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创伤常用的急救技术范文1
[关键词] 创伤性休克；抢救；护理；体会
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）11（c）-125-02
Experience of emergency nursing for traumatic shock
SHI Shengchun
Department of Emergency, Tumen People's Hospital, Jilin Province, Tumen 133100, China
[Abstract] Objective: To investigate the nursing techniques for rescuing patients with traumatic shock by studying the pathological features of traumatic shock patients. Methods: 56 patients with traumatic shock patients were treated with the emergency nursing, various rescue measures were integrated, and the nursing system was improved. Results: Of the 56 patients with traumatic shock, 48 cases were successfully rescued and 8 cases died. Conclusion: Traumatic shock is a common acute, critical and severe symptom in clinical emergency. Only by establishing and completing various rescue systems, emphasizing on the cooperation between doctors and nurses and mastering proficient nursing techniques for rescuing patients, can improve the rescue success rate of patients with traumatic shock.
[Key words] Traumatic shock; Rescue; Nursing; Experience
创伤性休克是急诊临床常见的急危重症，是导致器官功能不全或衰竭的主要原因之一，其病情复杂、变化快，不及时处理可危及患者生命，因此，及时抢救、护理是提高患者生存率的重要保证，笔者就本院56例创伤性休克患者的抢救措施进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院急诊科2008年1月～2010年12月收治的创伤性休克患者56例，其中，男36例，女20例，年龄16～70岁。其中颅脑损伤16例；腹部脏器破裂22例；胸腹部联合伤7例，多根肋骨骨折合并血气胸11例。
1.2 方法
1.2.1 评估诊断
对于急症患者护士应先做好护理评估诊断，观察患者意识是否淡漠或者障碍，皮肤是否湿冷，有无口渴感，面色苍白，脉搏细数加快，血压下降，少尿或无尿等情况，从而判断是否为创伤性休克[1]。
1.2.2 保证呼吸道通畅
患者进入抢救室，护士应检查气道是否通畅，首先取出停留在口腔内的大块异物，用吸引器吸出分泌物，用仰头抬颌法保持呼吸道通畅，并立即给予氧气吸入；如患者呼吸微弱或停止，则立即做人工呼吸或行气管插管应用呼吸机保证足够的氧气供给。
1.2.3 建立输液通道
急救状态下，首选上肢粗大静脉建立输液通道快速加压输液，如患者血管塌陷，应迅速进行静脉切开或者采用骨通道进行输液。未能彻底止血的患者应首先选用高渗电解质液体，提升血压，且能减少出血。扩容则多采用胶体溶液，如706代血浆、低分子右旋糖酐等。不能被动等待医生把所有的医嘱全部吩咐完毕再执行，应该积极配合医生争取时间尽可能减少患者休克带来的病理变化[2]。
1.2.4 紧急控制出血
伤处表面立即用敷料加压包扎，并配合医生清创、缝合、止血，骨折处用夹板固定。对有紧急手术指征者，及时做好采血、交叉配血、备皮、药物试验等术前准备工作，通知麻醉科做好相应准备。必要时做好各种管道的插入工作，如刀刺伤导致上消化道穿孔所致的休克时，应观察胃液的颜色、量、及保证胃管的通畅这也是抗休克的另一重要措施。
1.2.5 严密观察病情
休克患者在休克早中期的变化非常迅速，很多危重情况的发生都可能表现为一些细节上的变化，因此护士必须及时正确地记录呼吸、脉搏、血压等生命体征，除此之外，还应及时观察患者神志、意识、瞳孔、皮肤颜色等细节上的变化，以期发现病情变化的征兆；按抢救顺序准确记录各种抢救措施，液体输入量，药物剂量，各种处置，同时注意观察患者的反应，记录尿量及患者的入水量，细致观察尿量及尿色的变化往往能够迅速判断抗休克效果和肾功能变化[3]。如果发现异常立即通知医生，配合抢救并准确记录。
1.2.6 安全转送
创伤性休克患者经密切的救护，病情稳定后尽快送病房及手术室处理。转送前通知病房或手术室做好接受准备，由医护人员护送，过程要轻稳，携带氧气袋，呕吐者头侧一边，并保证输液通畅，认真交接班。
1.3 工作准备
1.3.1 健全完善的抢救制度
本院制定了《危重患者抢救制度》等有关规定，从而提高了对抢救工作个认识，认识到抢救患者必须做到争分夺秒。
1.3.2 紧抓护士的基本功训练
护士操作基本功熟练程度直接影响到抢救的速度和效果。本院紧抓创伤急救的基本功训练：如心肺复苏的操作方法练习、考核、心电监护的观察方法；静脉输液操作技术的考核以及理论考核，掌握了休克的判断和早期休克症状的观察，能快速的配合医生有效的纠正休克，为继续救治工作打下了良好的基础。
1.3.3 同心协力，密切配合
要做到快速准确组织配合是很重要的。在抢救过程中，护士要有明确的分工，且要互相配合，在抢救危重患者时更应该竭尽全力，分工协作。一名护士负责管理呼吸道通畅、心电监护和抢救记录，一名护士负责建立静脉通路，管理液体治疗、病情观察、抽血、取血等，一名护士负责手术前准备、留置导尿等工作。抢救中要做到迅速且不慌乱。
1.3.4 物品的准备
急救中心或者急诊室的设置以及日常管理应充分预见到可能出现的大批患者以及创伤带来的危重患者，应该为此类患者准备充足的抢救物品，保证抢救设施的完好并处于备用状态。
1.3.5 抢救设备
对于急救常用设备如除颤器、电动吸引器、呼吸机、心电图机等，应设置专人定期检查器材性能的完好性，建立健全的制度，责任到人，及时维修，始终坚持启动的备用状态。
1.3.5.1 抢救药物 应派专人维护并定期对急诊室内常用的抢救药品如止血药、血管活性药物、利尿脱水药、中枢兴奋药、强心药、镇痛药、复苏液体等进行检查，防止药品过期以及不合格药物混入。
1.3.5.2 无菌敷料 如大小纱布、棉球、治疗巾。
1.3.5.3 急救包 如腹腔穿刺包、气管切开包、静脉切开包等。在急救包的管理中必须做到标签清楚，地点固定，专人定时检查，按时交班，数量充足，绝对无菌，还应保证电源的完好性能。
2 结果
通过创伤性休克急救护理程序的应用，抢救成功48例，死亡8例。
3 讨论
休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生命。因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间[4]。
创伤性休克患者多数合并多发性创伤，不及时抢救则有生命危险，除了平时应准备的以外，还应重点抓护理技术，快速准确的采取有效的护理措施。
通过了解创伤性休克患者的病情特点，对于抢救休克患者的措施和时间的重要性有了正确认识，强调抢救速度，强化训练护士掌握急救技术，熟练各种操作技能，培养护理人员高度的责任心和救死扶伤的人道主义精神，强化超前护理意识和应急能力，以及严密的组织制度和齐全的物品，是保证抢救创伤性休克患者成功的基础[5-6]。
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创伤常用的急救技术范文2
随着交通事业的发展，交通事故也逐渐增多，交通事故院前急救越来越受到人们的重视。院前急救是抢救病人的前沿，直接关系到病人的生死存亡，具有很强的医疗性和社会性[1]，本文通过对交通事故急诊出诊情况进行分析，讨论总结道路交通伤的抢救措施及院前急救护理，最大限度地减低伤残、减少死亡，为进一步院内抢救争取时间，更好的挽救生命。
1 院前急救的特点
1.1 突发性：需院前急救的病员是突发的，时间、地点、人员不定。因此，增加了院前急救的难度。
1.2 艰难性：突发灾害发生的病原涉及的学科种类多，伤情重。有时是群伤，多发伤的病人较多，而院前急救的条件有限，因此，医护人员要有过硬的技术和熟练的技能。
1.3 关键性：院前急救是第一现场的急救，是关键的抢救。如果院前工作不到位，会直接影响到院内的抢救成功率。因此，做好院前抢救是关键。
2 护理有效措施
2.1 出诊前准备是有效护理的前提：迅速带上急救物品及必要的医疗器械，车上机器处于备用状态。
2.2 出诊时护理是急救抢救时间的关键：护士到后仔细观察患者生命体征，尽可能系统地收集患者病史，作出初步诊断，快速掌握伤情，初步评估病情，根据病情轻重，及时鉴别分类，对那些需要就地抢救的，及时施行抢救护理措施，如摆放、心肺复苏术、气道开放、气管插管术、建立静脉通道、止血、抗休克及心电监护。伤情评估决定紧急措施采取是否正确，对院内的进一步抢救有直接影响[2]，协助医生抢救过程确保顺利进行。
2.3 心理护理：加强与患者及其家属进行沟通，因突发事件使患者及家人出现害怕、紧张、情绪波动，在躯体和心理上都有创伤[3]，有效的沟通和交流可消除患者的烦燥及悲观绝望心理，积极配合治疗及护理。
3 防范措施
3.1 提高服务态度：树立以患者为中心的服务理念，努力培养及训练护士沉着、冷静、果断、平和的性格，使护士有较强的处理能力、语言表达能力和沟通技巧，具有高度的责任感和同情心。
3.2 提高急救人员的素质：安排有丰富经验的护士出诊，定期对人员进行培训，心肺复苏、中毒的急救、气管插管、人工呼吸、心电监护、复合伤的处理，提高业务能力。培养良好的急救队伍，良好的应急能力与熟练的业务技能是抢救成功的关键[4]。
3.3 严格执行接交班制度：抢救物品做到五定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期维修。急救物品做到百分百每班交接物品记录，机器设备完好。
4 院前急救护士素质的要求
院前急救要求护士有扎实的理论知识和基本功、过硬的操作技能、良好的心理素质、业务素质、身体素质，良好的协调能力及应变能力同时具有娴熟地使用抢救器材和各种急救措施的技术，掌握院前常见急症患者的抢救配合技术。各种常用药物应用与观察技术及各种创伤抢救的敷料应用技术。
5 院前急救的护理文件质量
院前急救的护理文件是非常重要的文书，要本着对患者负责，对自己负责的态度，一定及时、准确地详细记录病情发展过程、治疗所用的药物、采取的护理措施。不出现遗漏、涂改现象，保证护理文件的书写质量。完整的护理给下一步抢救治疗提供一些必要的数据和信息。
院前急救是急救医学的一个重要范畴[5]，威胁生命的突发交通事故多大发生在院外，院前急救护理成为急救重要环节，而正确合理的院前急救护理流程的执行又是其中的重点。因此针对交通事故的发生具有突发性、不可预测性的特点，要求急救人员时时处于备战状态，平时备急救器械及药品，用后及时补充，保证急救车能在2min内出发。优质高效的院前急救护理对患者的急救成功将起到事半功倍的效果。
【参考文献】
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创伤常用的急救技术范文4
[关键词] 创伤； 救治； 口腔颌面部； 多发伤
[中图分类号] R 782.4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.001
[Abstract] Multiple trauma management requires the application of modern trauma care theories. Optimal treatment results can be achieved by reinforcing cooperation and stipulating a treatment plan together with other disciplines. Based on modern theories in trauma care and our understanding of the theoretical points， this paper analyzes the injury assessment strategies and methods in oral and maxillofacial multiple trauma management. Moreover， this paper discusses operating time and other influencing factors as well as proposed definitive surgical timing and indications in comprehensive management of oral and maxillofacial multiple trauma patients associated with injuries in other body parts. We hope that this paper can help stomato-logical physicians deepen their understanding of modern trauma care theories and improve their capacity and results in the treatment of oral and maxillofacial multiple trauma.
[Key words] trauma； treatment； oral and maxillofacial； multiple trauma
机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的创伤称为多发伤。由于高速交通工具的普及，多发伤的发生率在交通事故伤中高达65%。多发伤致伤能量大，伤情涉及多系统、多脏器和多个部位，具有伤情重、病情复杂、变化迅速、临床诊断困难、需要多学科协同救治等特征，若处理不及时或处理不当将直接威胁患者的生命[1]。
笔者[2]曾对4 869例口腔颌面部创伤病例研究发现，多发伤1 524例，占全部创伤患者的31.3%。在口腔颌面部多发伤救治中，须遵循现代创伤救治理念，在生命救治和系统损伤救治的同时，对颌面部损伤准确诊断、及时救治。
1 现代创伤救治理念
1.1 黄金1小时原则和时效救治
黄金1小时（golden hour）救治理念来源于第一次世界大战后的战创伤救治总结。该理念的核心就是：在生存与死亡之间存在一个黄金1小时，如果患者伤情严重，医务工作者或救护人员只有不到1 h的时间争取患者生存；如果未得到及时的医疗干预，患者即使不是在那段时间内死亡，但是在那1 h内发生于患者体内的损伤改变已不可逆转，患者可能在随后的时间死于继发性损伤[3]。
时效救治是军队战时医疗保障的基本原则，是指按照战伤救治的时效规律，在最佳救治时机采取最适宜的救治措施，以达到最佳救治效果的保障原则和工作方法。时效救治的基本内容是做到及时、适宜和高效救治。及时救治是指救治技术措施的实施越早越好，特别是患者的急救和确定性治疗措施越早越好，在特殊环境条件下即使不能在最早时间实现，也必须尽最大的努力在最佳黄金时间段完成。在技术措施的运用上，必须判断患者即时的首要需求，立即实施特定环境条件下的急救措施，在患者伤情变化的有限时间内采用急救技术措施。适宜救治是根据战场特殊环境和批量患者的救治要求，分工、分阶段、连续组织实施救治，在不同的地点和不同的时间段采取不同的救治措施。在批量患者到来、救治环境不稳定时，不允许开展各种复杂、精细、耗时的大型手术以及完善的专科治疗，只能进行紧急救命、清创手术和抗休克处理，避免个体救治影响群体救治时效的现象发生。高效救治是以追求救治效率和最佳救治效果为主导，组织与部署救治力量、选择与运用救治技术、选择与把握后送时机、配置与使用救治器材，提高救治有效时机的利用率，使技术运用和时间利用达到最佳组合，达到最佳的救治效果。救治中要把患者特别是重患者得到救治的时间和救治时机作为组织救治工作的核心要素，把降低伤亡率作为全体卫生人员的共同追求目标，正确处理个体救治与群体救治的关系，力求在整体救治上达到最佳效果[4]。
1.2 高级创伤生命支持
高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）是美国外科医生学会创伤委员会根据循证医学原则和最新研究成果制定的为了快速拯救创伤患者的救治指南。ATLS的创立和发展，促进了专业化的创伤急救模式的发展和转变，其强调创伤救治的每一个环节，注重救治的系统性和整体性，缩短了救治时间，提高了救治效果[3]。
ATLS以迅速、正确、有效地处置伤情，最大限度的挽救患者生命为目的。其目标是使每个医生，即使是基层医疗单位的医生，也具备有效评估和处置多发伤患者的能力。ATLS培训后的医生，应该能够在很短时间内正确评估创伤患者，做出诊断和鉴别诊断，识别并及时处理威胁生命的首要危害，并能在有限条件下使患者维持生命体征平稳，为后续转运治疗提供保障。ATLS培训内容依据创伤后威胁患者生命的严重程度分为初期处置和延期或后期处置的项目。重大事故优先处理原则：当受伤患者和严重程度不超过医务人员处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤患者；当受伤患者和严重程度超出医务人员处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的创伤患者。在重症患者的急救中，确认初期救治原则：优先处理最危及患者生命的情况，不必因诊断不明确而延误有效的救治，且病史在首次评估和诊治中不是必须的。救治中依照首次评估、复苏与急救、二次评估和专科治疗的顺序进行救治。专科手术救治原则是：救治生命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三。为使紧急情况下医护人员能够按照正确的顺序及方法做出诊断和处置，不致误诊和延误，ATLS依照ABCDE列出首次急救评估中优先救治程序。A：维持气道与颈椎保护（airway maintenance with cervical protec-tion），B：呼吸与通气支持（breathing with ventila-tion），C：循环与出血（circulation with heamorr-hage），D：功能残疾和神经状况（disability and neu-rological status），E：暴露与保暖（exposure/envi-ronment）。在二次评估中，依照AMPLE进行判定。A：过敏（allergies），M：药物（medications cur-rently used），P：既往史/是否怀孕（past illnesses/pregnancy），L：伤前最后一次饮食情况（last meal），E：事故/环境对创伤的影响（events/enviroment related to the injury）。依照评估流程和救治顺序，可使医生对复杂创伤患者的伤情和处置进行迅速而全面的把握。ATLS的特点包括以下几点。1）注重细节：如气管插管中，既有明确的适应证和详细步骤，还假设每个创伤患者都有颈椎受伤的可能，需在颈托保护下插管，避免加重可能存在的颈椎损伤。2）强调合作：其理念是即使只有一名医生和一名护士，也是一个团队，团队中除了具备必须的知识和技能外，明确领导和协助分工非常重要。这样可同时处置，提高效率，缩短抢救时间。3）规范程序：严格按照ABCDE的顺序逐步抢救，一旦发现抢救措施未达到预期效果必须从头重新救治，同时规定在主要救治措施完成前不能进入次要救治措施。这样可使医护人员在救治中随时保持清晰的思路，减少反应时间。4）统一标准：救治人员之间可以快捷、准确地交流、配合与沟通。在战创伤和极端复杂的灾难环境中，统一标准不仅能节约时间，合理利用医疗资源，也可保证每个患者得到相同标准的治疗，为后送和转运赢得时间与机会[5-6]。
1.3 损伤控制外科
损伤控制外科（damage control surgery，DCS）是指先控制危及生命的原发性损伤，待机体内环境稳定、患者安全度过创伤急性反应期以后，再行二次确定性手术的治疗方式。损伤控制外科概念1983年首先由美国Emory大学医学院Harlan Stone等学者提出，认为在创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可挽救原来认为不可挽救的危重患者[3]。
损伤控制含意是既控制原发损伤造成的出血、污染，又控制手术本身带来的损伤，保存生命，为后续救治创造条件。损伤控制理念改变了严重创伤患者一定要在首次手术进行确定性手术的概念，更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理改变。目前损伤控制外科从早期应用于腹部创伤逐步发展到其他外科，特别是在严重多发伤中的应用，有效降低了患者病死率。损伤控制外科是包含治疗全过程的一种理念，绝非单纯的针对控制创伤或病变而言，更非单纯指手术处理，故应用“外科”一词而不是“手术”。进一步的理解应该是既控制原发伤、病，又控制复苏以及医疗操作对已经受损的机体的损伤。手术操作无疑应是有益于患者的一种手段，在经过准备、机体生理功能基本正常的情况下，手术可去除病变，修复组织。然而对已经受到伤、病严重打击的患者，生理状态已出现失衡的情况下，原认为是必须进行的操作，却可能使已不平衡的生理状态更加失衡，甚至使患者进入不可逆转的损伤状态。总之，损伤控制外科的含义是迅速控制复杂、危及伤病员生命的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多操作和过长手术时间增加损伤，减轻二次打击，也就是既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）损伤，但绝不是在手术中“适可而止”，而是在术前就有周密计划。并非所有创伤患者均需实行损伤控制外科，实行损伤控制外科既要取决于创伤严重程度，又要预先作出判断，依照损伤控制外科原则，方能取得重型创伤患者的理想救治效果[7-9]。
2 口腔颌面部多发伤救治
2.1 口腔颌面部多发伤救治中的紧急伤情评估
口腔颌面部多发伤患者不仅存在局部损伤，还伴发身体其他部位的损伤，常涉及多系统、多器官和多部位，需多学科联合急诊处置。为了做到早期处置和正确处置，救治过程中的伤情评估非常重要。多发伤创伤患者的伤情评估在初期急救和院前急救时已经开始实施，严重创伤所致的早期死亡大都发生在伤后30 min内，若能在伤后5～10 min 内给予救命性措施，伤后30 min内给予医疗急救，则18%～25%患者的生命可获得挽救。由于多发伤抢救的紧迫性，救治中各个阶段的评估均可能发生漏诊。回顾性分析发现，入院时漏诊或诊断延迟占8%～10%，尤其是从急诊科直接送入ICU或手术室的患者中漏诊可高达50%，死亡的多发伤患者中严重出血漏诊率最高。存活患者中每例平均漏诊1.3处损伤， 其中骨关节损伤约占75%。如果患者首先发现存在骨折，常增加其他损伤的漏诊率。胸腹腔脏器损伤漏诊也较多见，主要是肝、脾、肠道和血管损伤等，其中膈肌损伤漏诊报道较多，可能与其漏诊导致的严重后果有关，严重多发伤中66%的膈肌损伤不能及时诊断，其死亡率达7%～40%。漏诊可发生于多发伤救治的各个环节，约15%发生在急诊科、手术室或ICU紧急救治、初次评估时，25%发生在紧急救治后ICU或外科病房行二次评估时，50%是在外科病房进行第3次评估时。早期剖腹探查后仍有约40%患者发生漏诊，此类患者并发症发生率和死亡率分别达80%和15%。漏诊的主要原因之一是医生对多发伤的认识缺乏整体观念，由于我国多数医院未设立集中收治创伤患者的创伤外科病房，多发伤患者可能被骨科、神经外科或普通外科等专科收治， 专科医生对本科损伤更为重视和熟悉， 常易忽视不明显的非本专科损伤。一组肌肉骨骼创伤为主的多发伤救治报道中，患者收入矫形外科的漏诊率为10%，收入其他急诊内科及外科为16%，而收入口腔等科室的则高达46%。上述数据表明口腔颌面外科医生在颌面部多发伤患者的救治中必须有机体全局观念、系统救治观念、重要器官评估观念，否则伴发损伤的漏诊、漏治的后果是致命的[10-11]。
在不影响颌面伤救治过程和救治结局的前提下，尽早确诊是颌面部多发伤伤情评估的基本原则。如稳定性骨盆骨折不需紧急处理，可数天后摄片确诊；不稳定性骨盆骨折则需要紧急控制出血和处理伴随的盆腔脏器损伤，应紧急影像学评估处理；张力性气胸甚至不能等待胸片检查而须尽早穿刺减压闭式引流。常用的系统评估方法有以下几方面。1）根据致伤机制进行初步评估：详细、全面地了解损伤机制有助于多发伤的伤情评估，如机动车中弹出、同车乘客有死亡、救出时间超出20 min、二楼以上的坠落伤、行人被机动车撞击等都提示严重伤的可能；没有系安全带的司机和乘客易发生头面部损伤、抵于方向盘常伤及胸腹部；儿童坠落常为颅脑伤等。2）通过影像学检查进行精确评估：现代影像学的发展为多发伤救治奠定了坚实的基础，恰当的运用影像学技术能从根本上降低延迟和漏诊的风险，磁共振、CT、同位素扫描能将其他检查漏掉的骨折发现率增加25%。3）采用CRASH PLAN系统规范评估：多发伤的损伤部位可能从头到脚，查体和辅助检查不可能做到面面俱到，应该进行突出重点的系统检查。公认的系统检诊程序是“CRASH PLAN”，其中，C：cardiac，心脏及循环系统；R：respration，胸部及呼吸系统；A：abdomen，腹部；S：spinal，脊柱；H：head，头部；P：pelvis，骨盆；L：limb，肢体；A：arteries，动脉；N：nerve，神经。按此顺序不会遗漏重要部位，可以及早发现和确定可能存在的伴发损伤，减少漏诊率。4）复苏无效时要进行重点评估：没有明显外出血的患者，复苏甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，患者仍有面色苍白、大汗、心动过速、呼吸加快、脉压缩小、低血压和尿量减少等症状和体征，静脉补液无反应和不能维持生命体征稳定时，提示有继续失血的情况，通常应重点检查胸部是否存在延迟性胸腔出血，有无心脏压塞等；是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致的血肿；肝、脾及胃肠道等出血是否已经得到有效控制；是否存在不稳定的骨盆骨折等。多发伤漏诊和延迟诊断的因素复杂，没有哪一项辅助检查是完美的，多发伤早期救治中降低漏诊率的关键是遵循标准化、高效率的伤情评估策略，包括致伤机制、影像学、CRASH PLAN、重点及动态评估[12-14]。
2.2 口腔颌面部多发伤患者的专科救治时机和影响
因素
依照ATLS原则，口腔颌面部损伤主要与维持呼吸道通畅相关，但是急救处置中快速气管插管或气管切开即可有效地保持呼吸道通畅，可以不需要颌面外科医生参与。面颈部大血管损伤后发生的有生命威胁的出血需紧急救治，但是除颈动脉损伤外，常规的压迫、钳夹方法即可以基本有效地控制出血，也可以不需要颌面外科医生参与。现代战伤中更是如此，初期救治中危及生命的救治比和平时期的损伤救治更为紧迫，军队救护的外科策略更重要的是损伤控制而不是确定性修复。因此口腔颌面部损伤的诊断和救治常常在患者的生命体征和机体系统状况稳定后的二次评估中才涉及，顺序甚至排在肢体骨折处理之后，因此口腔颌面外科医生在多发伤初期急救中的作用往往被忽视。特别是当口腔颌面外科医生在重型多发伤患者救治中主动参与不够时，更是如此。依照现代创伤救治理念，口腔颌面外科医生应该、也能够在多发伤救治中发挥重要作用。笔者曾主持和参与诊治了1例车祸伤导致右侧颈动脉破裂的患者，伤后颈部压迫止血后立即送至医院急诊科，口腔科医生会诊后决定急诊手术，抗休克同时1 h内进入手术室清创、探查，修补颈动脉破裂口（颈动脉1/2断离），患者痊愈出院。
Perry等[15-16]认为，ATLS原则忽视了初期救治中颌面部损伤的救治，他认为重型多发伤的初期救治中，在考虑系统损伤整体救治的同时，也要对口腔颌面部进行局部处理。1）呼吸道的评价和处理：通过直接观察呼吸状况可做出明确判断，也是最基本的判定方法。但是要注意牙齿脱落、口内义齿、口咽部出血、组织移位、血肿等对呼吸道的影响。患者也可发生突然的意料之外的呕吐，会加重和造成梗阻。使用保护颈椎的颈托可能妨碍颌面部伤区处置并影响张口，在下颌骨骨折患者可能对呼吸道的通畅有潜在威胁，应予重视。2）颌面部致命性出血：颌面部损伤时很少发生危及生命的、难以处置的出血。出血发生率为1.25%～11%，主要血管是颌内动脉及其分支，出血部位常在口鼻腔处，难以采用填塞、压迫和血管结扎方法处置。如果患者同时发生双侧的颌内动脉出血，可能是致命的，需紧急救治。传统的治疗方法是采用双侧颈外动脉结扎止血，但是由于颅底Willis环的侧支循环，难以有效控制出血。同时在损伤状况下，也不便进行双侧颈部手术。因此超选择性血管栓塞技术已成为重要的选择方法，该方法可同时发现并进行多处出血血管的栓塞，并且可以重复应用。3）致盲性损伤的评估：因眼球、视觉通路损伤造成患者失明是非常严重的损伤状况，影响患者的生存质量，应在初期救治中充分重视。尽管在ATLS的初期救治原则中未直接涉及相关检查，但在颌面部初期处置中，应迅速判明是否存在因颌面部骨折错位造成眶尖区视神经挫伤的情况。4）损伤控制外科原则的应用：初期救治中为确保生命救治的优先，减少重伤患者的麻醉时间，利于系统损伤状况的恢复，不可能进行面部骨折的确定性手术治疗，应分阶段进行处置。生命紧急救治阶段，侧重保持呼吸道通畅、控制威胁生命的出血和视力保存；系统状况稳定后的伤后数小时，可以对严重开放性、污染性伤口清创处理；面部挫裂伤、部分单纯面骨骨折，可在伤后24 h内进行处理；复杂的面骨骨折的确定性专科手术，可以延迟24 h以上甚至数周以后，待其他系统损伤或重要脏器损伤得到有效救治后再考虑实施[6]。
2.3 多发伤救治中口腔颌面伤专科确定性手术适应
证
目前的观点认为，在面骨骨折的专科处理中，确定性的骨折复位内固定手术应在患者全身状况稳定后尽早实施，方可获得理想的面形框架、容貌和口颌功能恢复。多发伤患者复杂面骨骨折专科确定性手术的时间，应在患者全身状况稳定，其他重要脏器损伤得到有效治疗后尽早进行。但目前的临床实践中，对于伴发多系统损伤的颌面伤患者，面骨骨折的专科处置往往受到延误，错过了最佳的治疗时机，影响治疗效果。笔者[2]曾对4所大型综合性医院口腔科收治的4 869例口腔颌面部创伤患者进行回顾性临床研究，发现伴发其他伤共1 524例，占全部创伤患者的31.3%，占面骨骨折患者的45.3%。伴发伤中最多的是颅脑伤，包括颅骨骨折、脑挫伤、颅内血肿等，共570例，占其中的37.4%，其次是肢体损伤，包括各种类型的肢体骨折，共545例，占其中的35.8%，其他部位伤依次为胸部、眼、脊柱和腹部。胸部损伤主要为肋骨骨折和肺挫伤，眼损伤主要为眼球挫伤、裂伤和视神经挫伤，脊柱损伤主要为锥体骨折和脱位，腹部损伤多为腹部脏器挫伤。面骨骨折的手术时机经与伴发损伤相关科室会诊后确定，其中74%的伴发颅脑伤患者，在伤后28 d内行面骨骨折手术治疗；伴发肢体损伤的患者，分别有19.8%、17.1%、19.2%、13.7%、20.0%在伤后6 h、伤后3～7 d、伤后7～14 d、伤后14～28 d和伤后28 d后不同时间段行面骨骨折手术治疗；39.6%的胸部伴发伤和45.5%的腹部伴发伤患者，均在伤后28 d后行面骨骨折手术治疗；伴有颈椎损伤的患者，76.9%在伤后28 d后行面骨骨折确定性手术；76.2%的伴发眼损伤患者于伤后7 d内进行了面骨骨折手术治疗。面骨骨折手术延误的原因是：1）急诊科、骨科等其他专科医生对面骨骨折早期处置的重要性认识不足；2）患者对面骨骨折救治的重要性认识不足；3）不在同一解剖区域，难以同时手术；4）患者伤情过重（如重型颅脑伤、胸腹腔脏器损伤）；5）患者不宜搬动（如颈椎损伤）；6）多学科协作不够。
多发伤的救治需要多学科间的密切合作，共同制定救治方案，确定各损伤部位的手术时间和顺序。但临床救治中，颅脑和眼损伤与颌面部同在一个解剖区域，脑外科、眼科与颌面外科有学科合作的基础，易于共同合作、共同救治，而部分视神经挫伤是因面中部骨折错位造成，早期骨折段手术复位也利于眼损伤恢复。但骨科、胸外科、腹部外科医生对颌面部损伤认识不足，常忽视颌面部损伤早期救治的重要性，易造成治疗延误。为此需在系统损伤救治的同时明确口腔颌面部损伤专科确定性手术适应证，尽早实施确定性的专科治疗，减少因手术延误造成的损害。笔者研究认为，专科手术时机和适应证是：1）危及生命的颈部大血管（颈总动静脉、颈内外动静脉）破裂、出血，初期急救时须行修复或结扎止血；2）需急诊手术的中型颅脑伤患者，在颅脑伤手术的同时进行面骨骨折的复位固定或颅面骨缺损的Ⅰ期修复重建；3）初期救治时非手术的中型和轻型颅脑伤患者，在患者颅脑伤情稳定后，伤后1～3周内进行面骨骨折的确定性手术；4）面神经损伤尽可能初期清创时行吻合修复，否则应在患者全身状况稳定后尽早进行修复手术；5）骨科等其他系统损伤急诊手术的同时，可以进行颌面伤的确定性手术；6）眼损伤患者可在全身状况稳定后尽早与眼科同时手术。总之，在患者呼吸系统、循环系统等全身状况稳定的情况下，大部分颌面多发伤可以同期或早期进行专科处理，但需要有明确的专科确定性手术标准和多学科间的合作。
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创伤常用的急救技术范文5
【摘要】目的 探讨限制性液体复苏策略抢救创伤性失血性休克的护理配合方法。方法 回顾分析我科抢救创伤失血性休克伤者126例急救资料。结果 本组抢救成功98例，死亡28例，抢救成功率78%。结论 早期限制性液体复苏和正确的护理救治措施, 可改善创伤性失血性休克患者的预后。
【关键词】限制性液体复苏 创伤失血性休克 急救护理
Care with the limited fluid resuscitation strategy for hemorrhagic shock in trauma emergency //LIANG Qing-yuan, Department of Emergency,
【Abstract】Objective To investigate the method of care coordination with the limited fluid resuscitation strategy for hemorrhagic shock in trauma emergency. Methods A retrospective analysised of our department to rescue the injured traumatic hemorrhagic shock in 126 cases of first-aid information. Results The successful rescue was 98 cases , death was 28 cases,the success rate was 78%. Conclusion Early restrictive fluid resuscitation and the proper care and treatment measures can be improved in patients with traumatic hemorrhagic shock prognosis.
【Key words】Limited fluid resuscitation ,Traumatic hemorrhagic shock ,First-aid care
失血性休克是创伤患者常见而严重的并发症，如何及时有效地抢救休克伤员生命已成为急诊医学及创伤外科面临的重要任务之一。我院急诊2007年l2月～2011年06月共收治创伤失血性休克 ( hemorrhagic traumatic shock ，H TS ) 患者126例，现将早期限制性液体复苏和护理配合经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 126例患者中，男性 82例，女性 44例，年龄 l 6～74（36.2±9.75）岁。创伤性失血性休克按文献［1］标准，其中中度休克90例，重度休克36例，以肝、脾破裂为主的腹部创伤50例，胸部创伤为主36例，以四肢骨盆损伤为主23例，多发伤17例，并剔除重度颅脑损伤及濒死患者。
1.2 急救方法［2］建立2条以上静脉通道（其中一条为锁骨下深静脉）用于治疗和监测。在常规创伤综合急救措施同时，采用限制性液体复苏策略：在快速补液使收缩压达到80mmHg时减慢输液速度，限制液体输入量并维持该血压水平至确定性止血手术开始。晶体∶胶体为1∶1，晶体以林格氏液为主，胶体以羟乙基淀粉钠（6%贺斯）为主。
1.3 急救护理要点 包括： ①快速评估伤情。②心电监测、指脉氧监测。③吸氧，开放气道，机械通气治疗。④有效扩容，迅速建立静脉通道( 二路或二路以上) 。⑤血管活性药物的使用。⑥预防和控制感染，抗生素、糖皮质激素的应用。(急诊手术 ,控制活动 性出血( 包括开颅减压+ 血肿清除 、剖腹探查 、 胸腔闭式引流术、开放性损伤清创缝合止血术) 。⑧休克纠正后及时脱水利尿治疗 ，改善组织细胞缺血 、低氧。⑨监测红细胞比容、血小板计数、静脉血氧饱和度、血乳酸浓度以指导休克复苏。
2 结果
本组126例，抢救成功98例，死亡28例。抢救成功率78%。
3 讨论
3.1 更新创伤失血性休克液体复苏的理念 ［2］:传统观念认为创伤失血性休克的救治多主张在彻底控制大出血前早期、足量、快速地大量输注液体，尽可能地将血压恢复到正常水平，以恢复重要脏器灌流。但经过临床实践和循证医学证实，上述治疗方案并不能降低病人的死亡率。创伤早期合并的是未控制性出血性休克 ，大量液体复苏往往会稀释凝血物质，破坏已经形成的血栓，从而加重出血［3］。因此提出早期限制性液体复苏，使机体代偿机制充分发挥。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直到彻底止血。限制性液体复苏的目的是希望找到一个复苏的平衡点，通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，减少血液再度稀释导致的携氧功能降低、凝血功能障碍、组织水肿等的危害［4］。
3.2 以限制性液体复苏理念指导科学的液体管理［5］:液体复苏是抢救休克的必要手段之一 ，建立静脉通道时，一般用12号留置针选用较大静脉如贵要静脉、肘正中静脉穿刺同时避开受伤的血管，静脉穿刺困难的配合医生进行深静脉穿刺置管，液体以平衡液为主，在进行大量液体输注时，护士要及时对输入液体的种类和速度进行评估，实行科学管理，液体包括 7.5 ％高渗氯化钠、血制品、人工胶体(贺斯、706代血浆、低分子右旋糖酐、林格液)。输血不宜过多，维持红蛋白( Hb ) 在70g ／ L即可。应重视复苏液体种类的选择和搭配。我科研究表明［2］，晶体：胶体为1：1较临床常用的配置（晶体：胶体为3:1）有以下优点：①适当减少晶体液，既可以迅速补充组织间液，又避免液体超负荷。②适当增加胶体液含量可以较小的输液量发挥更大的血流动力学效应。③增加胶体液可减少对氧代谢的干扰。
史爱珍等［6］用休克指数公式指导补液，即根据心率、血压等具体情况对输液速度进行控制，为失血性休克病人寻求合理的补液速度，结果补液速度的准确率为 92.3 l ％。在临床实践中，我们应该根据患者的病情变化，以限制性液体复苏理念指导科学的液体管理。输液速度开始可以较快> 500 ml／h ，在收缩压达70mmHg时，即可减慢输液速度在100 ～ 500 m l/ h 。减慢输液速度后，血压会再次下降，可酌情应用去甲肾上腺素，控制收缩压在 70～80mmHg,尿量尽可能>30ml／h ，若在收缩压>70mmHg,尿量
3.3 掌握休克的代谢监测指标 指导限制性液体复苏［5,7］:临床中使用时必须确定复苏的终点指导液体复苏。传统观点认为血压、心率、中心静脉压等血流动力学参数和尿量的恢复作为复苏的终点，有报道如以传统参数作为复苏的终点，病死率仍高达50％～80％。但大量研究表明常规监测并不能敏感地反映器官的实际灌流和细胞代谢状态，而采用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜 PHI及肺 动脉插管进行氧运送指标检测，能反映脏器灌注和细胞代谢情况。在急救中，护士准确采集血标本，及时送检 。严密监测患者动脉血p H值、碱缺失、血乳酸水平及乳酸恢复时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间 、红细胞比容、血红蛋白含量、血小板计数、血液生化等 ，遵医嘱及时纠正机体电解质、酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定。维持细胞代谢，重建机体生理反应，提高救治成功率。
3.4 掌握好限制性液体复苏的时间，抗休克同时积极做好急诊手术准备［8］: 创伤后出现的失血性休克的状态是一个病理状态，对机体有较大的损害。采取限制性液体复苏就是为了把损害降低至最小限度，此时段越短越好，彻底止血越快越好。休克时机体不断激发炎性介子的释放，启动细胞因子的有害作用，改变细胞膜的通透性，造成了包括心肾脑在内的各重要脏器的损害，故应积极进行彻底的手术止血，减轻和缩短休克的程度和时间，使机体尽快恢复正常的生理状态，这才是有效最根本的抗休克措施。
在彻底的止血之前， 采取限制性液体复苏是适宜的。但是，创伤后机体的代偿是有限的。一般认为有效的代偿时间仅为1小时（黄金1小时）［9］。笔者体会，复苏初期的临界血压以收缩压60～80mmHg，维持时间40～60min以内为宜，确保心、脑、肾等重要脏器的基本血流灌注。护士采取早期限制性液体复苏的同时快速做好术前准备，如配血、皮试 、备皮 、导尿、置胃管等。开放绿色通道，与手术护士做好交接班记录。我们体会到早期限制性液体复苏及默契的医护配合在创伤失血性休克的抢救过程中起着很重要的作用，护士的工作能力，业务素质直接影响到抢救的效果。
3.5 重视心理支持，提高急救护理效应: 创伤性休克患者多数因车祸、人为伤害等意外事故而致伤。面对突如其来的伤害，加上创伤引起的疼痛、出血以及正常生理功能的障碍，会使患者产生强烈的心理反应。如痛苦、紧张、恐惧甚至愤怒。现代医学已由生物模式转变为“生物―心理―社会”医学模式。疾病的转归不仅与生物因素有关，而且与心理因素和社会因素有关。我科在抢救创伤性休克患者的同时加强了心理护理，取得了良好的效果。①做好意识清醒患者的心理护理：创伤性休克患者很多都意识清楚，因此在抢救护理过程中对患者应体贴、关怀，语言应亲切，操作技术应娴熟，有条不紊地处理各种复杂情况，给患者以安全的感觉，消除患者的紧张和恐惧心理，使患者积极配合治疗；②对于危重患者的护理：我科开展了由患者入急诊直至到相关科室住院由医护人员全程陪护制度。陪护的优点：增加患者的安全感，稳定患者情绪；指导正确搬运患者，避免骨折刺破大血管和内脏，加重休克；随时观察病情，调节输液情况。创伤性休克患者的病情变化快，有些被膜下血肿的患者，在搬动过程中被膜突然破裂，如不及时加快输液速度往往危及患者的生命。我科采取的陪护制度大大提高了休克抢救的成功率；③做好患者家属的心理护理：患者家属面对突发的事件，往往比较冲动，心理反应更加复杂。患者家属期待医护人员有高超的医术，使患者得到良好的救治。患者家属除了参与治疗工作外，往往带有干予。如对病情的曲解、扩大和隐瞒，有些肇事者为了开脱自己的责任，对抢救工作挑剔，对治疗效果不满意以及患者家属对肇事者的不满情绪转加给医护人员。因此，护士应态度和蔼，主动告之病情，对家属的疑问给予耐心和科学的解释。让患者家属主动配合医护人员的抢救。做好患者家属的心理护理，不仅保证了抢救工作的顺利进行，也避免了医患冲突，减少了医疗纠纷的发生。
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创伤常用的急救技术范文6
1.1培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.2资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程与美国不同
我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目与美国众多的培训项目不同
我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障与美国不同
上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
