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医疗保障研究范文1
摘 要 构建城乡衔接的医疗保障制度，已成为新时期我国面临的一个重大理论与实践课题。针对构建城乡衔接的医疗保障制度的相关问题，学术界提出了各种见解与观点，对此本文从必要性、面临的障碍、如何实现几方面进行综述，以期得出解决此问题的有益启示。
关键词 医疗保障 城乡一体化
一、城乡基本社会医疗保障一体化研究现状
（一）建立城乡统筹的医疗保障体系的必要性
当全民医保已经成为既定的目标，建立城乡统筹的医疗保险体系就成为实现这一目标的一个必然的和关键的步骤。因此，关于必要性，目前学界基本上已基本形成共识，并从制度本身的缺陷、公平和效率、可持续发展等多个角度对必要性进行了论述。
刘斌，认为建立统筹城乡的医疗保险体系是公平性的内在要求；是坚持以人为本、构建和谐社会的必然要求；是经济可持续发展和城镇化进程的需要；是迎接人口老龄化挑战，建立可持续发展医保体系的迫切需要；是降低行政成本，提高运行效率的需要。董文勇，医疗保险制度不统一的严峻现实不仅损害了公民权利的横向公平，而且不利于提高有赖于劳动力流动的经济效率。盛钢、黄东平，认为在城乡一体化发展趋势日趋明显、城乡资源 日益统筹整合的背景下，实行城乡一体化医疗保障体系是必然选择.并进一步论证了实现医疗保险城乡一体化的重要性.并认为城乡一体化的条件已经基本成熟，力求政策推行“一体化”。
（二）建立城乡统筹的医疗保障体系面临的障碍
经过改革开放近30年的高速发展，目前我国已具备建立城乡统筹的医疗保险的经济条件，但由于长期二元社会结构导致的巨大城乡差异和地区差异，现有医疗保险体系自身的缺陷 加上理念不清、思路不明、认识不到位等原因，统筹城乡医疗保险体系建设也面临诸多障碍。最大障碍是人们传统的价值观念与错误的思想认识。两大难题在于制度和财务可持续性。难点在于医疗保险法制建设不健全，强制性参保和规范性监管存在法律障碍，公共财政投入机制不到位，基本医疗保险经办服务体系建设存在经济障碍，管理服务体制不统一，整合基本医疗保险制度和统一经办管理服务体系存在体制障碍。
（三）如何实现城乡医疗保障体系一体化
1．本医疗保障一体化改革模式
郑功成等，认为我国医疗保险改革的方向是从多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走战略：第一步（2008至2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系，推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的并轨；第二步（2013至2020年）：建立区域性统一的国民医疗保险；第三步（2021至2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度。
顾昕，认为在十一五期间，三大公立医疗保险的运行模式和行政管理体制大体上可以维持现状，即以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但十二五期间，三大公立医疗保险可以打破身份限制，向全体国民开放，构成保险缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。随着户籍制度的改革，医疗保障的城乡一体化水到渠成。
王东进，也提出实施三步走战略。第一步，到2010年，把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四项保障制度的框架建立起来；第二步，探索各项保障制度之间衔接的有效途径；第三步，2020年基本建成覆盖城乡的基本医疗保障体系。
杜长宇，多元基本医疗保险体制从封闭走向开放的改革路径可以分为三步：第一步，继续扩大基本医疗保险的覆盖面，到2011年实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民的目标。第二步，财政继续加大对两项制度补贴，提高农民的缴费比例，缩小筹资水平的差距，并最终并轨成城乡居民基本医疗保险，与城镇职工基本医疗保险形成二元全民医保体制。第三步，从2021年开始，根据医疗卫生体制改革的效果、城乡经济社会发展的水平等综合因素，择机将城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险并轨，建立全国统筹的一元基本医疗保险。
2．建城乡一体化医疗保障制度的切入点
一些学者以农民工为切入点，如：朱俊生，建议由农民工根据本人的经济情况和医疗需求选择参加新农合还是城镇居民医保制度，在制度之间建立通道与接口以便于相互转换，鼓励有缴费能力的农民工参加城镇居民医保。李珍，指出将外出务工人员捆绑在新农合制度内的做法给被保人带来不便，建议将农民工逐步纳入城镇医疗保障体系，建立在就业地区参保的机制。宋宝安，认为应根据农民工的流动性特点，区分不同情况，有针对性地做出制度安排。
另外有学者以富裕地区为切入点，如：陈文玲，认为富裕地区农村可以率先实行城乡一体化的医疗保障制度，其他地区分阶段实现与城市居民享受的医疗保险制度接轨。以上三个学者城乡医疗保险制度衔接的第一步应着眼于城镇居民医保和新农合制度的整合。
二、简要评述
通过上述文献研究可以看出，分歧与争论一直影响着构建城乡衔接的医疗保障制度理论与实践的发展，下列问题值得进一步关注：一是应在宏观性与概括性研究基础上，进行深入细致的定量研究与可行性论证；二是要注重城乡医疗保险制度衔接的突破口研究与系统性研究，避免孤立地探讨城乡医疗保障体系的构建问题；三是在城乡医疗保险制度如何衔接的问题上，操作性不够强，研究比较模糊，缺乏详细的分析与论证；四是应重视医疗保险体系建设的实证研究，尤其要对解决医疗保险基金存在的潜在财务危机问题进行制度设计：如何根据经济增长和城乡差距等因素确定合理的缴费标准，如何对医疗保险的待遇标准以及各方责任的调整给予定量分析等。
参考文献：
医疗保障研究范文2
本文通过分析目前农村医疗保障体系所面临的问题，提出了对促进农村医疗保障制度的可行性建议。
一、我国现行的农村社会医疗保障制度
我国农村社会医疗保障体系由三大部分构成：新型农村合作医疗制度、医疗救助制度和大病救助制度。新型农村合作医疗制度是面向全体农村居民的基本的普遍的农村医疗保险制度；医疗救助制度是对新型农村合作医疗制度的补充和完善，它是以中央财政拨款及社会力量筹集等多种形式建立的补助基金制度，对患大病的农村贫困人口及五保户给予的医疗参保费用和医疗费用补助的救助制度；大病医疗救助制度是面向城乡患有重大疾病并且医疗有困难的居民，给予一定数额资金的救助制度，获得救助的农村居民可享有相应的医疗优惠政策。
二、我国农村医疗保障制度面临的问题
（一）农民工的医疗保障问题
随着城市化进程的加快，农民工在城市人口中所占的比重逐渐加大，形成一个庞大的团体。进城务工的农民同样也面临着失业、工伤、疾病、生育与养老的问题，而他们所享有的社会保障是属于农村社会保障系统，这种保障的方式会给农村的社会保障体制带来压力，同时也会给外出打工的农民工生活上带来诸多不便。
我国实行的城乡二元制度，农民的人户分离现象普遍存在，在工作地就医，存在医疗费用报销手续繁琐等问题，由此引发了很多新问题。农民工群体中大多数人受教育程度有限，一般从事高风险作业，生活条件艰苦，使得这一群体感染疾病的风险加大，所以是最需要医疗服务的人群，同时，又由于他们收入有限，常常发生付不起医疗费用的现象，因此，农民工“看病难、看病贵”的现象尤为突出。而农民工的医疗保障问题不但会影响到他们自身的生存和家庭幸福，也会对国家各项建设的顺利实施造成影响。妥善解决农民工医疗保障等社会问题是解决“三农”问题和维护农民工合法权益、构建和谐社会的需要。
（二）农村空巢老人的医疗保障问题
中国城乡二元制结构长期存在，在城市各种养老保障制度已逐渐完善，老年人的养老问题也逐渐社会化，各种社会化服务顺利开展。而在农村偏远地区，由于经济条件有限及社会保障机制和服务不到位，农村空巢老人社会保障存在诸多不足。农村空巢老人医疗保障方面主要面临着护理费无法进入到医保系统进行报销的问题。2012年10月29日，首届全国智能化养老战略研讨会的数据显示，到2050年，临终无子女的老年人将达到7900万左右，失能老年人将达到1亿左右，独居和空巢老人将占54%以上，其中农村留守的空巢老人在2010年已经达到4000万，占农村老年人总数的37%。与此同时，老年人的慢性病发病率提高[2]。
（三）保障费用投入比例有限，是当前农村医疗保障制度面临的一个难题
我国新型农村医疗保障制度的顺利实施离不了政府经济的支持，由于我国的国情决定了中央政府对医疗保障资金投入有限，而在经济欠发达的农村地区，地方财政困难，用于医疗保障的资金对当地政府来说是一项较重的经济负担，在资金投入上会有一定的困难。同时，部分贫困山区由于消息闭塞和政策宣传不到位，有部分农村居民对“新农合”制度持观望和怀疑态度，其中少部分人不敢甚至不去参合。由于“新农合”的资金筹集渠道包含个人筹资部分，这部分资金的筹集采取农民自愿参加的原则，这些持观望态度的群众中有些人不愿缴纳个人缴费部分，这种现象不利于农村合作医疗费用的筹集。
三、我国农村多层次医疗保障制度发展的制约因素
从影响农村医疗保障制度发展的制约因素来分析，包括外部因素和内部因素。
（一）外部因素
①农村医疗保障制度保障的人群比例范围较城市小，特别是有些偏远地区，主要是由于信息传递相对滞后。与经济欠发达地区的农村相比，经济发达地区农村人口参保率较高，普及范围较广。②农村医疗保障制度普及受到资金的影响，通常资金的投入是城市多于农村。③农村医疗保障报销的服务网点较少，而且程序较为繁琐。④医疗费用报销不及时的问题比较普遍。
（二）内部因素
①农村居民对医疗保障制度认识上存在偏差。作为新型农村合作医疗制度最大的受益者，农民在农村医疗保障匮乏时期对其的需求是强烈的，但在新制度的推行中却没有表现出足够的热情，这种现象的产生是建立在他们对该项制度的预期收益与付出成本的比较之上的。农村医疗保障虽然是政府主导的制度，但由于部分农民收入水平低，加之偏远地区农村群众受教育程度有限，知识相对贫乏，对其了解的程度不够，认知程度还没有得到提高，能够主动参加到这一体系的人数受到限制。②少数服务网点处理问题不及时造成农村人民对农村医疗保障的信任感降低。
四、我国农村医疗保障制度可持续发展的对策和建议
我国农村当前已经建立了以新型农村合作医疗制度为主体的医疗保障制度，初步实现了“广覆盖、保基本”的目标。“新农合”的出台和全国大范围的试点开展，改变了农村单纯地依靠家庭支付医疗费用的传统模式，填补了我国农村社会保障体系的空白，但是保障力度仍然不够，农民的医疗费用很大一部分还需要家庭来承担，因此“因病致贫、因病返贫”的现象依然普遍存在。为了完善我国农村医疗保障制度，应考虑以下几个方面：
（一）加大农村医疗保障资金的投入和完善农村医疗保障制度的法律监督
2014年新农合的人均筹资标准为320元，比2013年提高了40元，个人的缴费标准是90元，较2013年提高了20元[2]。虽然筹资的总数一再提高，但是医疗费用的增长远远高于筹资水平的增长，“新农合”面临更大的资金压力。目前我国“新农合”资金来源以分散的区县统筹为主，各区县采用不同的“新农合”补偿方案，由于参与到统筹的人数较少，资金总数少，抗风险的能力较小。政府应加大对农村医疗保障资金的投入，对经济欠发达的农村地区和贫困地区给予财政上的帮助。
同时，还应该完善农村医疗保障体系的监督机制。“新农合”制度的立法问题已经明确写入了《社会保险法》，但是受制于各种原因， 当前“新农合”的立法仍然处于地方试点阶段，全国性的立法还没有真正提上日程。建立立法机制，调整各个部门之间的关系，对农村医疗保障的执行力度进行有效的监督和检查，提高政策的可操作性。加强乡镇医药价格市场的监督，对医药产品明码标价，严厉打击利用医药市场进行暴利牟利的不法手段，做到医药市场价格的透明化。
（二）加强农村偏远地区先进医疗器材的配备和专业人才的引进
面对县乡级卫生院就医人次的下降、医疗设备落后和专业人才缺乏的现象，应该加强国家对乡村医疗设备的投入部分，同时，提高乡村医务人员的待遇，吸引更多的优秀的专业医务人员去乡村卫生院工作，方便群众就医，缓解“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的现象，使医疗资源得到合理利用。提高和优化医疗资源整体利用率，落实分级诊疗惠民政策，采取医院优化双向转诊流程，保障转诊患者优先获得门诊和住院服务。同时，患者如果按照分级诊疗相关程序就诊，在费用报销方面，享受相当比率的优惠，以此来提高乡村医疗资源的合理利用。
（三）简化医保报销流程
规范各个报销流程，简化农村群众报销程序，积极推行定点医疗机构的及时结报和异地结报，推行一站式服务，方便农村医疗患者得到及时的全方位的补偿，建立农村人民的信任感。加强对服务机构人员的培训指导，加大对农村医疗保障服务网点的建设，进行分散式的多个网点服务，使农村群众能够更加快捷地享受医疗保障制度带来的益处。
（四）建立老年人的长期护理保险制度
为了适应社会发展的需要，在我国人口老龄化的背景下参照其他国家推行的护理保险制度。美国健康保险学会是一个很好的例子，它的运营机制是在一个比较长的时期内，持续地为慢性病患者、老年性痴呆等认知障碍的患者或者伤残状态下的人提供的护理[3]，美国和法国从20世纪70年代开始开展了长期护理商业保险。长期医疗护理保险制度是为解决城乡失能人员的医疗护理难题而设立，可以有几种服务方式，如：医疗护理，主要是以住院的方式在定点医疗机构开设医疗专护病房，为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务；养老和护理相结合的方式，这种方式是为入住本机构的参保人员提供养老和长期24小时连续医疗护理服务；家庭护理，是护理服务机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。
医疗保障研究范文3
论文摘要：通过 文献 资料分析等方法探讨
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时 农村 地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有 企业 、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲， 医院 补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场 经济 体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立 医院 或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三) 发展 社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康 教育 、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供 法律 保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的 经济 赔偿或停用的处罚。对 企业 和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
医疗保障研究范文4
关键词：和谐社会；农民工；农民工医疗保障
一、农民工医疗保障现状
全国第五次人口普查表明，2005年全国进城务工和在乡镇企业就业的农民工总数超过2亿，其中进城务工人员1.2亿左右，并且这一数字还将递增。农民工广泛分布在国民经济各个行业。据新华社的一份统计数据表明，目前在全国第二产业就业人员中，农民工占到了57.6%，其中加工制造业占68%，建筑业占80%；在全国第三产业从业人员中，农民工占到了52%；城市建筑、环保、家政、餐饮服务人员90%都是农民工。由于文化素质较低，农民工对高层次就业岗位的选择机会非常小，绝大多数只能从事那些技术含量低，脏、重、累、苦、险的工作。不仅劳动强度大，经济收入低，而且缺乏必要的劳动保护，生活环境、饮食条件差，受伤和生病的可能性很大。据有关部门统计资料显示，仅2003年上半年全国建筑行业共发生安全生产事故586起，受伤害的90%是农民工。2004年底在北京农民工某聚居地的调查显示，500份问卷调查结果中，有39.1%的人生过病，有些甚至多次生病，12.9%的农民工生病在3次以上；在生过病的农民工中，59.3%的人没有花钱看病，另外40.7%花钱看病的人人均支出是885.46元，而所在单位为其看病的平均支出却仅有70.15元，不足实际看病花费的l/l2。农民工，作为农民与工人的结合体，他们是农民，又身处城市，而无法享受新型的农村合作医疗带来的好处；他们是工人，由于二元户籍制度的限制，又无法同城镇职工一样享受平等的医疗保障待遇，他们往往被排除在城镇医疗保障体系之外。
二、农民工医疗保障缺失的原因探究
1.农民工医疗保障制度性缺失和不完善。在传统的医疗保障体制中，我国医疗保障制度的三大支柱是城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。其中除公费医疗制度外，劳保医疗其主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行，其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取，其主体服务对象仍为广大城镇职工，农民工难以争得一席之地。而新型的农村合作医疗，其主体服务对象为农民，采取个人缴纳为主，公共财政资助与合作信用保险相结合的筹资机制。农民工并没有被包含在这三个支柱的医疗对象之中，完全处于医疗保障网络之外。由于政策及制度设计的偏失，农民工权益保障问题在很长时间内没有得到充分重视。尽管近年来出台了一些有关农民工医疗保障政策，但由于操作性不强，农民工看病难、看病贵等情况依然存在。虽然农民工是以青壮年劳动者为主的群体，但由于其总体工作环境较差等原因，生病在所难免。有资料显示，外来农村流动人口对医院服务的利用率大大低于当地居民。11%的人患病后不采取任何医疗措施；65%的人患病后靠自我医疗，因为花费较低；24%的人患病后虽去就医，但其中48%的人是利用基层卫生机构或私人诊所(多数是无照经营)提供的服务，只有在疾病严重时，才会去高层级医疗机构；而在应该住院治疗者中，有30%的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用。
2.城乡二元格局对农民工医疗保障的制约。我国目前仍为城乡二元格局的经济结构，农村社会保障制度长期滞后，究其原因，主要是我国城乡二元经济结构的长期存在，在此基础上也形成了二元社会保障体系。二元户籍制度的实行，虽然促进和加速了国家工业化的进程，但同时也造成了我国城乡差距越拉越大。二元户籍制是城乡不平等的最大根源，使得农民进城后仍然无法摆脱“农民”的身份。农民工已是产业工人和城镇人口的重要组成部分，但在城市他们仍处于与城镇户口的市民身份不同、权利不等的“二等公民”的地位。二元户籍制度形成的城乡分割制度在医疗方面的体现是：二元经济结构导致了城乡社会保障的落差。国家通过建立项目齐全、水平比较高且个人不负担任何费用的社会保障制度，使城市职工的低工资得到了适当的补偿，城镇企事业职工的医疗问题由国家和企业共同承担，而农民工的医疗保障主要依靠家庭，国家对农民的社会保障的承诺却微乎其微，除少数农民工在特殊情况下能够得到少量的国家救济外，国家在农民工的医疗方面不承担任何责任，这就意味着大多数农民工在医疗方面得不到国家的任何“照顾”。除民政部门提供的社会救济外，农村实际不存在完整的社会保障体系。据有关统计显示，在2003年，占国家人口70%左右的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11%，而占30%左右的城市居民却占有社会保障费89%。城市人口人均享受的社会保障费用己是农村人均30倍之多。尽管现阶段，有一部分地区已经实行了新的农村合作医疗制度，但作为农民中的一个特殊群体的农民工来说，其“看病难，就医贵”的问题，并没有切实解决。
3.医疗资源配置不合理对农民工医疗保障建设的影响。经过30年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长是前者的近5倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。
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[关键词] 城乡居民；医疗保障制度；医院内部管理；居民医疗服务
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）28-0149-04
今年1月国务院出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，从“六统一”整合基本制度政策，并理顺管理体制、提升服务效能[1]。要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位[2]。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。早在2014年底江苏省南通市人民政府出台《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》在“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，t疗保险水平与经济社会发展水平相适应；坚持城乡统筹、互助共济，参保居民公平享有权利义务；坚持制度并轨、资源整合，提高居民医疗保险统筹管理能力和公共服务效率；坚持统一规划、整体推进、分级负责、属地统筹，逐步缩小区域之间的差距[3]”的基本原则基础上，2014年底前，通州区完成资源整合的相关工作，做好管理职能调整和经办机构编制、人员以及基金、资产的合并交接。其他统筹地区，根据实际情况，通过改革，逐步实现行政管理、资金管理、经办服务的统一[4]。2015年3月底前，市级层面完成制度并轨的政策设计，制定出台统一的居民基本医疗保险实施办法，同步开发居民基本医疗保险信息系统，2015年4月1日起，各统筹地区按照新的居民基本医疗保险制度有序过渡，2016年1月1日起全面并轨运行。2015年9月1日市十四届人民政府第53次常务会议审议通过《南通市居民基本医疗保险办法》，自2016年1月1日起施行，标志着江苏南通地区城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的正式启动，我市也于今年5月出台了《海门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，上半年已经完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理职能移交、经办机构整合、政策制度并轨工作[5]。为建立统一的基本医疗保险制度迈出了一大步，奠定了基本医疗保障制度的坚实基础。
近年来，伴随着我国城镇职工医疗保险制度的理解和认知的不断深化，探索职工和居民基本医保制度的整合并轨，可结合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗两项制度的整合并轨业务上的综合性分析，依照相应的分割处理，解构城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗“三元独立”体系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的参保标准基础上，实现提升医院内部管理效率的目标，促进卫生资源的合理利用[6]。
1 基本医疗保险制度的三种典型模式分析
随着城乡社会的不断发展，城乡差距不断扩大，社会保障制度随着社会发展也要做出适应性调整。目前，从医疗保险的典型模式、制度特点角度分析，根据不同区域发展阶段探索呈现的城镇结构，其医疗保险制度的调整也能较好地适应和满足对保险基金筹集、补偿运行制度的调整[7]。基本医疗保险制度的三种典型模式主要如下。
1.1 “三保合二”的分档模式
在相应的城乡基本医疗保险制度实践中，为满足对基层卫生服务体系和公立医院管理制度改进，可结合改革方针，并通过对医保形式和待遇的挂钩情况，选择合理的管理模式，以此来改进对城乡在医疗保险制度上的模式执行调整，并以此来实现对城乡综合配合形式上的合理化调整。在管理制度建设过程中，建设好“一体化”医联体管理制度和医疗保障制度改革方向上的协调，从而确保实现一系列制度的改革创新，并为最终实现新型农村合作医疗、城镇居民医保和城镇职工医保制度的统一，综合实施多个可执行模式。对于医保制度的全覆盖调整，促进对制度在改革方向上的统筹计划改善，并依照城镇居民保险制度调整，以此实施多种模式的共同执行[8]。
在进行此类模式的建设上，需要结合医保和城乡居民的医保关系进行转移调整，在全面数据化信息技术的支持下，完成对综合体系的全面建设。对于城医疗保证体系的失业结构建设，并完善对医保制度上的执行调节，通过合理的缴费制度调整，完善对转移渠道上的综合性建设。对于不同的医保制度，以及调节的分析模式，可结合现有的医疗卫生服务体系，完善对城乡结构的转移调节。对于经办部门管理模式，在整合经办机构上，通过顺利的管理体制整改，从而实现对医保管理资源在保障基金安全运营的基础上，探索商业化[9]。
1.2 “三保合二”的再保险模式
从现有的保险模式来看，“三保合二”的再保险执行模式，是现在医院医保制度的一项重要改革，其中整合了两项制度，并通过城乡居民医保的统筹管理，实现不同保障水平上保险额度调剂，以此完善对发达地区在不同结构下的地区结构。从最基本的制度上，实现信息整合，并从三元的分割状态来进行医疗卫生服务体系内的医疗保障制度执行，通过医院管理手段调控医院行为，进行反馈调节，从根本上完善对不同待遇水平上的城乡居民、城镇职工保障制度的衔接，保证统筹层次形式上实现卫生资源有效管理。通过对市区与乡镇之间卫生管理机构、医疗机构、药品保障供应机构间的互动来实现对整体的经典模式特性，为政府的筹资标准提供有效依据。对于二次再保险，该整合的模式以典型的特征管理，结合个人筹资信息进行适当的医疗保险再投保，为居民医疗保障增加一个保护罩[10]。
1.3 “三保合一”统一模式
在我国国内某些地区，执行了“三保合一”统一模式，并通过安全统一的社会医疗保障体系，为医保基金的安全运行提供了较好的执行基础。并通过统一资源整合，实现了新型农村合作医疗与其他医疗保险经办机构的有机整合，并为医疗保障提供了基金保证。同时，对基本的医疗信息管理系统和医疗保险结报系统进行了有效对接，多个阶段逐步整合到位。存在的问题是，一是破除部门信息屏障，尤其是医院、职业、户籍等人口信息管理上的不统一，难以保证在不同对象、不同医疗管理制度上，享受同样的基本保险保障待遇；二是拉开医院等级待遇标准，针对城镇农村户口居民的界限进行适当调控，并依照乡镇居民的医保执行，从而实现对制度归并体系上的表达，促进对医保合作管理的合理执行。通过调整不同等级医疗机构保障待遇可报销比例，合理引导分级诊疗，促进小病在基层首诊；三是破除乡镇界限，在突破居民身份限制上综合性调节，并依照其城职结构的保障并轨调节，从而实现对不同模式的制度改良。
针对这一模式下的居民医疗保障制度，需要做到人人享有基本医疗服务和相应保险保障待遇的理想，并建立其统一的制度标准以及基金调节模式，为基本医疗服务提供合理同意的管理制度保障做支撑。其实际的意义需要从“三保合一”制度进行调节，并以此来实现对发达地区在代表性执行机构上的调节，并以此来实现对整体探究经验和经济发展结构上的综合性调节。
2 城乡医保模式的三种典型结构影响分析
从实际的操作执行情况来看，对于不同的影响模式，以及调节的医疗保障待遇形式来看不同的影响水平问题，对医保制度提供了相应的保障参数。下面对其模式的影响，尤其是对医院内部管理的影响进行简要分析。
2.1 “三保合二”分档模式的影响
在“三保合二”分档模式执行管理过程中，很大程度上缩小了对参保居民的待遇差距，一定程度上为城镇职工提供了安全保障，通过居民在相应缴费保障体系上建设，为政府的基金筹资管理，提供相应的基金支付限额保证，其报销的比例以及保障内容变化，可结合年度决策进行整体调节。其使用的保险在调整前后的数据参数如表1所示。
2.2 “三保合二”再保险模式的影响
从当下的制度变化情况来看，其影响结构如表2所示。
2.3 “三保合一”统一模式
在统一模式中，其最终结果保证了居民、职工在工作生活中的医疗保障，并为其后续的发展提供了极大的安全保障。其中，以2013年的调整来看，最大额度上调20万，而门诊报销也调整为60%，其中包括所有的医疗保险项目。
2.4 三种典型模式对医院内部管理的影响
三种典型模式对医院内部管理的影响总体上是一致的。整合后仍然归卫生计生部门管理，在调控基金盘子安全和医院规范运行可以实现良性互动，卫生资源总筹集与卫生资源总支出可以有效平衡，也有利于提高医院能动管理和绩效考核的积极性[11]。
整合后医保管理职能归属其他部门管理，手持基金的管理部门作为买方，卫生计生部门所辖医疗卫生机构作为卫生服务的提供方，而参加医保的患者作为实际消费方，在各自的动机、目的、诉求和管理制度方面存在巨大差距，部门协调工作比较难，如果加上药品、耗材供应商一方，问题就更加复杂。所以需要有效的谈判机制作为支撑，形成共识作为基础[12，13]。作为医院内部管理，医院精力主要集中于提高医疗卫生服务水平，医院管理者在开展内部管理时，更加注重于对高技术、多服务的激励，对于控制医保经费滥用没有足够的动力[14]。
如果没有有效的“三医”联动做基础，“三种典型模式”的城乡居民医疗保障制度整合并轨，乃至发展更进一步的建立城镇职工、城乡居民统一的基本医疗保障制度，对医院内部绩效管理制度改革不会产生深刻影响，难以达到通过影响医院内部管理实现控制卫生费用不合理增长趋势[15，16]。
3 总结
随着现代社会的不断发展，在进行现有的医疗保险制度改革中，需要依据当地的医疗需求来进行合理的制度调整，作为对居民医保筹资水平和患者报销待遇高低要求上的合理化调节，保证人均筹资标准在相应资本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年来综合医改在不断深入，“三医联动”在不断完整和调整中，医疗保障制度改革是整合医改成败的关键环节，通^整合城乡居民医疗保障制度，逐步为建立统一、完善的基本医疗保障制度和满足我国居民“人人享有基本医疗服务”提供了安全保障制度提夯实基础，并最终深刻影响我国医院内部管理制度变革和国民就医行为模式，合理引导分级诊疗，整体提高健康水平。
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医疗保障研究范文6
关键词：医疗保障 农民工 流动性
随着中国城市化进程的加快，城市中外来农民工人数急剧增加，据国家统计局统计监测，截止到2010年末，我国农民工总数达2.42亿人。目前，国家医疗保障体制不完善，农民工工作不稳定，频繁流动，更使得农民工这一特殊群体医疗保障制度长期处于真空状态，合理建立和完善医疗保障制度建设已经成为了城市和谐发展亟待解决的问题。
本文将以武汉市的外来农民工为例，从流动性角度切入，探讨外来农民工的医疗保障体系中的困境并进行对策研究分析。
一、研究对象
本文将以在武汉市外来务工的农民工为主要研究对象，结合武汉市现行农民工医保制度和政策，从流动性角度分析不同种类农民工在推行农民工医保制度推行过程面临的突出问题。我们通过实地走访建筑工地、工厂等农民工聚集地，抽样调查采访了120名不同年龄层，不同性别的外出务工的农民工，以获取准确详实的数据。
根据我们的实际调研，我们可以按照流动性的不同，把120名分为城市化的农民工、流动性农民工、季节性农民工三类。
城市化农民工是指长期在城市中打工，有稳定工作。虽然户籍仍属于农村，但大多已在城镇中参加了医疗保险。流动性农民工是指没有稳定工作，只为获取收入，而到处流动的一群农民工。季节性农民工是指那些农闲时出来打工的农民，他们大多具有季节特性。
表一：三种类型农民工特点比较
在我们所调研的120名农民工中，有33个属于城市化农民工，有18个是季节性农民工，剩下的69名农民工属于流动性农民工。流动性农民工占所调研对象的57.5%，由此可见，绝大多数农民工都具有流动性强，工作稳定性差，在外打工时间长等特点。
二、调研分析
由于流动性不同，不同类别的农民工特点不同，根据我们调研的数据，分析下武汉市三种类型农民工参保、了解程度、使用状况等基本情况。
（一）城市化农民工调研数据
根据我们的调研统计，在这33个城市化农民工中，有21个均同时参加了家乡的新农合或城镇职工或城镇居民医疗保险，其中有14个同时参加了2种或2种以上的医疗保险。在我们的调查人群中，有21个农民表示对农民工医疗保障体系较为了解，有5位曾经使用过医疗保险，最高的报销比例高达90%。据统计参加城镇职工或居民医疗保险的农民工，大多都是有单位和企业统一进行办理，由个人和单位按比例共同承担医疗保障费用。
（二）季节性农民工调研数据
季节性农民工由于打工时间较短，流动性太强，他们大多都在家乡办理了新农合医保，在我们采访的18名季节性农民工，仅仅有1位没有办理任何医保，但有10名办理过新农合医保的农民工反映，并不了解医保具体使用情况，有3名采访者表示新农合医保完全没有作用。
（三）流动性农民工调研数据
流动性农民工由于长期在外打工，没有稳定的工作，大多无法享受到新农合医保、城镇职工和城镇居民医保。在我们采访调研的69名农民工中，37名参加了家乡的新农合医保，且均未参加城镇职工获城镇居民，其中，有3名农民工享受过医疗保障的政策和优惠。
三、农民工医疗保障存在的问题
（一）城市化农民工医疗保障的缺陷
城市化农民工大多数享受到新农合和城镇医疗保险，其医保覆盖率较高，但同时在转移接续及户籍制度间存在一些问题。对于长期在外务工、不准备返回家乡的农民工，由于户籍制度的限制，很难在城镇中很好的生存。针对那些在湖北省企业单位工作的农民工，他们目前享受到了单位的医疗保障，但一旦离职，在单位办理的湖北省医保很难转移回老家。
（二）季节性农民工医疗保障的缺陷
季节性农民工由于受到季节的限制，大多数都只参加了家乡的新农合医保，其主要问题是当在外务工人员在外生病时，常常要回家乡看病，在异地看病成本高，即使在同省内定点医院报销，其报销比例也比在家乡报销比例低。
虽然城市化农民工和季节性农民工存在报销难、报销低、转移接续困难等问题，但这两类人群大多能够享受到医疗保障的政策和福利，但流动性农民工由于其长期在外务工，流动性强，工作较为灵活，很难有稳定固定的工作，大多都是哪里有工作就到哪里工作的人，目前大多数农民都属于这类人群，且针对他们的医疗保障很不健全，长期处于真空状态。
（三）流动性农民工医疗保障的缺陷
1.参保限制，缴费困难。武汉目前实行的城镇居民和城镇职工按年度一次性缴费，同时第一年缴费后，第二年才能享受到医保政策，而流动性农民工由于本身特点导致其很难在武汉停滞1年，而第二年才可享受医保的政策极大的打击了外来务工人员参保的积极性，所以来武汉务工的流动性农民工大多没有参加城镇居民获城镇职工医保，有些仅仅在老家参加了新农合医保。
2.地区限制，报销困难。一些在家乡办理了新农合医保的异地打工者，由于在没有统一的数据记录系统，受所在地的限制，往往很难在外地报销。湖北省其他地区来武汉打工的，虽然能够在武汉定点医院享受到报销和优惠，但其比例和幅度都远远小于在家乡的报销和优惠的情况。在我们调查的人群中，异地报销比例与家乡报销比例相比，相差最多的高达30%。
这就使得许多在外打工的流动性农民工，虽然参加了新农合医保，但享受到的优惠很有限，许多外来务工人员都出现了“小病托大病，大病回乡治”的现象。
3.参保意识薄弱。流动性农民工由于长期在外地工作，更换工作频繁，难以回家或在当地报销，因此医疗保险对这类人群吸引力较差。在我们调查的69民流动性农民工中，46.4%的群众，什么医保都没有参与，许多农民工认为参加医保是一种浪费钱。同时，有69.7%的农民工不知道如何使用和报销医保。
4.基数过高，费用不合理。根据武汉市下发的《武汉市农民工参加医疗保险实施意见》中指出，农民工和单位缴纳的基本医疗保险费用都是以武汉是城镇居民的平均收入作为基数的。据国家统计局农村司的监测调查报告显示，武汉市2010年外出农民工月平均收入为1425元，而武汉居民人均月收入为2160元，农民工的月收入明显低于武汉城镇居民的收入，而高昂的保险费用也使得流动性农民工缺乏投保的意愿。
四、农民工医保可行性解决方案
（一）城市化农民工和季节性农民工解决方案
对于长期在武汉居住，有稳定工作，不准备返乡，符合一定条件的城市化农民工，政府政府应当积极鼓励和引导其参加武汉市的武汉市的城镇职工或城镇居民基本医疗保险。而对于想要返乡，已经参加了城镇职工或城镇居民医疗保险的城市化农民工，和只参加新农合的季节性农民工，可以在全国范围内建立起医保信息系统，并建立起合理的转换机制和系统，这样就可以保证异地转移和异地支付的顺利进行。
（二）流动性农民工可行性方案
流动性农民工医保方案主要要解决流动性带来信息不对称和制度不合理的问题。针对这些问题，笔者提出“大病全国通，小病社区辅助”的解决方案。
1.医保全国通方案
通过在全国范围内建立医疗信息系统，农民工在家乡和城镇办理的医保信息如参保地区、缴纳信息、报销比率、报销记录等都有所记载。在异地打工的农民工，可凭医保卡，按系统内的信息，在异地医保机构按时缴纳保险费用。对于在外看病的农民工，可以在定点医院进行治疗，其报销比率和报销费用统一按照信息系统中的参保信息为依据。各个省之间，再通过内部网络，定期进行资金的结算和汇总。
这种方法可以有效的解决缴费困难、基数问题、地区限制，打破空间和时间上的距离。便于国家统一管理和规划医保政策，保证流动性农民工可以享受到医保的政策。
2.社区或基层医疗机构辅助方案
医保全球通方案会加大重点城市的医保负担，所以医保定点医院负责大病统筹。对于一般的小病，可以借助社区或基层医保机构来分流，减轻负担。按人头包干给社区卫生服务机构和基层医疗机构，这不仅仅可以促进基层卫生医疗的发展，也可以减轻重点医院的医疗负担，也提高了农民工看病的效率和效果。
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