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盆底肌的修复方法范文1
[关键词]盆底康复治疗；压力性尿失禁；子宫全切术；尿动力学
子宫全切术是妇科疾病诊治中常见的手术，其在切除宫颈的同时也破坏了盆底的支持结构和生理状态，导致神经损伤、血管营养障碍等，从而导致盆底功能障碍性疾病，包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁以及女性障碍等。压力性尿失禁是指腹压增加时出现尿液不自主的从尿道口溢出，严重影响妇女的生活质量。目前，关于压力性尿失禁的治疗主要包括康复治疗、药物治疗以及手术治疗，采用非侵入性方法治疗压力性尿失禁已成为首选。我院对子宫全切术后压力性尿失禁的患者进行盆底康复治疗，并采用尿动力学检查客观的评价疗效，疗效甚佳。现报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取2011年1月至2014年12月间我院妇产科门诊收治的因妇科非脱垂良性疾病行子宫全切术治疗后出现压力性尿失禁，并进行盆底康复治疗的30例患者进行研究。排除以下情况：（1）患者既往有泌尿生殖道瘘或者泌尿生殖道手术史；（2）有神经肌肉病变性疾病史；（3）有心脏病、心脏起搏器植入史；（4）急性泌尿系、阴道感染者；（5）患者依从性差，不能定期随访。患者年龄40～67岁，平均（55±10）岁，均为经产妇，产次2～5次。
1.2盆底康复治疗方法
所有患者均进行电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练的盆底康复治疗方法。首先将探头置于阴道内，给予一定频率的电刺激和生物反馈，在这个过程中指导患者进行盆底肌群的训练，使患者学会Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维的收缩，锻炼其盆底肌肉的肌力；接着依次进行各种场景生物反馈训练模块、A3反射训练模块以及会阴-腹部协调收缩训练模块训练，进一步的指导患者在不同情况下收缩盆底肌群，增强盆底肌力。每次治疗30min，2次/周，5周为1个疗程。同时在电刺激+生物反馈训练的基础上加用阴道哑铃训练。首先从最轻的哑铃开始，将不同重量的哑铃依次放入阴道内，让患者收缩阴道夹住，保持在咳嗽、大笑、跑步等腹压增加的情况下依然不脱出，且保持10min以上，然后增加哑铃的重量，时间延长至15min，以加强患者盆底肌力，紧缩阴道，改善阴道松弛情况。1次/d，3个月1个疗程。
1.3研究内容
所有患者治疗前及治疗结束后6个月进行随访，并进行尿动力学检查，记录3d排尿日记，填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）。
疗效观察指标包括最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）、最大尿道压（maximum urethral pressure，MUP）、最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure，MUCP）、功能性尿道长度（static functional length，SFL）、腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure，ALPP），所有患者治疗结束后随访3个月。
1.4疗效评价
治愈：治疗结束后患者自觉尿失禁症状完全消失；有效：治疗结束后患者自觉尿失禁症状明显好转，漏尿次数减少大于50%；无效：治疗结束后患者自觉尿失禁症状无明显缓解，漏尿次数减少少于50%。有效率的计算公式为（治愈病例数+有效病例数）/总例数。
1.5统计学分析方法
应用SPSS17.0统计学软件对结果进行统计学分析，尿动力学结果均以均数±标准差（X±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，P
2.结果
2.1疗效分析
所有30例患者均获得有效随访，电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练后6个月随访，治愈19例（63%），有效8例（27%），无效3例（10%），总有效率90%，且所有患者均未出现严重的并发症及不良反应。由此可见，电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练治疗子宫全切术后压力性尿失禁疗效满意。
2.2治愈和有效患者的尿动力学指标改变
进一步的分析治愈和有效患者治疗前以及治疗后6个月的尿动力学参数可以看出，与治疗前相关参数相比，治疗后6个月患者最大膀胱容量没有明显的变化（P>0.05），而治疗后6个月MUP、MUCP、FUL以及ALPP与治疗前相比均明显增加，P
3.讨论
盆底整体理论认为女性盆底的器官、肌肉、韧带、筋膜以及神经等组织具有各自独特的解剖结构和生理功能，但各个部分有彼此间互相联系，功能上成为一个整体，盆底相关器官和肌肉组织相互配合，参与尿道闭合机制，其中前耻尾肌支撑阴道前壁进而压迫尿道，阴道的收缩可以关闭膀胱颈，肛提肌板收缩，向上牵拉耻骨膀胱筋膜和阴道前壁组成的“吊床（hammock）”结构，进而关闭膀胱颈，从而维持控尿能力的完整。若这些组织结构缺陷或功能障碍，导致尿道闭合力量减弱，使尿道闭合压下降，无法在腹压增加时仍维持尿道的关闭，维持尿道闭合压高于膀胱内压，当尿道闭合压下降至低于膀胱内压，从而尿液排出，出现压力性尿失禁。
子宫全切术目前主要包括阴式子宫全切术、经腹子宫全切术、腹腔镜下子宫全切术等，其需要切断宫骶韧带、子宫的血管以及主韧带，且其在切除子宫的同时下推膀胱，推开两侧的输尿管，破坏了盆底支持组织如肌肉、韧带、筋膜、结缔组织等的解剖结构、血液供应和神经支配，从而可能引起盆底功能障碍，且手术后患者阴道长度缩短，卵巢功能不同程度的减退，心理因素等，可导致全子宫切除术后患者性生活质量欠佳，更有患者常因尿失禁而避免社交活动，避免参加运动，严重影响患者的生活质量。目前，关于压力性尿失禁的治疗主要是增强盆底支持组织的力量，恢复盆底正常的解剖位置，增强尿道的控尿能力，主要有药物治疗、物理治疗、行为治疗和手术治疗。但是药物治疗因其禁忌症和不良反应较多而应用受限，手术治疗费用较高，且有可能因手术给患者带来进一步的损伤，造成痛苦，因此仅适合重度压力性尿失禁患者。物理和行为治疗费用较低，无药物不良反应，效果明显，患者易于接受。盆底康复治疗是物理治疗的首选。
子宫全切术后患者进行盆底康复治疗主要是为了提高盆底肌肉的收缩力量，延长收缩时间，从而治疗盆底功能障碍性疾病。电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练法可用于治疗压力性尿失禁。该方法通过阴道探头电刺激盆底肌肉组织，使盆底肌肉功能增强，且能准确的指导患者分别训练盆底的Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维，增强肌肉整体的功能，提高患者的控尿能力，使患者紧缩阴道，明显的改善性生活质量。电刺激还可刺激神经，加强其兴奋性，通过增强神经反射而增强盆底肌肉如肛提肌、尿道横纹肌等等的收缩功能，提高尿道关闭压。电刺激还可通过作用于传入神经纤维抑制逼尿肌核的兴奋性从而抑制逼尿肌的收缩，长期作用可降低逼尿肌的兴奋性，使膀胱容量增加，同时兴奋交感神经，抑制副交感神经进一步增加尿道的关闭功能；同时，交感神经冲动使B-肾上腺素能受体兴奋，从而使膀胱底松弛，相应的增加了膀胱颈的封闭性。除了直接刺激神经冲动，电刺激还可具有神经细胞唤醒作用，唤醒丧失传导功能的神经细胞，稳定逼尿肌的兴奋性，修复受损的排尿反射调节机制。生物反馈则将患者无法直接感知的生物信号转化为可直接感知的视觉或听觉信号，从而帮助患者建立相应的反应，加强盆底肌肉的训练效果。阴道哑铃训练可以唤醒浅层和深层肌肉收缩的本体感觉，增强Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的整体收缩力量，增强会阴、腹部的肌肉收缩能力，从而增强患者的控尿能力。已有研究发现，盆底康复治疗的效果明显，且不受年龄、体重、月经状态等因素的影响，患者依从性较好，易于接受。目前研究发现，产后妇女及时的进行合理的盆底康复训练，能明显的提高其盆底肌肉的力量，改善性生活质量，减少尿失禁的发生，临床疗效明显。
盆底肌的修复方法范文2
目前国内外对肛裂的手术方法众多，但因各种术式均有其优势，迄今为止尚无一种最佳术式。本文就此方面作一回顾，旨在为肛裂的手术方面探索新的思路。
【关键词】 肛裂 手术治疗 近况 文献综述
Recent Surgical Treatment of Anal fissure
【Abstract】At present，there are many surgical methods of anal fissure at home and abroad，but every method has its own advantages.So far，there is not a preferred procedure.The paper gives a systematic retrospection of surgical treatment of anal fissure to explore new treatment methods.
【Key words】Anal fissure;Surgical Treatment;Recent;Review articles
肛裂是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的上皮纵行全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形溃疡，引起排便性周期性剧烈疼痛[1]。临床以排便后撕裂样疼痛、出血、排便困难为主要特征。病因及发病机制尚不明了，近年来随着科学的不断发展，国内外对肛裂的发病机理也有了较深的研究，从治疗方法上也在不断更新，其主要治疗方法分手术疗法和非手术疗法两大类，现将近年来肛裂分期及手术治疗近况综述如下。
1 肛裂的分期
目前肛裂分期国内外不够统一，国外有二期(急、慢性)、三期(单纯性、溃疡性、脱出性)、五型(狭窄型、脱出型、混合型、脆弱型、症候型)分类法[2]；国内1975年第一次全国肛肠学术会议分为早期和晚期两类。史兆歧综合国内外研究，主张将肛裂分为4类:单纯性、溃疡性、陈旧性和继发性。同时，他通过分度疗法将肛裂进行临床分期。Ⅰ期:裂口较新鲜，边缘整齐无裂痔；Ⅱ期:裂口边缘增厚、变硬，有溃疡，不整齐，已形成裂痔；Ⅲ期:裂口边缘唇状增生、变厚，有潜行瘘道及裂痔、肛肥大、肛窦炎等。分类(分期)的目的在于归纳不同阶段的病理变化，提出相应的治疗方法，这往往与当时对疾病认识和治疗方法有关。丁义江[3]按病理组织变化将肛裂分为Ⅲ期。Ⅰ期:肛裂早期，肛管皮肤浅表裂口，新鲜色红，边缘整齐，底部表浅，创面清洁，裂口深者可见环肌纤维；Ⅱ期:肛裂溃疡形成，裂口有肉芽增生，色灰白，有脓性分泌物，裂口底部见环肌纤维，边缘发硬；Ⅲ期:陈旧性梭形溃疡，裂口深达括约肌及邻近组织，创缘不整齐，僵硬。随着炎症的扩散，局部形成前哨痔、肛肥大、皮下瘘等合并症，称为肛裂的“三联症”。临床上一般将肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂。
2 肛裂的手术治疗
肛裂的治疗方法很多，急性期肛裂绝大多数保守治愈，慢性肛裂多需手术处理，不同的手术方式各有优缺点，都存在一定的并发症和复发率。目前国内外对于陈旧性肛裂的手术方法众多，但因各种术式均有其优势，迄今为止尚无一种最佳术式。
2.1 肛管扩张术
用手指或器械扩张肛管以治疗肛裂，此法对缓解肛裂症状迅速有效且简单但易复发，而且内外括约肌同时扩张，扩张的程度也不易控制，可导致胃肠排气失禁及大便失禁，还可出现包括裂伤部位的出血，肛周擦伤，肛周感染和老年妇女直肠脱垂等。白玉皆[4]对311例Ⅱ、Ⅲ期肛裂患者快速扩张法治疗，结果全部病人均在术后2周内愈合。等[5]采用复方亚甲蓝长效止痛剂封闭加扩肛术治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂100例，均一次性治愈，治愈率100％，术后无感染及失禁。
2.2 内括约肌切断术
内括约肌是直肠环状肌远端部分的延续，是不随意肌，易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼痛的主要原因，故内括约肌切断术可缓解痉挛，治愈肛裂。一般部分内括约肌切断术不产生明显的排便节制损害。张书信等[6]采用前瞻性随机对照临床试验研究方法对92例患者采用不同手术方式进行比较，结果显示慢性肛裂应根据患者情况，个体化选择治疗方案。术式方式虽然各异，但其原理都是通过内括约肌切开，缓解括约肌痉挛，降低内括约肌的压力，使肛管静息压下降，改善局部血供，达到治疗肛裂的目的。
2.2.1 后方内括约肌切开术
此法直接经肛裂处自肛缘到齿线切断内括约肌下缘，有时也切开外括约肌下部，以利引流，伤口开放，自行愈合。如合并肥头或外痔可同时切除。韩进霖等[7]采用后正中位放射状或正中旁切口于耻骨直肠环下线状切开部分内括约肌治疗陈旧性肛裂60例，全部一次治愈，无复发。韩凯等[8]采用后正中位切断部分内外括约肌治疗复杂性肛裂150例，治愈率100％。术后随访0.5～6年，未见复发和后遗症。该术式具有消除痉挛、解除痛苦、坚固后方组织、保持原形的作用。但伤口愈合缓慢，易形成瘢痕，偶有“锁洞”畸形。
2.2.2 侧方开放性内括约肌切断术
摸到括约肌间沟后，在侧方做1～2cm长的放射状或弧形切口，用弯血管钳沿括约肌间沟向上钝性分离到齿线，挑起内括约肌，在直视下切断，切口开放或用丝线缝合。高建军等[9]采用内括约肌侧切术治疗慢性肛裂270例，其手术一次成功率98.5%。曹兵[10]采用改良开放侧位内括约肌切断术治疗慢性肛裂24例，治愈率100％，平均愈合时间20天，未见术后并发症，随访1年无复发。该术式可减少术后锁眼畸形发生，缩短愈合时问，疗效优于肛裂切除加后位内括约肌切断术或侧位内括约肌切断术。
2.2.3 侧方闭合式内括约肌切断术
摸到括约肌间沟，用刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，伤口无需特殊处理，避免开放创面，术后愈合快，但是非直视下手术，具有一定的盲目性。黄景玉[11]采用自行研制的微型刀在5点或7点位皮肤黏膜下潜行进刀，单纯切断部分内括约肌，伤口愈合快。但切断肌肉不够完全，有时易出血，因此该手术只适合于有经验的医生。杨建芳等[12]采用小针刀行侧方内括约肌松解术加复方美蓝局部注射治疗陈旧性肛裂352例，治愈348例(98.9％)，好转4例(1.1％)，有效率100％。随访半年，未发生复发和失禁。
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2.3 纵切横缝术
目前认为，陈旧性肛裂部分合并有肛管皮肤紧缩狭窄，故治疗上除了松解内括约肌外，还需同时适当延长肛管周径，保证远期效果，最常用的术式是纵切横缝术。曾思为[13]对56例慢性肛裂患者采用简易后正中纵切横缝术，取得较好的效果。赵义瑞等[14]用纵切横缝术治疗慢性肛裂50例，其中42例一期愈合，占84%。有37例随访一年，无复发，无溢液、失禁等并发症。认为纵切横缝术将创口缝合，不露创面，痛苦明显减少。创口一期愈合，大大缩短了愈合期，愈合后弹性好、血运好，不易复发，是治疗慢性肛裂的理想手术方式。刘世茹等[15]对纵切横缝术与改良纵切横缝术治疗慢性肛裂的临床对比研究，改良纵切横缝是在纵切不变的情况下，在其两侧作横缝达到扩大肛管的目的，而原切口中央缝合的一针改作引流，并有效的起到减张作用。认为改良纵切横缝术在预防术后并发症、感染以及缩短疗程上具有明显优势。且改良术式操作简便，与常规纵切横缝术相比不增加手术的难度，易于掌握，便于临床推广使用。
2.4 皮瓣修复术
适用于肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管明显狭窄者。此术一期覆盖肛裂切除后的创面，术后治愈快，并发症较少，疼痛也较轻，但偶有失禁发生。Leong等[16]报道应用皮瓣移植术(Advancementflap)治疗慢性肛裂，并与侧方括约肌切开术进行比较，2组疗效相似，而前者无失禁发生。白清华等[17]随意皮瓣移行术与肛裂切除敞开疗法的临床比较，治愈率均为100%，创口无感染，愈合时间、术后疼痛时间前者短，无复发。高激泳[18]为探讨U形皮肤移动术治疗陈旧性肛裂的疗效，结果表明，陈旧性肛裂应采用U形皮肤移动术治疗，其效果优于肛裂切除术和纵切横缝皮肤移动术，疼痛轻、便血发生率低、创口愈合时间短。
2.5 肛裂挂线术
适用于肛裂伴有潜行性瘘管。通过所挂线的张力，使栉膜带和部分内括约肌逐渐自行勒断，解除内括约肌的痉挛，使裂口逐渐愈合，同时不必担心切断过多的括约肌会使变形和出现失禁等后遗症，但肛管内易形成线条状瘢痕，术后疼痛较明显常需使用止痛剂。毕占林等[19]对100例肛裂患者行挂线加局部长效麻醉止痛剂注射治疗，取得了满意的疗效。经一次性手术全部治愈。刘仍海[20]等用此法治疗32例，痊愈30例，好转2例，无未愈病例。随访无1例复发，无1例出现失禁的后遗症。
此外近年很多人使用上述二种或二种以上方法综合治疗。Dicastro等[21]在肛裂切除的同时作后方括约肌切开并另加成形术治疗195例患者。祝普凡[22]采用内括约肌部分切除配合纵切横缝法治疗Ⅲ期肛裂，并与单纯挑切内括约肌配合纵切横缝法作对照，比较临床疗效。均取的较好疗效。
3 讨论
目前研究证实，肛裂基底部的括约肌痉挛所造成的肛管局部严重缺血是肛裂发生的主要原因，缓解内括约肌痉挛是治疗肛裂的关键。手术治疗的各种方式基本上也都是为了缓解内括约肌痉挛，目前手术方法繁杂多样，各种术式对不同类型的慢性肛裂均有较好的疗效，临床上应根据患者具体情况实行个体化方案。但对各种手术的方法并没有统一的认识和标准，如手术入路、括约肌切断的比例、如何减少失禁及形态变化等方面，因而，今后有待于同仁们进一步研究和探索的重要课题仍是更有效和大家公认的术式。
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