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智慧医疗研究范文1
〔关键词〕 医疗保险费用；运行机理；道德风险；控制机制
〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2015）05-0115-08
一、社会医疗保险运行机理
社会医疗保险市场不同于一般商品市场，一般商品市场是买方和卖方间的二角关系，简易运行机理是以买方和卖方双方自愿，买方向卖方支付费用，卖方给买方提供商品或服务。而社会医疗保险市场的运行机制是建立在法规制度之上，参保人向医疗保险机构缴纳保费，医疗机构为参保患者提供诊断和治疗服务，医疗费用主要由医疗保险机构支付。社会医疗保险市场有了医疗保险机构加入，就不再是医疗服务需求方和医疗服务供给方二者间的买卖关系，而是参保方、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系。〔1〕
社会医疗保险的简易运行机理如图1所示，在政府和市场两大外部因素作用下，参保人按规定的缴费标准向医疗保险机构缴纳医疗保险费用，获取基本医疗健康保障权利，医疗保险机构承担保障参保人在患病时的基本医疗救治和健康保障需求；参保人在患病时诉求于医疗机构获得疾病的诊断和治疗服务，医疗机构按要求为参保患者提供医疗服务，满足参保患者医疗需求；参保患者不直接向医疗机构支付全额医疗费用，医疗费用的支付主要由医疗保险机构代为支付，医疗保险机构按照不同支付方式向医疗机构支付医疗费用，并对医疗机构实行管理监督，医疗机构按照支付合约履行救治参保病人职责。由此，在社会医疗保险市场中，参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系实为两两制度契约关系，参保人与医疗保险机构间是基本医疗健康权的保障和被保障关系，参保人与医疗机构之间是医疗服务的诉求与满足关系，医疗保险机构和医疗机构之间是医疗费用支付管理和被管理关系。
因此，社会医疗保险制度的通畅运行离不开参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间制度契约和谐，需要在社会契约之下〔2〕，实现参保人与医疗保险机构之间权利与义务的对等，参保对象努力参保，医疗保险机构应保尽保；规范参保人与医疗机构的行为，使参保患者理性就医，医疗机构合理行医；明确医疗机构和医疗保险机构的职责，医疗保险机构监督管理有能有效，医疗机构提供的服务质优价廉；促使参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间利益协调。
二、社会医疗保险费用控制
社会医疗保险主体多元化给社会医疗保险市场的治理带来困难，医疗保险机构参与医疗保险市场，改变了利益相关方的理性抉择。〔3〕在医疗保险制度之前，患者需要全额支付医疗服务费用，处于弱势地位，医疗机构在信息不对称的保护下，利用自身信息优势为己谋利。医疗保险机构参与医疗保险市场，建立社会医疗保险制度，一定程度上转变了病人就医过程中的被动局面，保障了人们基本健康保障需求。医疗保险机构改变了病人直接向医疗机构支付全额医疗费用的状况，医疗保险机构承担起医疗费用集中支付的职责，这一付费方式一方面保障了人们基本医疗健康需求，另一方面刺激了医疗服务需求和增加医疗卫生资源消费的倾向。〔4〕
医疗费用由第三方支付，参保患者的弱势地位和被动处境得以改善，同时减少医疗市场信息不对称造成的社会利益损失。然而，由于社会医疗保险制度本身的缺陷，各主体的行为发生异化，导致参保人、医疗机构和医疗保险机构间的契约关系面临危机。参保患者趋高就医，医疗机构诱导消费，医疗费用支付方式缺乏约束力，致使道德风险频发，医疗费用快速不合理增长，医疗保险基金的平稳运行面临威胁，社会医疗保险制度的可持续性面临挑战。
社会医疗保险制度的无障碍运转和可持续发展要求，必须控制医疗费用的不合理增长，确保医疗保险基金平稳运行。不完善的社会医疗保险制度是医疗费用不合理增长的制度性原因〔5〕，实现医疗费用控制需要不断完善医疗保险制度，通过制度改革落实社会医疗保险各主体的行为管控。医疗费用控制需要清楚认识医疗费用控制内在机理，医疗费用控制过程也是各主体间利益协调过程。医疗费用控制的宗旨是实现社会医疗保险制度内部和外部整体利益的协调；医疗费用控制的切入点是解决社会医疗保险领域信息不对称的问题，消除信息优势和信息劣势的差异影响，力求信息均衡；医疗费用控制的发力点医疗保险机构，承担医疗费用控制的重要角色，是医疗费用控制的施控主体；医疗费用控制的目标对象是参保人和医疗机构，需要明确参保人和医疗机构的角色定位，遏制参保人和医疗机构的趋利动机，激励、约束参保人和医疗机构的行为选择。〔6〕医疗费用控制的内在机理如图2所示。
三、社会医疗保险医疗费用控制类型
根据医疗费用控制内在机理，从不同的角度考量，可以得出五种医疗费用控制类型，分别是逐利约束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、机构主导控制型和利益协调控制型。
（一）逐利约束控制型
约束参保人逐利动机是医疗费用控制的重要结点之一，参保人患病时的就医行为直接影响医疗消费多少和医疗费用的高低，深层次影响社会医疗保险制度能否可持续性发展。参保患者趋利性影响其就医行为选择，不同的就医行为选择决定了不同的医疗服务消费量和医疗费用支付额。医疗资源的有限性约束了参保人逐利需求，这也是逐利约束型费用控制的归结点，逐利约束费用控制机理的立足点是缓解医疗资源的有限性和参保人逐利无限性之间的矛盾。逐利约束型费用控制机理如图3所示。
（二）角色定位控制型
公立医疗机构公益性角色定位和角色维护是社会医疗保险制度运行的关键，医疗机构的行为决定了医疗费用产生的多少，是医疗费用控制的重点施控对象和实施主体。若医疗机构公益性角色定位不明，公益性让位于营利性，在趋利本性驱使下，医疗机构行医选择势必会推高医疗服务价格和增加医疗服务数量，结果致使医疗费用支付额度虚高。角色定位型费用控制所需解决的关键问题是，处理好公立医疗机构的公益性角色定位和角色维护问题。角色定位型费用控制机理如图4所示。
（三）信息均衡控制型
社会医疗保险市场信息不对称特征明显，信息存在优势和劣势差异，影响参保人、医疗机构和医疗保险机构之间两两制度契约关系的协调，因此，打破信息垄断，均衡参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的信息差别，成为保障社会医疗保险制度顺畅运作的关键，是医疗费用控制着手点的重要内容。信息不对称影响医疗保险机构的监督管理效力，影响医疗机构的医疗供给行为，影响参保患者的就医选择，最终都作用在医疗费用支付额上，进而会影响医疗保险基金的平稳运行，有限的医疗保险基金对信息不对称的影响做出反应，提出信息均衡要求。信息均衡型费用控制机理如图5所示。
（四）机构主导控制型
医疗保险基金的财权和医疗费用支付的事权统一于医疗保险机构，决定了医疗保险机构在医疗费用控制中的核心地位。特定医疗保障水平下，既要实现居民基本医疗健康保障的目标，又要保证医疗保险基金的收支平衡。医疗保险机构的财权和事权集中体现在医疗费用的支付上，不同的医疗费用支付方式会引导参保患者和医疗机构做出不同的行为选择，产生不同医疗费用结果。医疗保险机构必须调整医疗费用支付方式，实施兼具激励和约束效力的费用支付方式，科学引导参保患者和医疗机构的行为选择。机构主导型费用控制机理如图6所示。
（五）利益协调控制型
社会医疗保险制度内各主体和制度外各因素间利益协调是制度可持续的基础，社会医疗保险制度受政府和市场的影响，保障社会医疗保险制度的运行顺畅需要政府、市场和社会医疗保险制度间整体利益协调，稳控医疗费用开支，实现医疗保险基金平稳收支。在整体协调的目标要求和资源有限性约束下，需要政府、医疗制度和市场利益协调互动，政府和医疗制度通过政府投入与医疗制度反馈实现利益协调，市场和医疗制度依照同样的路径实现利益合理分配，医疗制度内部通过明确参保人、医疗机构和医疗保险机构权责实现制度内部利益协调。整体利益协调型费用控制机制如图7所示。
四、社会医疗保险医疗费用不合理增长原因分析
（一）道德风险是医疗费用不合理增长的源点
道德风险始于海上保险，指在信息不对称下被保险人通过刻意制造保险事故不正当获取保险金的行为。Arrow最早将道德风险引入到医疗市场当中进行分析，提出了道德风险的存在是导致医疗市场失灵的重要原因。〔7〕在医疗保险领域中，道德风险的表现突出。医疗保险道德风险形式有基本形式和补充形式之分，前者包括参保人道德风险、医疗机构道德风险和医疗保险机构道德风险三种，后者是指在基本道德风险基础之上衍生的道德风险形式，主要是医患合谋共同诈保的道德风险。纵观医疗保险领域道德风险的各种形式，医疗机构的道德风险是影响最大的道德风险形式，居于医疗保险市场道德风险“策源地”的地位。〔8〕
社会医疗保险道德风险产生的原因有以下几点。首先，“理性经济人”的逐利动机是道德风险产生的根本原因。参保患者和医疗机构“理性人”趋利行为是道德风险行为发生的内在关键因素，处于主导作用位置。其次，信息不对称是道德风险产生的主要原因。医疗保险市场中信息不对称问题显著，医疗机构处于信息垄断优势地位，而参保患者和医疗保险机构处于信息弱势地位〔9〕，信息不对称状况的存在刺激了道德风险的产生。再次，制度漏洞是道德风险产生的诱发条件。医疗保险制度不完善，给道德风险的发生提供了空间。最后，诚信缺失影响道德风险的产生。参保患者、医疗机构和医疗保险机构诚信缺失，在行为选择上出现内在不自觉。
社会医疗保险领域中的道德风险属性有别于一般商品市场中的道德风险，有其属性的特殊一面。若以“经济人”趋利动机视为一般商品市场道德风险的自然属性，那么医疗保险中的道德风险具有制度性的非自然属性，这种制度性的非自然原因就是医疗保险道德风险性质的特殊之处，医疗保险道德风险产生于医疗保险制度本身〔10〕，所以说，医疗保险中的道德风险具有自然的和制度的双重属性。道德风险的自然属性是医疗保险道德风险产生的基础，非自然制度属性是刺激因素。
（二）医疗资源配置异化刺激了医疗费用不合理增长
医疗资源配置合理与否，直接关系到参保患者就医选择，关系到能否实现基本医疗健康保障的目标，也关系到医疗伦理问题。〔11〕医疗资源配置异化刺激了医疗费用的不合理增长，我国医疗资源的非均衡配置表现在，城市医疗资源内部、农村公共医疗资源和城乡间医疗资源非均衡三个方面。首先，城市内部医疗资源配置不合理。医疗资源大多集中在大医院，基层医疗机构的医疗资源不足，医疗资源配置没有应对好疾病谱变化，医疗资源利用效率低。其次，农村公共医疗资源配置缺乏公平。数量庞大的农民阶层没有拥有与其数量相匹配的医疗资源〔12〕，农村公共医疗资源面临基本健康保障无法满足和基层医疗资源闲置的两难困境。最后，城乡之间医疗资源配置不均衡。城乡区域间医疗资源配置的异化问题突出〔13〕，医疗资源城乡间配置非均衡，医疗资源地区间配置不合理，各层级医疗服务体系医疗资源配置不当，医疗机构内部不同医疗项目间医疗资源配置扭曲。
医疗资源配置不合理，会导致基本医疗服务的可及性、公平性和效率性缺失。医疗资源配置重治轻防，缺乏长远效益。医疗资源集中在大城市和大医院，广大农村地区和基层医疗机构医疗资源匮乏，基层医疗机构在基本医疗服务提供上有心无力，致使一部分患病人群得不到基本医疗服务，“看病难”问题依旧棘手，医疗资源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不进入大医院进行治疗，门诊费、住院花费大为提高，医疗费用增长迅速，“看病贵”问题仍然突出。此外，基层医疗资源得不到充分利用而产生资源闲置和浪费，医疗资源配置缺乏效率性。
（三）医疗保险制度缺陷和政府责任缺失推动了医疗费用不合理增长
制度缺陷主要表现在医疗费用的支付方式上，第三方集中付费没有发挥应有作用，医疗费用支付方式未能建立起有效的激励、约束和监督机制，参保患者和医疗机构行为选择约束不力，不合理的医疗服务需求和供给大量产生，医疗保险费用虚高。在医疗保险制度运行过程中，政府未能做到为医疗保险制度保驾护航，存在政府责任缺失的问题。第一，政府职能定位不明。政府缺乏对医疗保障特殊性的准确认识〔14〕，没有区分好政府与市场的责任边界，政府过分相信和依赖市场的作用。第二，没有解决好医疗保险突出矛盾。政府没有处理好医疗保险领域的三大矛盾〔15〕，一是无限的健康需求与有限的医疗卫生资源供给之间的矛盾；二是穷人利用不足和富人利用过度之间的矛盾；三是医疗价格和制度覆盖目标之间的矛盾。第三，没有维护好医疗保险制度运转。在医疗卫生领域，政府投入总量有限，结构不合理，各级政府责任边界模糊，财权事权不统一，医疗保险制度专项法律法规缺失，基本医疗保险制度三制并存，缺乏公平。
医疗保险制度缺陷的影响是，医疗费用第三方集中支付约束效应和医疗费用控制效力未能发挥，医疗费用支付方式未能做到合理引导参保患者理性就医，没有达到激励、约束和规范医疗机构行医，医疗费用增长迅速。政府责任缺失的影响表现在：其一，医疗保险法律法规不完善，居民的医疗保障不力、健康诉求无门；其二，医疗保险制度设计没有克服参保人、医疗机构和医疗保险机构的机会主义行为，参保患者过度消费、医疗机构诱导需求和医疗保险机构监管不力现象依旧存在；其三，政府和市场责任边界划分不清，政府主体责任缺失，补偿医院的机制扭曲，过度依赖市场，医疗资源垄断集中，医疗价格虚高；其四，医疗保险公平和效率缺失，各级政府财权和事权不对等，政府投入重城轻乡，重治轻防，医疗卫生投入总量有限，结构不合理，这样的结果是，一方面部分医疗卫生资源闲置，造成资源浪费，另一方面部分人群的医疗服务可及性面临问题。
五、社会医疗保险医疗费用控制措施
（一）依托社区实现基本医疗保险与公共卫生服务有机结合
基于“经济人”逐利动机和医疗消费趋高心理，参保患者不合理的就医行为刺激了医疗费用的增长。此外，机会主义下参保患者就医道德风险行为加剧了医疗保险费用的不合理增长。因此，在医疗费用的需方控制上，需要解决两个方面问题，一是化解需方道德风险，二是引导参保患者合理就医。
化解参保患者道德风险，需要抑制参保患者逐利动机，消除参保患者医疗消费趋高心理，源头约束参保患者道德风险行为。应发挥医疗保险费用偿付机制的行为管理和风险控制两大功能〔16〕，设定合理的医疗费用个人负担比例，使“起付线、共付线和封顶线”能够强化参保患者的医疗费用意识，抑制参保患者不合理医疗服务需求，约束参保患者道德风险行为。引导参保患者合理就医，需要激励参保患者做出费用低效果好的就医选择。医疗费用支付需要向社区医疗倾斜，重视社区门诊费用补偿，加强基层医疗机构服务能力建设，借此激励参保患者小病、常见病不出社区，实现合理就医。此外，推进公共卫生服务和医疗保险制度的有机结合，取长补短，发挥好社会医疗保险和基本医疗卫生服务的协同效应。一方面，保障理念由事后救治向事前预防倾斜，注重预防保健的功能，加强健康教育与健康促进，从源头入手遏制需方道德风险行为；另一方面，完善以社区医疗机构为基础的双向动态转诊制度，在制度上强制约束参保患者就医行为，发挥好公共医疗卫生资源有效配置功能。
基于此，得到医疗保险需方费用控制措施，即依托社区实现基本医疗保险与公共卫生服务有机结合。其机理是，以社区为平台，做好社区医疗机构吸引力建设，通过增加基层医疗卫生投入，优化基层医疗机构医疗资源配置，提高基层医疗机构的疾病诊断和疾病治疗水平，增加在基层医疗机构诊断和治疗的医疗费用报销比例，依托专家影响力，建立社区医疗机构专家坐诊机制，强化基层医疗机构的吸引力；力促医疗保险制度和公共卫生服务协同衔接，保健预防和患病救治并重；偿付机制和双向转诊机制科学合理，促进参保患者理性就医。医疗保险需方费用控制机制如图8所示。
（二）明晰角色定位实现公立医疗机构社会公益性
公立医院是医疗卫生服务提供的主体机构，在实现医疗卫生社会公益性中担当着重要角色。当下“以药养医”补偿机制问题突出，公立医疗机构公益性缺失。异化的补偿机制侵蚀公立医疗机构社会公益性，加剧医疗机构逐利行为，因此，需要清楚界定医疗机构社会公益性角色，实现医疗保险供方费用控制。供方费用控制是医疗保险费用控制的重点和难点，重要性体现在医疗机构在医疗保险费用中担当“创造者”的角色〔17〕，困难性表现在，医疗机构较之于参保人和医疗保险机构，处于信息垄断优势地位，信息均衡困难。
实现医疗保险供方费用控制，首先，要明晰公立医疗机构角色定位，维护公立医疗机构社会公益性。〔18〕需要转变“以药养医”的补偿机制，改革医务人员收入分配制度，从源头上抑制医疗机构趋利动机，遏制供方道德风险行为。其次，要调整医疗机构医疗费用控制被动地位，实现医疗机构医疗费用主动控制。建立起医疗机构的激励与约束机制，使医疗机构化消极被动为积极参与，应对医疗费用控制，实施有效的内部竞争管理。一是转变相对单一的医疗费用项目付费支付方式，构建科学合理的复合式费用支付体系，改变医疗费用被动支付的局面；二是加强信息系统建设，推进各方信息融合，实现参保患者信息、医疗资源信息和医疗保险信息资源共享，实施信息管理和信息监管；三是建立医疗信息公开机制，弱化信息不对称对医疗机构的保护作用，削减信息不对称的不良影响。再次，合理设置基本药品目录和诊疗目录，维护基本医疗保险的基本健康保障功能。另外，医疗技术引进按需增减，实现医疗资源的优化配置和效率利用目标。最后，行为约束他律机制和自律机制缺一不可。一方面，依据信息系统，实现医疗保险机构对医疗机构制度性监督管理；另一方面，建立医生和医疗机构的信誉机制，加强医务人员医德教育，要强化医生的职业道德和职业素养，明确医生的权责范围，规范医生的疾病诊治和医疗用药行为。
由此，明确了医疗费用供方控制方向，即努力转变医疗机构在费用控制上的被动局面，变外部压力为内部动力，推进医疗机构内部管理创新达到供方医疗费用的控制效果。医疗保险费用供方控制机理是，明确医疗机构的公益性角色定位，通过信誉机制、监督机制、补偿机制和信息公开机制建立医疗机构外部压力；在医院内部，建立起医务人员、医疗卫生资源、医疗机构药品目录和诊疗目录的信息系统，医疗机构实施信息系统管理；利用信息系统构建复合式医疗费用支付体系，落实医疗信息、医务信息和医保信息披露；改革医务人员的薪酬体系，对医务人员进行医德教育，构建医务人员的信誉机制。医疗保险供方医疗费用控制机制如图9所示。
（三）约束行为选择促进医疗服务供需合理化
医疗费用控制结点是对参保患者和医疗机构的行为进行约束，实质上就是要规避参保患者和医疗机构的道德风险。供方道德风险处于医疗保险领域道德风险“策源地”的位置，是医疗费用不合理增长的主导者。医疗机构道德风险行为引发并影响参保患者道德风险行为的产生，所以，医疗机构应是医疗保险费用控制的重点对象。但是，不能忽视对参保患者的医疗费用控制，医疗费用控制必须兼顾参保患者和医疗机构。控制医疗机构行为目的是保障医疗服务提供的合理化，控制参保患者行为目标是引导医疗服务需求合理化方面，从而实现医疗市场特殊合理化要求下的医疗服务供需均衡。
在约束参保患者和医疗机构行为，促进医疗服务供给与需求合理化方面，需要做好以下几点：第一，明确医疗费用施控主体职责。财权和事权的统一，决定了医疗保险机构在医疗保险费用控制中的关键性作用，是医疗费用的最佳施控主体，应发挥医疗保险机构的医疗费用控制职能，利用好医疗费用的集中支付效能。措施选择上，需要推进医疗费用支付方式改革，促进医疗机构和医疗保险机构风险共担，促使医疗机构医疗服务提供合理化，强化参保人的费用意识，约束参保患者就医行为，促使医疗服务需求合理化。第二，清楚认识医疗费用控制对象和费用控制节点。医疗费用控制的对象是参保患者和医疗机构，其中，医疗机构是医疗费用控制的重要对象，参保患者的医疗费用控制同样不可忽视。医疗费用控制的结点是约束引导参保患者和医疗机构的行为选择，实现医疗服务供需合理化均衡。第三，建立健全信任信誉机制。信任信誉机制建设是医疗费用控制不可或缺的考量因素，参保患者医疗需求与医疗机构医疗供给之间的平衡需要信任信誉机制维系，医疗机构与医疗保险机构之间的利益协调也需要信任信誉机制维护，参保患者与医疗保险机构之间的关系和谐也需要信任信誉机制保障。第四，重视内在自觉意识培养。参保患者、医疗机构和医疗保险机构的内在自觉作用影响各自行为的选择，参保患者的内在自觉表现在合理就医上，医疗机构的内在自觉体现在医疗服务合理供给上，医疗保险机构的内在自觉展现在积极主动履行自身职责，应当重视参保患者的就医道德、医疗机构的职业道德和医疗保险机构的社会公德教育。
因此，得到供需双方医疗费用控制路径，即约束参保患者和医疗机构行为选择，促进医疗服务供需合理化。医疗保险供需双方费用控制机理是，对参保人、医疗机构和医疗保险机构采取强制控制和软性约束并施的策略，依靠外部硬性控制机制和内部德育自省约束机制，规范引导参保人、医疗机构和医疗保险机构的行为，力求达成参保患者合理就医，医疗机构规范行医，医疗保险机构监管有效；医疗保险机构依托信息系统，对医疗机构和参保患者进行硬性监督管理，通过医疗费用支付方式改革强制约束医疗机构和参保患者的行为选择，力求实现医疗服务供需合理化；加强医疗机构的信任、信誉机制建设，重视对医疗机构医务人员的职业道德教育，突出医疗机构自治约束的作用；加大合理就医宣传，提升参保患者就医道德素质；重视医疗保险机构社会公德教育，敦促医疗保险机构履行医疗保障义务。
（四）医疗系统改革保障制度可持续性发展
实施医疗费用控制是为了消除医疗费用不合理增长的影响，保障社会医疗保险制度的可持续发展。社会医疗保险制度作为一项社会政策，制度的通畅运转与政府和市场紧密相连，离不开政府的投入和市场的补充，因此，在医疗保险费用控制上，并非单一费用控制主体就能达成，需要相关各方协调配合，共同参与，推进社会医疗保险制度系统改革。
医疗保险费用控制应从制度的顶层设计入手，进行系统改革。首先，推进社会医疗保险保障义务、保障能力和保障水平建设。需要政府主导，维护社会医疗卫生服务社会公益性。其一，落实全民医保，实现应保尽保，保障健康公平〔19〕；其二，推进医疗保险制度改革，落实基本社会医疗保险与基层医疗卫生服务的有效衔接；其三，联动推进医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品成产流通体制改革，实现基本医疗保险的基本医疗健康保障功能；其四，加大政府投入，优化医疗卫生资源总量配置与结构配置，保障医疗卫生服务的可及性、公平性和效率性；其五，推进医疗费用支付方式改革。其次，利用好市场和社会的有效补充。市场和社会是对政府的有效补充，市场和社会的补充表现在：私立医院为参保人提供更高质量的医疗服务；商业健康保险为参保患者提供更高层次的健康保障；医药价格和医疗资源配置市场化可以为医疗保险市场增添活力，公益慈善组织可以为基本医疗保险制度补充力量。再次，保障参保患者的主体性。参保患者的主体性表现在对医药和医疗机构的自由选择上，参保患者的自由选择是医疗卫生服务市场竞争机制和淘汰机制形成的基础，使医药和医疗服务朝着质优价廉方向发展。再者，明确医疗保险各主体的权责范围。厘清参保人、医疗机构和医疗保险机构三方利益关系，实现三方利益协调，包括参保人和医疗机构之间的供给需求关系协调，参保人和医疗保险机构之间的权利义务关系协调，医疗机构和医疗保险机构之间的支付关系协调。最后，转变医疗保障理念。既要重视疾病救治，又要重视健康教育和疾病预防，实现预防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好预防保障的长远效益。
所以，社会医疗保险医疗费用系统改革控制的机理是：依据医疗保险制度可持续发展的宗旨，转变基本医疗保险保障理念，兼顾疾病事后治疗和事前预防；实现医疗保险与基本卫生服务的有机结合；合理划分政府、市场和社会的责任边界，妥善处理好政府、市场、社会和医疗保险制度之间的关系；加强医疗保险制度保障义务、保障能力和保障水平建设，实现医疗卫生服务的可及性、公平性和效率性，维护社会医疗卫生的社会公益性；利用市场和社会的有效补充，弥补政府提供的医疗卫生服务的不足，促进市场竞争机制、质量淘汰机制和供需自由机制完善；尊重参保患者行为选择自主性，通过参保患者的自主选择，推进医药和医疗服务朝着质优价廉方向发展；改革医疗费用支付方式，协调好参保人与医疗机构之间的医疗服务供求关系，解决好参保人与医疗保险机构之间的权利义务关系，处理好医疗机构与医疗保险机构之间的支付关系。医疗费用系统改革控制机制如图10所示。
余论
医疗费用控制的关键点是约束参保患者和医疗机构的行为选择，医疗费用控制的目的是解决参保患者和医疗机构之间医疗服务供需间的矛盾。医疗机构虽然在道德风险中担当“策源地”的角色，但是参保患者的就医行为选择才是医疗机构道德风险行为产生的前提，参保患者就医选择为医疗机构道德风险的产生提供了可能，所以，医疗费用控制的重点是管控医疗机构行为选择，而医疗费用控制的源点却是约束参保患者的就医行为选择。
医疗费用源点控制是医疗费用控制策略选择的突出内容，也是医疗费用控制的必然选择。为此需要进一步研究，一是源头治理，做好参保人就医选择影响因素分析。分析各影响因素的影响力度，从根本上解决合理引导参保人就医选择问题。二是转变观念，实现病人跟着费用走。要变被动费用支付为主动行为约束，激励参保患者在基层医疗机构就医。三是利用好基层医疗卫生资源。在双向转诊制的医疗制度下，二、三级大医院只是重大疾病诊治的过度场所，社区医疗机构应才是参保患者就医的主要去处，小病常见病社区医疗机构解决，大病康复治疗社区医疗机构也担当重要角色。四是制度衔接发挥协同效应。整合医疗卫生资源，推进基本医疗保险和基本公共卫生服务两种制度有效衔接，发挥制度协同效用。
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智慧医疗研究范文2
关键词:互联网;理论教学—实践教学;分组协作;教学改革
随着时代的发展，充分运用信息化教育的手段，特别是“互联网+”时代的背景下，如何培养高素质的技能人才是一个亟待解决的问题。将计算机、多媒体和网络通信等信息技术手段运用到教育教学中，使得学生“处处能学、时时可学”，促进学生的全面发展。与传统课堂模式不同，借助信息化辅助手段进行智慧教学，有助于促进学生的自主学习;同时利用智慧教育、人机互动学习、大数据统计等将传统的课堂灌输式教学模式进阶为多元化、智慧化的生态教学［1］。“材料工艺学”是材料科学和设计学领域的一门重要基础课，其授课内容包括石材、陶瓷、木材、玻璃、金属、塑料、无机胶黏材料等建筑装饰材料的特性、工艺技术及应用特点。该课程的教学需要平衡“专业知识的传授”和“锻炼学生的实践创新技能”两者，以保证学生全面掌握课程知识与技能。传统的教学方式会导致老师授课乏味，学生课堂兴趣低、课后作业完成度低以及动手能力差的问题。因此，针对此问题，笔者结合近年“材料工艺学”课程的教学实践，探索多种智慧教学模式的结合，实现教学媒介的多元化，教学内容与方式的改革化，线上线下有机结合化，旨在使学生能够实际掌握现代建筑装饰材料在产品中的应用，帮助学生在今后实际工程案例中合理、高效地设计和使用现代装饰材料。
一、“材料工艺学”课程的教学目标
以南京林业大学“材料工艺学”为例，该课程主要面向环境和室内艺术设计、视觉传达和城市景观设计等专业的学生，每年授课人数约500人。该课程的教学目标是让学生了解与本专业方向相关的应用材料和性能、加工和成型方法、如何正确选用材料等各方面的基础知识，进而培养学生具备在产品设计中选择材料的能力，根据其材料特性设计产品的造型和结构，并以低成本、合适的工艺方式实现其设计理念。具体到产品的设计上，需要基于材料自身特点，根据使用者的要求来优化设计方案，以保证产品在满足客户要求的同时，也要与周围环境保持协调。“材料工艺学”课程作为设计专业的必修课程，学生是否切实的掌握材料和工艺相关知识，将决定学生在课程设计实习以及工作中设计成品的好坏。这是因为“材料工艺学”课程与实际应用紧密相关，学生需要对材料的外观、性能和工艺特点等有精准的了解，从而结合客户需求来制定设计方案。
二、“材料工艺学”课程教学的现状与存在问题
长期以来，该门课程在我校一直采用传统的教学模式，教学效果不够理想，使学生的基本功不够扎实，最终导致学生毕业后不能很好地因“材”设计。我校“材料工艺学”课程教学主要存在以下几个问题:(1)教学时间分配不合理，教学内容缺乏持续性。“材料工艺学”课程内容庞杂，范围比较广泛，加上课时数少，致使课堂上教师不能将所有内容进行翔实的讲解。此外，作为专业基础课，传统的教学方法使得后续专业课程的学习与该课程之间缺乏很好的连续性。在本课程授课时，学生当下可以很清楚明了地获知“材料工艺学”课程重点和难点，但本课程结束后相关材料的应用场所和特点就忘记了，从而导致在后续课程设计实习，乃至走上工作岗位出现了无法正确选择设计材料的问题，缺乏对知识的系统掌握以及知识应用的持续性。(2)教学内容和方法手段单一、落后。随着新材料的快速发展，“材料工艺学”教材和知识体系逐渐趋于多样化，传统的授课方式不足以满足学生对知识的需求，同时授课内容具有明显的滞后性。在教学方法上，通常采用传统的灌输式教学:以任课老师为教学主体，课堂上的讲学讨论拖沓，忽视学生个性化的学习需求，不能充分活跃课堂氛围，缺乏培养学生自主学习的能力，进而限制了学生对知识主体和主观认识能力的自主探索，抑制了学生对问题研究和实践创新的主动能力。在授课内容上，主讲石材、陶瓷、木材、玻璃等传统材料，缺乏新型材料的引入，不能紧跟材料发展前沿，从而使得学生对“材料工艺学”知识掌握不全面。(3)缺乏实践教学和课外训练机会。“材料工艺学”课程的授课对象主要是应用型的设计专业的学生，然而学校提供实践教学的场地有限，学生对相关产品或建筑材料没有实际接触经历，对课程内容没有代入感，无法真正做到理论联系实际。(4)考核方法单一。多采用试卷的传统考核方式，不能对学生知识的掌握程度进行全面评估，同时也无法及时了解学生的学习状况和所遇到的问题，更不能及时进行合理的教学反思。针对上述“材料工艺学”课程存在的问题，笔者从多种智慧教学模式相结合的方向进行了以下改革的探索与实践。
三、“材料工艺学”智慧教学新模式设计
根据“材料工艺学”特点，从教学内容、教学方式和教学方法三方面开展课程改革。教学内容方面，根据各专业的培养方案来设置课堂讲授的重点和难点，同时多分析实际建筑和设计成品案例。教学方式方面，充分利用互联网，借助现代化设备、信息化手段和线上共享平台，通过互联网联合课堂教学的方式来调动学生积极性、学习乐趣和学习动力。教学方法上，摒弃传统灌输式教学，采取理论教学—实践教学相结合、分组协作学习和线上线下互动学习3种授课方式展开教学。
(一)“理论教学—实践教学相结合”授课
实践教学是与理论教学相辅相成，其是在教师指导下，学生主要通过实际操作来获取专业知识和应用技能，进而提高综合素质［2］。实践性是其主要特点。理论教学与实践教学虽然在性质上有较大差异，但并不属于两种相对的教学系统。首先，理论教学和实践教学本身就有着密切的内部联系，实践教学以理论知识为基础和指导，同时也可以加深理论知识和理论价值的深刻认识，并为理论的创新提供经验［3］。其次，两者均属于学校教学系统的有机构成部分，两个方面任一的缺失都将导致学校整体教育系统的不健全，致使教学质量下降。因此，在授课过程中，理论和实践教学起到相互强化和补充的作用，任一方的衰弱均会导致另一方教学效果的下降。所以，将理论和实践教学相互融合成为了地方大学应用性人才培养的主要方式。在“材料工艺学”的授课过程中，将理论教学与实践教学相互交叉融合，通过在课堂上分析石材、陶瓷、木材、玻璃、金属、塑料、无机胶黏材料、新型材料等建筑装饰材料的应用案例，把课堂理论和实践应用相关联;将材料带上课堂，让学生近距离接触到材料本身，实现理论与实践的交叉;每2周组织学生观察身边产品或建筑的使用材料，并进行课堂分享汇报，提高学生对材料的自我分析和认知能力;通过穿插2—3次课外实践课程，以装饰城、家具卖场和新地标建筑等为例，要求学生在实践环节亲自体会教学环节所涉及的所有装饰材料。此外，依托学校“产—学—研”平台开展校企合作，一方面组织学生参观企业，了解行业发展动向;另一方面给予学生在企业实习机会，锻炼学生实践能力;进而促进学生深入理解“材料工艺学”理论知识、行业需求和发展，以及提高学生社会适应能力。
(二)“分组协作学习”授课
分组协作学习的本质是使学生通过在小组中相互交流学习，且在交谈过程中找到解决难题的方法，提高学生的动脑能力和增强实际操作技能。在授课过程中，分组协作是一种学习方式，同时也是一种管理学生的手段。该方法在一定程度上增强了学生团队合作能力，从而形成较强的凝聚力，进而使学习优势得到更好发挥［4］。针对“材料工艺学”课程，在分组方面，根据学生基础和水平的差异，适当搭配，学生之间互相查漏补缺，营造和谐的学习氛围;在任务分配方面，让每位组员都能够参与到材料和工艺的专题讨论中，并且在完成任务过程中学到知识;在具体实施过程中，课堂教学结束，向学生公布本学期的“材料与工艺”相关专题，要求学生以典型建筑为例，研究性学习一种或多种建筑装饰材料的应用及特色;此外，鼓励学生组队参与大学生创业、创新项目，由教师指导、学生执行实施，在项目进行过程中，学生通过调研、指定计划、分配任务、设计方案等一系列步骤发现问题并解决问题，从而锻炼学生团队精神和创新实践能力;在效果评估方面，根据学生的汇报内容、课堂汇报表现、团队协作能力等方面来进行打分。
(三)“线上线下互动学习”授课
在网络信息化的大环境下，“材料工艺学”课程应借助信息技术和网络平台来展现教学内容，如利用网络上的设计实例视频来展示课程理论知识，同时课上就实例视频进行分组讨论，进而构建以教师授课为主体、教师和学生共同参与的教学体系［5］。针对“材料工艺学”教学时间分配不合理、教学内容缺乏持续性的问题，利用线上教学可以让学生的学习时间和学习地点更加灵活，同时课程结束后学生还能够继续回顾，从而达到时间的合理利用和课程的持续性目的。随着虚拟现实VR技术的应用和发展，把VR技术运用到“材料工艺学”课程教学上是一种新兴的教学手段［6］。VR技术可以让学生身临其境地感受材料的加工过程、材料的应用情景、产品的外观构造等。同时，VR技术有助于“材料工艺学”课程的线下教学讲授，其在解决教学方法手段单一、落后问题的同时，也促使学生对课程产生兴趣。“材料工艺学”课程要求学生掌握材料特性、工艺技术及应用特点，单一的线下授课方式很难让学生对材料有直接的感观接触，从而使得学生在设计实践或工作中出现不能因“材”设计的问题。借助VR技术能够将平时接触较少或者无法近距离参观的建筑、工艺品、景观等，以3D形式展现出来，进而让学生对这些建筑、工艺品、景观等有全面了解，并能够掌握其中产品设计的细节。线上线下互动教学过程可分为课前探索、课中指导、课后拓展3个部分。课堂授课前，了解班级学生的个性化特点、知识的储备情况，查找相关材料和工艺的制作视频、流程图、幻灯片、景观或建筑的VR视图等，通过钉钉软件分享课前导学作业和学习资源。学生在课前(线上)观看相关教学视频和图片等资源，从而提升学习乐趣，促使他们自主学习课程基础知识。此外，在平台上课程测试习题，并设立答疑/讨论专区，学生可以在此专区内讨论学习中的难点和重点以及课程建议，同时指导教师也可以及时在专区内帮助学生解惑，并通过了解学生的学习动态，提醒未完成课前任务的学生。此外，通过收集学生的线上反馈，来制定课堂教学策略，聚焦教学的重难点。课中，点评学生在线遗留的问题，采用集中性讲授的方式，加强基础知识的巩固;通过材料工艺应用案例项目教学，引导学生“分组协作学习”，再结合实践学习所获的知识，将所学所想分享至线上讨论学习，有助于同学们随时相互查阅，并为后续课程学习奠定良好的基础。课后，通过线上平台布置思考作业，进一步了解学生知识掌握的程度，并根据作业完成度对学生进行评分。总之，教师根据线上反馈制定线下教学方案，通过线下教学成果整合线上资源内容，使得线上线下优势互补，充分利用互联网技术来提升教学质量。
四、“材料工艺学”智慧教学新模式的实施效果
“材料工艺学”课程教学结束后，笔者以调查问卷的形式对课程的实施效果进行了调查。结果表明，借助教育信息化的背景，通过“理论教学—实践教学相结合”“分组协作学习”和“线上线下互动学习”三种授课方式的结合，加深了学生对于材料和工艺基础知识的理解，提高了学生学习效率，培养了学生团队协作的能力，调动了学生学习的兴趣。86．5%的学生表示该课程改革有助于加深对材料的理论理解，82．5%的学生认为提高了学习效率，81．5%的学生认为提高了团队协作能力，81%的学生认为提高了学习兴趣，具体实施效果见下表。此外，以2017级室内艺术设计专业学生为例，本课程考试的平均分较16级同专业的提升了近6%。
(一)提高了学生理论认识
理论教学和实践教学相结合的授课方式，使“材料工艺学”课程更具象，帮助学生充分认识材料实际应用的同时，也加深了学生对课堂理论知识的理解。此外，通过实际案例的讲授和课外现场实地教学，使得学习内容更有代入感，理论知识得到了巩固，学生作业完成率和正确率也均有了大幅提高。
(二)提高了学生学习效率
同时，线上线下融合的教学模式使得“材料工艺学”课程的授课变得更加灵活，解决了教学时间分配不合理的问题;而且，教师能够实时在线了解学生学习动态，通过跟踪线上的答疑/讨论区及时帮助学生解决问题，使得学生学习效率得到提高。
(三)增强了学生团队协作能力
课堂分组协作讨论既增加了学生的学习热情，活跃了课堂氛围，又让每个学生都参与到课程讨论中，提高了学生的自主学习能力和团队协作精神。
(四)激发了学生学习的兴趣
“线上线下互动学习”模式解决了教学内容枯燥、学生学习兴趣低等问题，扩展了学生学习专业知识的时间和空间，调动了学生自主学习的积极性，保证了课程学习的持续性。总之，三种授课方式的结合，最大限度地避免了学生出现思维疲劳，激发了学生学习的兴趣和潜能，有助于创新实践型人才的培养。
参考文献:
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智慧医疗研究范文3
[关键词]医疗保险；转院就诊；审批
[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082
为了规范参保者的转院就诊行为，堵塞转院就诊方面的制度漏洞，制止通过虚假转院就诊套取医保资金，延安市政府于2001年制定了《延安市城镇职工基本医疗保险转院就诊管理办法》（以下简称管理办法）。随后的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险的就医就诊制度都规定转院就诊参照城镇职工医疗保险的转院就诊制度执行。转院就诊制度对于维护参保者的就医就诊权利，规范转院就诊相关者的行为都具有十分重要的意义。
1延安市社会医疗保险转院就诊制度基本规定
11转院就诊的条件
管理办法第四条规定，向外地转院就诊必须要同时符合三个条件。①限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②经本市三级医院多次检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症；③接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。
12转院就诊的审批程序
管理办法第五条规定，需向外地转院就诊治疗的参保患者，由本市就诊的三级医院主治医师以上医生填写《延安市城镇职工基本医疗保险患者转院就诊申请表》，经主治科室主任、主管院长审查同意，院医保经办机构审核登记，患者所在单位同意后，报医疗保险经办机构审批。转往省外医院必须有省上定点医院转院证明或市医疗保险经办机构的审批手续。从审批之日到就医一般不得超过七天，超过者应重新办理审批手续。住院时间超过一个月者，要告知医保经办机构。
13转院就诊的报销规定
管理办法第九条规定，转往省内医院就诊就医的参保人员，个人先自付医疗费用总额的10%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算；转往省外就诊、就医的，个人先自付医疗费用总额的15%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算。
管理办法第七条规定，向外地转诊转院的医疗费用，先由参保人员或其所在单位垫付，出院后凭外地转院就诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用一日清单等资料，到医疗保险经办机构进行结算报销。以上资料未提供者或提供不全者，医保经办机构不予报销其医疗费用。
2延安市社会医疗保险转院就诊制度存在问题
21转院就诊制度的设计违反了不相容职务分离原则
延安市转院就诊制度设计的初衷是让患者就近医疗，不要小病大治，从而节省医疗资源。但制度的实际运行情况与制度制定的初衷大相径庭。其主要原因是制度设计违反了不相容职务分离原则，市内三级医院既是医疗救治主体，又是转院审批主体。市内三级医院为了自身利益，有的在审批患者转院申请时就是不同意患者的转院就诊申请，这时患者除非自费医疗费用，否则不能转往异地治疗。不管市内医院的服务水平和治疗水平如何，患者只能选择在市内就医治疗，同样不管市内医院的医疗服务水平多差，也不管市内医院的收费有多高，重复检查有多严重，市内的患者都跑不了。市内医院为了证明它有较高的医疗水平，具有诊治各种疾病的能力，不断购买先进的医疗设备，患者的医疗检查越来越多，检查费用越来越高，患者得到的服务越来越差、患者所承担的医疗费用越来越多。医院没有提高服务、降低收费的压力，参保患者没有选择就医和监督医院的权利。
22转院就诊的审批流程设计不合理
转院就诊的审批流程太复杂、环节多、效率低，不利于参保患者就医权利的保护。转院就诊要经过主治医师、主治科室主任、医院的主管院长、医院的医保经办机构、患者的单位和延安市医疗保险经办机构等6个环节的审查、审核和审批。设置这些审核、审批环节的目的是加强对转院就诊的监督检查，避免患者与个别审核、审批环节人员相互勾结，随意转院就诊。但监督人员多并不等于监督效果好，表面上由6个监督人员对这一行为进行监督，实际上这些监督人员只是履行签字程序，并不真正履行监督职责。如果真的转院就诊出现问题，到时候6个监督人员谁都不承担责任，这就是我们现实生活中的法不责众。
患者在申请转院就诊时首先通过主治医师的签字审核，然后逐级签字审核，前面层级没有签字审核时，后面层级的审核人员是不予审核的。患者为了拿到转院就诊审批表，需要不断地找相关人员签字。在签字过程中往往是今天主管院长在办公室，但主治科室主任找不到人，科室主任没签字同意之前，主管院长是不会给患者签字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院长又不在。等患者把全部签字手续办齐，至少需要花上几天的时间，而且要跑很多腿，不仅办事的效率低，而且会耽误患者的治疗。
转院就诊制度审批流程设计的理论依据是医生比患者更清楚患者的情况是否需要转院就诊，所以赋予医生和医院的审核、审批权力。这样设计的目的是限制不合理的转院就诊行为，但不合理的转院就诊行为并不会带来不良的后果，它不会导致医保资金的损失浪费，相反它会加强患者对医院的监督，促使医院提高服务水平，降低收费水平，更好地吸引和留住患者就医。所以设置6个环节的审核、审批并没有必要，它只会增加患者的负担，降低转院就诊工作的效率。
23转院就诊制度的权责设计不对等
智慧医疗研究范文4
【关键词】 系统康复治疗；脑血管意外；后遗症患者；恢复效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.126 文章编号：1004-7484（2012）-08-2517-01
脑血管疾病一直威胁着人类健康和生命安全，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。研究发现系统康复治疗对提高患者的自我生活能力有着重要的影响，并能让患者得到更优质的服务[1]。本研究选取我院收治的82例脑血管意外后遗症患者，对其进行分组干预并进行统计学分析比较，旨在探讨系统康复治疗对其恢复效果和生活质量的影响。现分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般临床资料 选择样本为我院2010年7月至2012年4月收治的82例脑血管意外后遗症患者，所有患者经头颅CT或MRI确诊，并均符合脑血管意外后遗症诊断标准（全国脑血管学术会议上制订）。入选标准：急性发病1-4个月，伴有肢体功能障碍，生活不能自理但意识无障碍。将82例患者随机分观察组和对照组。观察组41例，对照组41例，两组患者在性别、年龄及临床基本情况等一般临床资料比较，差异无显著性（P>0.05）。
1.2 康复治疗方法 全组患者先控制血糖和血压值，并接受常规药物治疗，有颅高压征象者给予脱水剂，脑梗死患者给予抗血小板聚集等治疗。观察组患者生命体征稳定48小时后便接受早期综合康复训练.分别于康复治疗前1天及治疗8周后由同一医生进行评定，康复训练流程如下：①以现代康复医学的易化技术为指导，综合运用以运动再学习法以及Bobath、Brunnstrom、PNF技术，训练每周5次，每次45min，以提高患者的肢体功能。②日常生活活动能力（ADL）训练：卧床期学习向侧卧位翻身，在保持正确卧位的同时练习床上起坐训练。学习从坐位起立和床到轮椅的转移等：加强穿衣、进食、洗漱和人厕等技能训练。
1.3 疗效评价方法 对两组患者在入院时和治疗结束后均进行随访观察，并进行统计学分析比较，神经功能缺损恢复评价采用神经功能缺损评分进行评价，日常生活活动能力评价采用Barthel指数进行分析[2]。
1.4 统计分析方法 计量资料和分类资料我们分别用两样本t检验和χ2检验进行统计学计算比较，P
2 结 果
早期系统康复治疗结果显示，两组治疗前后差异均具有统计学意义，两组患者在神经功能缺损评分方面比较差异具有显著性，观察组明显高于对照组（P
3 讨 论
对脑血管意外后遗症患者的早期康复训练意义重大，无论是在脑损伤早期、后期还是晚期，也是影响脑血管后遗症患者脑可塑性的非常重要的因素。功能重组理论认为，脑损伤残留部分通过病灶周围组织不断促进功能上的重组，并以新的方式完成已丧失的功能[3]。所以康复训练对后遗症患者的脑功能重组来说，也有重要的促进作用。本研究中我们通过进行不同的康复干预训练，早期康复组在上下肢运动功能、偏瘫肢体痉挛以及日常生活能力等方面上，均较常规药物组改善明显（P
早期科学的系统康复治疗可增加患者的神经功能和促进患者的血液循环，预防肌肉萎缩，避免肩关节半脱位疡等各 并发症的发生，对患者日常生活活动能力能力的提高有着很大的帮助。所以早期系统科学的康复治疗就显得更为重要。近年来新的观点认为，脑损伤的恢复过程对于患者来说只是恢复速度逐渐减慢，而没有终点[5]。那些有终生残疾危险的颅脑损伤患者仍可能通过不断的学习和训练得到有效的恢复，并不断去适应新的环境。
综上所述，对脑血管意外后遗症患者早期采取积极的、综合的、正确的康复训练，能全面改善肢体运动功能和促进患者的脑功能重组，有效减轻患者的病患程度，对脑血管意外后遗症患者具有重要意义。
参考文献
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智慧医疗研究范文5
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0186-01
心脏介入治疗是在X线指导下通过体外操作各种心导管而实施心脏血管疾病的诊断和治疗，随着心导管器械的不断改进与完善以及心脏介入治疗医生实践经验的不断丰富，这种治疗方法已经被越来越广泛的应用于临床。创伤小、适应的疾病种类多、治疗效果好，现在多数情况下已经成为病人的优先选择。目前我院开展的介入治疗种类主要有：伞片封堵术（如室间隔缺损封堵术、房间隔缺损封堵术、动脉导管封堵术）、射频消融术（如：房性心律失常射频消融术、室性心律失常射频消融）、心血管介入分离术（如：两尖瓣狭窄球囊成型术、肺动脉球囊扩张等）、经皮冠状动脉造影+腔内成型+支架植入术、起搏器植入术。急性心脏填塞是少见而严重的并发症，PCI发生率为0.12-0.21%之间。但因其发作急而隐匿，如发现不及时处理不当需要开胸或直接导致死亡，所以需要我们医护人员高度警惕，早期诊断是抢救成功的关键。急性心包填塞主要表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊心音遥远等。2012年3月-2013年3月我科共行心脏介入治疗500例，其中只有1例迟发急性心包填塞，经过抢救、心包引流等处理，痊愈出院。现将护理体会介绍如下。
1病例介绍
患者，男，62岁。主诉：胸闷胸痛一天于14：00急诊入院。临床诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，急性下壁心肌梗死演变期。14：40冠状动脉造影示：右冠状动脉近端闭塞，左前降支近端至中远段见多处病变，其中中远段20 mm 呈偏心性狭窄约70%。分别予球囊扩张后于右冠状动脉近端及左前降支中远段各置入支架1枚，术后安返CCU病房，心电示窦性心律，律齐，心率76次/分，血压115/73mmhg，16：30患者诉胸闷，呼吸困难，且进行性加重，心率110次/分，血压85/42mmhg，给予升压扩容后，血压可上升，但随后渐进下降，测cvp18mmhg。立即急诊床边心包超声，提示：心包积液，在B超引导于心尖部下行心包穿刺，抽出暗红色血液约180 ml后血压回升，并心包内留置中心静脉导管备用，以后每天抽出少量心包液体，5 d 后复查心包超声未见心包积液后拔除留置心包引流管，痊愈出院。
2观察与护理
2.1密切观察病情 术后回CCU病房于吸氧，特级护理，行持续24小时心电监护，有创血压及氧饱和监测，重视患者主诉，如术后出现胸闷，心悸，脉搏细速，血压下降，应警惕心包填塞的发生，应立即行床边超声，心包腔内有液性暗区，即可诊断，为抢救赢得宝贵时间。
2.2停用抗凝药物 立即停止使用抗凝药物，术中使用的肝素可用鱼精蛋白对抗。每1000u肝素用10mg鱼精蛋白对抗。
2.3快速输血输液 建立多条静脉通道，大量输注生理盐水，林格氏液，必要时输血，根据血压情况给予多巴胺等血管活性药物静脉泵人，护士应严密观察保持输液通畅，及时调整血管活性药物的剂量。
3及时进行心包穿刺引流
3.1心包引流是缓解心包填塞的首选方法。一旦发生，护士应立即准备抢救用物配合医生进行床边心包穿刺，协助患者取半坐卧位，急诊床边心包超声定位，选择穿刺点常规消毒，铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，用穿刺针穿刺心包腔后，确定在心包腔内，置入双腔中心静脉导管，接50ML注射器抽取心包积液，第一次抽液不应超过200-300ML，同时抽液速度要慢，动作轻柔，嘱患者在穿刺过程中勿咳嗽及深呼吸，以免意外伤害。手术过程中密切观察患者的面色，意识，呼吸的变化，以及心电监护心电图的变化。如出现心慌，气急，呼吸困难等情况，应立即配合医生做相应的处理，抽液完毕，应立即用少量肝素盐水封管。
3.2留置心包引流管的护理
3.2.1妥善固定好心包引流管，班班交接心包引流管的置入深度，以防脱出。导管末端用无菌纱布包好。
3.2.2预防感染，严格无菌操作，保存局部皮肤清洁，干燥，每天用络合碘消毒后，更换无菌敷贴。根据医嘱使用抗生素，密切观察体温情况和血象变化。
3.2.3每8小时用肝素盐水（浓度为12.5u/ml）2-3ml进行正压封管，防止管道堵塞。每次封管之前应抽回血，如果推注不畅，不可用力推，通畅后方可封管。
3.2.4认真记录心包引流液的量，颜色，性状。定期复查心包超声，检查心包腔内的液体有无增减，结合引流量的多少来决定拔管时机。
3.2.5由于患者术后突然发病，并出现相应症状，易产生恐惧心理，因此护士在积极配合医生抢救的同时还应给予患者心理安慰，稳定患者情绪，使其积极配合治疗。
3.3心包穿刺后的病情观察 心包穿刺后患者不适症状均可改善，此时仍需加强生命体征的监测，密切观察患者面色，心率，心律，血压，呼吸的变化，重点观察胸闷胸痛有无改善，及时告知医生，再次抽取心包积液。在配合抢救的同时做好外科手术前的准备工作，如保守治疗无效，应立即送手术室急诊开胸做心脏修补术。
3.4拔管 经引流心包液慢慢减少，消失，病人各种症状逐渐缓解，摄胸片和超声检查证实已无胸水，遵医嘱拔管，拔管后用络合碘消毒穿刺点及周围皮肤，覆盖无菌敷料，48h内禁淋浴，观察穿刺点有无渗液及渗血。
4基础护理
4.1 饮食护理 鼓励病人进易吸收、易消化的食物，多食用新鲜疏菜、水果，给予高营养高热量高维生素饮食。注意营养的及时补充，以增强体质，提高免疫力。PCI术后病人一定要保持大便通畅，必要时用缓泻剂。
4.2 预防交叉感染 保持病房清洁、整齐、空气流通，床单、衣物每天定时换洗，有污染则及时换洗，每天定时做口腔、皮肤等护理。
5讨论
通过该例病人的抢救给我们以下启示：（1）临床介入治疗术中或术后，对突然出现胸闷、烦躁、恶心、大汗、血压下降的患者，应警惕急性心包填塞可能，有时症状类似于血管迷走神经反射，特别是心率减慢的患者，如静注阿托品及多巴胺无效，也应警惕急性心包填塞；（2）术中发生心包填塞者，一般出血较快，可行X线透视，如发现心影扩大及心脏搏动减弱，应果断行X线透视引导下心包穿刺，可置入6F动脉鞘抽液，而不必等超声心动图，以免贻误抢救，抽出的血液，可予静脉内回输，术后发生者，一般出血较慢，可行急诊床边超声心动图检查后再行心包穿刺；（3）心包内置入中心静脉导管可以最大限度地抽干心包内积液，而且可以避免刺针刺破心脏加重心包填塞，抽液后心包留置导管可以继续引流或备用，以方便再次抽液，而不必重复穿刺；（4）经过心包穿刺抽液，大多能自行闭合而不必开胸手术，对出血量大而不能自行闭合者，应及早决定外科手术。
6小结
PCI引起急性心包填塞的常见原因： PCI时粗暴推送导丝，致导丝远端穿破冠状动脉，或选用的球囊过大或压力过高，致冠状动脉破裂均可引起心包填塞的发生，因此要求术者操作轻柔，灵活选择合适的球囊导管，减少心包填塞的发生。同时护理人员要对此并发症要有高度的警惕性，丰富的临床经验，敏锐的判断能力和足够的护理能力，术后密切观察病情变化，一旦出现进行性胸闷胸痛，呼吸困难伴血压下降，周围循环衰竭，cvp升高等心包填塞症状，立即准备抢救配合医生床边行心包穿刺，抽取心包积液，解除心脏填塞，同时穿刺后仍需加强病情观察及心包引流管的护理，防止其他并发症的发生，使患者转危为安。这就要求护士不关有良好的心理素质及敏锐的观察力还要有处理突发事件的干预能力，争取成功救治。
智慧医疗研究范文6
基金会十分重视尘肺病治疗的科研与培训工作。基金会理事长濮洪九表示，尘肺病科研与培训工作意义重大，支持有关单位开展尘肺病科研与技术培训，不仅是基金会的重要工作，更是落实科学发展观，实现基金会宗旨的重要手段。基金会科研与培训基地的确立，必将推动尘肺病科研与推广工作向纵深发展。
中国煤矿工人北戴河疗养院是大容量双肺同期灌洗技术临床与科研的发起单位。自1991年以来，该院利用该技术已治疗患者3500余人次，均获得满意疗效，无一意外发生，并获得国家科技进步奖。卫生部组织专家对其鉴定认为：该技术成果处于国内领先、国际先进水平。2005年以来，该院受基金会委托，已将该项技术推广到晋煤集团总医院、福建省煤矿中心医院、开滦职业病院、平顶山职业病院、铜川矿务局总医院、新疆煤矿总医院、鹤煤集团总医院，越南社会主义共和国以50万美金引进了该项技术。
该院不断将肺灌洗技术在规范中发展，在发展中进一步规范。他们的《大容量全肺灌洗治疗尘肺病远期疗效随访》课题已列入国家科技部“十一五”规划，并已成功启动。具有实用科学价值的《大容量肺灌洗术中肺泡表面活性物质丢失、提取及回输的研究》已取得阶段性成果。同时围绕此项科研的两项专利――膜分离技术专利和设备发明专利的申报已被国家专利局受理，有望近期正式颁发专利证书。中国煤矿工人北戴河疗养院领导和医务人员极为重视大容量全肺灌洗技术的深化与革新，对术中的每一个细节问题都在实践中注意规范。他们编著的荣获2004年国家安全生产科技成果一等奖的《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》今年将再版，并充实崭新的内容。
