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社会保障基金的偿付方式范文1
关键词:医疗保险费用;支付方式;医院管理
1医疗保险费用支付方式概念
医疗保险费用支付又被称作医疗保险费用结算或偿付,它是让医疗保险的保障功能最终得到实现的最佳方式[1]。专门用来补偿因病就医带来的经济损失的医疗保险基金是由政府拨款或者雇主和雇员自行缴纳,医疗费用的支付方式使得这种经济损失得到补偿。医疗保险资源流向医疗服务的提供者是通过支付环节,并且是医疗服务提供者的经济诱因和经济来源[2]。医疗服务提供者的不同支付方式导致不同的经济诱因,对不同的医疗行为产生一定的影响,最终造成不同的经济后果,导致保险资源流向不同。医疗保险是社会保障系统工程的重要内容,具有筹集资金、管理基金和支付待遇三大社会保障计划要素[3-4],也可通俗的理解成找钱、管钱和花钱三个社会保障基金运行的关键阶段。管理基金是社会保障计划运行中的中间环节,而医疗保险费用支付属于管理基金中的关键环节,与改革医疗基本保险制度的成败有直接的关系。在社会保障系统工程的三大计划要素中,筹集基金和支付待遇均具有较强的刚性,但是中间环节管理基金具有较强的弹性。一旦一个地区将基本医疗保险的缴费主体、缴费基数和缴费率确定,那么这个地区在保险年度内参保人群的总缴费金额也随之固定,也就是说医保筹集基金的收入模式具有相对固定性。另外,政策明确规定了参保人的医疗保险支付和待遇水平,也就是说在医疗机构中参保人接受服务有刚性的医疗费报销范围和报销比例等指标;但是政策并不能对在医疗机构参保人接受医疗服务的数量和种类上进行明确规定,这就造成了参保人因在医疗机构接受服务所产生的医疗费用的较大不确定性,这种具有不确定性的主要经济机制就是通过管理基金中的医疗保险费用支付方式来调控的[5]。
2医疗保险费用不同支付方式比较
(1)按服务项目收费:该收费方式是逐一对消费项目进行付费,再由医疗保险机构按照规定向定点医疗机构付费的模式,这种简便支付方式出现时间最早、使用范围最广。但这种付费方式仍然存在缺点,例如对医疗行为无法约束,不利于对医疗费用进行控制和对医疗机构自身成本进行管理。(2)按服务单元收费:这种收费方式是在医疗服务的过程中按照一个规定的参数来将收费项目进行划分,服务单元就是每一个划分后的部分,是对患者每天的住院费用的一种预估,最后根据患者的住院时间来确定收费标准。(3)按病种付费:这种收费方式是依据国际疾病分类标准将患者疾病分成多个组,再对不同的疾病组规定不同的收费标准,患者根据该标准进行一次性的付费。(4)按人头付费:该收费方式是根据医院服务的总人数进行收费,医疗保险机构根据合同规定给提供医疗服务的医院预付一笔费用,提供医疗服务的的医院在患者住院期间给患者提供合同规定的服务,不会另外再收费[6]。
3医疗保险费用支付方式改革趋势
比较分析不同地区的医疗保险费用的支付方式可知医疗保险费用的支付方式和医院的医疗水平、卫生条件有非常大的关系,因此对医疗保险费用的支付方式进行改革更够对医院管理产生一定的影响。当前按照不同的支付方式将支付对象划分成两个部分,即医疗服务方提供和医疗保险方支付[7]。随着我国市场经济体制的不断完善,国家对医院的管理制度的改革也不断的加大力度,因此高度重视医疗保险费用的支付方式的改革。(1)后付制向预付制转变采用预付制的方式来支付医疗保险费用能够有效增加预期性成分,进而对服务提供方的激励机制进行快速转变,在对医院各种资源进行优化配置的基础上减少医疗服务提供方的风险。因此,随着不断加大的医疗改革力度,医疗保险费用支付方式的改革趋势必然朝着后付制向预付制的方向转变。(2)单一支付方式向多种支付方式结合转变随着人们的生活水平的提升和健康意识的增强,单一的医疗费用支付方式已经不能满足人们的需求,极大的阻碍了医院管理方式的优化。与此同时,科学技术的发展使得信息技术和高新技术在医疗保险上的广泛应用要求其支付方式更加灵活化。因此,医疗保险费用支付方式必须多样化、多元化和灵活化,由单一的支付方式转变为混合型支付方式有助于提升结算医疗费用效率[8]。
4医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
(1)提升医疗质量:在对医疗保险费用支付方式改革之后,医保部门的监控重点从医疗费用转变为医疗质量,医保部门采用评级管理的方式,评价医疗机构的信息、目录、就医、医疗费用和医疗质量管理等方面,这对医院提供的医疗质量提出了更高的要求[9]。(2)控制医疗成本:医疗保险费用支付方式的改革减少了医院实际医疗的消耗和支付给医院的费用之间的联系。医院的实际财务压力随着这种联系的减少而增加的同时,也最大化的明确和控制医疗成本,更加明确了医院在医疗上的各项费用的收入和支出,因此可以通过选择更加经济和可靠的医疗成本控制方案来提高收入和成本的差值。由此看来在医院管理的控制成本方面医疗保险费用支付改革具有积极影响[10]。(3)提高医疗效率:医疗保险费用支付方式改革能够让医院更加关注和管理患者的住院时间和病床的周转率,医院管理工作的核心也逐渐转变为提高医疗效率,通过调整和优化工作模式、培训医疗工作者来达到医疗效率提高的目标。因此,医疗保险费用和支付方式改革能有效提高医院管理中的医疗效率。
5总结
医疗保险费用支付方式改革是目前医疗机构发展的必然结果,直接作用于医疗机构的收入。为了保证自身的正常运营,医疗机构应该根据自身的实际管理情况,合理应用各种医疗保险费用支付方式,逐步提升医疗人员的管理及责任意识,对医院的各科室组成部分进行合理调整,从而有效提升医疗机构的服务质量和整体管理水平。
作者:李毅 单位:安徽省肿瘤医院 医保办
参考文献
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社会保障基金的偿付方式范文2
【论文关键词】养老保障制度;转轨成本;成本形成方式可行性
未来几十年,中国老龄人口将急剧增加,人口年龄结构这一变化趋势对中国经济社会必然要产生深刻而持久的影响。中国必须在较短时期内建立一个良好的养老体制以应对人口老龄化所引致的经济和社会问题。可是,中国是在社会生产水平,经济尚不发达的背景下迎来了人口的老龄化,这使得中国在建立和完善养老体制过程中,在经济上要承受一个十分沉重的压力,特别是今天,中国的养老保障制度正处于新旧制度转轨过渡时期,经济尚不发达的社会经济条件,使得新旧制度交替过程中的经济问题——转轨成本的承付问题愈加突出。这一问题不仅关系到新制度的有效运行,更为重要的是关系到中国能否在一个间紧迫的时期内建立和完善应有养老体系以应对人口年龄结构变化。
一、中国养老保障制度转轨问题的形成
中国人口年龄结构的变化给现收现付制的养老保险体系带来了严重的挑战。在现收现付制下,要求每个工作人口必须能够赡养更多的老年人口,这就意味着或年轻的工作者要交纳更多的养老保障税,或老龄人口的养老金水平要下降。由于税收的增加和老年福利的减少在政治上缺乏可行性,因此,在养老基金自身无法平衡运行时,只得求助于公共财政。这时政府的公共财政就面临很大的压力,必须承担日益加重的养老金负担,公共财政终将不堪重负。现收现付制养老保障体系出路已成为值得考虑的问题。中国养老保障制度经过十余年改革建立起的“统账结合制度”,由于始终没有明确的转轨成本支付安排,养老金隐性债务显性化、刚性化,形成“空账问题”,养老金给付缺口也不断放大,这将放大日后的养老金财政给付风险。另外,覆盖面低、养老基金制有效运行的相应制度建设等问题尚没得到解决。因此,目前中国的养老保障制度仍然暴露在严重的转轨问题之下。
(一)体制覆盖面低
在中国养老保障体系的改革和过渡过程中,养老保障参保职工人数增长速度较低,年均增长在7%左右,但相对增长并不显著,若考虑到我国的养老保障只覆盖城镇就业人员,则用参保职工与城镇就业人口比例衡量的覆盖面l0余年间也只增加了十几个百分点。现存养老保障体系仅覆盖面了50%的城镇就业人口。由于就职于国有企业人员比例不断下降,国有企业的产出比重也随之下降。其结果是向养老保障体系提供资金来源的人数的增长远赶不上退休人数的增加。另一方面是收缴率的下降,随着统筹范围的扩大,统筹单位对地方的管理越来越难。近几年来,我国的养老保障基金收缴率呈逐年下降趋势。目前养老金支出的增长速度已快于国有企业平均工资的增长速度和人均收入的增长速度。养老保障体系的负担依旧日益加重。
(二)空账问题
在统账结合的模式设计之初,考虑到老职工和新制度实施前参加工作的职工过去没有个人账户积累,为了避免新制度启动时企业既要为老职工缴纳养老金,又要为在职职工积累养老基金的“双重负担”问题,曾设想个人账户中企业缴纳的部分先作为“空账”,通过保持较高的企业缴费率在日后逐步填实。由于对我国养老问题的复杂性估计不足,实际情况是不仅个人账户中企业缴纳的部分没有做实,而且职工个人缴纳的部分也被挪用发放养老金,甚至过去实行现收现付时略有结余的积累基金也都荡然无存。形成空账的最根本原因是政府始终没有明确隐性债务的融资来源。个人账户的空账问题,使制度设计时的初衷没有实现,养老保障体系归根到底还是现收现付的体制
(三)制度运行的低效率
新的基本养老保障计划包括社会统筹账户和个人账户中的养老金,其管理由各地社会保障部门负责,尚未走上专业化、市场化轨道,存在着养老基金投资收益过低的问题。目前中国每年的养老金压力主要发生在:一是征缴的养老金收不抵支,每年出现的几十亿缺口由中央财政拨付;二是个人账户每年被挪用1000多亿元用于统筹。近几年,中央财政对基本养老保障的补贴金额达到了两千多亿元。由此可见,目前所完成的养老保障制度的制度转轨仅仅停留在表面上,制度转轨所涉及到的深层次问题并未得到解决。
二、养老保障制度转轨成本的形成
在现收现付制向引入基金制的统账结合混合制转变过渡中,过渡资金从何而来成为了极为突出的问题。所有养老保障体系转轨国家所面临的最大阻碍——转轨成本消化问题同样困扰着中国。中国养老保障制度要从现收现付制过渡到“统账结合”混合制,意味着目前就业人纳的养老金中有一部分要用来建立个人账户而不再用于代际转移,由此必然要产生一个“缺口”。为此,体系必须通过其他方式弥补这部分养老金。转轨成本也就是转轨所必须支付的隐性养老金债务。
在现时中国,养老保障制度涉及两类人养老金交纳和给付问题:一类是已退休人员,由于他们以前没有个人账户,未来养老金由谁来支付将是他们所面临的问题;另一类是尚未退休但已有相当年份在现收现付制下交纳了养老金的现职人员,如果今后根据混合制的目标模式从社会统筹和个人账户积累基金中领取养老金,那么他们过去年份中应该有的那部分个人账户如何“充实”。因而,在中国养老保障制度转轨过程中,转轨成本由两部分构成:一是目前已退休人员在获取社会统筹应得养老金额后不足计发养老金总额的余额养老金;二是目前尚在工作且在现收现付制下已交纳多年养老金的现职人员充实以往年轮个人账户所需的金额。
新养老保障制度设计之初,设想通过提高缴费率,完全由企业和个人来承担因转轨而发生的转轨成本,但是,事实并非如此。首先,我国现阶段养老金缴费率已属较高水平,再提高费率的余地不大。而且当期应支付的转轨成本很大,仅依靠提高缴费率根本无法解决。其次,因个人账户不得已之下被挪用于弥补当期养老金支付而无法用于获取必要的投资收益,从而进一步累积了养老金的债务。因此,如果今天这一问题得不到有效解决,养老金未来缺口将进一步加大,养老保障体系支付能力可能受到人们怀疑,进而将影响现有养老保障制度的有效运行。
三对消化转轨成本方式的可行性分析
由于制度转轨成本就是养老金隐陛债务的显性化,因此,控制养老金隐性债务显陛化的速度和落实最终支付转轨成本的资金来源是解决制度转轨成本的切入点。
(一)控制养老金隐性债务的显性化速度
通过对制度转轨速度、转轨时间的控制,控制养老金隐性债务显性化的速度从而控制转轨成本的规模,
(1)调整现收现付制与基金制比率
在现收现付制与基金制共存的统账结合体制下,通过调整现收现付制与基金制的相对比率,缩减个人账户规模,减轻由于制度转轨而带来的支付压力。根据对我国经济发展状况和财政支付能力,以及其他相关因素的考虑,实行这一政策措施是可行的,并且这种方法在一些拉美、东欧国家养老制度改革中广泛采用。中国06年对个人账户规模由缴费工资ll%下调至8%的调整也正是这一措施的体现。尽管这种政策安排并没有改变养老保障体系总的负债水平和政府总体负债水平,但是可以改变被显性化的隐性债务,从而放慢了隐性债务显性化的速度,缓解养老保障体制转轨的资金压力。
(2)调整退休年龄与养老金给付水平
在制度转轨成本中,养老金给付支出占据相当部分。因而,减少未来养老金给付是减少隐性债务从而转轨成本的一项极为重要而有效的措施。
①推迟退休年龄。推迟退休年龄、由此推迟养老金给付时间和给付时期无疑是减少隐性债务的一项有效措施,但是推迟在职人员退休年龄必须是在延长年轻人受教育时间情况下才行之有效,同时还要依据一个国家经济发展、就业目标等相关因素来考虑运用。目前,我国经济正处于发展时期,就业水平较低,教育体系的负担也处于较重状态,在短期内要有效的解决这两个问题是不可能的。因而,在短期内以“一刀切”方式推行推迟退休年龄措施缺乏可行性。但尝试在那些可以提供新的就业机会,一些工作、人员缺乏一定替代性的工作单位内,对那些在工作的确需要的员工实行弹性退休制,推迟他们的养老金给付,以减轻养老金给付压力。
②试行名义个人账户。尝试通过建立名义个人账户制,缓解养老金给付压力,以解决目前难于消化的转轨成本和个人账户空账问题。这种尝试性建议可被认为在现实中的操作缺乏可行性。因为,名义个人账户实际上制是一种确定型(dc模式)现收现付制,其融资方式现收现付,给付方式是待遇确定。这种模式没有从根本上解决体制内在的根源问题,消除养老金隐性债务的显性化,它仅仅是将转轨成本的给付延时缓付,养老金给付压力并没有得到真正减轻。个人账户挪用形成空账是体系运行之下的一种不得已行为,并不是体系本身所规定和认同。如果以建立名义个人账户制形式对“空账”加以认可,其结果将会对“统账结合”所取得的改革成果产生极大的负面影响,使人们对政府的信用和新养老保障制度的可行性产生怀疑,进而使养老保障体系现时所存在的问题进一步加深。
③降低养老金给付水平。采用降低养老金给付水平方式来减轻养老金给付压力,必须要有相应的、完善的医疗保障、教育保障和其他社会福利保障体系做依托,个人必须有殷实的储蓄做后盾。因为,养老金给付水平的下降,意味着参加养老保障计划的人员在以养老金维计生活时,其生活水准将下降,而随着他们的年龄增大,生活负担和经济负担却在不断加大,特别是在患病或生活不能自理时,他们要承负着数目菲薄的医疗费用和生活开支,在现有医疗保障体系和社会保障保障状况下,一个老人在无其他经济保障和福利保障、仅以自己的养老金去承负这些数额巨大的费用支出时将是十分困难的,甚至是不可能的。如果认为养老保体系的现收现付部分是旨在解决老年时可能产生的贫困,是一种维持生存的基本手段,若希望在退休后维持较高的生活水准,就必须依助于其他形式的储蓄。可是,基于中国经济发展的历史和现实,大多数人在其工作期间货币性工资并不高,在维持自身基本生计的同时,还要承负着自己和家人的教育、医疗、住房和长辈生活、医疗费用支出。在教育、医疗改革并不成功,住房支出又是如此巨大。其他社会福利保障尚不健全的情况下,人们必须承受着沉重的费用支出。因而,就大多数人来说,他们在工作期问所能形成的有效储蓄并不多。同时,我国现时资本市场还不健全,个人投资领域范围十分有限,利用个人资本获取投资收益而形成养老资本对于大多数人来说又是望尘莫及的。所以,在人们步入老年时不可能形成殷实有效的储蓄,过低的养老给付水平很可能使一些人在他步入老年的同时步入贫困。在无其他社会福利保障的情况下只能求助于子女的资助而加重子女的支出负担。其结果一方面有可能引起诸多的社会问题;另一方面有可能使他们的子女步入其父辈之后尘而形成恶性循环。此外,新养老保障体系设计时已将目标替代率由体制改革前的大约80%降至58.5%。因而,基于对中国国情和现实的分析,在短期内,政府通过降低养老金替代率来降低养老保障体系给付负担,以解决转轨成本的空间是十分有限的。
(二)落实转轨成本支付资金来源
(1)落实转轨成本承负责任
通过控制隐性成本显性化的速度进行转轨成本规模控制的方式可被认为在短期内难于落实或作用十分有限。要想从根本上解决问题,就必须明确转轨成本承担责任者和支付来源。既然政府是制度的设计和施行者,在制度转轨过渡期问就应该责无旁贷地承担这一责任。首先,基于中国经济体制的规定,已使相当一部分人的养老基金以国有资产的形式被国家所占据,在制度转轨过程中不能以制度规定形式把全部转轨成本转嫁给企业和个人承负。为此,政府有责任以有效合理的方式将这部分资产转化为人们的养老金;第二,制度转轨必然要使部分隐l陛成本显性化,需要且必须在一个较短的转轨期间予以偿付,而不能借助于制度的长期运行来充实。不然,在体系长期运行无法有效偿付成本时,将使人们丧失对体系有效性的信任而使体系名存实亡。政府有责任在一个尽可能锻的期问内,采取有效措施充实已发生的缺口;第三,在中国实行了几十年的现收现付制实际上已存在着基金制因素,蕴含了国家对人们的养老承诺。因此,从这一角度上政府应是转轨成本理所当然的承负着;第四,目前制度转轨过程中出现的困境、制度未来可能出现的财务风险均出自于制度在设计之初没有明确转轨成本的支付安排,作为制度设计者,政府负有不可推却的责任。为此,政府应对关系到社会和谐稳定和经济可持续发展的养老保障担负应尽的责任。鉴于上述原因,政府在短期内应单独承担起对现有退休人员,以及新制度启动前退休人员的养老金给付。
(2)落实转轨成本资金来源的途径
基于中国经济体制的演变和现时经济发展现状,政府解决转轨成本资金来源问题可选的途径:
①国有资产减持。目前,中国还有相当数量的社会资产由政府掌握或控股,这是中国政府解决养老保障制度转轨成本问题一大优势,政府可以充分利用这一优势在实践中进行有效运用。东欧一些国家在解决转轨成本时的思路就是国有资产减持,中国也将这一思路运用于实践中。国有股权直接划拨补充社保基金工作的启动正是这一思路的体现。尽管2001年所实施的国有股减持政策并不成功,股权分置问题也尚未妥善解决以及国有资产的大量流失等不利现象,对于数额巨大的空账规模和转轨成本,依靠中国已异常脆弱资本市场解决问题的前景并不乐观,东欧国家实践经验业已表明利用国有自查减持所能提供的资金是有限的。但鉴于中国特有国情,国有资产减持仍可作为一种思路在实践中继续进行尝试。而作为解决转轨成本主要资金来源这种方式尚不具备。
②国家财政支付。以国家财政支付转轨成本在国际上已有先例,通过实行紧缩性财政政策形成财政盈余和发行国债形式偿付制度转轨成本。在我国,通过发行国债来补充一部分养老保险基金是有活动空间的,运用政府收入弥补转轨成本有一定的困难。因为,在现有财政赤字逐步上升的情况下,如果不重新调整政府收支结构,依赖政府从经常性收入中在支出一部分费用弥补转轨成本可能性不大。可是,自2002年起,我国财政支出仍以往年的速率增长,而财政收入却开始增加,从而使我国财政有所下降,这一变化为弥补制度转轨成本提供了一定的可能性。近几年,我国财政支出中占据数额最大且增速最快的三项费用支出是科教卫生、基本建设和行政费用支出。教育、医疗卫生系统亦是亟待完善的体系,压缩科教卫生财政支出空间极小。但可期望以调整基本建设和行政财政支出为主导,放慢整个财政支出的增长速度,在财政收人增长的作用下缩小财政赤字,使得转轨成本支付获得国家财政支持。虽然行政开支压缩将面临来自多方面的极大阻力,但在建设廉政型政府目标制约下,有望将占财政收人总额20%的过大开支给予缩减。同时,基本设施建设支出自02年已放缓增长速度。因此,我们有理由可望在财政收人快速增长因素带动下,通过放缓占财政收人总额40%的基本建设和行政财政支出的增长速度,压缩财政赤字规模,并以此期待对财政收人这块蛋糕的重新分割,为养老保障融人有保障的资金来源。
③外汇储备冲销。中国自20世纪90年代以来,在对外开放政策的引导下,保持了长期国际贸易收支顺差,使中国积累了巨额外汇储备而成为世界第一大外汇储备国。外汇储备作为在国际贸易中用于支付国际收支逆差、维持本币汇率稳定的备用资产,其所有权和支配权均属于归家所有,政府有权力将其过多的外汇储备注人于国家建设的其它方面。尽管动用国家外汇储备冲销养老保障制度转轨成本在国际上尚无先例,但基于对中国现时国际收支状况和未来发展动态的分析,动用外汇储备冲销转轨成本并不是虚无渺茫的设想。原因在于:一是国有银行股份制改革时,动用外汇储备注资建行和中行,并有可能在今后对工行和农行施行外汇注资;二是外汇储备规模过大将会产生资金运用低效率、货币政策作用空间受限、储备货币贬值风险等不利影响。目前,中国外汇储备已达上万亿美元,这巨额储备相对于中国现有国际贸易支付规模不免过于庞大,即使考虑到汇率改革所需,在同时满足这些外汇支付所需要求之后,中国现有外汇储备余额仍有数千亿美元的结余。因此,中国现有殷实且有巨额结余的外汇储备为解决养老保障制度转轨成本提供了一个想象空间,且这一设想在中国成为现实的可望性极为乐观。同时,外汇注人冲销制度转轨成本具有多方面优势:首先是注人空间巨大,对于近万亿的空账只需动用千亿外汇储备即可冲销;其次是外汇注资方便易行,与其它注资方式相比,具有涉及利益关系少、阻力和成本低;最后是减少养老保障对国有资本和国家财政的过渡依赖。基于对外汇注资的可行性分析,政府在处理函待解决的、且关系到国计民生与社会稳定的养老保障制度转轨问题时,应将大量闲置且低效率配置的外汇储备结余作为解决转轨成本的主要资金来源。
一次性解决转轨成本支付问题,做实个人账户,真正意义上实现养老保障模式的根本性转变。其结果将有利于提升公众信心、扩大日后养老保障覆盖率以及体系长期良好运营均具有重要意义。