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循证医学的应用范围范文1
为提高本院临床中药学的教学质量,在研究生教学中开展循证医学培训与锻炼。采用课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识,利用网络资源丰富循证医学知识,教师带教过程中培养循证医学理念,基于问题的学习方法方式(PBL)与循证医学教学相结合,鼓励研究生撰写循证医学论文等教学方法,取得了丰富的教学成果。但目前仍存在以下教学难点:国内缺乏优质的随机对照试验(RCT)临床资料,研究生的统计学功底普遍薄弱,研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力。总的来说,循证医学有助于临床中药学的学科建设与人才培养。
[关键词]
循证医学;临床中药学;研究生教育;教学方法;教学难点
循证医学,意为“遵循证据的医学”,是指应用现有最为可靠的研究证据,结合医师的临床技能及既往经验,在尊重患者的个人意愿的前提下,对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA杂志首次提出此概念始,循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合,在不断丰富与完善自身体系的同时,更促进了传统临床教育模式的转变[2]。临床中药学是指在传统中医药理论的指导下,以患者为主体,研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科,临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点,且于当年成功招生,依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源,在研究生教学中,开展循证医学培训与锻炼,且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结,以供同仁参考引智。
1循证医学应用于临床中药学的教学方法
1.1课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识
在临床中药学的常规教学中,带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中,通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识,再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源,针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座,通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。
1.2利用网络资源丰富循证医学知识
在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术,已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件,将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解,还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外,这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题,还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会,拉近了双方的距离,有助于塑造良好的教学与学习环境。
1.3教师带教过程中培养循证医学理念
在传统教育模式下,知识更新速度往往较慢,而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的,如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时,在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以,在带教过程中,带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性,再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。
1.4基于问题的学习方法方式(PBL)与循证医学教学相结合
与传统教育模式相比,基于问题的学习方式(PBL)将“以教师为中心,学生被动学习”模式转化为“以学生为中心,学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣,增加获取知识的机会,还可以提高学生自主分析解决问题的能力,培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。在临床中药学的教学中,将PBL教学与循证医学教学相结合,即“向研究生提出问题,并告知问题的解决手段(循证医学),让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性,培养其自主发现问题、解决问题的能力,提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维,而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。
1.5鼓励研究生撰写循证医学论文
在就业压力日益加剧的今天,唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出,而研究生在完成规定学习任务之余,无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此,鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究,并撰写相关论文,不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解,更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。
2循证医学应用于临床中药学的教学成果
自本专业研究生入学一年以来,循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性,变被动学习为主动探索知识;同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是,一方面,循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维,促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见;另一方面,研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变,促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯,这对新一代医药人才的培养具有重要意义。循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念,不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导,还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来,本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇,分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11],不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围,还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。
3循证医学应用于临床中药学的教学难点
3.1国内缺乏优质的随机对照试验(RCT)临床资料
循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见,循证医学重视证据,不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家,但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同,这些指南并不完全适用于我国患者。然而,正规的临床试验所需样本量大、研究周期长,需要投入大量的人力与物力,还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚,现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角,尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主,导致在进行中药的循证医学研究中,缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。
3.2研究生的统计学功底普遍薄弱
循证医学与统计学是紧密相连的,数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13,14]。在循证医学教学中,带教老师必须在阐述相关统计学知识后,方可讲授循证医学知识[15-17],表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节,其所讲授的知识过于陈旧、繁杂,且应试教学模式过于死板、老套,导致研究生难以把握统计学的重点与难点,无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革,改变教学模式,更新教学内容,增强研究生对统计学的实际应用能力。
3.3研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力
限于传统医学教育模式,研究生的主动性普遍较差,带教老师需向其布置具体的任务,交代具体的研究方法与软件,甚至还需对结果进行分析思考[18,19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力,仅满足于完成老师交给的任务,导致离开教师及学校,研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔,带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识,另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力,提高研究生学习及科研的主动性与积极性,使其学以致用。
4展望
将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中,对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院,我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任,而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此,于本硕士点内开展循证医学研究,贯彻循证医学理念,推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中,我们将深化对循证医学的教学,大胆尝试新型培养模式,同时望能给业界同仁些许参考。
作者:续畅 马致洁 周力 钟萌 谢俊大 李健 赵奎君 单位:首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科 首都医科大学附属北京友谊医院心内科 北京中医药大学基础医学院
[参考文献]
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循证医学的应用范围范文2
1 一般资料及方法
1.1 资料与方法 对我院2015年1月1日至2015年12月31日期间住院新生儿应用IVIG情况实行回顾性的分析,并对患儿的人口、相关病程、使用IVIG的信息与出院的诊断开展记录。通过对患儿出院诊断实行分析,应与国家食品药品监督管理总局批准的适应证相一致(具体为:(1)原发性免疫球蛋白缺乏症,如X联锁低免疫球蛋白血症,常见变异性免疫缺陷病,免疫球蛋白G亚型缺陷病等;(2)继发性免疫球蛋白缺陷病,如重症感染,新生儿败血症等;(3)自身免疫性疾病,如原发性血小板减少性紫癜,川崎病),作为核准应用的适应证,而其他的当作超说明书应用的适应证。
1.2 评价指标 根据有关应用IVIG指南的标准对适应证的获益情况的分级进行评价,并分别实行积分,随后再将平均分计算。按照平均的得分来将获益等级确定,平均分值为3分代表肯定获益,3分以下并等于2分代表很有可能获益;2分以下等于1分代表可能获益;1分以下等于0分代表不可能获益;没有办法计分代表无法评价。
2 结果
2.1 出生1~28天新生儿应用IVIG的情况 我院2015年1月1日至2015年12月31日期间共有27例住院的患儿实行IVIG治疗,年龄1d~28d,其中有18例为男性患儿,9例为女性患儿。
2.2 新生儿应用IVIG治疗疾病的诊断、获益得分与获益评价 在这一年内,我院住院的患儿中有11例核准应用了IVIG,出院诊断或者具体疾病与所占核准应用的比例是:(1)2例川崎病;(2)1例原发性血小板减少性紫癜;(3)2例原发性的免疫缺陷疾病;(4)6例重症感染,新生儿败血症。超说明书使用有16例,其涉及到了多个专业学科,包含了神经学、免疫学、血液学等。对照相关的使用指南,并且根据评价获益等级标准发现,应用超说明书适应证当中,18.75%为肯定获益,18.75%为很有可能获益,31.256%为可能获益,18.75%为不可能获益,有12.50%为无法实行评价。
3 讨论
IVIG最初应用于原发性免疫缺乏症的代替治疗,近年来,IVIG适用范围逐渐扩大,IVIG适应证不断扩展,甚至超过药品说明书的适用范围。有研究显示,目前IVIG的适用范围疾病超过一百五十种,其在临床上的应用还扩展到了免疫学、血液学与神经病学的领域。目前有研究显示IVIG可作为一线治疗的方案应用于免疫性的神经疾病,IVIG用于重症肌无力的效果也较好,但其余适应证的临床效果研究较少,安全性有待探讨。IVIG应用范围逐渐扩大的原因是因为IgG抗体为免疫效应物质,其具有激活补体、刺激T细胞促进吞噬作用、中和细菌毒素等作用,在超说明书应用时主要考虑其抗感染和免疫调节作用。
循证医学的应用范围范文3
【关键词】临床检验、研究方法,注意事项
【中图分类号】R782.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)04-0194-01
前言:近几年,由于环境的污染,食用不安全的食物,导致越来越多人存在潜在的疾病。所以需要人民更加重视平时的健康问题。及时进行临床检验能够检测出身体出现的问题或者潜在的病因,加强我们对于身体的治疗。
1临床检验方法的简单介绍
随着循证医学的发展,检验医学在临床医学中的作用地位显得越来越重要。大多数经典的实验技术与方法仍在广泛使用,日新月异的新理论和新技术也迅速应用于临床,拓展了临床应用范围,丰富了检验医学。临床检验学是一门将临床医学和实验技术相结合,在实验室内通过对各种项目的检验,对疾病的预防、诊断、疗效和预后判断提供重要依据的学科,其本身是一门与多学科相关的交叉性、边缘性医学学科。临床检验学包括从血液、尿、便、及浆膜积液等临床检验医学应用最基础和最广泛的理论与技术,到DNA扩增技术、生物传感器技术、生物芯片及蛋白质组学等新理论与高精尖技术在临床检验中的应用。检验医学对于疾病的预防、诊断、病程监测、疗效观察和预后判断等方面都具有重要作用。然而,我国检验医学的发展是不平衡的。一般而言,二级以上医院能适应检验医学的快速发展,能较快地将新理论和新技术应用于临床。而一级医院及其相应的基层医疗机构受到多重因素制约,检验方法与技术还处于相对落后状态。事实上,许多新理论和新技术适用于基层医疗机构,可以开展应用于临床,服务于广大病友。为了使基层医疗单位,尤其是农村卫生院的医务人员认识并掌握这方面的知识,我们组织了一批熟悉基层医疗单位临床检验工作现状,又富有临床实践经验的检验科主任编写了《基层医院实用临床检验方法》。临床检验学学习的目的具备两个方面的要求:一方面要积累丰富的基础理论、掌握多专业的实验医学技术能力和循证医学知识;另一方面则要培养学生建立良好的临床检验诊断思维方法,以便进入工作岗位就能承担起临床检验诊断的角色。从目前临床检验的发展情况来看, 尽管临床检验原理较多, 但相应的检验方法则较为单一, 而不同的实验室检查和临床检验则无法通过相同的方法完成, 且有效的临床检验结果可靠性评价方法, 以及系统的临床检验结果计量方法, 对于临床检验质量具有十分重要的意义"
2临床研究的注意事项
对药物的化学结构或成分、性质、质量控制、在体外和动物体内的抗肿瘤作用、毒性、体内代谢等必须有一定了解。我国新药临床前研究规定说明临床肿瘤学家只能从药理学家手中接受新药经药政部门批准后开展临床研究。不经一定临床前研究和经过审评程序就开展临床研究是违法的和不负责任的。所选病例应有可靠的诊断,一般要求有病理细胞学诊断,确定原发及转移的部位。除以往治疗的影响。在临床试验的第1、Ⅱ期应当使各方面条件尽量一致,减少一些未知因素的影响,最好采用单一药物治疗。在试验的Ⅲ、Ⅳ期与其他药物进行对比及确定在综合治疗中的也位时,必须有足够的例数及严格的对照,不然所得结论就不易可靠。除非特殊情况外II期临床研究应有单药或至少的部分病例单药治疗的观察。负责试用的临床医师必须具有一定肿瘤学知识,应当熟知其他治疗手段(手术、放射线及常用的化学药物)可能取得的效果。中国生物治疗网指出肺癌的早期症状一般来说,只有经主管部门批准的临床药理基地和经过培训对药物及临床试验规范(GCP)有相当了解的医师才能担任主要研究者(PI),他的任务是制定研究计划,向论理委员会报告求得批准,指导整个项目的实施和释决可能出现的不良事件(SAE),组织协作会议和总结。我国目前的法规规定只有经批准的药理基地才有资格组织临床试验和担任主要研究者。
3加强临床检验质量的有效手段
3.1合理使用计算机系统
临床检验分析人员实际操作时, 应提高检验操作的规范化程度, 并严格执行相关的操作规程在检验操作过程中, 操作人员还应对临床检验数据进行客观准确的记录, 以及有效的处理分析, 同时应加强原始检验数据的完整性和合法性。利用自动化的实验室管理措施, 实现临床检验分析质量的提高。医院内部各个部门之间, 应利用计算机网络系统实现数据信息的传输和共享, 以降低检验错误的发生率。将各个患者的检验项目和相关信息通过临床检验清单上的条形码进行准确记录和标识, 并使用院内网将数据信息传输给检验科。 根据条形码扫描所获得的信息, 检验科可对相关标本进行取样和分类处理, 并对临床检验结果进行准确分析判断, 并获得检验报告。
3.2使用更加安全合理的检验设备
实验室规范化管理水平有待提高。应逐步提高临床检验的质量, 保证检验人员操作规范化水平的提高。促进临床检验质量提高, 改善检验设备性能。医院中各类检验设备的应用频率都较高, 常用的临床检验设备包括: 电解质分析仪,尿液分析仪, 酶标仪,血凝仪,血细胞分析仪,全自动生化分析仪等等。医院检验科应加强各种检验设备的日常维护和检修, 及时更换或淘汰无法使用的设备。在临床检验过程中, 不同的临床样品其临床检验质量和分析能力也会对结果产生较大的影响, 因而检验质量通常得不到保证。现阶段, 通与传统的检验手段相比, 过新鲜冰冻的血清实施临床检验, 目前的检验方法具有更加明显的互通性, 但冻干血清或是其他纯物质, 则会因检验方法的不同, 而在互通性方面产生较大的差异性。另一方面是实际临床检验过程中参考方法的应用分析。在临床检验过程中, 通过参考方法的应用, 能够为检验分析质量的提高提供保证。
结束语:随着我国科学技术的发展,临床检验已经成为一门很重要的学科。很多高校都已经加大对于这门学科的研究。本研究说明了临床检验的重要性以及注意事项。人民的身体健康问题一直是被高度关注的,所以加强这些方面的研究很有意义。
参考文献
[1] 沙薇,沙莉,安晶红,王黎光. 论临床医学检验质量控制的若干问题[J]. 中外医疗. 2011(10)
循证医学的应用范围范文4
【关键词】心肌梗死;心功能不全;卡维地洛
急性心肌梗死(AMI)应用β受体阻滞剂有预防心室重塑和心力衰竭的作用。但是,β受体阻滞剂的禁忌证影响了它的应用范围。为评价禁忌证解除后卡维地洛治疗AMI合并心力衰竭的疗效。对我院自2002年1月至2006年10月期间62例患者做了对比治疗观察,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 入选条件 ①心肌梗死发病3~30 d,心率>55次/min,血压>90~60 mm Hg;②心功能NYHA分级为Ⅱ~Ⅲ级;③超声心动图检查左室射血分数(LVEF)
1.2 入选情况 最终入选心肌梗死62例,心功能NYHA分级为Ⅱ级36例、Ⅲ级26例;根据心电图定位,下壁心肌梗死10例、广泛前壁18例、前间壁8例、广泛前壁伴下壁8例、高侧壁6例。合并高血压23例、高血脂14例、糖尿病16例、有烟酒嗜好16例。
入选后随机分为对照组和治疗组。对照组29例,男21例,女8例,年龄35~80岁,平均(59.3±6.8)岁。治疗组33例,男23例,女10例,年龄36~79岁,平均(63.5±5.4)岁。两组所有入选条件比较差异无统计学意义(P
1.3 观察方法 治疗开始和结束时各进行1次心功能NYHA分级评估和超声心动图左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、LVEF数值检测。同时观察血常规、肝肾功能。住院观察14 d以上,出院后随访4个月结束观察。
1.4 治疗方法 对照组给予硝酸甘油、阿司匹林、呋噻咪及其他常规药物,不加用β受体阻滞剂治疗;治疗组在以上常规用药的基础上加用卡维地洛(每片剂量10 mg,北京巨能有限责任公司),初始剂量为2.5 mg,2次/d,服用3~5 d后如能耐受(心率>60次/min,血压>90/60 mm Hg,无过敏及其他停药指征),2周内逐渐增加至最大耐受量,最大剂量25 mg,2次/d。
治疗期间出现下列情况终止用药:对卡维地洛过敏、收缩压
1.5 疗效判断标准 治疗有效:治疗4个月后心功能改善1~2级;治疗无效:治疗前后心功能无变化或恶化。
1.6 统计学处理 计量数据以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组心功能比较 治疗组33例,有效27例(82.6%),无效6例(17.4%);对照组29例,有效21例(70.1%),无效8例(29.9%)。治疗组与对照组比较,有效率的差异有统计学意义(P
2.2 两组超声心动图检测值比较结果 见表1、2、3,LVEDD、LVESD、LVEF变化的差异有统计学意义(P
3 讨论
急性心肌梗死发生后,由于缺血坏死的心肌使心肌收缩性和顺应性均下降、左室舒张末期压力增加、心室扩大、心排血量和射血分数降低,出现心力衰竭症状。卡维地洛的作用可阻断β1、β2、α受体,全面阻断交感神经对心力衰竭的不利作用,阻断内源性儿茶酚胺的过度增加,使β受体密度上调,心肌恢复收缩功能,心排血量增加,心功能改善[1]。卡维地洛作为第三代β受体阻断剂,在治疗心力衰竭特别是心肌梗死后并发心功能不全方面有循证医学的依据。它可使心肌梗死后心肌收缩功能下降的患者的死亡率减少23%,非致死性心肌梗死再发率降低41%,NYHAⅢ级的患者死亡率下降23%[1]。
本组研究显示即便是在AMI早期没有应用β受体阻断剂,当发生心力衰竭后加用卡维地洛,随访4个月,治疗组较对照组的超声心动图检测值(LVEDD、LVESD、LVEF)和心功能均有明显恢复(P
循证医学的应用范围范文5
银杏叶为银杏科银杏属(Ginkgo bilobaL,)植物的叶部,主要化学成分为黄酮类和萜类化合物,具有重要的药用价值和市场价值,因此国内不少制药企业开发了许多银杏叶产品。但由于不同产地的银杏叶中黄酮类、萜类组分差异显著,加上一些银杏叶产品的浸膏质量不稳定、有农药残留等因素,所以制剂的质量不一。上海信谊百路达药业有限公司从种植、提取到制剂实行一体化生产,保证了制剂质量的一致性、稳定性和可控性,并申请了多项成果与专利技术。该公司生产的银杏叶胶囊及片剂(商品名:百路达)中黄酮醇苷和萜类内酯含量都达到或超过了欧洲和中国药典规定的标准,临床应用十几年来,取得了一定的临床疗效。本文就已发表的有关百路达银杏叶产品临床应用的文献进行回顾总结,以便为今后的合理应用和准确确定其适应证提供参考。
1 心血管疾病
1.1 冠心病心绞痛
硝酸酯类药物是能迅速缓解各类心绞痛的经典药物,但血管可对药物产生耐受性,使其长期应用受到限制。黄雄伟等比较了5-单硝酸异山梨醇酯缓释剂单用和联用百路达胶囊治疗冠心病心绞痛的疗效:将100例确诊为冠心病心绞痛的患者,随机分为治疗组和对照组,每组各50例。治疗组口服5-单硝酸异山梨醇酯50mg,qd,同时口服百路达胶囊1粒,tid,疗程4个月;对照组单用5-单硝酸异山梨醇酯,用法、疗程与治疗组相同。结果表明,治疗组总有效率(95.6%)高于对照组(85.1%),心绞痛及胸闷症状的发作次数较对照组少,心电图ST段和T波改善较对照组明显。由此认为,百路达胶囊可明显增强5-单硝酸异山梨醇酯对冠心病心绞痛的疗效,原因可能与银杏叶中有效成分清除自由基和抗脂质过氧化的作用有关。
另外,杨焕斌也通过随机对照的方法研究了百路达胶囊用于冠心病心绞痛的疗效。将120例冠心病心绞痛患者随机分为治疗组和对照组,每组各60例。治疗组口服百路达胶囊,每次1粒,tid,30d为一疗程;对照组口服单硝酸异山梨酯,每次1片,tid,30d为一疗程。密切观察两组患者的临床症状、心电图和实验室检查值等。结果显示,治疗组总有效率和心电图缺血性ST-T改善率(95%,70%)均优于对照组(60%,45%),P
1.2 冠心病高同型半胱氨酸血症
动脉粥样硬化的发病是一个复杂过程,起始于动脉内皮功能异常,高同型半胱氨酸血症为其触发因素。大量基础和动物实验研究表明,高同型半胱氨酸血症可能通过内皮损伤和内皮功能异常,破坏机体凝血和纤溶的平衡,使机体处于血栓前状态,从而增加心血管疾病发病的危险性。顼志兵等研究了银杏叶提取物对高同型半胱氨酸血症患者血小板、内皮功能的干预作用。研究者将65例冠心病高同型半胱氨酸血症患者随机分为叶酸组(33例)和百路达组(32例)。用药前后测定血清同型半胱氨酸及血浆中血管性血友病因子(vWF)、P-选择素(Ps)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGFl,a)的水平。结果表明,用药后两组血浆vWF、Ps、TXB2水平均较用药前有所降低(P
1.3 原发性高血压
胡燕红采用自身对照开放试验方法,观察百路达银杏叶片治疗轻、中度高血压的临床疗效及对血脂、血糖及肝、肾功能和血电解质的影响。90例I、Ⅱ期原发性高血压患者。给予百路达银杏叶片1片/次,tid疗程6wk,定期测血压并进行相应的实验室检查。结果表明,总有效率为86.67%,有效者用药第2周血压即开始下降,平均降幅为(3.17+1.15)kPd(2.10±0.86)kPa,头疼、头晕、颜面潮红、胸闷心悸、失眠等症状均有不同程度的减轻,实验室检查表明,血总胆固醇及甘油三酯极显著下降(P
2 神经系统疾病
2.1 急性脑梗死
药理研究表明,银杏叶中的银杏黄酮和银杳内酯能有效清除氧自由基,抑制脂质过氧化作用,抑制低密度脂蛋白被氧化修饰,保护细胞膜,防止脑细胞和脑功能受到损害。另外。它所含的天然血小板活化因子(PAF)受体拮抗剂,可抑制血小板凝聚而防止血栓形成,有利于脑梗死的治疗。陈卫元等以随机对照的方法考察了百路达银杏叶胶囊治疗急性脑梗死的疗效。治疗组30例给予百路达胶囊1粒,tid,15d为一疗程;对照组30例给予复方丹参注射液16 mL加低分子右旋糖酐500 mL每天1次静滴,疗程15 d。结果显示,治疗组总有效率(93.3%)明显优于对照组(83.3%),且治疗组血液黏度下降优于对照组(P
2.2 血管性痴呆
血管性痴呆是老年人痴呆的重要原因之一,缺乏特异性强而有效的治疗药物。考虑到银杏叶提取物的药理作用,赵沂敏等应用百路达胶囊治疗血管痴呆患者,取得较好疗效。研究者将诊断为血管性痴呆的患者90例随机分为治疗组和对照组,每组各45例。治疗组治疗方法为口服银杏叶胶囊2粒,每天3次,6wk为一疗程,共24wk(4个疗程);对照组口服吡拉西坦0.8 g,每天3次,共24wk,治疗前后用简易精神状态量表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)对患者进行评分。结果显示,治疗组患者治疗后的MMSE评分较治疗前明显升高(P
3 肺间质纤维化
肺间质纤维化是多种弥漫性肺间质疾病的最终转归,终末期通常导致心肺功能衰竭而死亡。由于本病的发病机制不明,单纯西药治疗效果不佳,不少学者尝试用中药治疗,其中不乏选用银杏叶提取物者。何明等用随机对照法考察了百路达胶囊治疗肺间质纤维化的疗
效。45例肺间质纤维化患者随机分为两组,治疗组(30例)用百路达胶囊1粒,每天3次口服;对照组(15例)用强的松30 mg,每天1次口服。两组疗程均为3个月。比较临床症状、肺功能、动脉氧分压、CT等指标的变化。结果表明,治疗组和对照组的总疗效比较差异无显著性,但两组,临床症状、肺功能和动脉氧分压治疗后较治疗前均明显改善(P
4 其他系统疾病
4.1 糖尿病
糖尿病患者的脂代谢异常、蛋白非酶糖化、氧化反应和血液流变学异常等与糖尿病慢性血管并发症的发生密切相关。为此,陈静等考察了银杏叶制剂对糖尿病患者血脂质、脂蛋白、过氧化脂质的影响。糖尿病患者35例,随机分为治疗组(18例)和对照组(17例),治疗组给予百路达片,每次2片,tid,对照组不用药,20d后检测相应指标。结果显示,治疗组和对照组空腹血糖平均值分别下降30.17%和28.91%;患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白呈下降趋势,高密度脂蛋白呈上升趋势,但统计学差异不显著。研究者认为,糖尿病患者使用银杏叶制剂治疗对动脉粥样硬化的防治具有一定的应用价值,但其病例太少,故尚不能充分证实银杏叶制剂降血糖的临床疗效。
4.2 肾病综合征高凝状态
肾病综合征的高凝状态可引起脑梗死、心肌梗死、下肢静脉血栓等,这也是肾病综合征患者需要抗凝治疗的原因。刘永梅等观察了银杏叶制剂对肾病综合征患者血脂血黏度的影响。35例肾病综合征患者在应用激素及免疫抑制剂治疗的同时,给予百路达片,一次2片,tid疗程1个月。结果显示,治疗后患者的血清总胆固醇、甘油三酯的平均值较治疗前均明显降低,高密度脂蛋白均值显著增高;治疗后患者的血黏度指标包括红细胞压积、血纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率等较治疗前均有极显著降低(P
4.3 抗精神病药所致的心电图异常
抗精神病药经常导致患者出现心电图方面的改变,主要表现是ST段的变化,包括T波增宽、扁平或倒置、ST段压低、Q-T延长等,少数患者还会出现心律改变或传导阻滞。对于此种情况,临床上主要是采取调整用药剂量或服用B-受体阻滞剂及丹参等措施,但效果不是很理想。韩鹤松等采用自身对照方法考察了百路达胶囊用于抗精神病药所致心电图异常的疗效。30例精神分裂症患者,治疗前先进行心电图检查,治疗后每4 Wk复查一次心电图,给予百路达胶囊1粒,每天3次,共观察12Wk。结果显示,经百路达胶囊治疗4wk后,有1/5以上的患者心电图恢复至正常,总有效率达到44.67%,以后逐渐提高,至第8周时总有效率达到70%以上,第12周结束时80%患者心电图有了不同程度的改善,且整个治疗过程中,未出现明显的不良反应。但该研究未设立空白对照,用此资料并不能充分肯定百路达银杏叶胶囊对于抗精神病药导致的心电图改变的改善作用。
循证医学的应用范围范文6
【关键词】 腹腔镜; 开放式; 无张力修补术; 复发性腹股沟疝
中图分类号 R656.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)4-0051-03
doi:10.14033/ki.cfmr.2015.04.025
普外科疾病中腹股沟疝较为常见,当前治疗该病的手术方法较多,但尚无一种方法能够避免疝复发,据调查显示,腹股沟疝手术治疗中,约有10%是复发疝再修补[1]。复发性腹股沟疝多因手术治疗不彻底或是手术后诱发疝腹股沟疝等所致,其再复发率相比腹股沟疝的复发率高,采用传统的疝修补术治疗复发性腹股沟疝的再复发率在5%~30%[2]。近年来,随着无张力修补术以及腹腔镜修补术等的广泛应用,进一步提升了其治疗的疗效。本文主要就腹腔镜与开放式无张力修补术治疗复发性腹股沟疝的临床疗效进行对比分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2014年1月笔者所在医院收治的复发性腹股沟疝患者62例,均为男性患者;按照随机数字表法将其均分为腹腔镜组和开放组两组,每组31例。
腹腔镜组患者年龄27~71岁,平均 (53.00±3.54)岁;直疝11例,斜疝17例,股疝3例。开放组患者年龄29~70岁,平均(52.00±1.24)岁;直疝10例,斜疝19例,股疝2例;两组年龄、疝类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
给予开放组开放式疝修补术,采用的是Lichtenstein片修补术,行腰麻或硬麻,做一个长度为6 cm的斜行切口,接着将腹外斜肌腱膜切开,游离精索,并确认疝囊,充分游离疝囊并将其推至内环口处。若遇疝囊过大的情况,可将疝囊横断后高位分离,关闭近端后对远端进行止血旷置。采用并在精索后安置聚丙烯补片,并将其固定在腹内斜肌、联合腱、耻骨结合及腹股沟韧带等上,逐层缝合切口,术后采用沙袋进行加压,加压时间为24 h,术后6 h可适当进流食,24 h可恢复正常饮食,同时,给予患者常规的抗感染治疗。
给予腹腔镜组腹腔镜修补术,取患者仰卧位、倾斜10°~15°后行全身麻醉,在患者脐下缘做一个1.5 cm的弧形切口,将患者患侧腹直肌前鞘切开,并将腹直肌打开,确保腹直肌后鞘能够完全显露,对其进行分离后放置腹腔镜与Trocar,维持气腹压力在12~15 mm Hg,在腹腔镜直视下,分别在脐和耻骨连线中上、中下三分之一处安置5 mm的Trocar,分离腹股沟韧带、耻骨结节、Cooper韧带等组织,并根据疝囊和腹壁下血管之间的位置,判断斜疝或直疝,对于直疝患者可直接将疝囊和腹壁剥离;对于斜疝患者,需从精索下降疝囊撕离,对于较大疝囊者,需先套扎并横断疝囊,在使精索腹壁化;并安置聚丙烯补片,使其能够完全将耻骨肌孔覆盖,直视下放气压,并确保补片贴与腹膜紧贴固定。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者手术的时间、术后下床活动时间、住院费用、住院天数以及并发症发生情况等;同时,对两组患者进行为期3个月的随访,无一例失访,并记录其复况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验;计数资料比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 两组手术各项指标情况对比
经治疗后,腹腔镜组手术时间及住院费用等,均高于开放组,差异均有统计学意义(P
2.2 两组术后并发症发生情况对比
经治疗后,腹腔镜组术后并发症发生率为6.45%,明显低于开放组的19.35%,差异有统计学意义(P
表2 两组术后并发症发生情况
组别 切口感染(例) 阴囊水肿(例) 血清肿(例) 尿潴留(例) 并发症发生率(%)
腹腔镜组(n=31) 0 0 1 1 6.45*
开放组(n=31) 3 2 0 1 19.35
*与开放组比较,P
2.3 两组复况
治疗后对两组进行为期3个月的随访,随访过程中,开放组复发2例,复发率为6.45%,腹腔镜组复发1例,复发率为3.23%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
腹股沟疝的治疗在历经有张力、开放式和腹腔镜疝修补术三个阶段后,取得较佳的治疗效果,但由于外科医师的经验不足,导致遗漏疝或是补片大小、范围不够、术中腹膜前间隙的不充分游离等造成疝复发,进而影响到治疗的质量。而对于复发性腹股沟疝的治疗仍是当前外科医师需面临的挑战,不仅是由于其疝修补术的操作困难,而且还需外科医师对腹股沟区解剖结构非常了解,并具备丰富的临床经验,才能对所有潜在的疝进行修补。
腹膜前间隙无张力修补术是治疗复发性腹股沟疝较为可行的选择,尤其是后入路方式,一方面可以直接避免对原来手术瘢痕区域的解剖,进而降低或避免损伤;另一方面游离的范围更大,允许补片能够将整个耻骨肌孔覆盖[3]。但是该种治疗方法应用范围有一定的局限性,极易增加患者的疼痛,且术后瘢痕较大。伴随腹腔镜技术的不断发展和完善,能够减少或预防局部神经损伤,进而减轻患者术后的疼痛,减少镇痛药的使用[4]。除此之外,腹腔镜修补术相较于开放式修补术,具有以下优势:(1)腹腔镜修补术的切口较小,且与补片修补的区域较远,减少或避免了切口或补片感染的情况;(2)腹腔镜修补术操作较为简单,且能够避免原瘢痕粘连,进而降低了术后并发症发生率。但相比开放式修补术,腹腔镜修补术所需的设备、麻醉的形式等较为昂贵,所以住院的费用较高,因此治疗时选择何种治疗手段仍存在争议[5]。腹腔镜修补术的运力是在腹腔内、腹膜前间隙植入一个大小适宜的补片,使整个肌耻骨孔可以被覆盖,属于后入路的一种无张力修补术式,腹腔镜修补术的有效性、合理性以及安全性已经获得了循证医学的研究证实[6-7]。在临床治疗复发性腹股沟疝过程中,选择腹腔镜修补术或是开放式手术治疗与前一次修补术的方法有非常大的关系,原则上尽可能避开原来的瘢痕粘连,简化手术操作,减少术后临床并发症的产生[8-9]。对于腹膜前修补术治疗后复发的患者,因为腹膜前间隙补片的粘连很难被分离不能再次植入补片,这时应该采取前入路肌前修补的方法,这样能够避开前一次修补的粘连,进而获得最佳的治疗效果。对于肌间修补术治疗后复发的患者,前入路与后入路均会增加手术操作的难度,这时可凭借手术医生的临床经验进行合理选择[10-12]。
本次研究表明,腹腔镜组手术时间和住院费用等,要高于开放式组;但腹腔镜组的下床活动时间及住院天数,要少于开放式组,有利于患者的康复。此外,腹腔镜组的并发症发生率低于开放式组,差异有统计学意义(P0.05)。
综上所述,采用腹腔镜修补术治疗复发性腹股沟疝的临床疗效较为显著,相比开放式无张力修补术,腹腔镜修补术具有术后恢复较快、切口较小、并发症较少等优势,值得在临床上进一步推广应用。
参考文献
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