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骨质疏松常用的康复治疗方法范文1
1 分类方法
AO/ASIF 分类法及Neer分类法是两种最常用的分类方法。Neer分型较为复杂，其可靠性及可重复性亦存有争议，但由于Neer分型利于制定骨折治疗方案，故临床运用较广泛。目前随着CT及MRI的普及，可进一步帮助骨折的分类。但在某些病例中，通过手术者在术中观察才能最后明确分类。AO 分型以损伤的严重程度及肱骨头坏死率为分类基础，强调肱骨头血运的破坏程度。A 型是指关节外骨折，仅包含一个结节，伴或不伴干骺端骨折。B型是指关节外骨折，其中大小结节均骨折，同时伴干骺端骨折或盂肱关节脱位。C型是指关节内骨折，常包括解剖颈，且肱骨头血运受明显破坏，肱骨头坏死率高。
2 肩关节功能评价标准
目前国际上最常采用neer和constant标准用来评定。neer标准: 疼痛占35分， 功能占30 分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优，大于80分为满意，大于70分为不满意，70分以下为失败。constant标准总分也是100分。主观指标上疼痛占15分，日常活动能力占20分;客观指标上肩关节活动范围占40分，肌力占25分。
3 治疗方法
肱骨近端骨折的治疗方法受多方面因素的影响，主要分为非手术治疗和手术治疗2种。
3.1 非手术治疗
肱骨近端骨折非手术的治疗方法包括手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引、肩外展支架固定等。一部分或轻度移位的二部分肱骨近端骨折， 保守治疗可以取得良好的效果。LiLL[1] 等从1989 年11月至1998年6月， 对52名肱骨近端骨折的患者采取保守治疗， 其中neer分类二部分骨折19例， 三部分骨折12例， 四部分骨折6例， 平均随访20个月， 采用constantscore评分。结果10例疗效为优， 13例疗效为良， 7例中等， 7例较差， 认为对二或三部分骨折采用保守治疗可以取得良好的效果， 四部分骨折应该采用手术手法治疗。高龄患者因骨质较为疏松， 一般也采用非手术的治疗方法。Kollig， etal[2]认为， 肱骨头复杂骨折都应该先采用保守治疗， 既可降低肱骨头缺血性坏死的发生率， 也能取得满意的治疗结果。保守治疗存在的主要问题在于肩痛、活动范围受限、肩关节功能恢复不良。对于明显移位的骨折， 尤其是粉碎性骨折（包括三、四部分骨折），由于附着于大、小结节上的肩袖肌肉的牵拉， 闭合复位很困难， 保守治疗常导致畸形愈合， 严重影响肩关节功能。
3.2 闭合复位、经皮克氏针固定术或外固定架固定术
闭合复位或利用钢针撬拨复位， 对肱骨头血供干扰小， 肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术。Zingg， etal用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端骨折31例， 优良率为80.6%， 认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨折是一种有价值的方法， 而且具有并发症少、康复期短等优点。一般多针固定常选用克氏针，骨圆针或螺纹针固定。但上述内固定物边缘光滑，加之老年人骨质疏松，骨质对针壁的挤压约束力减小，常在骨折愈合前出现针体滑动，向外退出或者穿入肩关节，而不得不在骨折愈合前拔除内固定物，致使骨折端失去支撑而再度移位，造成的治疗失败，而且该固定没有任何加压作用，骨折断端间稳定性降低，也是造成骨折再移位的原因之一。经皮克氏针内固定虽减少了软组织损伤，但针道感染率较高，易导致肩关节粘连。故该方法最好运用于无骨质疏松的年青患者。
3.3 手法整复经皮导入空心加压螺纹钉内固定
经皮导入空心加压螺纹钉内固定治疗肱骨近端骨折经临床证实疗效可靠，无须外固定，术后可早期活动肩关节，有效预防了关节粘连，较好地保护了肱骨头的血供，避免了肱骨头缺血性坏死的发生。采用导针导入解决了螺纹钉拧入时方向易变动、摆动幅度大的问题，保证了螺纹钉进入方向与深度的准确。螺纹钉的前半部分有锐利的自攻槽和较大的容屑空间，不仅便于切削骨质，更重要的是增加了对松质骨的把持力，满足了复位与加压固定的力学要求，提高了螺纹钉内固定质量。螺纹钉与肱骨干保持45°角进入，并配合45°角垫圈及螺母的均匀加压固定，能使骨折端之间压力均衡，可有效对抗骨折端各个方向的应力。本方法固定可靠，术后不需附加复杂的外固定，可早期活动肩关节，有效地预防了关节粘连，达到了骨折愈合、关节稳定与功能恢复并进的目的。
3.4 髓内钉针固定术
髓内针固定术是治疗肱骨近端骨折的有效方法，此类内固定器材有克氏针、斯氏针、髓内针、螺钉（包括空心螺钉）等。这些内固定物的共同优点就是切开范围小， 对周围软组织损伤小，避免发生肱骨头缺血性坏死。对于骨质疏松的病例，研究发现， 早期坚强内固定在周期性应力的作用下容易发生内固定物松动，导致内固定失败; 而具有弹性及低强度特点的内固定物可以降低骨与内固定物界面间的应力，因而更适用于骨质疏松患者的骨折，针钉类内固定物即具有此项特点。近年来应用非扩髓的交锁髓内钉治疗大结节及肱骨头完整的外科颈移位骨折，尤其是近端骨折合并肱骨干骨折也逐渐增多，但髓内钉固定技术对四部分骨折的治疗效果尚不肯定。骨折的复位不够理想，骨折固定也不够稳定。肱骨近端骨折的不稳定因素主要与骨的压缩和缺损有关，特别是在骨质疏松患者中，骨的压缩和缺损更加严重。此问题尚未得到解决，目前常采用骨移植的方法填充其骨缺损。
3.5 切开复位钢板内固定技术
切开复位、钢板内固定技术一直是治疗肱骨近端骨折的常用方法， 但其对组织的损伤较大， 对局部血运有明显损害， 并发症较多。随着材料学的发展， 手术方法的改进， 目前其并发症已有所下降，不失为一种肱骨近端骨折可选择的治疗方法。肱骨近端骨折钢板内固定有多种类型， 如T形钢板、1/3管形钢板、钩状钢板、三叶钢板等。T 形钢板对肱骨近端骨折可提供有效的稳定性。采用动力加压钢板内固定技术治疗肱骨近端骨折不连，亦可获得满意疗效。锁定肱骨近端钢板（ LPHP）是2001年AO组织新研制出来的一种接骨钢板是一种非常有前途的接骨技术。LPHP的钢板与螺钉连为整体， 通过钢板与螺钉及螺钉与骨质之间的相互固定使骨干与肱骨头牢固相连，在放置过程中能根据骨面良好塑形，自锁螺钉又较好地解决了肱骨头为松质骨的问题，可以对严重的肱骨近端骨折作坚强固定，为早期功能锻炼提供了条件。大量文献证明肱骨近端锁定钢板LPHP具有其许多新特点和优势，与其他内固定方法相比，它具有固定牢靠、操作简单、微创、并发症少、骨折愈合率高等特点，是目前肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的老年患者的首选方法。
3.6 肩关节置换术
包括肱骨头置换术及全肩关节置换术，主要适用于NeerⅣ型肱骨近端骨折或伴肩关节脱位、Ⅲ型骨折伴老年性骨质疏松、肱骨头劈裂或肱骨严重压缩。伴有或不伴有肩关节脱位的肱骨近端粉碎性骨折，其肱骨头血运破坏严重，行切开复位内固定术后肱骨头坏死率较高，而半肩关节置换术效果明显优于切开复位内固定术，尤其是缓解疼痛明显。Hawkins等回顾20 例行关肩关节置换的三、四部分骨折病人，90 %患者肩关节疼痛较轻或无疼痛，但前屈及外旋活动平均为76及12度，不积极配合术后功能锻炼的患者效果更差。Bosch等[5] 回顾29 例行半肩关节置换病人，除1例外，其余患者在休息时无疼痛或偶有轻微疼痛，伤后四周内行半肩关节置换较四周后行手术效果好，而手术时患者年龄是关键。Skutek 等认为患者术前的肩关节活动水平也是术后康复的一个重要指标，超过3/4 的患者在肩关节置换术后恢复到术前的运动水平。全肩关节置换是在肱骨头置换术的基础上再置入关节盂假体，适用于严重的肱骨近端骨折伴关节盂破坏。与肱骨头置换术相比，全肩关节置换术操作更复杂，损伤大，技术要求高，术后感染率亦更高。由于肩关节复杂的解剖构造，肩关节置换术目前仍存在许多的问题。
总之，肱骨近端骨折目前尚无一种可广泛接受的治疗方法，治疗的选择受到患者年龄、损伤程度、骨折类型、骨质状况、个体对功能的要求及全身情况等多种因素的影响。对于大多数无移位或轻微移位的骨折（一、二部分骨折），选择非手术治疗即可取得良好的治疗效果；对于轻度移位的骨折（二、三部分骨折），可选用闭合复位，经皮克氏针、螺丝钉、髓内钉固定治疗的方法; 对于明显移位的不稳定性骨折，应选用钢板等坚强的内固定技术。对于4部分骨折治疗方法的选择目前仍存在较大争议，比较趋于一致的意见是，年轻患者主张选择切开复位内固定，采用微创技术，手术应该不影响肩关节功能和活动范围并能允许肩关节进行早期活动。肩袖对于肩关节的稳定性有重要作用，在早期处理骨折的同时应积极做肩袖修复。在老年患者或严重的肱骨近端粉碎性骨折无法使用内固定技术时，应选择肩关节置换术。
参考文献
骨质疏松常用的康复治疗方法范文2
1 应用解剖特点及分型
1.1肱骨近端分为肱骨头、解剖颈、大小结节、外科颈4个部分组成，大小结节的间沟结构是骨折整复的标志之一，肱骨颈干角为130°，肱骨头相对骨干后倾19°～22°，外科颈位于解剖颈与大小结节下2～3cm，该部位管径变细骨质结构薄弱，易发生骨折，冈上肌、冈下肌及小圆肌附着于大结节，肩胛下肌对小结节骨块造成牵拉，血管解剖复杂，旋肱后动脉对于保持肱骨头的血供提供了足够地供应。
Neer分型与AO/ASIF分型仍是常用的分类方法。Neer分型[3]是基于骨折块的数量（移位>1mm，成角>45°），优点是着重考虑移位方向和关节面受累的程度相关，在临床使用中简单而实用。
AO/ASIF分类系统基于关节受累程度和血管损伤的可能，对肱骨近端骨折进行的更广泛的骨折分组。尽管分型复杂，但它的3个基本分型比Neer分型更受被广泛接受。
2 治疗
包括手术与非手术治疗。
2.1非手术治疗 包括闭合手法复位、悬吊牵引复位技术加外用中医中药等措施，80%～85%肱骨近端骨折为无移位或轻微移位骨折，采用保守治疗能获得满意的临床效果[4]。采用熏蒸及手法推拿按摩等中医中药治疗对患者的骨折愈合、肌肉萎缩，骨质疏松、关节僵化等得到提早的恢复[5]。
因肩关节具有广泛的活动范围和代偿功能，不会造成明显的功能障碍，对于儿童肱骨近端简单骨折和严重骨质疏松者并存有严重基础疾病的老人，一般先行保守治疗，优点是无手术治疗的风险，对骨折块、肱骨头血运破坏小，无伤口感染等手术并发症之虑。
2.2手术治疗 包括缝合固定技术、经皮穿针固定技术、髓内钉固定及钉板固定术、骨移植、半及全关节成形技术等 ，解剖复位及稳定的内固定治疗仍优于非手术治疗，这是大多数学者认为应该手术治疗的主要原因，基于手术治疗的有效性给大多医师带来治疗信心，但应注意：①大小结节和肩袖完整修复关键是使肱骨近端骨折接近正常肩关节，也是早期功能锻炼的基础；②尽量减少软组织剥离，保护旋肱前动脉前外侧支及其吻合支免受损伤，减少肱骨头缺血坏死的发生率。常山等[8]强调血供的重要性，不能为达到解剖复位而过多剥离软组织；③肱骨近端骨折的不稳定因素主要与骨的压缩和缺损有关，特别对骨质疏松患者更加严重，术中应采用骨移植的方法填充其骨缺损；④按照AO原则进行的功能锻练分为三个阶段，是骨折后肩关节功能恢复重要的治疗措施。
2.2.1入路选择 胸大肌三角肌间入路是传统治疗肱骨近端骨折的手术入路，能很好的暴露盂肱关节，前侧肱骨头周围组织暴露清晰；缺点：该入路不能充分暴露肱骨近端的侧方，对于置入固定选择存在局限性，其次存在损伤旋肱前动脉的风险；肩峰前外侧入路可以直视下进入肩峰下区域，具有复位和固定双重优势，然而该手术入路对软组织的广泛剥离，出血较多，影响周围组织的血运势必影响骨折愈合，同时注意腋神经及旋肱后血管要时刻保护，无论选用哪种手术入路，均应尽可能的减少医源性损伤
2.2.2闭合复位经皮穿针固定技术 属于微创技术，适用于儿童 、不稳定的简单的两部分外科颈骨折，对于更为复杂的三部分骨折或外展插的四部分骨折，该选择可能是较好的手术方案[6]。闭合复位经皮穿针固定术需要在C臂机透视下进行，采用经皮克氏针、螺钉，附带外固定架维持固定等。此种手术方法对骨折周围血运干扰小，对骨骺生长、发育影响小，放置和取出方便，但存在固定不牢，软组织可能嵌插于骨折端影响骨折愈合、针道感染、走针等问题，一般用于开放性骨折、污染严重或局部软组织损伤重的患者
2.2.3切开复位、张力带钢丝固定技术 张力带钢丝固定简单、治疗费用低[7]，能对多数Ⅲ型以下的骨折进行复位固定，允许较早地进行关节功能锻炼，但它的强度低，对于活动量大的患者有断丝、脱针的风险。
2.2.4关节镜辅助下经皮内固定术 应用关节镜辅助下经皮内固定技术， 关节镜手术损伤小，术后粘连、肱骨头缺血发生可能性小，为治疗肱骨近端骨折提供新思路。
2.2.5髓内钉固定技术 髓内固定在理论上具有更好的力学强度，设计具有多角度稳定固定、解剖型结构、多角度螺钉固定的特点，是一种比较坚强、稳定、持久的固定方法，同时该术式切开范围小，对周围软组织损伤小，可最大限度地保留骨折断端血供，对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，特别是伴有肱骨干骨折提供了有效方法。技术要求：①必须保证进钉点位于肱二头肌后方肱骨头顶点；②近端螺钉尽可能贴近坚硬的软骨下骨 ，约软骨下 2～3mm；③近端的螺钉需要进行埋头处理，以避免肩关节外展时出现肩峰下撞击；④应用缝线穿过肩袖前上方和后方将其固定在锁定螺钉头部或周围。
2.2.6钉板系统固定技术 采用切开复位、钉板系统内固定技术治疗仍然是肱骨近端骨折治疗常用方法，包括T型、角形稳定钢板，管型钢板，锁定钢板、三叶草钢板等解剖型钢板等
解剖型钢板符合肱骨近端的解剖结构，可紧贴骨面，固定方便，上段多孔设计，可多方向内固定，比较适合肱骨近端松质骨的粉碎骨折。对于二、三或四部分骨折的患者，特别是年轻患者，能提供很大的稳定性，并能允许早期肩关节活动，缺点是：术中需剥离较多的骨膜及软组织，其次钢板的“贴附作用”容易造成肱二头肌腱和对肱骨头营养血管压迫，易产生肩峰撞击危险，抗拔出力差，固定欠可靠，对于肱骨近端粉碎严重的骨折，如Neer四部分骨折，无法达到牢固固定。
锁定钢板固定系统：肱骨近端锁定钢板有更好的稳定性和抗弯抗旋转能力，是目前肱骨近端骨折，特别是伴有骨质疏松的老年患者的首选方法，力学特点：①带螺纹的螺钉头可锁入带螺纹的钢板孔以防止切割、滑动及拔出，降低了骨折复位失败的可能，肱骨头部多角度锁定固定螺钉设计，螺钉具有较好的锚和力和抗拉力，尤其适合骨质疏松患者；②经三角肌间隙入路完成钢板置入，向下延伸距离肱骨头端不超过6cm避免损伤腋神经；③采用小切口间接复位的微创理念，使得该固定方法得到更进一步提高；④近端缝合孔设计，有利于肩袖的修复和大小结节骨折的复位固定；⑤经皮微创锁定钢板治疗技术（采用MIPPO技术原则）应用：间接复位技术、减少了对骨膜及软组织的剥离，技术要求[9]：①骨折的间接复位技术理念的充分理解，尽量保护软组织及骨折的血运；②钢板置入理想点在大结节最高点以远0.5cm，即肩袖附着点的位置，位置过高，会增加肩峰撞击综合征的风险；位置过低，会使近端锁定螺钉在肱骨头上的位置欠佳，降低螺钉的把持力，影响固定效果；③钢板与骨干的贴附距离，一般应不多于2 mm才能保持有效的固定；④锁定接骨板为弹性固定，缺乏桥形接骨板及其他内固定钢板的弹性，干骺端粉碎骨折处缺损较大，骨折远近端锁定过多，会出现骨折周围固定过强而引起的钢板断裂，勿追求过于坚强的固定；⑤注意对骨折内侧柱有效支撑与钢板固定有机结合理念的认识[10]。
该技术缺点是头部螺钉方向单一，不允许螺钉任意方向拧入，对一些粉碎的骨块使用明显受限，骨折的愈合过程中锁钉易对头部形成剪切，经常出现取钉困难，有研究表明肱骨近端骨折类型可影响锁定钢板内固定预后[11]。
2.2.7骨移植 对于肱骨近端粉碎性骨折患者，往往存在骨折严重的塌陷及缺损，对于骨折的愈合及功能的恢复值得忧虑，尤其骨质疏松明显的老年患者，一般采用骨移植可作为促进骨折愈合的一种辅助方法，尽管没有明确界定其适应症，对于改善骨折愈合、避免畸形愈合，很大程度上增强了医生的治疗信心，对老年骨质疏松的患者，由于老龄骨质疏松患者的髂骨取骨的数量和质量都很有限，常需要更大的手术暴露，增加了其附加手术部位并发症的风险，有学者采用将骨水泥注入骨折缺损区域填塞的加强技术，这也是一种新的尝试，但是在注射骨水泥的过程中需要保证不能将骨水泥进入关节腔内，否则功能恢复受到影响，作为异体移植材料，也存在多种风险，包括不可预知的性质和可能传播疾病等。
2.2.8肩关节置换 包括：半肩关节置换术、全肩关节置换术和反式肩关节置换，半肩关节置换术又称肱骨头置换术，全肩关节置换术只有在并发肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等特殊情况下才考虑应用，手术的适应证主要取决于骨折的类型、粉碎程度和预期发生肱骨头缺血坏死的概率。公认手术适应症是[12]：老年肱骨头粉碎骨折；Neer四部分骨折并脱位；部分有骨质疏松和小的肱骨头骨折片的老年三部分骨折并脱位；老年关节面骨折累及40%～50%；部分解剖颈骨折内固定无法使用。对于骨折复杂无法进行内固定治疗的患者，当骨折不愈合、内固定失败时，关节置换仅仅是一种补救治疗，目前肩关节置换术还不像髋关节及膝关节置换术那样成熟，且存在很多并发症，一旦手术失败无很好的补救措施。
对医生和患者来说，肱骨近端骨折后期康复理疗非常关键，目前由于患者的随访依从性很差，如何规范的康复治疗，仍是远期治疗不可忽略的范畴，但是无论患者采用何种治疗方法，物理治疗通常都是贯穿治疗过程中，能帮助患者获得最佳的功能恢复。
综上所述，肱骨近端骨折类型复杂，治疗方法众多，各有其优缺点，寻求操作简便、创伤小、固定坚强、关节功能佳的治疗方法需要我们更科学、更深入地研究。
参考文献：
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骨质疏松常用的康复治疗方法范文3
自2004年6月至2007年10月，我院采用人工股骨头置换治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折18 例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共18 例，男10 例，女8 例；年龄70～87 岁，平均76 岁。致伤原因：17 例为生活伤，1 例为车祸伤。按Evans分型，Ⅲ型15 例，Ⅳ型3 例。
1.2 病例选择标准 年龄不小于70 岁；骨折前髋关节能负重行走，无明显疼痛；骨折有明显移位，属不稳定型股骨粗隆间骨折；Evans分型在Ⅲ型及Ⅲ型以上；有不同程度的骨质疏松。
1.3 术前准备 入院后患肢暂时行皮牵引维持。常规术前检查，积极控制合并疾病，请相关专科及麻醉科会诊综合评估手术耐受情况并协助处理，一般情况稳定后及时手术，时间2～7 d。术前1 d预防性应用抗生素，同时应用改善骨质疏松的药物。拍健侧髋关节股骨全长X线片，选择人工股骨头大小和假体柄的长度。
1.4 手术方法 采用气管内插管全麻或硬膜外阻滞麻醉，术中心电监护。患者健侧卧位，采用改良Gibson切口，保留臀肌在大粗隆顶部的附着点，于小粗隆上1.0 cm处斜形截骨，取出股骨头。扩髓并磨锉髓腔后，以髓腔锉为支撑整复大小粗隆部骨折块并用钢丝捆扎。取出髓腔锉，注入骨水泥，选择合适的股骨假体柄，以前倾角15°插入。如股骨矩骨质粉碎难以复位，用骨水泥充填塑形重建。
1.5 术后处理 采用平卧位，患足穿钉子鞋，保持中立位。麻醉清醒后鼓励患者行患肢肌肉收缩及踝关节活动，术后第2 d即可坐起，酌情开始康复锻炼，2周后扶拐下床不负重行走，6～8周后逐渐完全负重活动。术后常规使用抗生素并根据体质状况必要时适当输血。
2 结
果
平均手术时间90 min，平均术中出血量350 mL，1 例术前长期服用抗凝药，术中出血450 mL，给予输血400 mL，1 例术后出现严重心律失常，通过药物治疗得到控制，全部患者伤口均一期愈合。18 例患者均获随访，时间5～18个月，平均10个月，除1 例因活动痛需坐轮椅外，其余病人患髋关节功能均基本恢复到伤前水平，生活可自理，随访X线片显示假体均位置良好，无明显松动、下沉现象。
3 讨
论
3.1 老年人股骨粗隆间骨折的特点 股骨粗隆间骨折是老年人的一种常见骨折，占髋部骨折的31％～51％［1］。随着社会老龄化，骨质疏松的发病率日益增高，老年人股骨粗隆间骨折的发病率也越来越高。因患者年龄大，体质较差且合并症多，对其合理有效的治疗，可显著提高老年患者的生活质量及生活自理能力。近年来，大多数学者认为保守治疗因其并发症较多应被舍弃，在可耐受手术的情况下应积极选择手术治疗。
3.2 手术治疗方法的选择 手术治疗股骨粗隆间骨折，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)是常用的内固定方法。老年患者由于本身骨质疏松，DHS固定螺钉往往很难达到坚强固定，使患者术后易并发螺钉退出或钉尖切割股骨头，骨折不愈合，髋内翻畸形(可达16％～21％)而致手术失败。对不稳定型骨折伴骨质疏松的病例，采用DHS内固定治疗手术失败率大于50％［2］，而应用人工股骨头置换术治疗可以取得与高龄股骨颈骨折行人工股骨头置换术相同的良好临床效果［3］。
3.3 人工股骨头置换术治疗的优点 骨水泥人工股骨头置换由于骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用，不涉及骨折愈合，患髋关节功能恢复快，大大缩短了卧床时间，有利于早期康复治疗，避免了严重并发症的发生。
骨质疏松常用的康复治疗方法范文4
【关键词】股骨颈骨折 诊疗方法 骨瓣 老年人
中图分类号：R683文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-420-02
进入二十一世纪，我国人口逐渐趋于老龄化，随着老年人口的增加及现代交通的日益发达，股骨颈骨折的发病人数也在上升，从患者年龄上看，发生股骨颈骨折的以老年人为主，发病率与年龄呈正相关。主要原因是随着年龄的增加，身体的钙质随之流失，老年人骨密度下降，容易导致骨质疏松，另一个重要原因是我国居民生活水平较之上世纪有了大幅度的提高，人均寿命的延长，也是股骨颈骨折发生率上升的因素之一[1]。传统的治疗方法以牵引、石膏固定等保守治疗为主，由于此方法患者卧床时间长，容易引起褥疮、下肢深静脉血栓(DVT)、吸入性肺炎等多种并发症，随着内固定材料的问世以及手术技术的的提高，目前国内大多数学者主张手术治疗为主，倾向于采用手术方法治疗股骨颈骨折，生物材料的应用，使股骨颈骨折的治疗方法不仅是单一的内固定，骨瓣或骨膜移植、肌骨瓣、人工髋关节置换术等方法均在临床上使用，给广大患者带来了光明的治疗前景[2][3]。
1 股骨颈骨折的发病原因
根据国外研究资料显示，约80％的股骨颈骨折与骨质疏松有关，从国内相关文献资料显示，50岁以上的股骨颈骨折患者86.3%伴有骨质疏松症，提示中、老年人骨质疏松是发生股骨颈骨折的重要原因之一，另一个重要也是直接致病的因素是外伤，从国内的流行病学调查显示，中、老年由于外伤所致股骨颈骨折的比例高达95.85％ ，其中70.62%的患者是由于跌倒所致，老年人容易跌倒的原因主要包括两方面，首先由于老年人身体各方面机能处于衰退期，再加之老年人身患多种基础疾病、骨质疏松、老年性退变、慢性积累性劳损等，使机体的内在稳定性遭到破坏。其次，由于环境、身体活动量、药物的使用、年龄、性别、认知能力缺陷、吸烟、饮酒等多种因素导致老年人跌倒。第三方面的原因是各种意外事故等，也是造成股骨颈骨折的主要原因之一[4]。
2 股骨颈骨折的诊断
准确的诊断是保证治疗效果的前提条件，临床上诊断股骨颈骨折通常采用X线片，必要时可摄CT或MRI进行诊断，医师要重视对隐匿性股骨颈骨折的诊断，对有创作史的中、老年人或者复合伤髋部有疼痛、压痛者，要及时进行详细的骨科查体，首次摄片股骨颈显示为阴性而临床仍有怀疑时，应于2―3周后再次摄片复查，以防漏诊。
3 股骨颈骨折的治疗
3.1 非手术治疗
非手术治疗也称为保守治疗，仅适用于 GardenI、Ⅱ型骨折患者。主要包括石膏固定治疗、持续牵引治疗及穿防旋鞋制动。非手术治疗方法由于骨折断端没有坚固的加压复位，因此，较之手术治疗骨折愈合率相对较低，患者卧床时间长，而股骨颈骨折患者以中、老年患者为主，大多体质较差，并伴发其它慢性疾病，保守治疗期间，由于患肢的长期制动，易出现相关并发症且存在一定的病死率，首先，患者卧床时间长容易产生褥疮，其次，还有进一步发生肺栓塞、深静脉血栓(DVT)等并发症的危险性，而且对于无移位型股骨颈骨折的患者，由于未行内固定者甚至可能发生骨折移位，增加治疗难度。因此，近年来临床已较少采用此方法，主要采取手术治疗，但对于高危和存在手术禁忌证、有多系统并发症及移位不明显的患者可采用非手术治疗。
3.2 手术治疗
手术治疗是国内目前治疗股骨颈骨折的主要方法，在手术前根据各种检查对患者的身体状况进行评估，首先，术前对内科合并症进行对症治疗是提高手术的安全性和耐受力的十分重要的措施。其次，选择适宜的手术方案，在手术治疗股骨颈骨折上，手术方式的不同，对治疗效果的影响也不一致。
3.2.1 内固定术治疗股骨颈骨折
内固定术分为切开复位与闭合复位内固定两大类。
3.2.1.1 闭合复位内固定
临床上通常对65岁以下的患者，股骨颈骨折手术的首选方式是闭合复位内固定，早期用于治疗股骨颈骨折的手术方法是单针内固定，内固定物是Smith―Petesron三翼钉。三翼钉内固定手术的特点是手术时间短，方法简单，但由于缺乏剪力对抗作用，对股骨头的血运破坏较大，难以控制股骨头的旋转，手术失败率高，临床上已逐渐被多针固定所取代，多针内固定包括空心针、Neufeld钉、 Moore钉、三角针、多根带钩螺纹钉、斯氏钉、多根螺纹钉等。多针固定的主要优点是局麻下经皮操作，但易穿出股骨头，并且固定强度仍然不理想，没有加压作用，容易发生松动、退钉等。滑动式钢板也是内固定的主要方法之一，主要包括Richards及DHS钉，优点是能保持骨折端的密切接触，有利于骨折的愈合。滑动式钢板的并发症有钢板螺钉松动、断裂，髋内翻畸型等。易引起股骨颈内骨小梁及股骨头的破坏而加重骨缺血，远期股骨头坏死率偏高。综上几种内固定方法，笔者认为空心加压螺钉内固定具有手术时间短、微创、出血少、操作简单安全、骨折愈合率高等特点，应作为内固定治疗股骨颈骨折的首选方法[5]。
3.2.1.2 切开复位
在行股骨颈骨折闭合复位手术失败后，需进行直视下切开复位手术，切开复位方法适用于青壮年的头颈型股骨骨折或股骨颈头下型骨折以及骨折不易愈合或陈旧性股骨颈骨折不愈合的患者。临床切开复位采用开放性空心钉或多根针固定加股骨颈植骨术。植骨术采用带血管蒂骨瓣或带肌蒂骨瓣， 如旋髂深血管的髂骨瓣 、股方肌骨瓣、缝匠肌蒂骨瓣等。切开复位根据患者情况，一般采用前外侧切口和前侧切口。如患者有股骨颈后外侧粉碎，则选择后方切口，以便同时植骨。手术使骨折复位、内固定和植骨术可有效促进骨折愈合，但由于部分患者股骨头血供遭破坏，股骨头塌陷和缺血坏死仍是难以避免的难题[6]。
3.2.2 人工髋关节置换术
随着科学技术的发展，假体置换术作为一种新的手术治疗方法被国内学者广为推崇，认为人工髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的首选方法，该手术的主要优点是患者可早期活动，减少卧床并发症，最大限度地消除股骨颈骨折的缺血性坏死和骨不连，还可避免再次手术[7]。目前，人工髋关节置换术分为全髋关节置换和半髋置换，全髋置换从假体类型分可分为骨水泥型和非骨水泥型，半髋置换可分为双极人工股骨头置换和单极人工股骨头两种，有学者认为全髋置换采用骨水泥固定可以立即提供一个稳定的关节，患者能够在术后迅速活动关节并可以负重行走，可以减少假体松动和下沉的发生。在美国和部分欧洲发达国家对老年移位的股骨颈骨折常规采用全髋关节置换术，认为全髋关节置换术是最具成本 一效益比的治疗手段。
3.3 中西医结合治疗股骨颈骨折
我国的中医学博大精深，在对股骨颈骨折的治疗上，主要以手术治疗为基础，采用中医方法辨证论治。术前根据患者情况，按中医辨证分型，分别给予活血止痛、补益气血的中药治疗，术后注重活血通络，补肝益肾、强筋壮骨，同时结合局部中药烫疗、按摩、推拿等手法，均有较好的效果。
4结语
综上所述，随着社会的不断向前发展以及科学技术的不断进步，通过解剖生理学和生物力学研究，临床对股骨颈骨折的诊断和治疗以及预防治疗后股骨头缺血性坏死、塌陷等方面取得了较大的进展，在治疗的许多方面作了有效的改进，使骨折愈合率有了很大的提高，股骨头坏死及塌陷率大幅度下降，人工髋关节置换术给众多老年股骨颈骨折患者带来了福音，在临床上治疗上，应根据患者的年龄、骨质疏松情况、病理特点、骨折的类型以及精神状况等，充分考虑患者的要求情况下进行手术方式的选择，以提高预后及患者的生活质量。目前，尽管股骨颈骨折诊治取得重大进展，但手术后的并发症仍是无法避免的难题，在今后的研究中应注意手术时间的选择、人工关节及并发症预防的研究以及中西医结合治疗等，为股骨颈骨折患者提供更好的治疗方案。
参考文献
[1] 王梅, 李. 老年股骨颈骨折患者的护理体会[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2011, 19(7): 62.
[2] 李国威, 董明岩, 张海飞, 等. 全髋关节置换与双极人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 16(22): 4061-4064.
[3] 王兴宇, 尹芸生, 苏晋生, 等. 基于X线断层融合技术对股骨颈骨折术后骨愈合的研究[J]. 中国临床医学影像杂志, 2011, 22(6): 447-448.
[4] 刘志敏. 空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折的体会[J]. 中国中医急症, 2011, 20(7): 1194-1195.
[5] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．股骨颈骨折[M]．实用骨科学．3版．北京：人民军医出版社，2006：689-691．
骨质疏松常用的康复治疗方法范文5
1 老年髋部骨折的特点
1. 1 现状
老年髋部骨折的主要原因为跌倒，每年大约有30%的65 岁以上老人受到跌倒的影响，老年患者的机体相对于年轻患者在各个器官功能方面均有不同程度的退变，包括大脑萎缩，视力减退，颜色分辨力降低，瞳孔反应减弱，身高减少，下肢灌注不足，关节退变以及随着老化出现的心理疾病等。这些生理及病理上的改变均会对老年人的平衡感、肌力及注意力造成影响，使得老年患者更容易跌倒而造成骨折。因此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相应的干预。其中，心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋部骨折治疗时最常面对的问题，有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风险更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等对746 例低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理机制，因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估，并且同时治疗两种疾病。除此之外，老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外，老年人的精神状态也在治疗中起到了不可忽视的因素，因此，在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史，回顾用药史，对于老年患者常见的合并症有较深入的了解，对老年髋部骨折的治疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面的评估才能制定出周全的治疗方案。
1. 2 诊断
由于骨折的类型，损伤的严重程度不同，因此粗隆间骨折的临床表现也有所不同。年轻患者大多数为高能量损伤，多数可有明显的髋部疼痛以及肢体的短缩或旋转畸形，而老年患者多数由低能量损伤所致，一部分患者并无明显的疼痛、畸形及外伤史，个别患者甚至保留了行走能力。对于有明确外伤史的老年患者，应进行全面的体格检查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，虽然目前并无关于老年髋部骨折造成神经血管损伤的报道，进行相关的检查依然十分必要。除专科检查之外，对于老年患者的病史应做尽可能具体的询问，多次跌倒史提示患者可能有贫血、肾衰竭、脱水、维生素D 缺乏等急慢性病发作; 对有长期饮酒史的患者应考虑肝硬化、心肌疾病、痴呆等合并症的可能; 有严重贫血的患者术前要进行输血治疗。随着对于老年髋部骨折研究及了解的不断深入。
1. 3 治疗
传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种，由于保守治疗的死亡率高且护理困难，畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的效果，且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富，手术治疗早已成为首选[7]。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面存在明显差异，因此手术方案有很大的区别，目前关于这两类骨折手术方法的研究较多，本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素等复杂而特殊因素，使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。
2 围手术期处理
2. 1 预防
值得注意的是，在对大多数就诊患者问诊过程中，主诉及现病史大多以简单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中，相当一部分患者有多次跌倒或骨折的病史，据统计，每年约有35% ～ 40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有过跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，对于其各项相关指标的检查尤其是视觉评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈合慢、红细胞生成困难，而对于老年髋部骨折而言，维生素D 的缺乏最有意义，维生素D 不仅对于骨质形成有意义，对肌力似乎也有影响，因此，老年髋部骨折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。
2. 2 手术时机
围手术期死亡的人群中，老年患者( 65 岁以上)占到3 /4。随着年龄增长，人体器官的功能也随之退化，在年龄超过70 岁的患者中，90% 以上的人至少会有一种并发症。对于老年髋部骨折患者，早期手术是降低患者术后死亡率的关键，Zuckeman 等早已报道晚于伤后2 d 进行手术的患者伤后1 年死亡率比2 d内手术的患者高出近一倍，但住院期间并发症发生率并无明显相关性。由于老年髋部骨折涉及到多方面( 心脑血管，精神状态，骨质疏松，全身脏器功能退化) 的因素，此类疾病的治疗已不仅仅局限于骨科范畴，因此手术时机需要多学科( Multidisciplinary) 综合考虑，目前大部分的研究结果建议伤后48 h 内对患者进行手术可获得更好的效果及更低的死亡率。
2. 3 术前评估
患者的术前状态评估在治疗中极为重要，笔者认为在现有的治疗体系中，大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点，并可提供及时的治疗，在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足够的重视，以下将对在此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相应的干预。其中，心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋部骨折治疗时最常面对的问题，有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风险更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等对746 例低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理机制，因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估，并且同时治疗两种疾病。除此之外，老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外，老年人的精神状态也在治疗中起到了不可忽视的因素，因此，在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史，回顾用药史，对于老年患者常见的合并症有较深入的了解，对老年髋部骨折的治疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面的评估才能制定出周全的治疗方案。
1. 2 诊断
由于骨折的类型，损伤的严重程度不同，因此粗隆间骨折的临床表现也有所不同。年轻患者大多数为高能量损伤，多数可有明显的髋部疼痛以及肢体的短缩或旋转畸形，而老年患者多数由低能量损伤所致，一部分患者并无明显的疼痛、畸形及外伤史，个别患者甚至保留了行走能力。对于有明确外伤史的老年患者，应进行全面的体格检查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，虽然目前并无关于老年髋部骨折造成神经血管损伤的报道，进行相关的检查依然十分必要。除专科检查之外，对于老年患者的病史应做尽可能具体的询问，多次跌倒史提示患者可能有贫血、肾衰竭、脱水、维生素D 缺乏等急慢性病发作; 对有长期饮酒史的患者应考虑肝硬化、心肌疾病、痴呆等合并症的可能; 有严重贫血的患者术前要进行输血治疗。随着对于老年髋部骨折研究及了解的不断深入。
1. 3 治疗
传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种，由于保守治疗的死亡率高且护理困难，畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的效果，且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富，手术治疗早已成为首选[7]。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面存在明显差异，因此手术方案有很大的区别，目前关于这两类骨折手术方法的研究较多，本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素等复杂而特殊因素，使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。
2 围手术期处理
2. 1 预防
值得注意的是，在对大多数就诊患者问诊过程中，主诉及现病史大多以简单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中，相当一部分患者有多次跌倒或骨折的病史，据统计，每年约有35% ～ 40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有过跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，对于其各项相关指标的检查尤其是视觉评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈合慢、红细胞生成困难，而对于老年髋部骨折而言，维生素D 的缺乏最有意义，维生素D 不仅对于骨质形成有意义，对肌力似乎也有影响，因此，老年髋部骨折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。
2. 2 手术时机
围手术期死亡的人群中，老年患者( 65 岁以上)占到3 /4。随着年龄增长，人体器官的功能也随之退化，在年龄超过70 岁的患者中，90% 以上的人至少会有一种并发症。对于老年髋部骨折患者，早期手术是降低患者术后死亡率的关键，Zuckeman 等早已报道晚于伤后2 d 进行手术的患者伤后1 年死亡率比2 d内手术的患者高出近一倍，但住院期间并发症发生率并无明显相关性。由于老年髋部骨折涉及到多方面( 心脑血管，精神状态，骨质疏松，全身脏器功能退化) 的因素，此类疾病的治疗已不仅仅局限于骨科范畴，因此手术时机需要多学科( Multidisciplinary) 综合考虑，目前大部分的研究结果建议伤后48 h 内对患者进行手术可获得更好的效果及更低的死亡率。
2. 3 术前评估
患者的术前状态评估在治疗中极为重要，笔者认为在现有的治疗体系中，大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点，并可提供及时的治疗，在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足够的重视，以下将对在此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相应的干预。其中，心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋部骨折治疗时最常面对的问题，有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风险更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等对746 例低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理机制，因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估，并且同时治疗两种疾病。除此之外，老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外，老年人的精神状态也在治疗中起到了不可忽视的因素，因此，在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史，回顾用药史，对于老年患者常见的合并症有较深入的了解，对老年髋部骨折的治疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面的评估才能制定出周全的治疗方案。
1. 2 诊断
由于骨折的类型，损伤的严重程度不同，因此粗隆间骨折的临床表现也有所不同。年轻患者大多数为高能量损伤，多数可有明显的髋部疼痛以及肢体的短缩或旋转畸形，而老年患者多数由低能量损伤所致，一部分患者并无明显的疼痛、畸形及外伤史，个别患者甚至保留了行走能力。对于有明确外伤史的老年患者，应进行全面的体格检查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，虽然目前并无关于老年髋部骨折造成神经血管损伤的报道，进行相关的检查依然十分必要。除专科检查之外，对于老年患者的病史应做尽可能具体的询问，多次跌倒史提示患者可能有贫血、肾衰竭、脱水、维生素D 缺乏等急慢性病发作; 对有长期饮酒史的患者应考虑肝硬化、心肌疾病、痴呆等合并症的可能; 有严重贫血的患者术前要进行输血治疗。随着对于老年髋部骨折研究及了解的不断深入。
1. 3 治疗
传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种，由于保守治疗的死亡率高且护理困难，畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的效果，且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富，手术治疗早已成为首选。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面存在明显差异，因此手术方案有很大的区别，目前关于这两类骨折手术方法的研究较多，本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素等复杂而特殊因素，使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。
2 围手术期处理
2. 1 预防
值得注意的是，在对大多数就诊患者问诊过程中，主诉及现病史大多以简单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中，相当一部分患者有多次跌倒或骨折的病史，据统计，每年约有35% ～ 40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有过跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，对于其各项相关指标的检查尤其是视觉评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈合慢、红细胞生成困难，而对于老年髋部骨折而言，维生素D 的缺乏最有意义，维生素D 不仅对于骨质形成有意义，对肌力似乎也有影响，因此，老年髋部骨折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。
2. 2 手术时机
围手术期死亡的人群中，老年患者( 65 岁以上)占到3 /4。随着年龄增长，人体器官的功能也随之退化，在年龄超过70 岁的患者中，90% 以上的人至少会有一种并发症。对于老年髋部骨折患者，早期手术是降低患者术后死亡率的关键，Zuckeman 等早已报道晚于伤后2 d 进行手术的患者伤后1 年死亡率比2 d内手术的患者高出近一倍，但住院期间并发症发生率并无明显相关性。由于老年髋部骨折涉及到多方面( 心脑血管，精神状态，骨质疏松，全身脏器功能退化) 的因素，此类疾病的治疗已不仅仅局限于骨科范畴，因此手术时机需要多学科( Multidisciplinary) 综合考虑，目前大部分的研究结果建议伤后48 h 内对患者进行手术可获得更好的效果及更低的死亡率。
2. 3 术前评估
患者的术前状态评估在治疗中极为重要，笔者认为在现有的治疗体系中，大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点，并可提供及时的治疗，在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足够的重视，以下将对在治疗过程中经常忽视的方面进行阐述。
2. 3. 1 神经风险评估
老年人为脑血管疾病的多发人群，而脑血管疾病会在很多方面对患者有极大地影响，对于之前患有此类疾病或合并颅脑损伤的患者，手术应激时可能会出现新的功能障碍，有报道称70岁以上手术患者谵妄的发病率可达50%，而谵妄可增加手术并发症的发病率及死亡率。除此之外老年痴呆患者手术死亡率为52%。而抑郁症可能是潜在痴呆的一种表现。在实际临床工作中，尤其是骨科医生对于谵妄及老年抑郁的判断并不熟悉，这给此类合并症患者的诊断提供了一定的困难。如果对患者的精神状况没有全面的了解，可能会在术后依从性等方面影响患者的康复从而导致治疗失败。因此在患者入院后应对患者的警觉性、理解力、以及配合程度上进行评估，及时与相关科室进行沟通，会诊医生的作用在此类疾病的评估中起着至关重要的作用。
2. 3. 2 疼痛绝大多数的患者在入院时有疼痛主诉，部分患者可通过制动或牵引的方式缓解，但仍有一部分患者受到较深的疼痛影响，目前对于老年髋部骨折术前疼痛进行干预并未进行足够的重视，由于老年患者系统功能储备较年轻患者而言有较大的降低，出现的自主神经症状、生命体征的变化( 血压、血氧饱和度等) 与疼痛的关系并未进行全面的分析及研究。除此之外，对于术前镇痛药物的使用在国际上也并无统一的标准。开展疼痛管理的工作，对于老年髋部骨折的镇痛是下一步的研究方向之一。
2. 3. 3 营养评估有学者报道有20% 的老年患者住院期间存在营养不足，而血清清蛋白低于3. 5 g /dl 会使围手术期的死亡率增加6 倍。在已发表的文献中，报道老年髋部骨折患者营养不良的比例为6% ～78%不等，老年患者患有隐匿性维生素缺乏可能性较大，而急性髋部骨折造成的蛋白质- 能量营养不良( protein-energy malnutrition) 与死亡率、并发症发生率的升高及医疗花费的增高有关，营养不良会导致伤口愈合差、感染风险增加等诸多问题，因此早期的诊断及治疗非常重要，对于之前有过胃肠手术史、腹泻，或者呕吐、各种原因造成的食欲不振的患者应及早的进行评估及干预。
2. 4 术后
2. 4. 1 血栓对于老年下肢骨折，抗凝治疗应当作为重中之重。而在老年髋部骨折中，静脉血栓栓塞( VTE) 风险较高。年龄衰老本身就是VTE 的高危因素。而髋部骨折术后未经抗凝治疗的患者3 个月内发生深静脉血栓的概率约为50%，肺栓塞的发病率为1. 4% ～ 7. 5%。发生血栓的原因目前尚不完全清楚，近来的文献报道称手术本身、麻醉的类型以及外伤到手术的时间间隔延长均是VTE 产生的原因。因此损伤后尽早启动预防治疗十分必要。相当一部分老年髋部骨折患者伤后极短时间内便已经出现深静脉血栓或者肌间静脉血栓。目前常用的抗凝手段包括药物治疗和物理防治。常用的抗凝药物包括阿司匹林、维生素K 拮抗剂以及肝素类药物。而物理抗凝包括逐级加压弹力袜，其他充气加压装置以及下腔静脉滤网( IVC) 。有报道称单一应用物理抗凝手段的有效性并未得到证实，且下腔静脉滤网对于DVT 的发生并无益处，更多的作为治疗的措施增加手术的安全性使用。术前应对老年下肢骨折( 包括股骨颈骨折及粗隆间骨折) 进行常规血栓筛查，下腔静脉彩超出现假阳性及假阴性的概率较高，必要时可依据经验及相关凝血化验结果进行下腔静脉造影检查。对于已出现VTE 的患者是否放置IVC 目前尚无明确的定论，由于放置滤网的价格昂贵，老年髋部骨折IVC 的放置指征及有效性仍需进一步研究。目前骨科医生和其他科室的医生在抗凝理念上依然存在差异，IVE 术后对于患者远期愈后的影响并无明定论。
2. 4. 2 术后疼痛老年髋部骨折的术后镇痛评估及方法目前并没有达成明确的共识，有报道证实术后疼痛是患者出现认知障碍的原因之一。且术后疼痛对康复会造成极大的不良影响，老年骨折术后镇痛的治疗措施尚无明确定论，因此，老年患者术前及术后的疼痛应进行评估及分级，并与其他科室的医生( 尤其是麻醉科医生) 进行沟通，制定个体化的镇痛方案。
3 术后康复
随着内固定物的不断革新以及对于髋部骨折的理解不断深入，老年髋部骨折患者的愈后得到了极大改善，但仍不如预期。尤其在我国康复医学并未得到全面推广的情况下，很多医生忽视了骨折术后康复的重要性。Koval 等将影响骨折并发症的因素分为三类:
( 1) 患者自身因素;
( 2) 围手术期处理;
( 3) 术后处理。同样也有报道称，男性患者术后恢复优于女性，且死亡率也较低。下肢骨折康复的主要目的是最大限度的恢复行走功能。而肌力恢复对于行走至关重要，因此在术后早期应重点加强步态及移动训练，尤其是伸肌、外展肌群及股四头肌，此后逐渐进行直退抬高、髋外展及提踵训练。骨质疏松及合并症较多使老年人相对于年轻人更易发生骨折，手术治疗的目的便是使老年人安全的实现功能的最大恢复。目前对于老年髋部骨折康复的评价标准较多使用的为Harris 评分，对于术后疼痛、行走功能及其影像学的表现有较详细的分级标准，但此评分对术后的生活质量、精神状态、术后出现的新发疾病及其主观满意度等方面并无描述。单一的功能评估或许并不能判定治疗的成败，因此多学科结合进行康复对于患者康复具有重要的意义。
4 最新进展
由于大多数老年髋部骨折患者在入院前已有多种合并症或长期服药史，且生理功能逐渐退化，这些因素均明显影响了术后的康复。随着研究的不断深入，此类患者经过手术治疗愈后及功能评分与之前相比虽然获得了明显的提升，但治疗效果仍不如预期，骨折依然严重影响着患者的生活质量，且术后的并发症以及康复不佳都对患者的身心和经济方面造成了影响。因此老年髋部骨折已不仅是单纯的骨科急症，而是涉及多学科的综合疾病。多学科结合路径( MultidisciplinaryCare Pathway，MCP) 是近些年来出现的治疗老年髋部骨折的新概念，以往的治疗方法大都是以骨科为主，其他科室以辅助的方式参与治疗，而MCP 则是将包括骨科、老年医学、麻醉、内科等学科放在同等重要的地位，给予患者多方面的综合治疗，即患者在急诊就诊后便由多个学科的医生共同组成的医疗团队进行治疗，收入专门的老年病房进行术前术后评估，并指导其康复。有报道称此种方法可以明显降低住院时间及花费，但也有报道称此方法与传统的治疗方法无明显差异。近年来关于MCP 的研究报道层出不穷，且并无统一的形式，对于此类研究的结果也存在一定的差异。
骨质疏松常用的康复治疗方法范文6
【关键词】子宫肌瘤；药物治疗；手术治疗
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0200-01
子宫肌瘤发生、发展过程与卵巢甾体激素密切相关,尤其是雌、孕激素，是激素依赖性的肌瘤, 生长因子也促进肌瘤生长，可导致部分育龄期妇女不孕。约50%的患者有月经过多症状而导致缺铁性贫血，有报道说另一部分患者患有中至重度的疼痛[3]，目前仍以手术治疗为主。本文综述探讨目前子宫肌瘤的临床治疗。
1非手术治疗
包括期待疗法及药物治疗。近年来研究发现孕激素与孕酮受体(PR)可通过调节肌瘤细胞的有丝分裂活动促进肌瘤增殖[3]。
1.1期待疗法：期待的指征：①肌瘤小，无症状的年轻未育妇女，②无症状或无明显症状的患者；③全身情况不能胜任手术；④绝经前后妇女、肌瘤大小不足3个月妊娠子宫、诊断明确者。但在观察期间出现不规则阴道流血或月经增多等症状，或产生压迫症状者，或原症状加重，肌瘤增长迅速怀疑恶变，仍需要手术治疗。
1.2药物治疗：药物治疗可保留子宫，①米非司酮(RU486），目前在临床应用较普遍，对希望能保留生育能力的年轻患者，可先试行长期口服低剂量米非司酮减小肌瘤体积，治疗临床症状，直到其打算妊娠为止。Murphy(1993)报道每日口服米非司酮500mg,连续三个月可使肌瘤体积缩小49%,但有不良反应[2]。每日口服10mg可缩小41、1%,每天口服25mg可使肌瘤缩小56%,并可纠正贫血。长期使用有拮抗糖皮质激素的副作用，疗程提倡连续应用3个月为标准,现多作为术前用药或提前绝经使用[3]。②促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)，能明显使肌瘤缩小,减少出血。常用的有戈舍瑞林每次3.6mg或亮丙瑞林,每次3.75mg,每月皮下注射一次。该药物的主要不良反应是会增加骨质疏松症、出现围绝经期综合症的危险。③孕激素治疗，适用于症状轻,肌瘤不大的患者。一般使用后月经量减少比较明显,而肌瘤的缩小并不很显著。在月经后半期使用。可连续使用3～6个月,治疗过程中需观察肌瘤大小,月经量有无改变。常用药物有黄体酮, 甲孕酮、炔诺酮、甲地孕酮等。④三苯氧胺(TAM)，为三苯乙烯衍生物,有双重雌激素效应。治疗剂量为10mg每日两次,连续服3～6个月,使用后月经量减少,肌瘤也能缩小,但停药后肌瘤又可增大。⑤雄激素治疗，适用于月经量稍增多，肌瘤小于2个妊娠子宫大小的患者,近绝经期或全身情况不宜手术者。而肌瘤超过3个月妊娠子宫者,治疗效果较差。常用药物: 丙酸酮: 25mg/次,于经期肌内注射,1次/d,连用3d（非经期连用5～7d）,每月剂量不宜超过300mg。甲基素: 5～10mg/次, 2次/d口服,每月服20d。以免引起男性化反应。⑥中药治疗，子宫肌瘤属中医症瘕的范畴。其发病机制为气滞血瘀,正虚邪实。治疗方法是活血化瘀、软坚散结，攻邪扶正。一般认为肌瘤小、单发性、病程短者疗效好，治疗肌壁间肌瘤效果好,粘膜下和浆膜下肌瘤效果差。常用的中成药有大黄蛰虫丸、消症合剂、桂枝茯苓胶囊等,另外,雷公藤多甙40 mg/d治疗5～6个月, 70%患者肌瘤缩小50%左右,无明显不良反应。⑦雷洛昔芬，为治疗绝经后骨质疏松症的新药，不刺激绝经后子宫肌瘤增长。在绝经后反向添加利维爱不会使子宫肌瘤增大。
1.3介入治疗：通过栓塞子宫动脉使肌瘤发生缺血坏死而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的。具有保留子宫器官的完整性、微创、住院时间短、术后复发率低等优点，但有低热、恶心、腹痛等一过性副作用，严重者可发生子宫不可逆坏死、肿瘤梗死、化脓性子宫膜炎等并发症。
1.4射频热能消融治疗(RFTA)：曹树军等[4]报道临床应用效果明显，治疗后对子宫、垂体功能无影响，不改变子宫、卵巢的血液供应。由于应用时间较短，远期疗效仍需观察。
1.5微波治疗:微波可使肌瘤组织发生凝固、变性、坏死，最终变性脱落。对于一些未育患者来说是不适宜的。刘平等[5]将微波治疗扩展到宫颈肌瘤，陈湘云[6]治疗黏膜下肌瘤，收到良好疗效。经随访患者子宫形状恢复正常，内膜线清，原瘤床处无瘢痕遗留，症状消失，观察数年未见复发。
2手术治疗（单纯切除肌瘤及全子宫切除）
2.1传统手术:有手术指征的子宫肌瘤即可开腹处理，如有肌瘤恶变可立即扩大手术，减少转移。但开腹全子宫切除可使卵巢血供减少1/3～1/2，使卵巢早衰，且创伤大，恢复慢。有报道术后2年卵巢衰竭发生率34%，4年发生率增至54%[7]。
2.2经阴道手术切除:相对于开腹手术，腹部无疤痕，创伤少，肠管干扰少，进食早，下床活动早，恢复较快，符合微创原则，又满足了许多患者对隐私和审美的要求。现手术适应证不断扩大，已能进行怀孕12～16周非脱垂大子宫切除，但如肌瘤过大则经阴道取出困难，损伤膀胱及直肠机会增加，或要改变手术方式从而使这种术式有局限性。
2.3腹腔镜手术:随着腔镜技术的发展，手术适应证明显拓宽。其优点有：①腹部伤口小，创伤小，术后伤口疼痛轻，康复快，住院时间短；②出血较少， 手术视野清楚，可以全面观察盆腹腔脏器病变；③可避免筋膜内子宫切除术后的宫颈残端感染、出血、残端癌等并发症；④可以安全进行粘连分解及附件切除。还可以根据具体情况腹腔镜与阴式联合手术。
3讨论
对于无症状小肌瘤可不需药物治疗，定期随访。药物治疗大部分仍处于探索阶段，用药前要排除生殖系统其他病变及子宫肌瘤恶性病变存在，一般不能使肌瘤得到根治或消除，目前还不能代替手术。对于有明确手术指征患者需及时手术治疗，避免恶变或出现失血性贫血等，提倡综合患者具体情况制定个性化方案，对于不同病例选择相应的治疗。
参考文献
[1]霍艳,王惠兰,韩敏.血清脂联素水平与子宫肌瘤生长的关系[J].中国全科医学,2007,10:372-373
[2]Lippman SA,Warner M,Samuels S,et al.Uterine fibroids andgynecologicpain symptoms in a population-based study[J].FertilSteril,2003,80(6):1488-1494
[3]李瑞莲.子宫肌瘤治疗进展[J].中华中西医杂志,2005,6(24):1076
[4]曹树军,曹淑彬.射频消融治疗子宫肌瘤安全性研究[J].郧阳医学院学报,2002,21(3):132-135
[5]刘平,张俊发,戴秋玲,等.微波治疗宫颈肌瘤[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22(6):382-382
