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智慧医疗急救范文1
第一条为加强社会急救医疗管理,规范社会急救医疗秩序,提高应急救治能力和水平,及时有效地抢救急、危、重伤病员,根据有关法律、法规,结合本市实际,制定本规定。
第二条本规定适用于规范本市行政区域内对急、危、重伤病员在事发现场和转运途中的院前紧急医疗救治行为和转至院内抢救至病人病情稳定或病人死亡的救治行为。
第三条市、区(市)卫生行政部门主管本辖区社会急救医疗工作。
其他有关部门应当按照各自职责,共同做好社会急救医疗工作。
第四条社会急救医疗是非营利性公益事业,是社会保障体系的重要组成部分。
社会急救医疗遵循统一调度指挥,划区就近、就地、就快救治,尊重病人意愿的原则。
第五条市、区(市)人民政府应当将社会急救医疗事业纳入国民经济和社会发展规划,使社会急救医疗事业与本地区经济和社会发展相适应。
第二章社会急救医疗网络与职责
第六条社会急救医疗网络包括:
(一)市急救中心、二级急救调度指挥机构;
(二)急救分中心、医疗机构急诊科;
(三)急救点。
第七条各县级市和黄岛区卫生行政部门可在其辖区设立二级急救调度指挥机构,承担其辖区日常社会急救调度指挥任务,并接受市急救中心统一调度指挥。
第八条急救分中心、急救点应当按照全市社会急救资源规划设置,并设立明显标志。医疗机构急诊科的设置按照医疗机构设置有关标准执行。
急救分中心可以采取市急救中心独立设立、医疗机构独立设立、市急救中心与医疗机构共同设立等形式设立。
急救点的设立可以根据急救需要采取多种形式设立。
第九条市急救中心职责：
(一)负责全市社会急救统一调度指挥,收集、处理、储存和分析社会急救信息,指导各相关单位的急救工作;
(二)承担市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、城阳区日常院前急救任务;
(三)承担重大节庆、大型集会社会急救保障和全市应对突发公共事件紧急救援等任务;
(四)指导开展全市社会急救医学知识普及培训工作。
第十条急救分中心职责:
(一)接受市急救中心或二级急救调度指挥机构统一调度指挥,承担辖区内社会急救医疗救护任务;
(二)做好社会急救动态信息资料的登记、统计、汇总、保管及报告工作;
(三)完成卫生行政部门和市急救中心或二级急救调度指挥机构交付的其他社会急救任务。
第十一条医疗机构急诊科职责:
(一)接收急诊病人和市急救中心或二级急救调度指挥机构转运的伤病员,提供急诊医疗救治,并向相应专科病房或其他医院转送;
(二)突发公共卫生事件发生时,接受市急救中心或二级调度指挥机构调度指挥,承担伤病员的现场急救和转运。
第十二条急救点职责:
(一)在调度指挥机构指导下对所属区域内的急、危、重伤病员进行抢救;
(二)及时反馈社会急救现场信息;
(三)开展急救医学知识的宣传。
第三章社会急救医疗服务管理
第十三条市设立“120”社会急救医疗呼叫专用电话,实行24小时值班制,电话记录保存不少于三个月。“120”号码是院前急救唯一特服呼叫号码,任何单位不得擅自设定任何其他形式的急救电话呼叫号码。
禁止干扰社会急救医疗呼救专用电话的正常工作。
第十四条社会急救医疗网络单位应当符合下列条件:
(一)按规定配置急救医疗药品、器械、设备,并及时做好器械、设备的维修、保养及更新;
(二)按规定和需要配置救护车辆,救护车辆应当印有国际通用的急救标志和急救专用标志,按规定安装警报器和标志灯具;
(三)从事社会急救工作的急诊医师应当具备执业医师资格并具备3年以上临床实践经验,急诊护士应当具备护士资格并具备2年以上临床实践经验。
第十五条社会急救医疗网络单位应当保证值班救护车正常运行,并在接到呼救指令后3分钟内出车。
禁止任何单位和个人利用值班救护车执行非急救医疗任务。
第十六条事发现场的单位和个人对急、危、重伤病员应当及时给予援助,机动车辆的驾驶员和乘务人员应当优先运送急、危、重伤病员。
第十七条社会急救医疗机构及医务人员应当执行首诊负责制和24小时应诊制,不得推诿或拒绝抢救急、危、重伤病员。
任何单位和个人不得干涉和扰乱对救治急、危、重伤病员的运送工作。
第十八条二级以上医疗机构应当根据卫生行政部门制定的突发公共事件应急预案,制定本单位的突发公共事件应急预案,并报卫生行政部门备案。
第四章保障措施第十九条
市、区(市)人民政府应当把社会急救事业经费列入本级政府年度财政预算,并根据经济和社会发展需要逐年增长。
第二十条鼓励捐助社会急救医疗事业,捐助的车辆、设备可依法标注捐助单位或个人的相关信息。
第二十一条接受急救医疗的伤病员应当按规定缴纳社会急救医疗费用及其他相关费用。
社会急救医疗费用的报销或支付,除法律、法规另有规定外,不受城镇职工基本医疗保险定点医疗或新型农村合作定点医疗的限制;参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的急救病人,按有关规定报销医疗费用。
第二十二条城市生活无着的流浪乞讨人员突发急、危、重病时,社会急救医疗机构应当立即救治,同时通知救助管理部门进行甄别。救助管理部门应当及时甄别,对属于救助对象的人员,在病情稳定后转至定点医院治疗,治疗费用和医疗机构先行垫付的急救费用由民政部门承担。
第二十三条有关部门应当按规定为社会急救医疗工作提供以下保障:
(一)通信单位应当保障社会急救医疗通信网络畅通,提供相关技术服务;
(二)公安交通管理部门对执行社会急救任务的救护车辆,在确保安全的前提下应当优先放行;
(三)公安部门应按规定加强对警报器和标志灯具的管理;协助调查无法证明其身份急、危、重伤病员有关情况;发生治安案件、刑事案件、交通事故、火灾及其他危及人身、财产安全或者破坏社会治安秩序的时,应当维护事发现场秩序;
(四)重大紧急情况下,有关部门应当按照应急体系管理相关规定,协助调用非医疗单位和个人的运输工具,执行临时性急救运送任务。
第二十四条交通场站、游泳场馆、旅游景点和其他容易发生灾害事故的公共场所,应当根据需要建立专业性或群众性的救护组织,组织相关人员接受急救医疗技能培训,配置必要的急救药械。
第二十五条机关、团体、企业事业单位、村(居)民委员会,应当积极配合卫生行政部门做好社会急救基本知识的培训或宣传。
第二十六条鼓励支持红十字会等单位开展初级卫生救护培训,组织群众参加现场救护,提高全民自救互救意识,开展初级卫生救护志愿服务。
第二十七条鼓励医护人员从事社会急救、急诊工作。
同等条件晋升职称时,应当优先考虑专职从事社会急救医疗的工作人员。
第二十八条卫生行政部门应当公布投诉监督电话,接受社会对急救医疗问题的投诉和监督。卫生行政部门接到投诉后,应及时将处理意见反馈投诉人。
第五章法律责任
第二十九条社会急救医疗网络单位有下列情形之一的,由卫生行政部门给予1000元罚款:
(一)不在规定时间派出救护车的;
(二)不执行首诊负责制和24小时应诊制的。
第三十条有下列情形之一的,由卫生行政部门责令限期整改;逾期不改正的,可处1000元罚款,并由其所在单位或者上级主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分:
(一)社会急救医疗网络单位未按规定配置、维修、保养、更新社会急救医疗器械和设备的;
(二)急救分中心未按规定做好社会急救动态信息资料的登记、统计、汇总、保管及报告工作的。
第三十一条有下列情形之一的,卫生行政部门对责任单位可处警告或5000元罚款,对责任人可处警告或1000元罚款;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任:
(一)不服从市急救中心统一调度指挥的;
(二)重特大事故不及时上报的;
(三)不按规定设置急救电话、电话记录未按要求保存或干扰社会急救医疗呼救专用电话的;
(四)擅自动用社会急救医疗值班救护车、药械和设备执行非急救任务的;
(五)急救医疗机构及其医务人员推诿或拒绝抢救急、危、重伤病员的。
第三十二条侮辱殴打社会急救医疗工作人员、扰乱社会急救医疗工作秩序、损坏急救医疗设备或其他违反治安管理规定的行为,由公安机关依法予以处罚;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。
第三十三条接受社会急救医疗的急、危、重伤病员逾期不按规定缴纳社会急救医疗费用的,社会急救医疗机构可依法向人民法院。
急救医疗机构违反规定收费的,由价格行政主管部门依法予以处罚。
智慧医疗急救范文2
[关键词]亚低温； 重型颅脑损伤； 疗效
[中图分类号]R651.1+5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-076-01
随着经济的发展，车祸和建筑导致的颅脑损伤患者相应增加，特别是重型颅脑损伤患者增明显。我科自2006年5月至2009年5月，应用亚低温治疗65例重型颅脑损伤患者，获得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组65例，男39例，女26例，年龄9～74岁，平均36岁。致伤原因是：车祸伤34例，高处坠落伤21例，其它伤10例。着力部位：枕部28例，额、颞、顶处：26例，不详11例。53例伤后24h入院；其余为伤后3d内入院。按GCS评分，3～5分，28例；6～8分，37例；都有较严重意识障碍，瞳孔变化者47例，表现为双侧或单侧瞳孔散大或瞳孔大小不定或针尖样瞳孔。生命体征改变者31例，表现有高热或体温不升，脉搏缓慢或细速，呼吸节律不整,血压升高或下降。全部病人均经临床检查及头颅拍片及头颅CT明确诊断。弥漫性轴索损伤4例；广泛性脑挫裂伤21例；硬下血肿11例；硬膜外血肿18例；脑内出血者6例；脑室出血者3例；脑干损伤者2例；其中有中线移位者44例。合并颅骨骨折或颌面部骨折37例；合并腹腔脏器破裂5例；合并四肢骨折14例。47例行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，18例未行手术。
1.2 治疗方法首先常规治疗，保持呼吸道通畅、脱水、止血、抗感染治疗。早期气管切开、呼吸机控制辅助呼吸，早期使用钙离子拮抗剂尼膜地平及脑细胞复活剂，防治并发症，伤后第3天，不能进食者，放置胃管，鼻饲流质。对有明显脑挫裂伤及颅内血肿患者，如有手术指针，尽快采用颅内血肿清除术及大骨瓣减压术。加强术后监护，维持水、电解质平衡及营养支持。除病情变化外，伤后或术后3d和7d常规复查头颅CT。本组所有手术或非手术的重型颅脑损伤患者都尽早施行亚低温治疗。我院应用国产YYZ-Ⅰ型压低温治疗仪。同时使用降温毯及降温帽，根据现有临床资料，需设置的温度可根据病情的轻重不同、环境温度不同、患者体温不同，毯温设定温度选择在12℃～18℃，通过体表散热使中心体温降至32℃～35℃。体温由肛温测得（肛温比脑温平均低0.33℃左右）[1]，降温时给予500ml生理盐水+氯丙嗪100mg+卡肌宁200～400mg静滴，20～40ml/h。给药剂量及速度根据患者的体温、血压、脉搏和肌松程度而定。若患者的体温难以降至亚低温水平、血压和脉搏平稳、肌肉状况良好，肌松剂和镇静剂速度和用量可减小。若患者的体温难以降至亚低温水平，患者躁动不安，则应加大药量及速度。对于使用适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂的病人必须使用呼吸机，以防肌肉松弛剂和镇静剂所致的呼吸麻痹[2]。亚低温治疗维持2～14d，据脑水肿和脑挫裂伤严重程度及颅内高压持续长短，相应延长或缩短亚低温治疗时间。待颅内高压降低后缓慢自然复温，继续常规治疗。
1.3 结果本组65例重型脑伤患者经亚低温治疗后，据格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale,GOS）良好38例，中残11例，重残6例，植物生存2例，死亡8例。
2讨论
研究结果发现，亚低温对重型颅脑外伤有显著的治疗保护作用，显著改善重型颅脑患者的预后，降低颅内压、改善脑血流、保护血脑屏障，从而显著降低重型颅脑伤患者的死残率，提高生存质量。目前国际上将低温划分为轻度低温：33～35℃；中度低温：28～32℃；深度低温：17～27℃；超深度低温：16℃以下。由于轻中度低温（28～35℃）都有良好的脑保护作用，而且无明显不良作用，所以，江基尧于1993年首先将28～35℃轻中度低温定义为亚低温。随后亚低温这一概念被国内外同行广泛引用。尽管江基尧等所做的动物实验研究结果表明，30℃来低温疗效优于33℃，但由于32℃以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。所以国内外临床多采用32～35℃亚低温治疗重型颅脑患者。本组65例重型颅脑损伤患者经亚低温治疗后恢复良好率为58.5％，而正常体温患者恢复良好率为36.4％[3]，表明亚低温对重型颅脑损伤患者有明显的疗效，显著改善重型颅脑损伤患者的预后，并显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[4]。近年来临床应用研究证明亚低温能有效提高GCS3分特重型颅脑损伤病人的生存率。北京市神经外科研究所报道亚低温治疗重型颅脑伤病人生存率为60％，对照组为36.4％。其它医院也有类似报道。亚低温能显著降低颅内高压和高血糖症。经亚低温治疗的重型颅脑损伤患者，各种并发症明显减少，如胃肠功能紊乱扩消化道出血、神经源性肺水肿等，有效抑制烦燥、减少再出血，缩短恢复时间，使病人能够渡过危险期。
大量动物实验研究和临床应用结果都表明，亚低温对脑缺血性和脑外伤具有肯定的治疗效果。但亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚，可能包括以下几方面[5]：①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿；③抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用；④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复；⑥减轻弥漫性轴索损伤。
本组65例经亚低温治疗的重型颅脑损伤患者，治疗效果满意，而且经亚低温治疗的患者未发生严重并发症。因疗效果肯定，应用简单、安全，易于掌握，非常适宜在基层医疗单位开展。其适应症主要为：①GCS≤8分重型颅脑损伤病人；②原发性脑干损伤；③广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀导致的颅内高压；④下丘脑损伤；⑤高热。在亚低温治疗的过程中应注意以下几个问题：①治疗时间在伤后越早越好，通常在伤后24h内实施，维持时间3～14d，但应根据每个病人的病情决定，对于严重脑水肿和重度颅内高压的病人，亚低温时间要长；而对于脑水肿和颅内高压不十分严重的病人，亚低温时间相对要短。②由于患者使用肌松镇静剂和呼吸机辅助呼吸，因而应加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅，翻身拍背吸痰2～3次/h，必要时随时吸痰。加强气道湿化和雾化，防止痰痂形成。③用药速度及剂量根据病人是否有躁动、寒战或人机对抗作适量增减。④老年及婴幼儿患者慎用。⑤休克、低血压患者禁用。由于亚低温治疗具有显著脑保护作用，而且无明显的不良反作用，对于治疗重型颅脑损伤，特别是严重脑水肿和重度颅内高压、中枢性高热、脑干伤病人，值得进一步推广。
参考文献
[1] 刘学平,王凤焰.亚低温治疗脑损伤的应用研究.国外医学神经病学外科学分册,1997,24(5):235-237.
[2] 王宪荣,冯华.实用神经外科基础与临床.北京:人民军医出版社,2003,25-33.
[3] Clifton GL.Barrodale P,et al.A phase Ⅱstudy of moderate hyporhermia in severe brain injury.J Neurortauma,1993,10:263.
智慧医疗急救范文3
〔Abstr act〕Objective: To prevent and remedy symptoms of paralysis such as contracture of joints and stiff limbs, to increase the recovery rate of cerebral apoplexy and to decrease the rate of incapacitation. Methods: Acupuncture and rehabilitation training were performed and anti- paralysis drugs were given. Results: The recovery rate of spastic paralysis of cerebral apoplexy was 91.5% among 106 cases. Conclusion: Acupuncture and rehabilitation training were effective in preventing and treating the symptoms of spastic paralysis.
脑卒中是我国第一大致死性和致残性疾病, 致残率高达85%以上〔1 〕, 因此, 迫切需要在临床实践中不断总结经验, 摸索出一套行之有效的治疗方法, 降低致残率。
我科自1995年以来, 以针灸及康复训练相结合为主的综合疗法先后治疗106例痉挛性瘫痪的患者。该疗法在对抗痉挛、降低肌张力、改善关节功能障碍方面疗效显着, 现将临床资料归纳如下。
1 一般资料
106例患者中, 男57例, 女49例; 年龄30~81岁;病程最短为7d, 最长为2年。 2 治疗方法
2.1 口服抗痉挛药物根据肢体痉挛程度, 酌情使用巴氯酚、甘氨酸、妙纳等药物。
2.2 针灸疗法
根据肢体痉挛及关节功能障碍的轻重程度, 以循经辨证取穴为主, 拮抗肌群部位取穴为辅。
2.2.1 头部取病灶同侧的运动区、感觉区。
2.2.2 上肢部肩髃、肩内陵、肩外陵、曲池、手三里、合谷穴等。
2.2.3 下肢部环跳、风市、足三里、阳陵泉、太溪、太冲穴等。
每次上、下肢各取5~6穴、采用平补平泻法, 留针30~40min, 每日一次, 30d为一个疗程。2.3 康复训练方法采用在无痛范围内患肢的主动和被动运动训练相结合的方法, 以达到缓解肌痉挛、保持关节功能为目的。每次30~60min, 每天重复2~3次, 在治疗的同时应注意患肢的良姿位和感觉障碍的护理。
2.3.1 训练要求从远端小关节开始, 进行患肢各关节部位的揉、拿及关节的牵伸、挤压运动。对于明显的腕下垂、五指屈曲挛缩者, 在被动运动有效的基础上用矫形器固定在腕背伸, 五指伸直的位置;对于足尖下垂、踝内翻者给予超腘窝的“丁字鞋”外固定, 以保持踝背伸于中立位, 使痉挛缓解后患肢能较长时间保持在有效刺激量的状态。
2.3.2 变换训练包括床上翻身、起坐、坐位平衡、站立平衡、迈步行走的训练。
2.3.3 上肢日常生活活动训练取仰卧位或坐位,让患者主动以健肢带动患肢, 做上肢的直臂上举、外展、后伸, 肘关节的屈伸, 前臂的旋前、旋后, 双手十指交叉做对掌挤压运动, 并进一步训练手的精细动作及手、眼的协调性练习。
3 疗效标准
治愈: 关节痉挛症状消失, 关节功能恢复正常,日常生活能自理, 部分可恢复工作。显效: 关节痉挛缓解、出现分离运动, 肢体运动明显改善。进步: 肌张力稍有增高, 受累部位关节活动有“卡住感”。无效: 康复治疗前后痉挛及活动障碍无改善。
4 结果
经过30~180d的综合治疗, 基本治愈46例, 显效30例, 进步21例, 无效9例, 总有效率91.5%。
5 讨论
脑卒中患者肢体瘫痪发生发展过程中, 几乎都会出现瘫痪肢体肌张力增高或者痉挛, 这是上运动神经元受损后自然恢复过程中必然出现的阶段性现象, 是中枢性瘫痪的特征之一。
如果痉挛得不到及时恰当的治疗, 不但会引起患肢疼痛, 还会造成患肢肌肉萎缩、关节挛缩及变形, 导致关节活动度受限和康复训练困难, 影响患者活动能力的恢复〔2〕。因此, 在生命体征平稳的前提下, 应争取在最短的时间内给予针灸及康复训练相结合为主的综合治疗, 从而使机体的功能损失降低到最小程度。目前, 国外把针灸与功能锻炼相结合的方法称为“新趋势针灸”, 并广泛应用于临床,挪威的康复医学专家Astrid kjendal〔3 〕曾经把针刺治疗脑卒中偏瘫患者作为长期随访研究对象, 结果发现: 在针刺的6周内甚至随后的1年中, 对患者的运动功能、生活质量和社会地位都产生了积极影响。国内的大量研究也证实: 针刺可从血液动力学4 〕、脑组织形态学〔5 〕、神经生化学〔6 〕等方面改善脑部血液供应, 消除脑水肿, 促进神经细胞功能的恢复。另外, 通过早期的康复训练能够预防和纠正关节挛缩、肢体僵直等偏瘫痉挛模式的出现, 最大限度地提高脑卒中偏瘫患者的治愈率, 降低致残率。
口服抗痉挛药物的目的是: 降低肌肉收缩的力量, 缓解异常痉挛模式的持续状态。痉挛状态的药物康复应注意个体化, 需选择疗效好、副作用少、与其它药物相互作用小, 而仅作用于肌肉组织的药物, 其靶作用为降低肌张力〔7〕。
在治疗期间, 也应重视患者的知觉障碍、语言障碍及精神障碍等方面的治疗, 充分调动患者的主观能动性, 使其树立信心, 积极主动参与训练, 激发患者的康复欲望, 提高康复训练的质量和疗效, 最终使躯体和心理全面康复。
[ 参考文献]
〔1〕戴红, 王威, 于石成, 等.北京市城区居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求〔J〕.中国康复医学杂志, 2000( 5) ∶344- 347.
〔2〕张艳宏, 刘保延, 赵宏, 等.脑卒中痉挛性瘫痪特点及其评定进展〔J〕.中国康复理论与实践, 2008, 14( 2) ∶110- 112.
〔3〕Astrid Kjendal.针刺治疗对亚急性中风作用的一年随访研究〔J〕.中国康复理论与实践, 1998, 4 ( 3) ∶100.
〔4〕李力, 张存在, 韩景献.醒脑开窍针刺法治疗恢复期中风临床及实验研究〔J〕.中医杂志, 1995( 9) ∶533.
〔5〕胡国强, 田菲, 李平, 等“. 醒脑开窍”针法对脑缺血再灌注家兔脑水肿自由基的影响及相关性分析〔J〕.天津中医,1995( 3) ∶25.
智慧医疗急救范文4
一、老龄化现象下社会医疗基金出现的保值增值现象
（一）医保基金结余与个人医疗费用存在矛盾
根据相关文献可以得知，在2005年以前我国城镇基本医疗保险无论在收入还是支出方面均比较稳定，其结余也比较少，然而伴随着社会的不断发展，尤其在近几年的发展中，我国城镇基本医疗保险基金结余呈现出快速增长的发展现状，并与个人医疗费用出现矛盾关系。通常情况下，我国公民个人承担非常高的医疗费用，有诸多地区的贫困人群因为医疗费用高昂而选择放弃，据相关统计分析，世界结合组织成员国个人医疗付费比例为10%，中国却占据了30%，导致医保基金结余与个人医疗费用矛盾十分明显。另外，老年化的加剧会导致医疗保险基金出现缺口，无法为民众提供更好的医疗保障。
（二）疾病谱改变对医保费用支出产生影响
在社会的不断发展下，我国工业化进程得到加快，各类因素导致我国慢性病人数得到上升，且慢性病患者人数越来越多，成为了死亡的主要因素。根据2015年我国卫生服务总调查结果得知，我国60岁以上的老年人患慢性病的几率为50%，其中城市为30%，农村为20%，包括高血压、糖尿病等，因慢性疾病治疗时间久、治疗手段复杂，所以正是这种外部环境导致疾病谱发生改变，医保基金支出额度得到提升，医保基金支出风险有所提高。
（三）区域医疗保险基金存在收支不平衡
医疗保险基金受到区域因素的影响，存在十分明显的不均衡现象，其中在本次分析中以城市职工基本医疗保险基金作为案例，选择17个省份作为研究对象，对城镇职工医疗保险基金数据进行分析，并可以得知因为区域不同所以我国医疗保险基金存在一定的差异，其中结余最高的是广东省，最低的是西藏自治区，见图1.
图1 17省份城镇职工基本医疗保险基金收支结余
另外，据相关数据得知，在2015年―2016年，我国大约有接近300个统筹地区职工医保基金出现收不抵支的现象，在居民医保方面，有100多个城市出现收不抵支的现象，之所以产生这种现象是因为经济社会发展不均衡产生的，正因为如此，不同区域民众医疗条件存在非常大的差异。从另外一点分析，因为地区不同，报销规定也不同，长此久往则会导致不同区域之间医保基金的不公平性。
二、老龄化背景下医疗保险基金平衡发展的创新方法
（一）完善医疗保险基金运营管理机构
从一方面而言，需要根据实际的发展情况成立医疗保险基金监督管理机制，要实现对医疗保险基金的管理，从而保证医疗保险基金的规范性运行。在这方面可以学习国外医保基金监督方法，设置基金监督与公共控制两种类型，并保证基金监督机构能够采取标准化的方式对医保机构进行绩效评估，避免不规范现象的发生。从另外一个角度分析，需要将当前的医疗保险基金构建在保值上，真正促进医疗保险基金增值，需要采取医疗保险基金投资的方式，当然需要对医疗保险基金的投资范围以及利率进行明确的规定，对医疗保险基金运营机构加以明确。
（二）制定老年医疗保健制度
正因为老龄化现象十分严重，以及慢性疾病患者的数量越来越多，多以才导致医疗费用快速增长，人均医疗费用得到提高。在此发展趋势下，需要严格按照老年人的实际情况，针对性的开展老年病区，制定老年人医疗保障制度。
智慧医疗急救范文5
关键词 子宫肌瘤 子宫腺肌症 介入治疗 动脉栓塞 栓塞剂
子宫肌瘤（myoma of uterus，MOU）子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。育龄妇女中发病率约20%～25%［1］，但因很多患者无症状，或因肌瘤很小，症状轻微而未就诊，所以子宫肌瘤的实际发病率远比报道的要高。在我市，受自身文化程度、健康意识及经济能力等条件影响，子宫肌瘤的就诊率实际上很低。我们收集了自2003年4月～2005年12月以来的这25例患者，平均年龄38.6岁，均有较明显的临床症状。子宫腺肌症（adenomyosis，AYS）以往经常被称为内在性子宫内膜异位症，是指子宫肌层内含有子宫内膜腺体和间质，子宫内膜呈憩室样向下长入肌层所致。发病年龄一般在30～50岁，约30%患者无症状。由于子宫腺肌症的确诊需要根据病理诊断，而且症状体征均不具有特异性，术前诊断率不高（文献报道约60%左右［2］），漏诊率较高主要与病程轻重有关，临床上有许多病例仅仅表现有痛经病史，妇科检查和超声检查除子宫肌层回声稍不均匀外，没有典型图像，这给我们临床工作带来一定困难。因此，对此病的术前诊断应重视病史，有痛经症状的病例可适当放宽影像学诊断标准。我们收集的2004年9月～2005年12月的这7个病例，均有进行性痛经、经期延长、经量增多等较为典型症状，妇科双合诊子宫球形增大、质硬，多半都有经期压痛；并在灰阶超声及彩超仔细鉴别诊断，高度提示为子宫内膜异位症（其中1例在B超导向下穿刺活检后确诊），经药物治疗后疗效不理想，而不愿行外科手术的患者。我科自2001年新增UAE治疗业务以来，积累了一定的诊疗经验，考虑到子宫腺肌症与子宫肌瘤的UAE治疗方案基本相同，所以在这里一同论述。
资料与方法
一般资料：子宫肌瘤UAE组：本组25例，年龄33～49岁，平均38.6岁，均有生育史，病人均以腹痛或痛经（21例）、月经周期延长和（或）经量增多（23例）、贫血（4例），血红蛋白67～108g/L，平均88g/L，小便习惯改变等症状就诊。25例病人全部行B型超声检查，其中子宫多发性肌瘤6例，黏膜下肌瘤3例，肌壁间肌瘤15例，浆膜下肌瘤1例；瘤体最大约9.0cm×8.2cm×7.5cm；子宫体积最大约9.6cm×6.8cm×7.3cm。子宫腺肌症UAE组：本组7例，年龄35～44岁，平均40.3岁，所有病例均有不同程度的临床症状和体征：其中，进行性痛经7例，白带异常5例，经期延长和/或经量增多者5例，疼痛和（或）出血2例，贫血3例（血红蛋白值分别为95g/L、102g/L、88g/L）；妇科检查：子宫不同程度增大7例，压痛2例，合并宫颈糜烂者4例。B超检查：弥漫型子宫腺肌症4例，局灶型3例，前壁/后壁型0例，其中合并子宫肌瘤者1例（DSA证实）；宫体最大约11.5cm×9.2cm×8.0cm；1例局灶型子宫腺肌症患者因与子宫肌瘤鉴别诊断困难后经上级医院超声引导穿刺活检得以确诊。
术前准备：①术前检验：血、尿、粪、白带常规，肝肾功能，PT、APTT，胸部X线片；②术前常规行B型超声检查以测量肌瘤和（或）子宫体三维径，利于术后对比；③青霉素皮试，术前2天开始静滴青霉素160万U/日；④碘过敏试验，沐浴，双侧腹股沟区备皮，上导尿管（酌情）。
介入治疗方法：（1）动脉造影：运用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，引入4F～5F Yashiro/Croba导管，利用导丝导管技术行双侧子宫动脉超选择性插管，将导管头端置入子宫动脉开口部（动作一定要轻柔，否则子宫动脉痉挛后造成操作困难），接高压注射器以6～8ml/秒（总量12ml）行动脉造影，DSA摄影，实时诊断，确定下一步治疗方案。
（2）栓塞剂的选择：子宫肌瘤：国外学者一般推荐使用聚乙烯醇（PVA）微球，但因价格昂贵，在基层医疗单位普及尚不现实。我科一直使用经过高温高压消毒的长1～3mm真丝线段与60%碘海醇混合作为远端栓塞剂，子宫动脉二级分支栓塞满意后导管退至子宫动脉开口出采用明胶海绵颗粒（条）栓塞主干以减缓主干血流。另见运用白及粉、弹簧钢圈、患者本人毛发［3］等材料作为栓塞剂的报道，我科拟进一步尝试。子宫腺肌症：根据子宫腺肌症特殊的血液动力学特点，我们采用平阳霉素（PYM）10～16mg+超液态碘油（PLE）8～20ml混合乳剂作为末梢栓塞剂使用，一来闭塞供血动脉，二来平阳霉素达到一定浓度时具有很强的祛血管作用［3］，以破坏病灶的毛细血管床达到治疗异常子宫内膜的目的。近端主干栓塞剂仍使用明胶海绵颗粒（条）。
（3）栓塞方法：再次“冒烟”证实导管头位置正确后，以5ml注射器每次抽吸1.5～2.0ml栓塞剂在电视监视下缓慢注入导管内，在以4～5ml生理盐水缓慢冲洗导管，确定导管内栓塞剂推注完毕，重复以上过程（避免导管堵塞）；直到子宫动脉血流明显减缓则停止注射，将导管头退至子宫动脉开口部，注入明胶海绵颗粒（条）适量；栓塞完毕后行髂内动脉造影；满意后，同法行对侧子宫动脉造影栓塞术。
（4）术中并发症的预防与处理：动脉内插管动作一定要轻柔，避免不必要的动脉壁损伤和靶血管痉挛闭塞，如已发生，可向痉挛血管内注入盐酸利多卡因4～6ml以求改善；注射栓塞剂前要向病人说明注射后可能出现的异常感觉，做好心理准备，如注射中患者疼痛难忍配合困难，应暂停注射，冲洗导管，对症处理；注射栓塞剂时控制好流速，严防栓塞剂反流。
术后处理：按照介入栓塞术后常规处理，对症支持。予与青霉素160万U/日静滴，口服甲硝唑片2.0g/次，3次/日，连续5天。子宫肌瘤UAE组16例住院观察5天、9例门诊观察2天后出院；B组5例住院观察4～7天、2例门诊观察2天后出院。
疗效判断标准：子宫肌瘤UAE组：①有效：UAE后子宫及肌瘤体积缩小≤20%，月经量明显减少者；②显效：UAE后子宫及肌瘤体积缩小＞20%，月经量明显减少者；③无效：UAE后子宫及肌瘤体积无明显缩小，月经量无明显减少。子宫腺肌症UAE组：①有效：UAE后子宫体积缩小≤20%，痛经症状明显缓解；②显效：UAE后子宫体积缩小＞20%，痛经症状明显缓解；③无效：UAE后子宫体积无明显缩小，痛经症状无明显缓解。
结 果
DSA造影表现：子宫肌瘤UAE组25例子宫动脉DSA所见，25例患者中有19例双侧子宫动脉参与肌瘤的供血，动脉期显示双侧子宫动脉增粗，迂曲，分支增多，实质期肿瘤染色均匀，宫体不同程度增大，无引流静脉早显（见图1）。其中1例多发性子宫肌瘤患者DSA表现为实质期宫体浓染，肌瘤轮廓欠清。5例患者为单侧优势子宫动脉供血，供血动脉增粗，迂曲，对侧子宫动脉形态、走行无明显异常改变；1例浆膜下肌瘤患者双侧子宫动脉异常改变不明显，实质期子宫染色均匀，肌瘤染色不理想，提示肌瘤子宫动脉供血不足。但UAE实际操作中，我们一般仍然行双侧子宫动脉栓塞，以期达到理想疗效。
子宫腺肌症UAE组7例子宫动脉DSA所见：7例双侧子宫动脉造影动脉期均显示子宫动脉不同程度增粗，走行迂曲，实质期宫体浓染、增大，其中5例可见宫体局灶性增大，局部浓染区密度不均匀，内有散在性小“充盈缺损”区，提示为出血小囊腔（见图2）。
UAE治疗前后各项指标比较：两组病例均在UAE术后电话随访，并于术后3～6个月复查B超测量子宫及肌瘤体积、检验血常规以利与术前对照。具体情况如表1。
子宫肌瘤UAE组23例月经周期延长月经量增多较明显的患者，其中17例自术后第1次月经起、5例自第2次月经起经量基本恢复正常，月经周期3～9天，平均6.8天，贫血症状明显改善（4例贫血患者血红蛋白值分别升至127g/L、113g/L、131g/L及123g/L，平均123.5g/L）。子宫腺肌症UAE组7例所有痛经症状均有明显缓解，其中4例痛经症状消失；月经周期及经量异常的5位患者，4例自术后第1次月经起、1例自术后第2次月经起经量恢复正常，月经周期3～7天，平均4.7天。子宫肌瘤UAE、子宫腺肌症UAE两组32例病人其他症状均有不同程度的缓解。
讨 论
UAE治疗子宫肌瘤（MOU）和子宫腺肌症（AYS）的临床意义：子宫肌瘤与子宫腺肌症是妇科常见病、多发病，其发病率在育龄妇女中分别为20%～25%和13.4%［2］，祛除统计报道的各种漏报因素，实际发病率远远高于此统计数字。即往以手术切除和药物调理作为主要的治疗方式。在手术治疗方面，主要为子宫切除术。无论是经腹、经阴道及腹腔镜下子宫切除，均不易为年轻患者接受；肌瘤剜除术术后复发率又较高；而近年来国内外研究资料表明，子宫能产生多种生物活性物质，并具有部分内分泌功能，参与人体的生殖、生理和病理过程［3］，切除子宫后无论是否保留卵巢，均对患者的内分泌功能有一定的影响，内分泌失调导致更年期提前到来，进而导致一系列的后遗症如骨质疏松、心血管疾病等。最为重要的是，年轻患者在子宫切除后对将来性生活的心理障碍，如疏导不当会造成患者生理、心理上的创伤而最终导致生活质量的下降。药物治疗MOU和AYS方面，目前国内尚无一种疗效确切、不良反应小的药物应用于临床。我科自2001年与妇产科联手开展UAE治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症，严格筛选病例，根据我市具体情况选用较为廉价的栓塞剂应用于临床，不仅达到了“饿死”子宫肌瘤和重塑正常子宫内膜的作用，最为重要的是明显减轻了患者的临床症状，取得了良好的效果。
关于病例的选择：一般来讲，只要具有手术指征的症状性MOU和AYS均可行UAE治疗。但是我们选择病例更为严格，主要在以下几方面：①术前诊断必须明确，临床症状相对明显；②在妇科医师为患者准备各项治疗方案后，由患者本人自主选择（不可过分强调UAE）；③年龄最好
UAE的病理解剖学基础：子宫肌瘤的UAE治疗机制自1995年法国医生Ravna首创以来，已在世界各地遍地开花，国内开展亦较早。着重讲述一下子宫腺肌症的病理解剖基础：子宫腺肌症患者的异位内膜位于子宫肌层，而源于子宫内膜基底层，处于增生期，故对缺血缺氧敏感，UAE栓塞双侧子宫动脉后，子宫肌层异位内膜和部分肌层缺血缺氧而坏死，宫体缩小，从而使异位内膜通入肌层的损伤通道关闭，正常内膜不会再通过此通道进入肌层；并且完全阻止了异位内膜合成雌激素的功能，使局部雌激素减少，消除了子宫腺肌症的发病原因。而坏死的异位子宫内膜、增生的肌细胞和结缔组织逐渐被溶解、吸收，直至消失，临床症状缓解。当子宫供血血管复通或侧支循环建立后，子宫内膜基底层逐渐移行生长恢复正常功能，但是异位的子宫内膜坏死后因为缺少了基底层的支持，这种坏死是不可逆的，整个子宫犹如完全“脱胎换骨”一般，逐渐恢复，从而达到临床治愈的目的。我科在UAE治疗子宫腺肌症时应用超液态碘油+平阳霉素作为栓塞剂，正是考虑到平阳霉素作为广谱抗肿瘤药物，局部达到一定的浓度时可破坏血管内皮，即祛血管作用而更加充分地闭塞子宫远端动脉，达到预期疗效，但是用量不宜过大。
UAE的临床疗效：见表2。
由此可见，超选择性双侧子宫动脉栓塞术（UAE）治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症有效率分别高达96%和100%，当然，本文病例数较少，随访时间较短也是造成有效率统偏高的原因。但是我们仍然可以得出UAE在治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症方面治疗效果肯定的结论。当然，其远期疗效有待进一步观察。
综上所述，UAE作为治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症的一种新手段，具有创伤小、疗效好、安全系数高的特点，不仅能够完全保留患者的生育功能，最大限度的减少对人体的创伤，而且效果确切，可以明显缓解患者的临床症状，达到临床治愈的目的。研究表明，子宫动脉栓塞比外科手术治疗更能提高患者术后的生活质量［4］。因此，在术前准备充分、术后护理得当、病例选择合理的情况下，具备一定人员、设备条件的县级医院开展UAE有着良好的发展前景。
参考文献
1 Ravina JH,Herbreteau D,Ciaru-Vignerohn,et al.Arterial embolization to treatuterine myomatata.Lancet,1995,346:671.
2 孙秋英,谢红宁,主编.妇产科影像诊断与介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2001:458.
3 徐建国,候卓,张宏英.平阳霉素及碘油乳剂栓塞子宫肌瘤的临床应用及探讨.第二届全国肿瘤介入学术大会资料汇编,2003,4:359-362.
4 黄明声,单鸿,姜在波,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的生活质量评价.第二届全国肿瘤介入学术大会,2003,4:378-381.
智慧医疗急救范文6
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