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骨盆修复的方法范文1
关键词 骨盆骨折 流行病学特征 临床研究
随着现代交通工具的不断发展，交通事故的发生率逐年增长，交通事故创伤已成为危及人们身体健康的一大重要因素。其中骨盆创伤占了相当大的比例。为提高伤者的存活率、降低伤残率，应高度引起创伤骨科医生对骨盆骨折的再重视、再认识。自1995年1月～2006年1月我们诊治494例骨盆骨折，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料男229例，女149例；年龄12～65岁，平均年龄29.1岁。骨盆骨折按Tile分类：A型186例(49.2％)；B型145例(38.4％)，其中B1型53例，B2型65例，B3型27例；C型47例(12，4％)，其中C1型 28 例，C2型11例，C3型8例。髋臼骨折48例(13％)，髋臼骨折类型(按Letoumel和Judet髋臼骨折分类)：前柱骨折3例，后柱骨折3例，横断骨折7例，横断加后壁6例，后柱加后壁例3例，后壁骨折15例，前方骨折伴后柱横断5例，双柱骨折5例，T型骨折6例。骨盆骨折合并伤：合并休克95例，合并骶丛神经损伤19例，颅脑损伤18例，肋骨骨折35例，血气胸17例，脊柱骨折21例，四肢骨折42例，腹腔脏器损伤31例，泌尿系统损伤19例，直肠损伤9例。
1．2 治疗方法
1．2．1 非手术治疗：本组295例，因骨折端稳定，移位少而采取卧床、下肢皮牵或骨牵6～8周后，逐渐负重行走。
1．2．2 手术治疗：本组共83例，因骨盆环不稳定或髋臼骨折不稳定、有移位，采用切开复位内固定。其中不稳定性骨盆骨折骨盆前环损伤采用重建钢板固定，后环损伤经前路2～3孔重建钢板或经后路采用松质骨螺钉固定或经后路采用骶骨棒固定48例；不稳定性或有移位髋臼骨折选用髂腹股沟入路8例，K-L人路19例，前后联合人路8例。
1．2．3 手术时间：在83例中，伤后3～5d内进行手术4例，5～8d内进行手术23例，8～14d内进行手术38例，14～21d内进行手术13例，21d后进行手术5例。
1．2．4 合并伤的治疗：对出血性休克的治疗，第一步就是及时足量扩充血容量，最初给予平衡液2000～3000mI，随后应用红细胞悬液及全血，一般总量达4000～9000ml以上；第二步，抗休克同时，给予骨盆外固定支架及骨盆牵引制动，(本组急诊床边安置骨盆外固定支架33例)；第三步，如8小时内输血大于2000ml血流动力学仍有不稳定或疑有髂内动脉及其分支破裂出血，及早给予介入栓塞止血，(本组急诊DSA下介入栓塞止血8例)。经过初期评估及复苏，病情趋于稳定。可以对患者进行全面体格检查及床边X线、B超检查，二期评估以便进一步治疗合并伤及其他并发症。其中开颅手术5例，胸腔闭式引流11例，剖腹探查24例，膀胱修补及尿道会师术7例，行I期尿道吻合2例，行一期膀胱造瘘，二期修复断裂尿道2例，直肠造瘘术7例。
2 结果
本组死亡18例，其中因骨盆骨折合并失血性休克95例，抢救成功率85.6％，死亡15例，死于其它并发症3例。随访3～24个月，直肠、尿道和膀胱损伤者经相应治疗痊愈17例，残留术后障碍4例，尿道狭窄5例。非手术治疗组中随访295例，随访3～36个月，下肢无短缩，行走正常。不稳定骨盆骨折手术治疗组随访48例，随访5-36月，根据Matta评分标准，本组优39例，良5例，可4例，优良率91.7％。对下肢短缩的测量采用Matta测量法，本组术前后均采用此法测量，28例术前下肢短缩者，术后测量短缩0～10mm，平均4mm。术后1例并发感染，经置管冲冼、加强抗炎而愈。合并骶丛神经损伤19例，功能恢复正常12例，部分恢复5例，无恢复2例，恢复及部分恢复率90.9％。髋臼骨折临床效果的评估采用改良的Merle D Aubigne和Postel评分系统：本组随访32例，随访时间13个月～7年。随访结果：优12例，良14例，一般4例，差2例，优良率81.3％。后路切口中有8例出现周围异位骨化，但未影响关节功能，1例发生股骨头坏死。
3 讨论
3．1 骨盆骨折的分类方法的意义 骨盆骨折的AO及Tile分类方法是以骨盆稳定性的概念为基础，并与导致骨盆骨折的暴力的方向有关，骨折的严重程度从A型到C型逐渐递增。而Young-Burgess分类是以暴力的方向为基础，每一类型都按严重程度分级，它同暴力损伤机制结合起来的分类是决定器官损伤类型、是否需要复苏术以及判断预后的关键。更能反映伴有头部、胸部、腹部等其他部位严重损伤的患者多数由高能量额状面暴力所所致。伴有同侧的股骨或胫骨骨折是侧方暴力所所致。所以我们认为Young-Burgess分类更能反映骨盆骨折的合并伤的伤情及预后。提醒临床医师注意勿漏诊，特别是后环骨折；注意受伤局部的合并伤的存在并预见性的采取相应的复苏手段；能使得临床医师根据伤员总体情况和血流动力学状况以及对病情准确认识，选择最适当的治疗措施，从而降低发病率和死亡率。
3．2 骨盆骨折合并休克的救治 早期抗休克的关键在于及时开放多条静脉通道、控制输液、输血的速度。我们认为伤后第1小时内的救治具有决定性意义，第一个30rain输入晶体液不应低于2000ml，以稳定渗透压。若晶体液输入后血压上升或稳定，则继续扩容，并进一步输入胶体如血液、血浆等。若晶体液输入后血压反应差或无反应，及时床边安置骨盆外固定支架，和快速及时输血，动态观察休克指标变化，待病情稳定后继续输液、输血；若病情仍不稳定者，应急行DSA、双侧髂内动脉栓塞或其它出血血管栓塞或结扎。本组失血性休克发生率25.3％，抢救成功率85.6％。其中12例及时介入栓塞髂内动脉者，因及时治疗，全部抢救成功。
3．3 骨盆骨折合并脏器损伤处理 骨盆骨折合并脏器损伤主要为尿道或膀胱损伤、直肠损伤、神经损伤等。
3．3．1 膀胱及尿道损伤的处理：骨盆骨折合并尿道断裂者，由于骨盆骨折出血多，病情较重，过去均采
用简单的会师术或膀胱造瘘术，致使骨盆畸形愈合，造成II期手术困难或终身残疾。尿道会师术往往发生严重的尿道狭窄，术后需做尿道内切术，或者行II期尿道狭窄切除尿道吻合术。有人主张行尿道会师术加牵引术，或早期只做膀胱造瘘术，3～6个月后行尿道吻合修补术。但早期尿道吻合，组织弹性好，无瘢痕，无粘连，能达到解剖复位，并可充分引流，减少感染的发生。术后置负压引流可引起尿外渗及骨折后出血，减少感染发生的机会。所以，后期我们体会是：在严重骨盆骨折时，若仅合并尿道断裂，而生命稳定时。可行一期尿道吻合术；若严重骨盆骨折还合并其它危及生命的并发症时，只能行耻骨上膀胱造瘘，一期修复破裂膀胱，二期修复断裂尿道，抢救患者生命。本组3例行I期尿道吻合，5例行一期膀胱造瘘，二期修复断裂尿道，均治愈。
3．3．2 直肠损伤及会裂伤的处理：骨盆骨折合并直肠损伤及会裂伤时，伤口污染严重，应及时彻底清创。直肠损伤及会裂伤口与骨盆骨折相通时，应行直肠造瘘，使粪便改道，减少创口及盆腔感染。对于污染轻的会裂伤，可一期行会阴修补术，对直肠肠管损伤应及时修复，并行造瘘术，使粪便改道，同时远侧肠腔清除干净，充分引流肛周及直肠周围间隙，尽可能闭合直肠裂口，并全身应用抗生素。本组一期直肠造瘘10例均治愈。
3．3．3 神经损伤：对于腰骶丛神经损伤的治疗，目前仍旧有争议。Reily等认为只要骨盆后环解剖复位、牢固固定，损伤神经的恢复有了最佳局部环境，平均随访2年，93％病人能自行恢复功能，有一半病人神经功能完全恢复。我们体会是对于骶骨骨折合并神经损伤，最好方法是早期复位，解除压迫。如果有碎骨块直接压迫神经，应将其摘除，对骶骨骨折移位不明显，仅神经挫伤、血肿压迫，应力传导造成暂时性传导功能丧失，而致大小便障碍者，非手术治疗后一段时间均可恢复正常。本组临床实践表明，合并骶丛神经功能恢复及部分恢复率90.9％。只有2例C型骨盆骨折并腰骶丛神经损伤患者，即便及时予以复位，神经损伤仍然难以恢复，这可能与骨折类型及神经损伤程度有关，在不稳定的C型骨折合并神经损伤时，因为神经根严重牵拉甚至撕脱，预后则较差。而B2型骨折(侧方压缩)合并神经损伤者预后要好得多。
3．4 骨盆外固定架的应用 严重骨盆骨折早期，骨盆外固定架的治疗是一种可供选择的方法。Riemer等研究证实，对血流动力学不稳的患者，采用即刻外固定支架固定，可使死亡率由22％降至8％。骨盆骨折的急救复苏救治目标是血流动力学稳定和使患者处于半卧位(胸部向上位)状态。骨盆外固定的目的是控制出血、缓解疼痛和减少输血及输液量。由于骨盆外固定通常只需要，15～20min，因此骨盆外固定可作为一种急救措施常规应用。本组33例患者采用了骨盆外固定治疗，为抢救休克赢得了宝贵的时间，当然骨盆外固定架很少能够达到解剖复位，若复位仍不满意或难以维持，可在患者全身状况稳定后行骨盆重建手术。
骨盆修复的方法范文2
关键词：尿道损伤
病因及发病机制
尿道损伤的病因较多，有外伤、车祸、战伤及医源性损伤。随着机动车辆的增多，交通事故所致的尿道损伤不断增加。
1.医源性损伤因使用膀胱镜、尿道镜、金属尿道探子、电切及冷刀切开等操作方法不当或操作粗暴所致。可发生于尿道的任何部位，有尿道狭窄病变者更易发生损伤。
2.闭合性尿道损伤有部尿道的直接击打伤，会跨骑伤和骨盆骨折所致的后尿道损伤。
(1)部尿道损伤有直接暴力引起挫伤，粗暴海绵体破裂致尿道挫伤。
(2)会跨骑伤由高处坠落，会骑跨于硬物上或会受直接暴力致尿道球部损伤。球部尿道位于耻骨联合下方且固定，受外力作用后尿道被挤压于耻骨联合与硬物之间，造成尿道挫伤、部分或完全断裂。
(3)后尿道损伤是下尿路损伤最严重的一种外伤。多由于车祸及骨盆挤压伤所致，90%以上的患者合并有骨盆骨折。骨盆肌折合并后尿道损伤者达4%~25%。骨盆骨折后骨盆的稳定性受到破坏，耻骨支骨折移位引起后尿道撕裂，或由于耻骨支、坐骨支骨折移位直接刺伤尿道至尿道损伤。
3.开放性尿道损伤动物咬伤、切割伤、枪击伤、弹片伤及爆炸伤。常合并会软组织损伤、阴囊及其内容物的损伤。
4.其他原因引起的尿道损伤尿道内错误注入某些化学药物，如碘酒、浓硝酸银等尿道粘膜广泛性坏死或尿道附近器官行放射治疗引起尿道的放射性损伤。
鉴别诊断
1.膀胱破裂骨盆骨折引起后尿道损伤，也可并发腹膜外膀胱破裂，因此应注意鉴别。其鉴别要点如下：①临床表现，后尿道损伤表现为尿潴留，尿道外口滴血；而膀胱损伤表现为膀胱区空虚。②导尿试验，尿道损伤导管受阻于尿道断裂处。膀胱破裂，导尿这可顺利进入膀胱，注水后不能完全抽出或抽出较少的液体。③造影检查，尿道损伤可见造影剂于尿道断裂处外溢。膀胱破裂，膀胱造影可见造影剂经膀胱溢出。
2.脊髓损伤所致的排尿困难有腰部外伤史，表现为急性尿潴留，无尿外渗。试管导尿管时导尿管顺利进入膀胱，引流尿液无血性。
治疗要领
尿道损伤如系严重外伤所致，分全身治疗和局部治疗，医源性损伤多需局部治疗。
1.全身治疗
(1)抗休克严重复合伤的患者，应立即进行全身查体和有关检查。给予补充适量的血液、胶体及晶体溶液及止痛。以防止失血性休克及创伤性休克的发生或加重，应先处理危及伤病员生命的严重创伤性出血。
(2)给予抗生素预防感染，尤其对开放性损伤的伤病员，给予适当的抗后素是必要的。
2.前尿道(部和球部尿道)损伤的治疗
(1)尿道挫伤留置导尿管5～7d，不必手术探查。大多数钝性损伤的裂伤不需手术修补。
(2)部分尿道裂伤可试行导尿，如导尿管进入膀胱，固定导尿管7～14d。如导尿失败可行手术探查，用4～0或5～0的肠线或可吸收缝线缝合尿道裂口，保留导尿管7～14d。也可进一步排泄性膀胱尿道造影以排除尿外渗。
(3)完全性尿道裂伤需立即手术治疗，行尿道断端吻合恢复尿道连续性，采用尿道外翻的无张力缝合。同时清除血肿，引流外渗尿液，以减少感染和伤后尿道狭窄的发生率。一般术后留置导尿管10～14d，如有尿外渗继续保留导尿管7～10d。对于开放性损伤如枪击伤、电击伤等严重损伤，清创时尽量保留会的软组织，可行膀胱造瘘，二期修复尿道。球部尿道断裂应立即行尿道断端吻合，近年也有报告经尿道镜下行尿道会师手术，认为手术操作简单，治疗效果良好。
3.后尿道(膜部和前列腺部尿道)损伤的治疗
骨盆修复的方法范文3
【摘要】 目的 探讨应用拉力螺钉固定技术治疗骨盆后环部损伤的适应证、手术方法及疗效。方法 1998年8月至2005年12月，对47 例骨盆骶髂结构复合损伤患者分别采用后侧经骶髂关节的拉力螺钉固定方法，后侧跨骶骨的髂髂拉力螺钉固定方法及骶髂拉力螺钉加髂髂拉力螺钉固定方法治疗骨盆后环损伤，男31 例，女16 例；年龄18～53 岁，平均32 岁。通过影像学检查明确47 例患者有60侧骨盆骶髂结构复合损伤。按照AO骨盆环损伤方法分型：B型损伤20 例，其中B2型9 例，B3型11 例；C型损伤27 例，其中C1型8 例，C2型12 例，C3型7 例。患者麻醉后取俯卧位，行闭合或开放复位后用拉力螺钉固定。所有操作均在C型臂X线机透视下进行。结果 47 例患者均获随访，随访时间6个月至6年6个月，平均27.7个月。平均手术时间为80 min。47 例共置入骶髂拉力螺钉104枚。患者在术后2～3个月双下肢可完全负重行走，并逐渐恢复体力劳动。仅发生3枚螺钉松动，未发生神经损伤及螺钉断裂等并发症，腰骶及下肢活动接近正常。结论 拉力螺钉固定技术可使不稳定性骨盆后环获得良好的即刻复位和固定，恢复骨盆环的稳定性，适用于骶髂关节脱位及骶骨骨折患者。
【关键词】 骨盆；骶髂关节；骶骨骨折；拉力钉；不稳定
Abstract：Objective To explore the indication，operative procedure and the result for the technique of lag screws fixation for the injuries in the posterior ring of pelvis.Methods From August 1998 to November 2005，47 patients with the injuries in the posterior ring of pelvis were treated with lag screws fixation，which involved 31 males and 16 females，their average was 32 years(range，18～53 years).47 patients were diagnosed as 60 unilateral or bilateral injuries of the sacroiliac complex by the radiography.According to the AO class system there were 9 of B2，11 of B3，8 of C1，12 of C2 and 7 of C3.The patients were laid on prone position after anesthesia，and the injuries were fixed with lag screws after open or closed reduction，The whole procedure was performed under monitoring of“C”arm for safety and accuracy.Results All the patients were available at followup with a mean of 27.7 months(rangs from 6 months to 6 years and a half).The operations lasted 80 minutes averagely.A total of 104 screws were fixed in 47 patients.The patients could ambulate walk with full weightbearing at the 2～3 months after operation.The function of the sacroiliac joint and low extremities recovered nearly to normal.There were no nerve injuries and breakage but loosening of 3 screws.Conclusion The technique of lag screw fixation is able to reduce and fix the unstable injuries in the posterior ring of pelvis perfectly and immediately after operation.It not only can rebuild the stabi1ity of pelvis，but also can be applied to the fractures of the sacrum and the fractureddislocation of the sacroiliac joint.
Key words：pelvis；sacroiliac joint；sacrum fracture； lag screw；joint instability
由于高能量暴力损伤的增多，使骨盆后环损伤在临床上并不少见［1］，自1998年8月至2005年12月，我们对47 例骨盆骶髂结构复合损伤的患者分别采用骶髂拉力螺钉、髂髂拉力螺钉、骶髂加髂髂拉力螺钉固定方法治疗骨盆后环损伤，疗效满意。
1 临床资料
本组47 例患者，男31 例，女16 例；年龄18～53 岁，平均32 岁。致伤原因：撞击伤28 例，坠落伤14 例，挤压伤5 例。伤后就诊时间1 h～11 d。47 例中有28 例合并有不同程度的复合伤，其中合并闭合性腹部损伤2 例，胸外伤1 例，肾脏挫裂伤4 例，男性下尿道损伤2 例，直肠、损伤1 例，女性外阴、生殖道损伤1 例，胸腰椎骨折7 例，横突骨折5 例，不全性骶神经损伤4 例，四肢骨折10 例，骨盆前环损伤及髋臼骨折9 例。合并失血性休克16 例。
1.1 分型 本组47 例，按照AO骨盆环损伤分类方法分型［2］：B型损伤20 例，其中B2型9 例，B3型11 例；C型损伤27 例，其中C1型8 例，C2型12 例，C3型7 例；按照骶骨骨折Denis分型［3］：其中1型12 例，双侧1型8 例，2型7 例，双侧2型5 例，3型4 例。
1.2 影像学检查方法 本组47 例常规行骨盆前后位X线片检查，39 例获得明确诊断，确诊率为82.9％。漏诊的8 例中将C型损伤诊断为B型的5 例，两侧损伤诊断为单侧损伤的3 例，行骨盆CT扫描及螺旋CT三维重建检查，47 例最终确诊有60侧骨盆骶髂结构复合损伤(其中双侧损伤13 例)，确诊率为100％。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉与 采用硬膜外麻醉或者全麻，患者取俯卧位。
1.3.2 术前CT定位 本组47 例术前均通过CT定位，计算好进针的位置、角度、方向和深度，并在体表定位画线。术中在C型臂X线机透视引导下对骨盆侧位导针进入的方向和深度进行定位，运用骶髂拉力螺钉时钉尖应在骶骨体上，运用髂髂拉力螺钉时钉尖应在骶骨椎板的后侧，对侧的髂骨翼上，进导针到事先测好的深度。
1.3.3 术式选择 根据患者骨盆后环损伤的类型和程度，对骨盆骨折块纵向移位不明显且通过牵引可复位者，采用闭合复位经皮穿刺导针引导下骶髂拉力螺钉内固定16 例，髂髂拉力螺钉固定9 例，骶髂加髂髂拉力螺钉固定5 例；对骨盆骶髂结构复合损伤严重，或骨折脱位纵向移位较大且经牵引仍难以复位者，采用切开复位骶髂拉力螺钉内固定7 例，髂髂拉力螺钉固定6 例，两者联合固定4 例。
1.3.4 手术步骤 在髂后上棘远端外侧向下2 cm处，纵行作10～15 cm长切口，显露骶髂关节或髂骨翼外侧。注意勿伤及由坐骨大切迹穿出的血管和坐骨神经。对移位的骶髂关节用骨盆专用复位钳仔细整复，并在X线透视监视下参照术前测量的进钉点和进钉角度，骶髂拉力螺钉固定用直径为2 mm的导针经髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，达骶骨体上。将一枚导针置入S1椎体上部，第2枚与第1枚勿平行导入。如不放心可拔出导针沿针道用细的直径为1 mm的平头探针测试前方阻力，进一步确定导针位置。跨骶骨间的髂－髂拉力螺钉固定用直径为3 mm的导针经髂骨翼后外侧、骶骨椎板后侧、达对侧骶骨翼后外侧。在导针钻透一侧髂骨翼后，应多次轻推顶骨钻，待导针沿骶骨椎板后侧达对侧髂骨翼后再钻孔。注意在置入导针时应在C型臂X线机骨盆侧位透视下进行，避免导针进入腰骶椎管和盆腔。进针的深度一般以达到或稍超过测量值2～3 mm为宜。
在确认导针置入位置准确无误后，再测量进针深度，选取置入螺钉的长度。用直径为4.5 mm或5.6 mm的空心钻头沿导针缓慢钻孔，钻头仅钻透骨皮质。选用直径为6.3 mm或7.3 mm的空心拉力螺钉沿导针拧入，并逐渐加压固定(见图1)，使分离和移位的骶髂关节、骶骨翼、骶孔区及骶管区复位并牢固固定。用同样方法置入第2枚拉力螺钉，第2枚螺钉切勿与第1枚螺钉平行，以达到稳定固定。本组共置入骶髂拉力螺钉104枚，螺钉长度为60～125 mm。
1.3.5 固定方式 骨盆后环损伤可分为经髂骨翼骨折(可合并骶髂关节的部分损伤)、经骶髂关节处损伤和经骶骨骨折(又分为骶骨翼、骶孔区、骶管区骨折不稳三型)三种类型。按AO分型B型损伤多为后环不完全损伤，损伤形式单一，大多采用拉力螺钉技术即可获得满意固定。而AO分型C型损伤中的C1.2及C1.3型损伤，在重建前部稳定性后单纯采用骶－髂拉力螺钉固定(见图2)或髂一髂拉力螺钉固定(见图3)即可恢复大部分骨盆后环稳定性，部分采用骶－髂加髂－髂拉力螺钉固定可获得有效而可靠的固定(见图4)。但对C1.1型损伤，由于髂骨翼骨折的形态差异较大，所以需根据具体情况确定固定方式。一般可先用直径为3.5 mm或4.5 mm的皮质骨拉力螺钉和骨盆重建钢板固定髂骨骨折，恢复髂骨翼的完整性和连续性后，再针对骶髂关节的损伤程度用前方接骨板固定骶髂关节，或用后方拉力螺钉固定。行开放复位固定者应行骶髂后韧带修复或骶髂关节融合。
2 结
果
本组47 例全部获得随访，随访时间6个月～6年6个月，平均27.7个月。平均手术时间为80 min。由于早期固定牢靠，尽量鼓励患者早活动。多数患者由于合并其他部位损伤，术后康复情况有所不同，但术后2～4个月双下肢可完全负重行走，并逐渐恢复体力劳动。有39 例可完成单足站立、下蹲试验。本组有7 例患者快步行走时患侧下肢稍有跛行，图3 2枚髂髂拉力螺钉固定X线正侧位片，其余患者步态正常。4 例患者术后切口处皮肤有红肿反应，未做特殊处理后好转。3 例皮缘坏死，经换药、抗炎治疗后愈合。3 例在复查时发现螺钉松动，分别于术后6个月～2年取出，功能恢复满意。本组患者无一例发生神经损伤及断钉现象，腰骶椎及下肢活动接近正常。
3 讨
论
3.1 手术时机、适应证和固定方式的选择 原则上任何存在垂直不稳定的骨盆环损伤都应通过内、外固定手术而达到稳定。对垂直不稳定的C1和C2型损伤，内固定技术尤为重要。后环的内固定术已成为后环不稳定的主要治疗手段［4，5］。掌握好手术时机，可以提高骨盆损伤患者的存活与救治，多数患者一般要等全身情况改善后再行手术治疗，多在伤后5～7 d手术。尽量在伤后14 d内行手术治疗，最好不要超过3周。对危及生命的并发伤，应急诊处理，如：a)并发盆腔大血管损伤需行血管探察、结扎或修复术，同时应用骨盆夹具压迫后环以控制出血挽救生命。Ganz等［6］设计的骨盆C型夹具可提供早期有效的后环稳定。如骨盆夹具仍不能有效止血，可能系盆壁静脉网的渗血，最好通过骨盆骨折局部填塞压迫止血，因骨折的部位即是出血源所在，同时复位固定有利止血，填塞物通常在伤后48 h第二次手术取出。b)腹部脏器损伤时需早期行剖腹探查术，Bright等［7］和Carroll等［8］认为如腹腔内无尿液或粪便污染，在剖腹术的同时应对骨盆骨折行开放复位和内固定。c)当骨盆后环为开放性骨折时，在行骶髂关节清创时可一期行内固定。本组6 例开放性骨盆损伤患者一期行内固定治疗，仅1 例皮缘坏死。
稳定骨盆后环的方法主要有：经后侧入路的骶－髂拉力螺钉固定、骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板固定技术；经前侧入路的骶髂关节前侧双孔或四孔钢板固定技术。本组我们对后环固定技术进行了改进，将以前常用的骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板技术改为简单实用的跨骶骨的髂－髂拉力螺钉固定技术。我们认为骨盆后环拉力螺钉固定技术的最佳手术指征为：a)骶髂关节损伤、脱位，明确的骶髂韧带损伤致骨盆不稳者；b)经骶骨骨折不稳，有移位倾向，可能继发骶神经损伤者；c)骶髂关节脱位伴骶骨或髂骨侧部分骨折，合并骶髂韧带损伤不稳者；d)双侧骶髂复合结构损伤者(可采用双侧骶髂拉力螺钉同时固定，或一侧采用骶髂关节拉力螺钉固定后再加髂髂拉力螺钉固定)；e)一些特殊类型的骶髂结构复合损伤患者(采用双侧骶－髂拉力螺钉固定再加髂髂拉力螺钉固定技术形成后环三角稳定结构)。Christopher等［9］比较了四种骨盆后环内固定方法(骶髂拉力螺钉、骶髂动力加压钢板、骶骨棒、骶骨棒加骶髂螺钉)的稳定性，认为骶骨棒加骶髂拉力可获得骨盆90％的稳定性，我们采用的骶髂加髂髂拉力螺钉固定技术是否可获得更高的骨盆稳定性还需要进一步的生物力学测试。
要获得后环坚强稳定性均应将前环骨折一并固定。经髂骨翼骨折的骶髂关节损伤者，在行髂骨翼骨折钢板螺钉固定后，再针对骶髂关节的损伤程度我们多数应用前方接骨板固定骶髂关节，不必再改变采用后路固定。对合并严重骨盆前环损伤的骶骨骨折患者，因骶骨骨折块可能发生移位，所以应早期对前后环同时进行可靠固定，可获得最大稳定。单纯的骶骨骨折无移位者是否需要手术治疗，目前意见尚不统一［5，10］。应用拉力螺钉固定技术治疗骨盆后环损伤，能稳定骨盆骶髂复合结构，有效恢复骨盆稳定性。我们认为，骶髂螺钉加髂髂螺钉固定技术甚至髂髂螺钉加双侧的骶髂螺钉固定是对复杂骶髂复合结构损伤的有效治疗方法之一，但置钉难度大，操作不当有误伤骶神经或马尾神经等危险［2，11］。
3.2 术前影像学检查与测量的重要性 术前骨盆CT扫描是明确手术方案和术中准确置钉的依据和保障。骨盆CT扫描可明确：a)髂后上棘高点处扫描层与骶1椎体底部的位置关系及到骶骨椎板的距离。通常骶骨底部位于该扫描层上方(头侧)，而S1前裂孔位于该扫描层下方(足侧)。b)经该扫描层沿髂后上棘外侧板向腹侧前移，先后选定髂－髂拉力螺钉、骶一髂拉力螺钉进钉点。前者由该点平骶骨椎板后侧达对侧髂骨并与骶骨椎板后缘最高点后移0.5 cm引线；后者由该点向骶骨卵圆面中央部引线，选择和估计最佳进钉方向、角度及深度。均在体表进行标记用注射器针头在CT引导下按事先选好的方向角度注入美兰0.3 mL到骨面，作为闭合复位失败时切开复位的进针点(见图5)。本组骶－髂螺钉髂骨翼外板进钉点距髂后上棘高点处的距离为40～55 mm。进钉角度随进钉点位置的改变而改变。即进钉点越前移，进钉角度越大，与髂骨外板越垂直。髂－髂螺钉髂骨翼外板进钉点距髂后上棘高点处的距离为15～25 mm，进针角度与骶骨椎板平行。c)骶骨上切迹与S1前裂孔间的扫描数层，以了解骶骨上切迹与S1前裂孔间的宽度和距离及髂骨翼后缘与骶骨椎板的距离。d)髂骨外板进钉点到S1椎体底部中央的距离，为骶－髂拉力螺钉进钉长度；髂骨外板进钉点到对侧髂骨外板出钉点为髂－髂拉力螺钉进针长度。
3.3 手术操作中的注意事项 从解剖学角度讲，a)骶髂拉力螺钉应该平行于髂后上棘水平，沿髂骨翼外板在距髂后上棘45～55 mm处进入，经骶髂关节间隙达骶骨外侧耳状面，在骶骨上切迹下约10 mm处经过骶骨翼上部的骨性实体，最终止于S1椎体中央。在手术操作中，导针准确穿过骶骨翼上部是手术的关键，因为骶骨翼上部骨性实体部分相对宽大，为螺钉置入提供了条件。但男女性骶骨某些解剖结构有一定差别，应予以注意。有研究表明，女性骶骨岬隆突不如男性明显，所以女性患者置钉时钉尖部不应太偏前方，以防刺入盆腔。女性髂骨翼较为水平，而男性较为峭立，所以男性患者在髂骨翼外板入钉时应向腹侧前移，而女性因其骶骨翼耳状面较水平，故入钉时选择范围较广［12］。女性的骶骨翼较狭长，骶骨卵圆面相对较窄，而男性骶骨翼较短宽，骶骨卵圆面较宽大，所以男性患者置钉相对女性患者容易。另外，骨盆的前方倾斜度(50°～60°)会因术中而改变，手术置钉时亦应注意。b)髂髂拉力螺钉应该水平于骶骨椎板及水平于地面，在距髂后上棘15～25 mm处进入经骶骨后侧达对侧髂后上棘相应点出针。骶骨的跨度男女稍有差异，钉长多在95～125 mm之间。髂后上棘高点是距骶骨后缘距离最大处，为螺钉置入提供了条件，在该点进针骨质最多固定较牢靠。c)第2枚螺钉应位于第1枚螺钉下15～20 mm处进针，应与第1枚呈一定夹角，切勿平行进针以加强螺钉的稳定。
3.4 手术优缺点及并发症 骨盆后环的拉力螺钉固定技术是一种直接而可靠的固定方法，显露方便、清楚，便于复位固定，手术操作空间大、损伤小、出血少。对骶髂关节分离明显、半侧骨盆纵向移位较大、骶髂后韧带损伤严重及骶骨骨折不稳的患者，采用经后路开放手术下牵引复位，对恢复骶髂关节解剖关系，修复骶髂后韧带，清除臀、骶部血肿等，更为便利。对骨折块移位不明显的患者采用经皮穿刺导针引导下拉力螺钉内固定技术，手术干扰和损伤范围小，固定方式简便、可靠、合理。有报道螺钉造成骶神经损伤的发生率为2％［13］。本组病人无一例骶神经损伤发生。Baumgaertner等［2］也证实，骶－髂拉力螺钉置入失误是术中神经损伤的原因之一。近期虽有学者［14，15］应用体感诱发电位或连续神经肌电图监测下进行手术，使神经损伤的发生率有所下降。但Moed等［15］认为这两种监测技术还不能有效地预防导针、钻头或螺钉所致的神经组织损伤。我们认为，预防神经组织损伤的关键是熟悉相关的解剖知识，准确掌握操作方法，术中认真地进行X线透视定位，事先探针探测，避免钻孔过深，本组47 例无一例发生此类并发症。本组发生的3枚螺钉松动均发生在髂－髂拉力螺钉对侧髂骨上，均系置钉靠外，骨皮质把持太少所至。复查感骶尾部不适，将螺钉取出后好转，骶髂关节功能恢复良好。另外，术后4 例发生切口处皮缘红肿，3 例切口愈合不佳甚至感染，考虑与术中切口处过多使用电刀止血、切口处皮肤条件差、软组织挫伤严重及切口位置选择不当等有关。经换药、抗炎等治疗后痊愈。
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骨盆修复的方法范文4
髋臼周围肿瘤切除后的重建仍是骨科的一大难题，存在很多争议。目前肿瘤切除后重建方法很多，每一种方法都有一定优缺点。旷置术与关节融合术治疗引起的创伤相对较小，但手术后功能较差。人工假体在恢复骨盆环的解剖连续性及髋关节功能方面有明显优势，但存在远期稳定性不足的问题。随着技术的进步，新型人工假体可提供更大的机械稳定性、更好的生物力学性质及更强的锚着力，有望在骨盆重建中取得更好的结果。该文就旷置术、关节融合术、人工半骨盆假体置换术等重建方法及其治疗中的若干问题作一综述。
髋臼周围肿瘤包括各种原发恶性肿瘤、转移癌和侵袭性较强的良性肿瘤，如骨巨细胞瘤，外科切除是骨盆肿瘤的主要治疗手段。由于外科技术的进步，现在已能对前者进行广泛性或根治性的外科切除，对后两者进行广泛与临界性切除和刮除［1］。骨盆肿瘤的广泛切除通常会造成较大的骨缺损，使骨盆的连续性中断，并损失周围的部分软组织，需要对缺损的骨盆进行重建。术者经验，患者情况不同使得重建手段各异，尚无足够的证据表明哪种重建方法最佳。常用的重建方法有旷置术、髋关节移位术、骨融合术、结构性异体自体骨移植、人工假体及人工假体复合异体骨移植。本文对主要的重建技术进行了回顾、总结。
1旷置术
1978年Steel等首次报告了5例髋臼周围软骨肉瘤行部分或全部半骨盆切除术，手术时将股骨头旷置，使其与髂骨残端形成假关节，利用周围软组织张力稳定股骨头，形成一个连枷髋。术后患者内收、外展、屈曲、伸直，甚至下蹲髋部均有较满意的活动度。但髋关节稳定性差，下肢短缩畸形明显。由于此法操作简单，术中损伤小，术后恢复快。对于单纯累及髋臼的肿瘤，尤其是恶性程度较高的肿瘤，或年龄较大、一般情况较差者，可采取肿瘤切除股骨头旷置术。另外当骨盆肿瘤侵及范围较大致臀部肌肉切除较广时，人工关节重建后功能较差者，旷置成形术是一种较好的方式，可首先考虑。
2髋关节移位术
髋关节移位术是在旷置术基础上采用人工材料重建髋关节囊限制股骨头活动范围以提高股骨头早期稳定性的一种方法。Hoffmann C［2］对骨盆髋臼区域肿瘤不同重建方式进行比较，结果显示髋关节移位术由于重建方法简单、术后并发症较少，患者术后功能评分及满意度优于其他的重建方式。
3简单骨融合术
包括耻股、髂股、坐股和骶股融合术，其中髂股、坐股融合术应用较多。Enneking对II型骨盆肿瘤切除后采用股骨颈与髂骨残端之间融合。如果髋臼和股骨大转子区同时被切除，则采用股骨残端与坐骨结节间融合。此术简单易行、稳定性好，但失去了关节的活动度。此外，这种方法有较高的不愈合、疲劳骨折和感染的发生率。简单骨融合术还可能导致严重的下肢短缩，尤其是骶股与髂股融合，植骨加融合术［3，4］可解决下肢短缩问题，但增加手术复杂程度和不愈合的发生率。文献报道坐股融合，耻股融合的总成功率仅有50％，一旦融合失败，效果相当差。据O’Connor［5］报道，7例髂股一骶股融合的病例中5例融合，2例形成稳定的假关节；髂股融合的14例患者中，仅6例融合，4例形成稳定的假关节，4例失败。另外由于需要长时间的固定制动，融合术功能恢复的时间较长。
4腓骨移植骨盆环闭合融合术
简单骨融合术的缺陷在于骨盆环没有得以闭合，特别是坐股融合没有恢复骨盆正常应力传导功能，所以发生不融合的几率较大。为了能恢复骨盆正常的应力传导功能，提高骨融合的几率，有作者提出了腓骨移植骨盆环闭合融合的重建方式。Nagoya等［6］报告了应用带血管腓骨移植重建骨盆环和进行髂股、坐股、骶股融合术获得较好的临床疗效。带血管的骨移植保存了移植骨的活性，骨修复和骨组织长入移植骨的时间较短，但手术时间较长，血管分离和吻合也需要较高的手术技巧，此外还可有供区的并发症。
5同种异体或自体灭活半骨盆置换术
同种异体骨盆置换，较人工半骨盆更符合人体生理要求；避免全髋置换，既减少手术创伤，缩短了手术时间，又保留了股骨头。但异体骨盆移植的材料来源困难，重建后有排异反应、异体骨被吸收、感染、骨折等较多并发症［7~9］。使用瘤骨壳灭活再植有大小，外形合适，无排异反应，愈合后能达到生物固定的效果。如瘤骨骨质好，破坏少，效果尚好；如瘤骨破坏广泛，再植骨壳少且骨质不坚硬，单凭骨水泥加固的重建髋臼，极易出现重建骨盆移位和塌陷，造成重建失败［1］。再植骨盆的血运复生与爬行替代是一个长期的过程，因此功能恢复的时间亦较长。
6假体重建术
61马鞍假体重建
马鞍形假体最初是Nieder等为全髋关节成形术后翻修造成巨大骨缺损无法修复而设计的。1983年，Meulemeester首次用于骨盆肿瘤，具有手术相对简单，术中灵活调整假体长度以纠正下肢不等长，早期无痛负重等优点。以后Nieder，Aboulafia等［6、10］，又相继报道了马鞍式假体在髋臼部肿瘤切除重建中的应用，认为效果良好。目前报告一些马鞍形假体置换的病例［11~14］，均取得一定效果，但术后并发症较高，主要是脱位和深部感染。鞍形假体置换在增加髋部的稳定、避免肢体短缩和改善步态等方面确有其优点，故对于生存期有限，切除后保留有足够的坐骨大孔后份髂骨，能保留外展肌、骼腰肌的患者，可考虑行马鞍形假体置换［13］。但马鞍形假体较其他类型假体相比功能还是较差。这种假体固定较不稳定，容易脱位。对老年、体弱、不能耐受手术或髂腰肌和内收肌麻痹者，应视为鞍形假体置换的禁忌证。
62定制半骨盆假体重建
目前骨盆假体的种类很多，大多数为定制的金属假体。定制人工关节的大小形状不容易与切除的肿瘤范围相适应，往往术中安装困难。近年来出现了可调式或称组合式人工半骨盆，该假体有非特制的组件，可以根据病灶切除后的缺损大小现场组装，便于安装。计算机三维重建技术应用可以为髋臼肿瘤的恰当切除、匹配髋臼假体的个体化制作及骨盆的良好重建提供准确参数，从而方便操作，简化手术，减小创伤，有望减少并发症，提高治疗效果［15］。人工半骨盆置换早期可达到坚强的固定，满足患者早期功能锻炼及早期负重要求，但远期常有疲劳断裂、松动及感染发生［16~19］。金属疲劳断裂是设计和应力问题所致，这可以通过改进生产工艺得以完善。骨一假体界面的松动可以通过低应力关节设计而减少，但目前人工半骨盆假体应用问题还是很多。Bruns等［20］评价了15例人工关节置换病例的术后功能，结果人工关节置换恢复了骨盆环的解剖连续性，肢体长度和外形较满意，提供了一定的髋关节功能，但是术后并发症多，感染、脱位等严重并发症发生率高，故使用人工关节置换的骨盆重建应严格掌握适应证，建议对患有髋臼周围原发性低度恶性肿瘤，能保留部分髂骨及耻坐骨，对于功能要求相对较高，具有经济条件的，排除具有感染高危倾向(吸烟、糖尿病、有反复泌尿系统感染、长期服用类固醇或免疫抑制剂以及需放疗)的患者，可首先考虑进行人工关节置换。
63复合假体重建
复合假体重建术是指半骨盆切除以后，采用异体骨移植或异体半骨盆移植，联合普通的人工髋关节置换。该方法恢复了骨盆的应力传导并保留了髋关节功能，其早期的功能应当是比较好的。该方法的主要优点是移植骨方便成型易于与残存骨盆匹配。Christian等［21］报道了18例复合假体重建病例，5例发生假体固定失败，3例发生骨不愈合。成功的病例功能较好，MSTS评分较高，病人不需扶拐即可行走。复合假体重建术主要问题在于：一方面是异体骨移植的问题，容易感染及发生排异反应，异体骨爬行替代时间较长，容易产生骨折，异体骨与宿主骨之间的界面容易产生骨不愈合；另一方面是假体与异体骨常用骨水泥固定外加钉板固定，随着负重增加，有断裂、松动的可能性。复合假体重建术另外的不足之处是，不能像人工假体重建那样进行早期负重。
现在问题是重建手术的临床适应证是什么?各种重建方法的选择及其预期的手术效果如何?这需要对各种重建方法进行客观的评价。由于重建手术的历史不是很长及该手术的复杂性，加上相关文献尚存在很多不足：例如有很多评价重建方法的文献，但主要为涉及并发症及术后功能评分，且一般病例较少，重建方法杂多，各种方法横向比较困难，目前对各种重建方法进行客观的评价还存在很多困难，现在尚无一套标准的重建方案可供选择。
总之，髋臼肿瘤切除后重建方法选择尚有争议。需对术者经验、患者病情、经济基础及患者对术后效果的期望进行综合考虑以选择重建方案。髋臼周围肿瘤切除后采用旷置、融合等方法重建具有手术简单，远期结果较理想等优点。用人工假体重建还存在很多问题，如假体设计问题，假体固定很困难，术后短期失败率高，手术时间延长及植入大块异物导致感染机会明显增加及价格昂贵等，因此限制了人工假体重建的推广和应用。但随着技术的进步，新型人工假体有望在骨盆重建中取得更好的结果。
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骨盆修复的方法范文5
关键词：骨盆骨折 术后并发症 预防 护理对策
骨盆骨折多合并其它脏器损伤，易有多种并发症合并发生，若未有效医护，致残及致死率均呈较高水平，故加强针对并发症的护理干预是降低不良事件率，提高医疗质量的关键。本文选择骨盆骨折的患者，就常规护理与针对并发症预防与护理的预后行分组比较，现将结果论著如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究选择的对象共80例，男48例，女32例，年龄20-58岁，平均（37.6±2.3）岁。致伤原因：重物砸伤12例，高空坠落伤19例，交通意外伤45例，其它4例。复合伤56例：四肢骨折26例，颅脑损伤14例，脊柱骨折12例，胸外伤16例。随机按观察组和对照组各40例划分，两组在一般情况上具有可比性，无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法 两组手术包括螺钉内固定或重建钢板固定，骨盆兜制动外固定，合并颅脑损伤者由神经外科医师会诊指导治疗，合并骨折者行内固定治疗。对照组行常规护理，观察组针对术后并发症加强预防及护理干预，具体操作步骤如下。
1.2.1 出血型休克 松质骨为骨盆各骨的主要组成成分，盆壁有较多肌肉，邻近分布许多静脉丛和动脉丛，血运丰富，骨折发生后易诱发较广泛的出血促使失血性休克发生，加之肺内实质性脏器多合并损伤，故加重病情。护理人员需迅速建立至少两条静脉通路，尽可能制动，以防神经、血管被骨折端擦伤，造成继发性损伤。避免反复体检及不必要的检查，向患者强调不可随意更换，必要时取止痛剂应用。对氧饱和度及生命体征行密切监测，持续低流量吸氧，以提高救治成功率，改善机体缺氧状态[1]。
1.2.2 合并脏器损伤 膀胱及尿道损伤：患者出现阴囊、、会阴肿胀，排尿困难，膀胱充盈，有血液从尿道口滴出。故早期行尿管留置利于损伤尿道修复及临床诊断，尿液在膀胱破裂后向膀胱周围渗出，可诱导盆腔组织炎发生，流入腹腔易出现腹膜刺激症状。故需严防滑脱、对尿管行妥善固定，保持尿管通畅，避免导管折叠、扭曲，会保持干燥清洁，每日行2次护理[2]。直肠或乙状结肠损伤干预：骨盆骨折易合并乙状结肠及直肠损伤，直肠轻度损伤可采取保守方案治疗，预防感染，控制饮食。重度损伤需行手术治疗，如横结肠临床造瘘，需加强造瘘口周围皮肤的护理，以高维生素、高蛋白、高热量的饮食为主，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。
1.2.3 骨牵引并发症 病发不稳定骨盆骨折后骨盆移位、变形，需纠正骨盆变形，尽快复位。患者需睡硬板床，防止针道污染，检查固定针有无松动，及时发现并处理异常，以免对骨折愈合造成影响[3]。
1.2.4 褥疮形成 骨盆骨折，特别是有腹部手术合并实施者，需长较的卧床时间，转换困难，有较高的褥疮形成几率。故床单需保持平整、干燥、清洁，及时更换。对骨突部位具体受压情况做好观察，每隔2h行1次更换，依据骨折部位选择合适。不具备翻身条件者可在骨突部位加棉圈、垫气垫。
1.2.5 肺部并发症及便秘 就有效深呼吸及咳嗽的方法向患者指导，鼓励其排痰，身体状况许可的情况下可更换，协助叩背，必要时雾化吸入，以利于痰液排出。多吃水果、多进纤维素类、维生素类饮食，遵医嘱应用缓泻剂，保持肛周清洁，必要时人工排便，以防便秘。
1.2.6 下肢深静脉栓塞或关节僵硬 因患者卧床时间较长，易有下肢深静脉栓塞或关节僵硬的情况发生，故可活动的关节需鼓励患者行功能锻炼。老年患者更应督促其加强活动，以防骨质疏松。关节功能锻炼辅助被动活动，以主动运动为主，以提高患者遵医依从性。
1.2.7 心理护理 骨折多急骤发生，加之创伤出血、疼痛，患者心理反应较强烈，易产生焦虑、恐惧等负性情绪，护理人员需给予适当心理支持，增强其战胜疾病的信心，并取得家属配合，给予患者更多关爱，使其积极主动应对治疗[4]。
1.3 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，P
2 结果
3 讨论
临床严重多发性创伤类型中，骨盆骨折占有较高的发生几率，多为高能量创伤所致，常并发腹腔脏器损伤、休克、泌尿系统损伤、多发性骨折等严重并发症，对预后及术后康复造成了不利影响，加强术后并发症的针对性预防和护理，是确保患者手术成功的关键。本次研究中，观察组加强出血性休克、合并脏器损伤、骨牵引并发症、褥疮形成、肺部并发症及便秘、下肢深静脉栓塞或关节僵硬、心理等多方面的护理，结果显示，观察组并发症发生率显著低于对照组，护理满意度显著高于对照组，均有统计学差异（P
综上，加强骨盆骨折术后并发症的预后及护理，可显著降低不良事件的发生，确保医疗安全，提高整体护理质量。
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骨盆修复的方法范文6
关键词： 股骨头缺血坏死; 儿童; 髋关节疾病; 治疗; 研究进展
儿童股骨头缺血坏死又称Legg-Cavle-Perthes病(简称Perthes病)，是发生在儿童股骨头局部的自愈性、自限性的非系统性疾病。其发病率随地理位置、种族而异，其间差异甚大，在0.1%～2.0%之间，好发于4～10岁男孩，单侧占90%，是小儿骨科较常见和重要的髋关节疾病之一。尽管经过多年研究，此病的病因仍不十分清楚，有学者提出，生长发育迟缓学说。Kealey[1]测定Perthes病患儿血清生长介素A的含量明显低于正常儿童，间接支持发育迟缓学说。其治疗方法虽然较多，疗效报道不尽相同，Fabry等[2]研究发现发病年龄<5岁的患儿仍有33.3%预后不良。本文就此病目前治疗进展综述如下。
1 非手术治疗
由于Perthes病的病因尚不清楚，迄今所采取的非手术治疗都不是病因治疗。目前各种治疗方法都是着眼于阻止、延缓股骨头畸形和退行性骨关节炎等不良预后的发生。在给予任何治疗之前，首先要恢复、维持髋关节功能，缓解由于髋关节刺激引起的疼痛、外展活动受限[3]。
1.1 支具治疗 病变处于Catterall Ⅰ～Ⅱ型，Herring A型，Salter-Thompon A型且年龄小于6岁的患儿可用外展位牵引、石膏固定、外展支架或矫形器矫正等治疗，目前最常用的方法是使用外展矫形支具[4]，其优点在于不固定膝关节和踝关节，患儿能够独立行走和活动。史风雷等[5]用有限元分析证实髋关节外展能够改变股骨头内部的应力传导，减小股骨头内部承受的应力。在外展的情况下，应力由股骨头经股骨颈的传导发生了变化，部分股骨头承担的应力转移到了股骨颈上。Brian等[6]通过非手术治疗74位患者其中42位髋关节外展平均增加30°以上。Aksoy等[7]对支具治疗与非支具治疗的患儿长期随访发现，治疗组和未治疗组的X线结果并无明显差别，因而对矫形支具的治疗效果提出质疑。在治疗期间要严密观察，每4～6个月拍片复查一次，如病情有进展则及时改用其他治疗，特别是年龄>6岁的患儿。支具治疗简便、安全，疗效亦较满意，其缺点是治疗时间长。
1.2 中药治疗 主要以活血化瘀，补益肝肾为主。近年来许多学者证实中医药对儿童股骨头缺血性坏死有良好的治疗作用。袁普卫等[8]用骨复生胶囊联合手术治疗22例早期患儿，认为可缓解早期Perthes病患儿的疼痛及明显促进患髋关节功能改善。孙捷等[9]用活骨胶囊配合双下肢主动外展塑形疗法及患髋被动旋转推压塑形疗法治疗48例患儿，取得较好的临床疗效。现中药治疗Perthes病的确切机理尚不明确，值得进一步研究。
1.3 高压氧治疗 高压氧能明显促进毛细血管新生和骨质形成，增加血氧含量，改善缺血组织的供氧，此外高压氧能增强吞噬细胞的活力，有利于坏死骨组织的清除。高压氧治疗的疗程必须充分，通常需要连续治疗2～3个月，个别由激素引发的处于急性进展期的患儿需时可能更长，严格限制患肢负重也是治疗成败的重要因素。夏荣刚等[10]提出使用不负重高压氧治疗Perthes病，通过高压氧促进成骨细胞的生长和发育，促进新骨的形成、骨的修复及股骨头的生长。吴生康等[11]从1992～2003年的11年中，采用单纯高压氧疗法对38例儿童股骨头坏死进行治疗，目前治愈23例。此法安全、无创伤，但应用于该病的报道不多，效果有待进一步观察。
2 手术治疗
一般认为，年龄大于6～8岁，病变处于Catterall Ⅱ～Ⅲ期以上，髋关节半脱位、Herrin C型，有临床危象征(髋关节疼痛、功能受限)的患儿应该积极采取手术治疗[12]。尽管目前手术方法不统一，但按其治疗观点主要可概括为4类[13]：(1)增加对股骨头的包容;(2)减少对股骨头的机械压迫;(3)降低骨内压和关节内压;(4)改善股骨头血循环。常用术式有髓芯减压、血管束植入[14、15]、股骨上端内翻截骨术[16]、髋臼造盖成形术[17]、Satter截骨术、Chiari骨盆截骨术及三联骨盆截骨术[18]。
2.1 开窗减压术 现多为经股骨颈开窗减压，清除死骨并原位自体骨移植治疗儿童早期股骨头坏死。该法不仅克服了单纯减压不能彻底清除死骨的弊端，同时也克服了髓心减压术开窗处骨折的并发症。马达等[19]对29例36髋行经颈开窗减压手术治疗，效果良好。
2.2 血管植入术 其目的是通过血管植入来增加头骺的血运，常用旋股外血管单根或多根血管束植入。但目前认为血管植入术并不能有效增加头骺的血液供给，因为手术后没有增加头骺血供的直接证据。由于手术主要在骨骺板的股骨颈侧进行，骺板血运屏障的阻碍与头骺血运不相通，所以头骺血运并没有增加[20]。
2.3 带血管蒂、带肌蒂骨块移植术 其特点是清除死骨，彻底减压，重建头骺血循系统，可在股骨头坏死区植入大量成骨效应细胞，加速新骨形成。吕洪海等[21]利用旋髂深动脉骨瓣及缝匠肌骨瓣联合植入治疗Perthes病，在缝匠肌骨瓣基础上加之旋髂深动脉骨瓣，血流充足，成骨活跃，解决了动脉血供，有利于骨骺的修复。这类手术方式也是想增加头骺的血供，但现在Perthes病的病因到底是头骺的供血不足或是静脉血回流受阻，还是其他原因引起仍然需要进一步研究，在这种情况下采取此方式值得探讨。陈振光[22]、肖玉周等[23]用带旋髂深血管蒂的髂骨骨膜移位术治疗Perthes病是另外一种术式。陈振光以旋股内侧血管深支股骨大转子骨膜瓣移植治疗儿童股骨头缺血性坏死;肖玉周等报道利用带旋髂深血管骨膜瓣移植治疗儿童股骨头缺血性坏死，随访结果显示：带血管蒂的儿童期骨膜瓣移植不仅能够改善股骨头的血供，而且具有很强的成骨能力，可以使部分已经病变塌陷的股骨头重新塑形膨隆，重塑股骨头球状构形。