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尾气对环境的影响范文1
一、环境税的内涵及对独立环境税的相关设想
1.环境税的内涵
环境税的概念兴起于20世纪末的国际税收学界，目前称之为生态税、绿色税，至今尚未有明确统一的定义。
经济合作与发展组织在名为《环境税的实施战略》的研究报告中指出：环境税的目的在于通过对环境各种用途的定价来改善环境，税收手段的目的在于通过比价、改善市场信号劝阻某种消费形式或生产方式，降低生产过程和消费过程中产生的有害排放水平，并鼓励有利于环境的利用方式以减少环境退化，这些税收被称为环境税。
2.对独立环境税的相关设想
综合考虑环境质量目标、现有的环境治理技术条件和收费情况，借鉴国外的经验，可以对我国设立独立的环境税进行如下设想。
(1)税目。环境税税目应当包括气体、液体和固体三个方面，如二氧化碳、二氧化硫、污水、废水及一些固体废弃物。选择这些对象为环境税税目的原因主要有以下几个方面：首先，就目前来看，上述对象给我国环境带来的负面影响较为严重;其次，对于这些污染物，我国已经开征了排污费，征收环境税的条件相对成熟;最后，借鉴国外开征环境税国家的成功经验。这一方面可以利用现有缴纳排污费的条件，减少征收阻力，另一方面可以大大降低环境税的设计难度。
⑵税率。作为国家实行宏观调控的一个重要的经济杠杆，同时考虑到我国目前的经济发展形势，大规模的增税计划短期内不可能实现，因此，独立环境税的设立应当遵循费改税原则，根据2003年《排污收费条例》以及《中国绿色GDP核算研究报告2004》的规定，设置相对较低的环境税税率。
二、环境税对企业环保行为选择的影响分析
环境税政策是政府环保规制的一种方式，因此，企业对该政策采取的不同遵从行为，即是否缴纳环境税将成为企业自主决策的前提和基础，将对企业的环保行为产生重要影响(如图一)。然而，企业通常都具有趋利性，因此对环境税政策的遵从行为取决于纳税金额的大小。如果企业缴纳的环境税较高，在权衡之下，企业将逃避缴纳税收，从而会选择逃避型环保行为;如果企业缴纳的环境税在企业的接受范围内，企业会缴纳环境税，并选择主动型或者应对型环保行为。下面将基于单个微观企业的视角，分析环境税对企业环保行为选择的影响。
1. 环境税政策下企业采取主动型环保行为
企业在缴纳环境税的前提下，从自身实际情况出发，采取主动型环保行为。企业一方面可以在保持原有的生产和治污技术不变的前提下，通过扩大原有的治污设施或者新建污染治理系统，提高企业的治污水平，使等量产出条件下的污染物排出量降到最低标准，另一方面企业可以通过采用新的环保技术来提高自身治污能力，降低企业生产对环境造成的危害，达到政府环保规制政策的要求。
2. 环境税政策下企业采取应对型环保行为
企业在缴纳环境税的前提下，不改变原有治污能力和水平，采取应对型环保行为。一方面，企业为达到环境保护标准，可以在合理区间内，适当减少产出数量，从而一定程度上降低污染物的排出量。另一方面，企业在保证产出不变的情况下，将税收成本向前转嫁给消费者或者向后转嫁给生产者，使得企业的成本保持不变，同时可以达到遵从环境保护政策的目的。
三、政策启示
1. 积极完善税收制度
政府应当积极进行制度创新，进一步健全和完善环境税政策，构建减少污染物排放的税收制度体系，相机抉择地提高环境税税率，以考虑经济个体税收负担的合理性以及宏观调控的需要，对符合减排的设备、产品、技术和行业给予一定的减税，同时，政府要继续深化研究相关政策，不断从实践中总结、提升、完善各种政策措施，通过对事权的界定，对环境税税收收入归属权在政府间进行划分，为减少政策变化过程中来自地方政府的阻力，平衡地区间的财力差异，缓解地方财政收入不足的状况，加强地方政府对本地区企业在环境税政策遵从方面的引导和推进作用。
2. 提高环境规制强度
在试点征收环境税时，应当提高环境规制强度，激励企业进行治污技术创新，让企业在高治污水平上实现污染减排和治理，给企业形成强有力的政策推行意愿，消除政策实施的不确定性，让企业也形成稳定可信的政策实施承诺，这将有利于企业采纳新环保技术，选择积极的环保政策遵从行为和环保投资策略，实现政策目标。针对不同地区和行业的实施特点，政府应当针对不同地区和行业的特点，设置具有差异化的环境规制强度，在实施过程中不断修正调整至合理水平，从而使环境规制对企业的环保行为产生持续的刺激作用。
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【关键词】 健康教育路径 髋关节置换 护理质量
健康教育路径是为满足患者对健康教育的需求，依据标准健康计划为某一类患者制定在住院期间进行健康教育的路线或表格[1]，能指导护士有预见性、主动性开展工作，并使病人明确自己的护理目标，自觉参与疾病护理过程，以最经济的方式取得最佳的治疗效果。2006年4月－2009年5月我科对30例髋关节置换术患者围手术期应用健康教育路径，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2006年4月－2009年5月施行髋关节置换术患者60例，男48例，女12例，年龄42－90岁，平均年龄68.2±2.6岁，其中属股骨头缺血性坏死4例，外伤性股骨颈骨折56例。按入院时间随机分为对照组和实验组各30例。两组性别、年龄、病情、术式、文化程度、职业以及采用全髋假体种类等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法 在整体护理的基础上，对照组采用传统的健康教育方法对病人进行健康宣教，实验组应用健康教育路径进行教育。（1）在充分了解患者及家属对健康教育需求的基础上，经查阅资料、专家咨询，并结合医生的治疗计划，针对术前、术后不同临床阶段制定健康教育路径表（2）实施方法：责任护士向患者发放健康教育路径表并悬挂于病人床尾，向患者解释健康教育路径表的主要内容及作用，取得患者配合。责任护士每天按照路径表要求，根据治疗的不同阶段及患者情况针对性地开展健康教育，同时对已教育的内容进行评价，了解病人是否已经掌握相关知识，如发现前次教育效果不理想，应重新宣教并记录签字。护士长定期督查健康教育路径实施情况并进行评价，不断了解患者及家属的意见，以根据实际需要进行更改补充，不断完善。
填写代码：(1)教育对象：l-病人，2-家属。
(2)教育方式：l-口头，2-文字图表，3-示范，4-电化。
(3)效果评价：l-理解掌握，2-不完全理解，部分掌握，3-未理解，未掌握。
1.3评价标准 （1）观察两组患者术后不良反应和术后并发症发生情况；（2）采用自行设计的问卷评价，于患者出院前发放“患者对健康知识及有关技能的掌握情况”调查表，内容包括髋关节置换的基本知识、术中配合、术后注意事项、饮食、合理用药、预防并发症、正确卧位、自我护理技能、术后功能锻炼的目的及方法等共20题。问卷采取百分制，分掌握（≥85分）、基本掌握（61分－84分）和未掌握（≤60分）。（3）满意度调查：采用自制的“健康教育满意度调查表”，内容包括：a.对健康教育过程是否满意；b.对健康教育效果是否满意；c.对护理服务过程是否满意；d.对护士讲授能力是否满意等。调查分满意、较满意、不满意。
2 结果
2.1 2组患者并发症发生率比较。
2.2 2组患者健康知识掌握情况比较。
3 讨论
3.1健康教育路径目标明确，提高了患者对疾病相关知识的掌握程度。传统健康教育往往将教育内容一次性灌输给病人，容易遗忘，病人受益甚少。而健康教育路径则制定路径表，将患者围手术期的健康教育内容标明，护理人员根据路径表的要求有计划、有目的、有时间性，循序渐进、分期分段地对患者及家属进行健康教育，并适时评价，不断完善，保证健康教育的有效性，从而提高了患者对疾病相关知识的掌握程度。
3.2健康教育路径提高了护理质量，降低了并发症。健康教育路径使健康教育制度化、具体化，增加了护理人员的责任感。在护理工作过程中，针对不同个体护士能更加细心地观察，及时了解患者的身心需求，给予细致的解释，对出现的差异能积极地处理，有不明白的地方促使其自觉看书学习或查阅资料，避免了由于护理人员的个人水平能力不同而造成的护理缺陷，有效地提高了护理质量。同时，通过规范、连续、完整的健康教育使患者掌握了相关知识，增强了对手术的信心，更好地配合治疗与护理，主动参与康复计划，从而降低了术后并发症的发生率，促进康复。
3.3健康教育路径提高了患者满意度。健康教育路径贯穿“以病人为中心”的服务理念，要求护理人员主动向病人讲解有关疾病知识和内容，促进了护患的沟通和互动，密切了护患关系，增加了患者对护理人员的信任感，达到了双方互相促进、互相理解，主动护理与主动参与相结合的良性治疗、护理循环，从而提高了患者对护理工作的满意度，减少了医疗纠纷。
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[关键词]肺癌；全胸镜肺叶切除术；开胸肺叶切除术；疗效
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（b）-0087-03
[Abstract]Objective To explore impact of full thoracoscopic minimally invasive treatment on short and long term curative of patients with early stage （Ⅰ-Ⅱ stage） lung cancer.Methods 128 cases of Ⅰ-Ⅱ stage lung cancer patients were selected in our hospital from May 2012 to May 2015 and divided into surgical treatment thoracotomy lobectomy （thoracotomy group，n=62） and full thoracoscopic lobectomy treatment （full thoracoscopic group，n=66）.The sugery condition，complication rate and 3-year overall survival （OS），disease-free survival （DFS），local recurrence-free survival （LRFS），distant metastasis-free survival （DMFS） of two groups were compared.Results Introoperative blood loss，postoperative hospital stay in full thoracoscopic group were lower than those in thoracotomy group （t=5.986，4.563，P
[Key words]Lung cancer；Full thoracoscopic lobectomy；Thoracotomy lobectomy；Efficacy
肺癌是常见呼吸系统疾病，手术治疗早期肺癌患者可获得较好的预后效果[1]。传统开胸手术由于对患者创伤大，患者术后并发症高，对于年龄较大的患者容易诱发呼吸系统并发症，影响患者后期恢复[2]。近年随着微创技术的发展及外科医疗技术的提高，胸腔镜肺叶切除术由于对患者创伤小，患者术后恢复快，而被广泛应用于肺癌临床治疗中，其近期治疗效果已获得肯定，但对于其远期并发症及预后目前国内研究较少[3]。为此，本研究将探讨全胸腔镜微创治疗对早期（Ⅰ～Ⅱ期）肺癌患者近远期疗效的影响，旨在为胸腔镜治疗肺癌提供指导。
1资料及方法
1.1一般资料
选取2012年5月～2015年5月我院收治的128例肺癌患者为研究对象。纳入标准：①经病理学确诊，肿瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；②具有完整的随访记录；③均签署知情同意书。排除标准：①病理资料不全者；②随访中因意外原因失访（如交通事故死亡）；③合并严重的基础疾病者，或发生远处转移者；④有肺部手术史者，或曾接受过肺癌药物治疗、化放疗者；⑤术前检查提示纵隔淋巴结阳性者。根据患手术方式将其分为开胸肺叶切除治疗（开胸组）62例及全胸镜肺叶切除术治疗（全胸镜组）66例，开胸组中，男32例（51.61%），女30例（48.39%）；平均年龄（52.3±3.2）岁；肿瘤平均直径（3.5±0.8）cm；肿瘤TNM分期：Ⅰ期34例（54.84%），Ⅱ期28例（45.16%）；病理类型：鳞癌26例（41.94%），腺癌23例（37.10%），其他13例（20.97%）；肿瘤位置：左肺上叶17例（27.42%），左肺下叶13例（20.97%），右肺上叶15例（24.19%），右肺中叶12例（19.35%），右肺下叶5例（8.06%）。全胸镜组中，男32例（48.48%），女34例（51.52%）；平均年龄（52.2±2.8）岁；肿瘤平均直径（3.4±0.6）cm；TNM分期：Ⅰ期36例（54.55%），Ⅱ期30例（45.45%）；病理类型：鳞癌28例（42.42%），腺癌25例（37.88%），其他13例（19.70%）；肿瘤位置：左肺上叶18例（27.27%），左肺下叶14例（21.21%），右肺上叶18例（27.27%），右肺中叶10例（15.15%），右肺下叶6例（9.09%）。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均签署知情同意书，且均经本院医学伦理委员会批准。
1.2方法
所有患者均行双腔气管插管全麻，取健侧卧位，单肺通气。全胸镜组行全胸腔镜肺叶切除手术，所有操作均在全胸腔镜下进行。患者行3孔法切口，第4、5肋间骨腋下前线确定操作口，切口长度为3.5～4.5 cm。在不置入开胸器的情况下撑开肋骨，辅助操作口位于第7、8肋间肩胛骨下角线，长度1.5 cm左右。开胸组采用开胸肺叶切除术，后外侧做长约1.5 cm的切口，将部分背阔肌前缘及前锯肌前缘切断，在第4与第5肋间骨进入胸部，采用开胸器将肋间切开10.0 cm，根据手术需要将肋骨切除，并在直视下切除肺叶。术后对所有患者行淋巴结清扫术。
1.3观察指标
记录两组患者术中出血量、术后住院时间、手术时间、淋巴结清扫个数、带管时间、术后疼痛评分（VAS）[4]、并发症发生率。术后常规随访，随访方式包括返院随访、电话随访等，比较两组3年总生存率（overall survival，OS）、无瘤生存（free survival，FS）、无局部区域复发生存（local recurrence-free survival，LRFS）、无远处转移生存（distant metastasis-free survival，DMFS）。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组患者手术情况的比较
全胸镜组术中出血量、VAS、术后住院时间与开胸组比较，差异有统计学意义（t=5.986、6.325、4.563，P0.05）（表1）。
2.2两组患者并发症发生率的比较
全胸镜组术后肺不张、肺炎以及并发症总发生率均显著低于开胸组（χ2=5.369、6.456、13.793，P
2.3两组患者远期生存状况的比较
全胸镜组3年OS、FS、LRFS、DMFS及复发率与开胸组比较，差异无统计学意义（χ2=0.068、0.035、0.134、 0.001、0.042，P>0.05）（表3）。
3讨论
近年肺癌发病率呈上升趋势，由于肺组织血供丰富，癌细胞容易发生血道转移，容易对患者造成较大的危害，手术是目前治疗肺癌的有效手段[5]。随着微创外科技术的发展，胸腔镜在肺癌中的应用越来越广泛，相关研究[6-7]表明全胸镜肺叶切除手术在辅助化疗耐受性、术中出血、术后疼痛、术后并发症及术后住院时间上较开胸肺叶切除术更有优势。Kim等[8]的研究表明，为早期肺癌患者提供全胸腔镜微创治疗方案，不仅具有较强的安全性，而且在远期疗效方面与传统开胸术差异无统计学意义。随着全胸镜国内早期肺癌治疗应用的不断广泛，国内关于全胸腔镜治疗早期肺癌的报道较多，但是关于其术后远期治疗效果研究较少，本研究从全胸镜近远期疗效、安全性方面探讨其对Ⅰ～Ⅱ期肺癌患者的治疗效果。
手术时间及术中出血量是反映手术安全性的重要因素[9]。本研究中两组患者手术时间差异无统计学意义，而全胸镜组术中出血量、术后疼痛评分显著少于开胸手术组，从而体现了全胸镜微创治疗的优势，可减少患者术中创伤，减轻患者术后疼痛感，有利于患者早日康复。本研究中全胸镜组患者术后并发症低于开胸组，这与国外相关研究[10]一致。两组并发症差异主要体现在肺不张及肺炎发生率上。开胸手术组由于行后外侧开胸手术，必须切断背阔肌、前锯肌及部分肋骨，否则会影响患者呼吸功能[11]。开胸手术术后疼痛感会影响患者咳嗽排痰功能，导致痰液无法正常排出从而引起肺不张及肺炎。此外，有研究[12]指出，开胸手术由于术后创伤较大，患者术后体内炎症因子水平较全胸镜患者高，大量的严重因子会引起多器官损伤、广泛性炎症及感染性休克等并发症发生[13]。本研究发现，全胸镜组术后并发症发生率低于开胸组，这与既往研究[14-15]相符。这可能是由于胸腔镜手术创伤性小，对患者周围组织器官影响小，对免疫功能损伤不大，有利于患者术后机体恢复，增强患者免疫水平，有利于降低并发症的发生率。对两组患者随访12～36个月，结果显示两组患者远期存活率及复发率差异无统计学意义（P>0.05）。Zhang等[16]认为胸腔镜手术可视范围小，手术操作范围有限，可能会影响淋巴清扫或肿瘤切开效果，升高患者术后复发率及死亡率，本研究结果与之不尽相同。分析其可能原因与本研究术者充分掌握患者胸腔镜手术指征，严格按照手术指征为患者进行治疗有关；也可能与近年我院胸腔镜开展技术较成熟有关。
综上所述，全胸镜手术与传统开胸手术治疗Ⅰ～Ⅱ期肺癌具有相同的疗效及安全性，且具有明显的微创优势。
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[关键词]腹腔镜根治手术；胃癌；术中出血量；免疫功能
[中图分类号]R735.2 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）12-11-05
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其治疗手段主要有放、化疗及手术切除三种。其中以手术切除为主的综合治疗是目前早期胃癌的主要治疗手段。尤其是随着我国麻醉技术及腹腔镜技术的逐渐成熟，腹腔镜根治手术以其微创、可控等优点逐步得到人们的认可。但是有关腹腔镜根治手术对胃癌患者术后免疫功能影响的相关性研究较少，因此，为了进一步探讨腹腔镜根治手术治疗胃癌的临床疗效及对患者免疫功能的影响，本研究回顾性分析了我院149例早期胃癌患者，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2007年1月～2014年12月在我院就诊的早期胃癌患者149例，随机分为两组：研究组88例，其中男50例，女38例，平均（52.5±12.3）岁；对照组61例，其中男38例，女23例，平均（49.7±14.2）岁。所选患者均符合临床上关于胃癌的诊断标准，胃癌分期采用美国癌症联合协会公布的2009年胃癌国际分期，且均不超过T4a期，肿瘤直径≤6cm，浆膜受侵面积均不超过10cm2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。此外，该研究已通过伦理委员会批准。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：（1）术前活检确诊为胃癌；（2）术前影像学检查未见病灶肠转移、淋巴结转移、肝转移或盆腔转移。排除标准：（1）晚期胃癌；（2）凝血障碍；（3）恶性肿瘤；（4）肝肾功能不全；（5）有物过敏史或药物过敏体质者；（6）患有其他慢性病而不能耐受手术者。
1.3方法
全麻，术前24h内禁食禁水。研究组：88例，行腹腔镜根治手术。经肚脐下1cm处切口放置腹腔镜，并在左右上中腹分别穿刺置入四个穿刺套管。进行淋巴结清扫，并根据患者病灶情况选择胃切除方式，其中全胃切除33例，近端胃切除35例，远端胃切除20例。同时，适当扩大胃体部及以上部位的癌变切除范围，以防漏切。对照组：61例，行传统开腹手术，暴露病灶并按常规手术步骤操作，其中全胃切除21例，近端胃切除29例，远端胃切除11例。另外，所有患者在术后恢复的适当时间均给予抗凝及预防性抗生素治疗。
1.4临床观察指标
记录两组患者的术中出血量、术后排气时间、住院时间及术后7d的免疫功能情况，采用贝克曼流式细胞仪（美国贝克曼库尔特有限公司生产）检测两组患者治疗前后的外周血T细胞亚群CD3+，CD4+及CD8+活性，采用免疫浊度法测定IgG含量（试剂盒由上海太阳生物技术有限公司提供），并观察两组患者术后有无腹痛腹胀、恶心呕吐、咽痛、发热（体温>37.5℃）、休克等并发症的发生。
1.5统计学方法
采用IBM SPSS19.0对数据进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，两组组间比较采用f检验，不同时间点比较采用F检验；计数资料用X2检验，P
2.结果
2.1两组患者术中出血量、术后排气时间及住院时间比较
研究组患者的术中出血量明显少于对照组（P
2.2两组术后外周血CD3+，CD4+，CD8+活性及免疫球蛋IgG情况比较
与术前相比，手术治疗后7d，研究组外周血CD3+，CD4+，CD8+活性及IgG含量改变均不明显（P>0.05），而对照组数值较治疗前均显著下降（P
2.3两组术前及术后不同时间点白细胞计数比较
组内比较：研究组术后1、3、7 d白细胞计数与术前相比差异无统计学意义（P>0.05），对照组术后1、3d白细胞计数均较术前显著升高（P0.05）；而对照组术后1、3d白细胞计数显著高于研究组（P
2.4两组术后并发症情况比较
研究组：术后腹痛腹胀0例，咽痛5例，恶心2例，体温>37.5℃者0例；对照组：术后腹痛腹胀2例，咽痛6例，恶心1例，体温>37.5℃者2例。其中，咽痛为全麻气管插管的主要并发症之一，一般无需治疗1～3d可自行缓解。
3.讨论
我国胃癌发病率较高，据统计在我国所有住院的胃癌患者中，90%以上为中晚期，5年生存率不到20%。因此，早期胃癌的诊治逐渐受到重视。早期胃癌病变多局限于黏膜或黏膜下层，不论有无淋巴结转移，在肉眼下大体可分为隆起型、浅表型、凹陷型及混合型四种。目前，有关胃癌的病因尚未完全阐明，但已有研究发现，幽门螺杆菌感染、高亚硝酸盐的摄人、亚硝基化合物及二羰基化合物、真菌及遗传性与胃癌的发生密切相关。由于胃是人体最主要的消化器官之一，因此癌胃患者一经确诊，应立即进行可切除性评估，给予放疗、化疗或立即切除治疗。其中，以手术切除为主的综合治疗是部分早期胃癌的主要治疗手段。尤其是随着腹腔镜技术的发展，使胃癌切除手术变得更易被人们所接受。另外，多篇文献表明，腹腔镜根治手术是治疗胃癌的一种可行、短期疗效好及安全性好的手术方式。
本研究中，研究组采用腹腔镜根治手术对胃部病灶进行切除，使得患者术中出血量明显少于采用传统开腹手术治疗的对照组（P
此外，有研究指出腹腔镜根治手术中建立的气腹对患者的内环境也有较大的影响。Kaier TE等认为：在体液免疫中，IgG有着举足轻重的作用。Kaier TE指出，IgG主要存在于血清及细胞外液中，是抗感染的主力军。同时，Bhasker AG等也发表文献指出：免疫球蛋白IgG的水平是反应机体手术后内环境是否受到严重破坏的重要参考指标。本研究中，研究组患者术后免疫球蛋白IgG水平变化较小，表明行腹腔镜根治手术对患者机体的内环境影响较小。此外，王枫等通过对102例早期胃癌患者进行研究得出：行腹腔镜胃癌切除术的患者，其术后反应蛋白、白细胞计数及中性粒细胞计数等指标均较采用常规疗法的开腹组低，说明腹腔镜胃癌切除术可将术后的免疫抑制最小化，减轻术后急性期反应。另外，还有研究指出，以T淋巴细胞改变为主的细胞免疫，是术后机体产生可逆特异性免疫功能改变的主要表现。T淋巴细胞主要包含CD4+和CD8+两个亚群，正常情况下这两个亚群处于平衡状态，只有当机体处于应激状态时，这种平衡才会被破坏。毛新彦发表文献指出：患者行腹腔镜手术7d后，其外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞活性均迅速恢复或接近术前水平，而行传统开腹手术的患者术后7d内外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平持续走低，直至术后14d才恢复至术前水平。因此，毛新彦认为腹腔镜手术对患者免疫功能影响小，更利于患者术后恢复。危少华也得出了相似的结论。本研究中，研究组患者术后7d的外周血T淋巴细胞亚群CD3+，CD4+，CD8+水平下降均不明显，进一步表明腹腔镜根治手术对患者机体的近期影响更小，患者术后自身免疫功能损伤较小。另外，对照组术后1、3d白细胞计数较治疗前显著升高（P0.05），白细胞计数始终维持在正常水平。对照组术后1、3d白细胞计数显著高于研究组（P
尾气对环境的影响范文5
【摘要】
目的 ：观察血液透析方式对维持性透析（MHD）患者的晚期氧化蛋白产物（AOPP）分子水平清除的效果。方法：选择MHD患者单次血液灌流串联血液透析组（HP+HD组）60例，以及第7天行单纯血液透析组(HD组)，单次血液透析滤过（HDF）60例，尿毒症未行血液透析(NHD)患者60例，健康对照组(CG)20例；检测血清中AOPP浓度。结果：①NHD、HD、HD+HP、HDF四组患者未治疗前血AOPP水平均高于CG(P
【关键词】 血液净化方式 晚期蛋白产物 疗效
晚期氧化蛋白产物(advanced oxidation pro-teinproducts，AOPP)属于大分子尿毒症毒素，是加速维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者动脉粥样硬化的原因之一[1]。本研究旨在观察不同血液净化方式对AOPP的影响，为临床预防MHD患者心血管并发症提供新思路。现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
随机选取我院透析中心患者120例，其中慢性肾小球肾炎54例，糖尿病肾病19例，高血压肾小球疾病33例，梗阻性肾病8例，多囊肾6例；120例患者中，男73例，女47例；年龄29～76岁，平均(51.851±13.034)岁；透析龄9～139个月，平均（47.158±41.321）个月；Kt·V-1值为1.445±0.363；所有患者均无急慢性感染、急性心脏、肝脏、胃肠道及脑血管等严重并发症，分为联合组血液透析加血液灌流（HD+HP）60例及第7天(168 h)HD治疗和血液透析滤过(HDF)组60例。尿毒症未行血液透析患者（NHD）60例，男33例，女27例；年龄30～77岁，平均(52.861±14.434)岁，其中慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病9例，高血压肾小球疾病21例，梗阻性肾病3例，多囊肾2例。健康对照组(CG)20例，男13，女7例，年龄30～68岁，平均(49.342±11.544)岁。各组患者年龄、原发病、血清白蛋白、透析龄、降压药物种类和剂量及Kt·V-1比较差异均无显著性，具有可比性。
1.2 材料
采用HA130型树脂血液灌流器(丽珠医用材料厂生产)；金宝PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析器，面积1.4 m2；金宝PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析滤过器，面积1.4 m2，后稀释法；瑞典金宝透析机，碳酸氢盐透析液，透析液钠离子、钾离子、氯离子的浓度分别为140、2.0、110 mmol·L-1。
1.3 方法
联合组采用HP+HD治疗，灌流器串联在透析器之前，肝素首量为0.7 mg·kg-1，并根据患者具体情况追加8～10 mg·h-1，上机后血流量为200 mL·min-1，透析液流量为500 mL·min-1，先灌流加透析2 h后，取下灌流器，再继续透析2 h，共4 h。常规HD组，每周3次；HDF组每周3次全部行HDF治疗；HD及HDF肝素首量为0.3～0.5 mg·kg-1，追加6～8 mg·h-1，血流量均为200 mL·min-1。
MHD患者于治疗前0、2、168 h分别从动脉端取血4 mL，其中2 mL低温离心血清，置-70 ℃贮存备检；另外2 mL检测白蛋白水平，用于校正因超滤脱水对治疗后被测值的影响。
1.4 血清指标检测
AOPP的检测按文献[1]的方法加以改进，取血清50μL，PBS稀释至500μL，以PBS 500μL作空白对照，以氯胺2T溶液为标准曲线；4 ℃，12 000 r·min-1离心30 min；抽取离心管底层液体100μL，加10μL冰醋酸混匀；以PBS加冰醋酸作空白管；核酸分析仪(Pharmacia Biotech)测340 nm吸光度(A)值；AOPP的浓度以氯胺2T含量表示(单位μmol·L-1)。
1.5 统计学处理方法
定量资料采用配对t检验或独立t检验，多个样本均数的比较采用单因素方差分析，方差不齐采用近似F检验Welch法。
2 结果
2.1 治疗前各组血AOPP水平的变化
NHD组、HP+HD组、HD组、HDF组患者治疗前血AOPP水平均高于CG， 差异有显著性(P
2.2 各组治疗前后比较
HD组AOPP浓度反而升高差异有显著性（P
2.3 透析及灌流治疗后两组各指标降低的差值的变化
透析前HP+HD组和HDF组AOPP浓度无显著性差异（P＞0.05），两组治疗后AOPP浓度下降分别为（64.581±22.376）μmol·L-1、（75.529±15.766）μmol·L-1，降幅分别为35.06%、38.82%，差异有显著性（P
2.4 HP+HD治疗前后AOPP浓度与时间关系
HP治疗后AOPP水平下降，停止HP治疗随时间延长AOPP水平逐渐升高，差异有显著性（P
3 讨论
AOPP是Witko Sarsat在1996年首先发现报道的一种尿毒症毒素，是近年研究的热点[2]。我们研究发现NHD组、HP+HD组、HD组、HDF组患者血清AOPP浓度升高，且透析组患者血清AOPP浓度高于NHD组，随肾衰进展AOPP逐渐升高，与文献[3]报道相一致。其原因是慢性肾衰竭早期体内即已出现氧化和抗氧化系统失衡，氧化应激增强，并与肾衰竭同步进展；而在维持性血液透析阶段，透析膜的生物不相容性和内毒素入血导致补体反复被激活，活化单核细胞和中性粒细胞，介导炎症因子释放，使之产生更多的活性氧簇和含氯氧化物如次氯酸，人为引发了更为强烈的氧化应激，攻击、氧化体内蛋白质的氨基酸残基，产生具有双酪氨酸的交联结构，导致蛋白氧化损伤，各种蛋白质氧化的终末产物总称为AOPP[4-5]。
氧化损害可以发生于各种蛋白质，故AOPP相对分子质量高低不等，其分为高相对分子质量(HMW，595 200 Iu)和低相对分子质量(LMW，59 520 Iu)两种，前者主要是氧化的白蛋白，后者主要是受损蛋白的集合体。蛋白质一旦被氧化损害即不可逆，其功能将发生变化。AOPP在体内外均可激发单核细胞的呼吸爆发，刺激单核细胞合成，释放大量促炎性细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，促发细胞炎症效应，并同时激发中性粒细胞的呼吸爆发，导致更强的氧化应激，正反馈增加自身的形成并增强对单核细胞的效应，进而造成慢性肾衰竭的全身微炎症状态，是慢性肾衰竭免疫功能紊乱、动脉粥样硬化性心血管病变、透析相关性淀粉样变等长期并发症发生过程中的重要致病环节[6-7]。
本研究表明，HD对AOPP无效果，与文献[8]报道相一致，而且本资料中透析器膜是聚酰胺高分子合成的，合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF和HP单次治疗只清除一部分毒素，透析间期再次上升。HD不但不能清除AOPP，经HD治疗后AOPP反而升高，HD患者由于免疫细胞与透析液中污染的内毒素接触而被活化，活性氧的生成进一步增加；同时透析过程中维生素C等水溶性抗氧化物质丢失以及维生素E的活化障碍均可加重氧化应激；另外，AOPP的相对分子质量较大，HD难以清除。
HA130型血液灌流器采用一种新型的中性合成树脂，其吸附能力取决于组成的纵横交错的微孔结构，平均孔径达13～15 nm，含130 g树脂，达1 000～1 500 m2比表面积，从而决定了其巨大吸附容量，通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥其吸附作用，对中分子物质具有较强的非特异性吸附，其暴露于血液的吸附表面积远远大于血液透析器的表面积，所以可有效清除AOPP，本研究能证实其HD+HP组单次吸附AOPP比HD组有效果，但效果有限，说明HP能吸附一部分高分子物质[8]。有文献报道AOPP的水平并没有随HP次数的增加而逐渐下降，估计虽然每次HP使AOPP水平很快下降，但透析间期AOPP水平的增长抵消了其清除效率[9]。
本研究结果还提示，HDF清除AOPP下降幅度大于HP清除下降幅度，效果更佳，与文献[9-10]报道相一致，HDF能清除大分子。HDF采用高分子聚酰胺膜合成透析膜，具有孔径比HD膜孔径大，因此有较高的通透性，并在HD的基础上增加了对流作用，加强了大中分子的清除，滤器较高的超滤率有利于蛋白质沉积于透析膜表面，而且合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF对AOPP的清除不仅仅依赖于膜孔径的机械屏障作用，膜的吸附作用可能更为重要，所以对AOPP的清除虽然HDF比HP更有效，但是还不能完全清楚AOPP。
本研究证实常规MHD不能清除AOPP，有文献报道随着时间的推移，AOPP有升高的趋势[9]。因AOPP能加速动脉粥样硬化，所以有条件者采取HDF或者HD+HP取代HD治疗尿毒症将有望减少AOPP积蓄，延缓尿毒症患者心血管并发症的发生。不能进行HDF的单位，间断行血液灌流治疗也不失为一种补救措施。但长期HDF和HD+HP治疗MHD患者的可行性还有待于进一步研究。
参考文献
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尾气对环境的影响范文6
摘要目的：探讨不同气腹压力及截石位改变速度对妇科腹腔镜手术患者血流动力学的影响。方法：将我院 2014年6~12月收治的128例妇科腹腔镜患者随机等分为对照组和试验组，对照组患者CO2气腹压力12 mmHg，变换速度8 s；试验组气腹压力13 mmHg，改变速度大于30 s。比较两组患者实施气腹后平均动脉压、收缩压、舒张压、心率。结果：试验组患者在实施气腹前后的平均动脉压、收缩压、舒张压、心率改变幅度小于对照组(P<0.05)。结论：气腹压力13 mmHg，改变速度大于30 s能够达到手术所需的膨腹作用，患者血压、心率改变幅度较小，保证手术患者安全。
关键词 妇科腹腔镜；气腹压力；截石位；
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.033
截石位是指患者仰卧于检查台上，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸部或身体两侧［1］。截石位常用于妇科会手术，此手术摆放要求高，难度大，是一种易导致并发症的［2］。妇科手术中常需改变，而建立气腹以及截石位改变速度的快慢，可影响并发症的发生。选择合适的腹压是腹腔镜操作中值得探讨的问题［2］。本研究探讨不同气腹压力及截石位改变速度对妇科腹腔镜手术患者的影响，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择 2014年6~12月需要进行妇科腹腔镜手术患者128例，均无影响腹腔镜手术的相关重大疾病。患者年龄22~45岁。体重40~56 kg。子宫全切除手术24例，盆腔粘连分离手术12例，子宫肌瘤剔除手术56例，子宫次切除手术34例，卵巢囊肿摘除手术2例。患者手术时间1.2~2.2 h。将患者随机等分为试验组与对照组，两组患者年龄、病种差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
作者单位：518028深圳市广东省深圳市妇幼保健院手术室
刘艳嫦：女，本科，主管护师
1.2方法患者在经口气管插管全身麻醉及桡动脉穿刺有创测压后摆放改良截石位。放置腿架于患者髋关节平面，尾骨略超过手术床背板下缘，置患者大腿于腿架上，调整腿架，使其大腿与身体纵轴之间呈150°~160°。臀下放置垫，双下肢分开约80°~90°。左手放在搁手版上，外展<90°，固定左手，包裹右手并固定于身体右侧，放置肩托，加衬垫，松紧以插入一手指为准。调整手术床，使其头低脚高20°~30°，背板抬高10°~20°。CO2气腹压力维持在10～12 mmHg，注入CO2气腹时应缓慢，先低流量（1 L/min）确定无误后，改用中流量(3～5 L/min)，此时气腹缓慢膨胀不易引起腹腔静脉回流和膈肌运动的急剧受抑，待注气致设定压力后逐渐将CO2流量调至20 L/min以维持手术需要。对照组CO2气腹压力12 mmHg，变换速度8 s；试验组CO2气腹压力13 mmHg，改变速度大于30 s。
1.3评价方法比较两组患者实施气腹前后平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。
1.4统计学处理采用spss 18.0统计学软件，计量资料比
较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。
2结果(表1)
3讨论
妇科腹腔镜手术具有手术切口小、出血量少、术后瘢痕小、术后恢复快、住院时间短等优点［3］。妇科腹腔镜手术患者大多需放置截石位，手术过程中需在原截石位的基础上变换手术为头低足高截石位［4］。在妇科腹腔镜时，患者从截石位转变为头低脚高截石位的时候，下肢通过抬高使更多的血液流回心脏，所以正常人从截石位转变为头低脚高截石位的时候，下肢的血容量有600 ml的差异［4］。在手术时，心脏的负荷有所增加，血压也随之升高；手术以后改为平卧位，身体里的血液又回到下肢，血压下降，形成自发的容量波动［5-6］。截石位是容易导致并发症的手术，如骶尾部压疮、循环呼吸障碍、神经损伤、肩部酸痛等［5］。人工气腹是腹腔镜手术成功的保证，手术前需要通过建立气腹分离腹膜壁及脏器，避免损伤脏器［6］。CO2由于不易燃烧、爆炸，易溶于血液和组织，形成气栓的风险小，吸收后可从肺排出，在腹腔镜手术中被广泛采用［7］。全身麻醉患者由于交感神经不同程度的阻滞，肌肉松弛无力，使心血管系统的自身调节能力明显降低，带动血流的改变，尤其是患者在截石位和平卧位之间相互转变时更为明显，如血管舒张、有效血容量相对不足、神经反射抑制、心肌收缩的抑制等，如果突然改变，则可引起急性循环功能代偿不全，表现为血压骤然降低，心率明显减慢，严重者可发生心搏骤停。本研究显示，建立气腹和改变后与建立气腹前改变前比较差异有统计学意义，试验组的变化较对照组平缓，能够显著减少改变对血流动力学造成的波动，对老年患者和具有心肺疾病的患者具有保护作用。在临床工作中，往往因为漏气、流量小、充气慢等原因，手术野暴露不理想，头低臀高位及气腹引起的腹腔压力增高，可增加胃肠道反流的危险。当患者处于头低臀高位时，由于盆腔内脏器倒向头侧 ，其重力和气腹的协同作用造成膈肌压力增加，影响肺功能，使肺顺应性降低，导致低氧血症和高碳酸血症，引起心律失常。手术中要密切注意腹腔内压力的变化，及时调节CO2流量，以保证患者安全和手术野的良好显露。应缓慢改变，避免因突然的改变引起血流动力学的改变，因为可影响循环系统内的血液重新分布，使血液淤积于身体低部，加之腹腔内容物下移可对下肢静脉血液造成压迫，妨碍下肢静脉回流，导致回心血流减少。此对代偿能力较好的患者血流动力学影响轻，能迅速调整。手术操作应轻柔、准确、快捷、熟练、止血彻底，医护配合默契，尽可能缩短手术和麻醉时间，以免影响呼吸循环功能，术毕排尽气体，减少CO2吸收。
由于患者的全身麻醉导致神经阻滞，使患者的调节能力降低，血流也为之改变［7］。手术中的安放是至关重要的。正确的摆放可以减少手术引起的并发症，也是判定护理质量的一个标准。减缓截石位改变速度可以降低气腹的压力，同时能够达到手术所需的膨腹作用，使患者血压改变幅度较小，能保护患者的气道，更适用于心肺功能不良和年龄偏大的患者。
参考文献
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