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骨盆修复的最佳方法范文1
【关键词】 骨盆骨折；介入性血管栓塞；护理
骨盆骨折合并失血性休克，是骨盆骨折最严重的并发症，其死亡率较高[1]。2003年12月～2010年5月我科收治骨盆骨折合并失血性休克患者48例，我们应用移动式C型臂X线机透视下，在ICU床旁开展介入血管栓塞技术，抢救严重骨盆骨折大出血，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院ICU病区2003年12月至2010年5月于床旁行介入性血管栓塞术抢救骨盆骨折合并失血性休克患者共48例。48例患者中男32例，女16例；年龄15~72岁。致伤原因：车祸伤34例，坠落伤10例，压砸伤4例。全部患者均并发失血性休克，其休克指数（脉搏/收缩压）为1.5～3.0；创伤严重度评分(injury severity score, ISS)>30分，平均38.7分；经骨盆X线摄片及CT扫描确诊为骨盆骨折及合并伤。
1.2 手术方法 病人在ICU病房严密监护和加强治疗同时，应用移动式C型臂X线机（PilipsC型机）透视下，行介入性血管栓塞治疗。以Seldinger法，选择损伤较轻侧股动脉穿刺插管，所用导管为5F或4F“C”管，先行伤重侧髂内动脉造影，透视观察血管，若有血管损伤，可见血管影像中断或造影剂外溢，在明确出血动脉后，以明胶海绵颗粒或加弹簧圈栓塞；退出导管到腹主动脉后，再行对侧髂内动脉造影及栓塞。如未见造影剂外溢显影，考虑骶部静脉丛出血时，可行双侧髂内动脉栓塞，以减少静脉回流血量，控制出血。栓塞后再次血管造影加以证实。
1.3 结果 48例患者经介入性血管栓塞治疗后，2例患者死亡，46例患者术后血压平稳上升，贫血得到纠正，伤后24小时补液、输血量明显减少,出血得到有效控制。
2 护理
2.1 术前准备 患者入院后迅速建立深静脉通路，在中心静脉压(CVP)监测下快速补液、输血纠酸抗休克，同时给予止血剂、抗生素；对合并呼吸衰竭者立即建立人工气道，予呼吸机辅助通气。清醒患者应进行解释和安慰，取得配合。在床边搭简易操作台，介入性血管栓塞术前在墙壁四周设置铅屏风，操作中要加强对X射线的防护[2]。
2.2 术中配合 （1）患者取平卧位，穿刺侧下肢轻度外展；（2）认真清洁局部皮肤，会备皮；（3）严格执行无菌技术操作，操作前认真洗手，用0.5%的安尔碘严格消毒局部皮肤，消毒范围大于12cm×16cm，铺无菌巾；（4）协助医生行动脉穿刺；医生用穿刺针刺入股动脉后，送入导丝，应协助医生置入血管鞘并固定，随后予髂血管介入操作；（5）术毕退出介入导管及血管鞘，用无菌纱布压迫股动脉穿刺点约20分钟，然后予绷带加压包扎穿刺部位，24小时后剪除绷带。
2.3 术后护理
2.3.1 症状护理 观察生命体征、意识状况、尿量、皮肤黏膜，检测中心静脉压、血红蛋白、红细胞计数等，以明确是否出现休克及程度。观察患肢血液循环及肢体活动情况[3]，足背动脉搏动、毛细血管反应、皮肤颜色、皮肤感觉等情况，如果臀肌、胭绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌力减弱、足下垂、小腿后方及足外侧感觉丧失，必须立即报告医生。
2.3.2 出血观察 术后观察穿刺部位有无出血，如局部有渗血，用无菌纱布填塞压迫止血。骨盆骨折患处有无明显渐进性肿大的血肿。
2.3.3 皮肤护理 每1h翻身一次，并用气圈垫骨隆突处，防止受压部位发生褥疮。保持床单位的清洁平整、无渣屑，大小便后要用温水擦洗。教会患者增强预防知识。
2.3.4 饮食休息 鼓励患者多饮水，早期应给予低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡、易消化的饮食，多食含粗纤维丰富的蔬菜。后期给予高蛋白、高糖、高维生素、高镁的饮食，以利于骨折修复和机体消耗的补充。食欲不佳者，可少量多餐，以满足机体的需要。经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。
2.3.5 心理护理 意外的创伤不仅使患者承受肉体上的痛苦，而且在精神上更难以接受，对疾病及愈后产生悲观情绪，所以医护人员要关心患者的思想情绪，采用安慰性的语言，使患者以最佳的心态迎接手术，配合手术，取得最佳疗效[4]。待患者病情稳定后再予功能康复锻炼或进一步的手术复位治疗。
3 讨论
失血性休克是骨盆骨折死亡的首要原因，死亡率达25%～39%[5]，我院开展床旁介入性血管栓塞术救治重度骨盆大出血病人，成功率95.8%，较传统保守治疗有明显提高，标志着我院在抢救严重骨盆骨折病人上有了新的进步。严重骨盆骨折急诊介入治疗，有效缩短了休克期，极大的节约了抗休克抢救过程中的用血量，明显缩短了病程，降低了死亡率。在ICU病房施行床旁介入性血管栓塞是一项快速、有效的止血措施[6]。如能掌握该技术的操作步骤，配合熟练，不仅能缩短操作时间，而且可以减少失血性休克的发生，更加有利于治疗和护理工作的进行。
与传统保守治疗相比，床旁介入性血管栓塞术具有操作方便，无需悬吊牵引等优点，因而大大提高了抢救的速度和效率，符合损伤控制外科的新理论[7]，易于术后护理。医护配合进行床旁介入性血管栓塞术，操作时间短，并发症少，可以直接在病房进行，为抢救严重骨盆骨折大出血患者争取时间。床旁介入性血管栓塞术，更易于术中配合及术后护理。
参考文献
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骨盆修复的最佳方法范文2
【摘要】 目的 探讨骨盆C型骨折的临床特点及手术重建方式的选择。方法 回顾性分析21例骨盆C型骨折患者的临床资料。其中，男性7例，女性14例，年龄14～68岁，平均44.4岁；根据Tile分型，C1型13例，C2型5例，C3型3例；C1型13例采用C臂透视下经皮空心拉力螺钉固定骶髂关节结合外固定架固定骨盆前环，C2、C3型8例采用切开复位重建钢板内固定术。结果 术后21例复查X光片，骨盆外形接近或完全恢复；无神经血管损伤等并发症发生，为术后康复创造了良好条件。结论 骨盆骨折根据分型采取不同手术方法， 均能达到复位固定， 重建骨盆稳定性。
【关键词】 骨盆骨折 固定 修复重建 地震伤
在2008.5.12四川汶川大地震中，我院共收治住院693例骨折患者，其中骨盆骨折77例，根据Tile分型［1］，A型45例，B型11例，C型21例。C型21例全部手术治疗，其中有13例C1型骨折采用经皮空心螺钉固定结合外固定架进行治疗，8例(C2型5例，C3型3例)采取切开复位重建钢板内固定术，术后复位满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例Tile C型骨盆骨折患者， 男性7 例， 女性14 例; 年龄14～68 岁， 平均44.4 岁。致伤原因: 全部为地震房屋倒塌压砸伤。其中合并失血性休克5例，其他部位骨折5例，开放性软组织伤8例，膀胱破裂2例，男性下尿道损伤1例。按Tile C 分型:C1.1 型7 例， C1.2 型4 例， C1.3 型2 例，C2型5例，C3型3例。5例合并失血性休克患者急诊行外固定支架固定骨盆前环， 达到初步稳定骨盆环、有效控制盆腔出血、缓解疼痛和便于搬运的目的。
1.2 治疗方法 首先抗休克， 处理其他损伤， 待病情平稳后进行手术治疗。本组21例手术时间在伤后7～10 d 进行。13例C1型骨折采用C臂X线机透视下经皮空心螺钉固定结合外固定架进行治疗，术前大重量牵引，该重量约为体重的1/5-1/3，牵引复位后进行手术，手术方法如下：取患者仰卧位，先置入两侧髂骨翼各两枚外固定架螺钉：于髂前上棘后1.5 cm 处做一小切口， 用带套筒保护直径为2.5 mm 钻头钻开骨皮质， 接着将外固定螺钉旋入髂骨翼， 根据螺钉夹的宽度确认第2枚螺钉位置，同样方法拧入第2枚固定螺钉， 对侧亦如此。固定螺钉置入后暂不安放外固定架，以免影响骨盆透视。维持牵引下根据骨盆透视正侧位像和出入口位像朝S1椎体上1/3方向经皮穿入定位克氏针，持续透视下缓慢打入，打入的安全区域为：上方为L5～S1椎间隙，下方为S1～S2间隙，前方为骶骨翼的皮质投影线，后方为S1神经根孔和骶管。导针经髂骨翼后侧、骶髂关节间隙， 置入S1 椎体上部。在置入导针时应使用C 型臂X线机进行骨盆正侧位及出入口位连续监测， 避免导针打入背侧S1神经根孔和腹侧的骨盆腔， 进针的深度一般以稍超过S1 椎体中央矢状线为宜， 用测深器测量进针深度， 将直径为4.5 mm的空心钻头沿导针缓慢钻孔， 直至钻头稍超过S1椎体中央矢状线。根据测量深度选用直径为6.5 mm合适长度的空心拉力螺钉安装垫片后沿导针缓慢拧入，如拧不动可轻轻锤击后再拧入，直至螺钉尖稍超过S1椎体中央矢状线，透视下可见骶髂关节逐渐复位。后环固定后再安装外固定架，利用固定钉作为手柄，向内挤压骨盆，透视下复位耻骨联合分离至满意，拧紧固定螺丝。缝合包扎钉孔。
8例（C2型5例，C3型3例）采取切开复位重建钢板内固定方法治疗。手术方法如下：根据骨折情况采取髂腹股沟入路或后方KL入路或在漂浮下采取前后联合入路，切开暴露后牵引下用Matta钳或斗牛士推顶复位，骶髂关节脱位复位后用2块重建钢板“八”字形放置固定，注意骶骨侧只能固定一枚螺钉，因为L5神经根大约在距骶髂关节面约1.5cm处通过。对于某些髋臼骨折，复位可能异常困难［2］，因为骨折块可能存在旋转，这时需在前后入路同时暴露的情况下观察复位情况，切记髋臼骨折需解剖复位。剥离耻骨支时要注意死亡之关（corona mortis）耻骨联合向外6cm横跨耻骨支，由闭孔动脉和髂外动脉所组成的一个交通支，在髋臼顶部放置重建钢板时需预留安全区域，远端进钉方向应向耻骨支或坐骨支；近端进钉方向偏内上方骨盆嵴方向；钢板螺钉固定完毕后注意活动髋关节，防止出现螺钉打入髋关节的情况。
2 结果
本组21例术后全部复查X线片，骨盆外形接近正常或解剖复位，无神经血管并发症出现，因我院接收地震伤病员多，术后基本转外省市康复治疗，良好的手术复位给以后的功能康复创造了良好的条件。
3 讨论
骨盆骨折常是车祸、高处坠落、塌方等高能量损伤所致，平时约占骨折发病率的3%，本组病例全部为房屋倒塌造成的压砸伤，占骨折发病率的11.1%［3］。复杂骨盆骨折一直是创伤骨科的难点，特别是此种类型的骨折常常伴有盆腔脏器的损伤，如直肠、膀胱、尿道及阴道损伤，合并其他部位的骨折和软组织损伤也很常见，这无疑给切开复位内固定术增加了困难。不稳定性骨盆骨折采取手术干预， 则可收到满意疗效。微创技术经皮空心拉力螺钉结合外固定架治疗复杂C1型骨折具有创伤小、降低感染几率、骨折愈合干扰少及固定牢固的特点。但是C2、C3型骨折仍需选择前路后路或者前后路联合切开复位重建钢板内固定。
3.1 手术指征的选择 Tile C 型骨盆骨折的损伤特征是骨盆环同时存在旋转与垂直不稳定，全部需要手术治疗，而且需要同时固定前后环 ［1］。其中C1型中又分为三个亚型［2］，即C1.1：合并骶髂关节处髂骨骨折；C1.2：合并骶髂关节脱位；C1.3：合并骶髂关节处骶骨骨折。笔者认为在C1.1和C1.3中在骨折块较小的情况下适合作经皮空心拉力螺钉内固定术。若骨折块较大则选择切开复位重建钢板内固定的方式［4］。C型骨盆骨折损伤特征是后部骶髂复合结构破坏严重， 同时存在旋转与垂直两个方向不稳定， 此类损伤通常是由高能量的暴力造成， 本组病例全部由地震时房屋倒塌压砸伤造成，合并伤较多，因而要特别注意对患者全身情况的评估和失血量的判断。对于手术时机Routt 等［5］认为伤后5 d 内手术最佳，其理由是延期治疗将减少闭合复位成功的机会。本组病例全部在伤后7～10天内完成手术，笔者认为这个时间段内是比较合适的，理由如下：(1)地震伤患者合并伤较多，需病情稳定后再行手术治疗；(2)术前需大重量牵引，该重量约为体重的1/5-1/3，需了解复位情况；(3)该时间段内手术复位困难不大，且术后复查影像学资料证明，复位效果满意［6］。但是采用经皮空心螺钉固定技术结合外固定架进行治疗的前提是牵引后复位满意， 否则应采取切开复位内固定术。
3.2 的选择 在经皮进行拉力螺钉固定骶髂关节时，选择合适的很重要，薛波［7］等认为选择俯卧位较好，王亮［8］报告在仰卧位进行固定，但二者都是在CT引导下进行操作，无须进行骨盆正侧位出入口位的监测，故选择俯卧位仰卧位均可，但笔者认为在C臂机监测的情况下，选择仰卧位操作更为合理，原因是：(1)术中需反复透视骨盆正侧位出入口位；(2)前环需用外固定架固定，仰卧位可以预先置钉，待空心螺钉固定完成后即可挤压骨盆固定前环，一次性完成前后环的固定，而俯卧位需重新变换，甚为不便。本组13例全部采取仰卧位完成，操作简便。而切开复位内固定一般采取仰卧位或漂浮，漂浮的好处是可同时完成前后路手术的操作。
3.3 手术方式 对于C型骨盆骨折的患者， 不能单纯前环固定或后环固定，必须前后环同时固定，这已有定论。骨盆外固定架能够减少骨盆容积，减少出血，为骨盆旋转不稳定提供简单有效的骨盆固定，临床证实了有效性和安全性。但应用于垂直不稳定骨盆骨折稳定作用局限，目前无长期单一应用的报告，但结合空心拉力螺钉固定骶髂关节后，骨盆力学强度可接近正常［9］。相比于骶髂螺栓、钢板，空心拉力螺钉的固定强度最大［10］，而且手术创伤小，缺点是操作难度大，医生和病人在射线下暴露时间较长。而C2和C3型因骨折情况更复杂，特别是髋臼需解剖复位，因此首选切开复位内固定的手术方式。
准确掌握两个安全区的概念 微创手术成功的关键在于将空心螺钉准确无误地通过骶髂关节间隙植入S1椎体上部，稍超过中央矢状线，因而掌握安全区的概念至关重要，打入的安全区域为：上方为L5～S1间隙，下方为S1～S2间隙，前方为骶骨翼的皮质投影线，后方为S1神经根孔和骶管。骶骨翼前方走行的是L5神经根和髂血管，安全区的后缘是S1 神经根孔。由于S1椎体的中央矢状线与身体的中央矢状线成一夹角，故术中调整导针位置时需要有空间概念，术中需全程监测骨盆正侧位和出入口位。切开复位在髂腹股沟入路放置髋臼上方钢板时同样存在安全区的问题，在髋臼顶部放置重建钢板时需预留安全区域，安全区的概念是专指前路手术中螺丝钉进钉过程中如何避让髋关节的问题，沿小骨盆嵴方向放置钢板，远端是耻骨支与髋臼内侧交界处，进钉方向应向耻骨支或坐骨支；近端在髋臼顶与髂骨交界处，进钉方向偏内上方骨盆嵴方向；注意死亡之关（corona mortis）：耻骨联合向外6cm横跨耻骨支，由闭孔动脉和髂外动脉所组成的一个交通支，剥离耻骨支时要注意视野清晰，不可盲目切割。切记注意在安全区上下方螺钉的进钉方向和需旷置的钢板长度，避免将螺钉打入髋臼。
优缺点及并发症 C臂引导下微创经皮空心拉力螺钉结合外固定架治疗Tile C1 型骨盆骨折是一种直接而可靠的固定方法， 所有切口都在1cm左右，手术损伤范围小， 固定方式简便、合理， 是其他开放手术所不能比拟的。但是术前一定要大重量牵引复位，若经过术前牵引不能达到复位或完全复位者应用该手术方法是不合适的， 切开复位内固定是首选， 该手术常见的并发症可有置钉不当、盆腔血管损伤、马尾神经及骶神经损伤。本组无1例发生此并发症。
参考文献
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骨盆修复的最佳方法范文3
【摘要】 总结45例髋臼骨折手术治疗的临床效果，总优良率为82.2%。认为髋臼骨折应尽早进行手术切开复位，根据骨折类型选择合适入路，骨折达到解剖复位，应用重建钢板内固定确切可靠，疗效好。
【关键词】 髋臼骨折；切开复位；内固定
我院2000～2004年对45例髋臼骨折采用手术切开复位、重建钢板内固定治疗，效果满意，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组45例，男性32例，女性13例；年龄18～55岁，平均32.6岁。致伤原因：道路交通伤30例，坠落伤13例，压砸伤2例。骨折按照Letounel分型，后壁骨折18例，后柱并后壁骨折6例，后柱骨折3例，前柱骨折7例，前壁骨折4你，双柱骨折4例，T形骨折3例。其中合并股骨头后脱位21例，股骨头中心脱位8例，坐骨神经损伤4例，颅脑损伤5例，肋骨骨折、血气胸3例，腹腔、盆腔内脏伤8例，身体其他部位骨折16例。所有伤者均行骨盆平片及CT检查，其中32例行CT扫描三维重建。
2 治疗方法 对并发颅脑外伤或内脏伤者，先治疗危及生命的损伤，抢救生命。无合并伤的骨折行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，生命体征平稳和术前准备就绪后，行手术内固定。伤后至手术时间4～21天，平均7天，内固定材料均采用重建钢板。手术在硬膜外麻醉或气管内插管全麻下进行，根据骨折类型采用3种不同手术入路：KocherLangerbeck（KL）入路、髂腹股沟入路及联合入路（髂腹股沟+KL）。直视下复位骨折尽可能达到解剖复位，再用重建钢板固定，术中透视摄片证实复位固定满意后关闭伤口。伴股骨头骨折用可吸收钉固定，2例坐骨神经挫裂行外膜缝合修复。术后3天开始行持续被动活动（CPM）关节，粉碎性骨折或伴股骨头损伤，术后继续骨牵引或皮牵引2～4周，2～3个月酌情逐渐负重行走。
3 结果 本组45例获得2～4年随访，平均18个月。1例1枚螺钉断裂，2例发生异位骨化（不影响关节活动），1例坐骨神经损伤功能未恢复；无切口感染。疗效参照Matta提出标准评定［1］：优25例，良12例，可6例，差2例；优良率82.2%。
讨论
目前，大多数学者认为有移位的髋臼骨折应积极行手术内固定［2］。作者认为应掌握好手术适应证，可参照唐天驷等［2］提出的标准尽早手术，通常在1周内最佳；本组病例大部分在伤后4～10天内手术。术前影像学检查要充分详细，常规骨盆前后位及髂骨斜位和闭孔斜位X线片只能大致了解髋臼骨折及移位情况，CT扫描确定骨折移位程度，关节内有无碎骨片，是否合并股骨头骨折及脱位。而CT三维立体重建可显示骨盆整个影像学外观，为帮助术者判定骨折类型、选择手术入路及骨折块整复安放重建钢板的位置。髋臼骨折解剖位置深，周围肌肉多，暴露整复骨折困难，术前要认真阅读影像学资料，了解骨折移位情况和术时需复位的骨片和断端，术时通过牵引下肢，顶压骨断端，使骨折端靠扰，复位后可用克氏针临时固定，部分小骨折片用拉力螺钉固定后再行重建钢析固定。重建钢板塑形一定要根据骨折整复后钢板拟放置的位置，应适合髋臼的弧度，塑形不好强行固定则可造成骨端分离。术时随时检查神经牵拉情况防止继发损伤。术后正确的康复锻炼能明显提高手术效果，如果骨折复位良好或骨折线不在负重区，可在术后第3天行CPM锻炼，2～4周后开始主动关节活动，逐渐加大髋关节的运动范围，8～12周后待骨折基本愈合逐渐去拐负重行走。如骨折粉碎严重，骨折线在负重区或股骨头损伤较重者术后继续行骨牵引或皮肤牵引2～4周，以减少对股骨头的压力，定期复查X线了解骨折愈合及并发症发生情况，继而决定可否扶拐行走。
参考文献
骨盆修复的最佳方法范文4
〔中图分类号〕R681.8〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-20-03
髋关节疼痛,功能障碍,跛行是股骨头无菌性坏死3大主要体征。髋关节疼痛持续不减,不仅影响髋关节功能的恢复,还易使患者丧失治疗信心。剖析发生疼痛原因,采取适当处置,解除病痛有利病人安心治疗,坚定治愈信心争取早日康复至关重要。
1髋关节疼痛因素
1.1骨内因素(1)股骨头出现坏死后,骨超微结构破坏,一般情况下局部血运可能受到影响,回流路线不通畅,局部代谢产物聚集,淋巴组织液等也逐渐沉积,造成局部压力升高,由于对神经的压迫而出现痛感,随压力增大疼痛随之加重;同时,由于代谢产物二氧化碳、尿素及无机盐的局部聚集、pH值的偏离,也使传导系统受到超正常生理刺激。在这种情况下,患者就会畏痛而少动,局部压力对周围神经传入纤维的刺激增大,代谢产物进一步聚集,pH值更加偏离生理态。因此,刺激股骨头软骨及滑膜,疼痛也将随之加重。(2)股骨头无菌坏死后,关节软骨变薄,弹性降低,表面凸凹不平,出现皱褶、卷曲或破裂,出下面骨质。有的出现增生肥大、呈结节状,关节边缘骨质及软骨均有增生骨化。这样,会使关节表面失去正常滑润度,减震能力降低,增加磨擦阻力,在髋关节运动中,会引起疼痛。(3)股骨头无菌坏死后,骨失去正常生物载荷性能,在正常应力条件下股骨头出现断裂、塌陷变形。死骨组织内释放出一种酶类蛋白质,分解产生有害毒素,刺激滑膜及关节囊引起髋关节疼痛。(4)股骨头无菌性坏死,凡并发病理骨折(包括骨皮质壳状断裂及出现断裂带巨大囊变)均造成正常股骨头形态塌陷变异,丧失正常承载性能。在正常应力负荷条件下,加重产生病理骨折负重后破坏正常骨超微结构,加重骨形态变异,骨与软骨碎屑脱落关节腔内,刺激骨膜及关节囊张力增高,引起髋关节疼痛。
1.2骨外因素(1)超应力负荷,造成髋关节损伤根据Wolff定律理论学说及骨承重功能及适应原则与修复重建理论。当股骨头发生无菌性坏死后,骨超微结构破坏,载荷功能明显下降,此时如仍按常规负重及超限活动,都可加重髋关节疼痛。(2)韧带、肌肉、神经牵拉引起疼痛。因股骨头无菌性坏死发生后最终导致髋关节生物力学环境发生改变,双侧髋关节不能均等负重,常并发骨盆倾斜,旋转扭曲,失去关节功能协调性。形成受损关节囊、韧带、肌群、挛缩,如支配髋关节周围有二组神经:前面是股神经,内侧是闭孔神经。股神经来源于,S2-S4是腰丛神经的最大分支,在腰大肌与髂腰肌之间下行,达腹股沟韧带下面在股动脉外侧入股三角,然后分出许多分支,支配股四头肌和缝匠肌及大腿前面皮肤。闭孔神经起源于S2-S4出腰大肌根部内侧,由于股神经和闭孔神经既支配髋关节,又支配膝关节,当髋关节出现病变时,可刺激神经,通过脊段反射作用,出现及膝部疼痛。(3)类风湿,强直性脊柱炎,并发股骨头无菌性坏死,此类病人,除股骨头坏死外,常引起脊柱僵直变形,骶髂关节间隙狭窄或消失融合,因慢性血管翳破坏性炎症,造成关节囊、滑膜、韧带腐蚀破坏,并常出现周围软组织钙化,形成骨赘,致引起关节僵直、挛缩限制正常关节活动,多发生持续性疼痛,严重者功能受限,病程久远可引起患侧肌肉萎缩,肢体变形。(4)气候变化与股骨头无菌性坏死疼痛的关系人体、各脏腑组织之间与外界环境之间维持动态平衡六即风、寒、暑、湿、燥、火是六种外感病邪的统称。六种不同气候变化称六气,对机体发病过程,症状变化互相影响。风为阳邪,其性开泄,风性普行而数变,多游走,为百病之长。风寒、风热、风湿、风寒湿、风寒热谓六之首。人体、四肢百骸、骨关节病均可因风寒邪侵,加剧症状,股骨头无菌性坏死也不例外,凡遇严冬,阴雨潮湿、常引起髋关节疼痛加剧,其机理在于,寒性凝滞、寒邪侵袭、气机收敛、筋脉收缩挛急,渗其肌表,毛窍闭塞,卫阳被郁,不得宣泄,寒邪客于经络关节,痛则加剧。(5)七情对髋关节疼痛影响。情志变化,即:喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。对客观事物反映,是人体精神活动外在表现,如果突然受到强烈精神打击,超越正常生理、思维、活动承受范围可使人气机紊乱,脏腑阴阳失调。惊恐伤肾,暴怒伤肝、肝气不畅、肾气不固、七情致病、脏腑气机运行紊乱,易诱发疼痛加重,有碍疾病康复。
2对股骨头坏死髋关节疼痛的认识及防治对策
2.1耐心向患者宣教,使他们理解减轻负重的意义
股骨头无菌性坏死一旦确诊后,必须避免负重及增加保护性支撑持拐行走,其目的是减轻髋关节应力负荷,是防止股骨头无菌性坏死后,因负重造成股骨头塌陷变形,引起髋关节疼痛的重要措施。特别是中青年及女性病人,一定要克服心里障碍,走出怕持拐有碍影响自身形象的误区。
2.2对于股骨头坏死后髋关节疼痛问题,黄克勤教授提出“以动制疼”的理论
引起疼痛的原因总体看是因力学环境或化学因素改变对神经刺激所致。压力梯度的改变或化学因素的改变,都会对血运和体液的渗流带来不同程度的影响,而这种影响的结果又对血运和体液渗流起着负面作用,造成恶性循环。功能活动对血运和体液渗流起着推波逐浪作用,对增加血运,推进体液渗流有显著影响,因此,它可降低对神经的压迫强度,缓解化学因素对神经刺激,从而减轻痛感。而痛感的减轻又可增强患者功能活动愿望和活动量。
2.3股骨头无菌性坏死病人并发髋关节粘连,僵直,关节间隙狭窄头臼关节面凹凸不平,活动增加磨擦阻力,筋肉挛缩,疼痛顽固不止。在这种情况下除采用活血化瘀、通络止痛的药物外,要求病人在医护人员指导下进行进行适时、适度、有针对性的髋关节模造锻炼,做必要髋关节屈伸、内收、外展、下蹲等功能活动,循序渐进增加运动负荷及时间,达到模造、滑利关节,疏通经络,增加关节囊、韧带、肌肉的张力,调整关节间隙。同时功能模造锻炼可发挥对血液循环“泵”的作用,肌肉收缩时,组织间压力增高,推动静脉环流;舒张时,压力减低,可使更多的毛细动脉血管血液及淋巴液、组织液流向静脉,促进了髋关节周围软组织和骨内的血液循环,可逐步回收聚集的代谢产物和沉积的组织液等,降低对周围神经的压力,使PH值接近生理态,减低痛疼感。肌肉活动时所产生的代谢产物,如乳酸等,又能使局部血管扩张,肌肉内备用血管开放,保证更多的血液通过。同时,对形成新的血液环流也具有积极意义。另外通过关节模造,还能增大股骨头的负重区域,促进滑液的分泌,营养和滑利关节,减轻疼痛。
总之,在适当应力刺激下,不仅有利坏死骨结构修复,而且,还能逐渐改善股骨头的承载性能,达到骨壮筋柔、缓解,消除疼痛之功效。
但动中要有度、有量及正确方法指导,持拐目的是保护性支撑,这些辩证关系需正确把握理解,才能收到显著效果。
2.4必要的心理疏导,耐心正确解释病情,同情体帖病人遭遇,做好医疗服务,树立坚定的治愈信心,养成良好健康的心态,解除久病带来的身心损害,是突出强调心理疗法重要目的,可起缓解疼痛作用。
2.5“HC-5股骨头坏死治疗仪”的应用
“HC-5股骨头坏死治疗仪”是根据Wolff定律关于骨内应力状态决定骨重建等理论及以力电效应与生物效应,电刺激作用及药物吸收作用为依据,利用仪器对人体敏感的中频、电脉冲、红外热释放等热效应,作用于治疗部位,迅速将中药有效成分释放股骨头内。直流电通过人体时产生电解、电泳、电渗等一系列物理化学变化,电脉冲使肌肉产生兴奋和有节律收缩,产生力电效应,在生物体内引起血管扩张,微循环发生改变,加速局部营养代谢过程,使病理产物排出,电解的结果使正极周围呈酸性产生氧气,负极周围呈碱性产生氢气。电泳、电渗的结果,正极下水分减少,蛋白质密度增加,易聚结凝固,细胞膜致密,通透性降低。负极下水分增多,蛋白质颗粒分散,密度变稀,细胞膜疏松,通透性增高。
“HC-5股骨头坏死治疗仪”在临床操作中,选用肥大键,输出频率为7200HZ。对骨关节疼痛效果明显是骨内应力电位最佳选择。如果患者髋关节疼痛较集中在某点或区域时可临时选择疼痛点取穴治疗,可收到理想效果。
2.6中药浴,药袋热敷法,蒸气雾化法
通过中药有效成份,作用肌肤体表、渗透腠里、开放毛窍、达其肌里、透其筋骨、通经活络、活血化瘀、调气养血、达到骨壮筋柔之功效,并使筋肉松驰,解除关节、韧带挛缩拘紧,缓解疼痛。
2.7循经按摩推拿法
《医宗金鉴,正骨心法要旨》曰:跌补闪失,筋出鞘,骨错缝,气血瘀滞,久病关节僵直肌肉挛缩拘紧,气血瘀滞为肿疼,宜按摩法,按其经络,通郁闭之气,摩其壅坚,以散其结之中,其患可愈。股骨头无菌性坏死以瘀肿疼痛功能障碍为主症,临床要从整体出发,按照“辨证论治”“补虚泻实”“动静结合”及“动动结合”(被动运动与主动运动相结合)的原则,施以各种刚柔、轻重不同的推拿按摩手法,循经取穴,按其皮肤,达其肌理,透其筋骨,作用于病所,畅通经络起到缓解疼痛之功效。改善关节功能,有利于患者的早期康复。
2.8骨盆结构调整法
通过骨盆平衡调整器,使双下肢牵引合理受力,调整骨盆结构,纠正骨盆倾斜和改善关节间隙狭窄和半滞锁、滞锁状态及半脱位状态等。可以实现骨盆正、脊柱直(恢复或接近生理弯曲)、闭孔等圆、三线水平,有效的纠正了因骨盆倾斜所带来的双侧髋关节受力不均匀,腰背肌群紊乱而出现的髋关节疼痛,可促进股骨头的修复。
4参考文献
1黄克勤.实用股骨头坏死诊治〔M〕.北京:人民卫生出版社,1999.
2黄克勤.股骨头坏死非手术治疗学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2006.
3刘柏龄.中医骨伤科学〔M〕.北京;人民卫生出版社,1998.
骨盆修复的最佳方法范文5
【关键词】膝关节；损伤原因；治疗预防
1.引言
排球运动是世界上流行的三大球项目之一，属于技能主导类隔网对抗集体项目，与篮球、足球等球类运动相比，有其自身的特点。排球运动起跳次数多，动作幅度大，反复地起跳落地，使膝关节承受巨大的负荷。如果没有良好的身体素质，缺乏必要的肌肉力量以及疲劳后不能及时恢复，就很难避免膝关节损伤。根据笔者对排球爱好者访谈调查分析，发现业余排球比赛或娱乐中，膝关节是仅次于踝关节的容易受伤的部位。最常见有膝关节内侧副韧带损伤、膝关节半月板损伤、损伤性滑膜炎和髌骨劳损等。如何治疗在排球运动中造成的膝关节损伤，已成为很多排球业余爱好者们关注的话题。
2.膝关节损伤的原因分析
2.1内侧副韧带损伤原因分析
在排球运动中当运用跳起扣球或拦网出现落地不稳，则会造成膝关节突然外翻，膝屈曲（130—150）小腿突然外展外旋，或足与小腿固定大腿突然内收内旋，如：落地姿势不正确，双足没有并拢而失去平衡向侧跌倒；膝关节外侧重要暴力打击等。这种暴力使膝关节趋向半脱位。若扭转的力量不大时，损伤只局限于内侧副韧带本身的部分断裂，若扭转的力量较大引起内侧副韧带的完全断裂或合并内侧半月板十字交叉韧带断裂。
2.2膝关节半月板损伤原因分析
在膝关节屈伸运动时，半月板与胫骨平台关系密切。膝关节半屈曲作小腿外展外旋或内收内旋时，两侧半月板向—前—后移动。这种移动使半月板在股骨髁与胫骨平台之间发生剧烈研磨容易造成损伤。在排球运动中，进行救球、蹬地起跳拦网、扣球或突然深蹲颠球，就会造成膝关节突然猛力过伸即国肌腱的前后割裂，可引起半月板前角损伤或半月板边缘分离。
2.3髌骨劳损的损伤原因分析
髌骨劳损是指髌骨软组织的软骨化症和髌骨劳损的统称。造成髌骨损伤主要是膝关节长期负担过度或反复微细损伤的积累而成。也可由局部遭受一次撞击和牵拉所致。尤其是膝关节处于半蹲位时，由于韧带松弛，膝关节的稳定性下降，此时膝关节的稳定性主要靠髌骨和股四头肌来维持，髌骨的张腱膜和髌韧带所承受的牵拉张力及髌、股骨相应关节面所承受的挤压应力都较大。若半蹲位时起跳“发力”或屈伸扭转，髌骨张腱膜附近区所承受的牵拉张力更大，髌骨关节面间产生错动，拧扭，撞击和擦磨。
3.膝关节损伤的治疗方法
3.1 韧带损伤的治疗
运动员韧带扭伤包括韧带部分撕裂及完全断裂。膝副韧带的扭伤在排球运动中最为常见。运动员感到膝盖内侧或外侧的局部疼痛，这种疼痛呈持续性，几周后疼痛会加重，膝关节的活动受到极大影响且严重无力。轻度及中度副韧损伤的治疗和恢复包括：①运用推拿使膝关节的生动办学功能恢复正常；②早期防止出血，冷敷20分钟，并固定以防止再伤；③中期使出血吸收和组织修复，可用按摩，热疗，外敷药物等。再进行去痛的膝运动，以恢复损伤部位的局部营养；④后期以加强肌肉力量为主，最好使用膝关节支持带。完全断裂的治疗通常需要外科手术，最好在受伤的第一周内进行手术，然后实施上述恢复措施。
3.2软骨损伤的治疗
半月板是另一个损伤多发点，这种损伤机制是膝关节屈曲，突然内旋，或外旋并伸直，半月板来不及退避而被挤压伤。这些发力可能会引起半月板的破裂。症状有膝痛、膝软、半蹲痛。治疗：重点应放在加强股四头肌力量训练和合理调整训练时间和强度上。静蹲是此病的最佳练习方法，静蹲角度选择120°较好，时间由短到长，负重由轻到重，循序渐进。半月板完全撕裂需要外科手术治疗，然后采取加强膝关节肌肉练习同时伴有推拿术，以使膝生物力学功能恢复正常。
3.3肌肉损伤
胭绳肌及股后肌群的拉伤。造成这种情况的原因是腘绳肌和股四头肌的不平衡。腘绳肌柔韧性差，准备活动不充分，疲劳及骨盆向前移位引起绳肌被拉长，从而导致其肌紧张。由于股四头肌量大，这种肌紧张又会导致跑步起跳时的腘绳肌拉伤。治疗方法为：①推拿使盆骨回位；②平衡发展骨盆肌的力量，特别是腹肌、臂大肌和胭绳肌的力量。治疗屑绳肌的过程中，脚应微微抬起，这是为使受伤肌肉保持适当的拉长状态，阻止由于撕裂而产生的胭绳肌的萎缩。除此以外，股四头肌和腘绳肌的力量比例应得到正常恢复，膝应加强弯曲力量练习。
4.小结
排球运动者的膝关节损伤很多是发生在自己的注意力不集中，身体素质达不到要求，准备活动不充分就进行较为激烈的比赛造成的。因此应做好打球前的热身活动，同时，要加强医务监督工作，正确认识和客观对待膝关节损伤，重视损伤的冶疗和康复。认真对待每一次排球比赛，最大限度地减少损伤的发生几率。
参考文献：
[1]高润花.排球运动与运动伤病[M].北京：高等教育出版社， 2001
骨盆修复的最佳方法范文6
【关键词】 髋臼骨折；内固定；复位
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.18.025
Investigation of curative effects by different approaches in the treatment of complex acetabular fracture ZOU Zhu-yi， LI Jin-sheng， XU Jian-feng， et al. Department of Orthopedic Surgery， Dongguan City Huangjiang Hospital， Dongguan 523750， China
【Abstract】 Objective To comparatively analyze the clinical effects of different surgical approaches in the treatment of complex acetabular fracture， in order to provide reliable reference for treating complex acetabular fracture. Methods A total of 30 patients of complex acetabular fracture with different fracture classification received different surgical approaches for treatment. Comparisons were made on Matta imageing criteria， Matta clinical score， and complications in different approaches patients. Results Expanded iliofemoral approach group had higher incidence of heterotopic ossification than the other groups. Good rate of clinical score in anterior-posterior combined approach group was 87.5%. Main complications included heterotopic ossification， traumatic arthritis， and sciatic nerve injury. Conclusion The best approach in surgery should be chosen by fracture classification in the treatment of acetabular fracture. When conventional single incision cannot fully show fracture area， combined approaches is selectable for reducing incidence of complications and maximumly recovery hip joint function.
【Key words】 Acetabular fracture； Internal fixation； Restoration
复杂髋臼骨折多由高能量损伤引起， 随着交通事故伤和建筑工伤的增多， 其发病有增多趋势[1]。复杂髋臼骨折创伤严重， 骨折类型复杂， 若采取保守治疗方式， 则股骨头与髋臼无法良好匹配， 致使关节功能恢复较差， 导致骨关节炎， 患者生命质量受到大大影响。随着手术入路的发展及医疗器械的不断改进和发展， 越来越多的临床医生选择合适的入路方法治疗复杂髋臼骨折， 由于髋臼关节解剖位置较深， 使得促使临床治疗难度较大， 高质量的复位对髋臼骨折的治疗至关重要。选择不同手术入路对骨折部位的暴露程度及复位质量有很大影响。目前临床医生对选择何种手术入路治疗复杂髋臼骨折存在较大争议， 本研究旨在对比分析不同手术入路治疗复杂髋臼骨折的临床疗效， 为临床医生治疗复杂髋臼骨折提供可靠依据。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2012年1月～2013年12月本院骨外科收治的复杂髋臼骨折患者30例， 男25例， 女5例。其中交通车祸伤22例， 高处坠落伤5例， 重物压砸伤3例。年龄25～60岁， 平均年龄（43.1±4.2）岁。其中4例合并后脱位患者立即行闭合复位而后行股骨髁上牵引， 10例股骨头中心脱位患者立即行股骨髁上牵引及股骨大转子骨牵引， 防止对股骨头软骨造成损伤， 利于股骨头血运得到改善。
1. 2 方法 30例患者全部行X线片、骨盆螺旋CT或骨盆三维CT重建检查， 采用Judet等骨折分类方法将30例复杂髋臼骨折患者进行分类， 其中横形合并后壁骨折7例（2例行扩展髂股入路， 5例行前后联合入路）， 后柱合并后壁骨折3例（均行Kocher-langenbeck 入路）， 双柱骨折12例（5例行髂腹股沟入路， 7例行前后联合入路）， “T”形骨折8例（4例行扩展髂股入路， 4例行前后联合入路）。对其中无严重外伤合并症的25例患者在2周内进行复位内固定治疗， 对合并严重外伤的5例患者， 待通过紧急治疗情况相对稳定后再行手术， 其中4例患者手术时间定为受伤后3周， 1例定为受伤后4周。
1. 3 术后治疗 术后静脉滴注抗生素防止术后感染发生， 手术后建议患者尽早进行舒缩肌肉锻炼， 术后3 d拔除引流管， 1周内进行患肢功能练习， 2个月后下床患肢不负重行走， 3个月后骨折愈合良好后， 进行负重锻炼。
2 结果
2. 1 对30例患者进行随访， 随访时间12～48个月， 平均随访时间35.4个月。设定随访时间为术后3、6个月、术后1年， 以后每隔1年随访1次。
2. 2 对四种不同入路治疗方法按照Matta影像学评分标准和Matta临床评分[2]标准（包括疼痛程度、行走程度和活动范围）进行疗效评估。见表1。各组异位骨化发生情况是：前后联合入路组6例、扩展髂股入路组5例、髂腹股沟入路组及Kocher-langenbeck 入路组各1例， 其中扩展髂股入路组异位骨化发生率最高， 达到83.33%。前后联合入路组坐骨神经损伤2例， 创伤性关节炎4例， 其中2例发生股骨头坏死。前后联合入路组及扩展髂股入路组各发生1例术后伤口感染。其余组无其他并发症发生。
3 讨论
3. 1 Letournel[3]报道骨折复位质量与术野暴露密切相关， 单一前方或后方入路与双入路复位满意度分别为73%和90%[3]。为了使术野暴露更充分， 研究者推行了扩展髂股入路， 这种入路可以更好的暴露前壁、前柱、后壁及后柱， 但是扩展髂股入路在臀肌剥离及股骨大转子截骨过程中， 易造成软组织损伤、肌张力减弱等不良后果， 从而导致异位骨化的发生， 严重影响患者术后关节功能恢复。本文扩展髂股入路异位骨化的发生率高达83.33%， 充分验证说明上述理论。由于上述不良反应， 一般情况临床医生已经很少使用扩展髂股入路， 但是对于某些严重的髋臼骨折， 特别是陈旧性骨折， 由于已经形成骨痂瘢痕， 骨折部位暴露及复位固定难度增加， 此时可采用扩展髂股入路[4]。
3. 2 由于Kocher-langenbeck 入路在手术过程中切开的肌肉较少， 对关节造成创伤较小， 副作用小， 所以常用来治疗后柱、后壁骨折和以后方位移位为主的横形、“T”形等骨折。但是该入路也存在手术部位暴露不充足、术中易发生坐骨神经损伤的问题， 尤其对于肥胖症患者， 暴露不充足， 关节复位及内固定十分困难， 一定程度上增加了并发症发生的几率[5]。
3. 3 髂腹股沟入路主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横形、“T”形、双柱等骨折。髂腹股沟入路手术创伤小， 可以更好地保护股骨头；手术异位骨化发生率较低；易于骨折部位充分暴露， 利于髋臼复位。但是该入路手术操作较繁细， 稍有不慎， 易造成神经损伤及血管血栓形成及其他部位感染[6]。
3. 4 扩展髂股入路异位骨化发生率较高， 严重影响患者髋臼复位， 降低患者生命质量， 因此大多数学者主张采用前后联合入路。前后联合入路对髋臼前后柱的显露更加彻底， 严重异位骨化发生率大大低于扩展髂股入路， 还可以减少血管栓塞等并发症的发生。适用于各种复杂骨折及陈旧性骨折， 前后联合入路还可以观察髋臼复位情况。但是联合入路也存在手术时间长、感染难于控制的缺点， 此外， 也可以造成异位骨化、关节僵硬等不良后果。
综上所述， 如果单一常规切口可以充分显露骨折部位， 则可以采用单一常规切口， 这样可以有效减少术后并发症的发生， 但是对于严重的骨折类型， 应该依据患者骨折类型来选择最佳的手术入路方式， 这时单一的常规切口往往不能充分显露骨折部位， 从而无法保证手术复位质量及髋关节的功能， 这种情况下则可以选择联合入路， 进行准确的复位， 最大可能的降低手术并发症发生率， 坚持术后尽早进行功能锻炼， 最大限度恢复髋关节功能， 从而获得相对满意的治疗效果。
参考文献
[1] Guerado E， Cano JR， Ruz E. Simultaneous ilioinguinal and Kocher-Langenbeck approaches for the treatment of complex acetabular fractures. Hip Int， 2010， 20（S7）：2-10.
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[3] Letournel E. The treatment of acetabular fractures through the ilioionguinal approach. Clin Orthop Relate Res， 1993（292）：62-76.
[4] 智春升， 李忠强， 杨晓松， 等.髋臼骨折术后疗效相关影响因素分析.中国修复重建外科杂志， 2011， 25（1）：21-25.
[5] 李强， 刘国辉， 杨述华， 等， 前后联合入路治疗髋臼骨折并中心性脱位.中国骨与关节损伤杂志， 2013， 28（4）：301-303.