前言：中文期刊网精心挑选了过度包装的应对措施范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
过度包装的应对措施范文1
从记者的采访看，领先的跨国公司的中国分支结构中“绿色经济”已经由概念导入阶段转入到前瞻性的研究和实际的战略调整的执行层面，有些已经开始创造效益，而目前大多数本土企业对低碳经济还处于认知阶段。
从全球看，据麦肯锡所做的一项“企业如何看待气候变化”的调查显示，世界各地很多企业目前并未将对此类问题的重视转化为实际行动。36％的全球高管表示，其所在企业在制定整体战略时很少甚至从未将气候变化考虑在内。大约40％的高管表示，其所在企业在开发新产品、规划投资、制定应对监管的战略或采购时亦很少甚至从未将气候变化考虑在内。
企业普遍认为，推动向低碳经济过渡的监管方案在性质和出台时间上具有不确定性；为了抑制现有行业企业的价值所面I临的风险，相关政策可能会向这些企业妥协；气候变化是一个长期问题，公司到时候将有时间采取反应措施。
可以肯定的是经济和竞争的全球化将迅速加速缩小企业间在低碳经济上的差距。
风险VS.机遇
据由英国政府为适应气候变化而成立的一家独立公司――节碳基金和麦肯锡的调查显示，准备充分、积极主动的公司有机会使其价值增加80％，而准备不足或因循守旧的公司可能有65％的价值面临风险。行业不同，低碳经济对于其影响的程度将有所不同，总体来说每个行业都会有或多或少的创造价值或价值风险的影响，某些行业的影响会更加明显。对此，节碳基金的首席执行官Tom Delay表示，气候变化将掀起商界革命。现在开始准备和制订新策略，企业可成功获取转型为低碳经济的丰厚回报。按兵不动所带来的财政风险实在太大，不容小觑。我们可预见上兆美元的企业价值正在变动：主动出击且准备充分的企业将可获利，而定位不准或犹疑不决的企业反而会被淘汰。
如此巨大的价值变动，企业对于未来投资的重点将有所改变，企业财务策略也将发生变化。“那些能重新定位，抓住低碳未来机遇的企业将成为赢家。”
汇丰银行气候变化优质业务中心主管Nick Robins也表示：深信气候变化会对经济发展带来重大影响，尤其是新兴市场。长远来说，企业只有能真正面对挑战、并能确实把握气候变化带来的商机，才算真正成功。
对此，受访的CFO们均坦诚表示，只有确定了低碳经济助推企业价值的因素，才能真正实现企业向低碳经济方向转变。
价值驱动力
节碳基金研究报告显示，四个彼此相关的价值推动因素是“执行”的重要条件：定向监管，为了鼓励或强制实现转变，出台一些具体的监管措施，比如颁布产品的最高排放标准等；消费者行为，消费者喜好的变化会影响市场对不同产品的需求。低碳替代产品的供应情况也会影响消费者行为；技术创新，技术上的突破将对某些行业具有重要意义，那些能以最低成本获得最先进技术的公司将会获得成功；碳成本，决策者已开始向某些企业的CO2排放施加“碳成本”。这将影响各个企业在经营方面的竞争特色。这些推动因素不仅影响到成本，更重要的是，它们还会影响相对成本和竞争优势，以及对不同类型产品的需求转变。这些影响合在一起，便会形成价值创造机遇或者造成价值风险。
在任何行业中，监管、技术和消费者行为变化都是推动与气候变化有关的变革的关键因素。这些推动因素相互关联，但监管政策通常是变革的启动力量，它们往往对行业有直接影响，同时也是促进技术创新、消费者行为转变的动力。
监管之外，公司的准备以及向新经济形势过渡的速度也将对价值转变起重要作用。比如，汽车厂商如果能尽早采取措施并投资于将来的低排放车辆技术，则可以使其销量增加，并且避免价值风险。在石油和天然气生产中，鉴于所预测的需求降低，如果厂商避免过度增加产能投资，则可以避免许多价值风险，同时把握新业务领域中的机遇的几率也会相应增加。
在Tom Delay看来，公司为转向低碳经济所作的准备工作实际上就是创造和保持价值。然而，所要求的变革步伐越快，公司也越难以做好准备和难以避免那些会导致价值风险的成本。这使得公司在提前预测和准备方面要承担较大的责任。决策者也将承担重大责任，因为他们需要尽早公布减排政策框架的目标水平和性质，最好是按不同部门来这样做，以便公司可以放心地采取果断行动。
作为企业，执行减排的重要策略是将气候变化应对事宜纳入业务战略中。对与气候变化有关的关键价值推动因素，以及在一系列与本行业有关的假设情景下执行的深度减排对公司的影响执行综合战略评估。实施转向低碳经济的战略，包括义无反顾地转向经营模式和产品的减排，同时为将来建立灵活的选项，包括新技术或资本的可获得能力。与监管机构密切合作(而不是采取抵制的态度)，共同确定既能实现必要减排又能创造最大价值创造机会的监管举措。
其实，对于碳成本，大多数行业的许多企业都有机会通过削减能耗和温室气体排放量来节省成本，从而获利。同时，企业的成本竞争力也将加强。当企业能够因减少碳排放而获得碳排放配额时，减少碳排放量对企业来说则尤为有利可图。此外，优化现有的资产和产品，重新定位资产组合以及在碳交易中获利都可以对企业在面对气候变化向低碳经济的转型中获得正面的价值收益。
节碳商机
节碳基金的专家通过深入分析铝材、汽车、啤酒、建筑、消费电子以及石油与天然气六大产业，估计节碳将给这些行业带来市值总合约达7万亿美元的商机。这些行业的变化值得CFO关注。汽车工业：由新技术引领的转变
在接下来的40多年内，汽车乘客的公里数预计要翻一番左右。为了应对气候变化，全球汽车的减排量可能需要高达80％。
这会刺激车辆设计和动力系统方面的进一步技术创新，包括内燃机的改进、混合动力技术甚至电动力或氢动力车辆。这还可能使生物燃料扮演日益重要的角色，尽管土地使用压力可能会对其潜力造成限制。汽油价格的持续走高(这可能反映了碳成本)或许会让消费者进一步转向更小型和更具能效的车辆。汽车公司将很有可能投资于进一步的技术创新和车辆设计。那些能以最低成本降低车辆排放同时又能满足消费者偏好的公司将会获得成功。如果不这样做，则会带来重大的价值风险。
铝工业：向低碳能源转型
铝工业继续保持着强劲增长势头，但铝是碳密集度最大的商品之一，每吨铝的总排放量高达20tC02e。作为应对气候变化努力的一部分，这个排
放水平很有可能需要降低。整个价值链的碳成本负担可能成为推动变革的关键因素。这会为碳密度较低的企业，比如利用水电或核电的企业带来重大优势。
任何地区性的碳价格不对称也会在被监管地理区域中造成价值风险，除非及时对进口产品的关税进行调整。此外，对初级铝的需求也可能显著转向回收材料(回收材料的能耗低90％)或者日益增多的低碳型替代材料。成功的公司会迅速转向碳密集度较低的经营模式，并且顺利完成回收方面的投资。碳密集度较高的经营模式可能面临重大的价值风险。
石油和天然气行业：随着需求萎缩和替代性可再生能源的兴起，部门的核心业务将发生大规模的转变
石油及天然气消费要对全球CO2e排放总量中的约30％负责。如果不采取行动，这些排放到2050年有望翻一番。该行业自身也负有重大的排放责任(占全球C02e的5％左右)。作为应对气候变化的一项要求，石油及天然气消费量可能需要在接下来的20年中达到顶点，随后必须大幅度降低。一系列旨在减小石油及天然气惯常需求水平同时促进可再生能源供应的措施可能会对该行业造成间接影响。而对该行业的自身经营所施加的碳成本则可能为其带来直接影响，这种影响尤其与下游炼制经济相关。
在新兴的毗邻业务领域(比如碳的捕获和封存或可再生能源)中可能会有良好机遇，但这种机遇的规模尚不确定，因此本报告未包括它们。通过预测需求变化和妥善管理新的资本开销，同时进行旨在使经营过程中的碳密集度低于平均水平和旨在实现多元化的投资，成功的企业将可以抑制价值风险。
如果不采取这些行动，则会造成重大的价值风险。
建筑隔热行业：通过推动能效改善来实现积极的需求转变
建筑的排放当前占全球总排放的21％左右，因此它将是减排行动的关键重点。据预测，发展中地区的建筑业在长期内仍将保持强劲增长势头。旨在推行最低能效标准的定向监管将可能推动该行业的变革。这种监管应大力推动对建筑隔热材料的需求。
然而，全面施加的碳成本可能使基本原材料的价格上升，从而造成消极风险。成功的行业厂商会调整自己的定位，从而在发展市场中实现高增长，并且开发具有更高利润的高附加值产品，同时减小产品的碳排放。如果不实现更高的增长，则会因为原料成本的上升而导致一定的价值风险。
消费类电子产品行业：需求可能积极转向电子通讯和控制设备
消费类电子产品行业在近些年来一直保持着强劲增长势头，但电子设备的激增也使得电力需求和相关的排放呈现出不相称的增长趋势。定向监管可能会推行产品能效措施，比如限制最高待机功率或降低电池的热耗。这会给厂商带来某些成本，但在行业厂商有所准备的情况下，这些成本可能并不算高。
与此同时，如果消费者在减排方面走在前列，那么这可能推动那些可以减少出行的通讯设备以及可以管理家庭能耗的电子控制设备的需求增长。那些投资于产品减排以及使低碳生活方式成为可能的产品设计的公司将会获得成功。没有准备的公司可能丧失重大的发展机遇，并且面临一定的价值风险。
啤酒行业：原料成本的上涨和对包装的定向监管可能造成波动
过度包装的应对措施范文2
关键词:替代国 非市场经济 正常价值
反倾销是世贸组织允许采取的、也是各国公认的维护公平贸易和保护国内产业安全的合法手段。一些西方国家利用某些贸易纠纷案件,把反倾销作为贸易保护的工具,人为的夸大对方国家所谓的倾销幅度。众所周知,是否是市场经济国家,是反倾销调查确定倾销幅度时常用的重要概念。反倾销案发起国的调查当局如果认定调查商品的出口国为非市场经济国家,将引用与出口国经济发展水平大致相当的市场经济国家(即替代国)的成本等数据计算所谓正常价值并进而确定倾销幅度,施以对应的征税措施。尤其是欧美国家在对华反倾销调查中,随意选择替代国,从而对我国出口产品征收高额反倾销税,损害了我国的对外贸易。
一、欧美对我国进行反倾销调查中使用替代国制度的概况及其原因
近年来,欧美经常把一些发展中国家和转轨国家作为“非市场经济国家”,采用与这些国家经济毫不相干的第三国(替代国)的市场价格来计算这些国家的正常价值,而不按照这些国家产品的实际成本和价格进行计算。这就不能真实反映出口国经济的现实,导致误判。在欧美对华反倾销调查中,一些西方国家把我国视为“非市场经济国家”,以替代国价格作为基础,而在第三国参考价格选取上又别有用心。如在欧盟对华彩电的“反倾销”调查中,常用新加坡作为替代国,而新加坡人力成本是我国的20倍,所以很容易得出反倾销结论[①]。这种歧视性的做法,不公正待遇,使我国出口产品本来没有倾销而被裁定为“倾销”,本来倾销幅度轻微而被裁定为高度倾销,给我国出口造成人为的壁垒,给国际贸易公平秩序造成过度的摩擦和动荡。
欧美对我国进行反倾销调查中使用替代国制度的原因有以下几个方面:
1、20世纪90年代以来,欧美国家经济普遍不景气,经济增长率低,失业率居高不下,为保护本国产品的国内市场和考虑到某些政治利益,频繁运用反倾销措施来限制外国产品进入。在确定倾销过程中,使用替代国制度,增大了倾销幅度,提高了反倾销税,从而有利于欧美国家保护本国利益。
2、进年来,我国对外贸易发展较快,出口产品种类多,数量大,在成本上具有较强的竞争力,维持对较多国家,特别是欧美国家的贸易顺差,于是就成为反倾销的主要对象之一。由于中国目前还不是真正意义上的市场经济国家,因此欧美国家对我国进行“制度歧视”,总拿所谓“非市场经济国家”做文章,随意指定替代国,依据不切实际的替代国价格进行裁决,严重影响了我国的对外贸易。
3、欧美国家理论界认为,非市场经济国家,企业既无自身利益,又无追求利润的动机和给产品定价的权利,一切活动都是由政府安排和操纵的,因此不应当也不可能将适用于市场经济国家出口产品的反倾销法规定同等条件的适用于非市场经济国家的出口产品。于是,许多国家的反倾销法中的“非市场经济”条款应运而生,就产生了所谓的替代国制度。
二、欧美对“非市场经济国家”确定的标准
(一) 美国对“非市场经济国家”确定的标准
美国“1974年贸易法”针对原苏联和中国等社会主义国家,专门写了“非市场经济国家”条款,规定要选用“生产相同产品的市场经济的国内市场价格”来确定非市场经济国家出口产品的正常价值。美国商务部所指的“非市场经济国家”是指不按市场成本和价格规律进行运作的国家。在确定非市场经济国家产品的正常价值时,美国采用一个或多个市场经济国家“生产时使用的要素价值加上一般的费用和利润以及内外包装的成本和其他费用,来确定正常价值”。它对市场经济有六个法定要求:一是货币的可兑换程度;二是劳资双方进行工资谈判的自由程度;三是设立合资企业或外资企业的自由程度;四是政府对生产方式的所有和控制程度;五是政府对资源分配、企业的产出和价格决策的控制程度,要求该企业的产品数量和价格决策没有政府介入,所有重要的产品投入都是以市场价格支付的;六是商务部认为合适的其他判断因素。
(二) 欧盟对“非市场经济国家”确定的标准
欧盟的反倾销法在确定正常价值上明确规定了有关“非市场经济国家”的问题。在对所谓的非市场经济的国家进行反倾销调查时,欧盟选择一个经济水平大致相当的市场经济的第三国的同类产品在该国国内市场消费时的价格,或该国向其他国家,包括向欧盟销售时的出口价格,或该国同类产品的结构价格为基础,以此来计算“非市场经济国家”产品的正常价值。欧盟认为中国还处在一个市场机制转型的过度时期,因而有针对性的搞了一套“市场经济五条标准”,对中国企业申请市场经济资格的五个条件:一是生产投入及销售中,投资的方式要反映市场供求关系;二是企业要有一套用于所有场合的,按国际会计标准审计的财会帐簿;三是生产成本和财务状况,包括财产的折旧,债务的偿还等,都按市场经济的法则进行,不得有歪曲,不得有计划经济体制下的企业转换过程中所遗留的财务问题;四是企业在法律保护下经营,包括受制于破产法和企业财产法的约束,企业不受政府的人为的干预成立或关闭;五是汇率方面遵从市场汇率。“欧盟标准第五条:汇率变化由市场供求决定。很明显,近期有关人民币汇价的争议,将会影响中国能否获得市场经济地位,为了跟国际接轨,我们相信人民银行在今年内应会对人民币汇价制度作出重要改革。”[②]
三、替代国制度的不合理性
(一)替代国制度计算方法的不合理
欧美等发达国家均将我国视为“非市场经济国家”,所以对我国出口产品在国内市场的价值,也一律视为非市场过程中的“正常价值”。加之GATT的附件九《诠释与补充规定》中对第六条的诠释与规定说,“应当承认,遇有一个其贸易全为或大体上由国家垄断,并由国家固定国内价格的国家进口货物,在为第1款目的确定可比性时,会有特殊困难···即严格与该国国内价格做比较,常常并不合适”。所以欧美等国家对中国出口产品的“正常价值”,以替代国的国内 市场正常交易过程的正常价值来代替标准。比如自行车,就找个同样生产自行车的新加坡,中国台湾省等替代。可以设想,中国的劳动工资比台湾地区,新加坡要低的多。本来中国产的自行车的国内售价若与出口价相当的话,若按新加坡,台湾省较高工资水平生产的自行车较高的市场价比,肯定会构成倾销。所找的替代国生活水平越高,算出的倾销差越大,要征的反倾销税就越高。而且这种替代国的计算方法,同样也适用于“推算价格”的计算上,例如在计算生产成本时,对原材料的价格也找替代过生产的原材料。这样推算出的中国产品的正常价值,必然远远超出中国实际较低的生产成本。
(二)寻找替代国上的不合理
替代国制度的不合理性还表现在主理机关在寻找替代国问题上的自由裁量权的任意性很大。例如欧盟反倾销法规定,这种选择应是“适当的 ”与“不是不合理的”。欧盟委员会据此还为这种灵活性建立了一套选择办法,即要考虑存在相同产品,制造工艺和技术流程和生产标准的相同性,生产规模,价格水平(在充分竞争条件下)等各种因素。但实际执行起来,就对中国产品而言,有半数案件根本没有考虑“相同产品”这个因素。“选择适当的替代国非常困难,如中国的情况,以往的案件没有一个国家有可比性,新加坡、美国、日本都当过我国替代国,印度、巴西也当过,没有一个案子是合适的,比如蘑菇案,替代国不是印度就是印尼,我国的蘑菇是在野地中生长的,所以这个替代国的选择是不适当的,该案我国胜诉了。”[③]又例如,在糖精钠案中,美国商务部选盐酸价格时,在美国每公斤价格为3美分,印度则为2.8美元,美国选择了印度。
(三)我国处在由计划经济向市场经济过度时期,不应当视我国为完全的“非市场经济国家”。
我国属于从计划经济向市场经济转型的国家,就现实状况而论,我国有不少生产部门和行业也逐步摆脱了计划经济机体制的模式,其产品是在市场经济环境下生产与销售的。国家计委不久前公布的《中央定价目录》中,又将107种商品和服务的价格彻底放开,现由中央定价的仅有13种商品或服务。因此,外国进口国的反倾销法,不应当无视现实,而坚持替代国的做法。欧盟从1998年1月7日开始在涉及中国和俄罗斯的反倾销调查中,欧委会不再必然认为非市场经济待遇是适当的了。“欧盟给予中国‘特殊市场经济国家’地位,使欧盟对中国产品启动反倾销程序更加灵活,更加方便,而中国则处于不利地位,中国目前‘特殊市场经济国家地位’在很大程度上仍将制约中国向欧盟的产品出口。这一问题也得到中国首份《中国对欧盟政策文件》的关注,此文件要求欧盟尽早给予中国‘完全市场经济地位’,减少并消除对华反倾销及相关歧视性政策和做法,慎用‘特保措施’,使中欧贸易朝着双赢的方向发展。”[④]
四、中国对“非市场经济”问题的应对
(一) 加快市场经济体制改革的步伐,完善产业结构和现代企业制度。
鉴于我国现行经济运行机制中的经济运行主体全部属于国有或国家控股的情况较多的存在,由此反映出来的国家通过其所有权来直接管理或者干预企业经营的状况较为普遍,此外资本项目项下的外汇仍处于管制状态,一些垄断性行业的限制进入等等,上述状况一方面反映了现行经济运行模式和一般市场经济模式之间的差异,另一方面也影响了各国对我国经济体制的运行方式主要是通过市场来配置资源、生产资料、劳动力和资金的客观评价。“从近几个月推行宏观调控来看,政府仍然主要依靠行政手段进行调控,较早前中央政府更明令各地要控制物价,防止通胀恶化,种种现象表明,大陆的市场化改革虽然取得重大成就,但要符合市场经济国家的标准,的确存在不少困难。”[⑤]根据入世谈判协议,“如果中国承诺在5年内完成所有行业的市场准入改革,美国现行的反倾销与反补贴实践和歧视性的单方进口限制的做法将予以停止。”[⑥]因此,今后应当继续加强与国内有关产业部门之间的协调和沟通,建立良性的产业协调机制。同时政府应减少对企业直接管理或者干预企业经营的状况,积极的进行宏观调控对企业加以引导:从眼前看,整顿外贸秩序,改革配额招标,加强企业自律,健全法律法规;从长远看,加紧体制改革,调整经济结构,提升产业层次,改善出口构成,提高出口效益,从市场、产品、管理等各个领域加快企业改革,尽快提升自身的竞争力。
(二) 坚持对等原则,加强政府交涉和制裁力度,主攻“市场经济地位”。
尽管经过长期交涉,国外对华反倾销政策,特别是欧盟和美国,均有不同程度的改进,但是这并不等于中国完全摆脱了“非市场经济”问题的困扰。由于国外对华反倾销的歧视性政策具有很强的政治性,从长远看,美国和欧盟对华反倾销的歧视性做法将更多的体现在具体案件中,而不是在明文规定的法律中。因此,我们必须进一步利用政府的各种交涉渠道,采取更加灵活的方式,继续加强多方位政府交涉的力度,对进口国保持长期的交涉压力。同时,我国还应进一步完善国内的反倾销立法,以对等原则打击那些对我国采取歧视措施的国家的出口产品,可以起到一定的威慑作用。
(三) 充分发挥WTO争端解决机制。
我国已经是WTO的成员国之一,那么就应该充分利用WTO多边框架下争端解决机制的作用,就美国、欧盟等国歧视的、不合理的反倾销法的有关规定向DSB投诉,以彻底改变我国在反倾销问题上的不利地位。同时我国还应该组织专家深入的研究WTO反倾销法律文本的规定,并与这些国家的反倾销法律进行比较,一旦发现有条纹不符的地方,应积极向DSB进行申诉,以求其修改歧视性、不合理、不公平的有关规定。只有如此才能彻底扭转我国在外国对华反倾销问题上的不利局面。
(四) 争取企业单独的反倾销税。
在取得市场经济国地位之前,我国政府及企业应当通过自身条件的完善,打破欧美“一国一税”的不合理规则,争取各行业企业的单独反倾销税率。欧盟理事会条例(第905/98号)确定了标准,涉及反倾销调查的公司可以据此证明他们是在市场经济条件下经营的,应当使用出口公司的国内(即中国)价格和成本来确定正常价值。弱国获得了市场经济待遇,则在计算单个中国公司的正常价值时,就可以使用来自这些公司的实际价格和成本的资料。目前除个别国家和地区外,多数国家已经比较普遍的采取了给予中国应诉企业分别裁决待遇的做法,因为外国政府认为参加应诉的企业是积极配合的,应该得到区别对待。比如在美国对我国金属锰反倾销案件中,参加应诉的几家企业分别获得了3%,5%和20%的反倾销税,而其他未参加应诉的企业一律被裁以超过100%的高额反倾销税。针对这种情况,我国政府应当以文件形式:下放企业出口控制权,取消出口企业经营和出口许可证的限制制度;出口企业则应当提供:企业产品无需政府许可独立定价,企业有权进行协商并独立签定出口协议,企业的经营、销售等管理因素完全符合市场经济的要求,企业自负盈亏且能够保留出口销售的收益等证据。
注释:
[①]宣增益主编,《世界贸易组织法律教程》,2003年版
[②]香港《信报》 海外经济评论2004年23期:
[③]宣增益主编, 《世界贸易组织法律教程》,2003年版
[④]论欧盟对外贸易政策的法律框架 戴启秀 ,国际观察2004年1期
[⑤]香港《信报》 海外经济评论2004年23期
[⑥]Yongzheng Yang,China’s WTO Accession—The Economics and Politics,Journal of World Trade .Vol.34 No.4 2000 p82
参考资料:
[1]世界贸易组织〈反倾销协议〉评析 周健 管建军 ,山东法学1997年第1期
[2]欧共体反倾销程序及中国企业之对策 赵敏燕等 ,法学论坛2000年第4期
[3]中国政府应对反倾销浪潮的对策 王荔红 ,经济体制改革 2004年第3期
过度包装的应对措施范文3
关键词：公立医院；医疗服务；药价；激励机制；社会保障
作者简介：陈游（1974-），男，浙江温岭人，湖州职业技术学院讲师，硕士，研究方向：公司理财、金融管理等。
中图分类号：R197 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.01.51 文章编号：1672-3309（2013）01-138-06
一、医疗服务价格管制境况下的医院政府博弈分析
浙江自开展公立医院改革之后，公立医院数量和医疗服务项目呈现增长，但也出现一些负面效果，例如公立医院热衷于通过推出高收费、高利润的医疗服务项目实现创收，一些医院在基础设施建设以及购置先进医疗设备上大肆扩张，医疗资源地区分布不均，药价虚高等问题，导致患者满意度下降。为有效控制医疗费用，减少患者医疗负担，浙江各地引入了一系列的医疗服务价格管制措施，达到管制医疗服务及药品价格的目的，但是医院不仅从容化解管制措施，反而顺势提高寻租机会。
（一）公立医院医疗服务价格管制以及零售药品限价下医院政府之间的博弈分析
一般情况下政府管制医疗服务价格。政府通常规定挂号费价格，但医院通过观察患者的收入差别，增加药方来收回医疗服务价格管制上的损失。浙江政府意识到不仅要管制医院诊疗服务价格，也要管制药品最高零售价。但是医院一方面可以通过开药数量的增加来化解，比如一盒自主定价为850元的药品可能被政府规定最高零售价不得高于200元，以前一盒药的医生提成现在则需5盒药来实现，因此出现过度用药、滥用药现象，而患者的开支也相应增加了。即使药品最高零售价被政府强行管制，生产企业也能利用新药审批以及单独定价政策给公立医院和医生提供新的高价药品以便供其处方。
（二）公立医院药品购销加价率管制情况下医院政府之间的博弈分析
由于管制医疗服务价格以及药品最高零售价效果不佳，浙江政府进而管制采购药品购销加价率，即规定最高15%。例如采购价50元的药品以前能够卖到199元，现在的最高价格为57.5元。但是医院利用其药品买方强势地位抬高药品采购价，比如把过去50元的采购价格抬高到173元，然后医院通过加价15%以199元的零售价进行销售，虚增的123元采购价中的大部分以回扣的形式返还给医院或者医生。回扣的泛滥，其中加价率管制是主要原因之一。浙江政府此后改进加价率管制方法，将以前的统一加价率调整为差别加价率，即采用低价药高加价率或者高价药低加价率。浙江政府期望这种调整能够推动医院医生购销低价药品。但是医院和医药企业仍然有办法规避这一管制措施：比如原来20粒一个包装的药品采购价是173元，通过缩小包装为3粒一盒后新采购价为30元，这样原来给患者一盒，现在就需要给患者处方6盒。所谓的低价药出现了，可是患者开支依旧没有下降。
（三）公立医院单处方开药量管制情况下医院政府之间的博弈分析
浙江政府进一步加强管制措施，对单处方开药量进行限制，医院的应对措施是通过增加处方数，比如原先一个处方可以开六种药，现在只需要开两种药，但是开三个不同处方。接着浙江政府又进一步限制医院均次门诊费用，医院采取的应对措施是，原先没有均次费用限制时，可以一次给患者开多达一周的用药量，现在通过一次少开用药量增加患者门诊次数。因此在均次门诊费用政府管制后，患者实际开支并未减少。
（四）公立医院药费占比管制情况下医院政府之间的博弈分析
为遏制医院或者医生的过度用药，浙江又开始管制医疗开支中药品费用所占的比重，也就是药占比。比如规定医疗开支中药占比不能超过45%。公立医院在没有这个管制前，医生可以收患者5元挂号费，然后开995元的药，这时药占比为99.5%，当药占比管制后，医生同样收患者5元挂号费，但只开495元的药，不过要患者做500元甚至更多的附加检查，比如做个CT，药占比就迅速降低到50%以下。可见，这个规定并未降低反而增加了患者医疗开支。近年来公立医院的药费比重在下降，但是检查费比重在上升。同时公立医院大力引进新型检查设备，大型医疗设备的普及率越来越高。自从药占比管制后，所有医院很难通过减少药品销售收益来达到管制要求，只能通过增加附加检查费的办法应对药占比管制措施。其结果是导致富人医疗负担加重，同时穷人看不起病。
（五）大力打击回扣等商业贿赂情况下医院政府之间的博弈分析
浙江政府严厉打击公立医院回扣等商业贿赂。但是医生可以用合法的药物加价进行弥补。比如，医院很难通过处方低价药品的方式做大销售额，更加可行的途径是处方高价药。其中进口药、外资药、原研药等大多为高价药。近年来，很多公立三甲医院用药中，其中的进口药、外资药、原研药所占比重越来越高，与此同时内资药比重被逐步压缩。可笑的是外资药企依靠自身力量很难做到的事情，政府帮他们实现了。
二、合理的医生激励机制是解决浙江药价虚高问题的重要途径
可以通过经济学原理来分析和解释医生激励机制与药价之间的关系：假如在市场中某一种药品存在两个品牌，分别由两个不同的企业生产，生产成本相差不大，疗效、质量和作用等也都区别很小。在消费者总需求不变的情况下，如果患者可以自主选择药品，那么通常会选择价格较低的那个品牌。这种对低价的偏好会导致企业间激烈的价格竞争，因为几乎每个企业都会意识到，只要自己的销售价格低于竞争对手，就能够占领更多的市场。价格竞争的结果是导致两种产品都以接近生产成本的价格进行出售。这个市场结果对患者显然最为有利，因为药品的销售价格在竞争中达到最低价。在现实生活中，患者一般由主治医生代为选择药品。如果主治医生能从患者的利益出发，为患者选择价格较低的品牌，也将会在企业之间引发激烈竞争，从而使药品的价格接近其生产成本。如果医生并不在意患者的经济利益，而是从两个品牌之间随机挑选，这样企业之间的竞争可能会消失，因为企业会意识到药品价格高低并非医生选择药品的考虑因素。因此两个企业都会把药品价格提高到无竞争状态下的最优价格，也就是垄断价格，同时投入更多的营销资源来影响医生或医院选用本企业的产品。企业、医生和医院最终将分享这个垄断利润，而患者则不得不为药品支付更高的价格。由于医生作为患者人屏蔽了企业之间的竞争，市场作为“看不见的手”在此处完全失去了作用，因此资源配置不再是最优，患者的利益也受到损害。可见药品价格与医生激励机制间确实存在着密切关系。医生对患者利益的关注程度会影响到医药企业间竞争的激烈程度，从而最终影响药品的均衡价格。在目前的浙江医院管理体制下，存在着医生与患者之间一次性合作的特点，使得医生缺乏经济动机来为患者的利益做较多考虑。因此医药企业之间的竞争就在医生这里被屏蔽掉，引起药品价格的虚高。所以，浙江药品价格虚高的症结在于目前不合理的医生激励机制。如果要解决药价虚高的问题，浙江必须改革医院管理制度，可以通过医疗服务价格市场化以及医患关系长期化，重建更加合理的医生激励机制。一旦医生真正从患者的利益角度选择药品，药品价格必会由于竞争加剧而大幅下降。
三、目前的浙江公立医院医疗服务支付体系及改革展望
（一）按病种付费机制
按病种付费是目前浙江公立医院较常见的医疗服务支付体系。这种体系的缺点是涵盖的疾病种类比较有限，目前的新型农村合作医疗制度以及城市职工基本医疗保险都有类似问题。但是如果涵盖的病种过少，那么成本控制就会比较困难。医院可以通过操控把上报的所有疾病描述成可盈利的病种，但是当治疗成本超过病种成本最大限额时又将这些疾病剔除出按病种付费的种类范围之外。按病种付费支付能够控制治疗费用，至少可降低患者自付费用。但是这也导致对医疗质量的担忧。医院和医生可以采取诸多不同的应对策略，比如缩短患者住院的时间，或者反复多次住院，让原应不需住院的患者入院治疗或者提供不合理的服务。因此评估按病种付费的效果时应当考虑到医院整体的医疗支出情况。减少按病种付费中规定的疾病开支并不会减少所有疾病的开支，因为按病种付费中规定的疾病开支可能会转移到其他不按病种付费的疾病上。此外，相对于按项目付费，按病种付费这种支付方式的另一个缺陷是用于治疗按病种付费中规定的那些疾病的资源使用效率降低了，因为医院医生和监管者，支付方和患者之间的信息不对称仍旧会造成这些群体的经济动力有所差异。
（二）药品收支两条线管理
2004年，浙江开始对医院药品收入部分扣除药品支出部分后的净收入尝试收支两条线管理。浙江医院药品收支结余，可以按比例或总额核定方式用于弥补医疗成本，资金结余可以分季预留给医院，然后通过年终考核后按照实绩增减。药品收支结余部分扣除预留后的余额需要按季上交当地卫生行政部门，由其负责统一缴存地方财政社会保障基金专户。这个措施切断了医院医生和药品经销商之间的联系，实现了合理控制医疗开支的增长，改变长期以来医院以药养医的局面。不过这种方式的缺陷同样明显。第一，收支两条线管理严重挫伤医生积极性。由于医生缺乏动力为患者多提供服务，因此医疗服务无法得到改善。医疗卫生领域里的所有问题，几乎都与医生的激励机制密切相关，医生在很大程度上影响患者的用药、检查、手术等等。因此提高医院医疗服务质量和效率无法离开医生的协作，控制医疗费用同样也必须取得医生的配合。第二，收支两条线管理和现代企业法人制度相悖。由于公立医院资产是国有的，因此，应有真正的国有资产代表，否则一旦这方面不到位，医疗管理效率肯定低下。
（三）按绩效付费机制
最近浙江正在研究实行按绩效付费的支付体制。按绩效付费机制这一思路源于质量控制理念和当前并不满意的医疗服务质量。其根本原则是由第三方，可以是政府或保险公司，对医院的医疗服务实行奖惩。它意图利用经济手段改善短期以及长期的医疗质量，此外它还注重减少医疗事故和提高其他方面的医疗服务水平。但是按绩效付费机制在国内面临众多挑战：比如浙江医疗服务质量评估指标体系必须构成合理，将全部临床领域纳入监控范畴几乎是不可行的，因此对于临床领域的选择显得非常重要；医生可能担心实行按绩效付费机制会有利于医疗保险方惩罚医生，从而采取抵制的态度；此外，按绩效付费机制还可能威胁到医生的职业安全感、诊断自以及工作满意度。目前，有关部门对于按绩效付费机制的评价重点在于，其奖惩措施是否以及在何等程度上有利于医疗服务质量的改善，并且这些改善是否以牺牲公立医院其他医疗服务质量的提高为代价。因此，如何重构浙江医院绩效考核系统，将会是在浙江施行按绩效付费机制的一大挑战。推动医院绩效评估经常遇到的棘手问题是很难确定客观以及可以量化的绩效指标。在浙江这样复杂的医疗市场环境中，实行按绩效付费机制对于当前的医院管理模式而言存在较大困难。
（四）未来趋势：按诊断相关疾病组付费机制
上世纪70年代美国开始对疾病诊断相关分组进行持续的研究，并实施按疾病诊断相关分组的医疗服务预付款制度，这一重大的医疗服务支付体系改革及其此后展现出的显著效益，使其他有相似医疗费用膨胀通病的国家随后相继效仿。现在按诊断相关疾病组付费机制以及相似病种管理已成为全球医疗服务领域的重要研究课题。这种按诊断相关疾病组付费机制主要考虑体现病例特征的一些因素，如患者的主要诊断、主要手术、有无重要合并伴随病、体质等。并按照病情严重程度以及医疗服务的强度对每个相关疾病组分别指定价格，患者在诊疗过程中一次性全部支付医疗开支，将传统实报实销的医疗服务后付款制度改为按照病种的预付款制度。这一按诊断相关疾病组付费机制具有不少优点。第一，按诊断相关疾病组付费机制能指导医院医生合理利用各种医疗资源，在某种程度上控制了医疗开支的不合理增长，同时杜绝了不必要的检查；第二，按诊断相关疾病组付费机制促使医院通过控制患者平均住院日和住院费用的方式提高医疗效率，减少了平均住院天数；第三，由于按诊断相关疾病组付费机制提高了医院经营管理效率，使得医院必须相应提高医疗质量和服务效率，才能保证患者在诊断相关疾病组费率规定的限额内出院，同时医院净利也有结余；第四，按诊断相关疾病组付费机制推动医院各部门的协作，因为减少住院天数不是医生一个人所能完成的。
四、浙江公立医院医疗服务支付体系面临的问题与挑战
从上世纪80年代中期以来，浙江医疗服务领域发生了许多重大的变化，普通群众看病难、药费贵的问题日益突出，标志着“医生、医院、医药”的所谓“三医”问题，已经成为类似“三农”问题的社会一大弊病。目前医疗开支已经成为全社会关注的一个焦点和热点。此外医疗技术型服务价格偏低与药价高企的痼疾，已经远远超出传统医疗服务领域的范畴，并且直接与社会保障和群众幸福感密切联系，成为影响我国社会和谐的主要热点和矛盾。
（一）医院管理体制不顺畅，运行效率不高
实际上公立医院管理体制问题是一个全国性的问题，需要明确谁来办、谁来管及相应的管办关系和双方权责。在我国，卫生行政部门既是各级公立医院的主办方，又是主要监管者，易造成医疗监管越位错位，医疗机构代表方缺失、管理缺乏专业性等一系列问题。与全国各地一样，浙江公立医院资产以及行政管辖分别归属各级政府或者企事业单位，条块分割严重，极大影响了地方医疗资源的有效配置、协调合作和运作效率，难以通过医疗资源共享降低服务成本。但是从医院自身管理来看，浙江部分公立医院尚未建立起相应责权明晰的管理体制和顺利高效的运行机制等现代医疗机构的内部治理制度，仍然存在运行效率低、医疗服务成本高等诸多问题。
（二）政府医疗补偿不到位，医疗机构公益性淡化
浙江政府目前对公立医院的财政补助还比较有限，不到全部支出的20%，同时补偿范围和标准也不清晰，多数公立医院面临较大的生存和发展压力。由于政府财政拨款不足，大部分公立医院争相创收，甚至将医院创收指标层层落实到每位医生。由于浙江公立医院缺乏稳定的政府财政经费保障，同时浙江政府允许医院服务筹资，普遍实行以药养医政策、开支节余留用的财务政策以及分配与创收直接挂钩的收入分配激励政策，加之固有的医疗服务相关信息不对称，按医疗项目收费等，从机制上造成公立医院日益商业化和市场化，从而刺激了医院医生一系列过度医疗行为，既浪费了医院有限的医疗资源，又限制了医院自身公益性的发挥。
（三）医院工作氛围差，医生积极性受挫
临床医生作为高风险高强度的岗位，在全世界也是收入较高的职业。但浙江公立医院医生的收入远没有体现其应有的技术含量和承担的风险。就是有长期从医经验的名医，每次从门诊患者得到的报酬仅有1.6元。在普通群众反映看病贵、看病难问题的同时，医生也普遍感到委屈。最新一次浙江卫生服务调查显示，公立医院40.9%的医生认为就诊患者对其信任度减少，37%认为责任太重、工作环境差、压力大，甚至有接近25%的医生曾经遭受患者及家属的侮辱或暴力。医疗是一个高技术高风险高压力的服务行业，医生是国家医改的直接参与者和最后的执行者，如果忽视了医生的利益诉求，医改将很难获得成功。
（四）医院开支费用依赖药品加成，改变以药养医局面困难重重
目前只要药品进入医院后，医院可按照自身级别的不同进行加价10%-15%再卖给患者。我国这次公立医改重点之一就是取消药品加成政策，改变医院以药养医局面。在政府财政补助不足的情况下，药品差价已经成为医院的重要收入，往往越是基层的医院，医院收入对药品差价的依赖越大。因此取消药品加成政策，从浙江目前的试点来看，来自医院的阻力较大。而且有很多医生认为，即使实现药品零加成，也很难彻底解决大处方的问题，难以真正遏制患者药费的增加。医院方面普遍担心一旦取消加成政策，如果政府不加大财政投入或进一步提高医疗服务价格，或许医院连生存都成问题。
五、对浙江公立医院医疗服务激励机制的分析
医生作为医疗体系的核心，因此设计合理的医生激励机制，从而调动医生积极性是医院进行改革的关键。医疗市场最为显著的特点，就是患者通过医生而非自身进行选择的，同时患者通常不具备自行选择医疗相关产品或服务的能力。可见，医生与患者之间其实是一种在信息高度不对称情况下的委托关系。当某类市场上消费者的决定是由人代为做出时，这个决定很可能不是最优的，因为实际上人的利益并非总是与消费者的利益相一致。这实际上是浙江医疗行业中很多弊病的根源。
浙江公立医院管理体制中，医生提供的医疗服务价值被人为地低估，这就违背了价格应主要依靠市场调节的原则。浙江公立医院的挂号费、手术费以及治疗费等定价极其低廉，已经远低于医生劳动付出的实际成本。另一方面，医院的医疗设备使用费和相关医药品价格却高于其生产成本，成为公立医院收入的主要来源。这就由此造成一个相当尴尬的局面：政府通过行政手段控制医疗服务价格的目的是让绝大多数低收入群众看得起病，而攀升的药费、化验费等导致医疗开支反而成为患者越来越重的负担，这已完全背离了政府的初衷。此外，这种非市场的价格体系还进一步扭曲了医生激励机制，导致其有动机利用其在医疗信息上的优势，过度使用医药品，既增加了患者的经济负担，同时也破坏了医生在患者心目中的崇高形象，使医院和医生的声誉成为目前不合理的医院管理制度的主要牺牲品和替罪羊。一个合理的医生激励机制既能使所有医生有动机为患者提供最佳的医疗服务，也能从患者的满意中获得其自身的经济利益。要实现这个目的，就应让医生和患者在市场条件下产生长期的合作关系，从而防止信息不对称带来的消极影响。虽然医生负有救死扶伤的崇高职责，但同时不可否认的是，医生实际上也是医疗市场的一个参与者，因此也受到市场规律的调节。医院和医生是医疗服务的生产者以及供应者，这种服务的主要特点是固定成本甚高，但是边际成本甚低。所以在一个相对完善的医疗市场，提供的医疗服务价格应该远远超过其边际成本。此时只要医生服务的对象越多，获得的净受益就越大。优秀的医生可以通过患者的口碑建立起固定的较大的客户群，从而实现较高的经济收入以及社会地位。要实现这样的激励效果，还要在医生和患者之间形成长期稳定的合作关系，从而使医生提供的优质服务能在未来产生可预见的回报，激励医生产生改善服务质量的动力和动机，形成一个医生、患者和社会三赢的局面。可见在相当程度上，医生的医疗专业水平和工作积极性取决于医生激励机制。
六、完善浙江医疗服务支付制度的思路
医疗服务支付制度改革是进一步深化医改的重要环节，将对合理调控患者医疗开支、约束过度医疗行为、有效控制医院费用增长起到助推作用，同时也对医院的生存和发展有着重大而深远的影响。现阶段推进医疗服务支付制度改革的一个主要目标，就是要在浙江逐步形成一种激励与约束并重的、系统较为完整的医疗服务支付制度。而要实现这个目标，就要依靠制度建设和机制创新。公立医院要在对医疗服务进行合理分类的基础上，把握总额预算、支付方式以及结算办法三个环节，逐步建立系统完整的医疗服务支付机制。
（一）继续推进浙江公立医院组织机构改革
浙江公立医院可以探索以医院管理委员会为运行核心的法人治理结构，从而形成决策、执行、监督三者相互制衡的运行机制。其中以医院管理委员会为核心的决策层，主要负责医院发展战略及其规划的制定，以及其他医院重大事项的决策，比如经济管理、院长任用、医院经营管理评价等等。以院长为代表的执行层，主要负责执行、落实医院管理委员会的各项决议，落实管理医院医疗、教研、人才聘用、资产管理等工作。由医院监事会为主的监督层，负责对理事会以及院长行使职权的情况进行监督，从而保证医院利益和医疗活动的合法性。浙江公立医院要制定详细的院长任职资格、选拔以及任用等方面的管理制度，同时建立以公益性为核心的医生医疗绩效考核制度以及院长激励约束机制。进一步落实院长管理自，其中职能部门负责人可以由院长提名，同时报上级审查备案，公立医院可自行确定内设业务部门，按有关政策规定自主聘任；在政策允许范围内，可以自主设置高、中、初级等各级专业技术岗位。进一步完善医院内部领导体制，根据法人治理结构的规定履行经营管理职责，重大决策比如重要干部任免、重大投资活动以及大额资金使用等须经医院管理委员会批准通过并根据管理权限和规定程序上报，同时及时向全体员工公示。进一步深化医院人事制度改革，研究和完善分配激励机制，制定和完善职称评定制度，同时实行以医疗服务质量及工作量为主的医疗综合绩效考核以及岗位绩效工资制度，从而调动医院员工的积极性。
（二）进一步完善药品定价和采购方法
目前浙江基本药物集中招标采购管理并不规范，药品价格虚高的痼疾并没有得到有效解决。浙江药品集中招标采购中存在价格偏高等现象，其中最主要的原因在于药品招标和采购相互脱节，而省级招标只确定中标企业名单。各地要调查掌握基本药物在最近3年在各大药店的零售价格，了解基本药物制度实施前基层公立医院的实际进货价格。要求原则上集中采购价格不得超过市场实际购销价格。这样就能保障集中采购的价格控制在合理范围内。另外，在集中招标结束后就要与企业签订购销合同，确保药品中标价就是基层采购价，从而最大限度压缩流通环节，同时还要在交货验收合格后一个月内付款，这将大大降低中标企业占压流动资金成本，有利于进一步降低药品价格。此外，采取分类采购的方式有利于进行有针对性地合理确定药品价格。比如对价格虚高的某些基本药物品种进行公开招标，同时通过双信封招标制度等招标方式，充分利用市场竞争机制形成合理采购价格。对有些独家品种及经多次采购后其价格已经比较稳定且供应较为充足的基本药物，可以通过政府统一定价方式进行合理确定价格。而对于有些用量偏少的特殊药品、急救药品和临床常用廉价药可以采用邀请招标、询价采购或协商定点生产的方式，从而合理确定采购价格，并确保供应。为使药品定价更为科学合理透明：卫生监管部门可采用药物经济学评估方法进行选择基本药物并为其确定合理价格，同时药品价格政策要按照药品分类具体规定。此外应关注定价政策其他目标，例如应该全面保护和鼓励创新；有利于促进良性的市场竞争；进一步支持中药发展；可以取消目前的药品单独定价制度，其中原研药和仿制药规定的定价时间差应当适当缩短；逐步缩小政府定价药品范围：从2400种左右进一步缩至全部处方药；药品报销目录必须按照现有医保制度规定的基本服务包而有所不同。定价方法的基本原则是要不断减少品牌药和仿制药之间的价差。
（三）实施按绩效支付机制必须谨慎
按绩效支付机制就是通过激励性的支付，从而提高医疗服务绩效的相关机制。国际上最初的按绩效支付项目中，所谓的绩效更多的是指提供医疗服务的质量，通过经济激励的措施鼓励医生进一步提高医疗质量，从而保障患者安全。随着世界医疗卫生事业的发展，绩效所包括的内容更加宽泛，涉及患者满意度、医院管理成效、医疗服务成本控制等其他内容。按绩效支付机制改革既是顺应国际医疗卫生发展趋势，又是符合当前浙江医疗事业发展需求的改革措施。因此要借鉴国际经验，同时结合浙江医疗事业发展和公立医院改革的要求。尽管按绩效支付机制作为一种改善医院医生绩效的手段已经呈现出一定的发展势头，但在浙江实施按绩效支付机制必须要谨慎。按绩效支付机制常常会使得医生只关注那些列入绩效评估的服务，而忽视那些和绩效支付没有关系的项目。按绩效支付机制对某些服务的激励过度也有可能会导致其它医疗服务质量下降。因此按绩效支付机制的成功取决于良好的监管。在浙江，已经有一些证据表明有医生编造能使其获得更高医疗绩效评分的结果。而怎么样的激励（奖或惩）或者要达到多大程度才能造成所需要的行为变化，以及相应的机会成本到底有多大。在浙江，一些宣称采用按绩效支付的公立医院常常将绩效和服务挂钩而不是同目标或医疗服务质量指标挂钩，因此，这种按绩效支付方式起到的激励作用实际上与按服务付费的支付方式根本没什么区别。按绩效支付机制最适用于质量和结果比较清楚明了且容易衡量的医疗服务。对那些已经有了明确的治疗方案且可按照绩效进行评估的病症，按绩效支付机制是最有用的。
（四）实践按疾病诊断组付费机制
按疾病诊断组分组的实施必要性是由住院服务项目的类型不一、住院病人的诊治疾病种类不一决定的。疾病诊断组分组的原则主要包括按医院类型分组以及按病种分组。按病种分组主要是按科室分组付费，这其实是一种比较粗糙型的按病种付费机制，而按疾病诊断组付费是一种最为精细化的按病种付费机制。目前浙江省已经启动公立医院按疾病诊断组付费机制试点。按疾病诊断组付费机制试点目标为：医院效益不减，患者开支减轻，医保基金可控，达到多方共赢。为实现这一试点目标，可以通过以下原则和路径：首先，试点医院的选择条件是医院医疗费用支出处于浙江三级综合医院平均水平。其次，试点疾病诊断组的选择原则是组内差异比较小、病例数量相对集中而且易于进行操作的疾病组。第三，根据承认现状、多方共赢的选择思路，对按疾病诊断组收取的医疗服务支付实行定额管理，其中定额标准以上年度相同疾病组的社会平均价格为参照标准。第四，按疾病诊断组分组费用由参保患者和医保基金共同支付。参保患者实际医疗费用高于定额标准的，其与参保患者所支付费用的差额部分可以由医保基金支付。最后，可以将疾病分组情况和支付标准通知试点医院，让医院提出相关问题和意见，同时在此基础上就支付范围和定额标准进行谈判，达成一致意见后，由当地医保中心与试点医院共同签订协议。
（五）将激励措施落实到每家医院的每个医生
解决浙江药价虚高问题的关键仍然在于建立较为合理的医生激励机制。就像上述分析结果，如果医生在新的激励机制下能很好地代表患者的利益，切断药品定价与流通环节的联系，将使得药品的垄断利润逐渐消失，从而大大削弱药品供应商向医生提供回扣的动机。此外，当医生和患者之间有着长期的合作关系时，声誉就有可能成为医生最宝贵的财产。因此收受回扣一旦暴露，医生就有可能面临失去患者的风险，从而使回扣收入对医生的吸引力迅速下降。可见，在医院合理的医生激励机制下，只需依靠市场调节就能较好地解决药品回扣的痼疾。要扭转当前医生激励扭曲的现状，解决相关的药价虚高问题，就要允许医院在市场经济基础上重建医生激励机制。其中的关键是进一步改革医院管理制度，鼓励患者和医生建立起长期的合作关系甚至私人关系。同时医生的收入应与其医疗服务质量和收治患者的数量紧密联系，使患者口碑好、水平高的医生得到较高收入，从而促使医生提高自身业务水平。同时，有关部门应放宽对医疗服务价格以及医疗市场准入的控制，让公立医院在激烈的市场竞争中自行制定医疗价格。在新的合理的医生激励机制下，浙江医疗服务价格必将会显著回落，而患者的整体负担并不会增加，甚至还可能因为医疗资源配置改善而进一步下降，同时患者还会由于医生服务水平的提高而从中受益。浙江公立医院应建立起较为完善的医生信息系统和患者就诊预约系统，提高患者就医效率，同时采取相应措施帮助患者与医生之间进行长期合作。
（六）进一步完善基本药物制度
目前我国基本药物制度已经付诸实施，但基本药物制度仍然需要进一步强化：①根据我国医疗实际需求对基本药物目录进行调整。基本药物目录应该是动态的，能够反映药物的不断发展以及变化中的国民健康状况。对于浙江，可以结合本省实际状况，根据社会经济状况以及流行病特点增减部分药物目录。②确保基本药物目录具有合理性。除考虑医学和流行病学标准外，浙江基本药物目录还必须考虑药品生产成本、药品支付流通模式、医院成本控制方法以及正在深入的医疗机制改革。③进一步理顺基本药物制度，满足浙江基本医疗保险服务包所涉及的药品要求。对于浙江基本医保服务包来说，保险报销后，参保患者应当能够完全负担得起基本药物的费用，对于无力负担共付的患者应该免收基本药物费用。④寻求实现100%的全面可负担性。对于核心目录中的基本药物可以完全纳入医保报销，同时向无力负担的患者给予免费提供。对于补充目录中的药物则要求参保患者共付，但仍要按照可负担性进行选择。⑤促进各个利益相关方之间的相互协调。基本药物制度由于牵涉不同的利益相关者，因此将会对各个利益相关方比如政府、企业、医院以及消费者等等产生不同的影响。应该加强卫生部门、制药行业以及保险机构的协调。一些争议性的问题例如医院医疗补偿机制、制药企业的正常利润和平衡医保制度的相关统筹基金需要尽快解决。⑥大力开展基本药物教育。浙江应通过专业教育鼓励医院和医生熟悉、推广使用基本药物，同时进一步完善临床指南。⑦审慎地明确政府在药品流通中的角色。基本药物流通制度应当既包括政府专售权，也包括市场流通方式。基本药物流通制度需要逐步转向政府集中采购、统一配送和公立医院销售零差率的方向发展，同时所有的招标和集中采购产生的费用由政府买单。
参考文献：
[1] 世界银行.如何解决中国公立医院系统存在的问题[R].2010-05.
[2] 世界银行.通向综合的医疗保险之路[R].2010-05.
[3] 世界银行.中国药物筹资、定价和使用：改革之路[R].2010-05.
[4] 世界银行.中国以来噢服务供方支付制度改革：国际经验的启示[R].2010-05.
[5] 朱恒鹏.医院是如何同政府博弈的[N].21世纪经济报道，2011-05-14.
[6] 李玲.、江宇等.中国公立医院改革——问题对策和出路[M].北京：社会科学文献出版社，2012.
[7] 孙志刚.公立医院普遍存在的逐利性是改革必须解决的核心问题[R].2011-07-13.
