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病理学的研究范畴范文1
关键词：八年制教育；病理学；教学改革
中图分类号：G642.0 ？摇文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）07-0023-02
当下很多医学院校都开设了临床医学八年制专业，其教学目标是培养具有一定临床和科研能力，达到医学博士水平的应用型临床医师。绝大部分的八年制学生经过8年的培养，以后主要从事临床医疗工作，应当具备较强的临床能力，尤其是临床诊断能力、急症处理能力和动手操作能力，需要一定的临床思维。大部分医院规定，八年制学生毕业后经过1年的临床轮转即可晋升主治医师，而在上海市则需要经过2年的住院医师规范化培训，合格后可晋升主治医师。相较于医学学士、硕士或博士，八年制学生的总体培养周期较短。那如何在较短的时间内具备较强的临床综合实力，是摆在各医学院校面前的重要课题。
病理学虽然属于基础医学范畴，但是一直以来都被认为是衔接基础医学和临床医学之间的桥梁学科，是医学生接触到的第一门与临床疾病相关的课程。因为病理学中涉及到了全身各大系统、器官的疾病，学生对这门学科往往非常好奇。如何把握学生对临床疾病的好奇心，转变为对病理学的学习热情，是病理学教学中需要探讨的重要课题。
目前国内外医学教学模式主要有三种。第一种是以学科为中心的教学模式，该模式以教师-课堂-教材为中心，注重书本知识的教授，以教师课堂讲课为主，是目前各大医院院校采用的最为普遍的方式。这种模式类似小学、中学的授课模式，老师讲，学生记，最后的考核根据学习内容出考卷考试。这是最传统的教学模式，优点是系统性强，重点内容突出，学生最容易适应。但是其缺点也很显而易见。其一是教学模式中缺少了学生的主动参与，主要是被动接收信息，“死记硬背”，学习方法比较死板。其二是各器官系统被分割成了解剖学、组织胚胎学、生理学、免疫学、病理学等多个学科，授课时间也分跨了几个学期，跨度很长。对于病理学而言，组织学是基础，但是大部分学生往往已经不记得正常器官的组织形态学特征，这给病理学教学尤其是切片实习带来了很大困难。第二种是以临床问题为基础的教学模式（PBL），强调学生在学习中的主观能动作用，重视学生智力和能力的培养，教学方法以学生自学、小组讨论和教师辅导相结合。但是PBL的教学模式更适合临床学科的教学。第三种是以器官系统为中心的教学模式，跨越了从前的学科分类，注重知识结构的内在联系，强调知识的纵向和横向联系。例如，讲述神经系统疾病时，就从神经系统解剖学、组织学、神经生理学到病理学，令学生对人体各器官系统有了整体的概念，从前所学的也不再是各个孤立的学科了，而是被有机地整合起来，有助于形成更加完整的知识构架。由于这种模式打破了学科界限，因而也被称为系统整合课程。这种教学模式能显著调动学生主观学习的兴趣，但是对教师的要求很高，而且由于与长久以来传统的教学模式差别较大，学生需要一段时间的适应。
国内一些知名的医学院已经开始试行这种系统整合型课程，而且越来越成为医学院校课程改革的主流趋势。以四川大学华西医学院为例，他们将系统整合课程安排在八年制教学的临床医学阶段，包括了临床外科学总论、呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病等10大块内容，涉及到了组织胚胎学、解剖、病理、病理生理、医学影像、内科、外科、神经内科等十几个教研室。通过课程改革，培养了学生分析问题、解决问题和自学能力，激发了强烈的求知欲，医学教学也不再是以前满堂灌的填鸭式教育。而本校也在八年制教学中开展了以神经系统为主线的多学科联合教学课程，其中整合了神经解剖学、组织胚胎学、神经生物学等学科，以疾病为基础，授课期间穿插了各个学科的内容。课堂内容不再是枯燥乏味的条条框框，而变成了一个个鲜活的病例，从解剖学、组织学基础到疾病的发生机制、临床表现，内容十分生动，大大激发了学生的学习热情，学生的主观能动性有了很大的提升，而且授课效果也要远远优于传统的授课方式。学生变得勇于提问，也会更积极主动地去寻找答案，并从教员那里得以求证。从教员角度来讲，对主讲教员提出了更高的要求。课前需要进行大量、充分的准备工作，收集各种资料，对于授课内容要十分熟悉。教员不仅要起到良好的课堂引导作用，而且还要应对学生提出的各类问题，其中花费的精力要远远多于传统教学。
在临床教学中可以实行系统整合课程，在基础医学中同样也可如此。病理学的教学分为理论和实践两大部分。传统的教学模式是先学习理论内容，然后安排一定的课时观察病理切片。由于组织学课程与病理学并不安排在一个学期，学生在学习病理学时由于已经记不起正常组织学的特点，所以在观察病理切片时学习效率较低，疾病的病变特征很难记得住。在系统整合课程中，可以将病理穿插安排到组织学、解剖学甚至生理学的内容之后，以器官系统为中心，详细介绍其解剖结构、生理特点、组织学特征以及相关疾病的特点。而病理学实习部分中，可以将常规HE切片转换为数字切片。这样整个器官从正常到异常，条理和逻辑性强，也有助于学生全面、系统地了解疾病的发生和转归，能加深理解，前后所学的内容不会脱节而不再是一味地死记硬背。
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病理学的研究范畴范文2
“在中医学范畴里，病理状态是一组症状和体征，中医称之为‘证候’”，“中医的临床证候是以脏腑(局部器官)病变为中心，同时注重全身状态的辨识”。为使中医学的表述比较符合现代的习惯，笔者曾将中医学的辨证论治体系概括为“状态医学”［1］。“状态”是中医对“证”的描述，“病因病理”是西医对“病”的描述，两者不同的表述方式构成了人们对疾病认识和治疗的两种不同方法。两者在方法论和临床实践上互相不能取代。作为中医的状态医学理论及其诊疗方法的特殊规律，决定了它在临床上的独立地位。
1 中医的状态与西医病因病理的关系
中医的状态与西医的病因病理是整体综合反应与局部病灶的关系，它们在临床上有以下不同表现：(1)状态与理化指标不一致。在体温正常的情况下，临床上可以见到虚寒和虚热两种状态［2］；持续高热?1～2?周的病人，可以见到持续寒冷的状态［3］。(2)器官组织的各种理化检查未见异常，临床上可见多种状态失常。例如脾虚证、肾虚证、气虚证、气阴两虚证、肝胆湿热证、湿痰(二陈汤)证等等。(3)局部器官患病，代偿功能正常时，病人全身状态可以正常。例如部分乙型肝炎病人、肾盂肾盏结石病人全身状态可以正常。(4)同一疾病，如肺炎，在病程的不同时期，全身反应状态相差很大，必须使用不同疗效的方药［4］。中医称之为“同病异治”。(5)不同的疾病出现相同的状态，使用同一方药治疗。如冠心病、癌症、肺炎恢复期等3种病因病理完全不同的疾病，在某一阶段可以出现气虚状态：面少华色、乏力少气、纳差、四肢倦怠、舌淡、脉弱，可用四君子汤加味治疗。这就是中医的“异病同治”。由此可见，状态是病因病理之外的另一类问题。(6)孪生者在遗传和童年生活条件方面，是不同个体最大限度相同的例子。然而同生不同死，且生病的时间和临床表现各不相同。这些事实说明，不同个体自身内部的协调状态是千差万别的。因此，个体内部协调状态的不同，是人体疾病发生、发展千变万化的第一内因，也是中医学存在的基础。
2 中医状态的诊断
人体机能状态正常与否的第一个感受者是自我，因此，症状是诊断状态的第一要素，体征是客观依据。由于人体机能状态并非各器官功能的简单加减，因此，现代医学的理化指标在诊断状态时，只供参考［3］。
从上文可以看出，即使是同卵孪生者，遗传和童年生活条件最大限度相同，但在不同个体，其内部协调状态不同。状态不同必然反映在对相同的致病因素有不同的反应。所以，用遗传因素、外在条件和器官病因病理去解释或诊断状态，是不符合状态的多种多样和千变万化的客观事实的。
同一疾病不同时期，状态可能不同；不同疾病可以出现相同状态。整体状态有病，局部器官可以正常；局部有病，整体状态可以正常。体温测量与人体寒热状态没有必然联系，等等。均证明状态与病因病理是人体疾病的两个不同方面，用于诊断器官病理的理化指标是不能作为诊断状态的依据。
中医状态的诊断，是一种以病人自身感受(症状)和临床体征为依据的综合判断。不同状态的区别，主要是依据临床诊疗实践中所见病象，进行深入细致分辨的结果。笔者?1999?年秋诊治?1?例病人，属中医外感病秋燥中的温燥，症见：发热，少许恶寒，咽干鼻燥，干咳无痰，口渴舌干稍红，脉浮数等，更见满面白色细小皮屑。可谓典型之至。如果从病因病理角度，只能归为病毒为害，西医没有应治之法。
状态的诊断，实质是以症状、体征为依据的综合判断与分类。分类的基点是寒热、虚实；分类的目的是区分不同的状态——证候，寻找有效的方药。
中医学认为，人体内部的平衡和人体与自然界保持平衡，是人体健康的基础，一定强度的致病因 素导致了平衡失调，从而出现疾病。因此，中医对人体机能状态的判断有两个基点：(1)偏寒或偏热；(2)太过或不及［2］。所以，寒证、热证、虚证、实证是状态分类的出发点，或者说是总纲。因为临床上千变万化，数之不尽的各种状态，都是寒热虚实的进一步的具体划分。
中医学中的基本状态约20种，包括脾虚、肾虚［3］；常见状态?200?多种［5］。假设人体分为九大器官系统，按排列组合的数字方法计算，人体状态数以万计。它从一个侧面反映了状态诊断的复杂性。
3 中医对状态的治疗
状态的治疗是人类医学的一个特殊内容。从表面来看，中医药与其他国家或民族的传统医学一样，都是使用天然药物。现实是：中医药的理论体系与众不同，疗效在众传统医学之首；中医药不仅对现代临床各科半数以上的疾病有良好疗效，且很多西医难治、不治之病症是中医的优势。
上述特殊和不同的原因在于，中医学的本质是状态医学，其诊断、治疗疾病的角度与西医的病因病理角度是两个不同范畴。
状态治疗的首要特点是：以方治病。这里的病，不是指局部器官的问题，也不是现代病因病理的中心环节，它是全身各器官组织某一时间综合协调的结果，是状态异常，或者称之为状态病，中医称之为证候。这里的方，不是某类药物的简单相加，也不是针对细菌或某器官的现代病因病理意义上的药物；而是针对人体不同状态确定治疗大法而拟定的处方，中医称之为方证对应，即以特别组成的方剂治疗不同的状态。
状态治疗的第二个特点是随证加减。尽可能使用代表方是中医治疗状态病的基本原则，但原方使用在大多数情况下不能准确对应临床上错综复杂的实际情况，必须根据具体病证，在某代表方的基础上增减原方的药量，或加减某几种药物。“随证加减”反映了状态的千变万化，提示固定的成方中药制剂，在当今和今后的临床实践中，不会成为中医的主流。
整体与局部并重是状态治疗的第三个特点，但必须强调状态的治疗贯穿始终。例如肺炎病人，不同时期使用银翘散加减、麻杏石甘汤加味、清营汤加减、参附汤合生脉散加味、竹叶石膏汤加减等等［4］。这些方剂的组成和功效有很大差别，证明中医治疗是以状态为核心，局部病灶的治疗服从整体状态治疗。即“病因病理角度的中药治疗，必须综合状态治疗的原则”［2］。
4 关于中医现代化
中医现代化的前提条件，是对中医学体系自然科学本质及其规律的认识。在讨论状态与病因病理的关系、状态的诊断、状态的治疗之后，我们对中医学的本质——状态医学及其规律有了更进一步的认识。笔者再次强调，状态与病因病理是临床医学的两个不同范畴，两者必须用完全不同的方法进行思维、诊断与治疗。
在清楚以上原理之后，状态医学的独立性和中医现代化的具体内容也就成为一个清晰的事物。中医现代化应是以发掘、完善中医学理论，以及相关诊断、治疗方法为核心；全面引入现代病因病理学说，加强病因病理角度的中药、针灸等治疗；加强器官病的病因病理诊断和预后判断。
本世纪初，随着西医在中国的不断普及，现代科学的各种方法和成果为西医所利用，中医相形之下变得弱小。西医有理化指标，诊断明确，对器官疾病分析入微，且可见可数；故不少中、青年中医下意识地忽视了中医理法方药的主导地位，以至见到体温升高就投清凉之剂，高血压伴见气血虚弱也不敢进补。
中医学是一个独立的临床诊疗体系，现代病因病理学说的引入，不会冲击或改变中医的状态医学优势，它将弥补中医学对局部器官病认识的不足。
近40年来，中国的西医大规模学习中医、研究中医。单味中药的现代药理研究、复方的临床验证，取得了前所未有的进展。这些现代成果，证明了中医药、针灸临床运用的广泛性和有效性，也为今天中医现代化——病因病理角度的中药、针灸治疗，提供了极为丰富的科学资料。
笔者认为中医现代化的要点是：遵循中医基础理论体系，对状态诊断、治疗贯穿疾病的始终，而西医病因病理角度的治疗必须综合中医治疗的原则。
5 关于中西医结合
中医的状 态医学与西医的病因病理医学在理论上是可以融为一体的，但在临床实践上，由于两者的诊断与治疗方法截然不同，因而形成了事实上的两个临床医学体系：西医的病因病理学说是对器官病细致入微和多层次研究的理论，它的相关诊断、治疗方法，对器官病是首选的，很多治疗是特效的。因为不同个体，不同种族的病人，只要病因病理诊断相同，其有效药物的作用点和过程也相同，相关治疗就“经得起重复”，这就是所谓“特效”。中医学在状态诊疗方面积累了丰富的经验，有大量的有效方药和相关理论。如何面对实际，接受状态的客观存在和相关的理论，是今后中、西医结合的第一步；但是，怎样用西药体现状态治疗，在实际上成为中、西医结合的难点。但笔者提请医学同行注意这样一个事实：中医的状态是西医的病因病理之外的另类事物，不论医学怎样高度发达，生物遗传技术怎样完备，或器官移植和人体复制成功，人体内部的协调总是存在差别，这种差别必然使中医的状态医学与人类共存。
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病理学的研究范畴范文3
[关键词]腋臭；顶泌汗腺；切除术；修剪术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1421-04
Clinical and pathological Investigation about the surgical treatment of axillary osmidrosis
LU Kai-hua1,PENG Pai1,LIU Bin1,PAN Yong1,LIAO Wen-jun2,GUO Shu-zhong1,LIU Dan1
（1. Institute of Plastic Surgery,2. Department of Dermatology Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,Shaanxi,China）
Abstract： ObjectiveTo find a surgical technique to treat axillary osmidrosis which has good cosmetic and functional results with the thorough and permanent therapeutic effect.MethodsRetrospective study and 588 clinical cases and 30 pathological cases comparative analysis.ResultsFour different surgical techniques were used for the treatment of Axillary Osmidrosis. 272 cases were treated by traditional radical cure excision and 'Z' plasty was used for half of them. More than 36 cases (including the cases treated by other hospitals) complained about the incisional scar during the next four years although only 3 cases have residual odour. 46 cases were treated by scraping and sucking method. 5 cases were found to have resicual odour during a short time after-operation. 43 cases were treated by ultrasound sucking method. 22/30 cases have residual apocrine sweat gland by the pathological examination which suggest ultrasound effect is limited to reach the clinical requirement. 227 cases were treated by axillary laterigrade incision double layer trimming method. 3 cases have residual odour. After 2007, a new modified double layer trimming method were used to treat axillary osmidrosis and confirmed no residual apocrine sweat gland by the pathological examination.ConclusionsThe new modified double layer trimming method with one or two axillary laterigrade incision (2.5～3cm) is a good chose to treat axillary osmidrosis, which can clear up apocrine sweat gland and hair sebaceous follicle with less complication, more permanent clinical result, better cosmetic and functional effect.
Key words: axillary osmidrosis; apocrine sweat gland; excision; trimming
腋臭是临床上的常见病，随着人民生活水平的提高，要求治疗者日益增多。腋臭的治疗方法与术式繁多，国内外文献很多[1-4]，说明至今仍未找到一种疗效持久、痛苦小、并发症少，既达到治疗彻底、局部美观、无功能障碍、又为大家公认的方法。为此作者对常用的几种手术方法（术式）作了临床与病理学的观察，现报道如下。
1临床资料
2004年～2008年6月，我科门诊手术的腋臭病人共635例，除再次治疗与瘢痕修整者47例外，初期治疗共588例，年龄10～50岁，以18～30岁者居多（占80%以上）。女性较多，男女比为22:78。手术治疗方法：在2006年以前以传统的腋臭切除术为主，棱形的长切口，为了防止瘢痕挛缩，有一半病例在缝合前作Z成形术。以后曾试探过小切口掏除术、吸刮抽吸术、皮瓣翻转修剪术，以后又试行超声去脂去大汗腺的方法，通过临床及病理学观察，本文将根据这些探索，提出一种比较理想的手术方法。
1.1 腋臭根治切除术：传统的比较有效的方法是将腋窝区有腋毛的皮肤连同皮下脂肪组织棱形完整的切除，深达筋膜层上，因而手术能较彻底的去除大汗腺（又称顶泌汗腺或称顶浆汗腺）术后复发率低，但因术后留下较长的切口瘢痕，有时被拉得很宽或不规整，甚至影响肩关节功能，即便如此，仍有部分病例还有腋臭残留，主要是在腋毛外0.5～1.0cm的范围内可能仍有大汗腺未切除所致。为减少瘢痕挛缩，曾在棱形切除后在中线部位形成二个Z形皮瓣，换位缝合可以缓解瘢痕增生及挛缩。
腋毛区过宽过大的病例，可能造成更大的张力，很难关闭切口时，可以采用缩小切除范畴，而将未能切除的部分行皮下修剪去除毛囊-大汗腺（顶泌汗腺）然后分二层关闭伤口。
1.2腋皱襞横切口（或称小切口）分层剥离清除顶泌汗腺（简称小切口修剪术）即在腋窝部作1～2个横切口，腋毛范围广且很长者作二个横切口，中间距离为2.5～3cm，腋毛范围小者仅作一个横切口（长约2.5～3cm即可）。在肿胀麻醉后切开皮肤分二层剥离，浅层在真皮深层，深面在筋膜表面，将皮下脂肪尽可能掏除，另外还要翻转皮瓣用利剪将真皮深层能看到的毛囊球均剪除，然后细致检查有无出血点并用小电凝止血。伤口用双氧水冲洗后，缝合切口，并用3-0细黑线打皮钉固定皮片，伤口下冲洗沾干后可外用庆大霉素8万单位另加地塞米松5mg。
在剥离区的，用7号黑线留长线6针，伤区先后用酒精消毒后，涂红霉素或四环素软膏，外用凡士林纱布，碎纱布填塞后打包包扎。
1.3 吸刮术（吸刮抽吸法）：肿胀麻醉后，按吸脂法作小切口，用吸脂器械抽吸，另加一刮头在腋窝处划出的范围内（周边超出腋毛区1cm）在真皮下尽量刮净，此时皮肤呈紫红色，腋毛易拔出，可以注入生理盐水冲洗、抽净，最后注入庆大霉素，每侧8万单位、地塞米松5mg，切口缝合2～3针后放负压引流加压包扎。
1.4 超声加小切口分层剥离修剪法：此法是探讨超声能否去除顶泌汗腺，肿胀麻醉后，在拟清除顶泌汗腺的切口外上臂侧作一0.5cm的纵形小切口至皮下层后，将超声探头伸入腋部，先超声碎脂，功率调节至3.7。操作时尽量靠近真皮下来回超声，试图能将真皮深层及皮下的顶泌汗腺粉碎破坏，然后通过腋窝横切口翻转皮瓣检查超声的效果，发现未清除的部分仔细修剪至真皮层，将毛囊皮脂腺及顶泌汗腺复合体剪除。以后的操作与1.2相同。但通过病理学观察，必须将真皮深层一部分毛囊球均剪除才能达到清除全部顶泌汗腺的目的，事实证明真皮深层毛囊-皮脂腺复合体不可能完全清除，否则就会太薄破坏血运，而保留真皮浅层血管网，经皮钉固定包扎，腋窝皮肤可以完全成活Ⅰ期愈合的。
2病理组织学观察
为探讨如何才能达到彻底清除顶泌汗腺，必须了解其所在的层次，以及超声是否能达到清除的效果，我们对30例病人的病理标本进行了观察。
2.1正常腋窝部皮肤、皮下组织结构的观察，在腋部真皮深层有毛囊-皮脂腺复合体，以及腋部在真皮深层及皮下有顶泌汗腺的导管及腺体（图1）。
顶泌汗腺比皮脂腺稍深一点，多在真皮深层与皮下交界处，亦有在皮下脂肪层，顶泌汗腺导管可以比较浅，且多数分泌部分比小汗腺浅一些，紧靠皮脂腺下方[5-6]。
2.2 超声后的组织学观察：超声对皮下脂肪有较好的碎脂作用，如超声后在皮下可清除出不少脂肪碎片，对毛囊皮脂腺复合体和顶泌汗腺也有一定破坏作用，组织变性等（图2）。在送检的皮肤标本中，在真皮深层仍有毛囊皮脂腺以及部分顶泌汗腺和小汗腺（外泌汗腺）残留（图3）。
组织被超声呈蜂窝状，顶泌汗腺有损伤或破碎，但未能完全清除。只有经过进一步翻转皮瓣仔细的用剪刀修剪后才能达到基本上无顶泌汗腺，经超声后进一步翻转皮瓣修剪比较容易，同时出血也可以少一些。
3结果
四种主要手术方法的效果可以从临床及病理学二方面总结，见表1。
4讨论
4.1 腋臭的病因至今不明，与不同种族和遗传有关：过去的教科书及文献均称腋臭是顶泌汗腺分泌物经定植细菌作用后产生不饱和脂肪酸及氨等物质产生臭气[7]。儿童时期顶泌腺体积较小，青春期体积增大且具活性，故青春期及夏季加重。皮肤病理学也提到在哺乳动物它们分泌的气味，对吸引异性非常重要，这种情况可能分泌出来就有异味，而非细菌作用后才产生气味，另外我所研究生在培养毛囊汗腺时发现打开培养皿后就有比较浓的腋臭味，此种无菌条件下的培养，说明顶泌汗腺分泌物本身已有臭味，而非经细菌作用后，而我们在术中切开皮肤清除大汗腺时，也可闻到较浓烈的腋臭味，故此，值得进一步研究证实。
4.2根据病理学的观察我们可以比较明确的指出，在搞清顶泌汗腺的范围与层次后，采用较小切口，细致的分层修剪是可以治愈腋臭的，吸刮术及超声对碎脂效果较好，对顶泌汗腺可以造成一定的损伤破坏，但想完全清除比较困难，造成损伤也较大，细致修剪后病理组织学观察剩下的皮肤里已无大小汗腺（图4），只有少许毛囊-皮脂腺复合体残留（图5），它们有时较浅，在真皮网状层，治疗腋臭不必要清除毛囊-皮脂腺复合体，也不可能完全清除，因为破坏了真皮的血供，影响愈合是不可取的。
4.3 为保证腋皱襞1～2个横切口分层剥离术（简称小切口腋臭修剪术）能取得理想效果，手术成功的要点有：①首先剃毛（或剪毛）、画出需清除修剪范围及切口线；②肿胀麻醉每侧各150～160ml；③超声，尽可能的贴近真皮，不停的移动探头（无条件的单位也可省略此步骤）；④作1～2个横形小切口，长约2.5～3.0cm。若二个切口间距也是2.5～3cm；⑤翻转皮瓣细致修剪，包括肉眼可见的高起的毛囊球（毛囊-顶泌汗腺复合体）；⑥仔细用微型电凝器对皮瓣上及创基上的出血点止血；⑦ 吸引器吸净，干纱布沾干；⑧缝合切口，旁边的皮肤打皮钉（共6～8个）；⑨每侧注入庆大霉素8万单位及地塞米松5mg；⑩在修剪范围的用7号黑线缝6根打包线；皮肤再次用酒精消毒后，用凡士林纱布（或酒精纱布）衬垫后，无菌干纱布打堆包扎；外面再填塞包扎，伤后5天检伤换药一次，术后10～12天拆线。
以上细节决定手术成败，必须仔细耐心完成，方能取得良好的效果。
5结论
通过四年多临床各种方法对比，特别是病理组织学的观察后，我们认为腋臭的大汗腺（顶泌汗腺）在皮脂腺下真皮深层以及真皮下脂肪层内，因此必须在这二个层面上将其清除，周边范围需超过腋毛1～1.5cm，在肿胀麻醉下通过小切口分层清除，还要翻转皮瓣细致修剪，术中仔细止血，用抗生素，薄皮瓣打皮钉良好固定包扎，可以取得满意效果。
致谢：韩岩、马显杰教授，杨力、卢丙仑、栗勇副教授，舒茂国、宋保强、张辉、夏炜、夏文森、易成刚等医师参加了腋臭的手术，由于人数多未列入作者名单，在此一并表示深深地感谢！
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病理学的研究范畴范文4
基于这个理由，实验心理学后来逐渐被行为主义学派所主导。临床心理学与精神医学最早诞生于病理学。因为人类大部分的痛苦都来自于无意识的驱力，所以临床诊疗便专注于主观及无意识层面的研究，临床心理学与精神医学就这样逐渐地被精神分析学派所主导。
行为主义学派与精神分析学派亦即为人们所熟知的心理学第一势力与第二势力；其主导性的影响力笼罩了20世纪的前半叶。但是到了20世纪60年代，研究者开始担忧起这两股势力所造成的限制及曲解，这两个流派似乎无法妥善处理人类经验的所有面向。他们只专注于精神病理学的研究，或者仅以实验室里观察到的有限情况来简化论述日常生活的复杂性，忽略了人类经验的某些重要面向，譬如意识以及格外健全的精神状态(比如圣贤、伟人或天才)。
超个人心理学缘起
对上述问题的忧虑促成了人本心理学的发展，人本心理学即心理学的第三势力。人本心理学要研究的乃是人类经验及令人健全的因素，而不是那些在实验室里轻易就能测试出来的答案。其中一项特别的发现带来了巨大的影响，最后促成了超个人心理学(transpersonalpsychology)的诞生。某些精神格外健全的人很容易有“高峰经验”：一种短暂但极为强烈、充满着狂喜、深具意义而又获益良多的意识扩张经验，亦即跟宇宙合一的经验。
上世纪60年代，西方社会对亚洲文化及传统产生了兴趣，并开始尝试瑜珈、巫术以及基督教默观等等的灵修方法。对传统价值观的不满使得人们选择了另类的生活方式，譬如自动自发地过起简朴生活，提高对生态环境的敏感度。各大学的研究院也开始探素禅定、生物反馈、迷幻经验等各种超常规意识状态。
超个人研究者鼓励人们采用折中、贯通与整合的途径，妥当地运用“三种认知之眼”：肉眼、理性之眼及默观之眼。这种做法和其他学派是截然不同的，因为后者往往提倡或依籁某种特定的方法论。迄今只有超个人学派采取了整合的方法论，他试图将科学、哲学、内省分析及默观方法整合成一门包容的学派，并以适当的态度探测人类经验及人类本质的诸多面向。
因此，超个人学派的范畴格外宽广，他贯通整合了各种学科。这些学科探素的范畴总摄了人类所有高层意识的发展，即马斯洛所谓的“人性进一步的发展”。他们的探素整合了神经科学、认知科学、人类学、哲学、比较宗教学，并统合了东西方理念。
肯恩・威力伯的贡献
肯恩・威尔伯(Ken Wilber)是超个人研究领域最卓然有成的理论家，被誉为“意识研究领域的爱因斯坦”。他兼具绝对真理的无我体悟和相对真理的逻辑归纳能力，擅长运用流畅易懂且带情感的书写方式，来解析艰涩、隐微而又繁复无比的学术议题。
胡因梦在《肯恩・威尔伯与超个人心理学》中认为：威尔伯此生的贡献，就是要帮助我们这个时代，发展一个由空性含摄知识万有的整合视野。他的整合哲学是灵性与理性兼具的，他主张我们必须朝着更高的意识发展，而这些高层的意识虽然隶属于主观的内在精微次元，却是含摄科学与理性的。自从1977年出版《意识光谱》以来，至今威尔伯已出版三十余本著作，他开辟了灵性洞见与古代唯识学的现代诠释方式。当人们还没有能力分辨西方心理学与传统灵修的关系时，威尔伯已经提出结合弗洛依德与佛陀的创见。他以自己原创的四大象限典范，清楚地区分出不同的认知方式，不同的知识领域和不同的真理声言，然而他所有的立论基础都奠基在唾手可得的数据资料和早已被广为接纳的学术理论之上，因此并不是单纯从古老传统中发展出来的空泛形而上学。
威尔伯认为灵性领悟主要分四个阶段：信仰、信心、直接的体悟和永不退转的成就。
信仰是灵修最初的阶段(也是最普遍的情况)。这一切都是头脑的信仰，通常会伴随着强烈的情绪或感觉，但这并不一定是体悟了上智的心灵实相，他们只是各种转译的形式罢了：因为你丝毫不必改变目前的意识层次就可以拥有这些诠释。信仰只能提供纸上谈兵的观念，无法供给灵魂热量，任何一种头脑中的信仰迟早都会失去说服力。
在放弃信仰和发现直接体悟的过渡期，信心是唯一能支撑我们的东西。信心正站在超个人经验或上智的门槛上静待着你。缺少了教条式的信仰，你的心得不到安全感；直接的体悟还没有发生，你的心有没有一份确定感。问题成千上万，却没有答案，只能凭着一份决心去发现灵魂的居所，也许终究会发现那直接的体悟。
病理学的研究范畴范文5
关键词：肾脏病；血瘀；活血化瘀
活血化瘀是中医治疗疾病的一种重要方法，其适应证是机体有瘀血停积，即血瘀证。血瘀的形成原因很复杂，临床上好多疾病都可有血瘀的病理变化，肾脏病也不例外。在整个肾脏病的过程中始终存在着血瘀的病理变化，反之瘀血的产生将进一步损伤肾脏，使其迁延难愈，因而活血化瘀应贯穿其治疗的始终。笔者试从以下几个方面来浅谈之，以与同道共同探讨。
1 祖国医学对肾脏病存在血瘀的认识
祖国医学从宏观角度出发，通过推理、类比等方法对疾病的发生从内伤和外因进行分析。外感病因多指风、寒、暑、湿、燥、火六之邪；内伤病因主要是先天禀赋不足以及饮食、劳倦及七情内伤等后天失调。这些因素破坏人体“阴平阳秘”的平衡状态而发病，肾脏病的发生也必然不离这些原因，并且这些因素均可在发病过程中导致血瘀病理过程，甚至产生瘀血停积于肾脏，进一步损伤肾脏而使疾病迁延难愈。
1.1外感病因致瘀
风为百病之长，善行而数变，其性开泄，易耗伤人体正气，大多与寒、湿、热等邪相兼致病，因而风常为外邪致病之先导。《素问・水热穴论》指出：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肿，本于肾，名曰风水。”寒为阴邪，其性收敛、凝滞，易伤阳气，血脉失其温运，血凝而瘀，正如《素问・离合真邪论》所说：“夫邪之入于脉也，寒则血凝泣。”《素问・举痛论》云：“寒气客，则脉不通。”暑、燥、火其性皆为热，热邪侵袭人体，易迫血妄行，血不归经，离经之血不能及时消除而为瘀血，同时热邪亦能伤津耗液，津液亏虚，血脉失其濡润而涩滞，血行缓慢，血液黏稠而致瘀。张仲景在《金匮要略》中早已指出：“热之所过，血为之凝滞。”湿为阴邪，其性黏滞，易阻遏气机而伤阳气，阳气失其温运，血脉不利亦可致瘀。
1.2内伤病因致瘀
先天禀赋不足，后天失于调养，饮食、劳倦、起居、情志等致脏腑机能紊乱，阴阳气血俱不足，气血耗伤，气虚则血行无力、血行缓慢而为瘀。《灵枢・刺节真邪论》云：“宗气不下，脉中之血凝而留止。”王清任认为：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”阴虚则血黏而凝，气机失畅，血行受阻亦可成瘀。饮食不当亦可致瘀，如《素问・五脏生成篇》指出：“多食咸，则脉凝泣而变色。”《素问・五味篇》亦云：“血与咸相得则凝。”这与高盐饮食和血瘀证密切相关的现代研究完全吻合。情志不遂、气机郁结、血行不畅同样可形成瘀血。《灵枢・五变》指出：“怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆流……血脉不行。”以上论述均可说明内伤诸因素都能使机体产生血瘀的病理变化。
另外，外伤等因素也可损伤肾脏且能引起血瘀病理。有人通过家兔肢体的压伤引起紫绀、水肿等症状，通过病理形态学观察外伤血瘀对肾脏的影响，发现外伤血瘀引起肾肿胀、瘀血，肾小球肿胀、出血、瘀血，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄，偶见微血栓，肾小管变性、坏死。推测其机理可能是外伤引起疼痛及恐惧，影响下丘脑和垂体，使肾脏血液循环功能失调〔1〕，印证了张景岳的创伤、疼痛、恐惧、嘶叫、发怒都可导致伤肾的观点。
2 现代医学研究认为肾脏病过程中始终伴随着血瘀的病理
活血化瘀法治疗肾脏病自20世纪80年代提出以来，人们进行了深入的研究，近年来在以往研究的基础上，从分子水平和基因等方面又有了更深层次的研究。从肾脏病理学研究、中西医结合临床观察和动物实验等方面进一步证实了血瘀证的存在并增加了新的现代科学内容，为活血化瘀法在肾脏病领域的应用提供了更科学的依据。
2.1 肾脏病局部血瘀的病理特征
各类肾脏病病变局部的病理学改变皆可反映出瘀血的本质。如急性肾小球肾炎多见肾实质的微循环障碍，肾小球毛细血管充血，并有通透性增加，间质细胞和内皮细胞肿胀，增生性炎性细胞渗出，使管腔狭窄甚至阻塞或微血栓形成，致肾脏组织缺血、缺氧；慢性肾小球肾炎呈肾脏弥漫性病理变化，主要表现为肾小球毛细血管内皮细胞增生，血小板凝集，血液凝固形成毛细血管内栓塞，肾小球基底膜增厚，进而肾小球发生变性，肾小管和肾间质纤维化，最后发展至肾萎缩；肾盂肾炎的病理过程是肾盂黏膜充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维组织增生、疤痕形成，特别是慢性肾盂肾炎病理组织学改变更为明显。这些病理组织学改变和病理过程均符合中医血瘀的概念，为临床活血化瘀法提供了微观依据。
2.2 血液流变学和血液黏度异常，微循环障碍
现代病理学认为，肾小球疾病机制中有两大主要因素，即：自身免疫反应和血凝障碍，特别是血液高凝状态及脂质代谢紊乱，几乎见于所有类型的肾脏病，特别在尿毒症和肾病综合征中表现尤为突出。血液流变学的改变和凝血机制的紊乱，如红细胞变形能力下降、红细胞压积上升、血小板聚集等都对肾脏病的发生、发展、预后有重要影响。多数肾炎尤其是肾病综合征患者，由于红细胞和血小板聚集能力增强，脂质代谢紊乱和血浆纤维蛋白原等大分子物质含量增高的原因，血液流变常呈“四高”（即：高度浓稠性、高度黏滞性、高度聚集性和高度凝固性），使循环动力异常和血脂增高，促使凝血、血栓形成和炎症反应。现代医学研究指出，血小板聚集性增强、凝血活性增高、抗凝活性降低等都是血栓形成的重要条件。血小板在正常血液循环中处于静止状态，当血管内皮细胞损伤或在某些病理情况下，血小板被激活时，它可以释放出多种分子标志，如血栓素、血小板第Ⅳ因子、β-血小板球蛋白、血小板α颗粒膜蛋白-140（GMP140）等〔2〕 。而血浆GMP140是目前所知最能反映血小板活化程度的特异指标，它是血小板激活时释放的众多血小板表面标志之一〔3〕。有学者研究发现：慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭患者其血浆GMP140的浓度均增高，而且在气虚血瘀证患者尤为突出〔4〕。同时他们通过系列研究发现在肾脏病患者血浆GMP140皆明显高于正常对照组，并且血瘀证的GMP140显著高于非血瘀证患者，因而血浆GMP140很可能作为早期血瘀的特异性检测指标之一。
肾脏的血液供应相当丰富，在安静状态下，每分钟约有1000~1200mL血液流经肾脏，相当于心输出量的1/4。当血液呈现“四高”特征时，肾小球内压力增大，肾脏血液减少，进一步加重肾小球损害和促使硬化。这种血液高黏滞状态是血瘀证的重要病理基础之一，其程度与病变的严重程度和活动性相一致，为西医使用抗凝和纤溶药物以及中医活血化瘀治法提供了理论依据和临床客观指标。
2.3 血管活性物质内皮素（ET）的异常
血管的收缩和舒张主要是通过内皮细胞释放血管活性物质实现的。近年来由于体内最强的血管收缩因子内皮素（ET）的发现，引起人们对这些因子意义的广泛关注。血管内皮细胞是血管壁的重要组成部分，具有多种生理功能，参与机体的凝血、免疫、物质转运和生物活性物质释放等重要的生命活动。内皮细胞的存在为维持血液的流动状态所必需，它的损伤是血管病变的始动因素。研究表明ET1可作为内皮质细胞的标志之一。从临床观察和动物实验报告表明，肾脏病过程中ET均明显增高。石志芸等〔5〕通过临床观察发现，ET值在肾脏病中的含量明显高于正常对照组，且血瘀证患者ET值又明显高于非血瘀组患者。李晓明等〔6〕通过对52例原发性肾小球疾病患者血浆ET的测定显示，ET在肾小球疾病患者中明显高于正常对照组，提示肾脏病患者即使临床没有典型的血瘀证表现，但由于肾脏局部的免疫炎性物质增生，凝血发病机制与中医血瘀证本质极为相似，决定了该病具有一个潜在的致瘀因素和病理生理基础，强调微观辨证和活血化瘀治法的重要作用。
2.4 核因子（NFκB）的异常
NFκB最初是从细胞核抽提物中发现的一种能与免疫球蛋白κ链基因的增强子κB序列特异性结合的核蛋白因子，是调控诸多基因的转录因子，参与多种基因特别是与炎症及免疫反应相关基因的表达调控，其中包括炎性细胞因子等，这些细胞因子之间形成复杂的网络，通过单一或协同效应直接或间接地对肾脏造成损害。此外，NFκB能介导微血管内皮细胞损伤，影响凝溶的动态平衡，促微血栓形成〔7〕。有人通过肾脏病动物造模研究发现，肾脏病动物模型的NFκB活性较正常组显著升高，并用活血化瘀方法治疗后，NFκB活性明显降低〔8〕。这进一步说明肾脏病始终存在着易于成瘀的病理基础，而且为临床活血化瘀法治疗肾脏病提供了微观依据。
从以上分析可以看出，现代医学从免疫学、分子生物学、细胞因子和多肽生长因子等角度认识到：由于细胞免疫功能的紊乱，在肾小球和肾小管间质内产生大量炎性因子、细胞因子和多肽生长因子，导致细胞外基质成分的产生过多，降解减少，最终导致肾小球硬化和间质纤维化，这是形成终末期肾病的病理基础。研究已经证实活血化瘀治法可以抑制炎症因子等的产生，并进一步阻抑细胞外基质的产生和沉积，能够有效地延缓肾脏病的进展。肾脏病在中医学中属于“癃闭”、“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”等疾病范畴。治疗上立足于辨证论治，多采用温补脾肾、祛湿降浊等为主的治疗原则。通过现代医学的深入研究，已使血瘀证从传统中医的外观表现深入到微观领域。微观研究已经揭示了肾脏病过程中即使没有宏观的外在血瘀临床表现，但是潜在的血瘀始终存在。因而临床治疗中除立足于辨证论治外，应注重“微观血瘀”的存在，及早地选用适当的活血化瘀药，阻止“无形血瘀”向“有形血瘀”的转化，延缓肾脏病的进展，提高肾脏病的治疗效果。
参考文献
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〔6〕李晓明，施赛珠，牛惠志，等. 肾脏病血瘀证患者血浆内皮素、α颗粒膜蛋白140含量测定的意义[J].中国中医基础医学杂志， 1996， 2（5）:36.
病理学的研究范畴范文6
关键词： 病理生理学 换位教学 具体措施
病理生理学是研究人类疾病的发生发展规律的科学。作为一门桥梁学科，病理生理学开课时间处于基础医学与临床医学课程的交叉期。此时的学生已基本掌握基础医学的知识，即将进入应用基础医学知识进一步深入学习临床知识的阶段。因此，对于病理生理学教学来说，培养学生的综合能力和应用能力至关重要[1]。
近年来，我们已在病理生理学实验教学中进行了全面的改革，构建了验证性、综合性及创新性三位一体的综合型教学模式，取得了很好的教学效果[2]。与此同时，我们在理论课教学上也做出了一些尝试。近3年来，我们在课堂上利用理论课的时间开展换位教学课，让学生自己走上讲台给同学上课，并以讲课比赛的形式，由学生自己组成评审团打分评估讲课效果，评分作为平时成绩的一部分。
开展换位教学课的目的是培养学生在探索未知领域的学习过程中的自学能力和综合应用能力。由于病理生理学是位于基础医学与临床医学交叉阶段的学科，处于病理生理学学习阶段的学生，已掌握了基础医学课程的理论知识，且具备了一定的自学能力。因此，这个阶段的学生是开设换位教学课的理想对象，具体实施如下：
1.课程的开设
1.1学时的配备
目前，我院5年制临床医学专业的《病理生理学》课程为40学时。我们利用其中2个学时，即1次课的时间进行换位教学。
1.2课程内容的选择
我们选择的三个章节为《发热》、《应激》和《缺血—再灌注损伤》。这三个章节均为《病理生理学》的总论章节，在我们的教学大纲中均为自学内容。对于已完成两年基础课学习的三年级本科生来说，完全具备自学这些章节的能力。但是，让学生以老师的身份、以讲课的形式讲授这些章节，则不仅需要学生具备一定的口才，更需要学生具备综合应用能力。毕竟教师教学绝非照本宣科，更需要在讲授的过程中调动学生的已有知识。也就是说，讲授这些课程，不仅需要掌握《病例生理学》知识，也需要掌握《生理学》、《病理学》、《病原生物学》、《免疫学》等基础课程的知识，方能在讲课中自如运用，引经据典，达到很好的教学效果。因此，换位教学课要求学生充分调动自己的已有知识体系进行脑力风暴，总结归纳既往学习的知识；与此同时，学生还需根据需要进行自学，超前接触《内科学》、《外科学》等临床课程的内容。
1.3课程开展的模式
我们将换位教学课设置于整个《病理生理学》课程的最后阶段，学生已全部完成了该课程其他理论课的学习，对《病理生理学》课程已完全了解，此时自学三个总论章节难度不大。学生真正面临的挑战是通过讲课来展示自己对知识的掌握程度。
我们将全大班分成三个小组，小组长通过抽签选到本组需要讲授的章节。每组选出上台讲课的代表，人数限在3人以内，整个讲课时间20分钟。课件由组内自行成立课件制作组制作讲课内容的PPT课件。讲课人员可自行选择是否参与课件制作。
每组选出4名同学，组成12人评审团，对各组讲课进行打分。评分采取百分制，按照“语言表达”、“内容设置”、“课件制作”、“相关知识延伸”四个方面进行打分，去掉最高分和最低分后，计算十个分数的平均分即为该组的分数。该分数同时将作为该组每个学生的期末成绩的10%计入其总成绩。每组讲课后评分过程为10分钟，连同20分钟的讲课时间，每个章节需30分钟。3个章节共需90分钟，恰好为2学时。
换位教学课采取严格点名制度，学生不得无故旷课，否则成绩记零分。参与讲课的学生和参与课件制作的学生均可在小组得分基础上再加10分。
2.教学中的体会
2.1大幅提高学生的学习积极性
近年来，为了改革既往的“老师讲学生听”的灌输式教学，我们在课堂教学中引入了病例讨论课教学，取得了很好的效果。通过抢答竞赛形式的病例讨论，大大促进了学生的学习积极性[1]。我们再接再厉，引入了换位教学课，并以学生的讲课比赛的形式进行评分。由于每组讲课比赛的最后得分同时也作为该组每个人的平时成绩计入总分，无疑激励了每个学生参与到换位教学课中来。人人各尽所长，表达能力强的学生参加讲课，课件制作能力强的学生参与课件制作，人人为本组获得高分尽力。学生既有为小组争分的使命感，也有为自己争取分数的目的性，真正实现了“我为人人，人人为我”的通力合作。因此，每次换位教学课都是在非常热烈的氛围中进行。讲课比赛，并非几个讲课者的比赛，而是整个小组通力合作的结果。要获得高分，就必须全组积极参与团结一致，制作出代表该组水平的好课件，并通过该组表达能力最优秀的同学的讲授，带领全班同学完成这个章节的学习。与此同时，由于对主要参与者的加分机制，更进一步刺激了学生的积极性和参与感。
2.2培养学生的自学能力和综合应用能力
单纯的卷面考试成绩并不能反映学生的综合能力。换位教学课的开展，既是对学生基本知识的考查，又是对学生自学能力和综合能力的培养。如前所述，为了完成20分钟的讲课，学生必须进行教科书的阅读、小组的集体备课、课件的共同制作等过程。同时，由于《病理生理学》是一门介绍疾病发病机制的学科，课程内容与临床课程联系紧密，部分内容一定已经超过了基础医学的范畴。学生在备课过程中，必须查阅临床课程相关文献，如：阅读《内科学》和《外科学》的相关知识。因此，学生的备课过程实际上就是一次对自学能力的充分培养和锻炼的过程。
在讲课比赛过程中，教师惊喜地发现，学生们制作的课件，也远远超过课本内容。通过反馈我们了解到，学生在备课阶段已经查阅了与讲授章节的大量相关文献，涵盖了医学多门课程。由此可见，我们的学生早已脱离传统的填鸭式教学模式，具备较强的自学能力。这也提醒我们，在以后的教学过程中，应该进一步加强这种能力的培养，不仅传授知识，更注重传授学习知识的方法。
参考文献：
