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临床医学对视力的要求范文1
[关键词] 磁敏感加权成像；视神经损伤；视神经鞘膜；磁敏感
[中图分类号] R774.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0053-03
视神经损伤又可以称为外伤性视神经炎病变，是由颅脑损伤引发的一种常见并发症。对于视神经损伤的诊断临床上一般有3种方法，分别是采用磁敏感加权成像（SWI）、CT、MRI进行早期诊断[1-2]。SWI作为近年来新开发的一种磁共振对比增强成像技术，在疾病诊断上发挥了极大的优势[3]。本研究主要探讨SWI对视神经损伤患者的早期诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年5月～2014年5月共接收由颅脑损伤引发的视神经损伤患者46例作为研究对象。其中包括男性患者29例，女性患者17例，年龄7～46岁，平均（32.5±4.2）岁。病程5 h～5 d，平均病程2.1 d。对患者按照致病原因进行分类：车祸：20例，坠落伤：9例，打击伤：11例，其他原因：6例。将所有患者随机分为两组，每组23例。实验组中男性14例，女性9例，年龄7～44岁，平均（31.4±3.7）岁。对照组中男性15例，女性8例，年龄9～46岁，平均（33.1±4.3）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。实验组患者视神经损伤的早期诊断采用SWI技术，对照组患者采用CT诊断。
1.2 诊断方法
对照组术前行双侧水平+冠状位视神经管CT检查。实验组采用Siemens 3.0T TrioTim MR 扫描仪行SWI序列扫描，SWI 序列：TR/TE=30/20 ms，FOV 230 mm，矩阵 220×380，带宽 110 Hz，扫描时间为10 min。
1.3 图像处理分析
利用工作站软件对SWI 原始图像数据进行后处理，选择层厚 10 mm、层间距10 mm 行最小强度投影处理。选择有经验的放射科医师对图像做专业化的分析，观察患者视神经损伤程度及其它伴随并发症状况。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1两组患者术前检测结果的比较
实验组发现视神经损伤伴颈内动脉假性动脉瘤5例，眼动脉狭窄7例，视神经增粗患者3例，鞘膜下血肿7例，1例无法检出，检出率为95.7%。对照组发现视神经损伤伴颈内动脉假性动脉瘤4例，眼动脉狭窄4例，视神经增粗患者5例，鞘膜下血肿6例，4例无法检出，检出率为82.6%。患者经手术治疗后，视力均得到不同程度的恢复。两组的检出率差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组检出准确率的比较
两组患者后经手术证实，发现实验组22例检出患者中，视神经损伤伴颈内动脉假性动脉瘤4例，眼动脉狭窄8例，视神经增粗患者3例，鞘膜下血肿7例，误诊1例，检出准确率为95.5%。对照组19例检出患者中，视神经损伤伴颈内动脉假性动脉瘤2例，眼动脉狭窄6例，视神经增粗患者8例，鞘膜下血肿3例，误诊8例，检出准确率为57.9%，实验组的诊断准确率明显更高，差异有统计学意义（P
3 讨论
导致视神经损伤的主要原因是患者颅脑外伤，但是对发生颅脑外伤的患者，临床上进行治疗时，一般以抢救患者生命为主，而视神经损伤作为一种常见的颅脑外伤并发症，经常被医护人员所忽视，一旦等病情稳定时才发现患者出现视力障碍，就极有可能延误了最佳治疗时机，这时候，对视神经损伤患者的诊断和治疗都将具有一定难度[4-7]。为了保证对患者的治疗效果，必须首先确定视神经损伤情况，所以早期诊断十分重要。
一般来说，颅脑外伤导致的视神经损伤会引发普遍的视力下降，而视力下降的原因则在于患者本身视神经管过于狭窄，发生外伤性视神经损伤后，患者会出现视神经鞘膜下出血或水肿，对视神经形成压迫，或者视神经管骨折，其碎片压迫或切断患者视神经[8-9]。另外，眼底血管痉挛或形成血栓也可以引发患者视力下降。对于这两种原因，前者的治疗以解除患者视神经压迫为有效治疗方法，后者则不能以减压来治疗[10]。
影像学上对视神经损伤的检查方法主要有3种：CT、MRI、SWI技术。CT和MRI检查存在一定缺陷，CT检查可以明确掌握患者视神经管损伤的部位和范围大小，但是对视神经水肿和视神经鞘膜下出血的诊出效果不佳，而SWI技术则可以及时发现CT和MRI无法发现的视神经鞘膜下出血，对于手术过程是否需要切开神经鞘膜具有重要的指导意义。
SWI是一种新型的成像技术，主要利用不同组织磁敏感性之间存在的差异，形成有效的图像对比。由于该项成像技术对静脉、出血和铁沉积具有高度的敏感性，所以被广泛地运用于神经系统疾病的研究中。SWI技术以组织间的磁敏感度差异和BOLD效应为基础，以T2加权梯度回波序列作为序列基础，根据组织间的磁敏感度差异提供对比增强机制，采用3D梯度回波扫描、完全速度补偿、射频脉冲扰相等技术，体现出三维、高分辨率、高信噪比等特点。经过广泛的实验研究证明，对视神经损伤患者术前进行SWI序列检查，对视神经损伤伴眼动脉狭窄、颈内动脉假性动脉瘤、鞘膜下出血、视神经增粗等情况具有良好的检出效果，并且对是否需要进行手术及手术存在的危险性和患者的预后具有重要的指导意义。
在本次研究中，实验组患者采用SWI技术的病情诊断检出率为95.7%，对照组使用CT诊断，检出率仅为82.6%。后经手术病理结果证实，对照组诊断准确率为57.9%，观察组为95.5%，观察组的诊断准确率明显更高（P
在以往的视神经损伤治疗史上，由于常规的影像手段并不能很好地反映患者脑内的实际损伤程度，所以对于此病症的诊断过于依赖对患者临床症状的观察结果。SWI技术的出现改变了这一状况，为视神经损伤的治疗提供了准确、无创性的影像学依据。
虽然SWI技术具有很好的临床运用效果，但也存在一定的局限性。由于SWI的过程对时间的要求较长，所以只要患者出现轻微动作，都有可能在成像上形成运动伪影，所以需要患者高度配合。同时，SWI的基础是磁敏感效应，所以有可能由于局部的磁场异常而导致图像质量不佳，影响因素包括血浆蛋白、血流、pH值等。患者脑组织与颅骨交接处一般存在较大的磁敏感性，这些可能的因素都增加了SWI技术信号的复杂程度，使此技术对疾病的诊断效果具有一定局限性。
综上所述，SWI技术在颅脑外伤性视神经损伤的早期诊断中具有重要意义，在很大程度上弥补了传统影像手段的不足，但其存在的局限性也对高磁共振设备、采集速度和图像后处理技术提出了更高的要求。总体来看，SWI技术对视神经损伤及其他颅脑疾病的诊断、治疗和对患者的预后评估所起的作用是不容忽视的，具备临床推广应用的意义与价值。
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临床医学对视力的要求范文2
【摘要】 目的 探讨颅咽管瘤显微手术切除的方法和效果。方法 采用显微外科手术治疗颅咽管瘤46例。术前对临床表现、影像检查进行分析，经额下或翼点入路进行手术。结果 全切除18例，次全切除28例，无手术死亡。术后临床症状和体征均有不同程度的恢复。结论 采用显微手术治疗颅咽管瘤，可以提高肿瘤本身和肿瘤壁的全切除率，达到保护视力，改善内分泌功能，减少各种并发症的目的。首次手术应尽量全切。
【关键词】 颅咽管肿瘤；手术入路；显微外科手术
Abstract： Objective To explore the therapeutic approach to craniopharyngioma with microsurgery and evaluate its effects.Methods After the analysis of preoperational clinical manifestations and imaging examinations， 46 patients with craniopharyngioma were operated on with microsurgery through subfrontal approach or pterion approach.Results The symptoms and the signs in 18 patients who underwent total resection and in 28 ones who underwent subtotal resection， were improved to different degrees. No patients died. Conclusion Treating craniopharyngioma with microsurgery improves total removal rate and tumor wall total resection rate， ameliorates patient’s sight and endocrine function， and cuts down the various relative complications. Craniopharyngioma should be completely resected in the first operation.
Key words： craniopharyngioma; operative approach; microsurgery
颅咽管瘤是颅内最常见的先天性肿瘤，占全年龄组颅内肿瘤的4.7%～6.5%。在儿童鞍区肿瘤中，颅咽管瘤约占50%左右[1]。虽然大多数颅咽管瘤在组织学上呈良性表现，但从临床治疗的效果看，结局却不容乐观[2～3]：存在术后易复发，手术全切除困难，对毗邻重要结构损伤大，常遗留严重并发症，使之结果呈恶性化，严重影响患者的生存期和生活质量，属颅底外科难治性肿瘤。我们对1995年1月—2006年3月收治的46例颅咽管瘤患者，采用显微外科技术切除，并结合临床表现、影像学资料和内分泌检查进行分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男29例，女17例；年龄8～53岁，平均28岁；病程1～11年，平均4.5年。
1.2 临床表现 以视力、视野改变，颅内压增高及内分泌功能紊乱为主要表现。其中46例患者73只眼睛视力低于正常，其中45只
1.3 影像学检查 头颅X线平片显示38例有蝶鞍扩大表现，17例鞍上或鞍内有钙化斑影像。 全部患者均进行了CT和MRI扫描检查，显示16例肿瘤直径2～4 cm，为中型；23例肿瘤直径4～6 cm，为大型；7例肿瘤直径>6 cm，为巨大型。按肿瘤所在部位可分为单纯鞍上型13例，鞍内合并鞍上型24例，鞍上合并三脑室旁型9例第6期显微外科手术治疗颅咽管瘤46例分析 薛明学，等。有24例肿瘤经视交叉前方间隙或视神经-颈内动脉间隙向前及前外方突出致视力损害，13例呈现向前下压迫视交叉部。30例向后突出达脚间池致颅内压增高，18例出现脑室轻、中度扩大。
1.4 手术方法 46例患者均行手术切除术。手术均采用气管插管+全身麻醉+显微外科操作技术，根据肿瘤的大小、部位、性质与周围结构的关系分别采用常规额下或改良的翼点入路。经额下-翼点联合入路具有较广阔的显露范围，将常规翼点入路切口上端向上延伸跨过中线，可以充分显露视交叉前部及侧部，13例患者采用此种入路，取得了较好效果。其中6例瘤体较小主要以第2间隙即视神经-颈内动脉间隙增大为主者，采用常规翼点入路，12例患者肿瘤突出于颈内动脉前、后即第2、3间隙均增大，我们在上述入路的基础上，将切口向后扩大到颞部，以利第3间隙(颈内动脉、小脑幕游离缘间隙)的充分显露。由于肿瘤位置较深，毗邻重要中枢结构如视神经、视交叉等，居于重要的神经血管周围，如视路及颈内动脉分支附近、邻近下丘脑和漏斗-垂体柄，或居3脑室内，术中力争彻底清除肿瘤的囊壁和实质性瘤块。如肿瘤难以分离则宜保留少许瘤壁或瘤结钙化斑，不可勉强切除，以免术后发生严重的神经功能障碍。
2 结 果
2.1 肿瘤切除情况 本组46例患者，肿瘤均获最大限度的积极切除，根据术中判断与手术前后CT、MRI影像对比，全切除18例，次全切28例，无手术死亡。38例得到0.5～6年的随访，14例MRI扫描有复发表现，其中行2次手术6例，3次手术4例。
2.2 术后并发症 46例病人中，有25例术后出现一过性尿崩，每日尿量4 000～6 000 ml，持续1～12 d，经给尿崩停和氢氯噻嗪治疗后均逐渐恢复。偏瘫和动眼神经损伤3例。2例出现交通性脑积水，经对症处理无效后改行脑室-腹腔分流术。
2.3 视力视野改变 术前视力正常者，术后多无改变。术前视力减退的73只眼睛中有23只术后改善，41只无变化，9只恶化。术前均有视野障碍的92只眼：33只出现向心性缩小者：改善6只，恶化2只；36只呈单颞侧偏盲者：改善9只，恶化3只；17只双颞侧偏盲者：改善4只，恶化2只；6只呈颞上象限偏盲者：改善2只，恶化1只。其中视力视野恶化者，术前视力、视野情况较差，病程长，影像学也提示肿瘤体积较大。
2.4 内分泌改变 术后随访所有发育障碍患者、6例伴Frǒhlich综合征及8例成年患者有表现为手指指端粗大均无改善。有2例16岁女孩无月经患者及1例成年女性闭经患者术后出现月经。2例泌乳患者术后泌乳消失。术前、后进行的甲状腺功能和肾上腺皮质功能部分项目监测无明显改善。
3 讨论
近年来，随着神经影像技术和内分泌功能检查的迅猛发展，微创理念的普及，显微外科技术的日臻完善，尤其是颅咽管瘤的手术方式和手术熟练程度有了很大的提高，颅咽管瘤的手术效果也得到明显提高。国内外大多数学者倾向于采用显微外科切除颅咽管瘤[4]。在不引起严重并发症和神经功能障碍的基础上尽可能在首次手术时完整切除。颅咽管瘤一般好发于鞍膈之上，少数病例可发生于鞍内。Yasargil等将鞍区颅咽管瘤分为鞍内-鞍膈下型、鞍内-鞍膈上型、鞍上-视交叉旁型、脑室旁型、脑室内-外型和脑室内型[4]。处于鞍上池内的瘤块多位于蛛网膜内软脑膜外，手术时较易看清边界而被分离，是手术切除颅咽管瘤的解剖学基础。视力视野的损伤和内分泌改变是最主要的临床表现，47%的病人因视力下降而求医，眼科检查发现颅咽管瘤病人约有74.5%出现视力改变；复发病人中约有83.3%有视觉障碍，其比例高于初发者[5]。因而对有视力、视野改变，伴有或不伴生长发育迟缓和内分泌有紊乱表现的病人，应常规进行CT或MRI检查。但儿童对视力、视野改变的主诉较晚，常常视力、视野损害严重以后，才引起家长注意到医院就诊，影响了早期诊断和治疗。本组资料表明：一般视力、视野障碍出现后，越早解除肿瘤压迫，恢复的可能性越大。如果症状持续1年以上，即使切除肿瘤后，视力、视野恢复的可能性亦很小。颅咽管瘤的组织学基本表现为上皮细胞巢、小梁和(或)上皮细胞衬覆的囊肿，周围以疏松结缔组织或胶质细胞增生形成的假包膜。颅咽管瘤从大体上看可分为实质性、囊性、混合性3种形态，其病理类型目前公认有3类:鳞状型、成釉质细胞型和混合型。成釉质细胞型儿童多见，钙化发生率为87%，约90%为囊性；成人以鳞状型多见，钙化发生率为8%，约50%为囊性；混合型见于各种年龄段，其特点介于两者之间。CT和MRI扫描检查是确诊颅咽管瘤的重要手段，对肿瘤特点（如大小、囊性或实性）、对脑室及下丘脑侵犯情况有所帮助，为选择手术入路和制定手术策略提供依据。由于肿瘤所在位置隐蔽深在，并往往向周围及脑深部扩展，与许多重要的血管、神经毗邻，选择合适的手术入路是手术治疗颅咽管瘤的关键。本组病例采用的手术入路主要是：额底入路和改良的翼点入路，取得了较好的效果。我们体会：额下和常规或改良的翼点入路具有显露好、术野清晰、宽广及便于操作的特点，利于颅咽管瘤的切除。对鞍上型采用额底入路：以额部小骨瓣开颅，将侧裂池打开放掉脑脊液，使颅内压降低。轻轻抬起额叶，经颅前窝底暴露鞍区的颅咽管瘤，可获得良好显露；对突向第三脑室或扩展到鞍后、鞍旁、颞部，采用改良的翼点入路：通常采用额颞瓣开颅，向上或向后可变成额下-翼点入路或颞下-翼点入路，遇较大肿瘤时，将骨窗按需要适当扩大利于暴露，术野宽广。外科手术是治疗颅咽管瘤的主要措施，Hoffman将这种积极的手术态度称为Aggressive surgery，积极手术概念恰当地表达了手术的目的和要求[6]。其主要治疗方法包括手术全切除、手术部分切除加放射治疗、立体定向脑室内窥镜治疗、肿瘤囊腔内化疗、囊腔-腹腔分流术。对实质性肿瘤，使用超声吸引器，力求完整切除肿瘤的囊壁及实体瘤块。但对位于视交叉、垂体柄、颈内动脉及其分支、下丘脑等重要结构附近，遇有粘连紧密难以分离时，则留有少许瘤壁及钙化瘤块，勿勉强切除，以免术后发生严重的并发症和神经功能障碍，影响患者术后的生存质量。
颅咽管瘤能否做到全切除，除取决于肿瘤本身的大小、质地外，也与周围重要血管、神经的粘连程度有关。其中与视丘下部的关系最为密切。颅咽管瘤表面与蛛网膜覆盖，与视丘下部、颅底动脉环、脑干的部分粘连可以游离，与视神经、视交叉、视束的粘连也容易剥离，仍有可能做到全切除。即使如此，术后仍有较高的病死率、致残率和复发率。因此，对颅咽管瘤的切除，应本着不引起严重神经功能障碍的前提下最大限度的切除肿瘤。作者体会：(1)手术入路：应根据肿瘤特点（如大小、质地、部位、形态）及与周围血管、神经毗邻关系，选择适当的手术入路。术前必须进行CT、 MRI扫描和数字减影血管造影检查，确定肿瘤在不同平面的大小及与血管的关系。（2）手术技巧：在显微手术操作下将合并囊性变的肿瘤，先抽取囊液，切除囊内的肿瘤组织，使肿瘤体积缩小、塌陷。再分块切除囊壁或瘤壁。对位于视丘下部的肿瘤处理：先按此原则处理囊液和部分瘤壁后，再处理囊壁与视丘下部的粘连部分。如囊壁与视丘下部之间有蛛网膜和胶质增生层相隔，粘连部分不太紧密时，随着脑组织的搏动，粘连部分会发生松动，此时可轻轻抬起位于肿瘤边缘的脑组织或轻轻地牵动瘤壁，形成一个小间隙。沿此小间隙再锐性分离。并妥善处理好侵入胶质增生层的肿瘤伪足[7]。对位于肿瘤前方的视神经、视交叉、视束和上后方的垂体柄的处理：术中有时可见视神经、视交叉、视束和垂体柄被肿瘤挤压得菲薄如纸，如能按上述原则分离就更小心地分离；否则，就不勉强。（3）脑组织及其功能的保护：无论采用何种手术入路和切除方法都要注意保护与切除肿瘤相关的神经、血管及垂体、垂体柄、下丘脑，尽量珍惜残留和已损伤的相关组织，以利术后上述结构功能的保留和恢复，利于术后生存质量的提高。整个术中分离和切除时动作应轻柔、 小心， 尤其是在术野不清或粘连较紧的情况下勿强行或勉强分离、 切除。 此时不能单纯追求手术切除的彻底性， 而应当放弃全切除。 术后辅以X刀或r刀治疗。肿瘤复发是影响颅咽管瘤患者术后长期存活的首要因素，而复发又与肿瘤是否全切及其切除的程度密切相关。随着随访时间的延长，复发者还会增加。术后生存统计：国外5年和10年的生存率分别达65%和42%。国内为33.7%和20%。由此可以这样认为，颅咽管瘤的手术治疗，除了显微技术和高科技技术外，还需要早期彻底切除和术后的内、外照射治疗，才能进一步提高疗效，减少复发率，延长生存时间。显微手术设备、外科手术医师显微手术操作的熟练程度以及手术者的临床经验对手术效果具有重要影响，手术医生对鞍区周围的重要解剖结构熟悉程度直接影响手术切除程度。肿瘤与周围重要神经血管结构的关系即粘连程度、肿瘤钙化程度对手术效果也有重要影响，有时肿瘤钙化融合成块或者连成蛋壳状通过下丘脑，手术时肿瘤的轻轻摆动就可以造成下丘脑损伤。因此，积极慎重，采用显微技术治疗颅咽管瘤，注意手术技巧，是可以提高肿瘤本身和肿瘤壁的全切除率，达到保护视力，改善内分泌功能，减少各种并发症的目的。在可能的情况下，首次手术应尽量全切。
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