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循证医学的四个原则范文1
合理运用卫生资源的要求。随着经济的发展，人们的生活质量得以提高，人们对于自己的身体健康越来越重视，这也导致了医疗的费用逐渐的增多，已超过了国民生产总值的增长速度。在传统经验医疗实践中，仅仅依靠医生的临床经验和专业的技能对患者的病情进行判断，并在基础医学理论和权威参考书的结合下，对患者的病情予以治疗。经研究的发展，很多的医学理论应该有效，运用经验来进行治疗的方法也应该有效，但是在实际的运用中，很多治疗都是没有效果的，甚至是弊大于利。
同时在市场经济的冲击下，很多的医务工作者因为商业利益的诱惑作出违背职业道德的事情，在对患者进行治疗时存在着随意的行为，严重的不负责，在医疗保健资源的利用上，出现了利用不足、滥用、误用等现象，使卫生资源上供给和需求之间的矛盾逐渐的扩大化，怎么样才能既使医疗质量得以提高，又使医疗质量得以保证，使临床医学更合理化、科学化的发展，使有效的资源得以充分的利用。随着医学的不断发展，医疗卫生费用逐渐的上涨，我们该如何控制上涨的速度是现在面对的一大问题。在这样的情况下，我们应严格的评价医疗效益和医疗价格，对那些验证不合格的医疗设施以及没有验证的医疗设施予以限制以及淘汰，与此同时对医务人员良好、科学的医疗实践予以相对的培养，这是现在临床医学面对问题的最好解决措施。
二、在临床医学教育中引入循证医学思想
1．循证医学在临床医学教育中的意义。循证医学是一种新的思维方法，它不仅仅为临床的实践与临床的研究提供了科学的方法论，也为教学的实践提供新的方法与理念。循证思想促进了医学教育方式和临床医学教育观念的转变。对于老师而言，能够快速的为学生解决困难，传授相应的知识；使老师的基础技能、基础知识以及老师的专业基础理论都予以相对的提高；让老师们对自己所教学的学科以及这门学科的前沿信息、发展趋势、予以更详细的了解；使教学的知识结构予以了优化，也使教学的质量予以了相对的提高。对于学生而言，学生可以在图书馆或网上寻找科学的资料以及文献来对自己所遇到的问题予以解决，在遇到问题时不仅仅是只有请教老师这一种方法，让学生在主动的状态上予以学习，调动学生学习的积极性，也加快了学生学习知识的速度，让学生了解的知识面更加的宽广。
2．转变传统的临床教育观念。系统评价是论证强度最高的证据。它是在世界的范围中所筛选出来的，能为以后医学生的实习以及临床予以最好的帮助。循证医学在临床的教育中这几个观念应予以更新：第一、在原来的传统教学中，对学生传播的都是临床的知识，而现在，把这种传播方式转变为教学学习。第二、从原来的死学转为现在的活学。第三、在原来的教学中，学生都是被动的接受老师所传授的知识，而现在转变为学生自己主动去学习。第四、在原来的教学中，学生学习的知识都是短期的，属于短期充电，而现在进行的终身教育，就是让学生一直进行知识的积累，扩展学生的知识面。终身教育的教育制度，使学生的自主学习能力得以提高，使学生的潜在特长得以挖掘，并让学生的良好品质予以形成，促进了学生的全面发展。
3．在临床中对循证医学思想予以实践。现如今，很多国家对医学教学的课程都进行改变，对自我教育式循证医学课程予以强调，若要想成为一名终身的自我教育者，就必须对以下几个步骤予以明确的了解。
3．1详细具体的了解患者的病史、体形特征以及各种辅助检查，之后对患者的病情进行诊断，并对患者进行治疗时和治疗后可能会出现的问题予以及时的提出。
3．2在提出问题后，应寻找解决问题所需的证据。3．3根据循证医学评价文献原则和临床流行病学，把临床的价值以及证据研究的真实性予以严格的评价。3．4把病人选择的指导医疗决策和临床的专业知识以及研究证据相结合。
循证医学的四个原则范文2
摘要:诊疗决策不仅依据循证医学、临床经验和个体化原则,必须同时充分理解和尊重患者的价值观,使得患者的价值取向与医学客观发展规律走向一致。并且在不影响社会利益的前提下,追求患者的最佳利益获取。
关键词:诊疗决策,价值观,个体化,经验医学,循证医学
Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.
KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine
随着医学人文水平的发展和患者自利意识的提高,医师在疾病的诊疗决策过程中不仅仅依据单纯的医学规律,而且要融入患者的价值观,但在实践过程中如何具体实施,这还是一个值得深入探讨的问题,我们将个人的一点浅薄认识提出来供大家参考。
1诊疗决策应当充分融合患者的价值观
1.1患者的价值观与医师的价值观
患者的价值观与医师的价值观是趋同的,但又存有差异。医护人员往往认为,医学对疾病的现象和治疗的解释要比患者自己的看法更加科学和真实,一切都应当按照医学的原则行事。然而不同的价值观念使得不同的患者对其责任和医疗取舍的决定可完全不同。有人认为生命是第一重要的,而某些人却重视生命的质量,只要活得精彩就行,而不苛求长久;有些人在决策时看重独立和自我,而有些人则非常需要家庭的参与和互相的依靠与支持;另外,文化和宗教在患者的价值趋向上对疾病的诊疗取舍也产生很重要的影响。例如:一位患者对于“生命的神圣”非常在意,感到不可有违生命的来去,因此,那就会在很大程度上影响他是否会采纳维持生命的治疗。一些信奉上帝的基督教徒,也会因坚信“精神洁净”而同样拒绝输血治疗。
1.2理解患者的信念
人们在经历疾病之后,会获得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和对健康理解的差异却使得不同的患者对医疗职业的看法有所不同,而这些元素决定和构成了患者本身、他的疾病经过和他对医师的期望高低,因此,医师在将那些有关的医学知识以及对治疗有促进作用的理论和方法加载给患者之前,必须要首先辨别和理解一下患者自己原本已经存在的那些观点和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“烧心”的患者基于对血压与阿司匹林之间有非常逻辑的观点,认为高血压是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀释血液,因此,服用阿司匹林就可以预防高血压,所以,他目前血压正常是得益于数年坚持服用阿司匹林的结果。他的这个观点显然来自于不全面的医学信息,医师要解决这个问题,首先要向患者解释血压高低与血液黏稠是两个不同的概念,在人体中是两个不同的生理体系;接下来要告诉患者,他已经患上了胃炎和消化性溃疡,不适合再应用阿司匹林。
1.3在交流中评价患者的判断能力
尤其是当患者拒绝了在医师看来是很有益的医疗建议时,美国健康伦理委员会建议医师应当通过下面四条内容来评价患者的判断能力是否完全具备:(1)患者必须能够参与交流并做出选择;(2)患者必须能够明白所做出的医疗决定;(3)患者必须接受并满意选出的结果。这表明患者清楚地知道选择不同的治疗会出现不同的结果;(4)患者必须能够逻辑地评价有关信息和比较不同的选择。
在这里,区分逻辑和正确是十分重要的,一个患者由于其健康观点和价值观与大多数人不一样,并以此为依据可能会得出一个非常逻辑的决定,但这个决定从我们的观点来看却是明显错误的,例如:基督教的观念相信疾病是虚幻的,是能够通过学习和祈祷来改正的。故而教徒们会逻辑地得出这样的结论,医学治疗并不是他们最感兴趣的。
2患者的价值取向应当遵从医学客观规律
2.1要避免患者自限的盲目过度
现代医学伦理、尤其是西方文化强调患者的自,由医师提供医疗建议给患者,患者在被告知了解后自行决定同意治疗或放弃治疗。医疗人员与患者已成为医疗照顾提供者与医疗消费者的关系,为了尊重患者的自,医疗人员在为患者提供医疗活动前,必须先向患者说明诊疗措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意见,倾听并尊重患者的决定,除非患者的决定超越了法律所容许的范围或有悖于公序良俗,否则不得加以干涉。然而,这种民权思想的高涨,再加上目前医患关系紧张的情况下,不少患者质疑和不信任医生所提供的信息和治疗,这便会使得他们的自我判断和决策有失偏颇。另外,患者是否能够就由医师的解释来全面了解其目前之病况、是否真正了解其决策的意义及相关信息,仍有诸多不确定性。2007年11月北京朝阳医院分院发生了一起人伦悲剧,湖南籍男子因拒签妻子的剖腹产同意书,眼睁睁看着怀孕九个月的妻子死亡,一尸两命。罹患严重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝阳医院就诊,由于其病情严重,必须立即剖腹取出胎儿,但是丈夫拒绝签署同意书。这起案例在中国引发了大众的震惊与舆论的关注,更让医学人文社会学家们深思难表。
2.2要防止医师过度尊重患者的看法而造成治疗不足自,二则也同时也为了保护自己,其所作的最后诊疗决策往往是倾向患者的决定,如果因一味地顺从患者的意志而导致最佳的诊疗决策未能实施,这是否也违背了医疗的仁爱原则呢?曾几何时,“防御医学”(预防医疗纠纷)又让医师们增添了新的含义?而且在行当里大书特书。可是,我们在批评医师的同时,社会如何去做才能让医师们心无旁骛地去坚持其医疗仁爱原则呢?这恐怕更值得我们深思。
2.3患者的自限与医师仁爱原则的冲突调和患者强调应有的自主、知情同意、或拒绝治疗等权利,而医疗专业人员在其专业职责上亦有自主与医疗权,并且有仁爱、不伤害、公益等基本责任与美德。仁爱原则是基于医疗人员为增进患者福祉、减少对其伤害所执行的德行。基于此原则,有时候医疗人员会一心为了医学仁爱而干预甚至违背患者的意愿去执行其认为对患者有利的医疗活动,此情况即产生了仁爱与自主间的冲突。例如:一位年轻的乳腺癌女患者,由于无法忍受手术所造成的身体形象改变而拒绝接受手术。对此患者而言,其价值观认为身体的完整性与美丽较其生命更为重要。因此,医疗人员认为的可拯救患者宝贵生命的切除术却并不被患者所接受。此时,医疗人员应依据各种不同的价值观,将医疗活动对患者的益处与可能造成的伤害,做优先级的考虑,选择患者可接受的但疗效要确切的治疗方案。
2.4走向共同的价值观
目前我们必须得承认,让医患双方的价值观走向一致还仅仅是一个理想的期望,尤其是在医疗产业化、医师看病讲究绩效的今天。但是,从医学伦理学的追求来讲,让医患双方的价值观走向一致才是和谐医患关系的最佳体现,应当是医学社会追求的最佳目标。
3患者家属的决策权不得损伤患者的最佳利益
传统的医事父权以及家属父权深植的结果,使得医师与家属已然成为目前医疗决策的中心。这样一种对患者自利不重视的态度,在医学人文如此快速发展的未来可能会产生更大的冲突。患者接受医疗时,家属决定权的过度扩张,在中国是个特殊的现象。在目前实际的医疗现状里,由于现行的社会认知广泛地赋予了家属对患者医疗行为的决策权,而往往阻挠了患者本身自主参与到医疗决策中的机会。
应当说,传统家庭的观念、家属是患者的主要照顾者和经济支付者、以及家属是医疗纠纷的主要发动者这四个因素是造成家属决策权过度膨胀的缘由。从医学伦理学的基础上讲,家属的决策权应仅仅是一种在尊重患者自的前提之下的补充,必须当患者欠缺决策能力时,家属决策权始得介入。但是,家属不可以否决患者的最终决定。亦即是,医师可以将患者的医疗信息告知患者家属,但是,是否同意接受医疗行为,应该尊重患者本人的决定;家属在患者为其医疗做决策时,应该以患者的最佳利益为考虑出发点,做出符合患者最佳利益的医疗决定。
同时,医师也不应该与家属“串通”起来、封锁消息或者阻止患者去做他们自己愿意的事情。但在患者欠缺决策能力时,如何保护患者的利益更值得我们深思。例如:一新生儿因脐带绕颈导致大脑缺氧,生命完全可以得到保证,但家长却认为孩子可能会因此而造成智力减退,在将来与其他孩子的竞争中起跑线上落后,故最终无奈放弃了这个生命。
4患者的自不得威胁到社会的整体利益
4.1社会和医学对某些烈性传染病有强制性处理权
由于较强传染性的传染患者会危及到社会他人的生命健康,因此,无论其本人如何认为,医学都有权进行强制性的诊疗决策的实施。2003年的非典事件使人记忆深刻,但被限制自由的恐惧仍使得其中人充耳不闻、难以接受,甚至出现公安人员不得不介入的情况。
4.2医学对某些遗传性疾病有干预权
某些遗传性疾病由于存在着明显的垂直传播,这违背人类优生优育的生育原则,理应不能以患者的个人意志为转移,医学应该具有其特殊干涉权,患者应当理性接受。
4.3急诊情况下医师有优先决策权
医学的古老核心总是仁爱的,并被一个牢固的保护主义所覆盖,此模式对紧急事件是最适合。帕森斯指出在急诊室的情况下,医师必须对患者的需要做出迅速的决定时,患者的拒绝或协商的选择很快就会遭到抛弃。也就是当一位患者到达急诊室时,关于照护的决定几乎是没有时间对话,在这里患者弃权的模式总是假设生命应该被保护的,即使有部分的患者反抗,判断有关患者能力的证明时间经常是不存在的,在这样的情势里拥护生命的“错误”总是适当的。
4.4要避免过度治疗和无效治疗,以免浪费有限的医疗资源
对于晚期癌症患者,抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间,但是对于病期很晚的患者则难以延长生存。终末期癌症患者延长生存只是奢望。然而,尽管如此,由于生命无价,临床上“不惜一切代价,尽力抢救”,似乎成为规矩。生命无价,但医疗作用有限,医疗资源更是有限。WHO在2007年的癌症控制策略中提出,确保抗癌治疗只用于可获益阶段,让人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实,同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊,避免资源浪费。认识到确保抗癌治疗只用于可获益阶段,接下来的问题是,临床如何判断抗癌治疗不再获益?除抗癌治疗外,如何让晚期癌症患者活得更长更好?
总之,作为临床医学的关键环节,诊疗决策的过程被赋予了越来越多的考虑因素,有些值得医师学习与提高,有些则需要社会的变革支持。
参考文献
循证医学的四个原则范文3
[关键词] 循证护理； PICC置管； 导管阻塞； 应用
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）31-0094-03
循证护理（evidence-based nursing，EBN）又称实证护理，是上世纪90年代受循证医学的影响而产生的一门分支学科，是一种新的护理理念，其定义为“有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体患者的诊治方案”。EBN是护理人员运用当前所获得的最好的研究依据，结合本身的专业技能和多年的临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合患者个体需要的完整护理方案[1]，是新的护理实践的工作模式，也是临床护理发展的趋势，目前己被逐步广泛应用于临床护理的实践中。
外周静脉留置中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的应用为肿瘤患者提供了一条无痛性静脉治疗途径[2]，既保护了患者外周静脉又减轻了患者痛苦，提高了肿瘤患者的生活质量，但使用的同时也存在多种并发症，其中导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%[3]。导管堵塞的发生将严重影响治疗药物及营养液的输入，还可导致非正常拔管，影响治疗效果，因此，采取一系列的措施预防导管堵塞十分重要。自2011年以来我院将循证护理运用于PICC所致导管堵塞的护理实践中，并取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究共100例PICC置管的肿瘤患者，其中男52例，女48例，年龄31～85岁，平均58岁；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、结肠癌22例。贵要静脉52例，正中静脉40例，头静脉8例。
1.2 方法
按照患者自愿的原则，根据入院时间将其分为两组，对照组45例，试验组55例。其中对照组采用PICC置管常规护理模式管理，试验组按照循证问题、循证支持、循证观察、循证应用这四个连续的过程对PICC置管肿瘤患者进行循证护理。对试验组的患者建立相关档案，制订PICC置管问题的专用表格，由培训合格的资深护士登记患者每天置管护理的情况、导管堵塞的发生及处理结果，将获得的资料进行归纳分析。
1.2.1 循证问题 PICC导管主要存在标本溶血、标本凝血、导管阻塞、静脉炎等并发症。其中导管堵塞的发生率最高，并随着治疗周期、采血频率和置管时间的延长而增加，严重缩短了PICC置管时间，影响治疗效果。根据临床实践，我们需要从以下几个问题进行关注：一、导管堵塞并发症的发生原因；二、导管堵塞的预防措施；三、发生导管堵塞后如何积极处理，减少不良隐患。
1.2.2循证支持和观察 根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。通过中国期刊全文数据库系统搜索，查询与护理PICC导管堵塞相关的信息，将获取的信息归纳分析，并对其有效性及实用性进行综合评审，筛选总结出对本组病例有价值的证据。
发生导管堵塞的主要原因：一是冲管、封管方法不正确，使脂类瘀积、药物和纤维蛋白沉淀造成管腔的狭窄或阻塞；二是肝素帽松动致血液反流后凝固，另外当患者活动咳嗽或便秘时，静脉压力增大也会使血液反流导致血液凝固；三是患者本身血液较黏稠而使其处于高凝状态等因素。对于导管堵塞的预防，相关学者对其进行了研究。李丽杰等[4]研究得出，选择三腔瓣膜的导管能有效地防止血液回流，避免导管堵塞，故选择合适的导管可防止堵管的发生。史建惜等[5]认为应用PICC采血后，及时应用肝素液彻底的进行管道冲洗和有效正压封管是预防堵管的关键。熊峥嵘等[6]主张冲管时严禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因为注射器的容积越小，产生的压强越大，对导管的损失就越大。林犀[7]也认为封管时，注射器过小，导管活瓣不能起到“自动门”的作用，长期体内压与体外压力的不平衡可导致导管活瓣功能的丧失。肿瘤患者的血液常处于高凝状态，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道极易堵塞、形成血栓，所以在取血时可采取抽出一定量的血液之后再取血样或者等待一定时间的措施，来避免留置导管内的残留药液或其他物质对血样检验结果的影响[8]。
1.2.3 循证应用 ①置管操作规范化 加强专业护理人员的技能培训，正确掌握导管维护的相关措施。对护士进行PICC置管专业培训可有效地减少堵管的发生，在输液时加强巡视观察，注意导管的滴速（一般应达80滴/min以上），因滴速较小而引起堵管应及时处理；另外液体更换也应及时，防止因关闭调节器致血液反流。②适时正确地封管和维护导管 预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管（2 d/次或3 d/次）和更换肝素帽（15 d换1次）。在输完高分子营养物质、血液制品或PICC采血后应及时冲管封管，肝素帽也要松紧适宜。具体如下所述：每次治疗结束后应及时给予20 mL生理盐水冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用肝素盐水5 mL封管。当肝素盐水注入3 mL时，要边推封管液边退针，直至针头退出。不输液时每周至少用肝素钠溶液冲管两次。当导管出现输液不畅时，要避免强行冲管，应先排除导管是否打折以及压迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脱离堵塞为止，此时应备好3个注射器，第1支抽出血管内的封管液，第2支抽血，第3支抽生理盐水快速冲洗导管后封管。若回抽不成功，要及时进行溶栓治疗，注意不能用力向管腔内强行推注溶栓药，以防血栓脱落形成血管栓塞。溶栓时可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素钠稀释，夹管20 min进行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后进行回抽，接着用20 mL以上生理盐水脉冲式冲管[9]。③健康教育 对患者要做好健康宣教。指导患者做上肢功能锻炼，如上肢屈伸、内外展、手握橡皮圈等运动，日常和采血前做握拳20次，临睡前做20次，促进血液循环，不过应尽量避免肢体过度活动。在整个护理过程中护士应始终与患者进行良好的沟通，做好患者的心理护理，消除其紧张情绪，建立良好的护患关系，从而提高患者的依从性。
1.3 评价指标和数据处理
将PICC留置期间患者导管堵塞的发生率、非计划拔管率、置留时间及患者满意度作为评价指标，其中患者满意度采用数字分级法进行调查，0分为非常不满意，1～2分为基本满意，3～4分为满意，5分为十分满意。数据采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采取均数标准差（x±s）表示，计数资料采取χ2检验。
2 结果
2.1 试验组与对照组PICC留置期间血管堵塞发生率的比较
见表1。
表1 试验组与对照组PICC留置期间血管堵塞发生率的比较
从表1中可知，试验组发生血管堵塞13例，对照组发生血管堵塞35例，试验组的发生率明显低于对照组，将两组的血管堵塞发生率进行统计学检验得出P < 0.05，说明两组有显著性差异。
2.2 试验组与对照组PICC留置后非计划拔管率的比较
见表2。
表2 试验组与对照组PICC留置后非计划拔管率的比较
从表2中可知，试验组非计划拔管率明显低于对照组，两组经统计学检验得出P < 0.05，说明两组有统计学差异。
2.3 试验组与对照组PICC留置时间的比较
见表3。
表3 试验组与对照组PICC留置时间的比较（x±s）
从表3中可知，试验组的导管平均留置时间为（163.23±30.21）d，对照组为（93.93±28.21） d，两组经统计学比较得出P < 0.05，说明两组有统计学差异，试验组导管留置时间明显长于对照组。
2.4 试验组与对照组患者满意度比较
见表4。
表4 试验组与对照组患者满意度得分比较（x±s）
注：*P < 0.05
从表4中可知，试验组与对照组患者总体满意度比较有统计学差异，试验组患者的总体满意度明显高于对照组。
3 讨论
PICC置管技术以其独特的优势在临床上被广泛地应用，既能减轻患者痛苦，又确保了患者治疗的顺利进行。特别是肿瘤患者，PICC导管的应用有效地避免了反复穿刺、药物外漏，提高了肿瘤患者术后生存质量的同时也减轻了护理的工作量。但在使用过程中也容易出现一些并发症，若处理不当就会给患者带来经济损失和身体上的不适，护理工作的难度也会加大。有研究报道PICC导管留置期间并发症发生率高达33%[10]。为了减少并发症的发生，需要建立一种有效的PICC管理方法。而循证护理作为医疗护理管理的新模式，目前已成为现代护理的发展方向，被广泛应用于护理实践中。它通过规范护理行为，协调护理工作，使护理工作避免了盲目性，实现了护理实践标准化，工作效率提高的同时也减轻了患者的身心苦痛和经济负担。在本研究中，我院将循证护理运用到PICC所致堵管的护理实践中，结合循证护理的原理和方法，动态掌握了患者在PICC置管过程中存在的各种问题，通过循证观察，制定方案，解决问题，使患者的导管堵塞发生率和非计划拔管率较普通护理组明显降低，达到了明显降低导管堵塞发生率的目的，延长了置管时间，同时也提高了患者的依从性和满意度，从而为肿瘤患者PICC的管理探索了一种有效的管理方法，并对循证护理在临床上的应用起到了积极的推广作用。
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循证医学的四个原则范文4
1．1专业认证标准的制订和基本内涵2003年教育部设立了“中国医学教育质量保证体系研究”项目，委托中国高等教育学会医学教育专业委员会，主要根据“全球标准”研究中国本科医学教育标准，并于2004年完成标准的制订。为推动中国的医学专业认证工作的开展，2008年3月教育部成立了医学教育认证专家委员会和临床医学专业认证工作委员会。2008年9月教育部、卫生部联合颁布《本科医学教育标准－临床医学专业(试行)》(简称“中国标准”)，标志着我国医学教育认证工作正式启动。“中国标准”共分为两个部分:第一部分，本科临床医学专业毕业生应达到的基本要求，包括思想道德与职业素质目标、知识目标和技能目标3项标准、35条亚标准;第二部分，本科临床医学专业教育办学标准，包括10项标准、44条亚标准。第一部分是对培养结果的基本要求;第二部分是对培养过程的基本规范，也是认证的重点。贯穿“中国标准”主要有七个理念:一是强调共同利益方的参与;二是突出以学生为中心的理念;三是鼓励考核方法的改革;四是加强教师的培养;五是搞好教育资源的建设;六是注重教学质量的控制;七是重视科学研究对教学的促进。目前，我国国家级医学教育认证体系已初步建立。
1．2专业认证的实施教育部2011年计划，到2020年完成127所举办临床医学专业的公办院校的首轮专业认证工作。2012年5月，教育部、卫生部出台《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，明确指出“建立临床医学教育专业认证制度，2020年完成高等学校临床医学专业首轮认证工作”，为我国专业认证工作制度的建立和工作的开展指明了方向。截止2014年2月，国内已完成20所院校的专业认证:哈尔滨医科大学是国内第一所参加专业认证的高校，时间是2006年5月，使用的是“全球标准”，示范效应明显;2008年3月华中科技大学同济医学院采用当时尚未颁布的“中国标准”进行了试认证;2009年11月汕头大学医学院成为“中国标准”正式颁布后第一所进行认证的医学院;2010年进行了中南大学湘雅医学院的专业认证;2011年进行了吉林大学白求恩医学院、中国医科大学、广西医科大学的专业认证;2012年进行了嘉兴学院、长治医学院、重庆医科大学、桂林医学院的专业认证;2013年进行了齐齐哈尔医学院、赣南医学院、北京大学、沈阳医学院、滨州医学院、杭州师范大学、承德医学院、浙江中医药大学和温州医科大学等9所院校的专业认证。
1．3已认证院校存在的主要问题据了解以上20所院校均通过了认证，完全认证有效期限为8年，绝大多数院校为有条件认证，有效期限为3～6年。存在的主要问题是学校在组织管理、教育模式、课程体系、考核评价等方面还存在不足。一是在组织管理方面，用人单位、社区等相关利益方在参与医学教育的教学目标原则制定、学生质量的评价、提供社会对学校改革发展的需求等方面参与度不够;听取政府主管部门、用人单位、毕业后教育机构的意见较少;学生和教师参与教育决策不够，教学指导委员会中领导多、一线教师少。二是在教育模式方面，教育观念落后，教学模式陈旧，以学生为中心的教育模式并未普遍有效实施;传统的“三中心”的影响依然存在，即教学活动以教师为中心、教学环境以课堂为中心、学习资料以教材为中心;学生自主学习能力的培养不够，表现在讲课多、自学少，必修课多、选修课少;教师存在认识误区，认为自己的主要职责是传授知识，讲得越多，学生收获就越大;教师包办有余，指导不足，“授人以鱼不如授人以渔”没有真正落实到行动;教师没有把自己的角色从授课者、信息传递者转变成学习的管理者和辅导者，学生被动地学;本科生参加科研，进行科研训练机会不多;学生直接接触病人的机会比较少;开设综合性课程的改革力度不大。三是在课程体系方面，横向、纵向整合不够;评价方法仍以学科为基础，不利于课程整合。四是考核评价方面，考试方法局限，知识测试的比重高，技能、态度测试的比重低;总结性评价多，形成性评价少;考试结果对学生自主学习的促进作用不明显。
2专业认证对医学教育的影响
认证是对学校整体状况的评价，主要是针对学校的办学目标、物质条件、教学质量、管理水平、毕业生就业情况和实际工作能力、总体办学效益等全方位进行评价。专业认证对学校的办学理念和专业建设及教学改革具有正向激励作用，对医学教育的影响主要体现在以下四个方面。
2．1转变教育理念，突出学生的中心地位“中国标准”强调共同利益方的参与、突出以学生为中心的理念、鼓励考核方法的改革等。共同利益方是指用人单位、政府主管部门和毕业后的教育机构。例如:“中国标准”中提到:“医学院校的办学宗旨和目标的确定需通过各方面人员(学校的领导、医学院的行政管理人员、教职人员、学生、用人部门以及政府主管部门或学校的主办者)的认真讨论，得到上级主管部门的同意，使全校师生周知。”;“教学评价必须有政府主管部门、用人单位、毕业后教育机构的积极参与，并考虑他们对教育计划提出的改进意见，让他们获知教育评价的结果。”;“医学院校必须积极开展以学生为中心和自主学习为主要内容的教育方式和教学方法改革，注重批判性思维和终身学习能力的培养，关注沟通与协作意识的养成。”;“提倡进行综合考试，以鼓励学生融会贯通地学习;提倡学生自我评估，以促进学生主动学习能力的形成”。专业认证促进学校转变教育理念，将以教师为中心转为以学生为中心，以课堂灌输为主转为以学生自主学习为主，以理论讲授为主转为以师生交互式为主，以评教为主转为以评学为主、评教与评学相结合，以终结性评价为主转为以形成性评价为主。
2．2深化教育教学改革，提高人才培养质量“中国标准”强调为保障人才培养质量，必须深化教育教学改革。例如:“中国标准”指出:“医学院校应积极开展纵向或(和)横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合。课程计划必须体现加强基础，培养能力，注重素质和发展个性的原则，课程设置应包括必修课程和选修课程，两者之间的比例可由学校根据实际确定。”;“课程计划必须依据医疗卫生服务的需要、医学科学的进步和医学模式的转变。”;“教学方法包括教与学的方法，鼓励应用引导式、问题式、交互式等模式。进入生物医学课程、临床医学课程教学阶段，鼓励采取小班、小组方式教学。”。整合课程是贯穿于“中国标准”的重要理念之一，也是专业认证过程中的重要采分点。整合课程不但可以优化课程体系，避免教学内容的重复，而且可以减少学生学业负担，使课程更好的被学生接受。课程整合不仅要考虑学科间知识的相互融合渗透，教学内容的衔接，还要考虑整合后课程的课堂教学组织以及教材选用等问题，不仅是对教师知识底蕴、教学能力和水平的考验，而且是对教学管理者对教学的认识以及教学管理能力的考核。认证过程是自我评估的过程，有助于学校通过深入细致的自我分析，确定适当的教学目标，配备合理的教学设施、师资力量，最终达到改进学校的课程设置、管理方式等办学模式，完善与提高学校办学质量的目标。专业认证起到了导向和杠杆作用，通过认证学校不断深化教学改革，提高人才培养质量。
2．3树立牢固的质量观，保障医学教育质量“中国标准”注重教学质量的控制。例如:“中国标准”指出:“教育评价必须覆盖各个教学环节，其重点是对教育计划、教育过程及教育结果状况的检测。”;“医学院校必须建立毕业生质量调查制度，从医学毕业生工作环境中搜集改进教育质量的反馈信息”。质量是高等教育的“生命线”。提高高等教育质量，已成为我国高校教育改革发展最核心、最紧迫的任务。医学发展新趋势对医学教育提出了新挑战。医药卫生体制改革对医学人才培养的结构、质量提出了更加迫切的要求，医学的社会性、公平性、整合性以及健康需求的广泛性、医学国际化等都在加速发展。我国正在推进的“医学教育综合改革”，围绕“以提高医学生岗位胜任能力和自主学习能力”这一主线，按照“中国标准”要求，加强基础与临床的交叉渗透，让医学生早期接触临床;注重基础医学与临床医学、公共卫生与临床医学的整合，将循证医学引入教学各环节，以突出学生能力培养为主线，注重学生自主学习和终身学习能力的培养。专业认证的主要功能是保障和提高医学教育质量，引导高校树立牢固的质量观念，从质量评估模式转向质量保障模式，制订临床教学质量标准，健全临床教学管理规章制度，完善临床教学质量监督、评估和反馈系统。实现人才培养模式的重点突破，实现医学生职业道德的显著提升，实现医学生临床实践能力的明显增强及临床教学质量保证体系的整体优化。
循证医学的四个原则范文5
［摘要］
便秘型和混合型肠易激综合征目前主要疗效评价指标大致可分为反映症状疗效的评价指标、反映理化指标的评价指标、反映生活质量的评价指标、反映心理状态的评价指标、反映中医诊疗特色的评价指标。疗效评价存在各项研究的疗效评价指标各异、制定程序亦不清晰等问题，也因此缺乏信度及效度，循证医学证据较低。单一指标与综合评价指标的应用、长期疗效与短期疗效评价指标的结合、病症结合的评价体系向病-症-证结合评价体系的转变将是未来发展的趋势及急需解决的重点问题。疗效评价策略为结合肠易激综合征的临床表现以及病理生理基础，将中医特色结合目前已有量表，建立“病-证-症”三位一体的疗效评价体系，同时适度开展客观指标的相应推广。
［关键词］
肠易激综合征;便秘型;混合型;疗效评价
肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一种临床常见的功能性胃肠病，根据粪便性状的差异可分为四个亚型，即便秘型、腹泻型、混合型及不定型［1］。我国临床以腹泻型IBS最为多见，便秘型、混合型和不定型IBS则相对较少［2］。然而，约有75%的患者亚型分类会随着病情的发展而产生变化，而29%的患者在1年中腹泻型和便秘型两个亚型交替出现［3］。目前临床上中医药对便秘型和混合型IBS的研究日益增多，中医药治疗疗效得到一定程度的肯定，但对临床疗效的评价采用的评价标准不尽相同，给研究结果带来一定的干扰，因此对其疗效评价体系的规范和构架不容忽视。
1现有评价指标
IBS是一种与心理因素密切相关的功能性疾病，各种理化检查指标均无明显异常，仍以症状诊断为主。在便秘型和混合型IBS的相关研究中，现有疗效评价指标大致可分为以下5类:反映症状疗效的评价指标、反映理化指标的评价指标、反映生活质量的评价指标、反映心理状态的评价指标、反映中医诊疗特色的评价指标。
1.1反映症状疗效的评价指标目前IBS症状严重程度量表(IBS-SSS)［4］在临床上运用最为广泛，第一部分为严重程度测评，从腹痛的程度、腹痛的频率、腹胀的程度、排便满意度及对生活的影响5个方面计算总分;第二部分为IBS的其他资料，可以对大便次数、大便性状、腹痛的部位、腹痛的性质等进行评价。明显缓解(AR)［5］的问题是“在过去的1周内，你的IBS疼痛和不适症状有明显的减轻吗?”，受试者回答为“是”或“否”;显著改善(SR)的问题是“在过去1周内，你的IBS症状有显著改善吗?”受试者回答为“是”或“否”。这两者的缺点在于使用时容易受患者基线情况的影响［6］。症状日记［4］是评价IBS的辅助手段，可以作为主要研究终点或次要研究终点的资料来源。IBS影响程度量表(IBS-IS)［7］则主要就IBS症状及对心理及社会关系等影响程度提出了26个条目以帮助判断。
1.2反映理化指标的评价指标1)肠动力学疗效评定指标主要包括了核素法、钡条法结肠传输实验、乳果糖氢气呼气实验，虽以前者最为常见，但因核素法对设备要求较高而很难得到普及，故乳果糖氢气呼气实验在临床及科研中逐渐得到重视。2)反映肠容纳功能评价采用电子恒压器检测技术，但因IBS存在全胃肠道的敏感性异常，且患者依从性、耐受性差，因而限制了该技术的普及，目前主要用于科研方面。3)反映内脏高敏感性等疗效评价指标有直肠气囊扩张实验、视觉模拟评分法(VAS)［8］。在此基础上，有研究者［9－10］利用全消化道动力检测仪及全消化道压力检测仪运用直肠测压法对直肠动力学进行比较研究。还有通过测定乙状结肠黏膜胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP)、生长抑素(SS)含量来进行疗效评价。
1.3反映生存质量的评价指标目前评价IBS生活质量的量表种类繁多，大致可以分为普适性量表和特异性量表。普适性量表应用范围广，但敏感性差;特异性量表与研究疾病相关性好、灵敏度高，但仅能比较同类患者，不利于组间比较。普适性量表国内多采用汉化版SF-36健康调查量表进行评价。特异性生活质量量表国际上较为通用的为IBS相关生活质量(IBS-QOL)量表，目前共有3个版本，分别由Hahn［11］、Patrick［12］、Wong等［13］研制。其中，Patrick的IBS-QOL效度较佳，该量表从心境恶劣、行为障碍、躯体意念、健康担忧、逃避进食、社会功能和性关系维度评价患者生活质量。IBS-QOL量表为特殊性量表中的典范，已经逐渐被用于IBS临床试验和流行病学研究中。此外，IBS-36健康状况调查问卷评分方法［14］亦有所运用。随着医学模式向“生物-心理-社会”模式转变，还可分为医生报告结局量表和患者报告结局(PRO)量表，其中PRO量表是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。
1.4反映心理状态的评价指标IBS发病的重要因素之一是精神心理因素，心理测评量表常用的有症状自评量表(SCL-90)等。SCL-90量表是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病检查量表，但由于该量表共有90个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等，临床应用中受到了一定的限制。此外，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)可以运用到IBS患者精神心理状态的疗效评价中，但HAMA、HAMD主观差异性较大，须由精神心理医生进行一致性培训。医院焦虑与抑郁量表(HAD)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等亦有应用于临床。
1.5反映中医诊疗特色的评价指标与现代医学的不同之处在于，中医诊疗的评价标准在强调症状评价、生活质量评价的同时，应注重有关证候的评价。目前研究开发了IBS相应的中医证候量表，分为肝郁脾虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚、脾胃阴虚证等维度，研究表明，该量表具有良好的信度和效度［15］;具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表亦对IBS的疗效评价有一定的借鉴意义［16］。
2存在的问题
由于IBS是一种与心理因素密切相关的功能性疾病，其诊断以临床症状为主，因此临床疗效的评判标准侧重于以症状为主的评价方法，主要涉及到各种量表的应用。一些理化指标如肠动力学、内脏高敏感性、肠道菌群失调等评价指标，由于对便秘型和混合型IBS发病机制并不确定，其特异性及公认性都受到制约，多数停留在相关科学研究层面，难以进行临床研究推广。此外，在临床研究中虽然重视量表的使用，但由于临床量表的种类繁多且临床观察的侧重点存在差异，尚未有统一的研究标准，而选择不同量表的原因往往并不清晰，亦影响疗效评价。另一方面，临床对于腹泻型IBS研究颇多，相对而言，关注便秘型和混合型IBS的研究则十分有限，虽然以上各型IBS在大便性状及频次上有所区别，但目前疗效评价量表并不能显示亚型的特异性，尤其是混合型IBS。因此，中医药诊疗便秘型和混合型IBS的疗效评价现状并不乐观，各项研究的疗效评价指标各异，制定程序亦不清晰，也因此缺乏信度及效度，循证医学证据较低，这不仅为临床研究疗效的客观评价带来了一定困难，也为进一步的规范研究提出了难题。
3评价策略
3.1单一与综合评价指标的应用虽然便秘型和混合型IBS的评价指标众多，但基于不同的疗效评价目的应灵活考虑单一指标和综合指标的组合，且应该结合便秘型和混合型IBS的发病机制及特点，分别选择适应于临床疗效评价与基础研究的评价指标。目前对症状指标的评价多简单化处理，如对主要症状便秘、排便困难、腹痛、腹胀、排便不尽、精神方面进行记录和评价［17］，分为痊愈、显效、有效和无效，但积分的权重上并无明显选择依据。应将目前的疗效评价指标分为不同层次，如可以症状指标为主要评价指标，相关理化及精神心理指标等作为次要评价指标，但应通过大规模、多中心、大样本的临床研究，确定其主要指标与次要指标之间的不同权重系数。
3.2长期与短期疗效评价指标的结合对于疗效评价指标还要注意不同层次指标在长期疗效评价和短期疗效评价中的应用。在评价疗效的同时，应注意到便秘型和混合型IBS的发病特点，患者的评价指标可能存在随着观察时间的延长而呈现出不同的升降曲线，因此长期观察时应选用有关症状及精神心理评价指标，而短期观察可以症状及理化指标检测为主。
3.3病症结合向病-症-证结合评价体系的转变中医学诊疗疾病强调辨证治疗，在其疗效评定的基础上亦应当以证为基础，病证结合评定。目前便秘型和混合型IBS辨证分型的规范化仍存在不少困难:1)不同医师在临床研究中由于人文背景、基础知识的差异导致对同一患者的辨证分型不同;2)在研究中，即使是同一患者的证型也不是一成不变的，而是有其动态变化的规律;3)各研究地区环境气候不同，故同一疾病在不同地区证型分布上有所侧重［18－19］，导致目前的辨证标准版本多样且不统一、可重复性较差，从而影响了循证医学证据级别，无法更好地指导临床实践。因此，便秘型和混合型IBS的评价主要以临床症状评价为主，应根据两种亚型特点区别选择更切合临床症状的量表。结合IBS的临床表现以及病理生理基础，将中医特色结合目前已有量表，建立“病-证-症”三位一体的疗效评价体系，同时适度开展客观指标的相应推广，达到主要指标和次要指标结合，近期疗效评定与远期疗效评定结合，主观指标和客观指标结合，用于临床研究可以采用症状疗效评价、证候疗效评定，用于科学研究则需要采取综合判断标准。
4评价方法
4.1发展具有中医特色的临床评价指标目前中医证候疗效评价标准多参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［20］的疗效评定标准，采用尼莫地平法，对治疗前后症状积分进行简单的加减，但其实临床中便秘型和混合型IBS不同症状对于证候成立的权重系数有所不同，应结合便秘型和混合型IBS特点，以病为立足点，结合中医证候学研究，推广和规范临床辨证证型，以校正目前辨证分型上的评定差异而影响疗效评价标准;可将传统证型拆分成易于推广和把握的证素要点，并根据权重分为主要证素和次要证素，分别给予不同评分，借用现代数理研究成果，通过总结证候中证素要点的转化规律，以促进证候的量化。
4.2建立具有中医特色的PRO量表中医证候远比单纯症状更为广泛和复杂，它是局部症状与全身症状的结合，是主观指标与客观指标的结合，与PRO量表的特点不谋而合。因而在强调建立有中医特色的疗效评价指标中，可将中医证候概念引入到PRO量表中，借用PRO量表的制定原则和方法，建立有中医特色的PRO量表，并在临床实践中验证使用。
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循证医学的四个原则范文6
晚年失乐疾病丛生
我国现在65岁以上的老年人已经超过1亿人，很多老人患有不同程度的忧郁症，更多的老人感到孤独、晚年不幸福、享受不到天伦之乐。很多老人同时被病患所折磨，连累了他们的家人，全家陷于压抑的氛围，不得安宁。
这么多老人退休后感到不幸，是何道理?好像不好理解。静心想想，又不难理解。这些老人辛辛苦苦一辈子，兢兢业业工作，辛辛苦苦养家，为理想。为事业、为饭碗、为家人里里外外辛勤奔波每一天的生活目标都很明确，每一天都要努力进取。忽然退休了，绷紧的神经猛然松弛下来，进入了一个和以前完全不同的生活状态。，于是，―下子适应不过来，很多人感到失落，每天心里都空荡荡的。单位不需要你出谋献力了，孩子大了也不需要你抚养呵护了，真是无事可干。每天在家觉睡多了睡不着，电视看多了没意思，久而久之，就闹出病来――忧郁症。此病很广泛，颇为闹心，而且可能引发其他的疾病，严重的甚至自杀。
流水不腐户枢不蠹
这种状态能改变吗?当然!生命在于运动，中国有句老话，流水不腐，户枢不蠹。人更是这样，如果失去目标，失去动力，放空自己，就会百病丛生。退休老年人容易患忧郁症，孤独症就是思想放空，失去目标的结果。对大多数人来说，只要重新树立新的生活目标，就可让机体重新运转起来。就像久不开动的机器，需要上上油，去去锈，加上一定的负荷，开动起来，就会运转如常。人的身体可以退休，工作可以不做，思想却不可以松懈。
人体器官有一个重要特征：用进废退。脑子越用越灵，长期不用就生锈，记忆力衰退，精力不能集中，就容易得老年痴呆症。手越用越巧，不用就会笨手笨脚。其他的部件也是如此，腿脚长期不走动，就迈不开步，长期卧床甚至肌肉也会萎缩。
清朝的乾隆皇帝，是一个长寿皇帝，活到89岁，临终前还在写诗、理事。据其御医册记，他养身之道可概括为16个字：吐纳肺腑，活动筋骨，十常四勿，适时进补。吐纳肺腑就是黎明即起，不睡懒觉，晨时多做深呼吸运动，活动筋骨就是多参加体育锻炼：十常就是：齿常叩，津常咽，耳常弹，鼻常揉，眼常运，足常摩，腹常旋，肢常伸，肛常提。四勿就是食勿言，卧勿语，饮勿醉，色勿迷。可见乾隆皇帝是十分懂得用进废退能使人长寿的道理的。
多忙多动愉快长寿
我们现代人呢，其实更是赶上了好时代，完全可以活得更好，活得更愉快。如果老年人能明白用进废退的道理，放得下，走出来，参加到新的社会生活中来，或去上老年大学，学习新知识，或参加社区活动：或参加有组织的外出旅游，等等，还会感到寂寞空虚吗?平时在家练练书法，读读书，上上网，让身心充满活力，生机勃勃，还会觉得自己老来无用吗?每一天的生活都很充实，到处都是阳光、朋友、笑声，还会得忧郁症吗?如果寂寞空虚、抑郁焦虑都跟你不沾边，想不长寿也难。
长寿其实就这么简单，愉快也这么容易做到。我自编了一个“三句半”生活一向很正常，骑车看报写文章，养生保健一个字――忙!我希望老年朋友们弄懂用进废退的道理，重新振作起来，让自己忙起来，迎接崭新的晚年生活。
说说中西两个保心“径典药”――黑木耳和阿司匹林
刘先生在来函中提出的，是一个非常现实及有普遍意义的问题：民间流行的“黑木耳猪肉汤”、以及常规处方药阿司匹林，到底有多少抗心脑血管疾病的作用?
只对梗死性疾病有效
首先有必要指出的是，笼统地说“黑木耳猪肉汤”和阿司匹林是中医、西医治疗心脑血管疾病的经典方，这种说法并不准确，也不够科学。事实上，黑木耳和阿司匹林只对梗死性心脑血管疾病的防治有很好的作用，而对于“出血性卒中”或“脑溢血”非但无效，甚至还是有害的。
由于某些科普读物的错误宣传，或者读者理解上的误会，目前大家对两者的功效存在不适当的过高期望，造成了一些不必要的困惑。
滥用易致出血
黑木耳和阿司匹林被专家推荐用于梗死性心脑血管疾病的防治，主要是源于两者均有通过抑制血小板聚集，来预防血栓形成的药理作用。这种作用弄不好也可能是一把“双刃剑”。过强、过持久的作用，有时也会走向反面，那就是容易导致出血。
有临床报道认为，长期小剂量服用阿司匹林会导致出血性风险的增加，其中主要是消化道出血、皮肤黏膜出血、眼底出血，少数也有颅内出血。虽然黑木耳导致脑出血的情况至今未见报道，但近年也有学者观察发现，其对于咯血、呕血、便血、鼻出血的病人有诱发出血的副作用。这些均应引起长期应用黑木耳和阿司匹林的医生和患者高度警惕。
本案“事出有因，查无实据”
我这样说，并不是肯定刘先生父亲的脑溢血就一定与黑木耳和阿司匹林有关。刘先生父亲出现脑溢血是在停用“黑木耳猪肉汤”几个月之后，黑木耳用量也属于正常用量，从时效，量效关系来分析，脑溢血这个“不良事件”应与黑木耳无关。
那么，是否与服用18年的阿司匹林有关呢?我认为也是“事出有因，查无实据”，用临床药物不良反应分析的术语来说，属于“无法判断”。因为脑溢血发生的原因十分复杂，绝不仅仅是血小板聚集功能一种因素。除了血压的情况外，如动脉粥样硬化斑块对脑血管的损伤程度、有无脑血管的畸形、有无其他凝血机制障碍、气象或气压的变化、社会心理情绪应激甚至大便秘结因素等，均可导致脑溢血的发生。而患者发生脑溢血当时与血小板聚集能力相关的生化检验，及有关凝血机制方面的检查，刘先生来函中也没有提供相应的报告。所以，也就无法判明，该脑溢血“不良事件”与服用阿司匹林是否“肯定有关”。
“食物中的阿司匹林”尚无确切证据
迄今为止，全球大约有100多项大规模，随机、对照的临床研究，均一致认为，阿司匹林对于梗死性心。脑血管疾病具有良好的预防作用。长期、小剂量(每日75～150毫克)服用阿司匹林，可以使心肌梗死发生率降低1／3，脑梗死降低1／4。
现代医学的研究表明，如果每人每天服用10～15克黑木耳，其具有的抗血小板聚集作用，就相当于通常临床服用小剂量阿司匹林的功效。故黑木耳又有“食物中的阿司匹林”之美誉。但黑木耳对梗死性心血管疾病的防治疗效，多见于个案报道和临床医生的经验介绍，并没有像阿司匹林那样大规模的循证医学的确切资料。
黑木耳与阿司匹林的优势互补
不过，近年来不少学者对黑木耳进行广泛的实验研究，发现黑木耳除了有抗血小板聚集的作用外，尚有促进胃肠蠕动，促进肠道脂
肪食物的排泄，减少脂肪的吸收，从而防止高脂血症和肥胖，黑木耳多糖能降低血清甘油三酯，总胆固醇和低密度脂蛋白，并显著增加高密度脂蛋白。还有研究发现，黑木耳有降低血液黏稠度和抗凝作用，能阻止血液中的胆固醇在血管壁沉积，而且还对已经形成的动脉粥样硬化斑块有消退的作用。
这些功效是阿司匹林所没有的，而且也是对防治梗死性心脑血管疾病十分有益的。黑木耳与阿司匹林的结合，可以说是一种优势互补，珠联璧合的配伍。如刘先生的父亲那样长期应用小剂量的阿司匹林、间断使用黑木耳，本身并没有错。如果有患者因为服用阿司匹林出现胃肠道反应，无法继续应用时，还可以将黑木耳作为替代治疗。
本案的启示：
一、经典方值得推荐但不能神化
阿司匹林和黑木耳，作为梗死性心脑血管疾病的防治手段，虽然有良好的疗效并获得很多学术团体及许多专家的推荐，但其功效也不应该被神化。事实上有部分患者在长期应用阿司匹林后，仍然反复发作心脑血管事件。
这是因为不同患者对抗血小板药物治疗反应存在差异，致使部分患者治疗无效。据报道有8％～45％的患者在服用阿司匹林后，抗血小板聚集作用与治疗前比较并没有改善。这种现象被称为“阿司匹林抵抗”。
目前也还没有证据证明，对阿司匹林无效的患者，用黑木耳是否有效。所以即使是“验方”或“经典方”也绝不是万能的，也不可能是百分之百都有效。阿司匹林是如此，黑木耳也是如此，两者在预防梗死性心脑血管疾病中所出现的治疗失败的事件，与所有药物治疗中的治疗失败一样是不足为怪的。大家对此要有理性的认识，而不应该盲目地迷信。
二、积极预防不良反应
有没有办法来避免使用黑木耳与阿司匹林过程中可能出现的出血、脑溢血不良事件的发生呢?依我看，有部分患者还是能找出一些蛛丝马迹，可以防微杜渐的。最重要的有两点：
一是在长期的治疗中要做仔细的自我观察，及时发现那些细微的出血倾向，如刷牙时的口腔出血、牙龈出血，无原因的鼻出血，大便出血及黑便，或皮下出血点及瘀斑等现象时，应及时停止服用阿司匹林及黑木耳等抗血小板治疗。
二是在治疗过程中至少每隔3个月就应去医院随访，让医生作全面的评估，对治疗的安全性和有效性和能否继续用药作出判断，医生会根据受益／风险比的原则，对下一步的治疗方案作出指导或调整。这些都是应该需要重视的。
可不可以预测“阿司匹林抵抗”
有读者也许会问：那么，可不可以先做检测，看是否有“阿司匹林抵抗”，如果没有，再用黑木耳与阿司匹林，岂不安全高效?
这在理论上是合理的，而实际上还不可行。最主要的原因是目前还缺乏标准化的诊断指标和简便有效的识别方法。现阶段并不可能通过实验室检测有无阿司匹株抵抗来确定治疗策略，而只能根据循证医学研究的证据来选择适应证。
我国每年大约有400万人死于心脑血管疾病；卒中的发病率为217／10万，全国估计有600万左右，其中脑梗死占50％～65％，至少也有300万人之众。如果按预期的疗效1／3或1／4估算，阿司匹林每年至少分别能减少100万左右的患者死亡和脑梗死的发生。因此，使用阿司匹林(或加黑木耳)对有心脑血管风险的人群实施预防，即使会有部分患者治疗失败或遇到出血的风险，但对于这一群体总体来说，还是获益大于风险，功大于过的。
“投资健康、投资未来”――第二届上海国际健康服务展暨高端健康服务产业发展论坛于2009年11月10～11日在上海国际会议中心举行。为期2天的活动以高端健康服务机构展示和专业主题论坛的形式举办。这是国际国内知名医疗服务品牌首次聚集中国，也是国际国内医疗界各学科领军人物和成功人士的一次聚会。展会为上海的高端消费群体提供一个选择国际化水准的健康医疗服务的机会，也为高端健康机构提供一个业内交流和合作的平台。
在全世界，每隔3 5分钟就有1名有健康问题的婴儿出生，新生儿筛查已被证实是最快速的儿童预防护理项目之一。前不久，处于领先地位的筛查技术供应商珀金埃尔默公司宣布了收购上海新波生物技术公司，其中包括协助中国卫生部在全国拓展新生儿筛查项目，以预防遗传性疾病。
全世界约有25％的婴儿接受过新生儿遗传疾病筛查，其中约70％使用珀金埃尔默公司的遗传筛查技术产品，金埃尔默遗传筛查技术只需分析单一血液样本就能检测出40多种疾病标志物。目前，珀金埃尔默在上海市儿童医院以及浙江省儿童医院设有新生儿筛查培训中心，并在北京协和医院以及云南省第A民医院设立了产前筛查培训中心。
2009年10月 由中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)主办、上海罗氏制药有限公司协办的“心手相连――CSCO追梦行”启动仪式在厦门举行。据悉，该活动将通过启动患者生存状况调查、网上“抗击肺癌战士”评选、邀请患者参与“世博游”、各地义诊等活动鼓励更多肺癌患者勇敢面对疾病、追逐梦想、活出精彩。中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员吴一龙教授介绍说，肺癌早期发病隐秘，大多数非小细胞癌患者发现疾病时已是局部晚期或发生转移，错过手术机会。上海罗氏制药有限公司研发和生产的分子靶向药物――特罗凯的出现，给化疗失败的患者带来生存的希望。
2009年10月，由卫生部疾病预防控制局支持，拜耳医药保健有限公司组织协办的第九届“拜耳健康促进杯”社区慢性病知识大奖赛在北京落下帷幕。本届大赛历时半年多，共有来自北京，上海、深圳等14个城市的代表队参赛，60个社区的近10万名社区居民从中受益。卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝在会上强调：慢性病的特点决定了其防治策略必须是一种全方位，多环节的综合策略，可以归纳为“三三策略”。第一，面向三个人群：一般人群、高危人群和患病人群，第二，关注三个环节：控制危险因素、早诊早治和规范化治疗，第三，运用三种技术手段健康促进、健康管理和疾病管理。“据悉，持续9年、覆盖全国的拜耳大赛，累计共有30多万社区居民从中学习并掌握了预防和管理慢性病的知识。
2009年9月28日，通用电气(中国)医疗集团在亚洲兴建的第一家滤纸生产基地――杭州沃华滤纸有限公司正式开业。作为通用电气医疗集团在整个亚太地区投资兴建规模最大的生产基地，该工厂拥有全球领先的工艺生产技术，这对于通用电气医疗集团在全球供应链的部署具有重要战略意义。该工厂拥有全亚洲最先进的滤纸生产技术这些高质量滤纸产品可广泛应用于实验室、研究所、生命科学及医疗技术等领域，为中国及其他国家地区客户提供一流的产品和完善的服务。通用电气医疗集团大中国区总裁兼首席执行官马思礼表示：我们将通过不断的努力，利用GE医疗的生产、研发的专业特长及专业的技术能力和管理经验，在新医改及卫生部的“健康中国2020战略”的实施过程中，作出更多的贡献。
近日 一所地处浦东新区的上海沃德医疗中心开业了，该中心既顺应了上海国际化大都市的医疗需求，又与上海世博会”城市让生活更美好“的主题完美契合。该中心是由中国和美国医学专家联合创办的综合门诊部，拥有雄厚的医疗资源和专业的医疗人才，包括众多上海著名医师及常驻上海的美国医师团队。以美国最顶尖私家医疗服务为标准创立国内高端综合门诊旨在为上海外籍人士和“金领”阶层提供最高品质的健康医疗服务并致力于“让看病也成为一种享受”的全新生活方式。美国哈佛医疗系统是上海沃德医疗中心的后续服务基地，将会有在美国相关领域的顶级专家为每位有需求的病人进行一对一的针对性医疗服务。
2009年10月13日，以多元化技术和创新著称的3M公司在沪宣布，其医用器材亚太生产基地一期和特殊材料生产基地一期投产运营。医用器材产品线将覆盖齿科修复及正畸、医护人员护理及防护、医院感染控制、病患皮肤护理和医用原材料等领域。该公司医疗产品事业部总经理吴亮表示+“我们将通过医疗产品大规模本土化生产和研发为中国提供更多创新产品。”3M全球中央执委、大中华区总裁余俊雄则对公司的病患皮肤护理产品充满感情，认为该类产品即使贴覆2～3天也不会影响皮肤功能，是了不起的、关爱患者的发明，而这些产品今后无须依赖进口了。
