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骨科的专有体征范文1
关键词：骨创伤 急诊 诊断 漏诊
骨创伤依据创伤史、骨折及脱位专有体征、X线片多不难做出诊断［1］。但急诊科医生接诊骨创伤患者常创伤重、病情复杂，患者就诊时间短暂，加之工作量大，以及医生临床经验不足、X线摄片不规范等诸多因素，都会造成急诊漏诊。骨创伤的漏诊，除了会延误患者的治疗外，还常常导致医疗纠纷的发生。为了使急诊科医生对这些因素进一步充分认识和高度重视，以提高急诊诊治水平，减少医患纠纷，笔者总结我院急诊科2001年1月至2005年12月骨创伤漏诊43例病例资料，将相关因素分析报告如下。
1临床资料
本组43例，男37例，女6例；年龄12岁～62岁，平均34岁。漏诊延误诊断的时间1d～28d，平均5.5d。其中多发伤26例(60.5%)。按漏诊骨创伤部位分类：颅骨骨折2例，肋骨骨折4例，脊柱骨折、脱位4例，骨盆骨折6例，肩部骨折、脱位3例，肘部骨折、脱位4例，腕部骨折、脱位5例，髋关节骨折、脱位3例，膝关节骨折、脱位5例，踝关节骨折、脱位3例，胫腓骨近端骨折2例，跟骨骨折2例。
2讨论
2.1创伤伤情因素
交通事故，矿井塌方，挤压伤及坠落伤，往往身体多处损伤，就诊时伤情复杂，伤势严重，为了抢救生命，有时往往来不及做全面、细致的检查。合并昏迷、休克的患者不能叙述其病史、症状，没有明确主诉。多发骨关节损伤中的主要损伤掩盖了次要损伤。许多学者认为，在病情不稳定、意识改变、查体不合作和多发伤等情况下，造成一定数量的漏诊是不可避免的［2］。以前的资料也表明，大多数漏诊出现在四肢，因临床医师在进行评估时，常常把注意力集中在内脏器官或颅脑损伤，很少注意四肢损伤。所以对多发伤患者在急救治疗中要不断观察，反复作可能的检查，只要病情允许就应及时全面仔细的检查，条件许可时即作必要的X线摄片检查，以明确诊断。
2.2病史采集因素
急诊患者大多病情急，时间紧迫，特别是在急诊量大的时候，要求急诊医生全面详细采集病史确实存在不少困难，骨创伤患者的体征一般比较明确，尤其是四肢骨折，肢体畸形往往十分明显，诊断比较容易。因此医生将询问病史重点集中放在开放或疼痛严重、畸形显要的部位，忽视对深在、疼痛较轻、畸形不明显部位的询问，以至遗漏合并伤，特别是比较隐蔽的损伤。另外监护人不在场，小儿和老年患者或其他不能合作患者，不能提供准确的受伤病史。
2.3体格检查因素
临床体格检查是医生诊断疾病的一项重要武器，骨创伤检查所涉及范围较广，要求急诊医生有程序、有规范地进行，同时具备敏锐的观察力和熟练的检查技能。而在实际工作中，部分急诊医生并没有重视此项工作，缺乏应有的责任心，检查基本功不扎实，缺乏对体征的认识或认识局限、机械。如有时儿童青枝骨折、骨骺骨折，只有详细查体，才能发现，如只根据X线照片，很容易漏诊。还有些患者多发骨折，就诊时患者说哪儿痛，医生就检查哪儿，忽略全身其他部位检查，只针对骨折明显处摄X线片，造成漏诊
2.4医生临床经验因素
急诊科医生并非专业的骨科医生，对骨科疾病的诊治经验不足，对一些少见、罕见的骨创伤缺乏认识。在诊治桡骨远端骨折时，只想到Colles骨折或者Smith骨折，把掌侧缘的Barton骨折误诊为Smith骨折，把背侧缘的Barton骨折误诊为Colles骨折，本组出现3例此种情况。胫骨远端螺旋骨折，常由间接暴力引起，多合并腓骨近端的骨折但由于经验不足，加之X线片摄片不规范，易漏诊，本组出现2例此种情况。孟氏骨折病例诊断为尺骨骨折，而遗漏了桡骨小头脱位，本组出现3例此种情况。
2.5影像学检查因素
X线摄片不规范，尺寸不够大或邻近关节未包括在内，从而造成漏诊。不熟悉各部位损伤显示所要求的特殊影像种类、位置等，只根据一个位置X线片，即排除有无骨折、脱位。有些部位的骨折在常规正侧位投照位置上是不能发现的，需进行特殊投照方法，如有些颅骨的凹陷骨折易于在病变部位切线位照片上显示；有些髌骨轻度纵形裂缝骨折须拍髌骨轴位照片才能显示，而临床疑有腕舟骨有骨折时，必须摄手向尺侧偏斜的后前斜位片［3］。所以必须根据外伤部位和伤情，选择正确的投照位置。虽然X线片可以发现极大数的骨折，但仍有不少骨折因部位比较特殊或骨折征象不明显(如不完全性骨折或断端无移位等)而漏诊，当临床上骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时，必须注意短期复查的重要性。某些骨折因断端无移位或投照位置关系等原因，骨折当时骨折线难以显示，骨折7d～14d后因断端骨质吸收或断端错位而易于显示骨折线，尤其对于局部疼痛等症状不消失者必须复查。
2.6患者方面因素
患者因害怕疼痛或射线损伤，而拒绝搬动检查或不能配合提供显示骨折良好。有些患者因某种情况，如酗酒、精神疾患、年龄较小又无陪同人或当时受经济条件限制，不听从医生的劝告，不配合诊治，当时未行X线检查。患者为提高伤残等级，为了住院治疗，为了使用贵重药物和特殊检查，患者或家属编造病情，把医生的注意力和判断力引导到错误的方向。患者怕服药、怕打针、怕检查、怕手术、怕影响工作，有意把严重病情说得很轻，易使医生丧失警惕。在急诊医疗工作中，由于以上各种主客观原因，对于一些骨创伤发生漏诊是难以避免的。但是一个好的急诊医生，应该经常归纳总结这方面的经验教训，避免再次犯同样的错误。相信只要急诊医生具有丰富的基础理论知识和临床经验，并加强责任心，对伤者做出详细、全面、必要的和动态的检查，就可以大大降低骨创伤漏诊的发生率。
参考文献：
骨科的专有体征范文2
关键词：《外科护理》课程；教学改革；问卷调查表；课程开发与专业改革
中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）09-0195-02
随着社会的进步，人民对健康的要求不断提高，医学模式发生了转变，护理工作从以疾病为中心转变为以病人的需要为中心，工作内涵进一步深入、工作范畴进一步扩展。因而对我国护理人才的培养提出了更新、更高的要求。本着加强理论，应用于临床，提高教学效果的理念，我们设计了一份外科护理课程教学改革调查表，请那些在临床一线工作的护理同仁及护理管理者进行座谈及填写。大家各抒己见，畅所欲言，以本学科的基础理论、基本知识、基本技能为重点，围绕培养目标，并根据就业和执业资格考试的实际需要，对外科护理的职业岗位能力提出了宝贵的意见。以下是我们的调研结果。
一、调研的范围及结果
我们这次的调研分布到了武汉市第一医院、武汉市第二医院、武钢二医院、武汉红桥脑科医院、深圳市宝安区观澜医院、孝感市中心医院、湖北航天医院、孝感市第一医院、孝感市第三医院、孝感市中医院、孝昌县第一人民医院、安陆市人民医院、应城市人民医院、云梦县人民医院、大悟县人民医院、大悟县中医医院、大悟县大新中心卫生院等17家医院，收到那些在临床一线工作的护理同仁及护理管理者填写的问卷调查表126份，其中有效问卷124份。结果分析如下：
1.认为高职护理专业应该开设《外科护理》课程：A.很有必要的有70份，占56.45%。B.必要的有54份，占43.55%。
2.认为高职护理专业强调对外科护理职业能力的培养：A.非常重要的有57份，占45.97%。B.重要的有65份，占52.42%。C.一般重要的有2份，占1.61%。
3.认为高职护理专业学生掌握哪些外科护理技能较重要：A.无菌技术的有124份，占100%。B.手术区皮肤准备技术的有101份，占81.45%。C.胸腔闭式引流的护理的有121份，占97.58%。D.病情评估及病情观察的有124份，占100%。E.常用敷料的准备与消毒的有105份，占84.68%。F.清创术的有87份，占70.16%。G.伤口换药技术的有99份，占79.84%。H.更换各种引流袋、引流瓶或负压盒的方法的有118份，占95.16%。I.石膏固定及牵引病人的护理的有95份，占76.61%。J.手术病人的接收及护理的有122份，占98.39%。
二、我们关于课程开发与专业改革的建议
为了使课程设计更加合理，在这次的调研的基础上我们还聘请了武汉大学中南医院、武汉大学大学人民医院、孝感市中心医院等医院的护理部主任、外科护士长参与本课程标准的制定。课程组与行业专家合作，基于外科护理岗位任务分析，根据岗位工作任务的教育性质，遵循必须、够用的原则整合《外科护理》课程内容，将《外科护理》整合为6大项目。6大项目是：外科护理基本技术、普外科护理技术、脑外科护理技术、胸外科护理技术、泌尿外科护理技术、骨外科护理技术。教学紧密贴近临床，通过床边教学、案例教学、情境教学、角色扮演等教学方法使学生获得关于手术前病人的护理、手术后病人的护理、外科感染病人的护理、损伤病人的护理、胸部疾病病人的护理、骨与关节疾病病人的护理等典型任务的知识和能力；使学生具备运用外科护理技术中的基本理论和技能来解决外科护理岗位中常见病、多发病的护理问题等完成岗位工作任务的核心能力，为今后从事外科护理工作奠定坚实的基础。各个学习情境相互衔接，力求简洁、内容循序渐进、重点突出，符合国家和行业的规定，适当反映现代医学理论和技术发展状况及其新成果、新技术，达到“必需”和“够用”的原则。并对下面五个方面提出了具体的岗位能力要求：
1.普外科护理。对普外科的病人进行护理评估，提出护理诊断/问题，制定护理计划，实施护理措施，评价。①知道损伤、感染、颈部疾病、疾病、腹部疾病病人的临床表现，能进行病情观察；会进行换药操作、胃肠减压操作、T管引流护理；能对上述普外科疾病病人实施正确的术前、术中、术后护理。②能说出损伤、感染、颈部疾病、疾病、腹部疾病的病因及病理生理变化、主要辅助检查、治疗原则与效果。③操作规范，护理中表现出对病人的同情、尊重与关爱。
2.脑外科护理。对脑外科的病人进行护理评估，提出护理诊断/问题，制定护理计划，实施护理措施，评价。①知道颅内压增高、颅底骨折和脑损伤病人的临床表现、病情观察、脑室引流管的护理要点；能对颅内压增高、颅底骨折和脑损伤病人实施正确的术前、术中、术后护理。②能说出颅内压增高、颅底骨折和脑损伤分类及病理生理变化；能说出颅内压增高、颅底骨折和脑损伤的治疗原则与效果。③护理中表现出对病人的同情、尊重与关爱。
3.胸外科护理。对胸外科的病人进行护理评估，提出护理诊断/问题，制定护理计划，实施护理措施，评价。①知道连枷胸、开放性气胸、张力性气胸的现场急救措施和胸腔闭式引流的护理；理解不同气胸的表现特点；理解所实施护理措施的作用并能对胸部损伤病人实施正确的术前、术中、术后护理。②能说出胸部损伤的分类、临床表现及病理生理变化；能说出胸部损伤的治疗与效果。③急救现场表现出良好的应急能力并在护理中表现出对病人的同情、尊重与关爱。
4.泌尿外科护理。对泌尿外科的病人进行护理评估，提出护理诊断/问题，制定护理计划，实施护理措施，评价。①能正确分析肾、膀胱、尿道损伤、泌尿系统结石的临床表现及护理措施、护理诊断。②会说出肾、膀胱、尿道损伤、泌尿系统结石的病因、病理及治疗要点。③在工作中表现出爱伤意识，关心体贴病人，尊重病人保护隐私。
