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智慧医疗急救范文1
第一条为加强社会急救医疗管理,规范社会急救医疗秩序,提高应急救治能力和水平,及时有效地抢救急、危、重伤病员,根据有关法律、法规,结合本市实际,制定本规定。
第二条本规定适用于规范本市行政区域内对急、危、重伤病员在事发现场和转运途中的院前紧急医疗救治行为和转至院内抢救至病人病情稳定或病人死亡的救治行为。
第三条市、区(市)卫生行政部门主管本辖区社会急救医疗工作。
其他有关部门应当按照各自职责,共同做好社会急救医疗工作。
第四条社会急救医疗是非营利性公益事业,是社会保障体系的重要组成部分。
社会急救医疗遵循统一调度指挥,划区就近、就地、就快救治,尊重病人意愿的原则。
第五条市、区(市)人民政府应当将社会急救医疗事业纳入国民经济和社会发展规划,使社会急救医疗事业与本地区经济和社会发展相适应。
第二章社会急救医疗网络与职责
第六条社会急救医疗网络包括:
(一)市急救中心、二级急救调度指挥机构;
(二)急救分中心、医疗机构急诊科;
(三)急救点。
第七条各县级市和黄岛区卫生行政部门可在其辖区设立二级急救调度指挥机构,承担其辖区日常社会急救调度指挥任务,并接受市急救中心统一调度指挥。
第八条急救分中心、急救点应当按照全市社会急救资源规划设置,并设立明显标志。医疗机构急诊科的设置按照医疗机构设置有关标准执行。
急救分中心可以采取市急救中心独立设立、医疗机构独立设立、市急救中心与医疗机构共同设立等形式设立。
急救点的设立可以根据急救需要采取多种形式设立。
第九条市急救中心职责：
(一)负责全市社会急救统一调度指挥,收集、处理、储存和分析社会急救信息,指导各相关单位的急救工作;
(二)承担市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、城阳区日常院前急救任务;
(三)承担重大节庆、大型集会社会急救保障和全市应对突发公共事件紧急救援等任务;
(四)指导开展全市社会急救医学知识普及培训工作。
第十条急救分中心职责:
(一)接受市急救中心或二级急救调度指挥机构统一调度指挥,承担辖区内社会急救医疗救护任务;
(二)做好社会急救动态信息资料的登记、统计、汇总、保管及报告工作;
(三)完成卫生行政部门和市急救中心或二级急救调度指挥机构交付的其他社会急救任务。
第十一条医疗机构急诊科职责:
(一)接收急诊病人和市急救中心或二级急救调度指挥机构转运的伤病员,提供急诊医疗救治,并向相应专科病房或其他医院转送;
(二)突发公共卫生事件发生时,接受市急救中心或二级调度指挥机构调度指挥,承担伤病员的现场急救和转运。
第十二条急救点职责:
(一)在调度指挥机构指导下对所属区域内的急、危、重伤病员进行抢救;
(二)及时反馈社会急救现场信息;
(三)开展急救医学知识的宣传。
第三章社会急救医疗服务管理
第十三条市设立“120”社会急救医疗呼叫专用电话,实行24小时值班制,电话记录保存不少于三个月。“120”号码是院前急救唯一特服呼叫号码,任何单位不得擅自设定任何其他形式的急救电话呼叫号码。
禁止干扰社会急救医疗呼救专用电话的正常工作。
第十四条社会急救医疗网络单位应当符合下列条件:
(一)按规定配置急救医疗药品、器械、设备,并及时做好器械、设备的维修、保养及更新;
(二)按规定和需要配置救护车辆,救护车辆应当印有国际通用的急救标志和急救专用标志,按规定安装警报器和标志灯具;
(三)从事社会急救工作的急诊医师应当具备执业医师资格并具备3年以上临床实践经验,急诊护士应当具备护士资格并具备2年以上临床实践经验。
第十五条社会急救医疗网络单位应当保证值班救护车正常运行,并在接到呼救指令后3分钟内出车。
禁止任何单位和个人利用值班救护车执行非急救医疗任务。
第十六条事发现场的单位和个人对急、危、重伤病员应当及时给予援助,机动车辆的驾驶员和乘务人员应当优先运送急、危、重伤病员。
第十七条社会急救医疗机构及医务人员应当执行首诊负责制和24小时应诊制,不得推诿或拒绝抢救急、危、重伤病员。
任何单位和个人不得干涉和扰乱对救治急、危、重伤病员的运送工作。
第十八条二级以上医疗机构应当根据卫生行政部门制定的突发公共事件应急预案,制定本单位的突发公共事件应急预案,并报卫生行政部门备案。
第四章保障措施第十九条
市、区(市)人民政府应当把社会急救事业经费列入本级政府年度财政预算,并根据经济和社会发展需要逐年增长。
第二十条鼓励捐助社会急救医疗事业,捐助的车辆、设备可依法标注捐助单位或个人的相关信息。
第二十一条接受急救医疗的伤病员应当按规定缴纳社会急救医疗费用及其他相关费用。
社会急救医疗费用的报销或支付,除法律、法规另有规定外,不受城镇职工基本医疗保险定点医疗或新型农村合作定点医疗的限制;参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的急救病人,按有关规定报销医疗费用。
第二十二条城市生活无着的流浪乞讨人员突发急、危、重病时,社会急救医疗机构应当立即救治,同时通知救助管理部门进行甄别。救助管理部门应当及时甄别,对属于救助对象的人员,在病情稳定后转至定点医院治疗,治疗费用和医疗机构先行垫付的急救费用由民政部门承担。
第二十三条有关部门应当按规定为社会急救医疗工作提供以下保障:
(一)通信单位应当保障社会急救医疗通信网络畅通,提供相关技术服务;
(二)公安交通管理部门对执行社会急救任务的救护车辆,在确保安全的前提下应当优先放行;
(三)公安部门应按规定加强对警报器和标志灯具的管理;协助调查无法证明其身份急、危、重伤病员有关情况;发生治安案件、刑事案件、交通事故、火灾及其他危及人身、财产安全或者破坏社会治安秩序的时,应当维护事发现场秩序;
(四)重大紧急情况下,有关部门应当按照应急体系管理相关规定,协助调用非医疗单位和个人的运输工具,执行临时性急救运送任务。
第二十四条交通场站、游泳场馆、旅游景点和其他容易发生灾害事故的公共场所,应当根据需要建立专业性或群众性的救护组织,组织相关人员接受急救医疗技能培训,配置必要的急救药械。
第二十五条机关、团体、企业事业单位、村(居)民委员会,应当积极配合卫生行政部门做好社会急救基本知识的培训或宣传。
第二十六条鼓励支持红十字会等单位开展初级卫生救护培训,组织群众参加现场救护,提高全民自救互救意识,开展初级卫生救护志愿服务。
第二十七条鼓励医护人员从事社会急救、急诊工作。
同等条件晋升职称时,应当优先考虑专职从事社会急救医疗的工作人员。
第二十八条卫生行政部门应当公布投诉监督电话,接受社会对急救医疗问题的投诉和监督。卫生行政部门接到投诉后,应及时将处理意见反馈投诉人。
第五章法律责任
第二十九条社会急救医疗网络单位有下列情形之一的,由卫生行政部门给予1000元罚款:
(一)不在规定时间派出救护车的;
(二)不执行首诊负责制和24小时应诊制的。
第三十条有下列情形之一的,由卫生行政部门责令限期整改;逾期不改正的,可处1000元罚款,并由其所在单位或者上级主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分:
(一)社会急救医疗网络单位未按规定配置、维修、保养、更新社会急救医疗器械和设备的;
(二)急救分中心未按规定做好社会急救动态信息资料的登记、统计、汇总、保管及报告工作的。
第三十一条有下列情形之一的,卫生行政部门对责任单位可处警告或5000元罚款,对责任人可处警告或1000元罚款;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任:
(一)不服从市急救中心统一调度指挥的;
(二)重特大事故不及时上报的;
(三)不按规定设置急救电话、电话记录未按要求保存或干扰社会急救医疗呼救专用电话的;
(四)擅自动用社会急救医疗值班救护车、药械和设备执行非急救任务的;
(五)急救医疗机构及其医务人员推诿或拒绝抢救急、危、重伤病员的。
第三十二条侮辱殴打社会急救医疗工作人员、扰乱社会急救医疗工作秩序、损坏急救医疗设备或其他违反治安管理规定的行为,由公安机关依法予以处罚;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。
第三十三条接受社会急救医疗的急、危、重伤病员逾期不按规定缴纳社会急救医疗费用的,社会急救医疗机构可依法向人民法院。
急救医疗机构违反规定收费的,由价格行政主管部门依法予以处罚。
智慧医疗急救范文2
[关键词]亚低温； 重型颅脑损伤； 疗效
[中图分类号]R651.1+5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-076-01
随着经济的发展，车祸和建筑导致的颅脑损伤患者相应增加，特别是重型颅脑损伤患者增明显。我科自2006年5月至2009年5月，应用亚低温治疗65例重型颅脑损伤患者，获得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组65例，男39例，女26例，年龄9～74岁，平均36岁。致伤原因是：车祸伤34例，高处坠落伤21例，其它伤10例。着力部位：枕部28例，额、颞、顶处：26例，不详11例。53例伤后24h入院；其余为伤后3d内入院。按GCS评分，3～5分，28例；6～8分，37例；都有较严重意识障碍，瞳孔变化者47例，表现为双侧或单侧瞳孔散大或瞳孔大小不定或针尖样瞳孔。生命体征改变者31例，表现有高热或体温不升，脉搏缓慢或细速，呼吸节律不整,血压升高或下降。全部病人均经临床检查及头颅拍片及头颅CT明确诊断。弥漫性轴索损伤4例；广泛性脑挫裂伤21例；硬下血肿11例；硬膜外血肿18例；脑内出血者6例；脑室出血者3例；脑干损伤者2例；其中有中线移位者44例。合并颅骨骨折或颌面部骨折37例；合并腹腔脏器破裂5例；合并四肢骨折14例。47例行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，18例未行手术。
1.2 治疗方法首先常规治疗，保持呼吸道通畅、脱水、止血、抗感染治疗。早期气管切开、呼吸机控制辅助呼吸，早期使用钙离子拮抗剂尼膜地平及脑细胞复活剂，防治并发症，伤后第3天，不能进食者，放置胃管，鼻饲流质。对有明显脑挫裂伤及颅内血肿患者，如有手术指针，尽快采用颅内血肿清除术及大骨瓣减压术。加强术后监护，维持水、电解质平衡及营养支持。除病情变化外，伤后或术后3d和7d常规复查头颅CT。本组所有手术或非手术的重型颅脑损伤患者都尽早施行亚低温治疗。我院应用国产YYZ-Ⅰ型压低温治疗仪。同时使用降温毯及降温帽，根据现有临床资料，需设置的温度可根据病情的轻重不同、环境温度不同、患者体温不同，毯温设定温度选择在12℃～18℃，通过体表散热使中心体温降至32℃～35℃。体温由肛温测得（肛温比脑温平均低0.33℃左右）[1]，降温时给予500ml生理盐水+氯丙嗪100mg+卡肌宁200～400mg静滴，20～40ml/h。给药剂量及速度根据患者的体温、血压、脉搏和肌松程度而定。若患者的体温难以降至亚低温水平、血压和脉搏平稳、肌肉状况良好，肌松剂和镇静剂速度和用量可减小。若患者的体温难以降至亚低温水平，患者躁动不安，则应加大药量及速度。对于使用适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂的病人必须使用呼吸机，以防肌肉松弛剂和镇静剂所致的呼吸麻痹[2]。亚低温治疗维持2～14d，据脑水肿和脑挫裂伤严重程度及颅内高压持续长短，相应延长或缩短亚低温治疗时间。待颅内高压降低后缓慢自然复温，继续常规治疗。
1.3 结果本组65例重型脑伤患者经亚低温治疗后，据格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale,GOS）良好38例，中残11例，重残6例，植物生存2例，死亡8例。
2讨论
研究结果发现，亚低温对重型颅脑外伤有显著的治疗保护作用，显著改善重型颅脑患者的预后，降低颅内压、改善脑血流、保护血脑屏障，从而显著降低重型颅脑伤患者的死残率，提高生存质量。目前国际上将低温划分为轻度低温：33～35℃；中度低温：28～32℃；深度低温：17～27℃；超深度低温：16℃以下。由于轻中度低温（28～35℃）都有良好的脑保护作用，而且无明显不良作用，所以，江基尧于1993年首先将28～35℃轻中度低温定义为亚低温。随后亚低温这一概念被国内外同行广泛引用。尽管江基尧等所做的动物实验研究结果表明，30℃来低温疗效优于33℃，但由于32℃以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。所以国内外临床多采用32～35℃亚低温治疗重型颅脑患者。本组65例重型颅脑损伤患者经亚低温治疗后恢复良好率为58.5％，而正常体温患者恢复良好率为36.4％[3]，表明亚低温对重型颅脑损伤患者有明显的疗效，显著改善重型颅脑损伤患者的预后，并显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[4]。近年来临床应用研究证明亚低温能有效提高GCS3分特重型颅脑损伤病人的生存率。北京市神经外科研究所报道亚低温治疗重型颅脑伤病人生存率为60％，对照组为36.4％。其它医院也有类似报道。亚低温能显著降低颅内高压和高血糖症。经亚低温治疗的重型颅脑损伤患者，各种并发症明显减少，如胃肠功能紊乱扩消化道出血、神经源性肺水肿等，有效抑制烦燥、减少再出血，缩短恢复时间，使病人能够渡过危险期。
大量动物实验研究和临床应用结果都表明，亚低温对脑缺血性和脑外伤具有肯定的治疗效果。但亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚，可能包括以下几方面[5]：①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿；③抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用；④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复；⑥减轻弥漫性轴索损伤。
本组65例经亚低温治疗的重型颅脑损伤患者，治疗效果满意，而且经亚低温治疗的患者未发生严重并发症。因疗效果肯定，应用简单、安全，易于掌握，非常适宜在基层医疗单位开展。其适应症主要为：①GCS≤8分重型颅脑损伤病人；②原发性脑干损伤；③广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀导致的颅内高压；④下丘脑损伤；⑤高热。在亚低温治疗的过程中应注意以下几个问题：①治疗时间在伤后越早越好，通常在伤后24h内实施，维持时间3～14d，但应根据每个病人的病情决定，对于严重脑水肿和重度颅内高压的病人，亚低温时间要长；而对于脑水肿和颅内高压不十分严重的病人，亚低温时间相对要短。②由于患者使用肌松镇静剂和呼吸机辅助呼吸，因而应加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅，翻身拍背吸痰2～3次/h，必要时随时吸痰。加强气道湿化和雾化，防止痰痂形成。③用药速度及剂量根据病人是否有躁动、寒战或人机对抗作适量增减。④老年及婴幼儿患者慎用。⑤休克、低血压患者禁用。由于亚低温治疗具有显著脑保护作用，而且无明显的不良反作用，对于治疗重型颅脑损伤，特别是严重脑水肿和重度颅内高压、中枢性高热、脑干伤病人，值得进一步推广。
参考文献
[1] 刘学平,王凤焰.亚低温治疗脑损伤的应用研究.国外医学神经病学外科学分册,1997,24(5):235-237.
[2] 王宪荣,冯华.实用神经外科基础与临床.北京:人民军医出版社,2003,25-33.
[3] Clifton GL.Barrodale P,et al.A phase Ⅱstudy of moderate hyporhermia in severe brain injury.J Neurortauma,1993,10:263.
智慧医疗急救范文3
病历资料
患者,女,19岁。因“停经39-2周,阴道大量流血12小时”入院。患者平素月经规律,末次月经2007年6月6日,预产期2008年3月13日,停经42天出现恶心、择食、乏力等不适。孕3个月上述症状自行消失。孕早期无阴道流血及毒物放射线接触史。孕5个月自觉胎动至今,腹渐膨隆。孕早、中期无阴道流血、流水,孕中晚期无头痛、心悸、气短及双下肢浮肿,视物清晰。定期孕检,孕期顺利。于今晨4时出现阴道不规则流血,无流水,感腰腹坠胀,腹痛不明显。于中午12时阴道流血量逐渐增多,伴血块,到当地乡卫生院就诊,行B超检查示:胎死宫内。于16时来我院,急诊复查B超示:胎死宫内,胎盘早剥(完全性)。遂以“孕1产0孕39-2周死胎,胎盘早剥Ⅲ度”收住。
入院后查体:T 365℃,P 106次/分,BP 90/60mmHg。发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜苍白,无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双乳丰满对称,凸,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性音。心率106次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,宫底剑下2cm,子宫硬如板状,胎位扪不清,胎心音听不到,脊柱生理弯曲存在,活动自如,四肢关节无畸形及功能障碍。
专科情况:会阴血染,发育正常,已婚未产型,阴道畅,有大量暗红色血块及活动性出血,宫口开4cm,胎膜未破。髂棘间径24cm,髂嵴间径26cm,外结合径18cm,出口横径9cm,耻骨弓≥90°。
辅助检查:WBC 179×109/L,RBC 330X1012/L,HGb 98g/dl,PLT 76×109/L,N 086。尿常规:红细胞满视野。急诊B超提示:死胎,胎盘早剥(完全性)。
入院诊断:孕1产0孕39-2周,死胎;胎盘早剥(Ⅲ度)。
入院后主要治疗措施:入院后立即开放静脉输液通道。向科主任、副主任汇报病情,二人查看患者并详阅病历后,向患者家属交代病情。患者系初产妇,胎儿已死,阴道条件不成熟,短期内不能经阴道分娩;再者患者胎盘完全剥离,继续等待必将加重内出血,发生休克,严重者可因为子宫胎盘卒中,出现凝血功能障碍,引起不可控制的大出血而导致患者死亡。需急诊手术。家属同意手术,在输液、止血治疗同时,备血(但须到中心血库联系)。告病重。汇报医务科、业务院长及相关医务人员。通知手术室。急诊于16:40在连续硬膜外麻醉下行剖宫取胎术,术中见:子宫下段形成欠佳,子宫底部及后壁、侧壁、左右侧阔韧带均呈紫蓝色,双侧附件正常。切开子宫下段,见血性羊水约400ml,顺利娩女死婴,胎盘胎膜完全剥离,有大量凝血块约800ml,取出胎盘胎膜,干纱布擦拭宫腔干净后,宫体注射缩宫素20U,将米索前列醇600μg研碎口服,并经热敷子宫等处理后,无活动性出血,子宫收缩尚可。请示科主任:因考虑该患者年龄小,无孩,为保留生育功能,向患者家属交代,暂给予姑息治疗,保留子宫,如术后出血加重或出血不止,需二次手术切除子宫。科主任向患者家属谈话后指示关腹。手术经过顺利,术中麻醉满意,血压波动较大(90～60/70～30mmHg),术中输入平衡液1250ml,血定安500ml,出血约400ml,导尿清亮,量约200ml。
术后诊断:孕1产1孕39-2周剖宫产女死婴;胎盘早剥(Ⅲ度),子宫胎盘卒中。术毕向患者直肠置入米索前列醇400μg。于17时50分术毕,安返病室。患者返回病房后半小时,出现阴道持续性流血,血压逐渐下降。予心电监护,持续低流量吸氧;开放3条输液通路,粗针头、快速度、大剂量液体输入,按照先晶体、后胶体顺序。另一条通道用以维持血压平稳;给予止血、升压、促子宫收缩、抗休克、纠正酸中毒、预防感染、预防心衰、利尿及对症支持等综合性治疗;腹部压置砂袋以加压止血;告病危;记输入排除量;监护患者重要生命体征。汇报院长、业务院长及相关人员(家属正在中心血库联系血液)。经过上述处理,阴道仍有持续性流血,血不凝。血压维持在90～60/60～20mmHg之间,心率120～140次/分之间,心肺听诊无明显异常。术后50分钟出现血尿,尿量少。子宫轮廓不清楚。按压宫底见阴道有持续暗红色血液流出。术后急诊查电解质:K+ 174mmol/L,Na+ 13711mmol/L,Cl- 11104mmol/L,Ca2+ 158mmol/L,pH 743。肾功能:尿素194mmol/L,肌酐60umol/L。于19:45复查血常规:WBC 04×109/L,RBC 002×1012/L;HGB 00/dl,PLT 11×109/L。继续上述抢救治疗措施,患者阴道流血仍不止,加用垂体后叶素至30U,缩宫素剂量使用达到90U,出血仍不止。于20:30血液到达我院(中心血库仅有400ml),急诊交叉配血,输红细胞悬液400ml,患者仍有活动性阴道出血,血压波动在90～60/50～30mmHg。心率120次/分,尿色转清,量约200ml,呼吸22次/分。于21时复查血常规:WBC 189×109/L,RBC 169×1012/L,HGb 57g/dl,PLT 85×109/L。输血后患者子宫底脐下2指,子宫软,轮廓不清楚,阴道出血无减少。因为患者休克症状严重,已经发生凝血功能障碍,出现DIC症状。保留子宫的希望微乎其微,需当机立断手术切除子宫以挽救患者生命,须在输血输液同时手术,但因买回血液量仅有400ml,远远不能达到有效用量。目前血源不足,中心血库无血源保障,加之离我远往返需3小时,家属正在外出联系血源。又因为患者血压低,无血源保证,不能及时切除子宫,患者生命垂危,同时存凝血功能障碍,患者能否耐受手术及在手术中发生意外如何应对。故提请讨论:①进一步完善抢救措施;②是否切除子宫及下一步治疗方案;③患者目前可否手术、能否耐受手术。
讨 论
主治医师A:患者病史、查体、手术经过已知,目前诊断基本明确。患者出血原因:主要是胎盘早剥发生内出血,子宫肌层由于血液浸润,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,出现子宫胎盘卒中,导致子宫收缩力减弱,造成产后出血。又因为胎盘早剥持续时间长,出血多,大量消耗凝血因子,产生高浓度的纤维蛋白降解产物,导致凝血功能障碍。还有患者血小板明显低于正常,加重凝血功能障碍。目前抢救治疗措施得当,但因子宫不收缩,出血多,继续保留子宫将危及患者生命,需行子宫次全切除术,建议继续上述治疗措施,向家属交代病情。急诊手术为上策。
主治医师B:我们知道,胎盘早剥是妊娠晚期严重的产科并发症,具有起病急、发展快的特点,若处理不及时可危及母儿生命。发病机制不明确。病理变化主要是底蜕膜出血,形成血肿。在临床上分3度,很明确,该患者诊断是明确的。并发症主要是DIC和凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞。第1次手术主要顾及患者年轻,无小孩,为保留生育功能,所以保留了子宫。但术后出现难以控制的子宫出血,血不凝,发生凝血功能障碍。按目前患者状况,患者已出现胎盘早剥并发症中的产后出血、弥漫性血管内凝血两种。如不及时手术切除子宫,只能坐等死亡。而我院一是无血源保障,二是不能开展栓塞治疗,所以目前惟一的选择只能是当机立断手术切除子宫以制止出血,从而挽救患者生命。而且依据患者目前病情,不能转诊,只能就地抢救治疗,患者家属亦表示愿接受我院相关抢救及治疗措施。我认为在治疗抢救中除了继续本院抢救治疗方案同时,还要预防急性肾功能衰竭及羊水栓塞的发生,所以足量的激素、利尿、强心药物的及时应用十分必要。而纠正休克及防止DIC症状继续加重最为有效的措施就是输新鲜血及补充凝血因子。现在的治疗重点是:在原抢救治疗方案上及时完善和补充;千方百计联系血源,保证血源有供给;积极手术前准备;手术前必须维持患者重要生命体征平稳,避免重要脏器功能损害;注意纠正水电解质紊乱;术中重在维持患者血压,保护重要脏器功能;术后以护心、护肾、纠正水电解质紊乱、抗感染为重点。还有,我认为十分有必要向患者家属交代手术的必要性、迫切性,及手术后的对患者生育的影响,患者家属有知情同意权;请科主任及业务院长对目前抢救方案予补充和完善。
科主任(主治医师):因为患者年龄小,无孩子,手术切除子宫必将导致患者终生不能生育。手术中就是因为考虑到这种因素,所以才行姑息疗法。但依据患者目前的病情,保留子宫只会加重患者继续出血,其生命保障毫无保障,惟一的选择只能是手术切除子宫。而切除子宫必须要有充足的血源保证,但我院无,中心血库也没有,即就是急诊手术,没有血源也制约了我们的治疗与手术;没有血源,在手术中很有可能发生患者死亡;但不及时手术,继续出血也将危及患者生命,需要医院及时出面协调。所以术前必须反复向患者家属交代清楚:为什么要手术?手术当中及术后各种意外及并发症等等。谈话签字十分重要和关键。
业务院长(副主任医师):术后大剂量促进子宫收缩药物应用、止血、按压子宫等治疗均未达到有效止血目的,考虑出血时间长,已经发生凝血功能障碍,出现DIC症状。我认为并向患者家属已经交代,术后经过上述治疗无效,保留子宫已经无任何希望,目前惟一的希望只能切除子宫达到止血,制止DIC症状继续加重,从而挽救患者生命。患者家属同意手术切除子宫。但手术风险极高,患者在术前搬动中及术中随时有死亡可能。而且手术需要充足的血源保证,正在中心血库联系血源中。待血过程中准备手术。现在要做的是:继续抗休克治疗,注意液体配伍的合理性;及早预防感染;纠正酸中毒;预防心衰;升压药物持续使用以保护重要脏器功能;持续吸氧;做好监护、记输入排出量;做好术前各种准备。
麻醉手术科主任:患者血压低,波动大,有可能在搬动中死亡,或者患者不能耐受麻醉,在手术当中发生死亡。麻醉首选全麻,还有可能在麻醉中发生死亡或麻醉后不能苏醒。
体 会
Ⅲ度胎盘早剥是妊娠晚期严重的产科并发症,具有起病急、发展快的特点,若处理不及时可危及母儿生命。对于基层医院,第一无血源保障,第二不能开展栓塞治疗,第三该例患者病情不容许转院,所以本例患者当机立断行子宫次全切除术不仅挽救了患者的生命,也防止了因胎盘早剥引发的严重并发症的进一步发生,是抢救成功的经验。同时术前、术中、术后一系列抢救治疗措施得当,也为患者术后康复打下了基础。但因为术前术后我院及中心血库均无血源,致使患者休克症状不能及时纠正,因为出血和和子宫胎盘卒中等诸多因素导致了凝血机制发生障碍,使病情迅速发展,出血不能遏制。这是本例患者抢救治疗中的不足之处。
智慧医疗急救范文4
一、老龄化现象下社会医疗基金出现的保值增值现象
（一）医保基金结余与个人医疗费用存在矛盾
根据相关文献可以得知，在2005年以前我国城镇基本医疗保险无论在收入还是支出方面均比较稳定，其结余也比较少，然而伴随着社会的不断发展，尤其在近几年的发展中，我国城镇基本医疗保险基金结余呈现出快速增长的发展现状，并与个人医疗费用出现矛盾关系。通常情况下，我国公民个人承担非常高的医疗费用，有诸多地区的贫困人群因为医疗费用高昂而选择放弃，据相关统计分析，世界结合组织成员国个人医疗付费比例为10%，中国却占据了30%，导致医保基金结余与个人医疗费用矛盾十分明显。另外，老年化的加剧会导致医疗保险基金出现缺口，无法为民众提供更好的医疗保障。
（二）疾病谱改变对医保费用支出产生影响
在社会的不断发展下，我国工业化进程得到加快，各类因素导致我国慢性病人数得到上升，且慢性病患者人数越来越多，成为了死亡的主要因素。根据2015年我国卫生服务总调查结果得知，我国60岁以上的老年人患慢性病的几率为50%，其中城市为30%，农村为20%，包括高血压、糖尿病等，因慢性疾病治疗时间久、治疗手段复杂，所以正是这种外部环境导致疾病谱发生改变，医保基金支出额度得到提升，医保基金支出风险有所提高。
（三）区域医疗保险基金存在收支不平衡
医疗保险基金受到区域因素的影响，存在十分明显的不均衡现象，其中在本次分析中以城市职工基本医疗保险基金作为案例，选择17个省份作为研究对象，对城镇职工医疗保险基金数据进行分析，并可以得知因为区域不同所以我国医疗保险基金存在一定的差异，其中结余最高的是广东省，最低的是西藏自治区，见图1.
图1 17省份城镇职工基本医疗保险基金收支结余
另外，据相关数据得知，在2015年―2016年，我国大约有接近300个统筹地区职工医保基金出现收不抵支的现象，在居民医保方面，有100多个城市出现收不抵支的现象，之所以产生这种现象是因为经济社会发展不均衡产生的，正因为如此，不同区域民众医疗条件存在非常大的差异。从另外一点分析，因为地区不同，报销规定也不同，长此久往则会导致不同区域之间医保基金的不公平性。
二、老龄化背景下医疗保险基金平衡发展的创新方法
（一）完善医疗保险基金运营管理机构
从一方面而言，需要根据实际的发展情况成立医疗保险基金监督管理机制，要实现对医疗保险基金的管理，从而保证医疗保险基金的规范性运行。在这方面可以学习国外医保基金监督方法，设置基金监督与公共控制两种类型，并保证基金监督机构能够采取标准化的方式对医保机构进行绩效评估，避免不规范现象的发生。从另外一个角度分析，需要将当前的医疗保险基金构建在保值上，真正促进医疗保险基金增值，需要采取医疗保险基金投资的方式，当然需要对医疗保险基金的投资范围以及利率进行明确的规定，对医疗保险基金运营机构加以明确。
（二）制定老年医疗保健制度
正因为老龄化现象十分严重，以及慢性疾病患者的数量越来越多，多以才导致医疗费用快速增长，人均医疗费用得到提高。在此发展趋势下，需要严格按照老年人的实际情况，针对性的开展老年病区，制定老年人医疗保障制度。
智慧医疗急救范文5
关键词 子宫肌瘤 子宫腺肌症 介入治疗 动脉栓塞 栓塞剂
子宫肌瘤（myoma of uterus，MOU）子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。育龄妇女中发病率约20%～25%［1］，但因很多患者无症状，或因肌瘤很小，症状轻微而未就诊，所以子宫肌瘤的实际发病率远比报道的要高。在我市，受自身文化程度、健康意识及经济能力等条件影响，子宫肌瘤的就诊率实际上很低。我们收集了自2003年4月～2005年12月以来的这25例患者，平均年龄38.6岁，均有较明显的临床症状。子宫腺肌症（adenomyosis，AYS）以往经常被称为内在性子宫内膜异位症，是指子宫肌层内含有子宫内膜腺体和间质，子宫内膜呈憩室样向下长入肌层所致。发病年龄一般在30～50岁，约30%患者无症状。由于子宫腺肌症的确诊需要根据病理诊断，而且症状体征均不具有特异性，术前诊断率不高（文献报道约60%左右［2］），漏诊率较高主要与病程轻重有关，临床上有许多病例仅仅表现有痛经病史，妇科检查和超声检查除子宫肌层回声稍不均匀外，没有典型图像，这给我们临床工作带来一定困难。因此，对此病的术前诊断应重视病史，有痛经症状的病例可适当放宽影像学诊断标准。我们收集的2004年9月～2005年12月的这7个病例，均有进行性痛经、经期延长、经量增多等较为典型症状，妇科双合诊子宫球形增大、质硬，多半都有经期压痛；并在灰阶超声及彩超仔细鉴别诊断，高度提示为子宫内膜异位症（其中1例在B超导向下穿刺活检后确诊），经药物治疗后疗效不理想，而不愿行外科手术的患者。我科自2001年新增UAE治疗业务以来，积累了一定的诊疗经验，考虑到子宫腺肌症与子宫肌瘤的UAE治疗方案基本相同，所以在这里一同论述。
资料与方法
一般资料：子宫肌瘤UAE组：本组25例，年龄33～49岁，平均38.6岁，均有生育史，病人均以腹痛或痛经（21例）、月经周期延长和（或）经量增多（23例）、贫血（4例），血红蛋白67～108g/L，平均88g/L，小便习惯改变等症状就诊。25例病人全部行B型超声检查，其中子宫多发性肌瘤6例，黏膜下肌瘤3例，肌壁间肌瘤15例，浆膜下肌瘤1例；瘤体最大约9.0cm×8.2cm×7.5cm；子宫体积最大约9.6cm×6.8cm×7.3cm。子宫腺肌症UAE组：本组7例，年龄35～44岁，平均40.3岁，所有病例均有不同程度的临床症状和体征：其中，进行性痛经7例，白带异常5例，经期延长和/或经量增多者5例，疼痛和（或）出血2例，贫血3例（血红蛋白值分别为95g/L、102g/L、88g/L）；妇科检查：子宫不同程度增大7例，压痛2例，合并宫颈糜烂者4例。B超检查：弥漫型子宫腺肌症4例，局灶型3例，前壁/后壁型0例，其中合并子宫肌瘤者1例（DSA证实）；宫体最大约11.5cm×9.2cm×8.0cm；1例局灶型子宫腺肌症患者因与子宫肌瘤鉴别诊断困难后经上级医院超声引导穿刺活检得以确诊。
术前准备：①术前检验：血、尿、粪、白带常规，肝肾功能，PT、APTT，胸部X线片；②术前常规行B型超声检查以测量肌瘤和（或）子宫体三维径，利于术后对比；③青霉素皮试，术前2天开始静滴青霉素160万U/日；④碘过敏试验，沐浴，双侧腹股沟区备皮，上导尿管（酌情）。
介入治疗方法：（1）动脉造影：运用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，引入4F～5F Yashiro/Croba导管，利用导丝导管技术行双侧子宫动脉超选择性插管，将导管头端置入子宫动脉开口部（动作一定要轻柔，否则子宫动脉痉挛后造成操作困难），接高压注射器以6～8ml/秒（总量12ml）行动脉造影，DSA摄影，实时诊断，确定下一步治疗方案。
（2）栓塞剂的选择：子宫肌瘤：国外学者一般推荐使用聚乙烯醇（PVA）微球，但因价格昂贵，在基层医疗单位普及尚不现实。我科一直使用经过高温高压消毒的长1～3mm真丝线段与60%碘海醇混合作为远端栓塞剂，子宫动脉二级分支栓塞满意后导管退至子宫动脉开口出采用明胶海绵颗粒（条）栓塞主干以减缓主干血流。另见运用白及粉、弹簧钢圈、患者本人毛发［3］等材料作为栓塞剂的报道，我科拟进一步尝试。子宫腺肌症：根据子宫腺肌症特殊的血液动力学特点，我们采用平阳霉素（PYM）10～16mg+超液态碘油（PLE）8～20ml混合乳剂作为末梢栓塞剂使用，一来闭塞供血动脉，二来平阳霉素达到一定浓度时具有很强的祛血管作用［3］，以破坏病灶的毛细血管床达到治疗异常子宫内膜的目的。近端主干栓塞剂仍使用明胶海绵颗粒（条）。
（3）栓塞方法：再次“冒烟”证实导管头位置正确后，以5ml注射器每次抽吸1.5～2.0ml栓塞剂在电视监视下缓慢注入导管内，在以4～5ml生理盐水缓慢冲洗导管，确定导管内栓塞剂推注完毕，重复以上过程（避免导管堵塞）；直到子宫动脉血流明显减缓则停止注射，将导管头退至子宫动脉开口部，注入明胶海绵颗粒（条）适量；栓塞完毕后行髂内动脉造影；满意后，同法行对侧子宫动脉造影栓塞术。
（4）术中并发症的预防与处理：动脉内插管动作一定要轻柔，避免不必要的动脉壁损伤和靶血管痉挛闭塞，如已发生，可向痉挛血管内注入盐酸利多卡因4～6ml以求改善；注射栓塞剂前要向病人说明注射后可能出现的异常感觉，做好心理准备，如注射中患者疼痛难忍配合困难，应暂停注射，冲洗导管，对症处理；注射栓塞剂时控制好流速，严防栓塞剂反流。
术后处理：按照介入栓塞术后常规处理，对症支持。予与青霉素160万U/日静滴，口服甲硝唑片2.0g/次，3次/日，连续5天。子宫肌瘤UAE组16例住院观察5天、9例门诊观察2天后出院；B组5例住院观察4～7天、2例门诊观察2天后出院。
疗效判断标准：子宫肌瘤UAE组：①有效：UAE后子宫及肌瘤体积缩小≤20%，月经量明显减少者；②显效：UAE后子宫及肌瘤体积缩小＞20%，月经量明显减少者；③无效：UAE后子宫及肌瘤体积无明显缩小，月经量无明显减少。子宫腺肌症UAE组：①有效：UAE后子宫体积缩小≤20%，痛经症状明显缓解；②显效：UAE后子宫体积缩小＞20%，痛经症状明显缓解；③无效：UAE后子宫体积无明显缩小，痛经症状无明显缓解。
结 果
DSA造影表现：子宫肌瘤UAE组25例子宫动脉DSA所见，25例患者中有19例双侧子宫动脉参与肌瘤的供血，动脉期显示双侧子宫动脉增粗，迂曲，分支增多，实质期肿瘤染色均匀，宫体不同程度增大，无引流静脉早显（见图1）。其中1例多发性子宫肌瘤患者DSA表现为实质期宫体浓染，肌瘤轮廓欠清。5例患者为单侧优势子宫动脉供血，供血动脉增粗，迂曲，对侧子宫动脉形态、走行无明显异常改变；1例浆膜下肌瘤患者双侧子宫动脉异常改变不明显，实质期子宫染色均匀，肌瘤染色不理想，提示肌瘤子宫动脉供血不足。但UAE实际操作中，我们一般仍然行双侧子宫动脉栓塞，以期达到理想疗效。
子宫腺肌症UAE组7例子宫动脉DSA所见：7例双侧子宫动脉造影动脉期均显示子宫动脉不同程度增粗，走行迂曲，实质期宫体浓染、增大，其中5例可见宫体局灶性增大，局部浓染区密度不均匀，内有散在性小“充盈缺损”区，提示为出血小囊腔（见图2）。
UAE治疗前后各项指标比较：两组病例均在UAE术后电话随访，并于术后3～6个月复查B超测量子宫及肌瘤体积、检验血常规以利与术前对照。具体情况如表1。
子宫肌瘤UAE组23例月经周期延长月经量增多较明显的患者，其中17例自术后第1次月经起、5例自第2次月经起经量基本恢复正常，月经周期3～9天，平均6.8天，贫血症状明显改善（4例贫血患者血红蛋白值分别升至127g/L、113g/L、131g/L及123g/L，平均123.5g/L）。子宫腺肌症UAE组7例所有痛经症状均有明显缓解，其中4例痛经症状消失；月经周期及经量异常的5位患者，4例自术后第1次月经起、1例自术后第2次月经起经量恢复正常，月经周期3～7天，平均4.7天。子宫肌瘤UAE、子宫腺肌症UAE两组32例病人其他症状均有不同程度的缓解。
讨 论
UAE治疗子宫肌瘤（MOU）和子宫腺肌症（AYS）的临床意义：子宫肌瘤与子宫腺肌症是妇科常见病、多发病，其发病率在育龄妇女中分别为20%～25%和13.4%［2］，祛除统计报道的各种漏报因素，实际发病率远远高于此统计数字。即往以手术切除和药物调理作为主要的治疗方式。在手术治疗方面，主要为子宫切除术。无论是经腹、经阴道及腹腔镜下子宫切除，均不易为年轻患者接受；肌瘤剜除术术后复发率又较高；而近年来国内外研究资料表明，子宫能产生多种生物活性物质，并具有部分内分泌功能，参与人体的生殖、生理和病理过程［3］，切除子宫后无论是否保留卵巢，均对患者的内分泌功能有一定的影响，内分泌失调导致更年期提前到来，进而导致一系列的后遗症如骨质疏松、心血管疾病等。最为重要的是，年轻患者在子宫切除后对将来性生活的心理障碍，如疏导不当会造成患者生理、心理上的创伤而最终导致生活质量的下降。药物治疗MOU和AYS方面，目前国内尚无一种疗效确切、不良反应小的药物应用于临床。我科自2001年与妇产科联手开展UAE治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症，严格筛选病例，根据我市具体情况选用较为廉价的栓塞剂应用于临床，不仅达到了“饿死”子宫肌瘤和重塑正常子宫内膜的作用，最为重要的是明显减轻了患者的临床症状，取得了良好的效果。
关于病例的选择：一般来讲，只要具有手术指征的症状性MOU和AYS均可行UAE治疗。但是我们选择病例更为严格，主要在以下几方面：①术前诊断必须明确，临床症状相对明显；②在妇科医师为患者准备各项治疗方案后，由患者本人自主选择（不可过分强调UAE）；③年龄最好
UAE的病理解剖学基础：子宫肌瘤的UAE治疗机制自1995年法国医生Ravna首创以来，已在世界各地遍地开花，国内开展亦较早。着重讲述一下子宫腺肌症的病理解剖基础：子宫腺肌症患者的异位内膜位于子宫肌层，而源于子宫内膜基底层，处于增生期，故对缺血缺氧敏感，UAE栓塞双侧子宫动脉后，子宫肌层异位内膜和部分肌层缺血缺氧而坏死，宫体缩小，从而使异位内膜通入肌层的损伤通道关闭，正常内膜不会再通过此通道进入肌层；并且完全阻止了异位内膜合成雌激素的功能，使局部雌激素减少，消除了子宫腺肌症的发病原因。而坏死的异位子宫内膜、增生的肌细胞和结缔组织逐渐被溶解、吸收，直至消失，临床症状缓解。当子宫供血血管复通或侧支循环建立后，子宫内膜基底层逐渐移行生长恢复正常功能，但是异位的子宫内膜坏死后因为缺少了基底层的支持，这种坏死是不可逆的，整个子宫犹如完全“脱胎换骨”一般，逐渐恢复，从而达到临床治愈的目的。我科在UAE治疗子宫腺肌症时应用超液态碘油+平阳霉素作为栓塞剂，正是考虑到平阳霉素作为广谱抗肿瘤药物，局部达到一定的浓度时可破坏血管内皮，即祛血管作用而更加充分地闭塞子宫远端动脉，达到预期疗效，但是用量不宜过大。
UAE的临床疗效：见表2。
由此可见，超选择性双侧子宫动脉栓塞术（UAE）治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症有效率分别高达96%和100%，当然，本文病例数较少，随访时间较短也是造成有效率统偏高的原因。但是我们仍然可以得出UAE在治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症方面治疗效果肯定的结论。当然，其远期疗效有待进一步观察。
综上所述，UAE作为治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症的一种新手段，具有创伤小、疗效好、安全系数高的特点，不仅能够完全保留患者的生育功能，最大限度的减少对人体的创伤，而且效果确切，可以明显缓解患者的临床症状，达到临床治愈的目的。研究表明，子宫动脉栓塞比外科手术治疗更能提高患者术后的生活质量［4］。因此，在术前准备充分、术后护理得当、病例选择合理的情况下，具备一定人员、设备条件的县级医院开展UAE有着良好的发展前景。
参考文献
1 Ravina JH,Herbreteau D,Ciaru-Vignerohn,et al.Arterial embolization to treatuterine myomatata.Lancet,1995,346:671.
2 孙秋英,谢红宁,主编.妇产科影像诊断与介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2001:458.
3 徐建国,候卓,张宏英.平阳霉素及碘油乳剂栓塞子宫肌瘤的临床应用及探讨.第二届全国肿瘤介入学术大会资料汇编,2003,4:359-362.
4 黄明声,单鸿,姜在波,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的生活质量评价.第二届全国肿瘤介入学术大会,2003,4:378-381.
智慧医疗急救范文6
目前，众多关于智慧医疗的评论侧重于分析纷繁多样的智慧医疗技术和设备。本文则试图从行业颠覆、个人体验、社会价值和采纳决策这四个视角，来解析智慧医疗所带来的深层变革。
在2013年8月29日视察东软集团时，针对远程医疗系统深刻地指出：“用信息化系统提高医疗水平叫‘如虎添翼’。要利用好这套系统，更好为群众服务。”这种增添的“飞翼”使得医疗过程与地理疆界被打破，也使医生、患者甚至医疗管理者从医院的围墙中彻底解放了出来。
医疗过程从分割离散走向网络集成，再到实现“云医疗”。医生可以跨部门机构、甚至从“云”中全面获取患者信息，患者则可以随时随地从“云”中获取医疗反馈。从地理范围看，医疗活动已经没有疆界。更为前沿的是，如果能打破患者、医疗机构、甚至区域之间的数据疆界，循证医学基础上的大数据辅助医疗决策将得到极大的发展。这将使医疗行业，尤其是医院的业务模式发生前所未有的颠覆。
当前，个人健康感知终端和个人健康管理是智慧医疗的主攻领域之一。然而，这必然会导致一种医疗方式的变革，即从医生中心向患者中心的变革，个人医疗体验将得到很大改善。患者将可以随时随地接受检查，随时随地得到不特定医生（甚至机器学习决策）的意见。以患者为中心的线上线下整合医疗服务设计，也将成为未来临床医学工作的巨大挑战。未来医生的传统工作可能被重塑，医生将更像一个需要进行协作的服务提供者，而不是医疗决策和行动的唯一核心。
智慧医疗是当前行业信息化的热点，存在巨大的市场机遇毋庸置疑。然而，一个不能忽视的事实是，在中国这样的发展中国家，智慧医疗的意义不仅仅在于引导前沿，也在于利用智慧医疗解决低收入和偏远地区民众医疗的迫切需要，不断改善民生。中国当前医疗存在巨大的资源配置不平衡现象，众多优质医疗资源集中在一、二线城市。通过智慧医疗服务的推出，个人可以在较偏远地区接入优质医疗服务，向大医院传输个人医疗信息。
同时，乡镇和社区医疗机构由于被规模实力雄厚的医疗服务平台整合和监控，也将得到低收入患者的青睐，从而缓解大城市大医院的医疗活动压力。部分中小城市网民，也可以通过网上医疗服务平台与当地中小医疗机构的合作，来获得高质量医疗服务。智慧医疗也能为患者选择医院、医生提供较为优化的建议，避免不必要的浪费。保健数据共享与个人医疗终端接入，也有利于医保的转移与提高急救反应等惠民举措。智慧医疗的推广，还有利于促进医疗相关的信息消费。医疗机会和资源均等化，也将在智慧医疗服务平台上得以体现。
