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关键词：治理 明城墙保护 民主协商
Abstract：Ming City Wall， though might lose its military function along with the development of times，has already become a historical imprint deeply etched in Jinling--the Six Dynasties ancient capital. Nowadays， however， still not enough emphasis is laid on the historical heritage conservation of Ming City Wall. This essay constructs the framework of governance analysis from the perspective of governance， and is mainly consist of three elements， namely the common value pursuit， the multiple subjects involved in mechanism as well as the democratic negotiation mechanism. Based on these three factors， it will looks into the actual dilemma of Ming City Wall protection by adopting the methods of documents collection， questionnaire investigation and field investigation， thus further exploring the protection way of Ming City Way under the governance perspective.
Keywords：Concept of governance； Protection of Ming City Wall；Democratic consultation
一、明城墙保护的治理分析框架
“治理”一词源于西方发达国家，自20世纪90年代以来逐渐流行，成为公共管理领域使用最为频繁的词汇之一。
对于“治理”的概念，不同的学者有不同的解读，主要有以下几种：
第一种观点是“多元主体论”，这种观点认为多个地位平等的主体相互协作，进而实现共赢。格里・斯托克在《作为理论的治理：五个论点》中指出的第一个论点即为：“治理指出自政府、但又不限于政府的一套社会公共机构和行为者①。”
第二种观点是“公共权力说”，这种观点认为治理是通过对公共权力的配置，实现对公共事物的管理。诚如徐勇所言，治理是“公共权力的运用形式、方法和手段”，“公共权力应是一个体系”，“国家是最高形式的公共权力，社会中也存在公共权力②”。
第三种观点是“三元框架说”，这种观点认为治理可以作为新的研究框架，是除了政治和经济的“第三项”，杰索普是这一观点主要代表，他认为：“从理论上而言，20世纪70、80年代西方社会科学流行一时的过分简单化的非此即彼的‘政治――经济’两分法已经无法对现实描述和解释。因此，‘治理’便是作为缺失的‘第三项’对两分法进行批判和补充。③”
第四种观点是“制度论”，此观点将治理理论视为制度框架，治理目标都在这个框架中实现。如奥利弗・E・威廉森所言，“经济组织的许多难题引发了对事后治理机制的考察和阐释，治理关注的是各种形式的合约风险的鉴别、解释和缓解。治理是一项评估各种备择组织模式（手段）的功效的作业，目标是通过治理机制实现良好秩序，因此，治理结构可以被视为制度框架，一次交易或一组相关交易的完整性就是在这个框架中被决定的④。”
综合以上各知名学者对“治理”的概念的界定，治理应当包含以下要素：
多元主体结构。治理的多元主体结构不仅包括政府，也包括公民个体或相关组织。治理不是政府作为主导者去发号施令，而是每一个主体都能主导自身的行动，为实现自身利益最大化而有自己的程序。
共同价值追求。这一要素也成为了多元主体之间能相互配合的重要前提。在治理过程中，利益不同的主体也有共同的目标，这是一个博弈但也能互利的过程。
主体密切合作。在西方治理理论刚出现的时候，是以科层治理为主，但实践证明科层治理存在很多的弊端，过分强调主体间的竞争而使得治理不能顺利进行，而如今，治理的模式愈加整合，各主体之间合作愈加重要和密切，并且这种趋势越来越明显。
基于以上分析，明城墙治理分析框架应该包含三个层面（见下图）。
建立明城墙保护的价值共识。明城墙年代久远，因为一些不可抗力和人为因素，受到了破坏。在治理理论中，各主体间应当有共同的目标和价值导向。价值共识一方面促使明城墙保护按照规则高效地运行；另一方面也能够根据主体各方的需要或预期收益达到一定的期望。
建立明城墙保护的多元参与机制。明城墙保护的主体，包含着政府、市民、专家学者、企业、第三部门，这几方都应成为明城墙保护过程中的主体和积极力量。围绕价值共识，各尽其职并加强配合，使明城墙的保护更好地进行。
建立多元主体参与的明城墙保护民主协商机制。在保护明城墙的重大决策的制定过程中，应当有各个主体的积极参与，因此需要建立多元主体参与的民主协商机制。民主协商机制由各方代表组成，作为共同保护明城墙的重要平台。在这一民主协商机制中，各方代表平等地提出相关提议，进行平等、公开的互动。机制中的代表在充分的调研和商讨、评估考量后取得一致意见并决定方案。在理论和实践层面都实现丰富的协商民主，使决策更具公平性、科学性。
二、治理视域下明城墙保护面临的困境
基于上述治理分析框架，明城墙的保护面临以下三大困境：
（一）没有建立明城墙保护的价值共识
根据罗西瑙的治理理论，“治理是只有被多数人接受（或者至少被它所影响的那些最有权势的人接受）才会生效的规则体系⑤”。 因此，在明城墙保护过程中，政府、市民、专家学者等主体应该形成共同的价值导向机制，从而积极配合，在这一过程中实现明城墙最大程度的保护。但是，在现实中，各主体却没有真正建立共识机制，对明城墙保护产生了消极影响。
在月牙湖附近的明城墙段，有一个违章村落“友谊东村”。在政府想要对其进行处理时，居民们表现出强烈的抵制情绪，使相关部门的工作无法顺利展开。所以，在共识机制没有真正建立的情况下，不仅双方为难，同时，明城墙也得不到保护，甚至在被进一步的破坏。
政府作为明城墙保护的中坚力量，在很多情况下也没有能够成功地与其他主体建立共识机制，从而引起专家学者的反对。王兴平曾提到过，“就在城墙保护取得如此巨大成绩的南京，竟也出现了多起由社会强势方面不顾国际准则和中国准则，任意改变局部地段城墙现状的尴尬事件，其典型事例如为了美化城市景观和方便城市交通而新建城门。” 从王兴平的这段话我们可以分析出，在政府相关部门进行建设性破坏和保护性破坏的过程中是遭到专家和学者的强烈反对的，而政府部门对于他们的建议并没有高度关注。正如新建城门，虽然美化了城市景观、方便了城市交通，但是对明城墙却是一种破坏⑥。
（二）多元主体的参与度不高
治理理念重要的要素之一就是多元主体，所以在明城墙保护中，需要各个主体的积极参与。但是，就调研来看，明城墙保护还仅仅停留在有关部门的计划中，尚未转化成市民的实际行动。在2014年暑期社会实践中，我们就明城墙保护进行了问卷调查。我们共发出500份问卷，但是回收率只有67.4%，即收回337张，其中不乏我们在学校里分发的问卷，校园问卷回收率是100%，也就是说我们走出校园，发出去的问卷基本很难收回。再看问卷的填写情况，在问卷的最后，我们设置了一道开放题：您对南京明城墙的保护有何要求和建议？在回收的337份问卷中，只有11位被访者在这道题下面留了字，其中绝大多数为“无”等字样，只有两位被调查者真正思考了这个问题，提出最后的两个建议。由此可见，市民对于南京明城墙保护的态度还是以漠不关心为主，无论从广度上，还是深度上，参与度都不够而且质量都不高。
企业同样如此，甚至有些企业不但不积极地投入到明城墙的保护行动中去，反而将明城墙当作其企业宣传的平台，对明城墙进行破坏。2012年5月6日晚，一辆法拉利跑车被吊上了中华门城堡上，随即就有进行了试车――在十来米宽的城墙上急速启动、前进、转弯，堪称玩起了“漂移”，急速转弯和急刹车在城墙上留下了明显的车轮痕迹。有着“中国瓮城之最”、“南京明城墙城门之冠”称号的南京中华门城堡赫然变身为法拉利豪车的商业活动场所。据该区旅游局新闻发言人金界春介绍，该展览搭建工作未向该局汇报，亦未获城管局等部门审批⑦。法拉利，作为一个很有影响力的品牌，非但没有肩负起保护南京明城墙的宣传重任，反而在未经审批的情况下，擅自将其作为宣传平台，进行破坏，可见某些企业对于明城墙保护责任的缺失。
（三）没有形成民主协商决策机制
治理理念倡导权力多中心化，但是，在明城墙保护过程中，决策总是以单一的形式呈现出来。东南大学的潘谷西老师曾在《关于城墙的特性与保护》中写到，南京市某设计单位做了一个习惯性的开城门方案，他的立意是不能开门，只能开通道，而且最好是地下通道，无论从哪个角度来看，都不是一个门。可是，事后一位市委书记竟不问事理，随意提额为“集庆门”。而南京市地名办称，已经定了名的不能再更改。所以这“集庆门”的错误成了不可更改的铁定错误。在潘老师看来，这是一个不成功的例子⑧，这种常识性的错误只会对市民形成误导，起到的是消极作用。这里的不成功主要就是民主协商机制没有建立健全，造成了一系列的常识性错误。由此案例观之，在明城墙保护过程中，决策往往是直接由单一主体作出，并没有经过各个主体相互之间的调研协商，难以保障决策的科学性和可行性。
三、治理视域下明城墙保护的主要路径
面对上述困境，我们通过以下路径改善：
（一）凝聚明城墙保护的价值共识
不管是民众，还是政府，不同利益主体会采取不同的措施来进行他们所认为的对明城墙的保护。各主体带着严重的主观色彩，需在共识的指导下对明城墙进行保护。对于形成的共识，可以首先进行宣传，进而由专家进行解读，并就这一价值共识提出相应的建设性意见。
这种共识的形成办法避免了民众对相关知识匮乏而导致的盲目地提出对自己一方有利的共识，或缺乏长远打算的措施，同时也融入了有相关研究的学者的建议，得出的共识一定是最大程度实现各主体利益期望以及实现明城墙最高效保护的价值导向。并且由各主体共同得出，认同感强，实施起来更加顺利。
（二）建立明城墙保护的多元参与机制
建立明城墙保护的多元主体参与，其重点仍然在于政府和专家之外的主体。可以从以下几点出发：一是从情感上，南京明城墙作为世界第一大古城墙，又坐落在南京，作为南京一份子更应该以此为傲，所以要增强对明城墙的认同感，主动保护文化遗址南京明城墙。二是从激励措施上，相关部门可以设定相关的奖励，如“保护明城墙先进个人奖”“保护明城墙先进集体奖”等等，并提供相应的资金奖励。三是从宣传上，媒体、报纸等宣传载体可以在社会上大力宣传明城墙保护的重要性，对保护明城墙的先进事迹进行报道，从而激励更多主体投入到明城墙的保护中去。
（三）健全明城墙保护的民主协商机制
任何重大决策都含有两个基本要素。第一，涉及到技术性的因素，需要专家来思考，并拿出解决方案。第二，重大决策必定与民生利益相联系。如果仅从专家的技术手段论证科学决策，会忽视决策中的民众利益。协商民主提供了一套反映整合民众利益需求的机制，而且是建立在现代社会科学基础上的公共政策的方法。这不是精英控制，也不是技术控制，而是人民高度理性的选择⑨。
建立明城墙保护民主协商机制并非那么简单，主要有以下几点需要注意：
1.增强各个主体对相关知识的了解，正如陶文昭老师所言，这是“培育协商民主的基础”，“协商民主的有效开展，需要相应的条件。公民的民主素养与民主能力是协商民主发展的关键性条件。加强公民教育，塑造负责任的公民，有利于协商民主的成长⑩。”
2.民主协商并非能达到所有主体都满意的效果，所以关键在于利益协商。诚如陈家刚所言，协商的过程存在着两个维度，它既是集体的，同时也是个人的。在个人意义上， 每个人都是在为自己寻找理由，发现论据，并衡量它们。在集体的意义上，参与协商的各方不会满足于各种相互冲突的论题，他们还试图说服他人， 它是一个话语的和理性的过程。协商的原则既是个人主义的，也是民主的1 1。因此，在民主协商的过程中需要各个主体之间相互理解与利益协调。
3.民主协商机制中，不同主体之间可能会持不同的看法，所以必要时可以有理性的第三方参与到民主协商的机制中来，但是第三方并不参与到民主协商中来，只是起到限制的作用，使民主协商的过程更加有序、更加有效。
四、结束语
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关键词：南川木菠萝；保护；开发利用；对策
收稿日期：2011-08-15
作者简介：孙 容（1975―），女，重庆人，工程师，主要从事自然保护与林业科技工作。
中图分类号：S667.8 文献标识码：A 文章编号：1674-9944（2011）09-0020-02
1 引言
生物种质资源的多样性是人类赖以生存的物质环境条件基础,生物种质资源量是国家和民族经济与科学实力的重要标志之一。因此,保存和利用生物种质资源,尤其是陆地生态系统的主体――森林的种质资源,已经成为各国普遍关注并认真对待的重大课题［1］。
南川木菠萝（Artocarpus nanchuanensis S.S.Chang,S.H.Tan et Z.Y.Liu）,又名南川面包树,系桑科菠萝蜜属常绿乔木树种,是菠萝蜜属植物自然分布在我国最北端的物种,是我国最为珍稀的特有植物之一,2004年被《中国物种红色名录》定为“极危”树种［2］,该物种于1982年由重庆市药物种植研究所植物专家谭士贤、刘正宇等人发现,后由贵州生物研究所张秀实教授和谭士贤、刘正宇鉴定为新种并命名［3］,1988年由中国科学院昆明植物研究所吴征镒院士和张秀实教授在《云南植物研究》发表［4］。该植物包含有丰富的材用、药用、食用和观赏种质资源,开发前景非常乐观,因此具有重要的保护和开发利用价值。
2 南川木菠萝资源现状
南川木菠萝野生资源稀少,分布范围狭窄,分布区内成年植株仅约50株,由于自然更新和繁衍能力极差,需要通过人为措施才能促进其种群数量扩大。根据调查,南川木菠萝主要分布在重庆市南川区石莲、峰岩、仁乐等乡镇,海拔600～900m,生境土壤以土层深厚肥沃、疏松透气、排水良好的微酸性土壤最为适宜,分布区内年平均气温在16.6℃,年降雨量1 030mm,日照1 273h,无霜期308d,亚热带温润季风气候条件下,长势良好,尤其在20～30℃的气温条件下,如肥水管理达到要求生长特别快。野生南川木菠萝在早期不为人们所认识,据实地调查发现,在南川区的南平等乡镇和东城办事处等地早年均有自然分布,但现在资源已遭到较为严重的人为毁坏,因此亟待加大宣传和保护的力度。近年来,南川木菠萝人工繁殖试验研究取得了较大的进展［5］,现有人工繁育出的1～5年生南川木菠萝树苗110 000余株,并初步建立了南川木菠萝迁地保护的繁育基地,现有繁育面积近2hm2。
2.1 南川木菠萝的形态特征
高大常绿乔木,树干直立、粗壮,据现存最古老的一株母树测定,树高达30余m,树干胸径达80cm,冠径约7m。低分枝,有许多分杈,树叶繁茂。木质红棕色,纹理细密,质地坚硬。幼龄树树皮光滑,小枝条圆柱形,嫩枝有绒毛,老熟枝光滑,有许多皮孔和环状的斑痕,枝条质脆,成年树皮深褐色,纵裂。树根属直根系,主根通直发达,侧根少。叶表面光滑,有光泽,绿色或浓绿色；叶背与叶面的颜色略有不同,叶背面粗糙,叶脉突出、叶色淡绿。叶片互生,革质,椭圆形或倒卵形,长6～18cm,宽5～11cm,叶先端急尖至渐尖,基部宽、楔形,叶缘和叶背有茸毛,叶面有光泽,羽状叶脉,主脉明显。叶柄较短,圆柱形,约1cm左右,四季常绿。
花为无限花序,淡黄白色,花芽一般着生于当年生新梢叶腋上,无花瓣,无雄蕊,外形就像一个很小的绿色木菠萝小果,有茸毛。果为聚合果,果形奇特多样,球形或椭球形或苹果形,多数有瘤状突起,果未成熟前有乳汁,果皮橙黄,果肉橘黄,皮薄、汁多,在同一株树上,果实成熟期不完全一致。果实酸味浓,含有丰富的果酸、维生素,烧食有面包味。种子属双子叶有胚种子,种脐坚硬,千粒重240～300g,种子外形多样,有肾形、椎形、三角形、三梭形、椭球形等,扁平或饱满,少数种子休眠期长,可长达1年之久,发芽出苗不一致。
2.2 南川木菠萝物候期
南川木菠萝在清明节前后初花,大暑至立秋前后成熟,即每年4月上中旬开花,7月下旬至8月上旬果实成熟,开花至果实成熟约125d左右,单个果实重50～300g,每个果实含种子粒数不等,通常10～30粒。实生苗种植后至少需10年以上才能开花结果。落叶期在4月下旬至5月中旬,当新叶长出后,上年老叶才脱落。
3 南川木菠萝资源保护价值
南川木菠萝为常绿乔木,树干通直高大,抗逆性强,而且由于它树形美观,具有园林绿化观赏优势,是难得的行道树、庭园绿化的优质树种。同时,该树种还具有速生、生长周期短、成林迅速和较高的营养和医用保健价值等特点。因此可以从医用保健、经济木材使用、饮料食品开发等方面加以利用。
（1）据测定,南川木菠萝富含人体必须的多种糖、蛋白质、氨基酸和酯类,并含有钾、钠、镁、钙、锌等人体所必须的微量元素和多种维生素,营养价值极高。可做成果汁、果酱、蜜饯或酿制果酒等,是一种富有很高营养价值的酱果,在果品系列开发上应用前景广阔。
（2）初步实验表明,南川木菠萝的果实对便秘等肠道疾病具有较好的控制作用,明显具有通便通气的效果,长期食用能够有效地改善肠道状况,实现康复。民间使用表明,其树皮和树根对人体的皮肤病有较好的疗效。
（3）南川木菠萝能在酸性土壤和大气污染较重的环境条件下生存,病虫害极少,该物种具有强大的吸附烟尘和富积二氧化硫等污染物的作用和能力,具有极强的抗污染和抗病虫害的能力,可在海拔900m以下生态环境较恶劣的地区生长繁殖。
（4）南川木菠萝是一种优质速生树种,生长迅速,树干通直高大,木材结实致密,材质优良,树型优美,四季常绿,具有很高的观赏价值,可成为新一代庭园绿化、城市绿化以及道路行道树种。
4 南川木菠萝存在的问题
南川木菠萝的野生地分布零散,而且树木的产权都归当地农民所有,不利于保护和管理。有关部门对南川木菠萝的繁殖保护及推广种植上的政策扶持和支持力度还不够,亟待加强。对南川木菠萝实行迁地保护所租用的土地费用较贵,成本高,不利于其繁殖栽培和保护,需要调整改变保护模式。南川木菠萝的繁殖特别是无性繁殖和苗木移栽技术仍然需要更进一步地深入研究。
5 南川木菠萝保护与开发利用对策和建议
5.1 全面调查
对野生南川木菠萝的地理分布及其生长的自然环境状况以及它的生态、生物学特性等进行全面的调查核实。
5.2 加强保护
针对南川木菠萝仍被砍伐等现象,建议有关管理部门加强宣传和保护力度,首先让广大人民对其有更加深入的认识,了解保护该物种的意义,从而实现对它的有效保护。对野生的南川木菠萝实行圈地和就地保护,设立保护性标志牌,落实专职保护人员,制定保护措施,采取全额收购或在生产权属不变的情况下委托有产权的农户对野生植株进行有偿管护。实施南川木菠萝原产地保护申报,建议区政府及相关部门着手建立南川木菠萝的人工繁殖基地,在主要野生地建立保护点。
5.3 深入开展濒危机制研究
南川木菠萝野生资源量十分稀少,其自然资源还受到人为活动和自然灾害等的破坏,同时其自然繁殖受到自然环境条件和人为活动的影响,但其主要制约机制尚不十分明确,需要开展深入的濒危机制研究。
5.4 继续开展繁殖技术和苗木移栽技术研究
南川木菠萝的种子繁殖技术已经取得了阶段性成果,但苗木移栽和无性繁殖研究尚无进展,建议相关部门继续立项开展该物种繁殖技术（特别是组织培养等无性繁殖技术）和苗木移栽技术的研究。
5.5 深入开展生态研究
南川木菠萝的自然繁殖与环境条件有着十密切的联系,但该物种及其所生存环境的种群结构及其变化规律研究尚未开展,其生态方面的研究也未及开展,需要更多领域的专家参与研究工作,也需要更多行业和部门参与和关注该物种的研究。由于其作用机理尚不清楚,需要进一步从药理、药性上研究其药用价值。
参考文献：
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关键词：血液肿瘤；CART细胞；护理
嵌合型抗原受体T细胞（CART细胞）治疗是一种新型的细胞免疫治疗方法，其抗肿瘤活性强大，安全性好，并可有效缓解化放疗等治疗手段所带来的毒副作用，近年已在国内外逐步开展临床应用[1-3]。目前，国内外资料显示CART细胞可广泛应用于具有明确肿瘤标志物的各类肿瘤，尤其适用于循环中高肿瘤负荷的复发难治性血液肿瘤，能有效控制肿瘤进展，甚至达到肿瘤治愈[4-14]。本研究做了相关探讨，现报告如下。
1临床资料
3例急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患者，男2例，分别为25岁和23岁；女1例，为52岁，均为3次以上复发且用强诱导化疗不能缓解，入组时病情呈持续进展中。入组后用慢病毒载体导入针对CD19的自体CART细胞输注给患者，均分3次输注，总输注剂量为5×108～11×108。然后在临床疗效评估的同时对患者进行生命体征、出入量、生化等指标以及心理变化进行密切监测。经单疗程CART细胞治疗后，1例患者获完全缓解（CR），2例患者获部分缓解（PR）；3例患者回输后均出现不同程度发热（37.8℃～40.2℃），1例PR患者发生活化巨噬细胞综合征，最终因持续粒细胞缺乏合并重症肺部感染死亡。
2护理
2.1CART细胞输注流程 回输前将CART细胞封装袋反复颠倒混匀数次；采用临床输血器进行细胞回输；回输细胞前先用100 ml生理盐水润湿输液管路；更换CART细胞封装袋回输细胞，120滴/s快速滴入；临近回输终点时，从生理盐水袋中抽取20 ml生理盐水注入CART细胞封装袋，冲洗袋内残余细胞，并继续回输体内；细胞回输完毕，更换生理盐水袋冲洗管路；严格如实记录患者回输过程中的各种反应和临床治疗措施。
2.2密切监测生命体征变化 CART细胞治疗有一个很大的临床风险：即细胞因子风暴，也叫细胞因子释放综合征。产生的原因是CART细胞杀死肿瘤细胞后会释放大量的细胞因子，并且正反馈激活更多的免疫细胞以获得对肿瘤细胞的快速清除；但是由于CART细胞杀伤肿瘤细胞的速度过快，于是瞬间产生超大量的细胞因子风暴，容易引起严重的炎症反应，临床表现为持续高热及其继发症状，如果控制不佳，患者很有可能有生命危险[1-2]。本研究中，3例患者接受CART细胞治疗过程中及之后48 h均行持续床旁心电监护和每小时监测体温变化。结果发现，3例患者每次回输CART细胞过程中病情尚平稳，但回输结束后6 h内均出现不同程度发热，最低为37.8℃，最高可达40.2℃，一般持续24～48 h，高热时可伴畏寒、寒战、心慌及烦躁等不适，心电监护示血压升高、呼吸和心率增快。遵医嘱予物理降温、非甾体药或小剂量糖皮质激素，以及充分补液和协助更换潮湿衣物等对症处理后，患者体温一般能较前下降1～2℃，并多于48 h后降至正常，余生命体征亦能逐渐恢复正常。
2.3严密观察出入量和生化等指标变化 当患者肿瘤负荷高时行CART细胞治疗可发生肿瘤崩解综合征，其一般表现为高尿酸血症和高钾血症，少数严重者还可发生急性肾衰、严重心律失常以及DIC。本研究中，3例患者行CART治疗过程中均密切监测24 h出入量变化，并及时向临床医生反馈和执行相应的医嘱变动，既保障了患者治疗过程中充分水化，又保持了出入量基本平衡。同时，3例患者行CART治疗过程中还坚持做到每天复查血尿常规、肝肾功能、电解质、PT系列以及心电图等指标变化，结果显示3例患者均出现了血尿酸升高，1例患者还出现了血钾升高，但均未出现急性肾衰、心律失常以及DIC等严重并发症。此外，据报道部分患者在输注CART细胞后可出现癫痫发作、幻视或胡言乱语等并发症，经我们密切观察，本研究中3例患者在整个CART细胞治疗过程中均未出现任何神经系统和精神异常的症状和体征。
2.4切实加强病情沟通和心理辅导 尽管CART细胞作为新型的细胞免疫疗法，已取得确切的近期疗效，并被认为具有广阔的临床应用前景。但是目前国内能够顺利开展CART细胞治疗的医院和科室甚少，所以广大肿瘤患者（尤其是复发难治性肿瘤患者），既对这项新兴技术抱有很高的治疗期望，又对其有所畏惧和担心。因此，本研究中3例患者及其家属在患者行CART细胞治疗前后均存在不同程度的紧张、焦虑等不良情绪，尤其是当患者出现持续发热和血压升高等不适时，个别患者甚至一度表现为情绪极度低落。经我们反复耐心地进行病情沟通和必要的心理辅导后，3例患者均按时按量顺利完成各自的3次CART细胞和其他辅助药物的临床输注，并及时按医嘱完成各项血、尿及骨髓标本的采集和检测，充分保障了对患者疗效性和安全性的评估工作。
3讨论
通过3例复发难治性血液肿瘤患者CART细胞治疗的护理，我们体会到CART细胞治疗安全性好，副作用轻，并可以显著控制肿瘤进展，具有确切的近期疗效。但同时我们也认识到杀伤肿瘤细胞后释放细胞因子风暴所引起的持续高热，是CART细胞治疗过程中最突出的临床表现，通过密切监测患者生命体征变化，及时采取临床防治措施，以及进行充分病情沟通和心理辅导，是该类患者成功治疗的关键。
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宝宝护理指南范文4
摘要目的：探讨全麻支撑喉镜下声门暴露困难声带良性病变患者围手术期护理方法。方法：总结回顾26例全麻支撑喉镜下声门暴露困难声带良性病变切除手术的术前检查、心理疏导、手术方法和效果、手术并发症，术后检查、术后康复指导和嗓音训练。结果：26例患者中除1例因恐惧烤瓷门齿损伤拒绝手术外，其余25例均通过手术治疗，术后无严重并发症发生。术后随访电子喉镜结果未见声带息肉、小结、囊肿、状瘤复发、声带黏连等。声带息肉、小结声音恢复约1个月，巨大息肉、囊肿声音恢复约2个月，状瘤声音恢复差。结论：全麻支撑喉镜下声门暴露困难声带良性病变术前、术中、术后科学有效的治疗和护理流程，减少术中副损伤和并发症，提高了治疗效果，降低了手术复发率，提高了护理质量。
关键词 良性病变；撑喉镜；声门暴露困难；围手术期护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.042
作者单位：222500连云港市江苏省连云港市灌南县人民医院耳鼻喉科
王道平：女，本科，主管护师
通信作者：孙莉，女，副主任护师
全麻支撑喉镜下切除声带良性病变手术，作为一种微创外科技术和方法已日趋成熟，术后发声效果及微型损伤已经达到理想的水平，国内外现已推广和普及。这一技术的开展和推广，主要依赖麻醉技术水平的提高和手术器械的完备，包括高清晰度的喉内镜及成像系统，支撑喉镜精细不易对手术区域以及周围的损伤且能充分暴露手术视野，使病变切除彻底且简便。但是，由于患者个体发育差异，如小颌畸形、牙列不齐、前突型深覆颌、过度肥胖、颈部粗短、声带新生物巨大、咽反射极其敏感等，造成术前纤维喉镜或硬质喉镜下声带检查特别是术中声门区暴露带来困难，术中操作难度明显增加，副损伤明显增多，术后并发症随之增加［1］。我科针对声门暴露困难患者改进围手术期工作流程，达到最终临床目的和最佳临床效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年1月~2014年2月我科收治的声门暴露困难声带良性病变的26例患者，男14例，女12例。年龄18~72岁。病程为1个月~3年。声带息肉12例（其中巨大息肉2例），声带小结9例，声带囊肿3例，声带状瘤2例。其中上切牙松动2例，肥胖颈短体形头颈部后仰小于45° 6例，小颌畸形、牙列不齐12例，前突型深覆颌5例，声带新生物巨大2例，烤瓷门齿1例。术前均进行纤维或硬性喉镜检查并打印检查照片，术前均进行全麻常规检查和化验，排除手术禁忌证。
1.2手术方法26例患者中除1例烤瓷门齿患者术前拒绝手术外，其余25例均采用全身静脉复合麻醉气管插管，取仰卧位，根据患者体型少许垫肩或不垫肩，插入支撑喉镜，通过喉内镜或30°鼻内镜甚至纤维喉镜，力争更好暴露喉部病变部位，接成像系统，在电视监视器下，将声带息肉、小结、囊肿、良性肿瘤等病变组织精细切除，2例声带巨大息肉用动力切割系统切除肿物大部后再用喉部精细手术器械切除其根部，使创面光滑。
2护理
2.1术前健康教育（1）向患者介绍声带息肉、小结、囊肿的发病机理，嘱患者养成良好的生活习惯。为了保护声带，应嘱患者忌酒禁烟，不大声喧哗，不在感冒时长时间说话和唱歌等过度用嗓；女性在月经前期及月经期避免过度用嗓。发现喉部不适或声音出现异常时及时就医诊疗。
2.2术前心理护理大多数患者惧怕手术，尤其是全身麻醉手术，术前处于紧张和恐惧状态，有时拒绝手术，使手术不能按计划进行。针对这些问题，护理人员应给予患者有针对性的心理指导。首先介绍手术的目的是切除病灶，送病理检查，得到明确的诊断，防止误诊，如有严重疾病能及时发现。其次介绍手术方法和手术时间以及简单介绍手术器械使用原理。告知患者全麻支撑喉镜下切除术是一种微创的手术，看不见手术切口，术中是将支撑喉镜送到喉口，使用微型喉剪切除，麻醉为全身麻醉，术中无知晓，无疼痛等感觉。由于个体发育差异，手术时间较一般声带手术时间长，约15~30 min，出现牙齿松动、舌体麻木、软腭及咽侧壁拉伤等常见并发症较常人可能性大，但这些并发症术后会很快恢复，不必过于担心。告知患者术中出现意外的发生率极低，但病变部位有可能暴露不清而放弃手术改用其他治疗方法，让患者做好思想准备。
2.3术前评估术前评价心肺功能以评估麻醉的风险，对年龄超过70岁患者和有心、肺等重要器官功能问题者，视为麻醉高危患者，进行术前严格交代和准备。术前充分了解患者个体发育差异，如小颌畸形、牙列不齐、前突型深覆颌、过度肥胖、颈部粗短、声带新生物大小；是否有颈部后仰问题、牙齿有无松动等，评价支撑喉镜下声门暴露的难易程度，应对措施；估计术程长短；术中可能产生的副损伤，如舌体受挤压、软腭和（或）咽侧壁组织拉伤、牙齿损伤等；术中可能用到的特殊器械，如30°鼻内镜、纤维喉镜、动力切割系统等。
2.4术前发声训练［2-3］（1）喉放松训练。放松喉内、喉外肌，使发声器官能得到充分休息。训练方法：放松操、叹气法。（2）水泡音训练。练习声门的闭合功能，发出水泡样的声音。（3）气息训练。腹式呼吸训练。（4）咀嚼训练。发声时伴随着咀嚼动作，运用咀嚼动作，使发声过程中的喉内、外肌处于放松状态。
2.5术中护理患者进入手术室后与其建立有效沟通，缓解其紧张情绪，建立合适的静脉输液通道，术中根据患者的体型选择少许垫肩或不垫肩，调节护胸板高度，根据手术医师要求从颈部适度按压喉体，以利于声带暴露，配合医师及时选择和使用能充分暴露声带的器械，如30°鼻内镜或纤维喉镜，连接显像系统。熟练默契的配合可大大缩短术程时间，减少副损伤和术后并发症的发生。
2.6术后护理
2.6.1护理术后6 h内去枕平卧位，嘱患者及时吐出口腔内分泌物，以防误吸，予以吸氧及床边心电监护，密切监测生命体征、意识、血氧饱和度等变化，尤其是呼吸情况，预防喉痉挛和急性喉水肿发生。
2.6.2饮食护理术后6 h禁饮禁食，唇部可贴敷生黄瓜片等以防干裂不适［4］，6 h后指导进食米汤、牛奶、鱼汤等温凉流质，次日进食清淡半流质，如馄饨、面条，避免坚硬、辛辣等刺激性饮食及禁烟酒、咖啡。进食后及时用温凉开水或专用漱口液漱口，以防咽部拉伤处感染。牙齿松动的患者术后1个月内禁食坚硬、韧性食物。
2.6.3药物治疗护理术后常规生理盐水+庆大霉素+普米克令舒雾化吸入，每日2次。舌体麻木的使用甲钴胺等维生素B族药物。使用抗生素或七叶皂甙钠抗炎消肿者，注意观察用药的不良反应。
2.6.4发声护理及训练术后24 h后按术前发声训练方法开始进行发声，可有效预防声带黏连，术后前3 d，每天发声不超过半小时，每次发声在3 min内，每句话不超过10个音节，2个月内低声讲话，有利于声带休息。术后3 d复查纤维或硬质喉镜并拍照与术前对比，3~5 d后出院。
2.7出院指导指导患者注意保护嗓子，正确发音，避免长时间用嗓或高声喊叫；禁烟酒，忌辛辣刺激性饮食，经常漱口，保持口腔咽喉部清洁；注意休息，避免感冒和过度疲劳，生活有规律。嘱患者术后7 d及1，3，6，12个月时门诊复诊。
3结果
（1）术前纤维喉镜或硬质喉镜下声带检查。声带息肉12例，声带小结9例，声带良性肿瘤2例，声带囊肿3例。（2）术前心理辅导。对手术有恐惧感12例，辅导后解除11例，1例因恐惧烤瓷门齿损伤坚决拒绝手术。（3）术后并发症。术后纤维喉镜或硬质喉镜检查无声带息肉、声带小结、囊肿、肿瘤残留，术中软腭和（或）咽侧壁拉伤25例。术中牙齿脱落1例，牙齿松动5例，术后舌体麻木19例。（4）术后发声训练。术后24 h开始进行发声训练，能按正确的训练发声。术后72 h后可以按正确方法发声。（5）术后7 d及1，3，6，12个月随访电子喉镜结果，未见声带息肉、小结、囊肿、状瘤复发，声带黏连等。声带息肉、小结声音恢复约1个月，巨大息肉、囊肿声音恢复约2个月，状瘤声音恢复差。
4讨论
声带息肉、小结、声带囊肿是一常见的喉部良性疾病，声带状瘤是一种良性肿瘤。病变时间较长、病变范围较大的声带息肉、小结，使用非手术治疗方法的效果较差，全麻支撑喉镜下声带息肉、小结、囊肿、状瘤手术是一种快速和行之有效的方法［5］。但是，由于患者个体发育差异，如小颌畸形、牙列不齐、咽反射极其敏感等，造成术前纤维喉镜或硬质喉镜下声带检查、术中声门区暴露带来困难，术中操作难度明显增加，副损伤明显增多，术后并发症随之增加，以及对术前、术中、术后护理的不重视，使术后达不到满意的效果，甚至产生医患纠纷。如何提高声门暴露困难声带良性病变手术成功率和治疗效果，是临床上不断总结和探索的话题。变通的应用一些特殊器械和暴露方法，术中默契配合可大大缩短术程，均有利于提高手术成功率和减少副损伤及并发症。
同时需要进行外科手术的声带良性病变患者，应该重视术前、术后的各项工作，尤其是术前、术后的嗓音训练，如果仅依靠手术，不能尽早尽快地恢复嗓音功能，有可能达不到最终的治疗目的，会出现术后复发，需要反复多次手术或嗓音功能恢复的时间过长，甚至术后嗓音功能恢复不满意。为了减少术后复发和加快嗓音功能的恢复时间和提高嗓音功能效果，我们对全麻支撑喉内镜下声门暴露困难声带良性病变，进行了长期的工作总结和经验的摸索，探索了全麻支撑内喉镜下声门暴露困难声带良性病变围手术期护理流程。
按照流程，在手术前、术后对患者常规进行纤维喉镜或硬质喉镜检查，并拍照进行效果的比较。术前健康教育、术前心理护理、对手术并发症和手术风险的评估及术前、术后发声训练、术中护理、术后临床护理等环节逐步实施。
既往传统的观点，声带息肉手术后进行禁声，以防止术后创面的水肿和声带息肉的复发。患者除按常规给予、饮食治疗和药物治疗、并发症的对症处理外，术后对患者进行科学的嗓音康复训练，按设置的训练课程进行喉放松训练、气息训练、咀嚼训练等，通过康复训练，提高手术后恢复速度和质量，防止声带黏连，提高疗效，降低复发率。
通过对26例患者术前、术中、术后科学有效的治疗和护理，提高了治疗效果，降低了手术复发率，减少术中副损伤和并发症。将术前术后的纤维喉镜或硬质喉镜声带检查和嗓音检查、分析以及术后的嗓音康复训练纳入护理工作流程，进一步提高了护理质量和临床治疗效果。
参考文献
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宝宝护理指南范文5
季节交替的冬春之际，冷暖空气交替出现，频繁变化的气温，抵抗力低下的宝宝会发生上呼吸道感染，简称上感，俗称“感冒”，发病部位在鼻、咽、喉部，90％以上病原体为病毒，是这个季节最常见的呼吸道疾病。
患病指数：
症状辨析：发病期间宝宝会有流鼻涕、鼻塞、打喷嚏、咽痛等情况，有时候会有轻微的咳嗽，说话时声音嘶哑。年龄小的宝宝症状较重，大多伴随有发热，体温可达39℃～40℃，持续1～2天。
预防指南：根据宝宝身体比较虚弱的情况，在这个季节增加宝宝户外活动的时间，进行适当锻炼，接受日光照射，有助于宝宝的身体健康，减少患感冒的机会。不要带宝宝到拥挤的公共场所。
冬季，不要给宝宝穿着过多，适度提高耐寒能力。初春，气温变化比较频繁。出门时，适当地为宝宝增加一些衣服；在暖和的房间里，要适当地减少宝宝的衣服。此外，合理喂养，防止宝宝营养不良、贫血和佝偻病，对提高抵抗力亦十分重要。
宝宝着凉后，最好给宝宝喝一些热姜汤。中医认为感冒是因为感染风寒引起的，热姜汤有驱寒暖身的作用。
TOP2：急性支气管炎
本病常继发上呼吸道感染之后，也常为肺炎的早期表现。气管常同时受累。凡能引起上感的病原均能引起支气管炎，常见为细菌与病毒。
患病指数：
症状辨析：主要症状为咳嗽，有干咳或湿性咳嗽。痰多为白色或又黄黏痰。有的宝宝呼吸时，嗓子呼噜呼噜的响声，有的宝宝发病时也会伴随有体温升高的情况，一般都在38℃左右。有的宝宝会出现头痛、疲乏无力、食欲差和睡不好的情况，但是初期和上感非常相似，需要妈妈及时观察，出现病症之后，及时到医院进行检查和治疗。
预防指南：和上感相同，加强身体锻炼，增强抗病能力。避免接触上感和支气管炎病人。尤其，出现上感症状时，要及时做好护理和适当治疗。
TOP3：肺炎
冬去春来的季节，气候变化异常。乍暖还寒的天气里，宝宝的感冒如果得不到很好的控制时，尤其是身体虚弱的宝宝容易从感冒发展为肺炎。
患病指数：
症状辨析：肺炎宝宝主要表现为发烧、咳嗽和喘，咳嗽很重。发病期间宝宝会出现不同程度的发热，体温一般在38℃～39℃。肺炎宝宝的病情严重时，还会出现呼吸困难，鼻翼会因为缺氧而出现扇动，面色和口唇青紫，重者出现“三凹症”：锁骨上窝、胸骨柄上下窝及肋骨缘下在吸气时有凹陷。
预防指南：在冬春季节里，如果家人患感冒或者其他呼吸道感染性疾病时，尽量让宝宝与患病的亲人隔离，避免宝宝受到传染。室内经常通风。
如有可能，让宝宝注射预防肺炎的疫苗，这也是预防宝宝得肺炎的一种有效途径。
在冬春之际，腮腺炎是宝宝最易得的疾病之一。它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性传染病，主要通过患病宝宝的唾液飞沫相互传染，少数也有通过病毒污染的用具而间接传染。
患病指数：
症状辨析：腮腺炎宝宝通常一侧或者两侧耳垂下发生肿大，肿大的表面发热会痛，宝宝张口或者咀嚼时肿大的部位会感觉疼痛。宝宝患上腮腺炎后，还会出现发热、身体困倦、食欲不振等一些症状。肿胀2～3天时达高峰，持续4-5天后，逐渐消退。整个病程大约8-12天。
预防指南：腮腺炎会在宝宝中传染，幼儿园中发现有宝宝患上腮腺炎，应该立即带患病宝宝去医院治疗。和患病宝宝接触过的宝宝也要隔离观察一段时间，确定没有被传染后才能继续回到宝宝中间。
如果有的宝宝已经得了腮腺炎，爸爸妈妈要避免让宝宝与患病的宝宝接触，防止宝宝受到传染。
现在已经有腮腺炎疫苗，是很有效的预防方法，应及时接种。
TOP5：水痘
冬春季节，宝宝中会传染上一种出疹性急性传染病，是由水痘病毒引起的。病毒存在于病儿的口鼻分泌物和痘疹内。患儿咳嗽、打喷嚏，病毒随飞沫散布在空气里，健康宝宝吸入带病毒的飞沫，可以传染，也能经过污染衣服、被褥和玩具，而传染给健康的宝宝。
患病指数：
症状辨析：这是一种传染性很强的疾病，患上这种疾病的宝宝，皮肤黏嗅上，同时会出现班疹、丘疹、疱疹，上述多种皮疹在皮肤上掺杂一起，同时存在，遍及全身。这是水痘疹的特点。一般不需要特殊治疗。
预防指南：目前还没有有效治疗水痘的特效方法，如果幼儿园中有宝宝已经患上这种疾病，要立即隔离患病的宝宝，让患病的宝宝到医院进行相应治疗，直到恢复之后再让宝宝回到幼儿园。
不要让宝宝和爸爸妈妈共用一条毛巾，宝宝用过的被服、餐具、玩具等都要采取紫外线照射、暴晒或者煮沸等方式进行消毒。
现在已经有了预防的疫苗，妈妈可考虑为宝宝注射疫苗。
TOP6：肠炎
冬春季节的交替，体质虚弱的宝宝在外部环境发生变化时，肠胃可能会出现一些不适应，饮食稍微变化，宝宝就会发生肠炎。
患病指数：
症状辨析：宝宝有可能会比平时的大便次数多很多，大便像水样，喷射而出，这是宝宝得了肠炎的一般症状。如果宝宝还出现了皮肤干燥、眼球凹陷、眼圈发黑、小便减少，口渴、呼吸不适、虚脱等状态，这是出现脱水症状，应该立即送宝宝去医院就诊。
预防指南：宝宝出现肠炎和饮食的不卫生密切相关。大多数病原通过污染食物、食具和护理人员的手，经过宝宝的消化道感染，也有病原通过呼吸道感染。坚持给宝宝母乳喂养，人工喂养时，所用全部奶具，严格消毒；制作辅食时，严格注意卫生。妈妈喂宝宝前，严格洗手等，都是预防肠道感染的有效措施。
在冬季阳光明媚的时候，让宝宝多到室外活动，这样不但能让宝宝提高寒冷气候下的适应能力，阳光的照射还能杀灭细菌，让宝宝身体健康。
要每天给家里消毒，防止传播疾病的细菌侵入抵抗力低下的宝宝身体中。在流行性疾病发作的季节，最好不要带宝宝去人多拥挤的公共场所。
TOP7：幼儿急疹
幼儿急疹，是婴幼儿常见的一种高热、皮疹为特点的，多发生在6个月至1岁宝宝的一种由病毒感染的传染病。
患病指数：
症状辨析：患病宝宝通常先出现持续1～5天的高烧，体温多达39℃～40℃，烧退之后宝宝全身会出现红色斑丘疹，2-3天皮疹就会消退，没有脱屑，也没有色素沉着。化验结果的特点是：白血球显著减少，淋巴细胞比例显著增加。宝宝患了幼儿急疹一般不用特殊治疗，只要加强护理和给予适当的对症治疗，几天后就会自己痊愈。
宝宝护理指南范文6
遇到何事都恐慌。纽约市心理学家利昂・霍夫曼博士表示，很多新爸妈对宝宝吐奶、呕吐等身体反应太过敏感，担心小家伙排便次数不正常，吃的是不是适量，哭得正常不正常等。带孩子的头一年，父母往往都会因为一些鸡毛蒜皮的小事神经紧张。其实宝宝远没有我们想象的那么脆弱，反倒是父母的恐慌可能会带给他们不好的影响。
不让孩子哭出声。大多数人认为，照顾周到的父母可以保证宝宝不哭。《妈咪婴儿基本护理指南》的作者珍妮弗・沃克博士表示，宝宝爱哭是天性，未必是因为父母“服务”不到位，他们即使吃好了也能哭得撕心裂肺。当然，如果宝宝哭了1个小时也哄不住，且伴有发热、皮疹和持续呕吐等症状，则务必赶紧看医生。
叫醒宝宝喂奶。人们普遍认为母乳太稀，如果宝宝只喝母乳夜里一定会饿，得中途弄醒他们再喂次奶。事实上，母乳绝对够宝宝安心地睡一整晚，妈妈们大可放心。
溢奶呕吐分不清。沃克博士表示，这两者的区别主要在于频率。如果你的宝宝肠胃有问题，那么不管喂没喂食，每隔30~45分钟都会吐一次。
宝宝发烧乱吃药。3个月之前，宝宝体温超过38℃应看急症；若是接种完流感疫苗24小时内发烧，则不用太惊慌。有些年轻父母一看到体温上升就给宝宝用退烧药，这是非常不对的。
车内不装婴儿座。一般的汽车座无法替代婴儿座椅。建议选择优质婴儿座椅，请专业人士协助正确安装在车内。
宝宝口腔不护理。要养成良好的口腔护理习惯。牙科医生建议：为了防止宝宝蛀牙（奶瓶龋齿），睡前别让孩子叼奶瓶；勤用湿纱布为宝宝清洗牙床；让宝宝1岁以后开始学刷牙。
夫妻生活被忽视。有了第一个宝宝后，初为人父人母的兴奋会冲淡夫妻间的情感交流。专家表示，全身心投入在宝宝身上时，也要抽空想想伴侣。
宝宝面前常争吵。宝宝3个月大时就能感知周围的气氛了，所以不要经常吵架，以免吓到宝宝；当然也别太过于压抑情绪，冷战同样会伤害宝宝。
