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实践循证医学的主体范文1
1.1研究对象
重庆医科大学附属第二医院2012级临床医学系在呼吸内科临床实习的本科生有150名，随机分为对照组和实验组，每组各75名，各组平均年龄、在校成绩等均无明显差异，带教教师均由经验丰富的副主任医师担任。
1.2研究方法
对照组由带教教师采用讲授、查房、病例讨论等传统教学方法，用带教教师的临床经验来指导实习生进行临床诊疗。实验组进入临床两周后则由循证医学专业教师讲授循证医学的相关知识，包括循证医学的定义、步骤、在呼吸内科疾病诊疗的应用等内容。3个月后对两组学生进行临床技能考试，包括病史采集、查体、病历书写、病例分析、疾病诊断和治疗，总分100分。
2结果
3个月后两组学生均进行临床技能考核，实验组平均成绩（87.2±5.1）分，对照组平均成绩（77.5±4.9）分，经t检验，两组成绩有显著性差异（P<0.05）。
3讨论
实践循证医学的主体范文2
在临床教学的各个环节中，首先要用循证医学的思想武装老师和学生的头脑，确立循证医学思想指导医疗实践的理念，应该让学生认识到以下的问题。
1.医学知识理论的不确定性。由于医学科学本身的特点，医学理论中相当一部分知识是建立在微观生物学试验或者动物试验上，所发现的规律不能完全等同于人体中的规律，尤其是作为社会群体的人体生物学规律，临床很多沿用的知识也往往可能仅仅是逻辑上正确，因此临床医学实践中医学知识的应用存在着一定的不确定性。也许平时我们经常可以遇见到的临床药物或治疗方法的有效与无效与这种不确定性就有着必然的联系，这样的事实应该让大家有个清醒的认识。
2.实践的经验也可以是谬误的。临床医学的研究中，很多文章是前人实践的经验总结，这种经验总结受到诸如学术水平、研究条件、技术手段甚至科学伦理道德等多方面因素的影响，无不带有鲜明的个人印记和历史的局限性。我们可以发现，在医学期刊中公开发表的对某一个现象的研究，结论相反的比比皆是，其中必定有无限接近真理者，我们如何利用前人的观点来承启我们的实践?唯有自我做出理性的判断才是正确的选择，这也正是循证医学的初衷。
3.一般的总结性经验与RCT差距明显。在我们目前的医学教育体系中，以及医学本科生所能接触到的中文期刊论文中，有关临床经验总结的文章不在少数，但这些文章的缺点是人所共知的。其中最大的问题是这些临床经验大部分是作者个人或一个小团体的实践经验，最多能够达到单个RCT(rando而zedeontroltrial，随机对照试验)的要求，这样的研究得出来的结论，往往与大多中心的RCT研究不一致。循证医学方法中的系统评价(SR或者META分析)，正是避免临床中的谬误以讹传讹的重要工具。
二、以循证医学思想指导临床教学改革—注重创新方法论
1.“以问题为基础”的教学模式的变革。前面我们提到，临床医生面对的病人的第一感性认识是病人所表现出来的表面临床症状和体征，而不是具体的明确的疾病。医生的工作就是要在纷繁复杂的表面现象中去伪取真，制定合理的临床决策。而我们目前的教法和教材的编排却恰恰相反，是就某一个确定的病去学习他的各种特征和处理原则。近10年来，国外很多著名的医学院校为了培养学生适应临床思维的能力，采取了以小组讨论形式的培养解决问题能力为目标的以问题为基础的学习(problembasedlearning)。值得注意的是，这里的用词不是用“以问题为基础的教学法”，体现了把教学的主体定位为学生，培养学生的自我教育的能力。在我的临床教学实践中，我们对大课讲授中进行了大胆的改革，采用“以症状为主线，以问题为中心”的教学方法，将《儿科学》教材的内容重新组合，用临床症状这一条主线，将教材中相关的疾病串在一起与学生进行讨论，取得较好的教学效果，初尝甜头。
2.临床实践教学方式的改革。医学临床实践的教学问题，我们长久以来强调医疗文书的书写和动手能力的培养，这无疑是必要的。但这仅仅是一个很基础的工作，对于培养一个高级临床医生是远远不够的。笔者认为，有条件的教学医院，应该将循证医学的内容和临床教学紧密地结合起来，让循证医学成为学生的一个工作习惯。我们的做法是，在学员实习的过程中，选择一些典型的病例，让学生提出自己的看法和诊疗方案，这个方案必须提出循证医学的证据。
3.考核手段更新。任何时候考核的手段和方式都是学生学习的最权威的指挥棒，以往风靡一时的标准化考核方式，采用了大量的多选题考核方法，要求学生得出标准答案。这种考试方式与循证医学的要求背道而驰，已经为不少有识之士垢病，它鼓励的是死记硬背、题海战术。同时在循证医学临床实践看，过多的所谓“标准答案”，扼杀了学生的创新意识和想象力，这样的考试要求培养的思维方式，会引导学生在临床实践中也是针对某一疾病去寻找“标准答案”，扼杀了学生通过循证医学手段获得新知识的愿望，一旦处理结果欠佳，则手足无措。由于考核方式涉及的各方面利益比较复杂，关系到对教学双方的评价，改革难度相当大，这需要上级教学主管部门的决心和勇气，需要慎重的论证。在学生的出科考试，我们采取了答辩式考试的方式代替以往的答卷子，学生就某一个问题或者病列作主角，先发表自己的观点，提出解决问题的办法，老师作为听众适当提出问题，让学生回答，然后打分。
4.教学内容重新组合编写新教材。目前医学院校统编教材，基本上还没有引人循证医学的理念。编委都是各个专业的专家和权威人士，他们丰富的临床经验和智慧使教材的内容或多或少会带上个人的印记，这些丰富的经验也会是专家忽略他人的研究成果和不同经验。有鲜明个人风格的教材本无可厚非，但循证医学的系统评价的结论，会使学生能够更深刻的理解医学治疗方法的变迁和理论基础，以及目前的基础理论还不能解决的问题。因此，我们新的临床各专科的医学教材编写，应该引人新的理念，使循证医学的思想贯穿整个临床教学的每个环节。
三、清扫循证医学指导下的临床教学改革的主要障碍—正确地把握好矛盾论
1.全英语课程教学进展缓慢，需加快推行。目前国际科技刊物发表的论文中，95肠以上是用英文写作，影响因子大的刊物几乎都是英文刊物;几个著名的医学文献数据库和搜索引擎、循证医学网站和数据库都是使用英语。现代西医的学习，没有英语可能很难能适应时展的要求，至少赶超世界一流是句空话。
2.师资培训滞后，需进一步加强。循证医学在我们的教学实践中远没有达到深人人心，大部分老师对循证医学还没有了解，更谈不上能够掌握循证医学的研究方法。为能推动循证医学的教学，当务之急就是首先培养一批对循证医学有深刻认识并且能够使用循证医学工具和研究方法解决问题的教师。
实践循证医学的主体范文3
中图分类号：R19
文献标识码：B
循证医学(evidence-based-medicine，EBM)意为遵循证据的医学，其核心思想是指医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据的基础之上。为强调在医疗活动中采用最新最好的证据指导临床实践，让医学生养成良好的自我教育方式，学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法，实现人才培养的可持续发展，开展循证医学教学势在必行。
1 现有医学教育模式的弊端
现有的高等学校教学工作存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一等问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好，但存在创新精神和创造能力不足的弱点。因此，改革教学方法，加强创新精神和创造能力的培养，加强学生在教学活动中的主体地位，培养学生主动学习的意识和能力，是我国高等学校教学改革的重要任务。
目前的医学教育模式同样存在一些弊端，传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ramsey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院校毕业的年限之间呈显著负相关。对医学生不仅应注意智能的培养和学业成绩的提高，而且应加强个人素质的培养。
2 新型的临床医学教育模式――循证医学
循证医学又称有据医学、求证医学或实证医学。循证医学创始人之一加拿大流行病学专家David Sacker教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。循证医学的最佳临床研究证据指与临床密切相关的研究，包括对诊断性试验的准确性和精确性的研究，对预后因素预测强度的研究，对治疗、康复和预防措施、效果及安全性的研究等。临床专业知识技能指医生应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。病人的需求指病人所关心和期望的事情和结果。在做出诊断和治疗等决策时应考虑这一点，体现以病人为中心的医疗模式。循证医学是21世纪临床医学发展的趋势，从医学教育的角度看，循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法，其实质是一种新式高效的终身学习的临床教育模式。通过采用循证医学的策略，可使临床医生和医学实习生的临床知识和技能及时得到更新。
3 循证自我教育模式与神经病学临床教学
传统灌输式神经内科实习模式使学生独立思考、解决问题的能力得不到充分锻炼。学生在校期间所获知识的基础性、单一性、典型性、稳定性与实际应用中的多样性、复杂性、综合性、多变性之间存在着较大的矛盾，这些矛盾不可能通过无限制的扩大知识体系的外延来解决，只有通过改善学生的素质来解决。
神经病学是一门病因及病理机制复杂、临床表现形式多样、诊断手段发展迅速、既是建立在神经科学的理论基础上并与其它临床学科有密切的联系，又是具有高度逻辑性、理论性的一门临床学科。因此要求每位医学生及临床医生必须有较强的综合能力，必须通过不断学习更新知识，交流经验才能跟上时代的步伐。用更准确、更确切的临床证据指导神经病学医疗和教学。临床实习是医学生从基础理论学习向临床医疗实践过渡的重要阶段，学生面临临床思维转变及临床能力培养等问题。讲课、查房、专科病例讨论以及大查房是实习生获取知识和技能的主要方法，但多数仍是采用灌输式的方法。目前采用的神经内科实习方式是学生抱病历，临床带教老师查房，教师分析病情，学生记录，教师下医嘱，学生被动执行。无论带教老师如何改变讲解方式。学生总是处于被动地位，学生独立思考、解决问题的能力得不到充分培养和锻炼。而在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，问题的解决常常是通过被动接受上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案。这种被动方式获得知识虽然方便，但却可能不可靠或已过时。传统的、灌输式教育模式虽然能短时期内增加知识，却既不能改变临床医师的临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。
循证医学在医学教育中已被逐渐采用，学校对新人校的医学生，尽早向其介绍循证医学的理念和原则，让学生从思想上建立起对经验医学的缺陷和循证医学的优势的认识；对临床前期的学生，我们教会其必备的基本技能，包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速有效地查寻相关资料，为临床实践循证医学打下基础。进入临床的医学生在临床实践中每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，要求医学生通过以下5个不同的步骤得以实现：(1)针对具体病人提出临床问题；(2)根据临床问题与专业系统检索有关问题的最可靠的证据；(3)批判性地评价所获得的有关证据；(4)将真实可行的研究结果应用于临床、指导具体病人的治疗；(5)评价实践后效，进一步提高。
实践循证医学的主体范文4
1中医药临床试验的同质性
1．1同质性较差是中医循证评价的核心问题
循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所不同，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更高的可信度。
1．2从经方入手进行中医临床试验
现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位。张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药？多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。
2中医药临床试验的方法学问题
随机对照试验逐渐被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其具有较多优势：内在真实性较高，能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。
2．1随机方法以及方案隐藏
国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为随意分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。
2．2盲法
盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求临床试验的申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。完成繁重的医疗工作以外又要从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。
2．3对照
循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验与西药化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。
2．4随机对照试验存在的其他问题
由于中医药自身特点，中医药研究中有较多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1（单病例随机对照试验设计）等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。
3中医药临床试验的统计学问题
3．1样本量问题
中医药临床试验的样本数大部分在几十例至几百例之间，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。
3．2结论统计分析
纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型等都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础———数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”（perprotocol，简称PP）数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，国内外许多学者主张所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。较多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。
4临床试验的其他问题
现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础———中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。
4．1临床试验的周期和长期随访
中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。
4．2安全性评价
自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用已引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。
4．3中医循证医学的姓
实践循证医学的主体范文5
摘要：目的 探讨将循证医学思维模式应用于临床教学实践中，培养医学生心脑电临床诊断能力。方法 在临床带教过程中，改变传统的经验式医学教育模式，注重医学生循证医学能力的培养，充分发挥其主体作用，改变被动学习的状况。结果 循证医学模式的应用提高了医学生心脑电临床诊断能力，开创了临床带教的新模式。结论 在临床带教和实践过程中应用循证医学模式培养医学生，可以极大地优化临床带教效果，提高医学生临床诊断能力。
关键词：循证医学；心脑电；临床诊断；教学
在临床带教过程中如何科学合理地传授知识，提高医学生临床诊疗能力是临床带教工作的一个严峻问题。我们尝试将循证医学思维模式引入临床教学实践中，探讨提高医学生心脑电临床诊断能力的新思路和新方法。
1、循证医学模式与循证医学教育的内涵
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是近几十年来迅速发展起来的一种新的临床医学模式。它有别于传统医学模式对临床医生个人经验的倚重，强调科学证据在临床诊疗过程中的决定性作用，提倡临床医师将实践经验和的事实证据有机结合起来，以最好的临床决策和处理方案解决临床实践中所遇到的问题。著名的临床流行病学家David Sackett教授在《怎样实践和讲授循证医学》一文中将循证医学模式定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制定出患者的治疗方案。
循证医学教育是将循证医学理念贯穿于临床带教过程中的教学模式。带教老师引导医学生充分发挥主体作用，以问题为中心，注重培养医学生循证思维的能力和主动学习的习惯，为理论知识和临床诊疗技能的掌握打下坚实的基础。
2、循证医学教育在临床带教过程中的应用
循证医学教育的核心是树立以病人为中心的观念和临床经验与科学证据并重的思想。其在临床带教过程中的应用主要包括以下三方面：
2.1提出临床问题
在带教过程中向医学生讲解循证医学的理念，通过对临床典型病例的病史、病情、症状、体征、实验室检查等的分析提出诊断、治疗、预后、病因及预防等方面需要解决的临床问题。
2.2寻找文献资料和检索方法
对提出的临床问题进行循证医学操作演示，通过纸质或网络数据库检索现有的临床研究证据，批判性地评价其真实性和有效性。
2.3利用文献资料解决临床问题
循证医学教育的实施是一个团队行为，根据已有检索的资料组织小组讨论，引导医学生自主学习，鼓励大胆探索，结合基础理论和临床技能，提出解决临床问题的最佳方案。
在此过程当中活跃医学生的思维、提高分析问题和解决问题的能力，有利于基础理论和临床技能的掌握。
3、循证医学教育在培养医学生心脑电临床诊断能力教学中的应用
心脑电联合检测技术是临床上对心脑血管疾病重要的辅助诊断手段。循证医学教育在培养医学生心脑电临床诊断能力教学中的应用主要包括以下三个方面： 3.1根据心脑电检测分析结果提出临床问题
循证医学教育方法应用到心脑电检测中可以帮助临床医生得到科学的诊断建议，对各种不同的疾病选择心电图检查、脑电图检查或心脑电图联合检查技术。采用循证医学的原理对心脑电检测结果进行循证分析，加强心脑电检测特性的阐述，提出与疾病诊断相关的临床问题。
3.2寻找相关问题的资料来源和检索方法
根据心脑电检测结果分析中的相关临床问题，结合解剖学、影像学、生理学等多学科知识，广泛查阅最新的数据库，如medline数据库、Embase数据库、中文期刊网及相关的循证医学网站以获得完善的文献资料。
3.3评估文献资料对心脑电临床诊断的价值
在获得完善的文献资料后，进行小组讨论。结合患者的临床资料和随访资料进行文献评估，在评估过程中，带教老师或高年资医生引导医学生对获得的的证据进行鉴别，包括证据的质量、实用性、涉及范围、强度、指标及情景等6个方面，并将评估结果用于指导心脑血管疾病的临床诊断、治疗方案和患者的预后。完善的文献资料和准确的评估意见是全面且具有重要参考价值的会诊基础。在评估文献资料对心脑电临床诊断的价值时要注意分析何种证据可以应用到心脑电诊断中，有效证据和无效证据的区别，无效证据产生的具体原因等。在这一评估过程中，医学生评判性思维的能力得到增强，实践经验得到逐步积累，科研意识得到启发，而这些都是循证医学教育模式下医学生需要提高的解决临床实际问题的能力。
4、讨论
循证医学教育是对传统带教方法的丰富和补充。目前我国结合循证医学模式进行的循证医学教育研究已经起步，在临床带教过程中应当积极开展循证医学教育，以培养医学生的循证思维能力，提高教学质量。医学生经过循证医学模式的教育，可以激发学习积极性和主动性，在以后的临床和科研实践中提高发现问题、分析问题和解决问题能力，成长为优秀的临床医生。循证医学教育应既重视丰富医学生的个人经验，又强调采用最好的研究证据指导临床实践，二者在疾病的诊疗中缺一不可。循证医学模式应用于医学生临床带教过程中，对提高医学生心脑电临床诊断能力大有裨益。
参考文献
[1]郭玉珊，.用循证医学观点指导临床教学[J].中国误诊学杂志.2010，10（9）:2123～2124.
[2]景涛.在见习教学中培养医学生循证医学思维方式[J].医学教育探索.2010，9（3）:390～391.
实践循证医学的主体范文6
大连大学附属中山医院超声诊断教研室，辽宁大连 116001
[摘 要]医学影像学是当前整个医学领域中知识更新最快的学科之一， 超声诊断学的学习，不仅需要扎实的理论知识和丰富的图片、视频材料，一种良好的临床思维方式的建立，对学生理解知识及将来临床工作能力的培养更加至关重要。循证医学就是遵循证据的医学，其核心思想是任何医疗决策都应建立在最佳临床科学研究证据基础上，而不是以理论推导或个人经验为依据[1] 。本研究将循证思想应用到超声医学教学中，改革教学方法，其教学模式主要包括提出临床问题，查找证据，严格评价证据，应用证据对实践结果的再评价。
[
关键词 ]循证医学；医学教育；教学模式；超声诊断学
[中图分类号]R19[文献表示码]A[文章编号]1672-5654（2015）2（C）-0060-02
Evidence-based Medicine in the Application of Ultrasound Diagnostics Teaching is Discussed
GUO Liping WANG Bing
Zhongshan hospital affiliated to dalian university of ultrasonic diagnosis of teaching and research section Liaoning dalian 116001，China
[Abstract] Pick to： medical imaging is currently one of the fastest update the knowledge in the field of medicine discipline， ultrasound diagnostics of learning， not only need solid theoretical knowledge and rich images， video material， the establishment of a good way of clinical thinking， for students to understand the knowledge and the cultivation of clinical ability to work in the future is more crucial. Evidence-based medicine is to follow the evidence medicine， its core idea is any medical decision-making should be based on the best clinical research evidence， rather than based on theoretical derivation or personal experience in[1]. This study apply evidence-based thinking to ultrasonic medical teaching， reform teaching methods， the teaching mode mainly includes clinical questions， to find the evidence， the strict evaluation of evidence， and the result of the practice of evidence is applied in the evaluation.
[Keywords]Evidence-based Medicine： Medical education ；Teaching mode Ultrasonography。
[课题来源]本课题为大连大学校级教改立项课题。
[作者简介]郭丽苹（1962.11-），女，河北武汉人，大学本科，教授/主任医师，研究方向：甲状腺，乳腺，心血管，超声。
王冰（1979.3-），女，吉林人，医学硕士，主治医师，研究方向：甲状腺，乳腺，心血管，超声 。
学科的发展带来了对教学的更高要求，在要求学生具有一定的医学知识结构和综合分析解决问题的素质能力的同时，更要求教师能够以新的教学方法和教育理念，培养学生理论与实践相结合、影像知识与临床思维相结合的能力，为其成为合格临床医生打下良好基础。
1 现状分析
目前，医学影像学已经成为非影像医学专业医学生的必修课之一，充分强调了影像医学在医疗过程中的重要地位。以往超声诊断学的教学模式多采取教科书加多媒体的教学方式，教师以自己所掌握的非系统的影像实践经验和影像医学基础理论知识为依据，指导和教授学生，但是无法合理评估影像学方法的科学性、可靠性和真实性[2]。因此，需要我们教师探讨出一种新的教学模式来适应这种临床思维。循证医学这种新的医疗模式适应了当前医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向[3]。
2 超声诊断教学中循证医学应用模式的构建
循证医学就是遵循证据的医学，准确、慎重且明智地应用现阶段所能获得的最好的研究资料，考虑医生的临床经验和个人专业技能，参照病人的愿望和价值，把三者完美地结合在一起，为病人制定出合适的最佳治疗措施[4]。其核心思想是所有的医疗决策都应以最佳临床科学研究证据为基础，而不是以个人经验或者理论推导为依据。将循证思想应用到超声医学教学中，其教学模式主要包括提出临床问题，查找证据，严格评价证据，应用证据对实践结果的再评价，使学生由被动接受转为主动探索，从而培养医学生自觉寻找证据，分析证据、应用证据实施科学决策的能力[5]。
教学过程在前期主要是以专题讲座的形式向学生介绍循证医学的相关知识、临床知识以及诊断性试验和相关的影像学知识。根据医学图像的基本征象及相关的临床资料，提出诊断问题要求学生根据教师所给图像资料，查阅教科书和相关文献 学生讨论评价所收集证据的真实性、可靠性并提出诊断和鉴别诊断最后教师给出病例追踪诊断结果并验证诊断的准确性。
3 教学过程管理及教学模式的实施
3.1 提出临床问题，又称“案例教学法”
提出一个明确的、可回答的临床问题是循证医学实践的第一步，也是关键的一步。教师在课堂上选择典型的、资料齐全的临床病例，让同学们自己分析病人的临床特点及影像征象，分析其病理生理改变与影像特征之间的内在联系[6]。
3.2 查找证据
对于提出的诊断问题，通过各类文献研究和检索资料，利用证据的分级，选出最佳证据。充分利用互联网资源，学生在这一过程中需要掌握并规范地应用医学主题词、熟悉医学数据库的使用方法[8]。
3.3 严格评价证据
通过证据质量分级及统计学分析，将帮助医学生发现并保留有价值的证据，进行真实性及临床可用性评价。
3.4 应用证据
教师有的放矢地引导学生从病因、病理、病理生理等方面去推论，鼓励学生展开联想，多给出几种假设，让学生从中选择最合理的假设，一步步接近正确结果。
3.5 对实践结果的再评价，也称为后效评价
课堂最后由教师给出病例追踪结果，师生共同验证诊断的准确性，并总结整个过程的经验教训。
4 效果评价
教学质量的评价标准一般采用行为标准和效果标准相结合。行为标准的直接评价对象是教师在教学活动中的行为，包括课堂效果、教学态度、教学方法和教学内容等。将循证医学应用于超声教学中，教师的知识内涵应与影像发展同步，这也对教师提出了更高的要求，要求教师具有系统化的、最新的知识和临床经验，二者相结合指导临床实践[8]。效果标准即学生的学习效果，主要是以学习成绩进行间接评价。而提高学生的学习效果是我们进行教改的最终目的，因此，在考核教改带来的教学质量的变化环节，我们也着重从以上几方面进行评价[10]。循证医学教学强调了以学生为主体，教师为主导，加强学生的创造能力和创新精神、强调学生在教学活动中的主体地位，培养了学生发现问题并寻求最佳科学证据及独立判断事物的能力[11]。在整个教学过程中，把教师讲授知识转变为学生在教师的主导下，通过积极主动的探究从而获得知识、发展能力，从而把教师从知识直接传授者转变为学生学习活动的组织者和引导者。提高了学生的学习积极性，使学生能够了解超声影像检查的流程，各个检查项目正常、变异、异常的超声表现，并能够从病理、病理生理角度分析这种表现形成的原因，以及其需要的鉴别诊断，在一定程度上提高了学生的平时成绩和理论考试成绩[12]。主要体现在病例分析能力有了很大的进步，说明学生的综合分析问题和解决问题的能力得到了锻炼与提高， 达到了提高学生学习效果、激发学生学习兴趣的作用[13]。
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参考文献]
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