的发展，完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长。商业保险机构将收取的保费积聚成为保险基金，高效利用，有助于促进居民储蓄向投资的转化，为经济建设提供融资渠道，优化市场资源配置。
对于企业而言，商业保险机构丰富健康保险产品和服务，为被保险人提供多样化、多层次的保障，同时为企业自身带来利润。商业健康保险作为基本医疗保险的补充，通过商业保险机构即第三方机构参与管理和运作，有助于提高保险产品和服务的运作效率。国家政策鼓励商业保险机构发展健康保险业务，积极推行健康教育、健康咨询等服务，而且我国目前商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，这一数据在世界平均水平为10%左右；商业健康保险保费收入占全行业保费收入的7%，在商业保险发展较为成熟的其他国家，该比例大约为30%。2014 年，美国人均健康险保费为 16 800元人民币，而我国则不足120元；2014年，我国商业健康险保费收入为1 587亿元，美国约合 4.4 万亿元人民币，是中国的近28倍，2016年上半年，健康险业务原保险保费收入2 743.89亿元，同比增长94.05%；健康险占我国总保费收入不到8%，美国约为40%。随着我国经济的不断发展，深度老龄化社会的来临和城镇化建设的加快发展，人们健康意识的普遍提高，对医疗保障体系提出更高的要求，因此，商业健康保险面临巨大的发展空间。另外，据预测，2014―2020年期间，商业健康保险将以超过25%的年均增速发展，到2020年，我国健康保险的保费收入可能达到6 000亿元，赔付支出超过4 000亿元，按照平均16%的增速计算，预期到2020年我国医疗卫生费用支出将为9万亿元，届时，商业健康保险的赔付支出将占其4.5%左右，商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。因此，商业健康保险产品是未来保险机构新的业务增长点，商业保险机构应该抓住良好的政策环境与发展机遇，挖掘居民的现实需求，开发更多的健康类保险产品，丰富服务模式，发展新兴业态，提升企业的核心竞争力，为企业带来更多的经济利益。
对于个人而言，随着个人生活水平的提升，人们对健康的关注度也越来越高，日常生活中的健康保养、体检需求、养生康复等需求也日益增长，防患于未然成为人们保持身体健康的主要方式。在基本医疗保障范围之外，更高层次的保障需求可以通过商业健康保险来满足，投入部分保金购买满足自身需求的健康保险产品，在需要时获取远远高于保金的理赔额，既能保障身体健康，又能报销大部分治疗费用。
三、商业健康保险的发展趋势
国家政策引领商业健康保险事业的发展方向，2014年国务院常务会议审议通过《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称新国十条），该意见指出，“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，发展多样化健康保险服务”等。国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出：“到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用支出的比重显著提高。”通过扩大商业健康保险的有效供给，推进供给侧改革，大力发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构提高对健康风险的评估水平，提供健康维护与咨询、疾病预防、慢性病治疗与康复等保健服务等。
四、小结
现代社会，随着经济的发展与物质生活水平的提高，人们对于医疗保健与身体健康更为关注，社会保险中的基本医疗保险无法全面满足人们对于健康的需求，商业健康保险在未来面临很大的发展空间。在此背景下，我国商业机构应抓住机遇，积极响应国家政策，开发新型服务与产品，实现与基本医疗保险对接互补，减轻人们的医疗负担，为国家和政府带来更多的经济效益和社会效益，同时有助于促进我国商业健康保险行业的发展，构建更高层次的社会保障体系，全面提高我国的医疗保障水平。
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卫生经济与医疗保险范文3
建立了城镇职工医疗保险制度以后，城镇医疗保险的覆盖率仍然很低，因此，国家开始对城镇医疗保险制度进行更深层次的改革。2009年，国务院讨论通过《关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，提出加快建设基本医疗保险制度，适当提高个人保费的缴纳标准，建立国家基本药物制度，建立一个科学合理的医疗保险药物报销目录，建立初级卫生保健服务社区等，提高了医疗保险业的整体水平。
二、制约我国城镇职工医疗保险改革的瓶颈
随着体制改革的进一步深化，现行社会医疗保险体制存在的矛盾也逐渐凸显，主要体现在以下几个方面：
（一）目前的社会保险体制下，企业是社会保险制度的主要供款者
按照现行的供款原则，企业的制度缴费率是28%，其中养老保险为20%，医疗保险为6%，失业保险为2%，再加上国有企业的养老负担，一些企业的实际缴费率甚至高达50%。高缴费率，一方面大大损害企业的经济竞争力，另一方面迫使企业采取拒缴行为，拒缴行为又会威胁到保险制度的资金动员能力，并且增加制度风险。此外，统筹基金起付标准比较高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人的自负医疗费用比例较高，一旦患上大病，统筹基金和个人账户支付不足，参保人不得不付现以支付高昂的医疗费用，增加了其经济负担。
（二）医院补偿机制的缺陷
医院补偿机制指的是医院获得收入的方式。医院的性质是非盈利性的，其经费来源于财政拨款，其他日常性成本通过医疗服务的收费来补偿。随着市场经济的发展，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，追求经济利益成为医院的经营动机。在追求利润的驱使下，医院常常给患者开大处方，特别是国外的进口药品。医院“以药养医”的补偿机制，严重冲击了我国的基本医疗保险制度的顺利运转。
（三）医疗保险缺乏竞争机制
医疗卫生事业是公共领域，因为它是国民维持正常生存所必需的，同时它也需要政府的干预，如果放任自由，必然损害广大的城乡居民，进而损害整个医疗卫生事业的健康发展。但是，这并不意味着医疗卫生领域就不需要竞争机制，没有竞争就没有发展。目前，由于缺乏有效的合理竞争，导致提升医疗服务质量和效率、降低医疗服务价格的目标迟迟难以实现。
三、推进我国城镇职工医疗保险改革的对策思路
（一）充分发挥政府的主导作用
首先，政府应该加大宣传的力度，通过多种途径宣传医保政策、制度、医保的目的和意义，提高各部门各单位对医药的重视，促进职工群众增强参保的意识。其次，政府要运用法律、行政、经济等手段，加强对医疗服务规范和质量的监管，充分保护消费者的利益。政府不仅要公开医疗保险费用收入与支出等信息，还要披露医疗服务机构有关成本、收费及质量等方面的信息。第三，政府应合理安排对卫生事业的投入，调整卫生事业费的支出结构，促进医疗机构的改革，规范医疗行为，促进我国医疗卫生的改革，更加合理地配置医疗资源，促进社会的相对公平。最后，加快制定统一的医疗保险立法，使城镇医疗保险制度规范化。
（二）完善多层次的社会医疗保险体系
在医疗保险中，引入竞争机制，打破垄断，同时建立多层次的医疗服务体系。第一层次的医疗服务面向大众，主要由社区卫生服务组织提供，便于城镇居民就近选择社区卫生站的大夫就诊；第二层次的医疗服务是面向慢性病患者，慢性病具有治疗期限长、医疗费用固定的特点，可以建立各种慢性病俱乐部，为慢性病患者提供专项的服务；第三层次的医疗服务是面向重大疾病患者，主要由三级甲等医院提供。此外，要大力开展商业医疗保险，逐步建立商业医疗保险为主，社会医疗保险为辅的医疗保险体系，不但提高了整体的医疗保障水平，还能减轻国家和企业的负担。
（三）完善医疗保险的筹资与基金监管机制
建立合理的筹资机制和医疗统筹基金的监管机制，是医疗保险制度改革成败的关键环节。我国的医疗保险筹资机制本质上是通过政府、企业与个人的责任分解实现利益再分配的制度安排。现阶段，我国的医疗保险虽然是企业和个人共同负担，但依然是以单位缴纳为主。医疗保障的赔付金额大，保险费难以计量，因此必须考虑基金的资本积累与投资营运，才能缓解新型医疗保障体系的制度风险。为了确保基本医疗服务的稳定性，必须改进财政预算制度，对医疗卫生预算实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。加强医疗保险基金的管理和监督机制，注重建立外部监督检查制度，保证国家医保政策落实到位，保持社会统筹基金的健康运转。
（四）完善医疗医药体制的配套改革
医疗医药体制改革与城镇医疗保险改革密不可分。医药分开是解决医院靠药品谋利的一剂良方。加强医疗服务管理，能够有效控制医疗保险费用的支出。配合医疗保险改革，必须推进医疗医药体制的改革。一是在调整医疗服务价格的基础上严格限制医院的收入比例，医药分离；二是实行严格的价格监管，最大限度地控制医药合谋；三是建立基本药物制度，保证用药的安全和价格的低廉，降低患者的医药费用；四是建立合理使用医疗资源的制约机制，保障广大群众享受基本医疗服务的权利；五是引入竞争机制，降低患者的经济负担，为患者提供方便优质的医疗服务。
四、结语
卫生经济与医疗保险范文4
关键词:医疗保险;准公共物品;医疗改革
中图分类号:F84 文献标识码:A 文章编号:2095－3283(2016)01－0122－03
2009年奥巴马政府提出医疗保险制度改革，内容包括加大国家对卫生方面的投入，为民众提供“可负担的”高质量医疗保健服务，包括覆盖完全没有参加健康保险的人群和控制卫生保健费用。最终，此项改革以法律的形式确定下来。此次医疗改革，引起了各国和各大媒体广泛关注，与此同时，我国也积极推进“十一五”计划内的医疗改革方案，并在“十二五”规划中继续深化医疗改革。本文通过对中、美、俄、澳四个大国医疗保险制度进行比较研究，分析其中的利与弊，为我国的医疗保险制度改革提供借鉴。
一、医疗保险的性质及特点
(一)医疗保险是准公共产品
公共选择理论认为那些在消费上同时具有非排他性及非竞争性的物品为公共产品，而只有非排他性或者非竞争性之一属性的物品则是准公共物品。医疗保险的准公共物品的特性，使它具有外部性的特点，完全由市场提供，必定导致市场失灵，它需要市场和政府的共同作用。
(二)医疗保险的特点
1.广泛性医疗保险是社会保险所有项目中对象最为宽广的一个保险项目。每个人一生中有可能不发生生育、失业、工伤等风险，但绝对不可能避免患病的风险，所以说医疗保险是覆盖面最广的险种。2.不确定性医疗保险的费用很难控制，医疗保险所包含的关系十分复杂，实际的医疗费用无法事先确定，支出的多少取决于疾病的实际情况、处置方法以及医药服务者的行为等。3.复杂性因为医疗保险涉及医生、患者、保险机构以及用人单位等多方之间的权利和义务关系，所以它是涉及面最广，也是最为复杂、关联性最大的社会险种，与社会的经济发展密切相关，因此，医疗保险的复杂性决定了制度改革的难度很大。
二、中、美、俄、澳四国医疗保险制度解析
(一)中国现行的基本医疗保险制度
1.城镇职工基本医疗保险。是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。2.城镇居民基本医疗保险。是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。3.新型农村合作医疗。是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
(二)美国的医疗保险制度
美国推崇市场经济，以市场调控为主导，因而，美国的健康保险主要分为由私营保险公司经营的商业医疗保险，以及由联邦或各州级或地方政府负责的社会公共医疗保险。由政府负责提供运营的医疗项目主要包括:1.医疗保险。负责向美国65岁以上的老年人和有残障的年轻人提供医疗健康服务。2.医疗补助/美国健康保险辅助项目。是为一些低收入群体和家庭提供的医疗付费计划。政府负责管理向美国合法的永久性居民中的低收入群体及其家庭和某些残障人士等符合医疗补助资格的人员提供经费支持。3.联邦雇员健康福利计划。是一项提供给政府雇员的政府年金制度，政府雇员负责支付年金费用的1/3，其余部分的费用由政府承担。4.印第安部落健康服务计划。是一项主要为美裔印第安人以及阿拉斯加州土著居民提供健康医疗的保障计划。5.儿童健康保险计划。为家庭收入能维持基本生活但无法支付过高的医疗费用的家庭中的儿童提供必要的医疗健康服务。奥巴马医疗改革内容包括:1.扩大医保覆盖率，健全补偿机制。政府将为没有医保的人创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。2.加强法律强制力，规范保险“三方”行为。在改革法案中，保险公司因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。3.节约成本，降低无效率费用的支出。对于低收入者提供医药费用补贴，以保障其能达到保障线，并且规定了一些药物的购买折扣。国会预算机构预计，通过实施新的医疗法案，在未来的10年后，医疗财政赤字会减少1380亿美元。如果执行新的患者保护与平价医疗(PPACA)法案，那么每年将能节约1770亿美元。4.提高健康保险效率。新医改通过扩大医疗服务的保障，横向提高了保障水平，全方位为人民健康提供保障。使受保障群体得到更好的健康水平的保障，提高人们的健康素质，减少医疗资源的使用和成本。同时，为改善资源配置效率低的问题，奥巴马政府希望通过财政和税收政策等手段对其进行校正，使真正需要保障的群体能得到应有的保障，保证资源的高效率使用。
(三)俄罗斯的医疗保险制度
1991年6月28日，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦公民医疗保险法》。该法为俄罗斯医疗制度改革奠定了法律基础。该法律规定:1.所有俄罗斯境内的常住居民均须参与强制医疗保险，保险费由国家及企业共同承担。2.强制和自愿医疗保险缴费是俄罗斯医疗保障体系的主要资金来源。(3)在强制医疗保险范围内由政府提供免费医疗服务。(4)改变医疗保险给付标准，国家为居民提供的医疗保障拨款不再以个人工资为标准，而改按其缴纳的医疗保险费用，采用多缴多付、少缴少得的原则。(5)除强制医疗保险外，设立自愿医疗保险，保费由企业和个人共同负担。历经多次改革，俄罗斯现今的医疗保险制度更加完善，增加了被保险人可以自主选择保险公司以及私人医疗机构可以进入强制医疗保险体系这两项内容。
(四)澳大利亚的医疗保险制度
在西方发达国家中，澳大利亚直到20世纪80年代中期才逐步建立起了较为完善的医疗保险制度。澳大利亚医疗保险制度的核心由两部分组成:一是以政府为主导，覆盖全体国民的医疗照顾制度和药品照顾制度。二是政府直接给予部分补助，个人自愿参加的私人医疗保险制度。虽然建立时间较晚，但由于澳联邦政府发挥了极为重要的主导作用，使得医疗保险制度在短时期内得以形成、发展和逐步完善，为提高全体国民的健康保障水平发挥了十分重要的作用。
三、中、美、俄、澳四国相关数据比较分析
中、美、俄、澳四国在国土面积以及人口数量上都属于位居世界前列的大国。从GDP总量上看美国居于世界第一，中国位居世界第二，俄罗斯和澳大利亚的GDP总量与其他国家相比也很高。由于人口基数不同，美国、俄罗斯以及澳大利亚人均GDP都领先于中国，并且差距较大，中国的人均GDP处于比较低的水平。卫生支出占GDP的比重美国最大，其次是澳大利亚和俄罗斯，中国的GDP总量巨大，但用于卫生支出方面所占份额最少，人均公共卫生支出美国与澳大利亚以大倍数高于中国，俄罗斯的人均公共卫生支出同样也高出中国数倍。公共卫生支出占财政支出的比重美国最大，澳大利亚和中国比重低于美国但处于较高的水平，俄罗斯的公共卫生支出占财政投入的比重最少(见表1)。数据来源:中国2014统计年鉴，世界卫生组织2015数据库。中、美、俄、澳四国医疗保险供给模式用同等口径比较，中国在医院数、床位数、医生人均数量上都处于最低水平。而俄罗斯在医疗保险供给上人均数量最多，澳大利亚和美国都低于俄罗斯而高于中国(见表2)。经过多年的改革发展中国的医疗保险覆盖率水平已经达到90%的较高水平，但与其他三个国家相比中国的医疗保险覆盖率最低，俄罗斯和澳大利亚已经实现了全民医保(见表3)，美国医改的目的也是为了实现全民医保，提高医疗保险的覆盖率。
四、中、美、俄、澳四国医疗保险制度比较及对我国的启示
1.我国医疗费用不断上涨并且个人支付比例高居不下，看病越来越贵。我国在医疗保险上的财政投入落后于美国。为了能从根本上降低巨额的医药费用，减少人们的看病负担，政府应完善财政分权制度，加强各级政府部门间的工作联系性和契合度。2.我国医疗保险制度主要是以城乡区域和户籍管理划分方式进行保障的。这种保障方式会加大城乡间的差距，使得人们无法享有平等的就医条件和医疗卫生服务水平。美国的社会医疗保障体系各类别项目主要侧重的是群体效应，如给老年人和残疾人提供的Medicare计划。这种按照群体划分的方式有利于消除区域差异。3.美国医疗保险的费用支付是采取预付制而我国是事后报销制度。预付制可以避免事后报销制带来的种种效率低下和有损公平的问题。采用预付制患者只需支付规定要求内的自付比例费用，其余部分由医疗保险机构负责结算，这样不仅方便了患者，并且由于利益集团间的竞争，医疗保险机构为不损失自己的利益，会对医疗提供机构的医护行为在一定程度上进行监督。4.澳大利亚的医疗保险制度中覆盖的全民医疗照顾制度和药品照顾制度都是以政府为主导，并且能够包括大多数人的临床诊疗和药品需要，在全科医疗诊所发生的医疗费用中Medciaer制度支付85%，个人需自付15%，对于弱势群体给以优待，保证他们的治疗需求。澳大利亚的医疗保险制度较大程度上满足了全部公民的需要，但如此令人满意的医疗保险制度却是以高额的财政负担为代价。5.俄罗斯为了使医疗保险制度与经济发展的市场化、现代化相适应，进一步改革俄联邦《关于部分修订俄罗斯联邦强制医疗保险法》，其主要内容有:1.给予被保险人有自主选择医疗保险公司的权利。2.扩大强制医疗保险给付范围，强制医疗保险体系目前给医疗机构的保险给付范围仅包括薪金、工资、支出成本、药品和食物5个方面。3.取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。俄罗斯的医疗保险制度是在继承苏联的制度下改革发展而来的，通过加强市场化的改革使得俄罗斯的医疗保险制度更适应现代社会的发展，但是俄罗斯的医疗保险制度存在着很大的问题:强制性医疗保险基金缺口大，医疗服务水平低，医疗效率低，人民不满意，以及国内药品供应不足，药品价格昂贵等。俄罗斯医疗保险加快市场化进程，值得我国学习和借鉴，但俄罗斯药品市场上的腐败问题我国也应吸取教训。
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卫生经济与医疗保险范文5
[关键词] 医疗保险；控制费用；采取措施；提升保障
[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-103-02
坚守医疗保险基金的安全底线，是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程。据资料统计，1978~1997年，全国职工医疗费用从28亿元增长到774亿元，增长了28倍，年递增19％。1990年卫生综合医院门诊病人人次均门诊费用为10.9元，人次均住院费用是473元；2005年卫生系统综合医院门诊病人人次均门诊费用提高到126.9元，人次均住院费用提高到4 661.5元。年分别增加了17.8%和16.47%。90年代中期，全国卫生总费用年增长为12％~18％，远远超过国内生产总值GDP的增长速度。控制医疗保险费用的过快增长，是医疗保险制度健康、有序、稳步发展的前提，是保障人民群众健康的物质基础，是医疗保险事业平稳运行的基石。本人结合从事医疗保险管理工作的实际，对控制医疗保险费用过快增长进行以下分析和探讨：
1剖析医疗费用过快增长的原因
1.1全国卫生医疗资源配置不合理，导致医疗费用的浪费
一是城市和乡村卫生资源配置不合理。以1988~1998年全国卫生费用构成分析，在城镇卫生资源费用构成中，占人数37.7%的城镇居民占有全国卫生费用的53.28%，占人数62.3%的农村居民仅占有全国卫生费用的46.72%；城市人口享受的卫生保健总水平是农村人口的3倍，农村人口人均卫生费用仅为全国平均水平的64%。2001年全国医院、卫生院平均床位数、人员数和卫生技术人员数，城市医院分别是乡镇医院的9倍、8倍和7倍。1999年农村每千人口床位只有0.8张，相比城市为1.67张。农村每千人口拥有卫生技术人员1.27人；城市则为3.66人，城乡差别明显。二是医疗服务体系内部资源配置不合理，目前我国的卫生资源80%集中在城市；城市医疗资源的80%又集中在大城市和大医院。在医疗卫生服务的供给方中，没有严格界定清楚的初级（一级）、次级（二级）和三级医疗的服务界线，社区医疗服务发展缓慢、设备陈旧、人才紧缺，同现代社会经济发展水平和人民群众对健康需求差距很大。通常情况下，人们患了病，无论是大病还是小病，都要到大医院去找医生。这不仅给群众带来不便，还使有限的卫生资源造成很大浪费，同时诱导了城市大医院上规模、购设备、盲目扩张，加大了医疗卫生服务成本，导致医疗费用的极大浪费。
1.2医疗服务的垄断性、市场化，加速了医疗费用的增长
一是医疗服务信息不对称。医疗服务的供给者和需求者对于医务服务的内容、质量、价格、效果等信息，在了解和掌握上存在着较大的差异。供给者具备专业医疗知识、受过专业训练，病人是否需要住院治疗，入院后该吃什么药、吃多少药（或接受什么治疗），完全掌握在医生手中，而广大需求者可以说对医疗知识知之甚少，或者根本不了解，把自己的生命健康完全交给了医生，医疗机构的市场化操作，追求经济利益的最大化。有的医疗服务供给者甚至利用虚假宣传，夸大患者病情，提供过度医疗服务，门诊可以治疗的诱导住院治疗，普通药能治愈的却要用贵重药，做不必要的检查，延长住院时间等；二是医疗服务内容的不确定性。医疗服务内容的不确定性包括两个方面：人的疾病发生具有不确定性，很难事先知道生什么病、何时生病，一旦有病就要选择医疗机构，接受治疗。不接受治疗，会导致人的健康存量的减少或生活质量下降；另一方面，不同疾病、不同体质可选择的治疗方案不同，因医疗机构的医技能力差别，方案多种选择，治疗方案的预期效果难以判断，患者只能被动消费；三是医疗保险实行第三方付费制度。社保部门对定点医疗机构的费用核付实行后付制，使得对定点医疗机构和个人的约束力弱化，在一定程度上定点医疗机构和参保人员达成了共同的利益，参保人员因病需要名医专家、名药、非常规检查；定点医疗机构为了追求效益的最大化，采取过度治疗，过度检查、开大处方、开人情方，降低入、住院标准，延长住院时间，分解诊疗收费项目，多收费、乱收费，加速了医疗费用上涨。
1.3老龄化人口的不断增加，加剧了医疗费用的上涨
我国已进入老龄化社会，属于典型的“未富先老型”社会。据统计，2006年底，我国60岁以上老年人口达到1.49亿人，占总人口的比例达到11.3%；到2015年60岁以上老年人口总量将达到2亿人，到本世纪中叶我国60岁以上老年人口总量将达到4亿人。以城镇职工医疗保险情况来看，在职人员与退休人员之比越来越小，已由原来的3.8∶1下降到2.6∶1。医疗保险基金将出现“生之者寡，食之者众”的状况。据调查分析：在医疗保险人员构成和支付医疗费用总量中，占总人口10%的老龄人口，其医疗费用占总数的30%，目前仍有上涨的趋势；退休人员的门诊人次是在职员工的6倍，符合鉴定门诊重症慢性病标准人员的80%是退休人员，退休人员的住院率为在职人员的4倍以上。由于老龄人口的不断增加，加剧了医疗费用的上涨。
1.4医疗服务的进步，加快了医疗费用的上涨
随着医疗卫生的科技进步，新技术、新仪器、新特药的大量临床应用，给人们的健康带来福音。同时，新技术、新仪器、新特药品进入了医疗机构临床使用，也带来了就医和诊疗成本的大幅度提高。一是政府对医疗卫生机构认识的双重性，一方面要求医疗机构把社会效益放在第一，体现社会公平。另一方面，将医疗机构当作事业单位，依靠自主经营发展，按市场经济规律，推行经济承包制、股份制等，医院药品收入占业务收入的比例高达60%~70%。医疗机构热衷于高尖仪器的引进和使用而忽视基本服务，重进口新特药、高价药，轻国产廉价药，造成医疗费用的急速上涨和资源的极大浪费，而医疗服务的质量无明显提高。医疗机构过度检查、过度诊疗，不合理用药，使得参保人员的住院费用不断上涨。
2控制医疗费用过快增长需要采取的措施
医疗卫生资源的有限性与医疗服务需求的不断膨胀之间的矛盾，医疗保险筹资与支出之间的矛盾，医疗保险支出与积累之间的矛盾，是关系到社会保险事业持续发展的关键。虽然到2006年，全国医疗保险基金积累1 700亿元，但与人们对健康保障日益增加的需求还是远远不够的，人均积累率仍然偏低，对此切不可掉以轻心。必须采取以下措施：
2.1在医疗保险筹资上“加力”
建立覆盖城乡居民社会保障是构建和谐社会的目标之一。为此必须加快医疗保险制度的立法工作，从制度上完善医疗保障体系，从制度上强化医疗保险筹资手段，从制度上规范不同人群的参保范围。根据社会经济发展水平和人民追求健康的需求，不断地扩大基本医疗保险的覆盖范围，落实“参保率”，是增强医疗保险筹资能力和抗风险能力的重要途径；坚持权力与义务对等，效益与公平兼顾，缴费与享受待遇对等，筹资水平与保障能力适应，落实“征缴率”。通常情况下医疗保险的 “征缴率”不得低于95%，力争做到应保尽保，应收尽收。根据经济的发展水平，财政、税收情况，由政府财政给予适当的资金补助。加强医疗保险费的筹资力度，保持筹资总量增长；提高筹资水平，适当调整企业、个人的缴费比例，适当调整医疗保险统筹基金与个人账户的分配比例，正确处理支出与积累关系，保持适当的积累率，积累率应控制在当年医疗保险收入的15%~25%。
2.2在资源使用上“节流”
从宏观管理上，建立分布合理，大、中、小结合，医疗等级明确的卫生资源服务网络。通过公立、民营、股份医疗机构的强强联合，以大带中，以中促小，优化卫生资源的配置，强化城镇社区卫生服务功能，做到“小病在社区，大病进医院”。建立对医疗机构补偿的长效机制，严格划分医疗机构评定等级，解决医疗机构“以药养医”的问题；规范医疗服务质量、价格标准；遏制药品虚高定价和回扣促销等问题。加快医药卫生体制改革，打破垄断，引入竞争机制。加强对定点医疗机构的协议管理，对定点医疗机构的经营指标实行综合考核，定期公示，接受人民群众的监督。逐步实行医药分开，从制度上解决“以药养医”的问题。切断医院收入与药品营销之间的利益关系，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。调整医疗服务价格，诊疗项目服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值，建立医疗机构正常的运行机制，不断提高医疗卫生资源的利用率。
2.3在医疗费用管理上“严控”
管理好医疗保险资金，是社会保险经办机构的重要工作。对医疗保险资金的管理，应从医疗费用支出的三个方面入手：一是对受益方（患者）不合理的医疗费用的“严控”；二是对医疗供给方过度医疗、过度检查、过度用药行为的“严控”；三是对医疗保险机构自身的“严控”。最关键的是对医疗供给方的管理、监督和约束。因为在医疗行为中，受益方通常处于被动地位、医疗供给方处于主动地位。医疗措施是否必要，医疗费用是否合理，实际上只有医疗机构知道。对医疗供给方实施有效的管理与监督是极其重要的，不断完善和规范医疗机构与医保经办机构的医疗费用结算方式，是对医疗供给方实施有效管理与监督的关键。在医疗保险机构与医院的费用结算方式上，要结合实际，权衡利弊，选择较好的方式，探索新的结算方式，加强医疗保险经办机构对医疗保险费用的管理与监督，突出一个“严”，才能有利于医疗费用的合理使用。
2.4从医疗上向预防“转变”
医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平。把疾病的治疗控制和预防保健结合起来，使医疗基金支出由现行的疾病后保障转变为疾病预防、健康体检、疾病治疗“三位一体“的医疗保障，是一个值得思考的问题。随着社会经济的发展，人们生活方式的变化，生活质量的提高，人类寿命的延长，我国城镇居民的疾病谱发生了重大变化，以心血管病、肿瘤、糖尿病为代表的慢性病、非传染病已成为严重威胁人民健康的重要公共卫生问题。开展全民健身活动，组织各类人群开展健康体检，是防止和减少疾病的有效途径，是探索医疗保险基金由单一的疾病后支付保障方式向多元化的健康教育、预防保健和疾病后支付方式保障方式转变，有利于小病早防，大病早治，提高人民的生活质量和健康水平，有利于减少医疗保险基金的支出，有利于降低医疗保险基金支出风险，有利于医疗保险的可持续发展。
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卫生经济与医疗保险范文6
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