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法医病理学研究内容范文1
【关键词】 法医病理；司法鉴定；鉴定纠纷；知情同意
随着我国经济社会的发展和人民生活水平的不断提高，人们法律意识和维权意识的提高，加之各种社会矛盾参与其中，法医学鉴定数量不断增加，而法医学鉴定纠纷也不断增多，给法医工作人员提出了新的要求，法医学工作者也面临更多的难题和挑战。尤其是医疗纠纷成为近些年来受到人们普遍关注的热点问题之一，涉及医疗纠纷的法医学鉴定也是问题更为复杂，稍有不慎或疏忽即容易导致纠纷的发生，而法医病理学是法医学鉴定的极为重要的方法，而病理检查常常作为鉴定的重要依据，但由于人员素质、技术方法、学科因素以及学术观点等等多方面的因素的影响，做出准确的结论和推断有时十分困难，尤其是一些学术争议的问题也使得问题更为复杂，随着重复鉴定、多次鉴定的发生，鉴定结论常常出现差异，这也增加了纠纷发生的风险，另一方面法医工作者与委托方缺乏沟通和真正意义上的知情同意也使得鉴定中一旦出现瑕疵更易导致纠纷的产生。本文就法医病理鉴定中的纠纷及相应的防范措施做简要的阐述，以希望法医工作者能在工作中提高鉴定纠纷防范意识，规范处理，避免纠纷的发生。
1 知情同意
众所周知，知情同意在医疗纠纷中发挥着重要的作用，在医疗处理过程中是医患双方达成一致意见，从而避免纠纷发生的重要方式，虽然司法鉴定中也有司法鉴定协议书，但常常流于形式，当事人、委托机构等由于缺乏相关的知识，双方有时未就某个问题或处理达成一致从而导致纠纷发生，常见的如鉴定本身可能导致的尸体破坏，鉴定中会破坏尸体的原有的 外形、内脏的位置及结构，某些器官组织由于需要实验室进一步处理，可能影响进一步鉴定以及可能导致器官组织破坏，尤其是鉴定技术和鉴定结果存在的问题以及可能引起的误差，当事人或委托方常常并不清楚，因而使得当重复鉴定时由于结论或推断的误差而使双方发生纠纷。另一种常见的纠纷来源就是有时尸体或组织由于环境等因素高度腐败无法得出满意的鉴定结果，而当事人对某些尸体现象的误解，如误解尸斑与外伤有关，而法医未对此做出解释等等，当事人可能由于各种不理解而导致纠纷的发生。
针对上述的问题，作为法医病理鉴定人员，鉴定工作中务必做好良好的沟通，做到真正的知情同意，法医病理鉴定人员必须就鉴定方式、拟采用的鉴定方法、鉴定中可能出现的问题、以及就标本和尸体情况可能存在问题以及得出结论的准确性以及其他问题做好详细的说明，尤其是鉴定中可能导致的尸体改变以及根据自身的条件技术等情况就二次鉴定的问题与当事人、委托方做好详细的沟通和说明，同时耐心解答鉴定相关的问题，取得当事人和委托方的理解和支持，避免盲目鉴定，而忽略知情同意，有时知情同意本身可能比鉴定本身更加重要，因而作为法医病理鉴定工作者除要有丰富的鉴定理论和技术，良好的沟通技巧也是必须的，只有这样才能满足法医鉴定的需求，减少纠纷的发生。
2 鉴定人员、知识与技术方法
鉴定人员在鉴定中起着重要的作用，但是由于我国的国情，鉴定机构以及鉴定人员缺乏明确的等级标准，技术人员分散，难免鉴定人员水平参差不齐，而由于鉴定人员本身素质的差异，部分鉴定人员不遵守法医病理司法鉴定程序，违反相关技术规范，甚至部分人员由于理论和技术的不足导致标本的破坏，从而影响鉴定结果，而由于标本处置不当，以及取材检验处理中的错误而贻误鉴定或者使得标本无法再鉴定以及尸体火化无法取材等问题，最终影响鉴定而引发纠纷。
另一方面，鉴定人员知识和技术不足也是鉴定纠纷的重要原因，常见的如司法鉴定中人为现象，某些法医鉴定人员对医疗以及相关知识不清楚，常常导致得出错误结论而引发纠纷，抢救过程造成的损伤如胸外心脏按压就是常见的原因之一，由于胸外心脏按压部位或方式不当, 往往导致肋骨骨折,而骨折断端可刺破周围血管或组织, 可发生气胸、血气胸、骨折部位的肌肉出血、肝、脾破裂引起腹腔内出血、脂肪栓塞肺动脉内的血栓栓塞被压碎或移位等等,如果鉴定人员不熟悉该过程，容易将肋骨骨折认为是生前损伤，尤其是合并有外伤的死者，而得出错误的结论。其他的如组织自溶与生前坏死、伤病共存、尸体搬运过程中形成的损伤、尸体解剖操作、各种尸体现象、解剖假象等等均存在尸体解剖中，如果鉴定人员对其缺乏正确的认识，缺乏相关的理论就容易导致法医病理学鉴定的严重失误得出错误的结论而引发鉴定纠纷。
技术方法的不足也是容易导致纠纷的原因之一，由于鉴定机构缺乏明确的等级划分，鉴定机构无法像医疗机构一样可能转诊到上一级机构，而部分机构有与技术设备的限制。无法完成一些鉴定，或者由于鉴定技术的不足，如因无胃内容物而未作毒物分析而导致纠纷，而某些机构和人员缺乏对新技术和新方法的学习和了解，有时导致贻误鉴定或得出不确实的结论而影响诉讼，最终引起纠纷。
对于以上问题，建立和健全相关的评级、等级制度将有助于改善这一状况，但是这是一个复杂的过程，短时间内还不能完成，作为法医病理鉴定人员，遵循规范的程序，规范的处理流程，加强与当事人、委托机构沟通，熟悉案件过程，尤其是加强对自身素质的提高，加强理论学习的同时，要不断与实践案例相结合，因为每个法医鉴定者都不可能对每一类问题均有深入的了解，对组织自溶与生前坏死、伤病共存、尸体搬运过程中形成的损伤、尸体解剖操作、各种尸体现象、解剖假象等等法医学现象有深刻的认识才能减少失误，避免得出错误的结论，而法医学还远没有医学亚专业分科那样细致，因此，在病理鉴定中更应该不断印证，不断加强自身素质提高，熟悉各种基本的鉴定知识和技巧，避免因为理论知识的不足而得出错误的结论，引发不必要的纠纷。
3 学科因素和理论问题
每一个学科都有自身的不足，而交叉学科的兴起正是应对这一状况，作为法医病理鉴定工作者，我们更应该认识到法医病理鉴定的局限性，虽然病理检查在医学和法医学中常常被认为是最后和“金标准”的检查，但是这也无形中给了病理检查很大的压力，我们法医病理鉴定人员应该认识到病理鉴定有很大的局限性，收到诸多因素的影响，如尸体本身，鉴定方法和技术，还受到其他一些如尸体现象、人为因素、组织破坏、标本取材、解剖假象等等的影响，因此有时得出结论和推断是相当困难的。而在法医学实践中，涉及鉴定的各方都期望通过法医病理鉴定明确死亡原因、死亡时间等问题。实际上仅就死亡原因而言，很高明的法医病理学家，通过尸体检验也只能明确大约70%案件的死亡原因，至于死亡时间推断、案件性质判定、致伤工具确定等等的问题，即使是综合了案情调查、现场勘查、尸体检验、实验室检验等多方面因素进行分析后，有时也难以得出明确的结论。因此，法医病理学的有时达不到委托人的预期目标，而这一点如果未得到当事人或委托方的理解，有时也容易导致鉴定纠纷的产生。
另一个问题就是理论和学术的问题，法医学如医学一样，有些问题并不能达成一致意见，尤其是比较复杂少见的问题，由于缺乏较多的研究，不同专家的意见存在差异，而由于学术意见的差异有时也容易导致纠纷的发生，常见的就是二次鉴定中由于与初次鉴定的结论不一致甚至相反时，尤其是有损当事人或委托方利益时，更容易导致纠纷的产生。而正是由于这一点，当法官拿到几份不同的鉴定结论时，也常常不知如何采信。而且由于法医病理学是一门形态学学科，因此形态的判断上有时难以有客观的标准，其中含有主观的因素，这一点与医学病理检查是相似的，因而对同一标本，得出完全相同结论是很难的，而这也是法医病理纠纷产生的原因之一，因为当事人或委托方总是倾向于对自己有利的鉴定结论，当法院一旦采信了某个结论，做出相反结论的机构常常面临纠纷的风险。
对于上述问题，良好的沟通是不可或缺的，只有实现说明相关情况，说明鉴定可能达到的目的和可能的结果，得到当事人或委托方的理解，同时要对学术前沿有充分的认识，同时要向当事人或委托方作细致的说明，才能避免纠纷的发生。
4 其他
法医病理鉴定是刑事技术工作的重要组成部分，他必须按照规范的程序和步骤来完成，作为法医工作者应该认识到这样的程序是为了保证法医病理鉴定的准确，而部分法医病理工作者不熟悉或者主观的认为没有必要，从而忽略了相关因素，导致得出错误的鉴定结论而导致纠纷的发生，如现场勘查中不够细致，遗漏有价值的细节，对痕迹、细节等简单的描述，从而失去了最为原始的资料。部分法医病理工作者不重视案情了解，简单的认为只要把技术性东西做好就能满足法医病理鉴定的需要。尸表和解剖不够细致、全面，鉴定程序存在瑕疵，而在鉴定书的写作中也存在诸多的问题，部分法医病理鉴定书不规范，论证及分析不充分或得出结论粗糙。部分鉴定缺乏案情调查、现场勘查及相关检查等结果，部分鉴定书结论过分依赖病理检验或相应检验而未与相关案情等资料相互印证，经不起推敲，甚至部分结论明显存在矛盾之处。
对于以上问题，我们法医病理工作者必须认识到法医病理鉴定工作重要性，充分认识鉴定错误所造成后果的严重性，工作中必须谨小慎微、认真细致，严格按司法程序办事。应从案件的整体性出发，做到有的放矢，最大程度地减少或避免失误。
总之，法医病理学鉴定作为法医学鉴定的重要组成部分，随着经济的发展和人民生活水平的不断提高，人们的法律意识和维权意识不断提高，我们的社会生活日益丰富的今天，法医鉴定不断地增加，正如医疗纠纷不断增加一样，我们的法医病理鉴定工作也面临新的挑战，需要我们付出更多的努力，我们应该认识到我们的法医病理鉴定中还存在诸多的问题，这也是我们的法医病理鉴定纠纷不断增加的重要的原因，本文中仅从一些方面阐述了法医病理鉴定中的纠纷及应对措施，实际工作中，由于我们公检法体系的分工不同，我们的法医鉴定体系还存在很多需要完善的地方，我们的法医病理鉴定工作者还需要加强法医鉴定保护意识，出了在工作中严格按照程序和规范进行，同时要充分做好二次鉴定和发生纠纷证据意识。法医病理鉴定中要与当事人、委托方等相关部门和人员密切联系，相互沟通，同时要有过硬的法医病理学专业知识，同时还必须懂得与法医学司法鉴定相关的医学相关知识，尤其是当前医疗纠纷不断增加，而医疗纠纷的法医病理学鉴定也不断增加，由于涉及赔偿等多方面的利益问题，我们的鉴定工作更应细致，作出结论要充分、合理，避免纠纷的的发生。
参考文献
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法医病理学研究内容范文2
关键词：法医病理学；人为现象；措施
法医学（forensic medicine） 法医学是应用医学、生物学、化学和其他自然科学理论和技能解决法律问题的科学，用于侦察犯罪和审理民事或刑事案件提供证据[1]。法医病理学涉及法律有关的伤、残、病、死的变化及发展规律，为暴力性案件的侦察或审判提供医学证据，并运用相关的医学专业知识解决有关暴力死和非暴力死亡的死亡征象、死亡原因、死亡方式、死亡时间、死亡地点、个人识别，以及致伤物推断。法医病理检案工作中的损伤现象，或人死后尸体发生的一些变化，均可能导致死因鉴定或损伤推断结论产生偏差，研究法医病理检案工作的人为现象可以很好的避免这些人为现象的发生。现将法医病理检案工作中的人为现象总结如下。
1 法医病理检案工作中的人为现象
1.1生前和死后伤亡鉴定中的人为现象 正确认识各种不同的尸体表面和内部器官组织呈现与活体不同的征象，是做好法医学检案鉴定工作的必要前提和基础。生前和死后伤亡鉴定中的人为现象有很多，比如人死后数小时由于超生反应仍能见到肠蠕动，有的婴幼儿甚至可因邻近肠段松弛扩张而发生肠套叠现象，易被误认为生前肠套叠；口唇局部皮肤干燥变硬的皮革样化易被误认为是由于挫伤或腐蚀性毒物所致，但如果无皮下出血，则不是挫伤，如果口腔周围、食管和胃黏膜未发生变化，则不是腐蚀性毒物引起的；未闭眼的死者，由于球结膜外侧和巩膜暴露出来，水分容易丧失而使之变薄，显现出巩膜下面脉络膜层的色素，出现三角形或椭圆形的巩膜黑斑或Larecher斑，容易被误认为是结膜下出血；人体死亡后，内部器官的血液由于重力作用而坠积到低下部位的血管内，出现血量上少下多、上部血窦空虚的现象，易被误认为是贫血；同样的，仰卧尸体的枕部头皮下由于自身重力导致血液积聚，易被误认为是钝器所伤，而大脑枕叶、顶叶后部、小脑等处软脑膜血管的血液坠积，更易被误认为是脑膜出血；人死后，血管内的血液会凝固成血凝块，有时易被误认为是生前血栓，比如肺动脉内的死后血凝块别误认为是肺动脉血栓栓塞，右心室鸡脂样凝血块有时和肌肉柱、瓣膜、腱索交织在一起，容易被误认为是附壁血栓；发生尸僵或尸体痉挛的尸体易被误认为是由中枢神经系统疾病或损伤、破伤风或士的宁中毒导致的；霉变的器官易被误认为是真菌感染引起的；死者胰腺在几个小时内便会发生早期自溶，自溶具有弥漫性的特点，还有一些较特殊的死后变化具有局灶性和多中心性，在一些急性死亡者中，由于血管通透性增高，容易产生胰腺被膜下及间质出血等现象，这些与急性坏死出血性胰腺炎的症状相似，容易被误诊为急性坏死出血性胰腺炎；肾自溶易与轻度水变性或急性肾小管坏死等生前病变相混淆，但如果肾小球未出现自溶，则不是死者生前的肾小球病变；肝自溶易被误认为肝细胞轻度水变性或肝细胞坏死，但如果肝组织无炎细胞浸润，则不是死者生前的肝细胞病变；肺自溶会增加导致肺泡内均匀红染的液体，脱入肺泡腔内的肺泡Ⅰ型、Ⅱ型上皮细胞易被认为是生前的肺水肿病变和炎性细胞、心衰细胞或尘细胞；胆囊自溶后，周围组织受到胆汁的浸润，胆囊周围的腹膜、网膜被染成绿色，此时易被误认为是胆汁性腹膜炎；人死后，胃、肠壁组织会被消化液溶解液产生自家消化，严重时会产生胃穿孔，胃液流到腹腔后进一步造成肠壁、膈肌或食管下段等临近组织的溶解，甚至流入胸腔导致肺组织消化，这些易被误认为是生前腐蚀性毒物所致的破裂穿孔或溃疡病变等，其实自家消化引起的穿孔处的胃、肠壁形状不规则、边缘薄、无出血等反应，而溃疡病变形状规则，炎症反应明显，可以相鉴别，另外腐蚀性毒物所致的破裂穿孔可进行毒物分析相区别。
1.2尸体所处环境以及动物咬食尸体鉴定中的人为现象 动物对尸体的毁坏易被误认为是生前损伤，导致损伤性质的判断错误。比如，豺狼对尸体的毁坏易被误认为是凶杀案例，因为豺狼一般对尸体的损伤程度很大，可毁坏地面甚至埋藏较浅的非棺葬尸体，有时还会造成肢体离断并远离现场，跟凶杀现场相似，导致错误判断。另外，自然环境中的风、雨、雷、火、温度等均可能对尸体造成变化，应注意与生前的损伤相区别。比如，在湿度正常，通风较好的情况下，尸体周围环境温度越低，越容易出现尸冷。同理，温度越低，尸僵维持时间越长，缓解速度越慢，这可能跟细胞中酶的最适温度相关[2]。江河湖泊水中尸体容易被岩石、桥墩、树木、机动船舶的螺旋桨等水中物体碰伤，甚至造成肢体离断，容易被误认为是锐器所伤。铁路、公路道上的尸体容易被车辆碾压伤、挤压伤和肢体离断等，此时应注意与他杀后伪装成交通事故损伤等相鉴别。建筑物或厂房等处的尸体，容易被高坠物品砸伤。山坡上的尸体，容易滚落他处而发生一些擦伤、划伤、碰撞伤或摔跌伤。雷雨天的尸体和处于野外的尸体容易受到雷电击伤。位于高压电线或其他电线处的尸体，若电线发生断裂、坠落将发生电击损伤。地震、山崩、冰雪、洪水等也会对尸体造成不同程度的损伤。火宅现场的尸体由于被火烧导致硬膜外热血肿和皮肤破裂，易被误认为是生前的烧伤。
1.3鉴定过程中的其他人为现象 人体死后由于外来因素的作用而发生的各种改变或征象称为死后人为现象。在法医病理工作中如将其误认为生前损伤或病理变化，则往往导致错定案件性质，造成严重失误。常见的死后人为现象有以下几种：①胸外心脏按摩和人工呼吸所致的人为现象。抢救时常用的胸外心脏按摩和人工呼吸可以导致肋骨及胸骨骨折，甚至引起肺萎陷和皮下气肿，甚至可引起肝、脾等上腹部脏器破裂[3]，偶见引起胸腔和腹腔大量出血，须注意与生前损伤鉴别。口对口人工呼吸容易导致指甲、口唇、牙龈的损伤和面颈部的擦伤；②死后变动所致的人为现象。死后变动可使胃内容物返流和进入呼吸道常被误诊为胃内容物吸入而窒息致死，搬运尸体有时可致颈椎骨折，尸体枕部受到碰撞所致的破坏等常被误诊为生前损伤。根据这些死后破坏均无生活反应这一鉴别点，应与生前损伤相区别；③尸体检验操作时所致人为现象。对于颅骨骨折的案例，在开颅时可使原有生前骨折线延长，但应认真操作防止骨裂缝延长，使用工具除去颅盖骨时要避免引起颅中凹的颅底线形骨折，否则容易引起误诊。又如，开胸分离胸锁关节时，容易刺破锁骨下静脉，使血液流入胸膜腔而被误诊为胸膜腔内积血。尸检分离颈部皮肤、肌肉时，容易引起死后渗血，易被误认为是扼死或勒死案例生前颈部软组织的出血，可以采取先解剖颅腔和胸腔，当颈部成为贫血区后再解剖颈部的方法避免颈部发生死后渗血；④标本存放、固定、取法不当导致的人为现象。尸检中所取各种大体标本若大量堆放在一起容易导致组织器官受压变形，尤其是脑、脊髓组织容易被压扁，小脑扁桃体疝变形后将不容易进行辨认。尸检大体标本固定不妥将导致组织自溶或腐败。取材时容易挤压组织导致变形，比如剪取冠状动脉组织块时容易形成冠状动脉皱襞，此时应与冠状动脉粥样斑块区别开来；⑤病理组织学切片造成的人为现象。病理组织学切片被甲醛色素颗粒污染后与胎粪颗粒、血黄素颗粒、黑色素颗粒等类似，容易被误判。切片冲水时弄碎、弄丢部分组织块，切片不当将留下皱折和刀痕，甚至导致切片被撕裂和污染，封片不当时将导致切片产生气泡，或带入纤维、杂质等。如果脱水不净将降低透明度，浸蜡温度过高时将损伤组织，小块脱蜡不净时容易被误认为是坏死、软化灶。
2 法医病理检案工作中的人为现象的避免措施
2.1恪守司法鉴定人职业道德和专业水平 司法鉴定人应当忠于职守，诚实守信，勤勉尽责，遵循独立、科学、客观、公正的鉴定原则，严格依法执业；司法鉴定人应当珍视和维护职业声誉，注重陶冶品行和道德修养。另外，司法鉴定人还应努力钻研业务，掌握执业所具备的专业知识和法律知识，掌握人体正常形态结构，了解其个体差异、损伤、病变和死后变化、死后人为现象及异同，学习宏观与微观、局部与整体想结合的分析方法，提高自身诊断水平和鉴定能力。
2.2重视案情调查、现场勘查及有关辅助检查资料 司法鉴定人在接受委托时应对有关案情进行详细的了解，熟悉发案经过、损伤情况、个人病史和诊治情况。对于不明确的情况应及时做补充了解，根据真实情况才能做出准确的鉴定，避免产生错误结论。
2.3综合分析与具体案例分析相结合 对于死因有争议的复杂案例，应结合具体案例辩证地进行分析，综合运用案情经过、死亡过程、现场勘查和辅助检查结果，必要时可以要求送检人员补充相关资料，得出真实、客观的鉴定结论。若案例存在太多争议，比如存在"模糊性病变"或"灰色病变"等[4]，实在无法得出诊断或鉴定结论时，则只需客观报告检验结果，可以送到其他单位进行复查或会诊。
3 讨论
法医病理检案工作中的人为现象是难以避免的，因此会导致一些错误的鉴定结果。我们只能加深司法鉴定人员对法医病理工作中各种人为现象的认识，要求司法鉴定人员严格细致的观察分析致死情况，避免与生前损伤或病理变化混淆，以确保鉴定结果的准确性，在刑事案件中公正合理的解决民事纠纷中存在的问题。
参考文献：
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法医病理学研究内容范文3
染：死亡
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)02—0s25—02
机械性窒息后，多迅速死亡，或迅速好转，不遗
留任何后遗症，迟发性窒息死亡少见。现报道1例皮
带勒颈后持续昏迷．后合并肺部感染于14天后死亡
的案例。
案例
张某，女，40岁。20__年6月1日下午被人用刀
砍伤左颞部，并用皮带勒颈10余分钟，当时昏迷，急
送某院就诊。入院查体：t 36．2 c《=，p 122次，分，r 21
次，分，bp 127／73 mmhg，spo2100％。神志不清，呼之
不应。间断。头颅及左颞部多处刀伤，颈托固定
颈部，双侧瞳孔等大等圆，直径约0．4 cm，光敏。颈部
多处皮肤淤斑。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹
平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音
阴性。四肢关节无畸形。活动可。ct检查：颅内未见
确切高密度出血；c，椎体及左侧椎弓根连续性中
断，骨折可能；c 椎体因运动伪影显示欠佳，其椎
体、横突及椎弓形态失常，似见线性透亮影，骨折可
能性大；c躺椎体略向前方移位，椎间隙变窄，考虑脱
位可能。20__年6月2日至3日呈昏睡状。呼唤能
睁眼。6月2日呕吐数次，为胃内容物。6月4日查血
常规：rbc 1．23× 10 2／l。hgb 40 g／l。wbc 19．2×
109几，n 87％。6月5日意识状态较前无明显改善。
双肺呼吸音粗，四肢肌张力不高，偶尔自主运动。6
月10日四肢偶有自主活动。对痛刺激反应差。6月
13日t 38．8～40℃。6月14日出现呼吸、心跳骤停。
经抢救无效死亡。死亡诊断：呼吸心跳骤停、缺血缺
氧性脑病、c¨ 椎体骨折、c ． 椎体脱位、重度贫血、
低蛋白血症、梅毒、肺部感染。
尸检主要发现：死者身长146 cm，发育正常，营
养一般。眼睑未见青紫肿胀，角膜混浊，结膜苍白。左
侧外耳道内见血痂。下腹部正中一7 cm长陈旧性手
术切口瘢痕。左胫骨结节处3 cln×0．5 cln擦伤区。
左侧耳前区3．4 cm长愈合创口，两侧见缝针痕。左
耳背下半见2．5 cm×1 cm青紫区，左耳甲腔内见
1．5 cm长愈合创口瘢痕。左顶部6．5 cm×3 cm头皮
出血，左颞部头皮3 cm长缝合创口，周围8．5 cm x7
cm头皮及颞肌出血。左颞骨自外耳道口向后延伸一
1 cm长骨折线，深1．5 cm，波及乳突，颅内该部位颅
底未见骨折线。脑重1 250 g，表面无出血，切面未见
出血、坏死及占位性病变。组织学检查见各区脑组织
淤血，神经细胞及小血管周隙明显增宽，小血管腔内
大量中性粒细胞积聚，部分小血管周少量淋巴细胞、
单核细胞浸润。颈部外观表见明显索痕、青紫、肿胀、
表皮剥脱改变。颈前正中见2．6 cm长纵形气管切开
切口。颈部分层剖验左侧颈前区中份4 cm×1 cm
颈阔肌出血。会厌壁粘膜1 cm×1 cm出血。右侧舌
骨大角处1．7 cm×0．7 0cm出血。舌骨、甲状软骨未
见骨折。颈椎前部椎体未见脱位及骨折。椎体后份未
见组织出血。胸腔干净，咽喉部、气管通畅，气管前壁
见1 cm长手术切口。双肺包膜完整，右上叶与胸壁
少许粘连。双肺切面见大量白色泡沫液溢出。组织学
检查肺脏支气管壁见粘膜坏死、脱落。局部大量曲霉
菌。深部粘膜下层可见较多中性粒细胞为主的炎细
胞浸润，双肺淤血、水肿，细支气管痉挛，粘膜呈花瓣
状。腔内可见粘液及脱落上皮。肺内小血管腔内大量
中性粒细胞为主的炎细胞积聚。部分血管腔内可见
血小板梁及纤维素网。混杂中性粒细胞。肺内可见灶
性出血。局部大量脓细胞浸润，肺组织结构无明显破
坏。周围未见明显纤维组织增生包裹。心包腔内干
净。心脏冠状动脉开口位置正常，左前降支主干管壁
不均匀增厚。各瓣膜未见粘连、变性、穿孔及赘生物
[作者简介]徐同利(1977一)，男，汉，山东临沂人，硕士研究生，医师，主要从事法医病理学与法医临床学研究；
te1：13438397837；e-mail：xutongli28@126．corn
· $26 ·
附着。主动脉内膜可见脂纹。组织学检查见主动脉内
膜纤维组织增生，局部可见少量淋巴细胞、单核细胞
浸润，深层大量泡沫细胞浸润。冠状动脉左前降支内
膜纤维组织增生，深层泡沫细胞浸润，管腔变窄约
25％，腔内可见血栓形成。心内膜下可见灶性新鲜出
血，心外膜可见灶性淋巴细胞浸润。胃壁大弯侧8
cm×7 cm范围内多处粘膜点片状出血。组织学检
查见胃粘膜淤血，灶性出血。余腹腔脏器大体检查及
组织学检查未见明显异常。右侧卵巢、输尿管远端缺
如，子宫腔内见一金属环形节育器。组织学检查见子
宫增生期内膜改变，卵巢黄体出血。病理诊断：1颈
阔肌、会厌壁、右侧舌骨大角处出血；2、左颞骨骨折，
脑淤血、脑水肿；3、肺部感染，早期肺脓肿；4、主动
脉、左冠状动脉前降支粥样硬化，左冠状动脉前降支
i级狭窄。死因诊断：颈部机械性损伤致缺血缺氧性
脑病并发严重肺部感染。
讨论
窒息的发生、发展过程，因其原因不同而异。窒
息从开始至死亡所经历的时间，一般约为5~6分钟，
称为急性窒息死亡。但有时机械性外力使气道并未
完全闭塞，仍可呼吸少量空气，或气道闭塞短时间后
又缓解，恢复呼吸后再度闭塞，从而使窒息死亡的时
间延长者，称为亚急性窒息死亡，通常为数小时。若
窒息后未立即死亡，而存活一段时间后又因并发症
而死亡者称为迟发(迁延)性窒息死亡，约4小时以
上。[11窒息的症状不仅与颈部受压位置、施力强度及
其稳定性、过程的长短、神经系统的反应、肌肉的性
状有关，还与个人的年龄、体格、营养状况及健康程
度有关，往往有特殊的变化。[21机械性窒息后，多
迅速死亡，或迅速好转，可有头昏、头痛、声音嘶哑、
吞咽困难、四肢乏力、知觉丧失、大小便失禁、肌肉痉
挛、精神障碍、逆行性遗忘等症状，但一般不留后遗
症，中间状态少见。陈成福等报道1例勒颈近19小
时未死亡，遗留四肢瘫痪、语言障碍。[31迟发性死亡
者多由于机械性窒息后得到及时的复苏，死亡发生
在伤后数小时、数天，甚至数十天。verma等报道1
例迟发性意外吊死的，死亡发生在第39天。[41迟发
性死亡多由于其严重并发症或合并基础疾病。
hausmann等报道1例试图自缢死亡，伤后意识清
醒，未出现神经异常情况，于4天后死亡，其死亡原
因是继发于颈动脉部分破裂外伤性血栓形成引起的
脑梗死。[习
在本案中，张某被皮带勒颈10余分钟。颈部多
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
处皮肤淤斑，ct检查见颈3，4椎体骨折，颈4，5椎
体脱位。尸检时颈部未见明显索痕，未见明显青 紫肿
胀、表皮剥脱改变、面部皮肤及眼结膜点状出血，考
虑死亡前已吸收、修复。病理解剖见颈阔肌、会厌壁
粘膜及右侧舌骨大角处出血，仍保留机械性窒息的
证据。另外，20__年6月4 et查血常规示rbc
1i23×10 2／l，hgb 40g／l，属于重度贫血，提示病理
性窒息存在。故分析张某意识丧失是由机械性窒息
与病理性窒息并存，体质差，对缺氧耐受性差引起。
意识丧失后未立即死亡可能是机械性外力未能使气
道完全闭塞，仍可呼吸少量空气。伤后长期意识障碍
可能与病理性窒息致机体缺血缺氧，尤其是脑神经
细胞缺血缺氧未能缓解有关。基础疾病如重度贫血、
低蛋白血症等，使机体免疫力下降；其次由于存在意
识障碍，肺部痰液不能顺利咳出，大量分泌物存留呼
吸道，加之气管切开与外界暴露，增加了感染的机
会，肺部感染随之发生，并出现高热。而肺部感染进
一步加重病理性窒息，使机体缺血缺氧进一步加重，
意识障碍进一步加重，形成恶性循环，最终导致缺血
缺氧性脑病。张某自机械性窒息开始，一直处于昏迷
状态，后并发严重肺部感染于第14天死亡，病程进
展具有一定连续性，符合迟发性窒息死亡，但时间之
长，实为少见。
结合此案例及相关文献，作者提出迟发性机械
性窒息死亡鉴定标准，以供法医学同仁参考。(1)有
明确机械性窒息史：缢颈、勒颈、扼颈、捂压口鼻孔
等；(2)当时有窒息的症状和体征：呼吸困难、意识丧
失、颈部或口鼻部损伤改变、颜面部青紫肿胀等；(3)
死亡发生在窒息后4小时以上，或数天、数十天；(4)
尸解发现窒息病理改变或其并发症；(5)窒息病程具
有一定的连续性或关联性；(6)排除其他致命伤和经
过系统解剖确定无其他致死性病变。
参考文献
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by hanging[j]．intern j l~s,a med，1997，110(3)：164-
法医病理学研究内容范文4
关键词：多媒体教学 病理学 实验教学
中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）11（a）-0155-01
病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的一门医学基础主干学科。在临床医学实践中，病理学为疾病的诊断、治疗和预防提供理论基础。在医学教育中，病理学是基础医学与临床医学之间的桥梁课。随着现代教育技术的应用和普及，多媒体技术在医学教育教学中得到广泛应用，这对基础医学学科病理学教学具有特殊的意义。
1 多媒体教学的优势
1.1 提高教学质量
与传统教学方法相比较，多媒体课件具有图片精美、画面不断变换且生动形象、声像资料内容丰富且声情并茂等特点，有助于提高学生的注意力，调动学习积极性，激发学习兴趣和能动性。教学过程是师生之间通过一定的方式完成信息传递和反馈的过程，教育心理学家特瑞拉研究表明，在接受的信息中，视觉、听觉、嗅觉、味觉和触觉分别占83%、11%、3.5%、1.0%和1.5%，前两者所获得的信息占绝大部分，充分说明人类学习过程中听觉和视觉具有重要作用。多媒体教学利用计算机将文、图、声等集为一体，利用教师的讲解，调动学生使之参与到教学互动过程中，充分发挥其传递知识、开发智力、培养能力，提高教学质量的作用。
1.2 增强感官效应，提高学习效率
赞可夫认为“对所学内容的兴趣，可能成为学习的动机”。因此，必须采取一定的手段来激发学生的学习兴趣。多媒体课件做到文字、照片、图片、动画、录像、声音并茂，以形象、生动、直观的方式将传统教学模式不能表达的教学内容或观察到的病理现象显现出来，有利于学生理解问题和现象，可解除学生的疲倦感，提高学习的兴趣和积极性，降低学习难度，能深入浅出地学会相关理论知识。
1.3 促进学生发展思维空间
通过多媒体技术可以发挥启发式教学的作用。多媒体教学打破了传统的一问一答教学模式，学生可以观察大体标本和镜下图像，自我理解并描述组织器官病变，通过动画、文字飞入画面指出相应完整的病变部位，这不仅为学生留出充分的思考和探索时间，学生根据正确结果可判定自我结论的正误，为其留下深刻的印象。
1.4 有利于知识温故知新
病理学是一门基础医学学科，涉及很多其他基础医学学科的内容，是学习临床医学学科的桥梁。学习新课程前应根据内容的不同复习相关的基础知识，为学习新知识奠定基础。传统教学手段没有充足的时间讲解基础知识或只让学生空想，而利用多媒体课件可通过图片、文字等形式将所需相关内容在短时间内体现出来，充分发挥其温故知新的作用。
1.5 丰富课堂内容，开阔学生视野
应用多媒体教学可大幅度降低传统教学中板书、画图的时间，为弥补标本数量不足的缺陷，挂图、幻灯、胶片等可在课件中以标本照片和动画形式体现，节省了大量实验室建设和辅助教学用品经费。同时，教师要注意充分利用网络或外校课件进行加工充分和删减，这充实了课堂内容，增加了学生学习的深度和广度。另外，要充分利用多媒体的先进技术，如利用超文本功能为学生讲解一些前瞻性知识，这拓宽了学生的视野和知识面，有利于学生今后的工作实践和远期发展，也充分体现了因材施教的教学原则。
1.6 实验教学更直观更清晰
在病理实验教学中，幻灯、挂图、电视电脑与显微镜同步演示等为常用的辅助教学手段，这有利于教学活动的顺利开展。但有时难以弥补实验教学的缺陷。如电视与显微镜同步演示时，如果教师长时间不能找到病变或找到的为不典型病变，坐在后面的同学看不清电视屏幕，这使学生难以正确理解某些镜下结构，直接影响教学质量。要解决这些问题，可以利用多媒体互动室：在学生人手一台电脑的前提下，教师通过计算机将选用典型的病变切片或照片直观清晰地呈现给每一名学生。教师应先用显微摄像系统进行示教，让学生在看片前有一个大体印象。授课过程中，通过电脑屏幕显示并统一讲解学生提出的普遍性问题或镜下观察的典型病变，由传统的一对一实验教学扩展到一对多教学，有利于学生理解知识点，大幅度提高实验课教学的效率。
2 多媒体教学存在的弊端
多媒体教学具有生动、直观、灵活等特点，受到广大师生的普遍认可和欢迎。如平时不注意维护和保养设备，加之教师制作课件和使用设备的水平参差不齐等原因，有时难以达到多媒体教学的预期效果。可能出现的弊端表现在以下方面。
2.1 表达方式上并不具有优势
受思想观念、相关制度的制约，多媒体教学的表达方式上并不具有优势。如在没有充分备课时，教师授课时只能坐在电脑前点鼠标切换幻灯片来照“屏”宣科，教学过程死板，难以完成师生间的情感交流和互动，出现情感缺失。心理学认为，认知过程和情感过程是学生学习过程中的两个基本心理过程，若单纯强调其中之一难以发挥多媒体教学的作用。
2.2 信息超量、展示速度过快
信息量大、展示方便快捷是多媒体教学优势的具体体现。但实际应用时，有的教师唯恐优势体现不出来，制作课件时事无巨细地尽数罗列与课本内容有关的所有材料。在授课时，由于教学内容众多，时间的限制使教师不得不加快课堂教学速度，学生的思维及其节奏跟不上教师的授课速度难以发挥突出教学重点和难点的作用，学生被超量的多媒体教学信息所包围，学生理解知识难以适应信息所呈现的速度，成为名副其实的观光客，出现走马观花的尴尬局面。这就要求教师在课件设计时，必须树立“以学生为中心”的理念，控制把握好信息展示的速度和节奏，与学生互动充分结合起来。上课时，幻灯片切换不得过快，要留出学生消化理解和记忆知识的充足时间。另外，还应根据学生接受能力和反馈情况的实际，随时调整演示内容和时间，尽可能地发挥多媒体教学的效用。
2.3 设备和环境因素影响教学效果
多媒体教室使用率相对较高，多位教师会轮流使用同一个教室。多数教师使用设备存储教学课件，病毒难免进入教室计算机主机，进而造成各类问题。
几年的教学实践日益显现多媒体在病理学教学中的优势及弊端。在教学实践中，必须将多媒体与传统和新型教学模式相结合，继承传统教学模式的优点，不断提高教学质量。
参考文献
[1] 汪晓庆，吴义春，潘献柱，等.浅谈病理学实验教学中多种教学手段的运用体会[J].中国组织化学与细胞化学杂志，2014，23（1）：87-88.
法医病理学研究内容范文5
［摘要］ 目的 本文通过1例系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）死亡的法医学尸体检验与鉴定案例，对系统性红斑狼疮的病理组织学改变、临床病理及死亡原因等进行分析。方法 对SLE尸体检验后的各系统所取组织进行常规HE染色，光学显微镜观察。结果 SLE可累及多个器官,以肾、心包、肺、脑、脾和小血管为主，其他器官也可受到影响。结论 SLE本身为最主要的死因,其次为感染和心血管疾病，主要导致多系统器官（主要为肾、脑、心、肺）发生严重损害或衰竭而死亡。
［关键词］ 系统性红斑狼疮；法医学检验；临床病理
Forensic autopsy examination of systemic lupus erythematosus and the studies of its causes of death and clinicopathology
［Abstract］ Objective To investigate the changes of pathology and histology,the clinicopathology and the causes of death due to systemic lupus erythematosus （SLE） through the analysis of a forensic autopsy examination and identification.Methods The histologies of necropsy SLE were examined by means of routine HE staining and light microscope.Results Almost all organs examined showed different degree damages,especially in kidney,pericardiac, lung,brain,spleen and vein,but other organs may were affected.Conclusion The most common death cause of SLE is SLE itself,secondly infection and cardiovascular disease.The SLE can cause serious damages or failures of many organs in human body,especially kidney,brain,heart and lung,and finally death.
［Key words］ systemic lupus erythematosus;forensic autopsy examination;clinicopathology
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种自身免疫性结缔组织病，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现多系统和脏器损害的症状。根据临床表现及免疫血清学检查，大多数患者能在生前得到诊断。由于SLE的脏器损害与病变程度有关，临床只能对皮肤和肾脏穿刺，很少能取得其他脏器组织，所以很难了解SLE全身脏器损害范围及程度。所以本文结合相关文献，对SLE的病理组织学改变、临床病理及死亡原因等进行分析。
1 案例资料
死者，女，63岁。2005年8月16日17时左右在家中死亡。据家属介绍，死者患有系统性红斑狼疮10余年，曾在某三甲医院确诊并住院治疗。现家属要求进行法医学检验以明确死因。尸表检验：双侧颧部皮肤及双侧锁骨上下缘处皮肤检见许多点、片状红色皮疹。解剖检验：脑组织水肿，左侧小脑检见一大小为2.5 cm×2.0 cm×1.7 cm的陈旧性出血灶，周围已形成包裹。左、右侧胸腔分别有100 ml、120 ml淡黄色清亮液体。心脏与心包无粘连，心包腔检见500 ml淡黄色清亮液体。肝左叶下缘突出剑突下7.2 cm，肝右叶下缘突出右肋缘下3.5 cm，肝脏大小为23.5 cm×22.5 cm×10.0 cm，质地硬，表面可见大小相等的细小结节；肝左右叶交界区近膈面及肝右叶内侧表面分别检见大小为5.5 cm×3.0 cm×1.8 cm和1.0 cm×0.8 cm×0.8 cm的肝血管瘤，血管瘤与周围肝组织分界清楚。毒药物检：将死者肝脏、心血和胃及内容物经化学方法和GC-MS质谱分析法进行毒（药）物检测，结果未检出常见的毒（药）物。法医病理学诊断：（1）心包炎并心包积液（500 ml）；（2）胸膜炎并胸腔少量积液（左侧100 ml，右侧120 ml）；（3）狼疮性肾炎局灶增殖型；（4）左侧小脑陈旧性出血伴区域性脑水肿；（5）早期肝硬化，脂肪肝，肝脏海绵状血管瘤；（6）局灶性间质性肺炎伴灶性肺出血；（7）脾、肾及脑等器官小动脉玻璃样变性、洋葱皮样改变并坏死性血管炎，以脾脏明显；（8）多脏器实质细胞变质性改变（苏木精小体形成）。鉴定结论：死者因系统性红斑狼疮性心包积液引起心包填塞致严重心脏功能障碍而死亡。
2 分析与讨论
2.1 本例SLE临床病理及法医学检验结果分析 SLE是一种以多系统受累为特征的自身免疫性疾病。其临床表现错综复杂，通常与多器官损害有关。临床病理改变由SLE直接引起和继发性病变所引起,两者在病程中常常重叠在一起。主要从以下器官出现损害和相应的临床表现。
2.1.1 肺及胸膜 SLE经常伴有肺及胸膜的损害，法医尸检的发生率比临床高得多，国外报道SLE患者50%~83%有胸膜炎或胸膜纤维化病理改变。肺损害表现多样,有些是SLE原发性损害,有些属于继发性病变。Haupt等［1］认为SLE的特征性肺部病变为间质纤维化、血管炎、苏木精小体、间质性肺炎、胸膜炎、肺泡壁坏死、胸腔积液、肺泡出血水肿。谢秉煦等［2］认为苏木精小体为SLE特征性改变,排除全身和肺部感染后间质纤维化、血管炎、间质性肺炎、肺泡壁坏死和胸膜炎,可认为是SLE肺的原发性损害。本案例,肺间质找到苏木精小体，肺血管壁纤维素样坏死，所以其间质性肺炎、胸膜炎并胸腔少量积液是SLE肺的原发性损害。SLE胸腔积液外观通常为澄清的浆液样或血浆样，很少是血性的，胸腔积液量很少，可以是单侧或双侧，左右胸腔发病率相等，如果有大量胸腔积液，需要考虑有无其他病因，肺出血是SLE的潜在并发症，没有特异性［3］。本例双侧胸腔少量积液（左侧100 ml，右侧120 ml），为淡黄色清亮液体，符合SLE胸腔积液的特征，灶性肺出血为SLE的并发症。
2.1.2 心血管 SLE心脏受累发生率国外报道为52%~98%,国内报道为54%~87%，心血管系统各个部位均可受累,SLE导致心脏损害的机制与抗原抗体复合物沉积在心包、心肌、心内膜及其所属血管内膜有关。SLE的心血管临床表现（1）心包炎：可伴或不伴炎症渗出、心脏填塞、缩窄性心包炎，心包炎最为常见,心包积液量大多为200 ml左右,极少数可并发心包填塞（<3%）。（2）心肌病变:心肌炎、心肌病；（3）Libman-Sacks心内膜炎：是SLE特征性瓣膜损害；（4）冠状动脉病变。SLE所致心脏损害病死率较高,仅次于感染及肾衰竭［4］。本例心包炎并心包积液（500 ml），其量比一般SLE心包积液量多，比较少见。未见心肌、心内膜及冠状动脉病变。
2.1.3 肾脏 肾脏是SLE损害最常见和最早的器官,其发生率为53%~78%。按WHO形态学分类,将狼疮肾分为Ⅰ~Ⅵ型,轻度肾小球系膜病变型（Ⅱ型）和膜型病变型（Ⅴ型）可在长时间内保持良好的肾功能，而弥漫增殖型（Ⅳ型）预后差［5］。本例属于狼疮性肾炎局灶增殖型（Ⅲ型），病理组织学改变的主要为部分肾小球纤维化，玻璃样变性，有的肾小球肿胀呈环状或新月体状，部分肾小球囊壁纤维化，囊腔狭窄。狼疮性肾炎病变的发生主要基于肾小球中免疫复合物的沉积，可位于系膜区、内皮下和上皮下。其中弥漫增殖型及膜性病变型约半数病例在间质和肾小管基膜上有免疫复合物沉积，间质反应明显，苏木精小体的出现更有诊断价值。
2.1.4 神经系统 SLE损害神经系统也多见。常见的神经精神异常包括谵妄、精神病、抑郁、昏睡、昏迷、休克、脑神经功能障碍、舞蹈病、脊髓病变、中枢神经系统感染［6］。梅焕平等［7］研究认为SLE损害神经系统的临床表现中以头痛最为常见占38.3%，以后依次为意识障碍、抽搐及癫痫发作、精神病反应、呕吐、偏瘫、情感异常、烦躁不安、记忆力下降、言语不清、构音困难者占4.16％。其发病机制非常复杂，归纳主要为三方面［8］：（1）血管机制SLE作为一种结缔组织病，可广泛累及各种动脉，当脑动脉病变时，引起急性坏死性血管炎，造成动脉狭窄甚至闭塞，引起类似脑梗死的临床表现，同时心脏病变引起的脑灌注下降和肾脏病变引起的高血压加重脑动脉病变，所以SLE患者常出现多发性脑梗死，甚至伴发出血。（2）细胞毒性：SLE患者血液中存在抗脑组织抗体，与自身抗原结合形成可溶性免疫复合物，在脑组织中引起Ⅲ型变态反应，可直接或通过激活一系列细胞因子广泛损伤脑细胞和血脑屏障，引起弥漫性脑水肿，需同脑炎相鉴别。（3）无菌性脑膜炎，病理上几乎25％的患者出现脑膜炎，表现为脑膜刺激征。但查不出病原，尤其是反复发作的患者要考虑SLE脑病。可见SLE脑病的发病是多种因素综合作用的结果。SLE脑病的神经病理以血管玻璃样变性、内皮增生和血管周围胶质增生为特点的血管病，表现为梗死、出血、脱髓鞘改变、皮层萎缩，但无特异性。本例脑组织水肿，小血管内伴有微血栓形成符合其发病机制引起的临床表现。左侧小脑陈旧性出血灶，其出血的原因考虑小脑的小血管发生坏死性血管炎，引起小血管破裂出血。
2.1.5 消化系统 SLE累及消化系统的发生率为50%左右［9］，SLE消化系统表现的发病机制,除药物、感染、应激等引起外,亦可由SLE本身导致的血管炎引起,组织病理可见小血管壁免疫复合物及补体沉着,伴有炎症细胞的浸润,也可有小血管内血栓形成,尤其是合并抗磷脂抗体者。导致消化系统炎症、溃疡、梗阻、出血、蠕动异常、腹膜炎及肠系膜血管栓塞,从而产生恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等症状，SLE消化系统表现不具特异性。SLE患者可出现肝炎和脂肪肝的改变［10］，其肝炎可能是：（1）自身免疫性肝炎；（2）药物性肝炎；（3）病毒感染性肝炎引起的。本例存在早期肝硬化和脂肪肝，说明死者生前肝功能有较严重的损害，是SLE直接引起还是继发引起难以确定，脂肪肝可能与肥胖、感染、中毒、治疗过程中使用肾上腺皮质激素及SLE本身所致有关。
2.1.6 皮肤的改变 SLE患者约80%有皮肤损害，本例SLE患者双侧颧部皮肤及双侧锁骨上下缘处皮肤检见许多点、片状红色皮疹，考虑SLE引起的皮肤损害。
2.2 SLE的死因分析
2.2.1 国内外文献对SLE的死因分析研究 国内报道SLE住院患者病死率在11.11%~19.35%［11］，20世纪50~80年代国内外均认为其死亡的三大原因为肾衰竭、感染、中枢神经系统狼疮［12］。过去10年内，国外报道死亡原因主要是感染和心血管病变［13］。麦慈光等［14］研究认为SLE死因中SLE本身为最主要的死因,其次为感染和心血管疾病，这三个主要原因共占死亡者的91.1%。SLE患者于诊断后3年内（病程<3年）的病死率明显增高,多死于SLE本身，主要引致各个或多系统器官（主要为肾、脑、心、肺）发生严重损害或衰竭而死亡，其中肾衰竭最常见，是SLE本身的首位死因。其原因可能与误诊而耽误治疗的最佳时机，或治疗初未能给予足够剂量激素和（或）免疫抑制剂，或维持剂量及疗程处理不当等问题有关。感染是第二主要死因，与SLE本身存在免疫缺陷,免疫功能低下，再加上皮质激素及免疫抑制剂长期使用进一步抑制患者的免疫功能，使机体抗御致病微生物能力下降等因素有关。心脑血管疾病早期发生除了与SLE本身对血管损害外,还与长期使用皮质激素治疗,增加高血压、肥胖、高脂血症、动脉硬化等危险因素有关。近年有研究［15］认为：SLE最常见的死亡原因是心脏损害导致的心力衰竭，死亡的高危因素与肾脏、心脏、中枢神经系统受累和感染有关。
2.2.2 本例SLE的死因分析 （1）根据系统尸检结果，受检者全身体表及各脏器组织未检见机械性暴力损伤痕迹及其所致的挫伤、出血等改变，颈部未见缢痕、勒痕、扼痕、抓痕，口、鼻腔也未发现闷堵征象，本例由外来暴力所致的机械性损伤和机械性窒息死亡不予考虑。（2）根据毒（药）物检测结果，受检者肝脏、心血、胃内容物中未检出常见农药、杀鼠剂、安眠镇静剂及酒精成分，故由上述常见毒物中毒引起死亡的可能性可以排除。（3）本例检见浆液性心包炎、心包积液、胸膜炎、胸腔少量积液、局灶性间质性肺炎伴灶性肺出血、多脏器实质细胞变质性改变（苏木精小体形成）、狼疮性肾炎局灶增殖型、多器官小动脉洋葱皮样改变、坏死性血管炎及小脑出血等改变，上述这些病理改变在患有系统性红斑狼疮时可以形成。结合委托资料及生前病史，本例系统性红斑狼疮的诊断可以成立。（4）本例还检见早期肝硬化、脂肪肝、及肝脏海绵状血管瘤等改变，上述改变不是导致本例死亡的直接原因。（5）结合委托资料及生前病史，本例心包腔积液量达500 ml，足以导致心包填塞引起猝死。所以死者系统性红斑狼疮引起的心包腔大量积液导致心包填塞而猝死。本例的根本死因是SLE，直接死因是心包腔大量积液导致心包填塞。在文献调查中，SLE患者心包积液量大多为200 ml左右，死于心包积液导致心包填塞非常少见。
由于系统性红斑狼疮患者的诊断比较明确，导致其死亡的原因一般也比较清楚，所以引起纠纷非常少见。笔者通过此案例分析SLE的临床病理及其死因，为今后法医工作者在检验SLE死者时提供可靠的依据，也为临床对SLE进一步认识提供帮助。
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法医病理学研究内容范文6
病理改变，还能同时观察到脑皮层功能活动时的信息，可无创、实时地对大脑的功能活动进行成像。为法医学领域中所涉
及的人体损伤程度鉴定和伤残等级评估以及对法医精神病领域中认知功能的界定．从单一形态学研究到形态与功能相
结合的系统研究开辟了一条崭新的道路。本文就人脑的功能活动磁共振成像的概念、原理、优势、临床研究状况及法医学
应用前景进行综述。
【关键词】脑功能磁共振成像；法医病理学
【中图分类号】d919．1： r445．2
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—0291—04
technology of functional magnetic resonance imaging of brain and appucation prospects in forensic medicine． ca i ji一
， 0 tao，pan hong-fu，et ．forensic pathology department，school ofleg~l medicine，sichuan university,chengdu
610041
【abstract】technology of functional magnetic resonance imaging of brmn(fmrib)is a new approach developed in the
resent years． it can not only show clearly and accurately the changes of tissues， autopsy and pathology of the brain， but also
show the information of the activity of the brain in time without harm． it can be widely used in forensic medicine such as injury
gradated evaluation，disability evaluation and cognition in forensic assessment in psychiatry providing a new method from pure
morphological study to morphology -function combination study．this article reviewed the fmrib conceptions
，principles，advan—
tages，the conditions of clinical study and application prospects in forensic medicine
．
【key words】functional magnetic resonance imaging of brain；forensic medicine
一
、脑功能磁共振成像的概念与原理
(一)概念
脑功能磁共振成像(functional mri，fmri1，是一种
新兴的影像学检查技术。它以脑功能活动时引起的血
氧浓度改变为基础，采用不同颜色直接实时地将脑功
能变化反映在mr图像上，突破了既往研究脑功能的
黑箱技术，以往的影像学检查技术绝大部分是依赖于
被检组织形态学的改变，而功能性成像这一领域一直
为正电子发射体层摄影(positron emission tomographv．
pet)所独有。随着mr技术的发展，fmri能在特定的
脑功能活动时或血液动力学变化时对脑组织进行实时
的功能成像，对人脑在生理和病理状态下的功能活动
进行有效的评价。其时间分辨率和空间分辨率均较高，
一次成像即可同时获得解剖和功能影像，是目前人们
用mr方法研究大脑皮层功能活动的最主要方法
ri为脑科学研究提供了直观有效的研究手段．为医
学影像学的研究和临床开辟了全新的领域 lli
(二)基本原理
神经活动与血流动力学变化之间的密切关联是
ri的基础。人体各种生理活动都由相应的大脑皮层
[作者简介] 蔡继峰，四川大学华西基础与法医学院病理教研室在读研究生，tel；+86—28-89592918：e-ma11：cj f-j1feng@163
． com
。292 。
控制．正在活动的大脑皮层功能区的局部血流量和氧
交换增加．增加的氧超过了细胞代谢所需的氧供应量，
结果导致功能活动区血管结构中氧合血红蛋白增加，
而脱氧血红蛋白相对减少，后者是较强的顺磁性物质，
其减少则造成脑组织体元内失相位少，t 长，因而在t
加权像中局部信号增加。[21有学者指出脑激活区mr信
号改变还与血液流入效应、引流小静脉、血细胞比容、
脑血流量和脑血容量等其他因素有关。di
(三)脑功能磁共振成像的优势
fmri除具有非侵入性、无放射性同位素参与以及
可任意重复检查等优点外，其显著的优势在于具有很
高的空间和时间分辨力．能将解剖和功能图像融为一
体．更适宜于研究非人类灵长类相对较小的脑。4，5】
二、临床应用状况
脑功能性磁共振成像是将脑神经的活动视觉化，
把刺激相应的脑反应状态影像化。对正常人的言语、记
忆及精神分裂症病人的言语幻听等都具有功能定位作
用。由于flmri具有较好的时间和空间分辨率，因而人
们很快发现了它的临床实用价值。运动、感觉以及认知
性神经功能成像实验已在世界范围内广泛开展，它主
要利用flmri研究关于脑的运动、感觉、视觉、听觉、嗅
觉、记忆、认知以及幻觉等过程，并取得了巨大的进展。
这些进步可能会对行为异常、精神分裂症、癫痫以及其
他没有脑部形态学改变的神经精神疾病的诊断与治疗
产生影响。[6-1ol
(一)躯体运动
catalan等⋯1使用 ri能够描绘出每一个手指运
动的代表区．单一手指的运动受到第1运动皮质内占
据重叠区域的神经元网的控制。几年来的研究揭示第
1躯体运动区不含有按顺序排列的倒置侏儒图．而应
代之以由控制躯体不同部位神经元组成的复杂的镶嵌
图案。[121利用脑功能成像技术探讨大脑运动皮质的功
能重组及其机制是近年来的研究热点，[131许多工作有
待开展
(二)躯体感觉
puce等比较了感觉激活类型与运动激活的结果．
发现两者间有相当大的重叠。对这项发现有几种解释：
(1)当受到刺激时，受检者运动了手；(2)mri探测到的
最大bold效应离神经元的活动区有数毫米远．主要
在毛细血管后血管内，因此难以区分中央沟相邻的前、
后壁；(3)躯体感觉皮质和运动皮质可能难以严格区
分。尚有其他几位作者也在挑战严格区分中央前回是
运动性的、中央后回是感觉性的这一概念。[14,151
(三)视觉皮层区定位
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
使用fmri和相位编码刺激技术，实现了对人脑视
皮层v1、v2 、vp、v3和v4各区的精确定位。[161此外，
有学者指出不仅视觉刺激可激活视皮层区，想象视刺
激也可激活视觉皮层。[。qmiki等[。刀使用tesla的fmri
研究了人的视觉活动．结果在所有受检者的双侧第l
视觉皮质均发现神经活动，且均延伸至纹状区外皮质，
双侧外侧膝状体均被激活。此研究揭示高场强的flmri
可更有效地探测视觉系统的生理活动。
(四)听觉和语言加工区皮层区定位fmri研究
给予听觉语言刺激时．flmri可见双侧颞上回及颞
上沟激活，已经证明颞上回仅感知语音而不是语义特
征．[181而左下前额叶皮层f对应于brodmann45、46和47
区1与语义编码和提取有关，与任务难度无关。在进行
不出声的读词时．额下沟下方的左下额叶激活，包括
brodmann44、45、47区，甚至向前扩展至10区，它们可
能组成一个语言联合皮层区。该研究是petersen应用
pet得出结果的重复和扩展。深入研究发现，与语言加
工有关的皮层激活局限在左半球额叶、颞叶和顶叶的
网络区，在wemicke区外还存在颞顶语言区，包括颞
中回、颞下回、梭状回和角回，在broca区外有扩展的
左前额语言区。[18~ohnishi等[。91用 ri研究了音乐家和
非音乐家的音乐知觉，发现在被动听音乐过程中．音乐
家左侧颞叶皮质第2听觉区占优势和左后背外侧额前
皮质被激活．而非音乐家右侧第2听觉区占优势；左侧
颞平面的激活程度与开始音乐训练的年龄密切相关，
而左后背外侧额前皮质的激活程度和绝对定调能力呈
有意义的相关。flmri还能研究听觉传导路，在蜗神经
核、上橄榄核和内侧膝状体均可发现功能活动[11。
levine(1997)[ml用 ri观察了耳呜病人的脑皮层或皮
层下的功能活动，结果表明耳鸣病人的皮层活动异常。
提示耳鸣与听皮层异常神经活动有关。
(五)嗅觉皮层区定位
sobel等【2l22]对嗅觉的系列研究表明：f1)不论臭气
是否存在，嗅动作均引起颞叶梨状区皮质及额叶内和
后眶额回的功能活动．其所引起的功能活动是由气流
通过鼻孔导致的躯体感觉刺激：相反。无论是否嗅，气
味主要在额叶外和前眶额回引起功能活动．在嗅觉探
索f嗅)与嗅觉内容f气味)所激活脑区之间的非相关性表
明了在人类嗅觉方面脑组织的特性：f2)香草醛和丙酸
的气味均主要在小脑半球后外侧引起有意义的功能活
动．活动的大小是浓度依赖性的：无味气体的嗅活动在
小脑前部主要是中央小叶引起有意义的功能活动．据
此推测小脑质的活动。近年发展的磁共振功能成像
(fmri)可以检测嗅觉刺激下嗅皮层的反应。f纠研究表
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
明，与正常人相比，嗅觉减退者额下回、扣带回以及海
马等皮层结构对嗅刺激的反应减低。且对于不同类型
的气味刺激．额叶皮层有其特定的激活区域。[7．41
(六)功能影像学在精神分裂症认知功能损害研究
中的运用
近年在国外越来越广泛地开展功能影像学在精神
分裂症认知功能损害研究。barchtz~研究发现，精神分
裂症患者的工作记忆和长时记忆的损害与前额叶后背
部有关。chemerinskit~运用pet研究发现，精神分裂症
患者在执行语言流利度测试时大脑皮层f尤其是左额
叶语言区)、小脑和丘脑血流下降。dittmann balcartro发
现精神分裂症病人的听觉信息处理障碍可能与独特的
额叶、颞叶神经网络通路有关。holcombt2sj的研究提示．
在进行有关运动方面的认知测试时正常组较病人组表
现出更明显的右额叶功能活性下降。kanayamat291发现
病人在执行有关空间注意和情感处理的测试时顶叶后
部的角回和缘上回(the supramarginal gyms)出现功能
下降，且具有特征性。
(七)flvlri在癫痫领域的研究
近几年来，fmri在癫痫领域的研究十分活跃。
fmri图像的空间分辨率极佳，可提供癫痫灶更为精确
的三维空间位置，是其他功能成像技术无法比拟的
ri技术可对同一个体的某个脑功能活动或sed事
件进行重复研究，提供更可靠的功能图像信息。对常规
影像学无结构性变化的难治性癫痫病灶进行精确的功
能定位。应当指出．eeg在癫痫诊疗过程中仍不失为
一项金标准，eeg与 ri技术联合应用所产生的临
床效果是前所未有的。
三、法医学应用前景
(一)法医学临床检案应用
在法医学临床实践中，神经系统损伤的功能定位、
嗅觉、视觉、听觉损伤的诊断和损伤程度评定．因为缺
乏较客观的检查指标，而且受被检者的主观因素影响
较大，一直是法医工作的重点和难点。以耳鸣为例，耳
鸣是在无外界相应声源时的一种主观错觉，其特征类
似于感觉性癫痫。它一直是法医学鉴定的难题之一，也
是耳科学最前沿研究课题。耳鸣的发生机理仍不清楚．
耳鸣的客观诊断尤其困难。以往，耳呜的诊断主要依靠
患者主诉和主观测听结果(耳鸣匹配等)，常规听力学检
查方法(包括纯音测听、语言测听、声导抗测听、听性脑
干反应、耳声发射等)进行初步定位诊断(区分耳蜗和蜗
后病变)，对可疑内听道或颅内占位者用ct、mri等进
行排除诊断。然而上述检查手段并未能为耳鸣提供客
观证据。近年来，现代脑功能磁共振成像技术为耳鸣客
· 293 ·
观检测带来了新的希望，这些研究突破并深化了对耳
鸣的传统认识，大大改变了对耳鸣的医学研究格局，为
实现攻克耳呜这一目标提供广阔前景和重要线索。相
信在未来几年内，随着相邻学科的发展，耳鸣研究将会
有更高层次的进展．进行耳鸣的客观法医鉴定指日可
待。同样，脑功能磁共振成像技术为神经系统损伤的功
能定位、嗅觉、视觉、听觉损伤的诊断和损伤程度评定．
带来了相同的契机。
(二)司法精神病鉴定应用
在司法精神病鉴定的实践中，对精神分裂症、癫
痫、痴呆等疾病的诊断和鉴定，始终缺乏客观的明确的
指标，往往只是在对症状的分析上做文章，因而经常出
现对待同样一个病人，得出几个不相同甚至相反的鉴
定结论．脑功能磁共振成像技术为某些精神疾病的诊
断和鉴定提供较客观的指标，已经成为现实。
最后，值得一提的是，脑功能磁共振成像技术尚处
在初步阶段，还需要广大法医工作者和临床工作者进
一步的深入研究和不断地实践，才能更加深入和完善。
与此同时，还要注意只有与其他检查方法结合使用．才
能更好地为侦查提供方向，为审判提供依据，进而出色
地完成法医检案工作。
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