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关节挛缩的康复治疗方法范文1
[关键词] 针刀 指关节 屈曲障碍
[中图分类号] R683.41[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）02（b）-103-02
人手的功能好坏与否取决于各个指关节灵活的屈与伸，指关节强直屈曲功能障碍，尤其是功能强使用频率高的示指，对患者的生活质量及精神影响较大。本院针对1例示指指关节屈曲功能障碍8个月的患者做了针刀微创手术治疗，功能改善，随访2年，效果极佳，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，女，72岁，8个月前因不慎倒地，摔伤右手并以示指为重，当时肿胀疼痛并皮下淤血，屈曲功能障碍，医院检查无骨折情况，经内服药物及外用药物处理，皮下淤血消失，肿胀疼痛稍有减轻，后经多家正规医疗机构，包括三级甲等医院的药物口服、外用及物理等治疗，肿胀、疼痛及屈曲功能改善不明显，于2008年11月15日来本院门诊，查右手示指稍有肿胀，屈曲疼痛，并有轻度压痛，屈曲功能障碍。X线照片检查提示：右手示指骨无明显异常发现；右手示指第一指关节附近处软组织影明显重于左手示指第一指关节附近处软组织影。临床诊断：右手示指外伤后遗症；右手示指指关节强直（屈曲功能障碍）。经患者同意给予针刀手术治疗。
1.2 方法
1.2.1 针刀治疗在患指伸侧肿胀压痛及关节活动明显障碍处标记定点，常规消毒、局部麻醉，避开重要神经、血管及示指伸肌腱，用朱氏Ⅰ型4号针刀、刀口线与神经、血管及示指伸肌腱平行刺入皮肤、皮下组织、筋膜层逐层松解粘连，直到指骨骨膜及关节囊，并对屈曲障碍关节囊点切2～3刀，出针刀压迫止血，针孔处敷创可贴，术毕。
1.2.2 手法治疗被动屈曲病变关节达到适当位置数次，主动活动病变关节，视其改善程度。
2 结果
观察1周后，决定第2、3次治疗。共3次治疗而愈。见图1～4。
3 讨论
手外伤可造成不同程度的手指皮下组织、筋膜间隙、肌腱周围组织的损伤及肌肉、血管、神经的挫伤，导致不同程度的运动功能障碍及感觉功能障碍。手外伤修复后瘢痕粘连可造成肌腱活动受限，甚至可使患肢肌腱、韧带挛缩、关节僵硬[1]。本例患者右手示指有明显外伤史，后遗留示指关节屈曲功能障碍，X线检查示骨组织无明显骨折等异常改变，考虑示指软组织损伤所致指关节屈曲功能障碍。
患者伤病初期经外敷等用药肿胀及疼痛稍有好转，但其后药物及理疗等治疗8个月，肿胀及疼痛并未继续好转，遗有患指屈曲功能障碍，说明局部软组织损伤严重并发生相关组织的粘连、关节挛缩及组织液的吸收循环有所障碍，过去相关治疗不能达到治愈目标。关节创伤的炎症可导致关节囊与韧带水肿组织增生；肿胀消退后关节囊与韧带肥厚、纤维化及挛缩，加上囊内外粘连，遂造成关节僵直[2]。当关节挛缩已发生僵硬不能通过手法及各种康复支架等复原时，就需要手术治疗[3]。
既往有用自制“U”形截骨指关节成形术，治疗指关节和掌指关节外伤性强直，取得优4例，良37例，差1例结果的报道[4]。本例患者采用针刀微创手术治疗，首先用针刀在第一指关节附近先采用针的方式刺入皮肤，再采用刀的作用松解粘连、改善局部组织修复，为避免一次松解范围过大，经两次针刀治疗。后又对末端指关节治疗一次，最终达到治愈目的，肿痛消失、屈曲功能达到正常位。
针刀治疗相关适应疾病，以其无切口、无瘢痕[5]的特点，为很多患者乐于接受，尤其是某些疾病当患者经内服、外敷、理疗、按摩等治疗效果不佳，而患者又不愿意接受外科手术治疗时，可以采用针刀治疗。针刀可以将关节囊等挛缩的组织予以延长，达到治疗目的[6]，针刀治疗先以针的方式刺入人体，再以刀的方式松解病变，具有微创、有效的特点[7]，不失为外伤后指关节屈曲功能障碍一种较好的治疗方法。
[参考文献]
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关节挛缩的康复治疗方法范文2
分析阻碍长期意识障碍患者的意识恢复和生活水平的原因，归纳为以下两个问题：①脑神经机能的问题，②运动系统的机能障碍问题。全身关节挛缩不仅会阻碍患者的运动机能，也是使患者家属看护困难的主要原因。从而导致长期意识障碍患者本身及其家属QOL的下降。长期意识障碍患者如果想重新获得生活行动能力需要高质量的支援护理，同时也需要恢复能力方面的进一步的康复护理程序和方法。我们多年以来，在日本独自开发改善长期意识障碍的护理技术，不断补充改进不足之处为患者的康复做贡献。我们配合现有的康复护理程序，组合反射性诱发及背部轻微振动的两种护理手法，开发出新的康复护理程序，并经实施得到了较好的效果。本文将2例长期意识障碍患者作为研究对象，应用新型综合康复护理程序进行康复训练，获得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2008年1月～2009年10月选择在日本茨城县内的医院住院部接受治疗的长期意识障碍患者2例。长期意识障碍患者的诊断标准按照在日本通用的1976年冷木和儿玉提出的?断标准[17]。
患者1：女性，26岁，长期意识障碍（15年），上，下肢关节挛缩，腰臀部侧弯。11岁时因交通事故脑内出血，意识障碍住院3年。其后父母将之接回家护理。居家护理期间12年。家属们和家庭医生表示：不要期待在意识上有所恢复，但身为父母不忍见孩子痛苦的姿势，希望能改善她身体的挛缩状态。
患者2：女性，10岁，意识障碍（2个月），去大脑强直（Decerebrate rigidity），脑高级功能障碍（higher brain dysfunction）。在学校体育课跑马拉松时心跳呼吸骤停（约8 min），缺氧性脑病。神经放射线学的所见：MRI：双侧枕叶和顶叶可见高频信号。双侧大脑基底节的尾状核可见高频信号。SPECT：双侧枕叶和顶叶可见光范围的血流量低下。上，下肢的关节挛缩。意识状态：沟通困难，会话时对不上视线。日常生活：全依靠家属的看护；饮食：经管喂养；清洁：在床上；排泄：用尿布（大小便失禁）。
1.2伦理考量 研究对象是经由主治医师委托我们进行护理诊断的患者。跟主治医师一起充分的说明本康复护理程序的实施目的，预期效果及危险性的有无之后，征求患者家属同意实施本护理程序，并可以总结发表相关学术报告。本护理程序将于取得患者住院医院负责人的同意及该医院伦理委员会的审核批准后实施。
1.3护理方法
1.3.1构建康复护理程序 独自构建能解除长期意识障碍患者的关节挛缩，并提高其QOL的护理程序。新康复护理程序包括温浴刺激疗法，背部及臀部轻微振动，运动训练等3种康复护理措施。
1.3.2制定护理计划 根据康复护理目的，建立以下康复护理计划，按照计划对长期意识障碍患者进行4个阶段康复护理，见表1。
1.3.3一般护理 在意识障碍的急性期，应首先控制原发疾病。同时，护理工作在及时预见患者疾病转归的基础上，循序渐进地展开。急性期康复护理目标主要是：①保持，改善心肺功能；②保持，改善营养状况；③建立生活节律（夜间持续维持睡眠，日间觉醒状态，按照患病前的习惯，提供饮食，排便护理）；④预防颜面肌肉及四肢的挛缩；⑤预防褥疮，肺炎，抽搐等合并症。
1.3.4康复护理 ①按照患者患病之前的习惯，确定患者固有的生活节律。②注意预防四肢肌肉及颜面部肌肉的萎缩和各关节的挛缩。因为意识的恢复中肢体先于语言恢复：患者利用表情变化和肢体动作来表达自己的情感和意愿，是给家属或护理人员的语言信号。③康复护理过程中，必须做好肺炎，褥疮等合并症的预防工作，因感染可直接对脑部引起伤害造成抽搐。④患者的病情稳定后，全身状态也趋于平稳，此时为了尽快恢复患者的生活行动能力，应进一步实施新康复护理程序。
1.3.5新型综合康复护理程序的实施 ①将患者浸泡在温度38℃～40℃的温水中，实施股，膝，脚关节及肩，肘，手，手指等处的ROM（关节活动范围）的扩大，进行约7～10 min。目的：ROM的扩大，血流量的改善，平衡感觉的回复，疼痛的阈值的改变，皮肤感觉的改善等。②给患者补充水分并休息15 min。③让患者腹卧位，护理人员用双手手掌以股关节为中心轻微振动患者的背部，进行约10～15 min。目的：解除上下肢的挛缩。④实施诱发上下肢屈曲反射的新方法，进行约15 min。目的：解除上，下肢的挛缩。⑤让患者休息15 min。⑥实施座位平衡训练的方案，进行约15 min。目的：取得平衡感，取得稳定坐姿，强化腹肌和背肌，改善髋，膝关节的挛缩。⑦让患者坐在床上，护理人员招呼患者，观察患者有无表情变化，是否发声，是否有透过睁眼，闭眼，手指动作进行交流的迹象。
实施新康复护理程序前后，由医师，物理治疗师，作业治疗师，及言语治疗师共同进行效果评估。根据评估结果修改护理程序的内容，并确认训练方法以后，进行新康复护理程序。1次/d，5次/w。
2结果
患者1：因患者居住比较偏远，故笔者只能每月前往其居住地2次，实施新康复护理程序。经实施9次，3个月以后，腰臀部的侧弯解除，患者发出声音。因脑波确认到意识恢复的征兆，所以更进一步实施为期6 w的住院集中康复护理。结果，患者有了表情变化，发出笑声，能丰富地表现感情。并且能以声音，睁闭眼来表达自己的意思。此外，在实施固定饮水时间和饮水量来控制排尿的方案（时间间隔采尿）后，患者能表达尿意，因此停止尿布的使用。经训练后在能使用下肢矫形器保持60°倾斜站位的立位时，再度回家疗养。回家后由于从床上摔下而进行了大腿股骨头骨折手术，手术后发生肠闭塞，反复出入院，身体状况逐渐恶化，而再度实施为期4周期的住院新康复护理程序，结果，不需服药灌肠，即可成功地控制排便。另外，上，下肢的关节挛缩也解除，在他人支持下，可步行数公尺。
患者2：发病2个月开始住院集中护理。首先按照意识障碍患者护理计划进行残存功能评估。仅有对刺激的睁眼反射和轻微的表情变化，开始进行包括温浴刺激，背部轻微振动，运动训练的新康复护理程序。经过2 w的新康复护理训练，开始恢复了睡眠和觉醒的规律。经过6 w的新康复护理训练，可以利用倾斜床保持站立，并饶有兴趣地向四周张望，表现出认知状态的改善。然后进入第三阶段。以恢复自理能力为目标，实施护理措施。经过10 w的新康复护理训练及饮食训练，可用吸管喝奶茶，并下咽功能良好，达到饮食自立，并且可进行意识的沟通。最后第四阶段，经过13 w的新康复护理训练及进行以本人的意愿完成生活行为的综合性训练，达到了排便自立和语言功能的恢复。实施16 w的新康复护理程序的结果：重新返校，基本上能跟上各课程，身体状况良好，可参加滑雪运动，重回芭蕾舞课，吹奏乐部。患者在患病6个月以后重新回归社会。
3讨论
新构建的长期意识障碍患者康复护理程序，对过去被认为是无法解除的去大脑僵直及严重关节挛缩的改善效果，比现行的新康复护理程序的物理疗法训练来的显著。其理由可能是温浴促进关节周围的血流，使关节活动度容易扩大。温水刺激护理疗法（38℃～40℃）起ROM的扩大，血流量的改善，平衡感觉的回复，疼痛的阈值的改变，皮肤感觉的改善等作用。而趴躺的反射性诱发及背部轻微震动的组合可能提升疼痛的阈值，促进放松的效果。再者，患者各部分的关节挛缩经解除和改善后，表达手段也随之增加，促进了沟通等生活行为的恢复。另外，被评价为最难恢复的脑缺氧患者经实施新康复护理程序后，改善到能重新返校的程度，由此可知，患者年龄越小效果越好是众所周知的，但发病后早期实施制订好目标的康复护理措施，并积极预防急性期的上，下肢挛缩是相当重要。
本文论述了某种程度上实现意识障碍患者的意识恢复，特别是生活行动能力恢复的基本思路，并同时带给患者护理支持上的效果，即护理工作也能发挥的治疗作用。在长期意识障碍患者的护理过程中，医师对于意识障碍预后的判断常常影响护理工作的方向，密切观察似乎毫无改善的意识障碍患者的状态，就会发现患者的病情都在不停地发生变化。做好患者的细微的病情变化以及他们的各种反应的评估，在正确判断患者残存的生活能力，同时如果能以患者患病前生活习惯为基础，提供适宜的护理援助的话，我们深信意识障碍患者的意识和生活行动能力能得到很大恢复。
关节挛缩的康复治疗方法范文3
关键词：脑卒中；足下垂；金门穴；康复
中图分类号：R743.3 R255.2 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2011）08-1011-02
足下垂是脑卒中肢体瘫痪的表现之一，严重影响患者的站立和行走功能，给患者日常生活造成了极大不便。在对脑卒中急性期弛缓性瘫痪的康复治疗过程中，尝试多种诱发踝背屈的方法，虽然都可以出现踝背屈，但大多伴有足内翻，经反复摸索实践,发现刺激金门穴可即刻诱发踝背屈,且很少伴有足内翻的出现，同时配合康复治疗及患侧下肢管理等综合措施，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来源于2009年9月―2010年12月南宁市第二人民医院神经科、中医科的住院病人，共52 例，男31例，女21例，年龄45岁～76岁，平均68.3岁，其中脑梗死37例，脑出血15例，病程3 d～28 d。符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》［1］，经CT或MRI证实。病例纳入标准：脑出血、脑梗死急性期伴弛缓性瘫痪；偏瘫侧足下垂，肌力0级～2级；意识恢复清醒,能理解他人语言、配合治疗。排除标准:既往有偏瘫侧踝关节畸形；患足外侧皮肤破损；患足水肿严重；严重感觉缺失；认知障碍；严重的患侧忽略；有心肌梗死等严重合并症。
1.2 治疗方法
1.2.1 点穴方法 取穴：金门。操作：医者操作前修剪指甲，患者取仰卧位，偏瘫侧下肢屈髋屈膝，足掌平放于床面，膝、足跟与脚掌在同一矢状面上。医者一手固定患膝，以另一手拇指尖端适力点按金门穴，并沿赤白肉际迅速向第五足趾方向划行，行距约3 cm左右，此时可出现踝背屈,嘱患者尽量维持踝背屈，并根据病人的自我感觉和踝背屈的角度调整点按力度及滑行距离。如病人不能保持该动作，则医者迅速托住跖底外侧并向外上方抬离床面，保持膝、足跟在同一矢状面而足掌向外侧外展，患足外观呈现外八字状，维持10 s后恢复起始状，间隔10 s后再次重复上述动作，10次为一组，可连续做2组～3组，每组间隔1 min，间隔期间医者半握空拳，以尺侧上下往复轻叩患肢胫前肌偏后侧及腓侧肌群，力度以病人舒适为度。每日2次，连续治疗6 d，休息1天，治疗3周。当肌张力开始升高，或肌力达3级以上，不再使用点穴法。
1.2.2 急性期常规康复训练［2］ 按摩、被动关节活动度训练、跟腱牵张、床上运动（双桥、夹腿、摆髋、翻身、起坐）、坐位平衡训练等。每日2次，每次40 min，连续治疗6 d，休息1 d，治疗3周。
1.2.3 患肢管理 床上良肢位：除常规摆放外，还应根据下肢肌张力的变化而随时调整不同的摆放方式。仰卧位时软瘫期下肢可平放于床，一旦下肢肌张力开始恢复，应在膝下放置小软枕，使膝关节微曲；健侧卧位时要确保患足放置在软枕上，避免出现患足垂吊于软枕外而加重足内翻；如采取屈髋屈膝立腿摆放姿位，则应随时检查支撑物有无移位，避免因支撑物软塌变形而导致患腿外展外旋、足内翻的错误姿位出现；下肢有屈曲倾向者膝下不应垫放任何物品。避免过早作用力下蹬、用力直腿抬高等可能会引起下肢伸肌痉挛的动作。避免在患腿进行长时间静脉输液。
2 结 果
参照简式Fugl-Meyer运动功能评定法中踝关节的评定方式［3］，分别在仰卧位、坐位进行踝背屈：不能进行为0分（无效），部分进行为1分（有效），充分进行为2分（显效）。治疗3周后进行评分。仰卧位显效6例，有效42例，无效4例，总有效率92.3% ；坐位显效2例，有效43例，无效7例，总有效率86.5%。
3 讨 论
3.1 足下垂的成因 脑卒中急性期持续时间一般为2周，重症者可达4周［1］。瘫痪的肢体多为肌张力低下，腱反射低或消失，之后腱反射逐渐恢复并呈亢进。足下垂、内翻形成的主要原因有：痉挛，由于高级中枢神经损伤造成的运动障碍，导致小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致，表现为足跖屈。肌无力，因瘫痪引起屈肌共同运动力弱而使胫前肌功能不能早期出现，导致踝关节不能背屈或背屈功能减弱［1］。关节挛缩，因各种原因使肢体和关节制动，就会有肌腹缩短，超过3周,关节周围的疏松结缔组织变为致密结缔组织而导致踝关节挛缩变形［4］。废用性肌萎缩，制动使小腿前肌群（胫前肌）及外侧肌群（腓骨长短肌）激活不足,肌肉出现废用性萎缩而渐致足下垂。
3.2 点按金门穴治疗足下垂的依据 足下垂的形成是一个逐渐进展的过程，足下垂一旦形成,便很难恢复。因而，在伸肌痉挛尚未出现之前，加强足背屈肌群的训练以提高其张力和肌力，便显得尤为重要。《灵枢・本脏》篇说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”金门穴为郗穴，是经气深聚的部位，所属的足太阳膀胱经在行经踝足部分的穴位均分布在外踝及足外侧。点压该穴，可激发经气，改善局部血液循环，使瘫痪肌肉得到濡养，预防、延缓肌肉萎缩和足下垂的发生［5］。
足外翻的主动肌是腓骨长肌、腓骨短肌，副动肌有趾伸长肌、第三腓骨肌。金门穴在腓骨长肌腱和小趾外展肌腱之间，从解剖位置看，其投影区下有腓骨长肌、小趾外展肌等，在此区域利用点按及划动刺激，亦与Rood技术中利用感觉刺激来诱发肌肉反应相吻合［6］ 。
3.3 点按金门穴治疗时的注意事项 金门穴处皮肤较厚，一般力度手指点按划刺不会损伤皮肤，但仍应注意观察皮肤局部反应。点压划刺皮肤在软瘫期是一种行之有效的治疗方法，在痉挛期则成为一种不良刺激，反而会加重痉挛。故一旦发现肌张力增高，便应停止使用该法，同步也应将变更治疗方案告知家属，双方共同配合以求达到最佳效果。
脑卒中是一种高致残性疾病，在康复的过程中应尽量避免和减轻可能出现的痉挛及肌肉萎缩等继发性损害，为下一步功能训练做准备。经过对点按金门穴配合康复治疗和下肢管理防治脑卒中后足下垂的临床疗效分析，认为它是一种具有安全性、有效性、操作简单易学、患者乐意接受的治疗方法。
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关节挛缩的康复治疗方法范文4
关键词 脑卒中 肩手综合征 中药 穴位热敷疗法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.102
资料与方法
2008年6月～2009年6月收治脑卒中后肩手综合征患者64例,均为急性发病后1周～3个月,经CT或MRI证实。随机分为两组,治疗组32例,男20例,女12例,年龄52～87岁,平均64±8岁,其中脑出血8例,脑梗死23例。对照组32例,男21例,女11例,年龄48～89岁,平均66±7岁,其中脑出血9例,脑梗死23例。两组患者性别、年龄、卒中性质等方面均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
诊断标准:诊断按1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准确诊[1],肩手综合征诊断符合《神经康复学》标准[2]。
治疗方法:对照组采用常规治疗,脑血管病治疗药物配合康复训练。治疗组采用常规治疗与中药穴位热敷疗法,在常规治疗的基础上将中药包(公丁香、肉桂、细辛、吴茱萸各20g,加入500g食盐放入铁锅中加热焙炒后用纱布包好)在适宜温度(50～60℃)下直接置于患肢穴位(肩井、肩、曲池、肩贞、外关、合谷及阿是穴),热敷5～10分钟后更换穴位,每次热敷30分钟,每日1次,14天为1个疗程,2个疗程后评定疗效。
疗效判断标准:①显效:患侧肩手疼痛、肿胀消失,皮肤颜色正常,患肢除瘫痪因素外活动不受限制,无肌肉萎缩。②有效:上述症状有明显改善,无明显肌肉萎缩。③无效:上述症状无改善,有肌肉萎缩。日常生活能力评分采用Barthel指数(BI)。
统计学处理:均采用spss13.0统计学软件处理,资料以X±S表示,组间比较采用t检验,计数资料用X2检验。
结 果
两组患者治疗后临床疗效比较:治疗组总有效率优于对照组,结果见表1。
两组患者治疗前后BI评分比较:两组患者治疗前BI评分无显著差异,治疗后BI评分均较治疗前有非常显著性提高(P
讨 论
目前临床脑卒中后肩手综合征(SHE)对尚无特效治疗,而中医认为,气血瘀滞,脉络痹阻是导致本病发生的基本病机。由于卒中后气血不能流通,津液不能输布以致痰瘀内生,闭阻经脉,肢体气血运行不畅,“不通则痛”,痹阻日久,气血津液不能濡养肢体关节,可出现肢体萎软,关节挛缩。中药穴位热敷疗法正是针对上述发病机制的一种非创伤性外治疗法,是药物功效与热敷的温热作用协同作用于人体经络腧穴而达到治疗目的。本研究结果显示,中药穴位热敷疗法治疗脑卒中后肩手综合征有较好的效果,且其制作简单,方法简洁,成本低,操作性强,安全性高,为卒中后肩手综合征提供了一种简单有效的治疗方法。
参考文献
关节挛缩的康复治疗方法范文5
【关键词】 自制双边外固定架同步延长治疗双下肢
双侧下肢不等长是矫形外科常见的一种临床疾患，主要病因有先天性异常、骨发育性疾患、骨关节感染、创伤、神经肌肉病后遗症等，其所致肢体不等长影响人体外观与功能，尤其下肢不等长超过3 cm会起严重残疾。19世纪西方即已经出现肢体延长治疗，主要是一次性延长术。上世纪以来，Ilizarov牵引性骨发生理论形成，人们对肢体延长的生物学过程有了深层理解，外固定架肢体延长取得了飞速发展，随之肢体延长的各种并发症也逐渐显现。作者自2000年来，自行设计了下肢同步延长外固定器，临床治疗各种肢体不等长患者24例，取得良好临床效果，有效地降低了并发症的发病率或减轻了其发病程度。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24例，男14例，女10例（其中2例失访）；年龄8～27岁，平均14.6岁。随访6～24个月（平均15个月）。其中小儿麻痹后遗症6例，先天性股骨短缩4例，股骨头坏死后遗股骨短缩畸形5例，创伤后骨骺早闭致肢体短缩4例，其他原因致肢体不等长 5例。延长部位：股骨远端5例，胫骨近端14例，胫骨远端2例。
1.2 治疗方法
术前以患者健侧肢体为基础，精确测量两侧肢体不等长情况，青少年根据Moseley直线图法或Paley乘数预测法术前初步计算患肢所需延长长度〔1〕。根据骨畸形情况选取截骨延长部位，一般选取股骨远端、胫骨近端干骺端，2例胫骨远端骨骺创伤性早闭患者直接于闭合胫骨远端干骺端截骨。截骨后采用自行设计的双边外固定同步延长架固定截骨两端及临近膝和踝关节。
术中取仰卧位，在硬膜外或全身麻醉基础上，C型臂X线机辅助透视，股骨远端截骨者在截骨处远端、近端和胫骨近端分别交叉打入3对直径2.5～3.5 mm克氏针，交叉角度控制在60°左右；胫骨近端截骨者，先行腓骨中下段离断，远段胫腓骨螺钉固定以维持踝关节稳定，于胫骨截骨近端交叉打入1对克氏针，胫骨中下段平行或交叉打入2枚克氏针，跟骨及跖骨远端各平行打入1枚克氏针；胫骨远端截骨者腓骨中下段离断固定后，于截骨远、近端交叉打入2对克氏针，跟骨、跖骨远端各平行打入1枚克氏针。小切口骨膜下截骨，尽量保持骨膜完整，撬拨确定完全离断后，无侧方应力下肢体两侧安装外固定器（图1），也即股骨远端截骨固定膝关节于伸直位，胫骨截骨者固定踝关节于中立位，防止骨延长时出现关节面压力过大和肌腱张力性牵引引起关节挛缩畸形。外固定后常规抗炎、消肿治疗，术后10～14 d开始旋转外固定架延长螺杆进行骨延长，每天延长0.5～1.6 mm，分3～6次完成，每周定期拍X线片（图2），根据骨痂生长及延长情况调整延长速度，达到预期延长长度后先行去除固定临近关节的固定装置，早期进行关节康复功能训练，同时对骨端进行适度加压固定，待延长部位获得满意骨性愈合后即可完全去除外固定器（否则相应延长固定时间或改为内固定），延长期间可常规进行肢体不完全负重行走康复训练，获得所需延长长度去除关节外固定器后，可逐渐进行负重功能训练和关节康复训练。对股骨延长者术前要行股血管、股神经、收肌管定位，以免术中副损伤；胫骨截骨者术前行腓总神经、胫神经血管定位，避免损伤。
2 结果
本组病例术后X线片测得胫骨延长长度为3.5～8.5 cm，平均5.5 cm，延长率为23％～45%，平均40.5％，骨愈合指数为28～45 d／cm，16例全部获得骨性愈合；股骨延长长度为4.5～10.5 cm，平均6.5 cm，延长率为22％～43％，平均32％，骨愈合指数为28～47 d／cm，其中7例获得良好骨性愈合。1例股骨延长患者由于骨延迟愈合外固定时间过长，遗留膝关节屈曲挛缩畸形（伸屈0°～90°），其余患者膝关节功能均良好（0°～130°），患肢膝关节根据Merchan评分标准优良率达到91.7％；胫骨延长者骨延长结束后，出现不同程度踝关节僵硬，但踝关节背伸均能达到90°中立位，未发生马蹄足、骺软骨坏死等并发症，经过后期功能训练，除2例胫骨远端延长者踝关节背伸稍受限外（伸屈90°～140°），其余患足功能基本达到术前状态。13例患者出现针孔渗液，其中5例有不同程度和数目的钢针松动，经制动、换药后愈合，无1例患者出现针道感染及骨髓炎并发症；3例出现轴向偏移，造成轻度矢状面成角畸形（＜10°），未因此造成肢体功能障碍；本组病例发生1例骨延迟愈合，为一22岁股骨远端延长患者，10个月获得10.5 cm延长长度，但骨痂生长较差，未形成骨不连，后遗部分膝关节挛缩畸形。本组未出现骨不连、截骨端早期融合和再骨折。
图1胫骨短缩同步骨延长（略）
图2胫骨同步骨延长1个月复查（略）
3 讨论
临床上肢体延长术已成为肢体骨缺损修复的常用方法之一，从历史上看，肢体延长方法主要有骨骺牵拉延长术、骨骺刺激术、骨痂延长术、一次延长术和近年流行的Ilizarov肢体延长术。20世纪Ilizarov提出伊氏生物学理论（张力-应力学说）〔2、3〕：即给生长中的组织缓慢牵伸产生一定张力，可刺激某些组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂。这一学说尔后又被一些学者重复研究获得证实和理论上的完善，大量的组织学研究已经确定，人的骨牵引区域内的骨发生是纯粹性膜内骨化形成新骨。随着Ilizarov张力-应力法则及技术在全世界的推广，当前肢体延长与肢体残缺的修复已经进入Ilizarov技术时代。
肢体延长要求肌肉延长与骨延长量成等比例才能避免临近关节的并发症，研究证明，直接邻近截骨部位的骨膜被牵长的一部分和骨端之间的间隙一样宽，因此骨端是在骨膜下滑动，而牵引区被拉长的肌肉只有骨间隙的20％，这说明整个肌肉从起点到止点都参入生长过程，神经、动脉、静脉的组织学证明可有短暂组织学变性，但在延长术后2个月消失〔4〕。Haftek〔5〕研究发现神经对牵张反应首先是外膜的伸展及螺旋形神经束变直，拉长超过30％，神经外膜会有撕裂，而慢速高频的延长有利于组织的修复和再生，本组患者有2例在延长时出现肢体远端疼痛和轻度麻木，考虑和延长速度相关，予以减缓延长速度、加大延长频率后好转，最终达到预期延长长度。关于延长速度，本组病例遵循延长速度个体化，根据患者的年龄、截骨位置、病因、牵拉反应、骨再生情况和不同延长节段，拟定不同的延长指数，本组病例延长速度控制在0.5～1.6 mm／d，分3～6次完成，效果满意，临床中发现，青春发育期儿童骨牵引再生活性也较强。
随着各种外固定器的改进和应用，肢体外固定延长术的各种并发症也逐渐被报道，其中常见的并发症有：（1）肌肉挛缩、关节僵硬；（2）轴向偏移；（3）骨端早期融合；（4）骨延迟愈合和骨不连；（5）再骨折；（6）针道感染、骨溶解及钢针松弛；（7）关节软骨退变；（8）神经卡压瘫痪〔6、7〕。其中由于关节僵硬、肌腱相对短缩导致的关节挛缩严重阻碍着骨延长的程度和疗效。俞宏亮等〔8〕报告38例，术后胫骨延长平均14.5 cm，股骨延长平均12 cm，并发足下垂8例，骨迟延愈合1例。张锡庆〔9〕进行肢体延长36例，去除外固定时股骨延长者37.5％屈膝受限20°～50°，胫骨延长6 cm时，35.7％产生马蹄畸形。张立军〔10〕应用Ilizarov架行肢体延长20例，发现股骨远端延长2～3 cm出现膝关节挛缩，至5 cm挛缩程度已经较重，屈伸在20°～40°之内，出院时关节功能不满意，但通过术后的相应训练有一定恢复。胫骨远端延长9例，尖足较多并有向前成角，其中7例进行了跟腱延长松解。胫骨近端延长5例，踝关节马蹄和膝关节功能轻度受限。针对以上情况，各国医师采取了各种方法以减少并发症的发生，Paley〔11〕采取了相应措施，对胫骨延长＞6 cm者，常规松解腓总神经腓骨颈处的筋膜、胫后神经内踝处的内侧鞘管以及横行切开中上段腓肠肌腱膜和肌间隔，以防神经卡压、足下垂，对股骨延长＞4 cm者，可松解髂胫束、股外侧肌间隔、股二头肌腱。
骨细胞接受生物力学刺激后，一些调控骨生长的基因会出现高表达，显示骨牵引技术能诱发胚胎发育的某些过程在组织中的再现，不仅能够增加新生骨组织内的血管生成，亦可激发全身骨骼系统内血管生成因子及其受体的表达，在促进骨生长的同时，也促进血管、神经组织等的再生。基于此理论，作者自行设计的同步延长外固定器在骨延长的同时对周围临近关节的肌腱、韧带、关节囊同时进行张力牵引，维持了延长过程中骨与软组织、临近关节的动态生理平衡，等比例的延长周围软组织，有效地避免了软组织挛缩导致的膝、踝关节畸形，在达到骨延长所需长度的同时，没有发现足下垂、膝挛缩的迹象。跨关节固定架在延长期间，除相应延长关节周围软组织外，还可维持关节软骨的正常压力，防止软骨面的压力过高导致创伤性软骨损害。撤除外固定架关节部后，很快进入关节功能康复锻炼，练习膝踝关节屈曲运动，以防止肌肉废用性萎缩，改善肢体血液循环，促进新骨形成和骨愈合速度，为肢体功能恢复打好了坚实基础。本组病例除1例骨延迟愈合固定时间较长导致膝关节部分黏连外，其余患者关节功能恢复满意。延长术期间，针道半数以上有不同程度溢液，但并非感染，只要是钢针张力变化所致，换药护理后好转，无1例因软组织或骨感染而中断治疗。
总之，该双边外固定架肢体延长术有以下优点：股骨、胫骨延长的同时，对相邻关节的软组织（包括肌腱、韧带）同步牵拉，刺激其同步延长生长，待延长长度满意后，即可早期撤除关节固定器进行康复训练，有效的避免了肢体延长中关节软组织挛缩导致的膝关节屈曲、足下垂、屈趾等畸形；跨关节装置可维持关节周围结构获得相对平衡和关节软骨的正常压力，明显降低对关节软骨的损害，避免发生隐性创伤性关节炎；该固定架结构简单，使用方便，可分体、组合固定截骨端和关节部位，可早期带架负重锻炼，为骨修复性再生和关节锻炼提供了良好的弹性、刚性力学保护；术中选取干骺端截骨，其松质骨血运丰富，新骨形成快，无骨不连发生，术中结合X线定位钻入钢针，可避免钢针穿入关节腔等意外；另外该外固定架造价相对低廉，安装方便，更适合我国国情发展，在相应地区，可快速达到技术普及应用。
本术式为治疗双下肢不等长患者单纯外固定骨延长术的一种延伸，在达到骨延长目的的同时，进一步的控制手术并发症，最大程度的保存肢体功能，同时也证实神经、血管、骨膜和软组织对缓慢的牵伸有相应的生物学适应性。
【参考文献】
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〔3〕 Cattaneo R，Catagni MA，Villa A，et al.Operatlve principles of Ilizarov［M］.Baltimore.HongKong.London，Sydney.A.S.A.U.I Group，1991，4352.
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〔8〕 俞宏亮，赵立登，许超.双下肢同步延长术治疗软骨发育不全性侏懦症［J］.中华骨科杂志，1996，16（10）:2730.
〔9〕 张锡庆，王科文，王晓东，等.Ilizarov肢体延长36例报告［J］.中华小儿外科杂志，2000，21（2）:8386.
关节挛缩的康复治疗方法范文6
[关键词] 脑出血；康复治疗；脑血管疾病
近年来，脑出血患者的数量不断增加，大部分患者在发病过后会遗留功能障碍，而康复治疗的介入将能够有效改善脑出血患者的预后[1]。本文分析了脑出血患者的康复治疗效果，报告如下。
1.临床资料与方法
1.1临床资料
本次研究共选取了80例脑出血患者，男48例，女32例；患者的年龄在38岁至72岁之间，平均年龄为54.8岁；3例患者共济失调，10例瞳孔大小不一，17例失语，79例偏瘫，36例出现意识障碍，44例意识清醒，15例出现凝视麻痹。将这80例患者采用随机抽样的方式分为观察组与对照组，每组40例，观察组采用康复治疗法治疗，对照组则行基础治疗；两组患者的各方面情况均无显著性差异，具备可比性。
1.2方法
80例患者都经过保守治疗与手术治疗。待观察组的40例患者病情趋于稳定后，即开始康复治疗。康复治疗的方法包括以下几种：第一，被动康复治疗，主要指被动关节、健侧卧位及仰卧位活动等；第二种，针刺按摩；第三种，利用反射作用诱发出肌张力；第四种，应用音乐疗法；第五种，为患者进行平衡训练；第六种，心理暗示；第七种，让患者自行运动；第八种，使患者能够尽早站立。采用以上疗法的治疗时间为30天。在患者出院后，康复治疗转为家庭维持阶段，治疗在家属的配合下完成，返院时间为每月1次，返院12次即可；如患者无法返院，则进行家访。本次治疗效果的评判标准为全国脑血管病第四次会议中所确定的标准及Bath-el指数。
2.结果
观察组与对照组的患者在治疗前都不具备基本的生活自理能力，经过康复治疗两周后，观察组患者的Bath-el指数与治疗前相比出现了显著性差异，对照组并没有出现；在此后的一年时间中，观察组仍然维持显著性差异。经过半年康复治疗后，观察组中80％的患者已基本恢复生活自理能力，而对照组中只有55％的患者达到以上水平。此外，在观察组中21例患者获得临床治愈，而在对照组中，只有10例患者得以治愈。
3.讨论
脑出血是临床常见脑血管疾病，致残率较高；就目前的情况而言，外科治疗与内科治疗所产生的疗效相差不大，在治疗的过程中，临床医生也难以把握指征，所以在治疗方面，尚存在争议，在这样的情况下，为患者实行康复治疗便可以有效降低因脑出血而致残的概率[2]。为脑出血患者进行康复治疗的原理为神经系统具备重组功能及其可塑性。目前已有许多研究发现康复治疗能够加速建立脑部侧支循环，使其可塑性能够得到较好的发挥，进而改善患者日常生活能力及运动功能。临床实践发现，对于脑出血患者来说，能够恢复肢体运动功能的时间长达两年，然而恢复最快的时间为发病后的三个月之内，所以尽早实行康复治疗就显得非常重要[3]。本研究将80例脑出血患者分为两组，进行对照研究，为观察组实行了八种不同的康复治疗方法，经过这一系列的治疗后，恢复了中枢功能；并预防了患者的并发症及继发症，如肌肉萎缩及关节挛缩等。因此，对于急性期的脑出血患者来说，康复治疗产生的作用非常大。本研究表明，如其他治疗方法不存在显著差异，实行康复治疗能够显著提高脑出血患者的自理能力及Bath-el指数。
在一般的临床治疗中，脑出血患者的恢复分为治疗恢复与自然恢复两种。自然恢复是早期恢复的主要形式。在早期恢复当中融入康复治疗，将能够明显促进恢复运动功能与功能重组。在治疗的过程中，针对病情程度的不同，为患者采取层次不同及强度不同的康复疗法。近年来，有相关研究表明，脑卒中患者在发病后数月或数年才开始接受康复治疗，仍有可能改善运动功能与生活活动能力方面的能力，但发病后的六个月当中，康复治疗所取得的疗效最为显著[4]。此外，笔者还发现，愈早为患者开展康复治疗，所取得的临床疗效就越好，当患者病情趋于稳定时，即可开始治疗。治疗时，不仅要为患者刺激神经及保持肌张力，还要对其进行心理暗示，因为适当的鼓励能帮助患者建立起恢复疾病的信心，让患者能够主动治疗与配合治疗[5]。总而言之，对于脑出血患者而言，在康复治疗的过程中需要综合不同类型的治疗方法，以便能使疾病致残率得以降低，并提高脑出血患者的生存质量。
参考文献：
[1]高宁沁，陈小平.高压氧综合康复治疗对脑出血患者的疗效观察[J].中外医疗，2011，15（1）：872-873
[2]温玉婧.脑出血康复治疗的体会[J].承德医学院学报，2011，27（2）：751-752
[3]吴霜，张继荣，龙燕，马丽.三级康复治疗对急性脑卒中患者综合功能的影响[J].贵阳医学院学报，2010，11（21）：540-541
