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护士职称论文范文1
在路桥工程施工中的应用随着社会经济的不断发展，路桥工程已经成为我国基础建设中的一项重要建设项目，钢板桩施工作为路桥工程基坑施工中的重要内容，其施工技术水平的高低直接关系着工程的整体质量。施工中应对钢板桩施工技术的施工工艺加以重视，在提高施工技术的基础上，规范施工流程，确保路桥工程的质量。
1工程案例
某桥梁总长度为0.718千米，起止桩号为DK273+685-DK274+403，连续梁只有一个，其主墩8#、9#承台具有较大面积，及具有较深开挖深度，因其与公路距离较近，南邻施工便道，常规放坡开挖条件不具备。通过多方分析比较，本工程承台基坑开挖主要采取钢板桩进行支护施工。
2方案拟定按照承台的实际情况
确定钢板桩围堰的尺寸，并对承台模板安装工作人员操作的净空需求进行满足。以15米×11米作为承台基坑开挖尺寸的标准，开挖深度则控制在3.6米。选用长度为8米的36a工字钢作为钢板桩，入土深度则控制在4米左右，并外露地表0.4米，进而避免基坑内落入杂物。
3施工准备
在路桥工程施工前期应对施工方案的编制依据、施工流程及技术指标等进行审查，并严格遵循设计图纸、地质情况等对其内容的规范性进行核实，确保其符合施工相关规定。在路桥工程基坑施工中，应进行符合施工要求便道的修筑，进而确保机械设备的正常运行，并进行临时施工用电的架设。对基坑位置进行粗放线施工，并进行钢板桩放样施工。施工前应对施工现场是否存在管线等情况进行详细分析与确定，如影响到工程施工，应对有关管线加以保护或进行移位。同时做好雨季预防工作，如排水工作。
4钢支撑的安设
钢支撑、钢腰梁等是钢板桩支护体系的主要组成部分。在钢腰梁上进行钢支撑的设置，将三脚架安装在腰梁上，并将角钢固定在斜拉筋上面。紧固作业时主要选用M20膨胀螺栓。在钢腰梁吊装中，应与墙身紧靠，同时进行斜拉筋的安装，并拉紧施工。钢支撑组装应严格遵循实测支撑长度进行，确保准确就位。在安设完成支撑后，应进行向外预加轴力的施加，这样可以确保支护桩、腰梁及支撑之间的紧密度，并降低沉降量及减少支护桩向内位移量。
5钢板桩进场及检验
检验、吊运及堆放等工作应在钢板桩进场时同时进行。施工企业应选用专人在钢板桩进入施工现场后，及时检查与审核其数量、质检报告等，尤其要重视其质量，避免质量不达标进入施工现场，确保符合施工要求后，才能进行施工。在钢板桩检验中，主要检验内容包括表面缺陷、长度、宽度及平直度等。检验过程中，应割除影响钢板桩打入的焊接件，补强制孔、断面缺损等问题。在检验其材质时，主要检验内容包括钢材的化学成分、构件的拉伸、弯曲试验等。不同规格的钢板桩则进行拉伸、弯曲试验的次数也有所不同。
6钢板桩吊运及堆放
一般选用两点吊的方式进行钢板桩装卸，钢板桩每次起吊的数量不能太多。堆放钢板桩的位置必须设置在不因压中出现较大沉降变形的平坦位置，这样有利于打桩施工及材料的运送。堆放施工中应对型号、规格及长度加以重视，并确保钢板桩堆放的合理性。如施工需要，则需要分层进行钢板桩堆放，同时应将适量的枕木垫在各层中间位置，相邻两根枕木的距离则控制在2～3米之间。
7钢板桩施打及围囹
施工选用振动锤施打钢板桩，工字钢打设时遵循一顺一丁布设以增加围堰整体刚度。按照围堰尺寸进行每边钢板桩数量与角桩位置的确定，这样可以为钢板桩顺利合拢提供有利条件。完成钢板桩施打合拢工作后，在桩顶标高及承台设计标高测量后，进行围囹标高的准确计算。如基坑开挖达到围囹标高后，必须对围囹进行及时施工，避免围囹施工没有进行的情况下向基坑底进行开挖作业。
8拔除钢板桩完成承台与墩身
施工后，应回填基坑到围囹位置，围囹与内支撑拆除作业应遵循由下到上的顺序。选用振动锤进行钢板桩拔除施工。其作业原理为通过振动锤产生的强迫振动，对土质进行扰动作业，进而对钢板桩附近土的凝聚力产生破坏，并对拔桩阻力加以克服，同时依靠附加起吊力作用拔除钢板桩。
二路桥工程施工中基坑钢板桩支护技术
应用中的注意事项钢板桩支护技术在路桥工程基坑施工中的应用，可以有效提升路桥工程的抗拉性能及承载能力，进而增强路桥工程的强度、使用寿命及降低工程施工的投资成本。随着社会主义市场经济发展水平的不断提升，要求不断提高钢板桩施工的质量。基坑支护体系随着开挖深度的不断增加会出现侧向变位的情况，这种情况在施工中无法避免，基于此，基坑支护监测的关键就在于侧向变位的发展及控制。通常情况下，体系的破坏都具有相应的预兆性，在基坑支护监测中，施工单位必须做好现场指导工作，利用检测等方式及时分析、了解支护体系的受力情况。在监测中不仅要做好整个基坑支护检测工作，还要充分考虑其附近环境。这种监测方式可以掌握好基坑附近支护的稳定情况，在目前深基坑支护工程理论与相关技术支持下，施工实际情况往往存在或多或少的问题，根据本工程现场施工的具体情况，其地质环境较为复杂，可选用变形监测的方式进行基坑支护作业，这样可以保证施工的安全性。在施工前，施工单位必须认真调查路桥施工现场的实际情况，主要选用拍照等形式对其现状进行分析，随后形成相应文字进行归档。对于较大危害部位，可以选用石膏膜设点的方式进行施工，尽可能降低对工程施工的影响，并定期进行跟踪查看。分期分阶段将监测情况记录汇报有关各方。此类监测点的设置将在详细调查现状的基础综合确定，同时对在施工间出现的开裂，特别重视监测，将实际情况向相关单位及时上报。为确保正常进行围护工作，避免较大位移情况出现在钢板桩施工中，应随时跟踪观测钢板桩偏移情况，选择较远位置作为控制点。基坑土移及沉降观测是基坑稳定观测的主要内容。施工中应对其进行全面观测，施工前期将观测点设置在基坑附近，桩顶位移情况应在挖土过程中进行观察。每隔20米沿着基坑钢板桩长度进行监测点的设置，每天2次进行观察，完成挖土工作后，进行每天1次观测。
三结语
护士职称论文范文2
关键词：岩土工程基坑支护工程设计支护设置中图分类号：TV551.4文献标识码：A
一、引言
在城市工程施工建设中，往往会遇到基坑支护工程施工，但基坑支护工程往往会出现在既有建筑群、道路桥梁、地下管线、地铁隧道工程等附近。石家庄是北方的重要城市，整个市区的建筑物密度较大，道路桥梁，地下管线，地铁隧道等工程数量较多，在进行基坑支护施工的时候尤其需要注意处理与这些建筑物之间的关系。尽管基坑支护属于临时性工程，但是其技术较复杂，在施工中如果相应的处理工作不到位，不仅会影响基坑本身的安全，还会对周围的建筑物带来严重的不利影响，给整个工程建设带来巨大的损失。因此，在进行基坑支护工程施工的时候，必须充分考虑支护设计方案，对建筑物可能带来的影响，工程地质情况，水文条件，基坑深度和支护期限等等，并采取相应的措施预防施工质量事故的发生。既节省工程建设成本，又确保工程按时完成，提高整个工程建设质量。
二、基坑支护工程的特点
1、不确定性因素多。在整个基坑支护施工中，往往存在着很多的不确定性因素，例如，勘查工作不到位，数据不准确，土体内部结构差异，岩土性质差异，设计，监测等存在着不确定因素等等。另外，基坑支护施工的场地比较小，施工周期长，不仅要保证基坑的稳定性，还要对变形进行控制，施工要求高。
2、区域性强。施工中需要勘察岩土工程现场，由于基坑支护的区域性很强，应该对地质构造，地下水，水质进行勘察，全面做好勘察工作，并根据工程的具体情况采取相应的方案。
3、综合性强。基坑支护工程是一项复杂的工程，涉及结构工程、岩土工程、施工技术等多学科知识，同时施工受到的影响因素多，是一门综合性很强的工作。所以必须做好勘察、设计、施工等各项工作，提高基坑支护工程施工质量。
三、岩土工程中基坑支护工程存在的问题
1、基坑土体取样不完整。基坑支护设计之前，设计人员需要对土层进行取样分析，以获取土体的物理力学指标。但由于受到施工人员、制度等的影响，土体取样存在着随机性和不完整性，影响取样分析的结果，对施工也会带来不利影响。
2、土体力学参数选择不当。基坑支护的安全度与所承担的土压力有着密切的联系，但由于基坑施工的地质情况复杂多变，土体的力学参数选择存在着不恰当的情况，导致设计的结果不准确，影响基坑支护工程的施工。
3、支护结构受力与设计计算不符合。在工程建设中，基坑支护结构的设计往往会受到破坏，实际受力情况与设计计算存在着差异，未能全面考虑施工荷载力，荷载的取值不当，随着施工的进行，土体逐渐松弛，容易引起支护结构变形。
四、岩土工程中基坑支护工程存在问题的对策
为了应对施工中存在的问题，提高基坑支护工程施工质量，根据施工中存在的问题，结合基坑支护施工的具体情况，笔者认为今后在施工中可以采取以下对策。
1、做好基坑支护工程的设计工作。做好设计是确保基坑支护工程质量的前提和基础，为了促进施工的顺利进行，在设计的时候需要注意以下问题。第一、加强支护结构的试验研究。尽管试验研究需要耗费一定的人力和物力，但是进行科学合理的试验之后，得出相应的数据用来指导施工，能够提高基坑支护工程的安全系数，降低安全事故发生的频率，从长远来看反而有利于节约工程施工成本。因此，对石家庄相应的基坑支护工程进行施工，在开展工程建设之前，应该结合工程的具体情况进行系统科学的试验，以促进施工的顺利进行。第二、做好新型支护结构的设计计算工作。为了确保支护工程的技术先进，工程安全，经济合理，在支护结构模型计算的时候应该充分考虑相关的影响因素。另外，支护结构可以采取多种多样的形式，在具体工程选择的时候应该考虑结构受力、地形、环境等多方面因素，选择最为恰当的支护结构形式。
2、合理选择基坑支护设计方案。在方案选择的时候，技术人员需要综合考虑多方面的因素，以选择最优方案。具体包括地质水文条件，基坑开挖过程中会不会对地下管线造成破坏，基坑承担的荷载，排水条件，施工技术设备要求，安全等级，支护结构的使用期限，经济合理性等等。同时还要对比不同的设计方案，以选择最优的设计方案，促进施工的顺利进行。
3、严格按照规定进行施工。施工的时候必须严格遵循施工规范，按照设计要求进行施工，并加强施工管理，提高工程质量。要确保基坑围护体系的安全，保证基坑周围边坡稳定。要加强控制和管理工作，确保基坑临近的建筑物、地下管线完好，避免对其造成破坏。开挖基坑的过程中，如果遇到地下水，应该采取相应的降水，排水措施，以方便开挖，稳定边坡，避免基坑土出现开裂现象，确保整个基坑支护工程质量。
4、恰当进行基坑支护设置。在支护设置的时候，要考虑基坑的周边环境条件，恰当选择结构方案，注重不能妨碍正常的施工，加强周边的环境保护工作。支护设置的时候要结合工程实际情况，尽量采用熟练的技术。确保基坑支护的稳定，防止出现变形现象，确保基坑本身和周边建筑物的稳定，防止施工事故的发生。
5、采取措施妥善处理应急情况。在施工过程中，对于出现的应急情况，应该立即采取相应的措施对其进行处理。第一、支护墙出现渗水现象的对策。支护墙渗水漏水是基坑施工中容易出现的问题，不仅影响支护结构的外观，还会影响支护结构的耐久性。如果水量较小的话，可以用砂浆或者混凝土将渗水的地方堵住。如果水量较大，可将支护墙背开挖至漏水位置范围500mm—1000mm处，并用混凝土将其堵住。支护施工中不同的施工环节应该密切相连，不能出现断浆现象，控制好混凝土制作时间，最好是现做现用，防止出现离析现象。提高浆液质量，严格遵循相应的顺利进行注浆施工，做好注浆工作，提高支护结构承载力。施工中要做好排水工作，确保场地干燥，促进施工顺利进行。第二、断桩及漏桩现象的对策。开挖基坑之前应该采取相应的止水措施，避免对周围环境带来破坏。如果基坑开挖中出现漏水现象，可以采用注水泥浆的方法防治。如果出现断桩现象，则需要清除该部位的泥浆和不严实的混凝土，再重新灌注混凝土。如果基坑底面以下出现断桩，则需要采取补桩措施，在原桩前后进行补桩，对原桩进行补强或者加固。补桩的时候需要注意，桩长应该和原桩长一致，桩径应该比原桩小。另外，如果施工前没有出现断桩或者漏桩，而施工中出现这种情况，应该立即采取相应的措施进行处理，及时止水，并用混凝土补浇，使其变得严实，提高施工质量。
五、结束语
总之，由于基坑支护工程施工具有自己的特点，施工较为复杂，并存在着一定的风险，针对这种情况，今后我们在施工中需要全面考虑这些因素，认识施工中存在的问题，并采取相应的对策，科学合理设计施工方案，严格按照规定进行施工，并对可能出现的事故采取措施进行应急处理。此外，还应该加强施工管理，提高施工人员的素质，注重施工经验的总结，从多个方面入手，提高岩土工程中基坑支护工程质量。
参考文献：
[1]杜曰武.基坑支护技术若干问题的思考[J].山西建筑,2011(1)
护士职称论文范文3
安全设施是公路交通工程当中的重要组成部分，要想提升交通工程安全设施的整体质量，就要深刻意识到安全设施的重要性。道路通行者的安全主要是取决与安全设施的设计是不是科学合理，假如设计不合理，将会导致非常严重的后果。限速与护栏以及标志牌等道路安全设施，能够在很大程度上保护了道路使用者的安全。与此同时，提升道路使用者的安全意识也是至关重要。完善的交通设施可以在第一时间通知道路使用者的路况信息，让道路使用者能够提前做好相应的准备，提升了道路交通整体的安全性。
1、公路交通工程安全设施的作用
1.1引导车辆行驶
交通信号与标志以及实现诱导标志等交通设施能够很好的指导车辆的行驶位置，为车辆在诛仙与匝道以及交叉口如何行驶提供有效的指引。只有不断的向使用者提供道路的相关信息，车辆才能咋道路上安全与正确的行驶。
1.2提高行车速度
要想在高速公路上发挥车辆的性能，快速且安全行驶，需要完善交通管理，让道路指示标志提供道路信息。确保公路有良好的几何线性，合理设置点、线、面控制中心。通过对国内数据进行对比分析可以发现，交通设施如果管理到位，道路使用者的车辆在高速公路行驶时，速度提高30%是完全可能的，同时也将节约20%～25%的行车时间。
1.3保障行车安全
高速公路上的行车速度是非常快，只是一味的重视道路本身的形状与线路的完整度是远远不够的，就必须要建立健全且完善的安全设施。只有建立健全的交通控制系统与完善的交通设施以及较好的交通环境，这样才能从根本上来保护行车与行人的安全。
2、公路交通工程安全设施的特点及发展历程
2.1公路交通工程安全设施的特点
公路交通工程安全设施是公路交通工程设施的重要组成部分，其主要作用是，使车辆充分发挥自身性能，并将效益最大化。从这方面来说，公路交通工程安全设施也是公路智能化与现代化的重要标志。路面标示、公路护栏、交通标志等构成了公路交通工程的安全设施，整个交通工程质量取决于交通安全设施的完善与否。为了提前给驾驶员提供公路的路况信息，人们建立了交通安全设施，以此来提升车辆行驶的舒适性，降低事故的发生概率。交通工程管理制度能否顺利执行的关键因素在于公路交通工程安全设施是否得到科学合理地建设。
2.2公路交通工程安全设施的发展历程
公路交通工程安全设施是国家重点研究的科技项目之一，从二十世纪八十年代开始，我国就已经开始了系统的研究，经过多年的研究与开发，公路交通工程安全设施建设日渐完善。机电交通设施和安全交通设施迅速发展，同时，快速提升设施设计和施工技术是当前大多数公路安全设施的发展方向。例如，加强车辆检测与修理等。此外，公路交通工程安全设施的覆盖面广，涉及到电子工程、道路工程以及光学、电学等知识。这就意味着从业人员不仅仅要熟练掌握各学科知识，还要有一定的动手能力和专业技能，为公路交通工程安全设施的发展奠定基础。
3、公路交通工程安全设施建设的内容
3.1护栏
根据护栏在公路中摆放的位置，可以将其分为路侧护栏和中央分隔带护栏，其主要作用是防止车辆失控，避免碰撞道路两侧构造物。根据护栏的结构分类，可以分為混凝土护栏、波形梁护栏和缆索护栏。波形梁护栏主要用于路侧护栏和中央分隔带护栏，其防撞性能良好，养护成本较低，并且比较美观，可以用作道路装饰。
3.2交通标线
施工单位在建设交通标线时，为保持其流畅度，应该尽可能地让标志线贴合道路线性。同时还要使用较为鲜明的颜色，保持其醒目度，以此来保证标志线在任何情况下都可以引导车辆行驶。
3.3路侧发光标志
在雨雪、清晨以及黄昏等光线昏暗不足的条件下，可视度较低，利用荧光材料和反光膜结合的发光标志可以解决这一问题。我国交通工程中也广泛应用发光标志，车辆及行人很容易看到发光标志，能够对接下来道路的方向准确地进行辨认，有利于提高行车的安全性。
4、公路交通工程安全设施建设的质量控制对策
4.1原材料的质量控制
原材料质量好坏对安全设施的影响非常大。因此，需要对原材料进行严格的质量检测与监督，提高安全设施的有效性。要对材料供应商的生产资质及原材料检测报告等进行检查与监督，防止生产厂家提供的原材料质量不合格，避免安全设施不达标的情况发生。还要对生产材料进行抽样检测，随机不定期检测，保证原材料达到工程施工的技术标准。
4.2对专业人员加强管理
需要提升公路交通工程安全设施施工人员的专业素质。在个人资质和技术水平方面。对施工专业人员进行考核，并开展相应的培训工作。只有当施工人员对建设目标和质量要求有足够的了解，对施工进行严格操作，才能在一定程度上提升工程建设质量。
4.3建立科学的质量管理体系
只有建立科学完善的质量管理体系，工程建设过程才会有据可依，有章可循，也让工程施工有制度保障。根据公路交通的特点与要求，因地制宜，制定严格的施工技术标准。安排专业人员对工程施工进行监督与指导，对施工建设中发现的问题耐心指导工人采取措施解决。只有这样，才能提高公路交通安全设施的施工效益，促进其作用的有效发挥。
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一、测量控制点的布局
以下图为例，测量控制点的布局主要注意以下三个方面：
1、本工程总占地面积约3.36万平方米，工程基坑南北宽126m，东西长238m，基坑深度11.650m，承台和集水坑、电梯井位置开挖深度在12.35～16.10m。整个工程共5座塔楼及裙楼。
2、本工程甲方给定的水准点位于南海路与宏达街交叉口，高程4.162米。在发达街上给定两个基准点，详见附图1。
3、根据实际情况，本工程引测水准点6个，基准点16个。
二、测量控制点的保护
1、甲方给定的基准点附近，禁止堆放材料，并派专人看管，定期对基准点进行复核。
2、引测的控制桩必须用混凝土保护，需要时用钢管进行围护，并用红油漆作好测量标记。
3、严禁在甲方给定的基准点附近加工、倒运钢筋及进行其他施工活动，防止磕碰、刮、擦破坏基准点。
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【关键词】 光子嫩肤 强脉冲光 医学美容 护理 职称论文
光子嫩肤治疗是时下较为时髦的医学美容技术，它是在激光技术的基础上衍生出来的一项新技术，发射的是宽光谱强脉冲光。这种光谱是在治疗时具有选择性，光子嫩肤治疗把“选择性光热效应”原理应用在面部毛细血管扩张、色素斑、皮肤老化、浅表皱纹、毛孔粗大、酒渣鼻等皮肤问题上，即让特定波长的光子穿过表皮直接作用于病变组织，产生热效应，选择性破坏病变组织，同时通过“生物刺激作用”，使深部的胶原纤维和弹性纤维重新排列，并恢复弹性，达到令人满意的美容效果。它可以治疗所有由日光性损伤和光老化引起的面部限次、毛孔粗大、肤色暗淡等症状。光子嫩肤技术改善表面和深层皮肤，使皮肤嫩化并为深层肌肤带来有益的生物刺激效应，在数次治疗后，面部的色斑明显减少，在治疗处出现光滑的新生皮肤［1］。我院自2003年9月开展光子嫩肤美容项目，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
本组240例，全部为女性，年龄25—50岁，每次治疗20分钟，治疗间隔4周，其中235例患者皮肤有明显改善，仅有5为患者出现色素沉着斑，但3个月后均自行吸收。
我院采用武汉奇志公司生产的光子嫩肤仪，光源为强脉冲光源；标准治疗头是560—1200nm；能量密度为最大10—50j/cm2；光斑尺寸为8×34mm；脉冲数为1—3个；子脉宽是2—7ms；脉冲间隔是50ms内任意可调；电源为AV220V/50Hz。
2操作配合 患者取仰卧位，在待治疗部位涂抹冷凝胶。带上遮光的深色眼镜以保护眼睛免受强烈光线照射。遵医嘱调整治疗参数，义务人员均佩戴好护目镜后，将光子嫩肤仪的治疗头滤光晶体离开皮肤表面1—2mm（对于敏感部分应抬高约3mm左右，例如下眼睑，唇周等），对于滤光晶体与皮肤的间距要特别注意。开始释放脉冲光。在耳旁区域3~4个临近测试光斑的照射后立即进行皮肤即刻反应的观察，照射后即刻至1、2分钟内皮肤会出现轻微发红，色素斑处可出现轻微的变黑。周期性的擦去冷却胶并对已治疗部位进行仔细检查。观察皮肤的反应，并与未进行的区域进行比较。治疗完毕，清理冷凝胶，取下患者的眼镜，用消毒冰袋冷敷30分钟。嘱患者面部皮肤1周，避免日光暴晒［2］。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 适应症的选择
光子嫩肤治疗适应人群比较广泛，除小孩以外，各个年龄段基本都可以治疗。但有一定的禁忌： 1．近期（一个月）接受过或有可能在治疗后（一个月）受阳光暴晒的情况应该避免做光子嫩肤．2．怀孕期间绝对禁忌．3．癫痫患者、糖尿病患者，有出血倾向的患者 4.严重的心脏病、高血压患者一定要慎重，否则会产生严重的影响。5.瘢痕体质和治疗部位皮肤有感染的患者，可能会发生局部瘢痕或者感染扩散。6.光敏性皮肤及使用过光敏性药物的人群应该避免做光子美容，7. 一旦怀疑有皮肤癌的可能，禁止做光子嫩肤，以为做光子美容会加快癌细胞的扩散速度［3］。
3.1.2 心理护理：现代女性越来越关注自己的皮肤状况，特别是前来咨询光子嫩肤的患者更是对自己的皮肤状况有着更高的要求，她们渴望皮肤保持年轻光滑，祛除色斑及减少皱纹的生成，往往对光子嫩肤寄予厚望，期望值过高。因此，必要的心理护理指导是保证治疗及减少法律纠纷的一个重要因素。治疗前护士主动与患者沟通，了解患者的文化程度，职业，接受接受新知识的程度以及心理状态，耐心向患者讲解光子嫩肤的治疗原理和疗效，指导患者学会用正确的方法进行皮肤护理。护士亦可通过这些情感性沟通行为，使患者感受到护士始终在关注陪伴支持着他们，从而体现护患间的亲密，友好理解和关心，从而取得病人的积极配合。 3.1.3 仪器准备：治疗前10分钟打开仪器预热，并确定各项输出功能均处于完好状态。用75%的酒精棉球擦拭光子嫩肤仪的治疗头导光晶体，遵医嘱将脉冲光输出能量调至治疗量。
3.1.4 常规准备：术前常规照相，填术同意书。对于肤色较黑或黄褐斑患者，治疗前外用漂白霜（氢醌霜、Retina—A等）2~6周。
3.1.5 患者的准备：患者取平卧位，清洁毛巾包头，用中性洗面奶及温水彻底清洁皮肤后，为患者佩戴好遮光眼镜，在治疗部位涂满约1cm厚的冷凝胶，准备接受治疗。
3.2 治疗中的护理
3.2.1 疼痛：病人接受光子嫩肤治疗时，在开始释放脉冲光时，可能会有一些疼痛，类似于皮筋轻弹于皮肤的感觉，在治疗前与病人沟通好，一般均能耐受。但于第3---5次治疗时主诉疼痛加剧，并伴皮肤红斑反应加重，能量耐受性降低。这可能与表皮随治疗次数增多而变薄有关［4］。对于疼痛较敏感的患者可使用5%利多卡因表面麻醉剂（术前1小时使用）。
3.2.2 皮肤烧灼感：因光子嫩肤仪在治疗过程中放出脉冲光，病变组织内的色素团含量远远多于正常皮肤组织，其在吸收光之后产生的升温也高于正常皮肤，故病人有皮肤烧灼感。在治疗时涂抹的冷凝胶应存放于冰箱的冷藏箱中保存，涂抹在病人治疗部位是要足够厚，至少1cm。
3.3 治疗后护理
3.3.1 冰敷：治疗结束后迅速清理患者治疗部位的冷凝胶，并用冷水清洗干净。用 冰袋冰敷至少30分钟，以降低皮肤表面温度。1小时皮肤温度逐渐恢复正常。
3.3.2 防晒：光子照射后，皮肤对日光的敏感度增加，当患者皮肤长时间暴露于阳光之下时，皮肤会有灼痛感或出现日晒斑。护士应指导患者外出时避免阳光暴晒。
3.3.2.1 光子嫩肤后外出要涂抹防晒指数SPF 20---25的防晒霜，戴遮阳帽.
3.3.2.2 治疗期嘱患者避免日光浴及其他光介疗法.
3.3.2.3 治疗期间禁食感光性食物(如芹菜\香菜\韭菜等)和感光性药品.
3.3.3 保温:治疗后因为皮肤的吸收能力增强，新陈代谢加快，部分患者可能出现皮肤干燥缺水的情况.治疗后为保持患者皮肤的湿润舒适，指导患者选用不含酒精成分的水质润肤露来缓解皮肤的干燥.
3.3.4 皮肤护理:
3.3.4.1 24小时内吧要使用刺激性的护肤化妆品，建议使用清水洁面.
3，3，4.2 口服维生素E、维生素C或葡萄籽等抗氧化剂一个月。
3.3.4.3 敏感性皮肤禁食会引起皮肤过敏的食品。
3.3.4.4 严禁使用阿司匹林和酒精（包括含酒精的化妆品）
3.3.4.5 切不可挤、压、碰和摩擦治疗部位。
4小结
光子嫩肤技术的治疗原理是强脉冲光作用于皮肤后产生的光化学作用，使皮肤真皮层的胶原纤维和弹力纤维内部产生分子结构的化学变化，恢复原有弹性。另外，其产生的光热作用可增强血管功能，使循环改善，从而达到消除皱纹，缩小毛孔的治疗效果。另一种协同效应就是由于病变组织内的色素团含量远远多于正常皮肤组织，其在吸收光之后产生升温也高于正常皮肤，利用它们的温差使病变的血管封闭，色素破裂分解，而不损伤正常组织[5].
在光子治疗中，护士应与医生密切配合，积极制定护理方案，了解光子嫩肤的适应症与禁忌症，多于患者沟通，规范操作，避免意外，最终保证光子嫩肤治疗的顺利进行。（本文曾得到太原市医学美容学会主任委员刘小蓉主任医师的指导帮助，仅此致谢！）
参考文献
[1] 李桂兰，光子嫩肤术的护理体会.中华实用医学，2005：7 (4) 103
[2] 朱学骏，顾有守，沈丽玉，实用皮肤病性病治疗学，第三版，北京：北京大学医学出版社，2006： 733---736
[3] 吴继聪，张海霞，孙玉萍。美容医疗技术，第二版。北京：科学出版社，2004： 153—154
护士职称论文范文6
本论文由摘要:临床医学不仅是经验科学,更是思维和决策的科学,养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标。本文介绍科学临床思维的理论基础和训练方法,进一步阐述科学临床决策的实施步骤,以提高医生的临床思维能力,使其思维真实与病人的客观真实相统一,以便更好地为病人服务。
关键词:临床医学,思维,科学,决策
Abstract:Clinicmedicineisnotonlyascienceofexperiencebutalsoascienceofthinkinganddecision.Havingascientificclinic2thinkingmanneristhemostimportantobjectiveforeachphysician.Inthistext,weintroducedthebasictheoryofscientificclinicthinkinganditspracticaltrainingmethods.Inadditionproceduresofascientificclinicdecisionwereillustrated.Thus,thephysician’sthinkingcanreflecthispatient’struthandheiscapabletoservehispatientbest.
KeyWords:clinicmedicine,thinking,science,decision
临床医学发展迅速,从一门古老的经验科学发展成为现代的思维和决策科学。每一个疾病的病因、发展、临床表现和转归,都是无数经验的总结,也是科学思维的结晶。疾病诊断和治疗的过程,是经验思维和理论思维不断结合的过程,也是思维和决策不断演进的过程。临床上,惨痛的教训时有发生:心绞痛的病人被误诊为颈椎病而死在去做颈椎X线照片途中、宫外孕的病人被误诊为盆腔炎而死于失血性休克、卵巢和输卵管被误认为阑尾而被切除等等。美国虽然医疗技术先进,但每年仍有4400名～9800名住院病人死于医疗失误。误诊在条件和技术水平有限的情况下在所难免,但是若一位医生具有科学的临床思维,那么误诊和失误的几率就会显著降低。医生不能以病人的生命、血泪和金钱作为成长的代价,而应以前人的经验教训为基垫,逐步成长。科学的临床思维不同于临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多需要反复更新,吸取教训,而思维方式则必须在医生进入临床时就开始正确培养,一旦开始时就养成不正确的思维方式,不仅会导致类似以上的惨痛教训,而且再想改变如同愚公移山和精卫填海,难度大,效率低。因此,拥有科学的临床思维方式是每一个临床工作者的首要目标。
1科学临床思维的理论依据
“科学思维”有两个角度的含义:一是指科学领域的思维;二是指正确思维和高效思维,本文指后者。尽管新的方法层出不穷,思维仍是人类认识世界最有力的工具。思维是思维主体(人)借助思维工具和手段对思维客体(人、物、信息、感性材料等)的反映,是人脑的意识活动。人头脑中呈现出的无数念头,是一种瞬息即逝的思维真实。由于人的意识具有自主性和独立性,显然,要使思维系统中无穷的思维真实与经过自然选择的有限的自然真实之间实现同一或同构(在哲学上也称之主体与客体的同一),必须有一定的条件。在自然结构的演化中,最低自由能是自然结构演化一种极有效的“选择子”。马赫的思维经济原则指出:如果思维模式的选择也能按最低自由能选择法则运作,则思维真实与现实真实将最有可能表现同构,我们也就最有可能发现大自然中隐藏的真理(或科学规律)。马赫的思维经济原则大体上正确反映了思维的选择机制。它表明大自然的“真”与思维模式的“美”在一定程度上是统一的。科学思维就是思维真实与现实真实达到完美和谐的统一状态。我们认为,科学的临床思维就是医生在诊治疾病时,其思维真实与病人客观真实完美和谐统一的状态。二者要达到这种状态必须有一定的条件。首先,必须在复杂的机体中挖掘存在的病症即自然真实(客观事实);其次,主体运用逻辑思维在头脑中形成概念和推理即思维真实,在归纳和总结的基础上运用因果分析方法,由疾病的表现去寻找病因;最后,采用观察、试验、实验等方法验证,在众多思维真实中筛选和确定与自然真实同一的思维真实。常言道:谬论有千种,真理只有一条。人脑思维活动产生出无数梦幻般的思维真实,其中许多思维真实是虚假的,有的是荒谬的。这些众多的思维真实,只有与自然真实同一的思维真实才能发挥巨大的促进作用,其他的则是延缓甚至阻碍自然的发展。同样,医生的思维真实只有与病人的病情(自然真实)同一时,才会采取正确的处理措施,促进病人的康复;否则,极可能做出错误的判断,延误诊治时机,甚至危及生命。
2科学临床思维的特点
2.1以客观真实为依据
临床上医生的思维必须以病人的客观真实情况为出发点和依据,所采集的数据和资料要确保真实客观。因此,医生必须做到以下几点:(1)询问病史要全面。有时一点小的线索却是诊断的重要依据,譬如多发肉病病人的家族史资料。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视病人的药物过敏史而应用其过敏的药物会使病人面临生命危险。(2)体格检查要仔细。视、触、叩、听等基本技术方法要掌握,在检查的过程中要注意与病人交流使其放松,检查触痛时要密切观察病人的表情,小孩易紧张且痛觉敏感,老年人和农民痛阈较高,因此在检查压痛有无时要注意鉴别。(3)以客观资料为主,主观资料为辅。实验室的检查结果、临床辅助检查报告、问诊和体检中发现的客观真实情况等等属于客观资料,在分析和诊断时应以这些客观资料为主。切勿主观臆测和先入为主,只注意合乎自己主观要求的资料,而对具体事实任意取舍。这种主观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。例如,病人的感觉、病人陈述的或回忆的资料,这些不确实的资料,不能作为确诊依据,在分析和诊断时仅有参考价值。
2.2具有动态发展的视角
病人的病情不可能一成不变,因此医生的思维必须紧密围绕不断变化的病情。在这动态变化的过程中,每一个时刻就是一个静止的点,这些静止点上的客观真实是病情发展变化的线索。病人自己和家属应该主动告知医生新的情况即静止点的客观情况,医生和护士应该通过一切检查手段、监护措施和诊断性治疗措施密切关注病人每一个静止点的客观真实,分析病情的进展。供静与动相结合,由静预测动,由动分析静,辩证地思考和分析病情,不断达到思维真实与病人病情的客观真实的统一。例如外科阑尾炎的病人主诉腹痛,这是一个静止的点的病症,医生需仔细询问腹痛的性质和特点:腹痛持续性、部位由全腹逐渐转移至右下腹,从而将静止点的病症与动态变化的病症相结合,得出阑尾炎的合理诊断。
2.3具有系统性和整体性
身体某处疾病常常会引起所属系统乃至整个机体的紊乱,例如,胆总管结石会引起胆总管梗阻,继之胆汁淤积、肝功能受损、全身皮肤黄染、发热等等一系列的临床表现。因此,临床思维应从宏观上把握疾病的整个演变过程,从整体上把握疾病变化规律,从疾病的整体效应中分析各个局部病变。但仅从片面局部的角度思维,往往会造成一叶蔽目,以偏概全。譬如右肩背部疼痛的病人,医生若从局部角度思维,往往会初步诊断为肩周炎,但是若从机体整体角度思维,就要考虑到胆囊炎的可能,因为胆囊炎可能会引起右肩背部神经牵涉性疼痛。从病人的整体出发,才能作出全面而正确的诊断。依据详细可靠的病史资料,结合全面系统的体格检查,是诊断疾病的最基本的方法,其关键在于调查要实事求是,要全面。
3科学的临床思维的训练方法
3.1智力激荡法
智力激荡法由现代创造学奠基人美国的奥斯本提出,是一种创造性思维的集体训练法,又称头脑风暴法,是世界公认的应用极为广泛的创新思维能力训练方法之一,这种方法将创造过程中的随机性、灵活性、多样性和自发性综合利用起来,通过系统循环机制,使创造过程成为一个典型的系统自组织过程。全体成员组织在一起,不受约束,在宽松和谐的环境中,自由思考,各抒己见,相互启发,增加联想,产生共鸣,形成良性互动的循环过程,诱发出更多的思维火花和创造成果。其中思维主体的各种观点在超循环综合力的作用下,自觉地对劣势进行淘汰,对优势进行综合,系统中各部分彼此协同,将存在着差异、相互矛盾的部分联合成为一种优势兼容的创新思想,各种观点在循环中得到升华。根据智力激荡法原理,在临床工作中,疑难病例的讨论是行之有效的方法。其优点在于:第一,可以激起参与者的思维活动。根据讨论组织者会前提供的临床资料,与会者纷纷开动脑筋思考,把自己的经验思维与理论思维相结合,提出各自的诊断和诊治方案;第二,可以汇集各家之长,从不同的角度去思考问题,开拓了与会者的视野;第三,最后组织者将病例的诊断和治疗经过和临床结局公布,使与会者看到自己的不足,学习借鉴他人的思维方式。
3.2典型病例法
欧美发达国家多年前已实施“标准病人”、机器人教具等典型病例法来训练医学生的思维。临床工作中,医生多采集典型病例,分析诊断和治疗过程中的每一个思维方式和决策依据,通过与病人互动中训练逻辑推理和整合能力,磨练沟通技巧,提高理论联系实际的能力,提高思维和决策能力。譬如,在各种急腹痛的病征中挖掘出“转移性右下腹痛”的客观真实病症,从而建立“急性阑尾炎”的诊断,然后经过手术治疗来检验思维的真实性。这种典型病例法可以训练医生寻找思维真实与病人客观真实的统一条件和结合点,使其意识到书本理论知识的重要性和指导作用,体会到临床病症的多变性和临床经验的重要性,并认识到临床每个病人都是二者的结合即共性与个性的统一。临床思维典范化的精髓即理性认识指导感性认识,感性认识归纳出理性认识,简言之,运用已学的概念化、模式化或近似公理的知识分析患者的临床资料,在复杂的临床资料中寻找共性和个性的方面。临床思维典范化遵循了循序渐进、由浅入深的认识过程,增强医生发现问题、分析问题的能力,达到深入分析、融会贯通的效果,提高常见病、多发病的诊治能力,为临床医生提供一把开启疾病诊断和治疗大门的智慧钥匙。
3.3基于问题的学习法
基于问题的学习法(problembasedlearning,PBL)最早在美国的医学教育中使用,组织者在具体的病例中提炼出典型的问题,训练者通过研究这些问题,提出自己的推理思路,给出最终的诊治方案。这种思维培训方法在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下,日益受到重视。其优点在于:第一,调动训练者学习兴趣,促使其阅读书籍和收集资料,成为自主的学习者;第二,能够使训练者认识到理论知识与现实生活的联系,能够学以致用,提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力;第三,提高训练者多角度思考问题的能力,启迪智慧、促进交流,共同提高,有效合作。例如,有关预防性抗生素和抗生素合理应用的问题,可以选择某个胃大部分切除术后第二天的病例,让训练者讨论并制订下一步抗生素实施方案。组织者让训练者分别扮演医生、护士、医院管理者、病人、病人家属、抗生素供应商、社区管理者等不同的问题解决者角色,使其领会角色任务后各自收集整理资料寻求解决问题的方案,然后讨论并确定问题解决方案;最后通过追踪临床变化,验证方案的效果。在临床医学实践中,医生们选择那些能引发思维冲突的动态问题进行思维训练,可以培养换角度思维能力和发散思维能力。
4科学的临床决策
科学的临床思维就是思维真实与自然真实完美、和谐的统一,这是一个理想而完美的境界。现实中,由于临床医学是证据科学和经验科学,医生对临床疾病的诊断和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界,对疾病的认识是随着科学的发展和研究的深入而不断进步和完善,逐步达到客观世界的“真”与“美”。例如人们对痔的认识,肛垫下移学说取代静脉曲张学说,带来痔外科治疗的革命性进展。目前医学信息资源发展迅速,临床重要研究、越来越强有力的证据、新的更好的方法层出不穷,世界每天有25000种生物医学期刊在发行,每天出版的医学文章有约8000篇,大量名不副实的证据使好的信息资源的效用大打折扣,医生如何从这些众多医学资源中选择和获取当前最佳证据离不开科学的思维方式和决策步骤。对于刚刚进入临床的年轻医生,缺乏临床经验,掌握科学的思维方式和决策步骤去寻找最佳证据尤为重要。
科学的临床决策步骤概括起来称为“5A程序”即提出问题(ask)、寻找问题证据(acquire)、评价证据(ap2praise)、应用证据(apply)和评价结果(assess)。第一步是从临床工作中提出问题。那些习以为常的治疗措施、那些无法克服的难题、那些每天重复的工作等等都可以成为问题被提出。许多人每天都在做的同样的事本论文由整理提供
情可能并不完全正确,一个错误的概念不会因为被许多人很长时间接受而变成正确的概念。第二步,寻找证据。课本和书籍是人们常用的寻找答案和证据的途径,然而这些知识常常是过时的,目前流行的4S信息服务系统可以帮助人们迅速通过Intnet找到最新的证据。4S信息服务系统即研究(studies)、综合(syntheses)、摘要(synopses)和系统(systems),证据的强度依次逐步增强。系统证据强度最高,系统整合并简要总结所有与某一临床问题相关的和重要的研究证据,并通过电子病案和病人的具体情况自动链接相关信息,常用的系统有临床证据系统、最新证据系统和美国医学科学网。当没有循证信息系统来解决临床问题时,单个研究的摘要和综述就成为次好的资源。常用的摘要网站是。如果需要更详尽的证据或身边没有摘要型证据,那么就可以利用系统评价数据库,比如著名的有CochraneLibrary、AriesKnowledgeFinder和Ovid’sEBMR服务。如果以上各S都无法解决问题,就该转向原始研究,这级证据强度最低,常用的医学网站是PubmedMedline。第三步,评价证据。评价证据可以采用VIP系统,即可信度(validity)、重要性(importance)和实用性(practiceapplication),前瞻性随机双盲对照研究可信度最高。第四步,应用证据。将全面获得的目前最新的最佳证据应用于临床工作中。第五步,评价结果。对最佳证据应用于临床后的结果进行评价。以上5个步骤不断循环,从而促进科学临床思维的形成与发展,以便做出科学的临床决策,最终提高临床诊治水平和能力。
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