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临床病理学笔记范文1
结果：PTA介入治疗后，患肢疼痛、冷感、间歇性跛行、好转，螺旋CT血管造影显示新生侧支血管明显增多。应用VSD引流后，肉芽创面新鲜，行II期植皮或皮瓣修复创面。随访 3-6个月，未再发生溃破，长期资料有待进一步随访。结论：血管重建-开放性清创-VSD-II期植皮或皮瓣为治疗糖尿病足的系统性多学科协作的治疗模式，疗效显著。
【关键词】糖尿病足；PTA；VSD；血管分区理念
【中图分类号】R 605 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0202-01
糖尿病足是下肢远端神经异常、周围血管病变相关的足部感染、溃疡甚至深层组织破坏的常见疾病。下肢动脉粥样硬化是糖尿病足的主要致病原因之一，不同诊断方法的患病率在0.4%-90.8%之间[1].介入治疗可以快速、有效的恢复足部血运，而血管分区理念倡导开通病变区域的源动脉[2]，将血供重建集中于溃疡、坏疽区域，或补救系统不稳定的缺血区域。创面持续负压吸引技术在控制感染创面、促进创面愈合方面已取得一定的临床疗效。我院在2012年1月-2013年12月期间对30例合并下肢动脉病变的糖尿病足患者采取血管介入治疗、外科清创、VSD及植皮皮瓣转移修复的多学科联合治疗模式，疗效显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例为2012年1月-2013年12月期间我院收治的30例糖尿病足患者，男18 例，女12例，平均年龄（54.5±6.1）岁，糖尿病足病程（3.7±2.2）个月，所有患者的诊断符合世界卫生组织对糖尿病足
的诊断标准，并按糖尿病足分级标准[3]：2级11例，3级19 例，溃 疡 面 积 为1.5×2.8-5×7.5CM，溃疡位于足趾、足底、足背、及足踝。按DSA狭窄程度分级： A级（狭窄程度
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估和准备 严格控制血糖（空腹6-9mmol/L，餐后2h血糖9-12mmol/L），合并高血压患者血压控制在130-150/80-90mmHg，适当使用扩血管、改善微循环药物，根据创面分泌物细菌培养+药敏结果选用有效、足量的抗生素抗感染。
1.2.2 治疗模式
1.2.2.1 开通源动脉的介入手术（血管外科）：常规局麻后以Seldinger技术穿刺患侧或对侧股动脉，将0.035in导丝送达动脉远端交换4F或5FCook长鞘，经长鞘造影确定开通方案改用0.014inch导丝沿病变段血管推进，若出现导丝头端变形、成襻过大，则后撤调整后再次尝试推进，对膝下闭塞段较长或合并严重钙化的病变，用短球囊2.5-3.0mm ×40mm以利于通过，将导丝及球囊送达远端流出道内造影证实后进行球囊扩张成形术（PTA）。血管分区源动脉开通成功的技术标志为缺血区见到连续性血流灌注，踝部收缩压>50mmHg[2]。
1.2.2.2 创面处理（烧伤整形外科）：介入治疗后一周，在硬膜外麻醉下行外科清创修复及VSD手术：①手术清创：严格遵守无菌原则，开放窦道，彻底去除无活力的感染组织，包括脓液、坏死的肌腱、骨质等，使用双极电凝止血，必要时缝合止血，防止血肿形成。双氧水、庆大霉素生理盐水反复冲洗。②VSD封闭：依据溃疡创面大小，将聚乙烯醇医用泡沫修剪成与创面大小一致的形状，敷贴于创面，与创缘皮肤缝合固定，连接负压装置。多处创面覆盖敷料后的多根引流管，应用数个三通管将所有引流管汇合为一个出口，使用一次性硅胶引流管连接至负压装置，使用具有生物透性的聚胺甲酸乙酯薄膜粘贴封闭整个创面，覆盖范围应超过创缘健康皮肤2 cm以上，连接病房的中心负压吸引，将负压控制在0.04～0.06MPa。整个引流系统要求良好的密封，切忌漏气，同时，术后患肢需抬高10-20°，同时确保引流管出口处于低位注意观察创面渗出情况。行VSD术治疗中，每次均予以0.9%生理盐水100mL加庆大霉素注射液16万IU，进行冲洗，每日冲洗3次，每次冲洗确保引流管通畅[4]，当分泌物大量聚集薄膜下方，或覆盖的VSD材料弹起恢复原状，则需要更换处于负压消失状态的VSD材料，7-10天左右为一个疗程，直至创面生长的肉芽组织新鲜，毛细血管丰富，周围组织无水肿。③植皮或局部皮瓣修复：深部组织外露者行局部皮瓣转移修复；无深部组织外露者，肉芽组织创面直接植皮。
2.结果
2.1 下肢血管造影表现 下肢DSA造影见膝下动脉血流缓慢，腓动脉及胫前胫后有不同程度的狭窄，部分表现呈串珠状改变、节段性狭窄，严重的动脉甚至完全闭塞，周围可见侧支循环，膝以上血管改变以轻中度狭窄为主，膝以下血管则以重度狭窄乃至完全闭塞为主。根据血管狭窄程度评价： 本组病例6条患肢仅累及单支血管，约占20%；13条患肢累及2支血管，约占43.33%；11条患肢累及3支血管，约占36.67%。
2.2 介入治疗的成功率及近期疗效 本组病例中30例患者30条患肢均行膝以下PTA，其中5例行胫前动脉成形术，3例行胫后动脉成形术，2例行腓动脉成形术，同时胫前及胫后动脉成形术7例，胫前及腓动脉成形术7例，胫后及腓动脉成形4例，其中2例犯罪血管动脉中膜环形钙化性闭塞，导丝无法通过或导丝勉强通过后，球囊跟进困难，血管开通失败。通过对30例DFU患者术前及术后1周的疗效观察： 除2例下肢动脉无法开通外，其他血管狭窄程度得到不同程度的改善，血流较前通过顺利，病变血管周围侧支循环减少，狭窄闭塞血管开通率占93. 33%。患肢疼痛、冷感、间歇性跛行等症状好转。
2.3 糖尿病足溃疡创面愈合进展评估：本组30例DFU患者中，11例2级DFU创面经清创和1-2次VSD治疗后，肉芽组织转为新鲜，其中1例患者创面缩小至0.5×1CM经换药处理后愈合、9例行自体刃厚皮移植、1例行局部皮瓣转移术后创面后愈合。而19例3级DFU创面经清创和2-4次VSD治疗后，18例患者的创面肉芽组织转为新鲜，13例行自体刃厚皮移植、5例行局部皮瓣转移术后创面后愈合，另外1例经清创和VSD治疗后，疗效不佳，为血管介入未开通患者，3-6个月后进展为局部坏疽，需行足部截肢术，所有患者在使用VSD治疗的过程中，均无全身及局部毒性过敏反应等发生。
3 讨论
血管分区理念1987年首次由Taylor[5]提出，将人体描绘为由40多个含有特定供血的源动脉及区域引流静脉的三维立体组织块所构成的整体，即人体由多个不同的血管分区构成，一个血管分区解剖单元包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、骨骼、源动脉和引流静脉等结构。源动脉为组织的直接供血动脉，当源动脉闭塞时，相邻血管分区之间的侧支循环网开放，组织通过相侧支循环网从相邻血管分区的源动脉获得血供。足踝部由3个源动脉支配的3个血管分区组成[5]：胫前动脉支配的胫前足背动脉区；胫后动脉支配的足底内侧动脉区、足底外侧动脉区、内侧跟骨支动脉区；腓动脉支配的前穿支动脉区及外侧跟骨支动脉区。
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，是下肢血管病变、周围神经病变及感染三大因素共同作用的结果。糖尿病血管病变包括大血管的病变及微血管病变。大血管病变主要表现为血管广泛狭窄及闭塞，伴有严重动脉中膜钙化[6]。微血管病变指发生于微小动静脉之间的毛细血管网的血栓性病变，是糖尿病发生最早的并发症。但根据2013年糖尿病足诊治指南[7]，微血管病变不是糖尿病足溃疡的主要原因，血管重建后，血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。病变区域源动脉的重建对于微循环储备匮乏的糖尿病患者至关重要，源动脉开通成功后，缺血区域的血供直接得到改善；而非源动脉的开通，缺血区域需通过病变的微循环毛细血管网获得血供，闭塞的微循环不能满足病变区域的血供。后者的溃疡愈合率及保肢明显低于前者，前者保肢率达90%以上[8]。本组病例中有2例患者未能开通源动脉，其中1例患者经3-6个月随访进展为足坏疽，与病变区域血供未得恢复有关，因此糖尿病足周围血管病变是影响糖尿病足预后的关键因素。
VSD引流技术是1993年德国ULM大学创伤外科Fleisehmann等[9]首先提出，可以使创面与外界隔绝，有效防止污染和院内交叉感染； 增加创面局部血流量促进成纤维细胞的生长降低细菌数量； 缩短治疗时间[10]。VSD引流技术通过敷料与创面全面接触，冲洗吸引由点到面，持续负压吸引及时清除创面及腔隙内渗液和细菌，避免渗液积聚，减少感染发生率，此外，负压吸引促进创面肉芽组织生长，使创面周围上皮组织向中心区爬行，有利于创面愈合。需要注意的是，运用VSD技术时，应注意海绵和引流管最远距离不超过4cm，以保障足够的吸引力；监测引流液的量和性状；发现活动性出血时，立即停止使用并行止血；及时更换引流装置，坏死组织较多者，3-4天更换一次，量少者可7-10天更换。
血管重建-开放性清创-VSD-II期植皮或皮瓣为治疗糖尿病足的系统性多学科协作的治疗模式。源动脉开通恢复病变区域血供；开放性清创清除过度角化和灭活组织，减少慢性炎性递质的产生，使慢性伤口转变成急性伤口；VSD及时引流创面坏死组织，促进创面肉芽组织及上皮组织增生；植皮修复肉芽创面，皮瓣修复深部组织的缺损。该治疗模式可以有效缩短患者住院时间，减少患者痛苦，且并发症少，是治疗糖尿病足的有较方法，值得在临床上推广应用。
参考文献
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