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医疗保险的范畴范文1
【关键词】商业保险 社会保险 合作 社会保险制度
过去在我国在开展实践工作中都在强调公平与效率目标的实现，这使得现阶段开展市场化改革过程中引起民众“看病难、看病贵”等民生问题，而在新医改过程中，政府发力过猛，有存在干预过多、忽视市场因素等极端倾向。一直以来在政府的公共服务领域进行资源配置过程中如何协调公平与效率的关系都是个难以解决的问题，但是公平与效率的和谐统一尽管公平与效率问题是困扰政府在公共服务领域资源配置的一个难题，但医疗保障体系建设中仍然需要促进公平与效率的和谐统筹发展，因此需要充分重视商业保险在我国社会保障体系中的作用的发挥，实现社会意理哦啊保险与商业保险双剑合璧，推动医疗保障制度的健康可持续发展。
一、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。
一直以来，商业保险都没有真正获得与社会医疗保险进行合作的资格，参与资质的获得需要耗费大量的人力物力，并且无法与社会医疗保险之间进行真正平等的写作，缺乏平等参与权，同时对于合作中的权利、义务与责任关系并不明确，对商业保险的发展存在很多不利因素。
（二）基本t疗保障范畴界定不清晰
商业保险与社会医疗保险的合作主要是为了对医疗保障与经办服务管理的补充，但是当前却存在医疗保障对象与保障范畴界定不清晰的问题，商业保险能有有效对社会医疗保险进行补充与参与，商业保险的经营风险无形中加大，极大的挫伤了商业保险的合作积极性。
（三）专业化经营能力不足（1）参与理念存在缺陷。相当一部分商业保险将于社会医疗保险的合作视为新的商业保险产品的兜售平台，将经营创收作为主要的任务与目标，主要表现在在具体的服务过程中推销商业医疗保险产品或者借助商业医疗保险的名义推销理财产品，这与商业保险参与社会医疗保险的初衷并不相符。
（2）全过程经营管理的能力不强。现阶段商业保险与社会医疗保险合作还处于初级阶段，只参与到了部分环节，对整体的服务流程还缺乏了解，没有足够的全程管理能力与经验，难以有效开展风险管控，这在很大程度上制约了商业保险与社会医疗保险的合作深度。
（3）信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
二、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加快基本医疗保障立法进程，确保商业保险与社会医疗保险合作的法律地位
法律地位的确定是协调处理社会活动中各个主体之间存在的关系的前提，在发达国家已经实现用法律的方式来明确商业保险与社会医疗保险合作过程中存在的权利、责任与义务之间的关系的成功经验，值得我们借鉴。
（1）明确商业保险参与主体地位。借助法律的形式对商业保险参与社会医疗保险合作开展基本医疗保障业务并进行基本医疗保障基金的筹集、支付与管理等行为的主体地位进行明确，具体的对 其权利与责任进行要求，这种方式能够有效解决商业保险能否参与到社会医疗保障过程中的资格问题，明确其参与主体地位。
（2）明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。商业保险与社会医疗保险合作参与基本医疗保障体系能够开展保险费收取、保障基金的管理与运营、向参保人确定定点医疗机构等活动，同时还需要履行医疗费用支付、医疗保障服务的提供、医疗保障金安全的确保等义务。通过法律的形式明确商业保险的权利与义务能够更好的发挥商业保险的优势，调动其与社会医疗保险合作的积极性。
（3）明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。还需要对政府部门与商业保险之间的关系、商业保险与定点医疗机构之间的关系，。政府与商业保险之间是监督与被监督的关系，属于行政监管层面，而商业保险与定点医疗机构之间的关系中则是契约关系，还涉及到小范围的行政管理关系，商业保险向定点医疗机构购买服务与产品，同时又对定点医疗机构的经营行为等有一定的干预管理权利。明确三者之间的关系才能够更好的开展相关业务活动，对各个主体之间的权利、义务与责任进行明确，商业保险才能够更好的与社会医疗保险进行合作，提高管理效率，降低风险。
（二）界定商业保险与社会医疗保险合作的范围与空间
商业保险与社会医疗保险所面向的保障范围与空间都存在相当大的差异，需要更具参保人的基本医疗需求在整合社会现状的基础上进行调整与界定，将商业保险在与社会医疗保险合作过程中涉及到的范围与空间进行界定。
（1）合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范畴。可以将离退休人员、中低收入群体以及短期失业群体等经济收入水平低但又具备有一定的经济能力的群体纳入到社会基本医疗保障对象中区，而对无法承担或者履行缴费义务的人群，比如长期失业人员、学生、残疾人等则可以借助政府补贴的方式使其参与到社会基本医疗保障体系中去，而对于有着高收入的工作人员或者公职人员可以在已有的基本医疗保障基础上有选择的购买商业保险，满足不同人群的多样化需求。
（2）合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。当前我国社会基本医疗保障体系的构建是建立在“低水平、宽覆盖”的原则上的，目的是为了让更多的人能够享受到基本的医疗服务，注重公平性与福利性，因此很多常性病、遗传病、老年病等有着明确的发病原因并且费用起伏小的非风险疾病也被纳入到社会保障体系中去。商业保险则不同，它更侧重于风险性疾病的保障，根据不同的投保人所表现出的疾病风险特征来阶段保险费率，能够更多样化的满足被保险人的医疗需求，可以尝试将地方病。职业病、流行病等纳入到商业保险的保障范畴中区，更好的确保商业保险的保障内容的充分性
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设 商业保险要想实现与社会医疗保险的有效合作，参与到基本医疗保障体系中去，必然需要不断强化自身的专业经营能力，一般来说，可以从人才队伍与组织建设、参与意识的树立以及专业技术能力的提升三个方面开展相关工作：
（1）推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。商业保险如果要与社会医疗保险合作，涉及到的内容很系统，需要有专门的机构来处理相关事宜，因此商业保险粗腰设立专门的部门，专供与社会医疗保险合作的业务板块，负责与其进行对接与洽谈，在这个过程中不断对组织进行建设与完善，建立起专业的咨询、管理、理赔与数据管理等工作流程与管理制度，重视管理、法律、健康管理、信息技术等专业型人才的引进与培养工作，建立完成的人才培训体系，定期开展工作培训，不断提升工作人员的专业素养。
（3）树直正确的参与理念。基本医疗保障体系是一项涉及到广泛民众的福利性制度，具有一定的公益性，与百姓的生活息息相关，备受关注，而商业保险作为市场主体要想参与到其中，会涉及到社会上很多方面，其中存在复杂的法律关系以及利益关系，流程很复杂。商业保险需要充分认识到这种复杂性，始终坚持正确的参与理念，以诚信为本，积极开展更高效的管理，提供更优质的服务，肩负起应当承担的社会责任，将公共利益放在首位。
（3）强化专业技术能力建设。借助能够参与社会基本医疗保障体系的实际，商业保险需要在现有的技术体系上全面搭建与社会医疗保险能够幼小衔接在一起的服务系统与网络，完善服务流程，创新服务方式，积极开展与医疗机构的信息对接工作，全面提升自己在医保策略设计、产品_发、审核保险等涉及到全程的管理能力。商业保险还需要积极与地方政府以及社保、医疗相关部门之间的沟通与交流，建立信息共享机制，并对信息的录入有一个统一的标准，加强对数据库的安全管理，不断提升自我对数据的分析与整理能力，在数据分析的基础上有效开展健康风险的预测与监管能力，服务于产品定价。
伴随着改革开放的推进，我国医疗保障体系改革也在不断的进行，在这个过程中暴露出很多问题，而这些问题也可以归咎为政府与市场的关系处理问题。新医改提倡构建多层次保障体系实质上也是对政府与市场关系的一种新的定位，为了在尽可能的确保社会公平的基础上实现对资源配置以及办事效率的优化，这市场也是商业保险参与到社会医疗保险中的前提。
参考文献：
[1]卢祖洵.社会医疗保险学（第2版）[M].人民卫生出版社，2008.
[2]周益众，曹晓红，李力达等.德国医疗服务和医疗保障与监管模式及其启示[J].中华医院管理杂志，2012，（5）.
医疗保险的范畴范文2
作者：吴晓峰 单位：上海第一妇婴保健院
社会医疗保险为保证“经营”不亏损，除了力求保费测算准确的同时，只有重视出险前风险的预防和管理，出险后的赔付管理(保险结算)方能合理和节省。那么，如何来做好医疗保险的风险预防和管理呢?所谓医疗保险的所保危险(风险)，是指疾病和因治疗疾病而引起的财产上的损失。保险的风险预防在医疗保险中，则直接体现为在尊重疾病这一风险发生的客观规律的前提下，通过各种科学、合理和有效的方式手段，促使消除(灭)疾病，不发生治疗费用，或者即使发生了治疗费用，也将其限制在合理的范畴之内。医疗保险重视风险预防，则必然与医疗卫生发生紧密的联系我们可以看到，“促使不发生疾病及其有关治疗的费用”，在医学上表现对有关预防医疗的研究，属于医疗卫生的政策决策范畴，如重视预防卫生，加大公共卫生投入等;对“将发生的费用限制在合理的范畴之内”的研究，与如何规范和控制医患双方就医行医行为及其相关费用的发生有关，则涉及卫生经济、卫生管理和医学伦理学等多个角度方面的研究领域，其也与医疗卫生政策决策范畴有所交叉，如医疗机构的经济补偿问题，对医疗机构规范化、制度化管理和建设等。因此，医疗保险对所保风险加强预防管理的发展趋势，必然会因此而导致与医疗卫生发生千丝万缕的联系，它必然也会涉及对医疗卫生政策的研究和制定。正是因为考虑到了医疗保险风险预防的这一特点，政府举办国家医疗保险或者是社会医疗保险，应当也必须从公共利益的角度出发，从政策上乃至机制和体制上，在保险方面将医疗保险的风险预防和出险给付进行有机的“统一”，将医疗保险和医疗卫生的发展紧密结合。西方发达国家的医疗保险，在运作体制上坚持医疗保险和医疗卫生的紧密性，在政策上也始终坚持预防(投入)和医疗(投入)的协调，费用保险给付与医院管理和改革的统一，如美国医疗保险中的健康维护组织(HMO)模式，是私营保险机构在运作体制上追求社会化、一体化的体现。有些国家因为有相当的财力作保障，将预防(公共卫生)直接纳入保险范围中，称之为健康保险，如1993年美国健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)规定中的免疫接种、身体检查、健康教育课程的给付。其投入政策将预防和治疗一体化，以使在经济上促使人们更主动地接受各种预防的观念，“检点”自己选择有助健康的行为。
医疗保险与医疗卫生中的现代医学目的社会发展到今天，许多原有的观念和理念已经变得传统，而在医学领域，这种变化更是明显。在医学目的的讨论中，我们更能看到这种变化。原先医学目的明了而直接，即“治病救人”。但现今，由于新老传染病的不断出现，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病谱的前列，医疗资源分布和使用极不均衡，使得更多的学者和医学人士提出了“医疗卫生的优先战略从治愈疾病和高新科技向预防疾病和公共卫生转移”的主张。医学目的转化，必然影响对医疗保险制度的探讨，如保险对象应当是哪些人，是健康人(预防)还是老年人(高发病群体)或是低收入(无支付费用能力)的人;保险范围应当是高费用疾病还是中低费用疾病，是慢性病还是常见病;基本医疗如何界定，是按照就医时的舒适程度来界定，还是以接受的医疗服务商品的贵贱来界定。而一旦保险决定给付什么或者给付多少，则必然会相应在卫生资源的配置发挥重要经济调整手段的作用，从而又加剧、影响或者引导医学目的的研究和讨论，并使之更为深入。例如，在德国，其法定医疗保险的发展目标:“预防优于复原，复原优于赔偿”便赖于其新的医学目的确立［2］;又如我国台湾地区，其实施的全民健保的目的是提供疾病时免于经济障碍，又是为得以恢复健康创造条件，故其主张在成本效益的前提下，推行初段、次段、三段预防的可能［3］。医疗保险与医疗卫生中的现代医学模式医学目的的转换和人们健康观念的转换是同步的。如今，人们的健康观念已从传统的生物医学模式向生物－社会－心理医学模式转化;医学模式已从原单一的治疗向生命照顾的全过程转变，卫生已是集预防、保健、医疗、康复为一体的概念，在一定发展阶段下，治疗、预防等已经变得很难区分。如，德国将人与人之间的交流看作人的基本需要，故他们认为护理医疗在疾病治疗中必不可少，从而在养老、医疗、失业和意外事故保险4种社会保险外又设立了护理保险［2］。其法定的医疗保险也当然地包括了许多医疗的预防措施，如重视工作能力，增加健康医疗(医师治疗、休息治疗、辅助治疗、语言治疗、疾病疗法、专人护理)的费用。同样，目前在上海推行的面向个体人群、家庭和社区的社区卫生服务以及全科服务，不但是对疾病进行治疗，同时还有针对性地对病人进行健康教育，提供健康和疾病的咨询服务。新医学模式和新的就医方式的出现，必然影响着医疗保险，哪些应当纳入医疗保险，哪些不应纳入，标准如何界定，纳入与否对它们的发展有何积极或者消极影响，都需要医疗保险管理者和卫生管理者进行思考和决策，而这种思考和决策决不能是互相孤立和割裂的。医疗保险与医疗卫生中的现代医学技术现代科技正在日新月异地向前发展，作为科学技术中的生力军，医学科学技术的进步也是大势所趋。目前，现代医疗技术在分子生物学、电子技术的综合应用、介入治疗和大器官移植等方面已经有了突破性发展，在肯定其积极疗效的同时，也面临着在一定发展阶段的医疗成本的大量增加。现代医学技术特别是高新、高费用技术发展，必然会引起医疗保险的高度“警觉”，必然会进行选择。但医疗保险如何进行取舍，则不但是涉及到经济上的问题，还会涉及医疗质量和医疗技术发展等医疗卫生问题。片面或者简单地将这些技术拒之于保险给付之外，可能会求得保险给付的一时平衡，但单纯为节约成本而不考虑疗效的提高，则低疗效的医疗技术服务往往会需要额外的医疗服务(发生额外费用)来弥补。譬如一些用于预防接种，如针对“慢性支气管炎”的生物疫苗(生物制品，药品中的一种)，虽然价格较贵，但对比所预防的疾病的治疗费用，经济效益显而易见，降低医疗费用的作用就很大。此外，高疗效的现代科学技术如得不到临床上一定范围的应用，也会失去其降低成本取代陈旧技术的机会，其本身的价值也无从体现。
因此，医疗保险与医疗技术发展间的关系并不是绝对的、简单的，而是相互关联的。医疗技术的发展离不开医疗保险的经济保障，因为目前的医疗保障水平是在过去资源保障体系下的产物，而现有的医学技术发展又时刻“困扰”着医疗保险的决策。医疗保险与医疗卫生中的现代医院管理医疗消费行为的最大特点在于第三方付费，医疗保险的人群覆盖率多少和给付范围的大小，将直接影响公立医疗机构的现有收入结构;针对医疗行为的不确定性和以往给付无法合理监督而采取的第三方的监督控制手段(解决“如何支付”)如包干人头的方式定额给付，总额预算，按项目、服务量付费等，必然会使今后的医院改变管理的价值取向。同时，在医疗保险的直接和间接作用下，还会强调医院的区域规划布局，改变服务体系和功能定位，加强医院内涵建设，推广医院信息化建设，变革医院的价格服务体系等，从而实施更深层次的医疗改革。当然，医疗保险与医院管理的作用影响也是双向的，如高覆盖率和高给付当然能解决医院的补偿，但经济上是否允许，从生产力水平上是否可行，同时给付方式在什么阶段以服务后收费为主，何时以总量控制为主，何时以点数方式支付，都应当根据医院管理的不同阶段的特点而定，而不能脱离医院的现状。综上所述，笔者认为，从保险风险防范的角度而言，一个先进、有效和成熟的医疗保险制度在发展到一定的阶段，为减少经营损失和保险给付，必当重视保险风险的预防和防范，并必定会由此与医疗卫生发生不可分割的联系，甚至达到最终的整合。而且，保险制度对风险的预防和防范，也在自觉或者不自觉地追求着“消灭疾病”这一风险管理最终渊源的目的。从这点看，它同医疗卫生发展的目标又可说是殊途同归的了。同时，医疗卫生在就医模式、医学目的和医疗技术发展的趋势，决定了医疗卫生的发展应当尊重社会的经济性，医疗保险的发展也应当顺应医疗卫生发展本身的科学性方向。
医疗保险的范畴范文3
1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。
一、什么是补充医疗保险
我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。
二、补充医疗保险的形式
目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。
1.国家对公务员实行的医疗补助
根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
2.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险
这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
3.商业保险公司开办的补充医疗保险
商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：（1）由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险（即商业性补充医疗保险）的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。（2）目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。
三、补充医疗保险的性质
如何看待补充医疗保险的性质？我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。
从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。
四、补充医疗保险的特点
1.相对的自愿性
补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。
2.福利性与非福利性并存
一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。
五、关于补充医疗保险的管理模式
我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。
1.可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。
2.还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。
六、国家在补充医疗保险制度中的角色
1.加紧补充医疗保险政策的制定和立法
虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。
2.补充医疗保险需要国家的政策支持
国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。
医疗保险的范畴范文4
2007年6月，《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》（京政发[2007]11号）文件的正式实施标志着城镇居民大病医疗保险制度的确立。这项制度所面对的非就业群体包含以下三个部分：“一老”———城镇无医疗保障老年人，“具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的城镇居民”；“一小”———北京市城镇没有医疗保障的学生、儿童，“具有本市非农业户籍，且在北京市行政区域内的各类普通高等院校、普通中小学、中等职业学校、特殊教育学校、攻读学校的在册学生，以及非在校少年儿童”；城镇无业居民，“具有北京市非农业户籍、在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围、男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满50周岁的城镇居民”。
新型农村合作医疗保险
北京市在2002年开始开展新型农村合作医疗的相关工作，为了能够更加有效地积累工作经验，在工作开展初期，并未直接在全市范围内推广开展，而是选择了大兴区作为此项工作的试点区县，以试点区试点工作为基础，逐步推进试点运行。在全国范围内，北京市是首先开展此项工作的城市，北京市在一定程度上承担了农村合作医疗制度建设与运行的先期探索工作。2003年6月27日，北京市的新型农村合作医疗制度以《北京市建立新型农村合作医疗制度的实施意见》的具体政策文件形式得以颁布实施。自2003年开始，北京市行政区域范围内的市、区（县）、乡（镇）三级财政部门分别依据相关文件规定按照规定标准给予相应的补助金额。
城镇居民保险与“新农合”的比较
城镇居民医疗保险的政策覆盖群体主要是城镇人口中没有医疗保障的老年人和城镇人口中未就业人员、学生与儿童“；新农合”的制度覆盖对象是农村居民。以北京市统计年鉴（2007年）的统计数据为基准，当年的北京常住人口为1.4千万人，城镇居民医疗保险230万人。农业人口253万人，新型农村合作医疗覆盖268万人。城镇居民医疗保险的制度原则是“保当期保大病”；新型农村合作医疗在设计过程中确定的制度原则是“基本统筹”“、二次补偿”和“村级基本用药”。
城镇居民医疗保险由人力资源和社会保障部门承担管理职能，“新农合”则是由卫生部门负责具体的实施与管理。城镇居民医疗保险，是社会保险制度的重要组成部分之一，也是构建社会保险制度体系的重要组成和支撑，归属与整个社会保险的研究范畴；而“新农合”并不能完整的被成为“社会保险”，而是一种在制度参与者之间建立起来的一种互助共济制度，但是，“新农合”在其建立和发展的过程中也具备了一定的社会保险的性质。
城镇居民基本医疗保险当中，“一老”、“一小”、“无业居民”是其制度覆盖的三个组成群体。作为北京市医疗保险制度在社会范围内的人群扩展和政策制度的延伸，与北京市其他社会保险一样实行“市级统筹”，相对于外省市而言就是“省级统筹”的含义；“新农合”基金是制度参与者之间实现经济互助共济类型的一种制度模式，经济与发展水平相近的人群在负担能力上也比较接近，因此，“新农合”的资金筹集范围具有比较明显的区域特点，此外，由于受到相应财政管理与补贴支持因素的影响，统筹模式多采用了区级统筹的方式。比较特殊的还有朝阳和海淀两个行政区，这两个地域范围比较大、经济发展水平比较高的行政区还在区与乡镇两级之间实现资金统筹。综合各类情况，在北京市范围内的“新农合”总共形成了39个统筹单位。
城镇居民医疗保险归属与社会保险范畴，是社会保险制度的重要组成部分，其业务办理的主管部门也是其他社会保险的主管部门———社会保险经办机构。“新农合”的经办职能由“新农合”管理中心主要负责承担，提供服务人员也并非是专职国家工作人员，而是从乡镇和村里分别抽调出来的临时管理人员构成。
城镇居民基本医疗保险的筹资标准是按照制度覆盖人群分为“一老”、“一小”和“无业”三类，每类的筹资标准都不一样。2010年“一老”、“一小”和“无业”的筹资标准分别是1800元、100元、700元。其中，个人分别是300元、50元、600元。总体筹资人均330元，个人人均缴纳97元。2010年“，新农合”筹资标准在11个区县是520元、朝阳区、海淀区最低筹资标准是720元和620元，最高筹资标准分别为900元和820元。个人缴费在35元-160元之间。全市总体人均筹资538元，个人人均缴费59元。
2011年以前，城镇居民医疗保险的财政补助也是按照制度覆盖人群的三类划分的：老年人1500元、学生儿童50元、无业居民100元。财政补助人均是233元。2011年1月，财政统一补助标准每人每年460元。“新农合”财政补贴，市、区县、乡镇三级财政每人补助在345元（丰台）-700元（海淀四季青）之间。在财政补助标准上，城镇居民与“新农合”的差别明显。
城镇居民基本医疗保险以大病医疗保险为主，主要解决参保人员的住院和门诊特殊病的费用报销问题。城镇老年人门诊待遇水平较低，学生儿童和无业居民没有门诊报销。“新农合”在保障待遇上分为住院和门诊，住院起付标准在0-1300元之间，报销比例在40%-95%，一级医院报销60%-95%，二级医院报销50%-85%，三级医院报销40%-85%之间，最高可报销25万元。门诊起付标准在0-2000元之间，报销比例在30%-95%之间，最高报销在200元-2万元之间。
医疗保险的范畴范文5
【关键词】 基本医疗服务；内涵；现状；对策
基本医疗服务均等化具有重要的现实意义。作为健康保障机制，医疗保障的根本目标是在实现“病有所医”的基础上，保障人人平等享有基本医疗保健，进而全面增进国民的健康素质[1]。本文针对当前情况如何更好的实现基本医疗服务均等化浅谈如下。
1 基本医疗服务均等化的内涵和对象范畴
基本医疗服务均等化的内涵：政府对享受基本医疗的所有对象，提供相同水平、质量的基本医疗服务。即由政府负担的费用均等性；基本医疗服务质量均等；性参保人员享受的服务项目均等性。对象范畴包括三大人群：城镇职工；城镇居民；农村居民。
2 基本医疗服务均等化的意义
当前我国基本医疗服务的非均等化问题比较凸显，地区间、城乡间、不同群体间在公共医疗、社会保障等基本医疗服务方面的差距逐步拉大，并形成社会公平、公正的焦点之一，实行基本医疗服务均等化在当前具有非同寻常的重大意义。有利于逐步消除城乡分割的三元医疗结构形成的不同标准、不同政策、不同待遇；有助于加强政府职能，节约管理成本，提高管理水平。
3 基本建立服务均等化的目标
通过进一步扩大覆盖范围，实现城镇基本医疗覆盖面达到90%，新农合覆盖面达到100%；通过对现行制度的有机结合，缩小城乡医疗救助水平之间的差距，逐步发展成区域性的统一国民医疗保险制度，确保人人享受充分的基本医疗保障，最终建立起全国统一的国民健康保险制度。实现筹资标准统一、补偿政策统一、诊疗项目统一、用药目录统一。
4 现实情况
4.1 城乡两元结构的存在导致城镇职工、城镇居民、农民医疗保险制度的分立，城镇职工医疗保险制度起步较早已相对成熟，而城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗由于起步晚、人员流动大、筹资难度大等原因不够规范和完善[2]。此外，城镇基本医保和新农合全覆盖目标还没有实现，部分农民还没有体会到新农合的好处，参加不积极；部分农民户籍在农村，但现已搬到城市居住，既没参加新农合，也没参加城镇居民医保；城市个体私营者未缴养老保险，还不能参加城镇职工医疗保险或居民医疗保险。
4.2 贫富差距使医保统筹基金的互助救济功能弱化，部分经济富裕的职工和居民缴费能力高、医疗消费能力也高，存在小病大治现象，通过制度受益较多。而部分城市低收入家庭、低保、五保和农民等弱势群体，本身缴费能力就弱，甚至几十元的保险费都由政府承担，存在“小病拖、大病扛、重病等着见阎王”的现象，由于自身经济条件的限制，根本无法从统筹基金中受益。因此存在着富人享受到的医保补助比穷人多的现状。
4.3 个别乡镇卫生院借着新农合和城镇医保政策“发财”，伪造病历、弄虚作假、骗取报销基金，损公肥私。医疗保险管理机构人员配备不足，医疗专业知识欠缺，监管不到位，报销基金的不安全使用，将导致统筹基金支撑乏力和赤字风险。
5 措施建议
5.1 推进城乡一体化，实现无等级、地位差异的均等化。
打破人为设置的城镇职工、城镇居民、新农合的身份壁垒，探索在参保人员全覆盖的前提下，提供不同价格和报销比例的医保产品。满足不同收入群体的医疗保障需求。同时实现制度标准、经办机构等部门的统一，避免多头管理、资源浪费、效率低下等问题[3]。
5.2 实现风险预算、量入为出，规范管理的均等化[4]。
报销统筹基金实行预算管理，以收定支，合理制定报销比例，年度基金保持略有结余，用于抵抗崩盘风险；结余过高时及时调剂，通过二次补助进行分配。保险政策根据上年情况适度调整，趋于安全合理。
5.3 建立医、药、监、管机制，实现多方配合的均等化。
“医”医疗资源共享，防止过度医疗；“药”是统一招标、统一采购、统一配送、统一价格；“监”是加强新闻媒体和社会舆论监督，公示评比评价结果，奖罚分明；“管”是出台制度政策，实施依法管理，规范各方行为，多措并举，防止均等化被破坏。
参 考 文 献
[1] 雷海潮.城乡统筹医疗保障制度的内涵与实现策略.中国卫生政策研究，2011，3：16-17.
[2] 符壮才.推进基本医疗服务均等化的思考. 卫生经济研究，2009，02：34-35.
医疗保险的范畴范文6
一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求
为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家(机关、事业单位108家,企业81家),共有职工 92630入,男女职工比例为 8:5(机关和事业单位为3:l,企业为5:2),离退休人员占职工总数的25%(机关和事业单位为24%,企业为26%)。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元(机关和事业单位7337.80元,企业5633.21元)。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,我们得出如下几点印象和结论(不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况)。
(一)大多数单位(机关和事业单位占93.l%,企业占 85.2%)指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位(机关事业单位为67%,企业为54.3%)不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。
(二)愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。
(三)大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。
二、补充医疗保险发展趋势试析
(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。
社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。
1.时间上的相关性。
从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是,在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海。二是,随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步,如厦门市。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。
2.补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。
我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。
3.补充医疗保险立法与基本医疗保险立法在内容上将具有较强的关联性。
