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对中医骨伤科的认识范文1
中图分类号：R274文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）01-0001-03
李永康教授是云南中医学院第一附属医院骨伤科教授，主任医师，云南省著名中西医结合骨伤科专家，云南省名中医，国家级名老中医学术经验继承工作指导老师。导师出生于中医世家，师从于全国著名骨科专家方先之、尚天裕教授，从事骨伤科医、教、研工作45载，治学严谨，学贯中西，博采众长，擅长以中西医结合诊治骨伤科疾病，并形成较为完整的临证思维方法。笔者有幸跟师学习多年，受益匪浅，现将其学术思想总结如下。
1 中西合璧，衷中参西
导师认为中西医结合是中医、西医两种医学的取长补短，相辅相成，互相渗透。辨证论治是中医的特点，体现了中医的整体全局观，强调具体情况具体分析，因人施治。西医以辨病为主，重视局部的器质和功能变化，运用现代科学技术和手段，在诊断和治疗方面也有许多优势。因此，将中医的辨证和西医的辨病结合起来，就能更好的为患者服务。在临床工作中不断学习和总结，逐步形成了自己一整套的经验理论思想体系。在云南省首先开展了骨伤科中西医结合的治疗方法，倡导手法整复四肢骨折小夹板固定的原则和方法；在临床实践中大量运用中医中药治疗骨伤科的疑难杂症并取得了良好的疗效，弥补了西医骨科在治疗慢性劳损性疾病的不足。中医、西医是辨证统一的而不是水火不相容的，关键是要弄清楚中西医的产生和思维方式，中医是我国劳动人民在数千年与疾病作斗争的过程中产生的实践性科学，属于朴素唯物主义的思维方式；而西医则是以现代科技发展为基础所形成的实验性科学，根据人体解剖和具体病种进行治疗的思维方式。治疗骨伤科疾病关键是掌握好适应症，找到治疗的结合点，选取两种方法的精华，针对性治疗，往往能收到事半功倍的效果。要学好中医骨伤科必须从古籍中吸取养分，总结经验并付之实践。要学好西医骨科就必须从解剖入手真正读懂X片，CT片和MRI片并明白其所代表的病情轻重,掌握各种先进的检查方法，但也不能完全依赖各种检查方法，而忽略了人的主观能动性，只有真正掌握了各种疾病的临床诊查方法，加之丰富的临床经验，才能明确诊断，确定治疗方案。因此导师反复强调，现代的检查技术越来越先进，医生看病诊治也越来越依靠各种检查方法，但作为一名医师，首先应该掌握的仍然是最最基本的临床检查方法，不能根据X片就确定治疗方案，为了X片手术而手术。一定要根据患者的具体情况，仔细诊察，才能确定具体的治疗方法，这样才能真正做到更好的为患者服务。许多患者就是在导师认真细致的问诊下，详细熟练的体检中，明确了病情，避免了误诊。因此，导师认为“四诊”作为诊断疾病的主要手段，是辨证的基础，立法的前提，组方用药的依据，取得疗效的关键。骨科医生还需要加一个“摸”，同时充分利用现代化的检查手段，才能识病知因，提高诊断的准确性，给予正确的治疗方案。中医学是几千年来古今医家长期临床实践经验的总结，拥有极为丰富的实践经验，并且有一整套完整的、独立的科学体系。历代医家皆对其理、法、方、药有过不断的研究及探索，但因历史条件的限制及其中医基础理论是以“阴阳学说”、“藏象学说”为核心，因此长期以来对中医学的认识采取分析、归纳和推理的方法，口传心授，虽说对中医学的发展起到了一定的促进作用，但总体看，研究进展缓慢，低水平重复劳动较多，不能得到广泛的推广应用。导师在肯定中医基础理论的同时，强调中医药要发展，要适应现代社会发展的需要，就不能墨守成规，必须走中医药与现代自然科学及现代医学相结合的道路，即广泛应用现代科学的新方法、新技术，多学科、多侧面的综合研究中医药，发展中医药，走中医现代化的道路，走中西医结合的道路。
2 理法方药，贵在变通
导师临证谴方用药提倡“方从法立,以法统方”。选方用药必须以治法为依据，才能配伍组方，方剂从属于治法，治法是应用方剂和创造新方剂的根据；同时方剂又是治法的具体体现，用药治病，离不开方剂，若有法而无方，治法就无从体现，也就不能完成辨证论治的全过程。方剂必须以治法为纲，以此为前提来运用方剂。治法产生之后，又反过来指导临床的处方用药，才能拟定出大量有效的经验方，正是这些有效经验方的存在，治法才有了丰富的内涵。因此不论治疗任何疾病，都不能以方套病，而应以法统方。方剂与治法的关系极为密切，既不能有法无方，又不能有方无法,法立之后，才能选方，二者是辩证统一的,缺一不可。导师临证选方用药充分考虑将原则性和灵活性在具体运用中结合起来，切实做到了“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药”。方剂的组成虽有严格的规矩准绳，又要视不同情况灵活变化。在临证选方时应根据病情的变化，视患者体质、年龄、四时气候，地域差异等灵活运用。只有将原则性和灵活性在具体运用中结合起来，才能更好地达到治疗目的。导师遗方用药临床疗效甚佳，主要精华为“贵在变通”。其“变”主要表现有三：①药味加减的变化：指在君药不变的情况下，因病情需要，可以改变其臣、佐、使药的配伍，其一为随症加减即君药及主症不变，随次要症状或兼夹症，增减其次要药味以适应病情的需要；其二为药物配伍的变化，方剂在主要配伍药物变化时，直接影响该方剂的主要作用，虽然君药不变，但臣、佐药变了，同样会改变原方的性质和作用。②药量的变化：有些方剂，药物完全相同，但由于变化了药物的用量，因而改变了该方功用和主治证侯。③剂型更换的变化：是指同一方剂，由于剂型不同，在运用上也有区别。从这些变化方式可以看到，导师对方剂的运用，既有原则性，又有灵活性。这些变化方式可以单独应用，也可以合并使用，很难截然分开。但通过这些变化，能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点，只有掌握这些特点，才能制裁随心，以应万变的病情，达到预期的治疗目的。
3 手法复位，稳妥精准
导师在长期的临床实践中，积累了丰富的诊疗骨折、脱位及各类创伤的经验，自成体系，同时运用现代的解剖生理学和病理学知识对其进行了规范整理。在保持疗效的基础上，简化精炼了手法，形成了自己独具特色的正骨手法。手法复位稳妥、准确、轻巧而不增加损伤。对《医宗金鉴.正骨心法要旨》中“伤有轻重，而手法各有所宜。其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同。故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。法之所施，使患者不知其苦方称为手法也……盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效……较之以器具从事于拘制者，相去甚远矣。是则手法者，诚正骨之首务哉”的理论及其在骨折脱位整复治疗中的重要意义有相同的认识。认为绝大多数骨折可用手法复位，且疗效好，费用低，患者所受痛苦少。
导师指出，“筋喜柔不喜刚”，在手法运用上尤其强调轻柔绵软、外柔内刚，稳妥轻巧。手法正骨突出一个“巧”字，主张巧妙利用患者心理，顺应解剖，因势利导，一气呵成，正确应用杠杆原理，在短时间内，甚至患者不知痛苦的情况下就能准确复位成功。导师这一学术思想，在其丰富的临床实践经验中得到了充分的体现。
4 动静结合，内外兼治
祖国医学认为人体是一个统一的整体，其正常生命活动依赖于气血、脏腑、筋骨、经络等正常运行维持，若机体遭受损伤，则正常活动必会受到影响，产生功能紊乱，出现一系列的病理改变和临床症状。《正体类要•序》指出“机体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合”。因此在骨伤科治疗原则中，导师认为应以辨证论治为基础，遵循中西医结合治疗骨折的四大原则：固定与活动统一（动静结合），骨与软组织并重（筋骨并重），局部与整体兼顾（内外兼治），医疗措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）的治疗原则。导师认为“动”与“静”是骨折治疗中的主要矛盾，动静结合中的“动”是绝对的，也是治疗的最终目的，“静”是相对的。动与静是对立的，也是统一的。要辩证地对待，没有相对的静止状态，组织骨骼就无法修复；没有适当的运动，组织关节就无法恢复原有的功能活动，只有将动与静有机地结合起来，才能收到良好的疗效。筋骨并重则是在治疗骨折的同时，注重软组织、血管、神经的损伤与修复。
导师认为机体局部的损伤，必然会影响机体全身的代谢。因此，肢体的骨折不能仅仅解决局部的问题，应该同时注重全身的调节。从机体的整体观念出发，才能取得好的疗效。伤科内外治法，从全身论治及分期辨证施治，均有独到之处，较西医单纯局部治疗优越。临床上将内伤证分为伤气、伤血和气血两伤，或根据伤势深浅分为伤表皮、伤经络、伤筋骨、伤脏腑等。由于气血循行于经络，且相辅相成，故伤气比伤血，伤血比伤气，不过两者所伤轻重不同而已。因此，在治疗过程中，要气血兼顾各有偏重。由于经络内联脏腑，外络枝节，故除局部施以治疗，还要根据受伤部位、时间、经络、脏腑加以辨证施以内治，方能收到预期的疗效。
导师认为骨折早期，跌打损伤，必使血脉受损，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去新血不生。《素问•缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中胀满，不得前后，先饮利药。”故受伤后有瘀血停积者采用攻下逐瘀法。损伤后有气滞血瘀者，采用行气活血法。对损伤引起的错经妄行、创伤感染、火毒内攻、热邪蕴结或壅聚成毒等证采用清热凉血法。
对中医骨伤科的认识范文2
完成“门诊住院综合楼项目”建设
该项目是为了贯彻落实国家、省、市对中医药事业的建设要求，提高中医药普及率，完善区区域卫生资源的合理配置，满足人民群众日益增长的医疗卫生需求而申请报批的项目，项目开工建设所需办理的前期工作，目前完成了项目立项、可研报告审批、建设项目选址、用地性质审批、地质勘察、环境评估等工作，尚有土地证、规划方案审批、施工许可证等资料审批完成后即可开工建设。我院办理土地证的资料已准备完毕呈报区国土局并由区国土局报送市国土局申请审批办理。按正常程序进行，该审批需3～4个月时间，为不影响项目开工建设，市国土资源局为我院出具了土地证正在办理之中的证明。
办理施工许可证需先行于市规划局申报审批“项目规划设计方案”，规划设计方案现在卫生局的主持下已进入招标程序，招标工作结束，确定中标设计公司并完成规划方案设计后，进行申报审批。审批完成即可进入办理施工许可证阶段。为使工程尽快开工，经与市规划局多方协商沟通，市规划局初步承诺我院项目规划设计完成后，考虑在条件许可的情况下，同意我院可以边开工建设边办理施工许可。下一阶段我们将在政府的帮助下积极尽早进入并完成征地拆迁环节，以便项目顺利开工建设。
项目建成后，医院床位将增至300张，年收治住院病人将由现在的1900余人增至3000人次以上，可极大地提高医院的综合实力和经济效益，提高区医疗卫生层次，更好地服务于辖区内的广大人民群众。
在积极完成项目建设的同时，我们也清醒地认识到，医院的发展不单是规模和病床的增加，更是内涵和质量的提高，围绕“大专科、小综合”的发展方向，进一步拓展医院服务项目，延伸医疗服务半径，用现代管理方法创建服务优质、医技精尖、科研创新、教学严谨、设备完备、高效管理、环境一流的现代化医院，是我们今后一个时期更主要的工作目标。
强化中医药特色，重点着力于骨伤科专科专病建设
一、加大引进人才和培训人才的力度
坚持人才兴院计划，首先是坚持在职培训，除实行特殊贡献奖励制度，在职人员读取研究生学位学费补助制度，专业人员低职高聘等一系列优惠政策的落实外，根据学科发展的需要和人员结构分布，安排初职人员在省内各大医院学习进修，中级以上人员前往全国名牌医院搞专题进修，进行针对性的重点培养并努力争取引进硕士、博士充实学科队伍，使专业技术人员的总体学历水平有一个提高，建设一支人才结构合理、业务素质过硬、勇于继承创新的队伍；其次，抓好高职的专科专病建设，培养骨科专科专病学术继承人，使每个高职都有自己擅长的专业、擅长的病种，使他们既有竞争，又有自己的特长，同时也为科研打下基础，形成“院有专科、科有专病、人有专长”的局面。
二、加强学科建设
1．重点学科的发展：我院的中医骨伤科目前是市级“中医重点专科”和市级“中医特色专科”。医院下一步的奋斗目标是通过未来的建设发展，骨科将在规模上，设备设施上，水平能力上达到市内一流重点学科，省内先进水平，国内有一定知名度的专业学科，对周边县市产生辐射影响，在收治病员人数、手术量、门诊量、病房收入、学术造诣等方面形成强大的竞争力，创建省级乃至国家级的中医重点专科。
2．二级学科建设：在骨科重点专科的基础上，建立骨伤中心，中心下设临床、科研、教学等几个学科，将学科细化后逐步形成脊柱外科、关节外科、创伤急救科、老年骨病科、显微外科、骨伤康复科、科研教学科等二级专科，明确各科重点发展方向，每个专科培育1—2名学科带头人，带头人培养专科专病学术继承人，为二级学科逐步向重点专科迈进打好基础，以名医打造名科，名科打造名院，确保学科发展成为医疗质量持续改进的有力保障和医院持续发展的强大动力。
三、科研与临床教学
科研：在现有科研科的基础上，完善相关学术组织、科研攻关小组以及配套措施，瞄准医学前沿领域的重大问题和关键课题，充分发挥祖国医学的特色和优势，通过多学科的交叉、渗透和联合攻关，在骨质疏松、骨性关节炎、颈椎病、股骨头坏死、促进骨折愈合等方面的临床研究和治疗药物的研发上，争取创造出具有自主知识产权的、对经济建设和社会发展有较大影响的标志性成果。力争每年均有厅局级或省部级科研项目申报。
教学：坚持科教兴院方针，围绕提高医疗质量这个中心，走临床研究与实验研究相结合的道路，加强与省内外各大医院的学术交流，促进中医骨伤事业的发展；实施开放带动战略，与中医院校联合举办各类骨伤人员培训班、学历班，弘扬中医正骨学术，充分运用现代科学技术，大胆探索、勇于创新，不断提高医疗质量，形成自己的学术特色，建立骨伤科医师培训基地。
四．保持中医特色，兼顾中西医结合
对中医骨伤科的认识范文3
1.中医护理本科生毕业实习质量自评问卷的研制
2.中医本科学生毕业实习质量监控指标体系的建立和应用
3.提高中医毕业实习生综合素质的尝试及思考
4.对西医院校毕业护理人员进行中医传统技术培训的效果
5.中医临床型研究生毕业论文选题中存在的问题及对策
6.电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议
7.中医院校“客观结构化临床考试”改革在毕业考核中的应用价值探讨
8."导悟式教学"在西医院校毕业新护士中医理论与技能培训中的运用效果研究
9.高职高专中医养生与保健专业人才培养的研究与思考——毕业顶岗实习生及其实习单位问卷调查分析
10.加强过程管理,提高中医专业七年制毕业论文质量
11.中医妇科毕业实习带教方法探讨
12.中医本科生毕业临床考核方法的改革与效果实践分析
13.中医院校英语专业毕业论文现状及建议
14.中医护理本科生毕业实习模式的构建
15.OSCE考核模式在中医内科学毕业考核中的实施
16.中医儿科毕业实习带教探讨
17.世界针联人类非物质文化遗产“中医针灸”首届国际传承班在京毕业
18.对中医函授生毕业临床实习之管见
19.关于中医儿科本科学生毕业实习的几点建议
20.中医专业七年制毕业临床技能考核的改革与实践
21.“中医针灸”首届国际传承班学员毕业
22.中医儿科毕业实习生的综合素质评价体系探讨
23.我们是怎样带教中医护士毕业实习的
24.振兴中医事业 广开人才之路——天津市首批高教中医自学考生毕业
25.辽宁中医学院函授大学中医医疗专业八七届毕业典礼在沈阳举行
26.我校中医专业毕业考核实践探索
27.中医研究院83名毕业研究生首批获得医学硕士学位
28.中国中医科学院2012—2014年博士毕业盲审学位论文查新项目统计分析
29.《中医内科学》毕业考核方案的探索与实践
30.中医专业学生的毕业考核指标和方法
31.85级中医班中医诊断学毕业考试试题质量和成绩分析
32.586例膝骨关节炎中医证型聚类分析及与中医体质的关系
33.从辩证的视角看中医科学性问题争论
34.关于改革中医专业本科生“毕业综合考试”的构想
35.浅析中医跨文化传播
36.本院中医专业78级学生开始毕业实习
37.中医药浴联合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病的临床疗效观察
38.中医专业毕业实习存在的问题及对策探讨
39.中医住院医师毕业后教育初探
40.名老中医经验共性规律及个性差异比较研究
41.中医研究院首届中医研究生举行毕业论文答辩
42.在光明中医函授大学骨伤科专业毕业典礼大会上的讲话
43.为弘扬中华民族传统优秀文化 为人民的健康事业奋斗到底
44.在光明中医函授大学骨伤科专业毕业典礼大会上的讲话
45.我院召开首次中医系专科定向毕业实习工作会议
46.新疆首届盲人中医函授大专学员毕业
47.我院运动医学系中医骨伤科专业举行医学士毕业论文答辩会
48.南京中医学院中医专修科毕业
49.省中医学校举行教学研究班、医科进修班毕业典礼
50.中医系中医专业七七年级学生毕业
51.辽宁中医学院八六届中医函大毕业
52.中医院校信息技术类专业毕业设计质量分析——基于大数据分析技术
53.中医专业学位研究生毕业技能考核模式探索
54.中医院校医学学位研究生毕业论文的写作
55.深化毕业考试改革 培养高质量中医人才
56.中医儿科本科毕业实习阶段的现状及对策
57.从中医医师资格考试看高等中医药院校中医专业本科生毕业考试
58.中医儿科毕业实习教学的难点与对策
59.中医类学生毕业综合考试改革的初步探索
60.中医专业护生毕业实习现况调查与分析
61.加强毕业后教育及继续医学教育 促进中医人才培养
62.中医英语专业毕业论文存在的问题及其对策
63.中医妇科学毕业实习教学方法探讨
64.中医院校研究生社会适应能力的调查与分析──67名毕业研究生社会适应能力调查报告
65.五年制中医本科生毕业考核模式的实践与探讨
66.中医七年制妇科专业毕业实习教学方法探讨
67.试论中医临床医学研究生毕业论文的设计与要求
68.浅谈中医医学生临床毕业答辩
69.“高等中医教育毕业实习评估体系”研究
70.试论中医专业毕业实习提前的教学配套改革
71.大肠癌中医辨证及治疗概况
72.中医护理大专生毕业实习质量调查分析
73.设立答辩考核环节 确保自考教育质量——中医自考本科毕业答辩考核规范化研究
74.基于临床病历数据化的名老中医经验传承方法学研究
75.难治性癫痫中医证候的判别分析
76.加强大专毕业护士再培养 造就高级中医护理人才
77.我校中医专业毕业考试的实践与思考
78.中医专业本科生毕业实习管理初探
79.转变观念抓改革 适应需要求质量──试谈中医高校毕业实习的改进与提高
80.广西壮族自治区政协副主席吴克清在光明中医函大骨伤科学院毕业典礼大会上的讲话
81.为培育中医新苗贡献力量——介绍我院指导毕业实习的一些做法
82.继续发展中医药成人教育事业
83.成都中医学院医学系本科班79级毕业综合考试 《中医妇科学》试题及答案
84.天津市93名考生获得中医大专毕业文凭
85.福建中医学院第四届西医离职学习中医班毕业
86.杰出校友屠呦呦荣获2016年度国家最高科学技术奖
87.上海中医学院首届中医专业生毕业
88.中医护理培训小组的设置与管理
89.中医院护理人员专业知识与技能培训效果评价
90.东北地区银屑病中医证候与中医体质的相关性研究
91.多项措施并举 提高中医妇科临床实习质量
92.中医临床学位研究生培养的思考
93.补泻兼施 以气为先——朱南孙治疗输卵管阻塞性不孕症经验
94.中医内科实习中加强急症教育的做法和体会
95.中西医结合临床护理人才培养模式在中医医院的应用研究
96.中医胃肠病病机与防治研究的新思路——访中医内科学专家白兆芝教授
97.我院护理人员中医护理知识及技能现状调查与培训对策
98.浙江中医学院恢复中医函授教育
99.浅谈中医实习生急救能力的培养
100.全国西医学习中医班(西苑班)招生通知
101.中医养生保健在我国的发展现状及思考
102.原发性肺癌中医证型规律与化疗及靶向治疗的相关性研究
103.关于构建中医恶性肿瘤疗效评价体系的思路和问题
104.定性访谈法在名老中医传承研究中的应用:思路与体会
105.肥胖、超重与正常体质量高血压患者的中医体质类型分布特点比较研究
106.非酒精性脂肪性肝病中医证型分布及证候特点研究
107.中医辩证治疗膝骨性关节炎的网状Meta分析
108.人类基因组学及基因芯片技术与中医体质学
109.近30年大肠癌中医证型和用药规律分析
110.新疆冠心病患者(汉、维)中医体质特点分析及与中医证型的相关性研究
111.基于文本挖掘探讨中医外治法和食疗在糖尿病中应用规律
112.中医治疗脑卒中后抑郁的进展
113.中医护理工作现状调查和对策研究
114.《中医体质分类与判定》标准修改建议及分析
115.8448例一般人群的中医体质类型与健康状况关系的分层分析
116.中医养生探幽
117.中医健康体检在“治未病”中的作用
118.中医体质分类判定与兼夹体质的综合评价
119.660例寻常型银屑病中医体质与中医证型分布规律研究
对中医骨伤科的认识范文4
近一段时间，关于中医的话题可谓是“百花齐放，百家争鸣”扬言要取缔者之，奋起辩驳者有之。这样也好，真理越辨越明，我作为中医界的一位人士，认为当前中医界更应该认清现实，静坐深思，反省自己的不足之处，然后针对性地采取措施，以疗效为根本，重新赢得社会和人民群众的支持和信任。与其坐而论道，不如付诸行动，我从事中医推拿专业已二十余年，兹就国内推拿的现状谈一点自己的忧虑和思考，以期抛砖引玉，就正于高明之士。
目前国内流行的推拿流派是上海一指禅推拿流派和少林内功流派，前者是以俞大方主编的《推拿学》为教材，重点手法是一指禅推法、滚法和振法，强调功力的积累。后者则强调全身经络气息的贯通，重点手法是点穴、推法，以疏通经络为目的，流行了保健按摩界。这两种派流固然有独特之处，但也有几大致命缺陷，一是诊断不明确；二是手法目的性不强；三是治疗时间长，每次治疗时间短则半小时，多则1小时；四是见效慢，我们应该清醒地认识到，随着社会的进步和生活节奏的加快，老年人口的增多，现在推拿界的疾病谱已转向颈椎病、腰椎病、颈腰椎间盘突出症、肩周炎及老年性骨质疏松、膝关节骨刺，对这些筋骨疾患采取一指禅流派和少林内功流派手法，一定不如意，为了加强疗效，有的医生配合牵引，放松肌肉，调整关节，也疗效有限，本人以前也是采有上述手法，深感迷茫和困惑。一度对中医推拿失去信心。只是有幸于2000年在北京市朝阳区罗有明中医骨伤科医院进修一年，受恩师罗金殿教授指教，认识学习，掌握了一些中医正骨推拿的精髓，方始登堂入室，在临床上对一些常见筋骨类疾患，有得心应手之感，诊断上，罗先生强调手法诊断，摸准骨错缝筋出槽的具体部位，治疗中强调手法稳准轻快，用巧力、杠杆力、勿使蛮力、治疗时间短，每次10分钟左右，多数病人当场见效，远期治疗也相当可观，并具不用暴力手法，安全程度高，以常见的腰椎间盘突出症为例，罗先生强调手法诊断，摸准是哪一节棘突偏歪，是偏向前后，还是左右，腰椎生理曲度有无改变，然后针对性采用定点旋转复位手法、侧扳手法或肘压复位手法，再配合病人休息、热敷，效果十分明显，有很高的痊愈率，对比于现在社会上风行的对腰椎间盘突出症采用牵引，三维牵引，微创手术，小针刀手术，胶原酶溶解术，直至手术摘除，这些在治疗费用，病人接受程度，远期疗效方面，它的优越性更是不言而喻的。
我个人认为，在中医推拿方面，我们对传统的继承不够，盲目的使用西医的理论来解释筋骨疾患，忽略了“骨错缝，筋出槽”这一重要的传统理论，如何纠正其弊端，使中医推拿走向一个健康，快速发展的道路，是当前每一个中医推拿界人士，中医界人士及关心中医界的人士所应该思考的。
找到了问题所在，那么如何施展妙手，使中医推拿事业起死回生呢?我个人认为可采取以下几点措施：
(1)重新树立正骨推拿流派的中坚地位，推拿医生是治病的，而不是等同于美容界的休闲按摩，欲治病必须以正骨推拿为主，才能以切实的疗效赢得人们的信任，总理生前曾指示“一定要把罗有明的手法学到手”，此言犹在耳，斯人已长逝，追忆总理遗嘱，我们是该有所行动了。
对中医骨伤科的认识范文5
根据主任会议安排，**县人大教科文卫工委于7月中下旬对以中医药事业发展为主题的“**农民健康行”**活动开展情况进行了调查，听取了县卫生局情况汇报，抽查了县合管办相关档案，召开了中医药从业人员座谈会，先后深入到县中医院、***卫生院、**卫生院、**中心卫生院等医疗单位实地查看了农村中医工作开展情况。现将调查情况汇报如下：
一、主要工作成绩
（一）突出政策扶持，中医药发展环境逐步优化。
县政府按照省市相关文件要求，把中医药工作列入“**农民健康行”活动主题，成立了“**农民健康行”**活动领导小组。制定出台了中医药事业“十一五”发展规划等政策文件。同时按照《湖南省中医管理条例》的要求，制定了扶持中医药事业发展的优惠政策，将中医院纳入新农合、城镇职工医保、城镇居民医保定点医疗机构和突发公共卫生事件紧急救援网络体系；提高了中医药在新型农村合作医疗中的地位。将中医院整体搬迁工作纳入了县城建设整体规划并提到议事日程，中医院经费实行了财政预算，今年预算安排45万元。2006年，我县被国家中医药管理局评为“全国农村中医工作先进县”。
（二）突出网络建设，中医药服务领域不断扩大。
一是加强中医院建设。目前中医院拥有业务用房9400平方米，开放病床101张，年门诊7万人次，年收治住院病人近4000人次，年手术1500台次。全院有专业技术人员184人，中高级职称人员比例达到35%。2009年与2005年相比，中医院资产总值由1700万元增加到2100万元，增长23%。为适应中医药事业发展要求，县政府决定将县中医院整体搬迁到马鞍新区，计划征地30亩，建筑总面积15000平方米，开设病床200张，总投资4000多万元。目前已完成可行性论证和环评工作，省发改委已立项呈报国家发改委，征地工作、建筑设计正在抓紧进行。二是加强基层中医药服务网络建设。全县60%以上的乡镇卫生院均设有中医科、中药房。3家乡镇卫生院创建为“湖南省乡镇卫生院中医兴院示范单位”。治河渡卫生院地处城郊，面对县级医院的竞争压力，通过发挥中医药特色优势，走出了一条不断发展壮大的新路子。该院桥头门诊部全部为中医药科室，其中医药收入占全院业务收入的20%。团洲卫生院有中医药技术人员10人，占全院医药人员的30%。能提供中草药300多种，中成药100多种，同时，注重中医药知识的宣传和普及，建立了辖区内农民健康档案，针对个体差异，为农民提供高血压、糖尿病等慢性病中医药治疗方案。全县50%的村卫生室均能运用中医药治疗常见病，多发病和参与预防保健。基本形成了县乡村三级中医药服务体系。
（三）突出专科建设，中医药特色优势逐年显现。
通过专科建设，极大提高了我县农村中医药服务比重和服务能力。目前，全县共创建省级重点中医专科4个。其中，县中医院的骨伤科是该院的拳头科室，也是省级重点专科。该科室年收治病人占全院病人总数的40%。中医院的针灸康复科、颅脑外科、中风专科日益受到全县人民信任。治河渡卫生院的肝病专科已开设10多年，在全县享有盛誉，曾治愈了大量危重肝病患者。县注市中心卫生院设有中医骨伤科、中医肝病专科、风湿理疗专科、慢性颈肩腰腿疼痛科等四个中医特色专科，开展了针灸、推拿按摩、牵引、小针刀和封闭等项目的综合治疗，特别是中医的定点介入治疗对慢性颈肩腰腿疼痛的患者取得了非常显着的效果。元至6月份，中医定点介入治疗患者234人次，中医中药治疗患者245人。2009年上半年全院中药收入43.1万元。通过专科的建设，中医药服务功能进一步完善。
（四）突出人才培养，中医药人员素质逐步提高。
一是培养临床技术骨干和学科带头人。采取师承教育、外出进修等形式，培养12名县级中医药技术骨干。二是培养基层中医药人员。以集中脱产培训，继续教育等形式，共培训乡镇卫生院中医临床技术骨干17人。三是加大学历教育力度。共选送110人参加了中医药大中专学历教育，已有68人获得毕业证。乡镇卫生院从事中医药工作的都具有中专以上学历。四是采取学术讲座、专题报告等形式开展学术活动，邀请省市知名专家来**传授学术经验。并选派48人到市中医院参加了“冬病夏治”技术培训活动。
二、困难和问题
（一）中医扶持政策难以到位。近几年，国家虽然加大了对中医药事业的投入，但没有像发展公共卫生事业一样发展中医事业，即使有一些扶持的政策，也很难落到实处。一是中医院预算经费没有增加。我县中医院预算基数为45万元，且去年和今年没有变化，而医院各项费用逐年增多，按照同步增长要求，预算严重不足。二是中医专项经费没有列入常年预算安排。
中医药服务设施设备配置和建设、中医专科建设、人才培养等经费得不到保障。三是提高中医药在新农合报销比例的政策得不到落实。省市县都出台了要提高中医药在新农合报销比例的政策，但因各种原因，没有落实到位。西医与中医以相同比例报销。
（二）中医人才青黄不接。农村中医药优秀人才匮乏，高职称高学历的人才已寥寥无几。在全县农村中医药人员中，近几年，虽然开展了农村中医药人员的学历教育，但目前仍存在学历层次低，技术水平不高，整体素质差的矛盾，在解除群众疾苦方面没有优势。
（三）中医西化现象严重。受市场经济的影响，中医医院及其他医院中医专科门诊为了生存，迫不得已采用西医的诊疗手段和治疗方法，严重影响了服务价格相对低廉的中医药的应用和发展，致使传统的中医逐渐淡化。部分中医药人员为了追求个人利益，逐渐放弃简便、廉效的中医治疗手段，而采用西医诊治，中医被边缘化。究其原因，主要是收费低廉。据调查：一次针灸理疗仅收15元，与西医的一次注射费相当。一副中药汤剂也就几元钱，利润低，报酬少。同一所医院，同样职称，同样上班，中医医生比西医医生要少几百元一个月。据反映：一胫骨骨折病人如采用中医手法复位和中草药治疗，仅需2000余元，通过西医开放性手术治疗，则需1万元左右。因此，绝大部分医院和医生都会采取西医治疗手段。
（四）中医管理机构不健全。县卫生局设立的中医股并入在医政股内，中医管理职能难以履行到位。我县作为全国农村中医工作先进县，没有单设中医股，仅有1名兼职管理人员，与上级对我县中医药工作的要求不相适应。
三、几点建议
（一）进一步加强对农村中医工作的领导。县政府要坚持“中西医并重”方针，建立协调机制，健全中医管理机构，进一步加强农村中医工作的领导，积极扶持农村中医药事业发展，加速中医院整体搬迁工作。
（二）进一步加大对农村中医事业的经费投入。要结合当前医疗卫生体制改革工作，调整时财政支出结构，将中医药经费在财政预算中单列，确保中医事业费和中医专项经费占县财政总支出的比例。同时将中医药在新农合报销比例提高5%的政策落到实处。
对中医骨伤科的认识范文6
关键词：肝主筋；骨关节炎；膝关节；理论；方药
骨关节炎（Osteoarthritis，OA）又称骨关节病，退行性关节炎，增生性关节炎，是一种常见的以关节软骨完整性受到破坏为特征的慢性关节疾病。膝关节作为全身负重最大的关节，是骨关节炎最常见的发病部位。
膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种中老年人群中的常见病，多发病[1]。常导致膝关节疼痛、肿胀、积液、功能受限等关节炎症，是一种退行性骨关节病[2]。对于KOA的治疗，治疗目标主要是减少关节疼痛、改善关节功能。西药主要以非甾体类抗炎药和软骨保护剂等为主。而大多数非甾体类抗炎药在发挥抗炎镇痛作用的同时，也具有消化道或心血管副作用。软骨保护剂主要有氨基葡萄糖、软骨素，但此类药物价格较昂贵，且对于症状的改善作用也不确定[3]。早期骨关节炎也多采用中医综合治疗的方法以延缓病情的发展，而到中晚期，临床多采用截骨与关节置换术[4]。现代医学这种以镇痛药和非甾体类抗炎药为主的治疗方案虽然对缓解骨关节炎的疼痛有较快的疗效，但对延缓骨关节炎的病程进展，以及防止出现严重骨关节尤其是膝关节功能障碍的发生而导致的功能残疾并无特效的方法。对于骨关节炎尤其是在病程早期的治疗，运用中医方药综合治疗有明显延缓病情进展的优势。目前对于本病的中医治疗多从肾论治[5]，而“肝主筋”作为与“肾主骨”并行的中医经典理论，也对骨关节炎的中医方药治疗有着重要的指导作用。进一步思考与探讨基于“肝主筋”理论治疗骨关节炎的相关理论基础和方药治疗效果，并根据中医辨证论治的不同证型，适时积极地运用于骨关节炎尤其是膝骨关节炎的临床治疗，这将对膝骨关节炎的中医药治疗有推进性的作用。
1 “肝主筋”理论的历史渊源及文献研究概况
早在《黄帝内经》中就有对“肝主筋”理论的详细论述：《素问・阴阳应象大论》：“肝生筋”，《素问・痿论》：“肝主身之筋膜”，中医学认为肝藏血，司血海。筋体以柔和为贵，禀肝血充养为本。肝血充盈则筋气得养以连络百节、主司运动，使之活动强健有力，均说明了肝与筋的密切联系。《素问・五脏生成篇》谓：肝之合筋也， 其荣爪也。《素问・上古天真论》曰：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动”。则说明了肝与运动的密切关系。
从古至今对这一理论的阐述见诸经典，《张氏医通》谓：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者， 虚则风寒湿气袭之。”提出膝为筋之府，可以看出肝与膝之间有着密切的关系。秦景明于《幼科全针》谓之：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋通一身之血脉也”。张锡纯对“肝虚可令人腿疼”亦有精辟阐述，即“所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤，则虚弱随之。因肝主疏泄中藏相火，肝虚不能疏，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作痛”（《医学衷中参西录》）。并在这一理论指导下，创立了以山茱萸为君药补肝经气血，并辅佐以化瘀通络之品的治肝虚身痛的曲直汤。这些都说明了“肝主筋”理论在中医治疗膝骨关节炎中的重要的指导作用。有学者就此提出了“肝肾- 经筋”理论，认为人体是一个有机的整体，骨为支架以支持人体；筋则约束骨骼，构成关节，产生运动，筋骨靠气血和肝肾的精气得以充养。筋、骨、肝、肾之间的关系，构成了“肝肾―经筋”理论的主要内容[6]。
2 “筋”在骨关节炎治疗中的重要性
2.1筋的概述 中医学所谈的筋，包括现代医学所称的肌腱、韧带和筋膜等。全身的筋按十二经脉的循行部位而划分为十二个系统，称为十二经筋。《黄帝内经》中认为筋与脉、肉、皮、骨一起，构成人的“五体”。《类经》认为经筋具有“联缀百骸”“维络周身”的作用。《易筋经・总论》云：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身，通行血脉而为精神之外辅。”筋喜柔不喜刚，在人体运动中起着重要作用。
“筋”的字面意思，《说文》曰：“肉之力也。从肉从力从竹。竹，物之多筋者。这指肌肉的活动能力在于筋。筋附着于骨而聚于关节，在骨与骨的连接处，由筋加以包裹约束而形成关节， 故《内经》云：“诸筋者，皆属于节”；“宗筋主束骨而利机关也”。人体的关节之所以能屈伸运动，主要依赖筋的收缩和弛张[7]。关于“筋”的中医学认识，正如《杂病源流犀烛・筋骨皮毛发病源流》指出：“筋也者，所以束节络骨绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”筋是联络人体组织的重要组成部分。筋的正常生理功能的维持以肝之疏泄功能正常和肝血濡养为前提。其次筋与脾、胃的关系也很密切[8]。
2.2筋与骨的关系 骨关节炎在中医学中多归属骨痹范畴，膝关节炎中医学定义为膝痹[9]。膝痹是以病变部位命名的疾病，属于五体痹中的筋（骨）痹之一。在人体中， 肌肉收缩产生的力通过筋作用于骨， 不同部位的筋通过骨将力进行有效整合， 最终作用于关节，从而产生协调统一的运动形式。因此筋与骨生理上密不可分，功能上相互协调[10]。詹红生[11]等认为，筋是指紧密连接于骨关节的一部分组织，和关节囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨和椎间盘等组织相关。陈朝晖[8]认为，筋相当于骨骼肌。郝军[12]等提出“筋为骨用”观点，筋、骨、肉维系膝关节的稳定。筋与骨在生理上有着密切的联系，筋的生理功能具有连接和约束关节的作用，即“束骨”作用；还具有主持运动的功能，即“利关节”之功能。
2.3筋在OA发病中的作用 以膝骨关节炎为例，有研究表明在膝骨关节炎的发展过程中，有皮―肉―筋―骨的病机演变，骨痹是膝骨关节炎的最终表现，筋痹是膝骨关节炎发展中的必经阶段，骨痹是筋痹发展的延伸[12]。筋痹始见于《黄帝内经》，在《素问・长刺节论》中记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。筋痹病证表现中筋挛的特点是筋蜷曲不能伸开，“风寒湿三气杂至、合而为痹”是痹证的外因，而从经络学说来看，手足六经循行均过四肢，风寒湿邪最易侵袭四肢筋脉[13]。《素问・痹证》篇中提到“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒……”而在《素问・长刺节论》论及：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《医宗必读・痹》“骨痹即寒痹、痛痹也”可见，痹者病机多为经脉痹阻，病因可为风寒湿等邪气，在骨则重痛，在筋则屈伸不利。结合膝关节炎病程中不同时期尤其是早期的临床表现，发现在膝痹病程中的有些阶段与筋痹有非常相似的地方，可以划分至筋痹的范畴。
在膝痹发展的不同阶段，除影像学检查可见骨质硬化增生改变外，体查可发现的压痛部位除关节间隙“骨缝”外，常见于滑囊、韧带、肌肉的止点等筋的部位，患者常伴有滑膜炎、半月板损伤等骨外病变。MR技术普及，可观察到膝痹患者诸多软组织与软骨的改变[14]。从现代医学的角度来看，骨关节炎累及软骨、软骨下骨、骨骼肌等可动关节的全部组织，其并非单纯的“骨”病。从解剖角度看，现代医学的“骨”基本与中医的“骨”相对应，而现代医学中的软骨、骨骼肌、肌腱、韧带、筋膜等组织基本属于中医学“筋”的范畴[15]。由于中医学的术语体系无“骨关节炎”这一词汇，有学者认为“骨关节炎”与中医学中的“痹”和“痿”具有较大交集[16]。对骨关节炎的认识不能仅局限于骨的范畴，筋亦是重要病变部位。在骨关节炎发病之前，关节周围肌肉的萎缩与肌力减退已开始发生，关节软骨与软骨下骨的退变也远早于疼痛等临床症状的出现，包括软骨基质的代谢失衡与软骨细胞功能数量的异常[10]。“膝为筋之府”，乃筋之大汇，足厥阴肝经和足少阳胆经均走行于膝。筋与关节尤其是膝关节的生理病理实有莫大干系。现代病理解剖学研究，膝关节炎以关节软骨退变为主要病理特点， 同时病变累及关节全部组织，包括关节软骨、肌肉、滑膜、关节囊、半月板及软骨下骨，其中，除软骨下骨其他组织外都归属于中医学“筋”的范畴[14]。而现代基础研究表明，在膝骨关节炎发病之前，关节周围骨骼肌的肌力减退，肌肉萎缩业已开始发生[17]；关节软骨与软骨下骨的退变也远早于疼痛等临床症状的出现，包括软骨细胞功能数量的异常与软骨基质的代谢失衡；而在关节退变早期，软骨下骨发生高骨代谢性的骨质疏松样改变[18]。有学者认为，人在中年以后，正气渐衰，肾元亏虚，肝血不足，既不能充养骨髓，又不能约束诸骨，防止脱位[19]。
2.4通过调治“筋”治疗OA的重要性与优势 研究认为KOA的影像学变化虽然是以关节软骨退病变和骨赘增生为主要特征，但是膝关节X片并不能确切反映关节内其它非骨性结构的改变，结合其多年临床经验提出筋痹伴随骨痹的形成而发生发展，筋痹是骨痹发展过程中的早期阶段，中晚期则表现为筋骨痹[16]。骨关节炎筋―骨病机转归是一个由浅入深、由表及里、由局部至全身的渐进性过程，早期表现以关节的疼痛、肿胀、僵硬为主，是筋病之后的表现，随着病情的进一步发展，则筋骨同病，表现为关节周围筋骨系统的稳态失衡，甚至出现关节变形、肢体失用。本痿标痹是骨关节炎的核心病机，增龄衰老、肝肾亏虚、筋骨衰惫为骨关节炎的发病基础，外邪侵犯筋骨为骨关节炎的发病诱因[20]。研究认为在坚持“筋骨并重”原则的同时，又认识到两者之间的不同：皮肉筋脉骨是本病的传变次序，由筋至骨，病变经由筋是必然发展过程，因而膝骨关节炎必然先病于筋，然后及骨，最终存留在筋骨之间，从中医“治未病”的角度，当膝骨关节炎“病在筋”时及时“治筋”可以制止病情进一步发展[21]。因此认识到筋在骨关节炎发病中的重要性，对骨关节炎病情的进展进行正确的判断与辩证分析，通过对“筋”的调治来延缓和预防膝骨关节炎功能障碍的发生。由于骨关节炎的患者群体大多以中老年人群为主，这种不通过创伤性治疗，而借助中医整体治疗来提高生活质量，减轻关节功能障碍发生的治疗方式显得尤为重要。这也是重视筋骨并重，注重“筋”的调治在膝骨关节炎的中医治疗中所具有的独特优势。
3 基于“肝主筋”论治骨关节炎的方药研究概况
3.1历代医家基于“肝主筋“理论治疗膝痹的方药概述 历代医家以“肝主筋”论治膝痹的方药也屡见不鲜，现列举如下：黄元御《四圣心源》中的“历节根原”一节，其对桂枝芍药知母汤的解释，原文如下：凡腿上诸病，虽或木郁而生下热，然热在经络，不在骨髓。法宜术、甘培土，麻、桂通经，知母、芍药，泻热而清风。湿寒内消，湿热外除，肿痛自平[22]。
唐宋元时期是骨痹治疗方法由外治法向内治法过渡的阶段，这一阶段对于骨痹的认识和治疗经验更加丰富，唐宋元医家在继承前人理论的基础上，对“肝肾两虚”导致骨痹的说明更加详细。如《卫生宝鉴》载：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。”明确提出老年人久患腰膝疼痛，是肝肾两虚的表现，治疗上应遵循温补肝肾，填精益髓，大壮筋骨等治疗原则。以宋代几部官修方书为代表，如《圣济总录・卷二十》：“诸痹门”所载的20首治疗骨痹的方剂，从其方药组成上看，每首方剂的组成中除运用了大量的补肝肾药外，还增加了养血柔阴的药物联合配伍。最常用熟干地黄、杜仲、牛膝、川断、胡桃肉、肉苁蓉、石斛、山茱萸等[23]。可以看出唐宋元时期的医家已经注意到在治疗骨痹时，在补肝肾的同时需要兼补肝血肝阴，这体现了对“肝主筋”理论的重视和运用。《太平圣惠方》共收载了61首骨关节疼痛方剂，其中就记载了因肝脏虚损而导致“转筋不止”的症状应根据所感外邪辨证论治[24]。明清时期，“肾实则骨有生气”理论的形成极大地巩固了“补肾填精”治则的地位。如叶天士治疗久痹正虚者，认为“肝肾下病，必连及奇经八脉”，以通补奇经独辟治径，从奇经论治，喜用龟板、枸杞、寄生、鹿角胶等血肉有情之品，以通补任督，使肝肾受荫， 经脉舒缓[25]。
明清时期对于“肝主筋”理论有进一步发展，《景岳全书・血证》称四肢之用、筋骨之和柔“无非血之用也”，“凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病”。对肝血在骨痹治疗中的重要性进行了阐述。逍遥散是治疗肝郁气痹的代表方剂，见于《太平惠民和剂局方》，原方主治中即有“肢体疼痛”的内容。逍遥饮（《圣济总录》）系逍遥散赤芍易白芍，去生姜、薄 荷[26]。在主治的症状中就有“百节疼痛”这类病症，亦属于骨关节炎的症状之一，在膝痹治疗中也可以加减运用。
3.2现代医家基于“肝主筋”论治骨关节炎的方药概述 基于“肝主筋”论治膝骨关节炎有其独特的优势，结合国家级名老中医邓铁涛教授“五脏相关理论”[27]， 灵活运用“肝主筋”理论，同时兼顾“脾主肌肉”“肾主骨”等中医经典理论治疗膝骨关节炎，疗效显著。现代医家基于“肝主筋”指导治疗骨关节炎主要是集中于补肝血，疏肝气，调补肝阴等几个方面调治。以此来间接达到柔筋止痛的作用。有学者认为肝血不足，不能及时充养四肢筋脉，不荣则痛，临床可出现肢体关节疼痛、僵硬、屈伸不利。若肝气郁结，日久必致津液输布代谢障碍，可形成血瘀、水湿、痰饮等病理产物，痹阻经络，不通则痛。痰阻经络而成痰核，湿停肢节而成肿胀，痰留关节而见畸形。痰瘀胶结，致膝痹患者疼痛反复发作，缠绵难愈[28]。朱少廷教授在治疗膝关节骨性关节炎方面有独到的见解和丰富的经验，根据朱教授的经验，习用疏肝祛瘀法治疗膝关节骨性关节炎，确立了疏肝郁、去膝瘀的治疗原则，每每取得良好疗 效[29]。基于“肝主筋”的柔肝养筋法，从病机的角度可以看作对“痿证”的治疗，治“痿”的方法多以补肝肾、祛湿热为主，但对膝骨关节炎这一类特殊的本痿标痹证以养血软坚、养筋柔肝的治法也多能取效。柔肝法古医家虽未从理论上提出，但也的确是骨关节炎的有效治法[30]。
3.2.1内服方药 基于“肝主筋”治疗膝痹的内服方药已有许多取得了明显疗效，现列举如下：施杞通过长期临床观察发现肝肾亏虚是KOA发病的根本，主要是由于中年以后，肝肾亏虚，筋骨失养。这一观点符合石氏伤科“内合肝肾，筋骨并重，调治兼邪，独重痰浊”的治疗原则[31]。治疗上多以补益肝肾为主，并配合理气祛痰湿之法，临床常以益肾通痹方为基本方辨证加减，对兼瘀血较重者，加桃仁，红花，炮穿山甲以化瘀通络[32]。王玉明以自拟养血补肝荣筋汤，药物组成：当归，川芎，白芍，鸡血藤，续断，杜仲，牛膝，柴胡，郁金，生龙骨，生牡蛎。对肝血亏虚型加熟地、阿胶、首乌等；肝阴不足型加生地、枸杞子、石斛、女贞子、旱莲草等；治疗女性膝骨关节炎总有效率达88.45%，疗程以2～3个月为宜[33]。朱老用以疏肝祛瘀为治疗基本法，从疏肝立论，从逍遥散化裁用药，柴胡、当归、白芍取其疏肝解郁之功；茯苓、丹皮取其利水消肿之力；羌活、防风经祛风而利水消肿；桃仁、红花经牛膝、木瓜引经入络而去膝部瘀血；蜈蚣入肝经，擅于去深部瘀滞所致之顽痛；栀子可解湿热，诸药合用， 共达疏肝郁、去膝瘀，消肿止痛之功[29]。其中疏肝解郁类药物的应用使得膝部的瘀血更易散去，以达到更好的消肿止痛的疗效。
对于肝肾不足、筋脉瘀滞证，主症为关节疼痛，胫软膝酸者治法宜补益肝肾、通络止痛。常用方为独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芍、人参、甘草、当归、芍药、干地黄[30]。这些组方均体现了对补肝血，养肝阴类中药的重视。宋献文等在石氏伤科理论指导下，采用石氏方药内服、外敷的方法治疗膝骨关节炎疗效显著。内服药： 石氏痹痛3号方（白芍10 g，秦艽10 g，牡蛎15 g，全蝎粉（冲）1 g，蜈蚣粉（冲）1 g，生甘草6 g），1剂/d，水煎服。在观察所用的石氏痹痛3号方中，白芍和血敛阴、柔肝缓急，体现了柔肝润筋的重要作用[34]。而对白芍的应用正是基于“肝主筋”的理论，与祛风湿药类药物合用，起到补血和血，柔肝缓急的作用，可见“肝主筋”理论在膝痹治法中占有重要的指导作用。
现代医学研究表明， 膝骨关节炎发病的主要病理变化是由于关节软骨的退变所致。膝关节软骨并无血运， 其营养可能来源于软骨下骨或关节液[36]，这与中医理论不谋而合。齐立卿等[36]认为在治疗上应筋骨并重，肝肾同治。治肾应以培元固本，生津荣骨为法；治肝应以养血柔肝为法。自拟养元柔肝汤方中以补骨脂、肉苁蓉、骨碎补温补肾阳；熟地黄、何首乌益髓填精，阴中求阳，滋水涵木，重用黄芪、人参大补元气，当归、白芍药、石斛、甘草养血柔肝， 取其益气行血之功；怀牛膝兼有补肝肾及引血下行之效，柴胡条达肝气，共为使药。全方配伍，以益髓填精、培元固本为主，兼有养血柔肝、益气行血之功，故达到较好的治疗效果。
有学者对治疗膝骨关节炎的特殊内服中药进行统计分析，发现活血化瘀类药的使用频率位居所统计药物的第二位，活血化瘀药可促进血行，消散瘀血，本类药物亦有水蛭、穿山甲等虫类药物，增加了破血逐瘀，散积消Y之力，故也是治疗痹症之主药[37]。而活血化瘀的治法中也有疏肝之义，疏肝行血以祛瘀，活血化瘀以止痛，从而使膝痹的疼痛症状得到缓解。中医内服方药治疗膝痹有良好的疗效，其中基于“肝主筋”理论的治疗原则和用药是很重要的组成部分，值得我们进一步思考与探讨，这对治疗膝痹尤其是膝痹早期，具有很大意义。
3.2.2外用方药 中医外用方药配合内服方药治疗膝骨关节炎也已取得了较明显的疗效，而外用方药则除了祛风通络，活血化瘀之外，也较多注重对筋的调理。如石氏四肢洗方的临床疗效已得到认可，石氏四肢洗方组成：伸筋草，五加皮，威灵仙，香白芷，牛膝，全当归，海桐皮，川断，红花，落得打，透骨草，生川草乌各，纤纤活。伸筋草为石氏伤科常用药物，其性味苦、辛、温，善于舒筋活血、祛风止痛。加用五加皮坚强筋骨，川草乌逐邪镇痛，合以透骨草疏通经络，另运用牛膝引血下行，共同达到治疗目的[38]。中药熏洗可以改善膝骨关节炎患者的症状，其治疗效果与非甾体类消炎药相当，且无胃肠道反应，更容易为患者所接受。中药熏洗所选药物牛膝、杜仲补益肝肾，强筋壮骨，以达扶正之用，牛膝又可作为引经药，可引药下行；诸药合用，共奏补益肝肾，祛风除湿，活血止痛之效[39]。
黄海滨等[40]以自拟经验方五方散外敷，方用桃仁、红花、续断、当归、乳香、没药、骨碎补、土鳖虫破血行瘀，消肿止痛，佐以自然铜入血行血，治血瘀而止痛。诸药合用，达到活血化瘀通络止痛之功。对改善膝关节微循环有较好的效果。该方也体现了外治方主要以活血、通络、舒筋、止痛为主，这样可内外兼治， 标本兼顾。骨伤科常用的外治法，如药膏，外敷药物，熏洗等都是以活血通络，舒筋止痛的治则为指导，以达到更好的疗效。这些都体现了中医外用方药对筋骨并治的重视，通过对筋的内外调治从而达到缓解骨关节炎症状的疗效。
4 结语与展望
“肝主筋”作为中医的经典理论有着悠久的历史，但由于历代医家受“肾主骨”以及后期“肾实则骨有生气”理论的影响较多，“肝主筋”并未成为骨痹治疗的主要理论依据。本文通过对“肝主筋”的理论渊源，筋的概念以及筋在骨关节炎治疗中的重要作用及独特优势的进一步探讨，认为筋骨在骨关节炎的发病过程中起着同样重要的作用，而且在膝痹的病程发展过程中，包含有一个“筋痹”的过程，筋痹有可能贯穿骨关节炎的整个发病过程，也有可能只是其中的一个阶段，然后形成骨痹。因此在临床治疗中应该根据临床表现判断骨关节炎处于“痹”的哪一个阶段，有侧重点的去治疗，而不仅仅是只关注骨痹的治疗和骨的变化。这种筋骨并重，尤重治筋的理论对骨关节炎的治疗有指导意义。从中医学整体观念角度出发，筋与五脏中的肝联系最为密切，所以中医综合治疗中的方药治疗，包括内服方药与外用方药均应兼顾“肝主筋”理论，重视对肝的调治，肝肾并重，以提升中医药治疗骨关节炎的疗效。
通过对基于“肝主筋”论治骨关节炎的理论及方药的探讨，进一步证实了筋在骨关节炎发病中的的重要作用，以及筋骨并治，尤重治筋在骨关节炎治疗中的独特优势。“肝主筋”和“膝为筋之府”的理论将膝骨关节，筋和肝紧密的联系在了一起。肝血充盛，肝气疏泄畅通，肝脏阴阳调和则筋柔痛止，这使得补肝血，疏肝气，调补肝阴的治则在骨关节炎的治疗中显得尤为重要。无论是从整体论治的内服方药还是以局部消肿止痛为主的外用药多会加入一些补肝血，疏肝养阴，柔肝养筋的药物，根据辨证论治判断骨关节炎患者属于肝血不足，肝气郁结或肝失疏泄的某一类型，有侧重的加减用药多取得较好的辅助治疗效果。可见筋骨并重理论的重要性，以及“肝主筋”理论在骨关节炎中医治疗中的重要作用。
骨关节炎的现代治疗方式很多，作为有独特优势的中医内治与外治疗法，在临床中积极灵活运用“肝主筋”理论，并将对筋骨并重的认识及对筋的调治放到一个重要层面尤为关键。这也为我们运用中医药治疗骨关节炎，根治早期膝骨关节炎提供了更加实用与新颖的的临床思路和治疗方案，值得进一步思考和发展。
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