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骨科与中医骨伤科区别范文1
中国中医科学院望京医院创伤一科，他们始终坚持突出中医特色治疗骨伤，在减轻患者因骨折带来痛苦的同时，也赢得了广大患者的信任和尊重。周三的上午，记者跟随该科主任程灏一起，跟诊了他的全程。
做该做的手术
“我今年60多岁了，半年前，我的手腕骨折了。到了望京医院创伤一科，是程主任为我看的病，当时，我心里非常害怕做手术，后来程主任瞧了我的片子说可以保守治疗，先用小夹板固定一下看看。”一位来自朝阳区的老大爷告诉记者，现在他的手已经好得差不多了，非常感谢程主任，让他减少了不必要的痛苦。
“我们的原则就是做该做的手术，即便是采取手术，也多数采取微创手术，尽可能不破坏骨折的血液循环。”程灏说，也有一些需要赶紧手术治疗的，比如急性开放性骨折的、需要尽早下地活动的或者活动关节的。选择保守治疗，还是手术治疗，主要是看哪个手段更适合病人。
中医的手术要比西医早几千年，早就有麻药和开颅、刮骨疗毒等手术方法记载，但是受各种文化、习俗等多种因素限制，手术学发展不是很快。从手术学科来说，几百年前，随着外国人的物和技术发展以及抗菌药的出现，使得西医的手术发展非常快。
在创伤一科，他们有着这样一个理念：做该做的手术，给病人提供一个最好的方法。什么是最好的方法呢？因人而异，每个病人的治疗方法不一定都是一样的，根据每个病人不同情况，选择采取最恰当的治疗方法才是最好的方法。作为医生就应为病人提供这样的服务。
在程灏的门诊，他的出诊台上放着一叠小宣传册子，上面写着，“在我们的医学帮助下，您能早日康复，我比您更高兴。”这是程灏发自内心的感言。
“我作为医生只是利用医学知识和经验帮助病人选择治病的方法，但是，治疗的好坏，什么时候能好，主要还是在于病人本身。”程灏解释说，实际上，医生是在帮助没有医学知识的患者选择和实施恰当的方法，达到康复的目的。
行家看门道
在门诊，有一位来自江苏的患者，锁骨骨折，做完手术已经半年多了，骨折仍然没有愈合迹象，仍有一些不舒服的地方，疼痛难忍。
程灏主任在看了他的片子之后，说道：“你这个手术应该不是在我们医院做的。”该患者说：“是在当地一家医院做的。”让记者觉得好奇的是，看片子就知道这么多信息。
事后，程灏告诉记者：“从钢板螺丝钉的选择和打法来看，首先肯定不是我们医院做的，至少不是我本人做的手术。该患者所做的手术，叫钢板坚强内固定，50年代从欧洲开始兴起，也叫做AO理念，它要求骨折钢板坚强内固定，打的钢板，螺丝越多越好，越坚强越结实越好。”
程灏说，现在治疗这种骨折，已经改成钢板局部弹性固定。这个患者所使用的钢板，在锁骨骨折处，两端各有三个钉子，复位效果很好，表面上看符合现代钢板内固定的BO理念。但是如果骨折中间再又加上两枚螺丝，捆上钢丝，这就不属于微创，也不属于相对固定了，所以就不能叫做生物学固定了，仍然是坚强固定，属于AO理念。
程灏说，现在AO理念，虽然不能说是被了，但是在逐渐向BO理念转变。像该患者这样一个手术，至少是在一家没有跟进现代治疗理念的医院做的。
过于坚强，为了复位效果满意，其中多加了一些螺丝钉，再加上钢丝加强固定，就需要把周围的软组织给全部剥开了，这样既破坏了骨折周围组织的血液循环，不利于骨折的愈合。从表面影像上来看，好像挺结实，但是由于破坏了血液供应，产生应力遮挡（代替自身生物力）可能愈合则更加缓慢，甚至钢板断裂、骨折不愈合。
从AO理论到BO理论
程灏解释，中医创伤科，现在主要的理念：突出中医特色，西医也不落后，中西并存。以前讲都是中西结合，现在中西医结合的概念也有一些转变，不是一个简单的，西医的就是西医，中医的就是中医，两种方法都有各自的优势，看用哪一种方法更加适合。
西医不是所有问题都能够解决，当然，中医也有一些不足。中医骨伤科是老祖宗留下来的，几千年的辩证唯物主义的产物，有许多非常科学的东西。我们在工作中，必须要汲取一些优秀的东西，加以继承和发扬。
中医骨伤科早就有一套原则和方法。现在西医的一些治疗方法和理念，回过头来看，逐渐地在向中医的理念上靠拢。
比如，AO理论到BO理论的转变。AO理论，强调的是坚强内固定；BO理念，强调是生物学内固定，从这一点来看，非常符合中医功能复位和相对固定理念。包括伤口软组织愈合，中医几千年就开始讲“渨脓长肉”，伤口愈合在有分泌物的情况下，才能够长得更快一些。过去，西医一直认为伤口愈合一定要清洁干燥，只是从最近不过十年才刚刚提出“湿性愈合理念”，认识到湿性愈合的重要性。
其实，严格意义上来说，中医和西医应该是不能够分家的，只不过从理论体系上有一些区别，所研究的对象都是人类，可能有注重宏观与微观的不同。不论是中医也好，还是西医也好，怎么样对病人更合适，那么，我们就采取什么样的方法，必要的时候，我们中西医一起都要用上。
我们比西医来说，多了一些闭合复位手法，小夹板外固定治疗骨折等，另外，骨折中医三期辨证施治，中药药配合骨折治疗等都是目前西医无法攀比的有效手段。
理论创新
程灏说，下一步骨伤科要进一步突出中医特色，特别是把传统小夹板治疗骨折，发扬下去。尚天裕老先生是国内著名骨伤科前辈，是小夹板治疗骨折的创始人，小夹板已经使用了几十年了，上世纪中期深受广大患者和医务人员青睐，然而在当今使用的过程中，受年代社会状况、经济体制，材料等影响，遇到很多困难，使用上受到夹板设计本身和多方面客观因素的限制，有些年轻医生都不会使用了，甚至到了濒于失传的境地。
目前，程灏刚刚申请了一个实用新型专利，把尚天裕老先生的夹板，加了一些新的元素在里面，进行了一些改进和技术创新。程灏说，把原来一些弊病，不合理因素，固定不稳妥的地方，纠正过来，弥补了原先的一些缺陷。
而在门诊当天，适逢一位30多岁的女性患者，正在使用新型小夹板治疗。原来，该患者在一次摔倒的过程中，胳膊着地，整个重力都压在胳膊上了，导致非常严重的粉碎性骨质。经过程灏主任用夹板两个多月的治疗，恢复情况很好。程灏建议该患者，可以间断地拿掉夹板，做一些功能锻炼。
还有一个女患者前来复查，当时是胫骨平台粉碎塌陷性骨折，程灏说“这是一例非常严重的粉碎性骨折，关节面已经被压碎了，按当今的诊断说法可以称为“复杂难治性骨折”，当时是选择手术治疗。她这个手术在做之前，想象的应该没有那么好，都碎成了那样，经过医生仔细的手术，结果手术后效果比预期要好很多。程灏说，从目前来看，治疗效果还是不错的。
很多人认为，中医治疗骨伤相对便宜，西医手术治疗比较昂贵，一个手术少则几千元，多则几万元。程灏认为，对于医疗方法的评估，不在于价格，关键是选择哪个手术能真正给病人解决和解决多少问题。所以，能够获得理想的效果，就是好疗法。
程灏
中国中医科学院望京医院创伤一科主任，主任医师，北京中医药大学教授。毕业于天津中医药大学，对四肢各部位骨折的治疗经验丰富。
骨科与中医骨伤科区别范文2
[关键词] 肩周炎;针刀疗法;关节腔
[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A[文章编号]1673-7210(2010)02(b)-083-02
肩周炎是一种常见多发病,以往治疗采用手法松动及局部痛点注射等多可收效,但有些病程较长的顽固性病例,使用原有方法见效缓慢,近年我科采用针刀疗法配合关节腔注射治疗此病收到较好效果,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2000年8月～2008年10月,共收治本病194例,其中,男64例,女130例;年龄28～72岁,平均52.7岁;病程3个月～2年,以上病例随机分为观察组110例和对照组84例。
1.2 治疗方法
1.2.1观察组
1.2.1.1针刀松解:患者可取坐位或卧位,暴露患肩,术者在患肩处仔细寻找压痛点,必要时可活动患肩以找出牵拉疼痛处,一般常见痛点可见于肩前方的肱二头肌长头腱鞘处,肩外侧的肩峰下、三角肌下滑囊处,肩后的冈上、下肌与大小圆肌附着处等。采用朱氏针刀依操作常规消毒铺巾,切开剥离病变处的粘连[1]。术后可局部由原针孔注入药物:曲安奈德注射液10 mg(昆明积大生产同息通、下同),2%利多卡因注射液2 ml、Vit B12注射液0.5 mg,压迫针眼片刻,贴上创可贴。每次可做2个痛点,同一点施术间隔5～7 d,每点最多做3次治疗。
1.2.1.2关节腔注射:可与针刀松解同时进行,耐受差者也可隔日进行。选用药物为曲安奈德注射液10 mg,2%利多卡因注射液3 ml,Vit B12注射液0.5 mg,加生理盐水至15 ml。取肩锁关节内下方1 cm处关节间隙进针,深度3～4 cm,回抽无血,缓慢推注,注药时阻力应较小。患者可有酸胀感,但不应有上肢麻木感[2]。此法除止痛消炎外,也可利用药物容积冲击来解除部分关节囊粘连。术后可接做各方向关节活动,在患者达不到的角度医者稍加力,有时可听到粘连处的撕裂声。此法每周1次,3次为1个疗程,疗程结束后评定疗效。
1.2.2对照组
1.2.2.1 痛点注射:痛点选择及药物同观察组针刀疗法,区别仅为未做针刀松解。每次可选择2～3点注射,同一点注射间隔1周,最多注射3次。
1.2.2.2 传统手法:包括点按局部穴位,一指禅拨痛点,云手旋转,各方向关节活动,手法前后均以按、揉、推、抖等手法进行放松。每日施行1次,20 d为1个疗程[3]。
1.3疗效评定标准
治愈:疼痛消失,肩功能恢复正常;显效:疼痛明显减轻,前举、外展提高30°,后伸提高10°,内外旋提高10°;好转:疼痛减轻,前举、外展提高10°,后伸提高5°,内外旋提高5°;无效:与治疗前相比无明显改善。总有效=治愈+显效+好转。
1.4统计学方法
两组总有效率及治愈率比较采用χ2检验,以P
2结果
两组总有效率及治愈率比较,均有非常显著性差异(P
表1 两组结果治愈率对比[n(%)]
3讨论
肩周炎虽为一种自愈性疾病,但其病程往往较长,严重影响患者的生活质量。肩周炎的病变机制,一般认为是机体组织退变、内分泌失调、外伤劳损、感受寒湿等因素,导致关节囊及周围的肌肉、肌腱、滑囊等软组织发生慢性无菌性炎症,引起肩周疼痛、活动受限。现在有许多学者认识到,“肩周炎”是一种古老而不确切的称呼,没有指明确切的病理变化,只是临床习惯的叫法[4]。实际上,在诊断为“肩周炎”的病例中,大多是可以明确定位诊断的,如有近一半的病例是由于肱二头肌长头腱鞘炎所引起,另外多见的病变还有冈上、下肌腱炎,肩峰下、三角肌下滑囊炎,肩撞击综合征等,真正单纯由于关节囊粘连导致的“冻结肩”大概不到十分之一[5]。当然,上述各具体病变有时会在同一位患者身上发生,这就需要我们仔细检查,区别对待,做好鉴别诊断,尤其是其他原因导致的肩痛,如颈椎病产生的肩、臂部放射痛。笔者体会到,早期病例多以局部炎症改变为主,这时用局部痛点注射及手法按摩可消炎、解痉、止痛,也有的作者采取臭氧注射的疗法[6-8]。但许多患者病程较长,已在炎症基础上产生了局部粘连,这时就需要区分患者情况选用针刀松解及关节腔注射法,并配合术后的松动手法,即使不用臂丛麻醉或硬膜外麻醉,只要手法轻巧准确,同样能起到迅速而彻底的解除关节内外粘连的作用,两组数据的对比说明此法的效果是明显的,但是对发病机制及局部解剖要熟悉,才能避免造成多余的损伤。
[参考文献]
[1]朱汉章.小针刀疗法[M].北京:中国中医药出版社,1992:160.
[2]钟建兵,江正康.曲安奈德注射加针刀松解治疗肩周炎[J].中国医药导报,2009,6(21):75-76.
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骨科与中医骨伤科区别范文3
与西医院校不同，中医院校外科学分为西医外科学和中医外科学两门学科，相应存在西医外科学教研室和中医外科学教研室。因此，中医院校内西医外科学的教学从学科设置、师资、教材选择及学生兴趣等方面与西医院校存在差别。兹浅析如下，以找出存在的问题，提出解决方案，促进教学改革和创新，增强教学效果。
1西医外科学学科设置
在中医院校中，中医外科学由于突出了中医特色而占有优势，西医外科学相对处于弱势，位置比较尴尬。比较西医院校的外科学组成，中医院校西医外科学中的骨科部分单独划分出为骨伤科学，加上肛肠疾病和脉管疾病等具有中医特色的内容在中医外科学中讲述，西医外科学不再重复或将内容删减，造成西医外科学在内容量上显得更加单薄，在教学体系中的比重下降。然而，外科在任何一家医院中都占有举足轻重的地位，无论在业务量还是医疗收入，都占有较大的比重。而且，无论中医医院还是西医医院，外科仍采用的是以现代医学为主的治疗手段，这样就凸显了中医院校西医外科学教学与临床需要严重失衡的矛盾。目前，医院的外科科室仍然是按传统划分:普通外科、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、整形(烧伤)外科及小儿外科，医疗力量雄厚的医院更加细化为甲(状腺)乳(腺)科、肝胆外科、胃肠外科、血管外科及脊柱外科等。与医院外科发展日益壮大相对的是，中医院校西医外科学发展的滞后。这种情况使西医外科教学不能满足临床需要的问题日益突出。中医院校西医外科学的教学规划在内容编排、课时分配及实践操作安排等方面都与西医院校外科学有差距。西医院校外科学为主干学科，而中医院校只有中西医结合专业和部分七年制学习西医外科学，而绝大多数专业只开设外科学总论。西医院校外科学理论教学往往是总论部分在学校讲授，各论部分在学生见习期间临床学习，这样能够加深学生的印象，取得更好的教学效果。西医院校开设动物外科课程，可以更好的帮助学生熟悉和掌握无菌操作及一些基本的外科技术，让学生体会在活体操作的感觉，增强学生动手操作能力，锻炼了临床工作中必备的心理素质。但目前绝大多数中医院校仍然未开设动物外科学。我们认为，西医外科学在中医院校的重视程度应逐步提高，各专业的教学时数应增加。效仿西医院校在见习前，安排开设动物外科学，增强学生实践操作能力。开设床边教学，在外科学各论部分进行临床实践代教，可以更好的实现理论与实践相结合，增强教学效果，满足临床需要，实现教学目标。
2师资建设
中医院校外科学教研室分为西医外科学教研室和中医外科学教研室。对比中医外科学教研室，西医外科学教研室在师资人数、教研室规模上都相形见绌。教学课时的完成需依靠大量临床教师。但由于临床教师主要工作重心在临床，加之目前政策的导向是以科研成果作为晋升职称的硬指标，所以造成了教师工作以医、研、教的排序，对教育教学的重视程度不够。我们认为，两种师资体制应取长补短，发挥各自的优势。学院编制教师的主要优势是教学质量保障和教学经验丰富，教学意识更强;临床教师的优势在于临床经验，丰富。学院编制教师应加强临床工作，丰富临床经验;临床教师应定期参加教育教学培训，定期考核，提高自己的教学水平。这样就可以培养一大批既有丰富临床经验，又具备较高教学水平的临床教师，有效扩大了西医外科学的师资力量。同时，有关主管部门可以在职称评定方面，适当增加对教学贡献的倾斜，这样适度的政策引导有利于教师对教学的重视，提高教学质量。
3教材选择
目前，中医院校的西医外科学教材选择比较单一，主要以新世纪全国高等中医药院校规划教材《西医外科学》(李乃卿主编，中国中医药出版社出版)为主要的教材。同西医院校外科学教材相比，具有突出中医药特色的优势及特点，但存在内容偏少，且新进展不足的缺点。以心肺复苏为例，2005年美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南新标准已改为:现场急救胸外按压与人工呼吸的比例为30︰2，以≥100次/min的频率进行胸外按压，而现有教材胸外按压与人工呼吸比例仍为15︰2，胸外按压频率为80～100次/min［1］。目前，临床上普遍应用的手术衣是包背式手术衣，同教材的交叉式手术衣在穿衣方法上有所区别，这就造成学生的困惑，增加了教师教授的难度［2］。与此相对，西医院校的外科学教材更加注重因材施教，有五年制、七年制、八年制及研究生教材，可以根据学生的不同层次选择教材种类，而且教材内容更加翔实，分章更加清晰，更贴近于临床，易于学生理解。同时，现代外科治疗方法突飞猛进，新技术、新进展、微创治疗等新的知识应体现在西医外科学的教材之中。教师可根据实际情况，不断将临床上的治疗进展补充讲授，必要时可自编教材，增开选修课时(如外科学进展)，丰富教学内容，扩展学生的思维，提高学生的兴趣，减少因教材内容更新不及时带来的不足。
4学生学习兴趣
良好的兴趣是成功的前提。我们观察发现，西医院校男学生比较热衷于外科的学习，临床见习、实习时对外科比较偏重，就业方向选择上也是如此。与之相比，中医院校由于突出了辨证施治等中医临床思维，学生更加偏重于内科疾病的学习，而对外科这种偏重技能的学科兴趣较小。另外，现行就业政策也对研究生阶段的志愿选择有很大影响。我们曾调查7年制中西医结合专业学生的选报志愿，大部分为中医内科、中医妇科及中医皮肤科等学科，主要原因则是对中医内科感兴趣，少数对外科有兴趣的学生也因就业受影响(中医和中西医结合专业在西医院外科不允许执业)而放弃外科方向。这种情况在历年研究生选择专业时已得到证实:中西医结合外科及中医外科学报考学生的比例明显少于中医内科、中医妇科及中医儿科。以南京中医药大学研究生院为例，2009年报考中医内科331人，上线149人，而报考中医外科87人，上线47人;2012年中医内科上线人数149人，中医外科和中西医结合外科共上线31人。而我院外科每年招收的新职工90%以上来源于西医院校。长此以往，必将造成中医院校培养的具有中医知识的外科人才逐渐减少，中医医院的外科更多是西医院校的毕业生，使中医医院外科逐渐失去中医特色，影响了中医院校外科教育，阻碍了中医院校外科学的发展。在教学过程中，应多结合临床病例，配合使用多媒体，切实让学生感受到西医外科治疗在医学中的重要性，提高学生的重视程度。举办一些西医外科技能操作比赛，从比赛中可以发现一些心理素质好、手法灵活的学生给予嘉奖鼓励，来引导一些适合外科工作的学生关注外科学。也鼓励学生利用业余时间到临床中实习、见习，体会外科工作的性质和对疾病的功效，吸引有志投身外科工作的学生，坚定他们的信心。
5教学及教学方法改进
骨科与中医骨伤科区别范文4
蛋白质作为细胞中的活性大分子，其表达水平的改变与疾病、药物作用或毒素作用直接相关。蛋白质组学的理论和技术的发展与完善使人们从组织或细胞的蛋白质整体水平去认识疾病成为可能。这一技术将是发现疾病标志物、鉴定和评价药物靶蛋白等十分有用的工具。
1 蛋白质组学的概念及研究意义
蛋白质组(Proteome)与蛋白质组学(Proteomics)的提出至今已有10年左右的时间。蛋白质组一词，源于蛋白质(protein)与基因组(genome)两个词的杂合，意指“一种基因组所表达的全套蛋白质”，即包括一种细胞乃至一种生物所表达的全部蛋白质。蛋白质组是一个动态的概念，在同一个机体的不同组织和细胞中不相同，在同一机体的不同发育阶段，不同的生理状态下，乃至不同的外界环境下也不相同。各种复杂的生命活动，都是特定蛋白质群体在不同时间和空间不同组合的结果。
蛋白质组学则是大规模、系统地在蛋白质组整体水平进行研究的一门新兴学科［1］，包括研究细胞内动态变化的蛋白质组成成分、表达水平和翻译后修饰状态、蛋白质之间的相互作用和联系。蛋白质组学可分为比较蛋白质组学和表达蛋白质组学［2］。前者通过比较分析不同生理、病理条件下细胞、组织或体液中表达的蛋白质异同，筛选出许多具有临床标志意义的蛋白质关键分子。后者目的在于建立蛋白质表达谱和修饰谱的数据库、细胞定位图、蛋白质作用连锁图，探索和阐明生命现象的本质。将蛋白质组表达信息与基因组信息有效结合，这既可显示蛋白质翻译后加工修饰方式，又可克服分离蛋白质与理论蛋白质不一致的局限，从而使病理生理机制的解释更为完全和准确。
2 骨关节疾病的蛋白质组学研究
各类骨关节疾病，包括退行性关节炎、滑囊炎、滑膜炎、肩周炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死等，都是较难治愈的慢性疾患，患病后关节肿、痛、积液、僵直、增生、骨刺，活动艰难甚至导致残疾!蛋白质组学的发展将极大的促进骨关节疾病的研究，虽然目前还处于起步阶段，但从基因组向蛋白质组方向转变不失为今后骨关节疾病研究的一种新模式。
2.1 骨细胞水平的蛋白质组研究 间充质干细胞(mesenchymal stem cells，MSCs)是一群具有向成骨细胞、软骨细胞和脂肪细胞分化能力的干细胞，为骨组织的修复与替代提供了一个崭新的领域，但有关MSCs定向分化的分子机制尚不清楚。Seshi［3］应用荧光差异凝胶电泳(difference gel electrophoresis，DIGE)对正常与白血病患者的骨髓间充质干细胞进行研究，在pH 4.6～7.0范围内检测出约5000个蛋白质斑点，随后应用基质辅助激光解析电离串联质谱(matrix-assisted laser desorption ionization mass spectrometry，MALDI-MS／MS)鉴定出128个差异蛋白，其中72个差异蛋白在白血病患者的骨髓间充质干细胞中表达增高或降低1.25倍以上。Foster等［4］运用MS方法比较得出人MSCs定向成骨细胞分化前、后的463个蛋白，包括已知的人MSCs细胞表面抗原(CD71、CDl05、CDl66等)，膜相关蛋白，细胞黏附分子和受体等。其中成骨细胞分化前有83个蛋白表达增高2倍以上，有21个蛋白表达下降2倍以上。刘元林等［5］采用定向成骨分化诱导培养体系诱导MSCs定向成骨细胞分化，对未分化与分化后的MSCs细胞总蛋白进行提取，经双向凝胶电泳(two-dimensional gel electrophoresis，2-DE)找到38个蛋白差异点，基质辅助激光解析电离飞行时间串联质谱技术(matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF-MS)鉴定出23个差异蛋白分子表达。Zhang等［6］经一系列培养诱导hMSC分化为成骨细胞，在前3～7 d hMSC与成骨细胞的蛋白表谱类似，运用2-DE检测出102个表达改变2倍以上的蛋白斑点，MALDI-TOF-MS鉴定出52个差异表达蛋白。涉及新陈代谢、信号转换、核酸复制、钙结合蛋白、蛋白折叠等。这一研究为阐明成骨细胞分化的整个蛋白表达情况提供了很好的基础。可见，蛋白质组学方法可用于高通量筛选、研究MSCs定向分化过程中细胞内可能具有调控作用的重要蛋白分子。另有研究者［7］对滑膜细胞进行原代培养，鉴定滑膜细胞类型后提取蛋白进行2-DE分离，比较类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)与骨关节炎(osteoarthritis，OA)成纤维样滑膜细胞(fibroblast-like synoviocytes，FLS)蛋白酪氨酸磷酸化状态的差异。结果显示FLS蛋白酪氨酸磷酸化在RA较OA明显增多，其中以相对分子质量42×103～95×103间蛋白酪氨酸磷酸化位点居多，两者具有非常显著性差异。Dasuri等［8］也对RA患者滑膜液中的FLS进行研究，通过2-DE和MS已识别鉴定出254种蛋白质。Dotzlaw等［9］通过比较健康人和RA患者的外周血单核细胞的蛋白质2-DE图谱发现，18种蛋白质在RA患者中表达高于健康人2倍或更多。同时发现11种蛋白质在健康人(对照组)中表达高于RA患者2倍或更多。这些表达不同的蛋白质经MALDI-TOF-MS法鉴定，其中有一些过去已被显示在RA的发病机制有潜在的作用，因而认为这样的蛋白质表达图谱的比较可能具有诊断学价值。Catterall［10］发现软骨细胞分泌的蛋白聚糖(proteoglycans，PGs)和葡萄糖胺聚糖(glycosaminoglycan，GAG)对2DE聚焦有明显的干扰，在运用不同方法去除GAG影响后，行2DE并结合电喷雾电离质谱(electrospray ionization mass spectrometry， ESI-MS)，对IL-1和制瘤素M刺激软骨细胞分泌蛋白的改变进行研究，鉴定出8个有意义的蛋白。该研究者认为蛋白质组学方法为研究软骨细胞分泌蛋白提供了更有价值的蛋白质加工相关信息。
2.2 血清和骨关节液的蛋白质组研究 血液样本信息含量十分丰富，标本易于采集，是蛋白组学主要的研究对象。因此，利用血液标本作骨关节相关疾病的研究较多。Xiang等［11］对OA和RA血清蛋白质组进行比较，找到19个差异蛋白质，其中一个被鉴定为磷酸丙糖异构酶(triose phosphate isomerase，TPl)，认为对TPI的自身抗体有可能被用作为OA的诊断标志物。Tan等［12］应用2-DE结合MALDI-TOFMS分析方法，对股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)和正常人血清蛋白质组学进行了比较，找到7个差异表达蛋白质，然后进一步应用酶联免疫技术测定6个差异蛋白在ONFH，OA、RA和骨折病人血清中的表达，结果发现有4个差异蛋白在ONFH与其他3种病例中的表达有区别。Saulot等［13］应用2-DE和MS及免疫印迹方法(其所用抗原为重组蛋白)研究255例患有早期关节炎的患者(145例RA患者、70例非RA风湿性疾病患者和40例未定性关节炎患者)的血清，发现抗11-烯醇化酶的自身抗体存在于早期RA患者的血清，此抗体对RA可能具有诊断和预后价值。对于关节软骨损伤性疾病，由于任何软骨源性标志物分子在血清中的浓度不可能客观地反映某个指定关节软骨损伤的改变，因此关节软骨标志物血清浓度与特定关节间存在严重的局限性，而检测指定关节滑液将可能解决这一问题。Sinz等［14］应用2-DE和MS研究RA、反应性关节炎和OA患者的血浆及滑膜液的蛋白质表达情况，结果显示钙粒蛋白B仅在RA患者的滑膜液中表达，血清淀粉样A蛋白在RA患者的滑膜液和血浆中均可检测到，但在OA患者中未检测到。Robinson等［15］用蛋白质芯片技术比较RA和OA患者的滑膜液蛋白质图谱，发现许多可用于鉴别诊断的候选生物标志物，其中，相对分子质量为10 850的蛋白质峰是RA中表达比较明显的标志物。Drynaa等［16］应用2-DE结合MS分析方法分析和鉴定了RA患者和OA患者的血浆及滑膜液的蛋白质，结果是钙结合蛋白A9(S100Ag)被鉴定为滑膜液中明显的标志蛋白。随后通过应用酶联免疫技术测定了RA、OA及其他炎症性关节疾病患者的血浆和滑膜液中钙结合蛋白A8／A9(S100A8／A9)杂络物的水平，结果发现S100A8／A9杂络物的血浆水平和滑膜液中的水平相关性很好。因此，测定血浆中的S100A8／A9杂络物可以用来区分RA患者与其他炎症性关节病患者(包括OA患者及正常对照组)。杨波等［17］建立了正常组、牛II型胶原与完全弗氏佐剂诱导的胶原诱导性关节炎(collagen induced arthritis，CIA)模型组大鼠关节滑膜的的2DE图谱，平均点数为(10 204±40)个蛋白质点。应用MALDI-TOF-MS鉴定两组滑膜差异表达大于2倍的蛋白质点35个。这些差异表达蛋白质的功能涉及物质代谢、能量产生、物质转运、抗氧化、信号转导及细胞骨架蛋白，它们可能以不同的方式参与了病变过程，为揭示CIA滑膜病变的机制及RA的发病机制提供了新的线索。而且用蛋白免疫印迹法(western blotting)进行膜联蛋白I(annexin l)、醛缩酶A(aldolase A)的表达验证与2-DE结果一致，表明Annexin l aldolase A可能与CIA的关节滑膜病变有关。
血液标本易获取，但其中蛋白质组成成分异常复杂，并且高、低丰度蛋白质含量的动态范围非常宽(可达到1010数量级)。在如此复杂的血液蛋白质组中，必须采用合理步骤尽量去除白蛋白和免疫球蛋白等高丰度蛋白质，这样才可以实现富集低丰度蛋白质，发现低丰度蛋白质中的候选标志物。骨关节液体如滑液，其标志物分子比血清标志物更能客观地反映所检测关节的病变情况，但是滑液难获取且浓度也受诸多因素的影响，如改变同时出现在炎症或关节运动之后，故难以得到精确的数据。每种标本各有利弊，在临床实践中到底采取哪种方法进行相关研究应根据实际情况而定。
2.3 骨组织水平的蛋白质组学研究 刘建仁等［18］建立大鼠激素性骨坏死模型，分别提取正常组、激素性骨坏死组和中药治疗组的大鼠股骨和肱骨组织的总蛋白，进行2-DE和MALDI-TOF-MS质谱分析，鉴定出3个差异蛋白，分别为阻凝蛋白重链ⅡB、磷脂谷胱甘肽过氧分酶及泛素化酶E2(MW：17 kd)，初步认为这三种蛋白质在激素性骨坏死的发病及中药治疗过程中发挥着重要调控作用。骨组织是一种比较特殊的生物标本，又是研究骨关节疾病必不可少的实验材料，因此，骨组织蛋白提取方法的优化对于骨组织蛋白质组学研究具有重要意义。Jiang［19］等首先将狗颅骨组织用盐酸溶液溶解，然后通过3种不同提取液提取蛋白，将盐酸溶液与提取液中的蛋白收集起来行二维液相色谱串联质谱(two-dimensional，high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry，2D-LC-MS／MS)，鉴定出2 479个蛋白质点，其中包括40种骨特有蛋白和15种潜在的蛋白生物标志物。这一方法大大提高了骨组织蛋白的提取效率。然而目前以骨组织为样本进行蛋白质组学研究的相关报道仍较少，而对于软骨组织的研究则相对较多。Hermgansson等［20］对12个OA患者不同关节(膝、髋、肩)和14个非OA者的软骨组织进行培养，在对软骨细胞分泌的PGs运用沉淀法去除后进行2-DE，50～100个结合了放射性标记物的蛋白点被检测，MS鉴定出的19个差异蛋白。其中H型胶原复合物在OA软骨组织中表达明显上调，相对于婴儿和青少年，成人非OA软骨组织中该蛋白几乎无表达。研究者认为H型胶原复合物在成熟骨骼中表达下调，而当发生骨关节炎时将被再活化起到修复软骨的作用。Frederic等［21］将3名关节置换者捐献的新鲜软骨组织，经过切割、绞碎后用无血清培养基培养，48 h后收集培养物进行2-DE和串联质谱，鉴定出43个蛋白，部分是已有报道的软骨细胞分泌蛋白，如YKL-39、骨保护素等；部分未在软骨细胞相关研究中报道，如血清淀粉样P物质，维生素D结合蛋白，血小板生成素，纤维蛋白素原，血管生成因子，肌动蛋白等。该研究者认为对于系统研究人骨关节炎软骨分泌或释放的蛋白，寻找到新的诊断标记物，蛋白质组学方法无疑提供了一种有力工具。软骨组织中丰富的PGs和胶原等细胞外基质，对2-DE聚焦和小分子蛋白的检测有影响。Vincourt等［22］利用基质的生物学特性改进传统方法进行软骨组织蛋白提取，实验过程中尽量保持基质的原始状态避免机械浸出，将软骨组织在低温(-30℃)切片机上切割成10 μm左右大小，同时在提取液中加入高浓度氯化钠(不超过500 mmol/L)，在胶原交联状态下促使软骨组织其他组分溶解，并且采用环丙基甲醇(cyclopropyl-carbinol，CPC)选择性沉降法去除PGs。但因CPC是离子型去垢剂，也会影响聚焦，因此最后用甲醇／氯仿在室温下沉淀纯化提取物中的CPC，同时也去除了核酸和脂质。在采用改进方法提取软骨组织蛋白后进行2-DE和银染，获得了600多个蛋白斑点，经MALDI-TOF-MS鉴定出127种不同功能蛋白质。由此可见，通过改进获得快速、有效、恰当的软骨及骨组织蛋白提取方法，将有利于骨组织蛋白质组学研究。
3 结语
蛋白质组学研究平台的建立为骨关节疾病的研究提供了一个新的契机。但由于病因不清、病程缓解与复发交替的动态变化过程和复杂的临床分型，给研究增加了难度。因此，该技术在这一领域的应用目前还处于比较肤浅的阶段，主要用于蛋白质组表达模式分析，真正涉及功能蛋白质组的研究还很少，与实际应用的差距则更远。相信在骨关节疾病专家与基础和应用基础科学家的共同努力下，蛋白质组学在骨关节疾病研究领域将有十分广阔的应用前景。可以预见，随着方法的不断改进与研究的不断深入，今后将能借助作为骨关节疾病诊断的一组或一群蛋白质标志物，来进行临床的协助诊断。
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