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医疗保障和医疗保险的区别范文1
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医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务； 全民医疗保障( 以下简称“全民医保”，注) 则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。
本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。
全民免费医疗与全民医保之比较和区别
一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( nationalhealth service，nhs) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。
在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。
然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：
从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。
从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。
从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占gdp 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。
我国医疗保障的发展之道——“全民医保”
全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。
一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。
除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。
首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。
其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。
再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。
全民医保发展面临的问题与难题
近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。
( 一) 财政投入不足，保障水平低
根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 gdp 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平
尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。
( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理
目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。
( 四) 对医疗弱势群体的保护不足
一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。
( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性
这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。
完善我国全民医保体系的对策建议
全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。
( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面
由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路
城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。
( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障
全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。
( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制
医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。因此，在全民医保的发展过程中，深化医药卫生体制改革也是不容忽视的重点问题。按照中央的决策，深化医药卫生体制改革要突出“三个重点”： 即加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从这个角度看，深化医药卫生体制改革要注意以下方面的问题： 关于“健全医保”，要注意不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制度，发挥各方面的积极性，这样才能在未来建立起国家统一的全民的医疗保障制度； 关于“规范医疗”，一方面要完善基本药物制度，确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”； 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因； 改善招标过程，以取得性价比更高的药品； 另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道； 关于“创新医疗”，要继续推进县级公立医院改革试点，拓展深化城市公立医院改革试点； 大力发展非公立医疗机构； 调整医疗服务价格，全面开展便民惠民服务。
医疗保障和医疗保险的区别范文2
一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
医疗保障和医疗保险的区别范文3
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。
(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型农村合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。
此外，各地在建立农民工大病医疗保险时，基本上都将农民工的家属排除在外，这一做法也不尽合理。研究表明，新一代农民工存在许多不同于老一代农民工的特点，其中一个重要的特点就是农民工常常携妻带子举家外出，而不再是自己外出务工而让家属和孩子留守。然而，跟随农民工外出的家属中有相当一部分并不从事任何有报酬的劳动，而主要是为了照顾丈夫和孩子。在现阶段，这些人往往享受不到任何医疗保障。这是因为；第一，由于已经举家外出，这些人一般不愿意参加户籍所在地的新型农村合作医疗保险；第二，由于她们不具有城市户籍，因而无法参加城市居民基本医疗保险；第三，由于她们没有和用人单位形成任何劳动关系，无法参加农民工的大病医疗保险；第四，由于家庭收入水平较低，她们又不可能参加任何商业性的医疗保险。然而，恶劣的居住条件、贫乏的卫生知识、独特的生理特征，使她们更容易受到各种疾病的侵害，而一旦患病，必将因为缺乏任何医疗保障而使本人和家庭面临极大的风险。因此，各地在建立农民工大病医疗保险时，应尽可能地扩大保障对象的范围，将农民工家属纳入进来，以解除她们的后顾之忧。
医疗保障和医疗保险的区别范文4
文/毕艳秋郜亮
【摘要】农民工的工作状况决定了他们是容易受到伤害的群体，需要医疗保险来保障他们的利益。国外在医疗保险理论、医疗保险需求与供给、医疗保险收入弹性方面可供我国农民工医疗保险借鉴的有三大模式。国内对农民工医疗保险研究较多，主要集中在现状、问题及原因、解决对策三个领域。
关键词 农民工；社会保障；医疗保险；综述
【基金项目】本文系新疆维吾尔自治区研究生科研创新项目“乌市外来农民工异地基本医疗保险情况调查与分析”的阶段性成果，由新疆财经大学研究生科研创新项目资助。
【作者简介】毕艳秋、郜亮，新疆财经大学工商管理学院硕士研究生，研究方向：人力资源管理。
一、国外研究现状
国外由于没有城乡二元户籍体系，所以不存在农民工这一说法。20世纪后期，一些东欧国家的工业化发展过程中，工业化劳动大军中几乎有一半来自农民，印度、德国、巴西等国在历史上也曾出现过大量农民进城务工现象。纵观国外对于医疗保险的理论研究，基本集中在基本理论、需求与供给以及医疗保险收入弹性研究三个方面。
（一）医疗保险基本理论研究
John.Maynard.Keynes（1936）在《就业、利息和货币通论》一书中率先提出了“国家干预经济理论”。之后，KennethJ.Arrow（1963）在《美国经济评论》上发表了著名的《不确定性和医疗保健的福利经济学》，奠基了健康经济学基础，也为Keynes的国家主办医疗保险和提供医疗服务提供了理论支持。Pauly.M.V(1968)通过研究道德风险对医疗保险的影响，提出应该建立一种由政府和患者共同承担医疗费用并建立保险起付和保险免赔标准的制度，该思想为医疗保险支付原则奠定了理论基础。
（二）医疗保险需求与供给研究
Evans.R.G（1974）研究了病人与医生由于信息不对称而产生的认知差异，认为医疗保险需求是一种由供给方医生诱导产生的需求，政府应该建立相关机制对医生行为进行约束进而保护病人的利益。Grossman（1972）提出健康是一种特殊消费品和“健康存量”，他认为“健康”这种特殊消费品会随年龄的增大而贬值，因为发生疾病而损失，但通过医疗保险可帮助其得到恢复。他研究了健康这种特殊消费品的需求曲线，建立了健康消费品的效用函数和生产函数。在Grossman的理论基础上，ActonJ.P（1975）和NathansonC.A（1977）分别分析了性别等非经济因素对医疗保险需求的影响，进一步完善了医疗保险需求模型。
（三）医疗保险收入弹性研究
Newhouuse.J.P（1977）分析了医疗保险消费对收入的弹性，通过对不同国家的数据进行研究，发现医疗保险消费对收入的弹性大于1，因此他认为应该将医疗保险消费视为奢侈品。而ParkinD.M（1987）以相似的数据为研究基础，却得出了相反的结论。Milne.R&Molana.H（1991）通过实证分析，同样得出了医疗保险消费对收入的弹性大于1的结论，但考虑到医疗保险消费品与其他类型消费品相对价格变化因素，所以认为医疗保险消费对收入的弹性应该在1左右，相对价格显著上升是导致这种过高弹性产生的因素。Saez.M&Murillo.C（1994）通过对不同层次的医疗保健消费进行研究，发现中低层次人群的医疗保健消费与其收入的弹性成反比，层次越低，弹性就越大，而高层次的医疗保健消费对收入的弹性会因不同人群和不同服务类型而相差悬殊。
二、国外医疗保障模式
（一）免费医疗保障模式
免费医疗保障模式又称国家医疗保障模式，是指医疗保障资金全部由国家来承担，政府通过预算方式将医疗保障基金划拨给有关部门或医院，医疗保障对象在看病时不需要支付任何费用。实行这种医疗模式要求医院由国家开办，医疗健康服务由政府提供。目前，加拿大、英国、瑞典、丹麦等国家实行的医疗保障制度都属于这种模式。
（二）社会医疗保险模式
社会医疗保险模式指的是以社会保险为组织形式，由国家向医疗保障对象提供所需要的医疗服务和经济补偿的制度。在社会医疗保险中，资金由个人、集体和国家三方共同分担，其中个人承担的医疗费用相对较少。日本、韩国、法国实行的就是这种保险模式。其中，法国是实行这种医疗保险制度的典范，它的医疗保险制度曾被世界卫生组织列入“最佳制度”行列。法国的医疗保险体系很完善，考虑到了个人的特殊情况，保证了国人不分城乡、贫富以及是否就业都能平等地享受到基本医疗保险。
（三）商业医疗保险模式
商业医疗保险模式是指按照市场原则将医疗保险当作一种商品，它的资金主要来源于雇主以及参保者个人所缴纳的保险费，一般情况下政府财政不进行补贴或出资，但根据其是否盈利享受不同税收，非赢利性的在税收上享受优惠，而盈利性的不享受。在实行这种保险模式的国家中，美国最具代表性。
三、国内研究概况
（一）农民工社会保障问题研究
1.农民工社会保障现状。李慧等（2011）指出，绝大部分农民工未参加甚至不知道社会保险，参保率低，参保意识不强，绝大多数受访对象没有参加社会保险。张建霞（2012）指出，现行的社会保障存在有效供给不足，保障不充分，社会保障政策执行效果差等问题。
2.农民工社会保障问题及成因。国内学者认为影响农民工社会保障问题的外部因素有户籍制度（许经勇，2011），城镇化、工业化（何平，汪泽英，2010），城乡二元结构（张恩泽，2008；杨影，孙明慧，2011），土地制度（汪阳红，2011）等。谢小青，冯桂林（2009）认为农民工受到流入地政府和居民的歧视，其内部因素则是农民工的流动性（高岩，2011），农民工自身观念障碍（郭青，2011）等。
3.农民工社会保障制度建设的必要性。理论界对农民工社会保障建设的必要性与紧迫性的认识具有广泛共识。赵若彤（2011）认为，完善农民工医疗保险制度对于促进城乡一体化进程具有十分重要的作用。王珏叶（2012）认为建立和完善新生代农民工社会保障制度符合社会主义和谐社会的要求。4.农民工社会保障制度创新及解决对策。目前国内关于这方面的研究存在较大的分歧，没有形成相对一致的意见，更没有为大家所基本接受的成熟方案，主要有以下三种观点：第一种观点认为应将农民工纳入到现有的城镇社会保障制度内(张启春，2003)；第二种观点认为应专门建立农民工单独的社会保障体系（李迎生，2003）；第三种观点认为应将农民工纳入到农村社会保障体系（杨立雄，2004）。
（二）农民工医疗保险问题研究
1.农民工医疗保险现状及存在问题。在农民工健康状况方面，目前的研究成果有一定分歧。一种观点认为农民工的年龄层次决定了农民工主体为青壮年，大部分体质较好，健康状况较好（梁维萍等2008）。另一种观点则认为，由于相对恶劣的生活和工作环境、健康意识差等原因，农民工健康状况不容乐观，具有较高的疾病风险（姜晓兵2008）。在农民工就医行为方面，大部分学者认为农民工存在着较大的疾病风险，原因在于农民工的医疗服务利用水平不高。而医疗服务利用水平不高则是由于农民工医疗服务购买能力低。在这种情况下，农民工“小病拖、大病扛”的现象十分普遍（常友善，张瑶，2011）。就农民工的参保状况，根据数年来学者们对农民参保情况的调查，农民工参保率偏低，截止到2009年农民工的参保情况并未得到明显改善（张国英，吴少龙，2012）。
2.农民工医疗保险问题的成因。国内学者结合我国医疗保险体系的实际运作，从户籍制度的限制（高金登、李林太，2004），农民工流动性灵活性特征（魏洁、周绿林，2010），政府执行力不强（房莉杰，2006；彭兴庭，2007），企业参保积极性不高（姜晓兵，2008），农民工医疗保险意识弱（王岚，赫宝祺，2006）等方面进行了研究。从国内学者对农民工医疗保险问题成因的分析可以发现，主要包括三个方面。首先，从农民工自身角度来看，缺乏保险意识、流动性的工作性质是其参保意愿低和参保难度大的主要原因；其次，从企业角度来看，企业管理成本过高造成了企业主动投保的意愿和能力不强；再次，从政府政策角度来看，户籍制度的障碍、监督不到位、配套制度不健全、责任意识较薄弱是导致农民工医疗保障体系一直未能有效建立的原因。
3.农民工医疗保险问题的解决对策。关于农民工医疗保险问题解决对策的研究，因为研究角度、关注点的不同，我国学术界还存在很多争论和分歧，并未形成一致意见。杨福忠，兰建勇，窦竹君（2004）等认为，保障农民工权益首先需要解决有关部门的“不作为”问题。龚万琼（2006）提出，解决农民工医疗保障问题应该结合实际情况因地制宜采取区别对待、分类管理、分别参保的方式。曹笑辉、孙淑云（2008）认为，解决农民工医疗保险问题应该制定和实施全国统一的社会保险法。邹超（2009）认为，解决农民工医疗保险问题需要政府、医院、单位、农民工等各方面的共同努力。胡务（2006）认为应将农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗衔接起来。邵念，陈爱云（2011）认为农民工要与用人单位签订劳动合同，突破户籍制度限制，以劳动关系为基础建立医疗保险关系。曾益、孙莉（2012）提出了分步解决的方案，即统一城乡居民医疗保险——实现城乡居民医疗保险省级统筹——构建城乡统筹的医疗保险制度。
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医疗保障和医疗保险的区别范文5
[关键词]新型农村合作医疗 医疗保障 完善
农村合作医疗保障制度的建设是保障农村社会稳定、促进农村经济发展的大事,也是贯彻落实以人为本的科学发展观和建设新农村战略的重要内容。这一战略的提出,不仅要求改善农民的生产、生活条件和居住环境,改善村容村貌,也要着力改善农村人口的健康状况、重点落实基础设施的投入与公共事业的发展和完善。在当前形势下,农村合作医疗保障制度的完善对缩小城乡差距,统筹城乡发展,实现全社会的良性运行和协调发展具有十分重要的意义。本文通过国外农村医疗保障体制的比较分析,试对我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择做一论述,并对该制度目前存在的问题及其完善提出建议,以期对其正确践行做一理论铺垫。
一、国外农村医疗保障机制的模式与制度价值
农村合作医疗制度属于国家社会保障体系中的重要制度范畴,如何解决农村人口的医疗保障问题是世界上很多国家都需面对和解决的一道难题。归纳总结目前世界各国的农村医疗保障制度,大致可以分为全民医疗保障、商业医疗保险和社会医疗保险、互助医疗保险四种模式。
1. 全民医疗保障模式。这种模式是指由国家开办医院,提供医疗服务,医疗保障资金主要来自于国民税收,政府通过预算分配方式将医疗保障基金下拨给有关部门或公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。这种机制的政策取向建立在公共财政模式上。它认为农村医疗保障是典型的公共产品,市场在供给上是缺位的,那么政府作为弥补市场失灵的工具,理应在农村医疗保障产品上负有不可推卸的责任。全民免费医疗模式的制度价值在于它是实现社会公平的最优选择,保障了法律上确立的人人享有平等医疗权利的实现,但该模式所造成的国家财政负担沉重是不争的事实。目前实施全民医疗保障机制的国家主要以英国、加拿大、瑞典、丹麦等财政雄厚的高福利发达国家为主。
2. 商业医疗保险模式。这种模式是指医疗保险主要由市场经营和管理,医疗保障资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,政府基本上不负担的保障制度。这种机制的政策取向与全民医疗保障模式正好相对,是把医疗保险作为一种特殊商品,建立在市场经济模式之上。政府财政只对特殊群体如老年人和残疾人提供免费医疗,包括农民在内的绝大多数公民都需参加商业保险作为医疗保障。这种制度的价值取向在于优先考虑国家总体的财政平衡,维护国家的整体利益。但其突出的问题是社会公平性较差,目前实施这种模式的典型代表是美国。
3. 社会医疗保险模式。这种模式是指由国家出面以社会保险形式向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿,医疗保障基金来源于国家、集体与个人三方,个人只需承担小部分费用的制度。具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征 。这种机制的政策取向将全民的医疗保障都纳入社会保险,既考虑到了医疗卫生制度的公平性要求又兼顾解决减少赤字、保持财政平衡的国家秩序的需要。但该制度运行和管理体系极其复杂,不仅须保证贫富、城乡、在职或失业的全部公民人人都享有基本医疗,还须为低收入者或无收入者提供暂免付费医疗服务制度,成本极高,每年产生的财政赤字也很高昂。目前法国是实行该种制度的典范,除此以外还有韩国等国。
4. 互助医疗保险模式。这种模式是指按照“风险共担,互助共济”的原则,在特定小范围内通过群众集资建立集中的医疗基金,采取预付方式支付参保人及其家庭的医疗服务费用,政府给予一定补贴的综合性基本医疗保障制度。这种模式的制度优势是能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康,但其局限性在于医疗资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。目前采取这种模式的国家主要是农业人口多、财政基础较为薄弱的发展中国家,如泰国、印度等。
二、我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择
我国农村地区尤其是老、少、边、穷地区的医疗服务短缺十分严重。目前我国农村普遍存在的矛盾是农民“有病不能医,能医看不起”,因病致贫、因病返贫现象比较严重。目前我国对全国近2/3的农民的医疗保障主要由新型农村合作医疗制度支撑。它是由政府组织引导和支持、农民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 。从内容上该制度属于互助医疗保险模式的范畴,制度取向旨在尊重农民和实现农民生存及就医的平等权利,改善全民的卫生条件,提高农民生活质量,促进社会公平。但与国外的农村医疗保障模式相比,我国农村合作医疗制度有其自身的功能定位与制度选择。主要包括以下几个方面:
1.新型农村合作医疗制度体现了关于合作经济的思想
马克思在《资本论》中谈论具体的经济制度时,提到股份合作制度模式是“资本主义生产方式在资本主义生产本身范围内的扬弃,因而是一个自行扬弃的矛盾,这个矛盾表现为通向一种新的生产方式的单纯的过渡点” 。认为私有经济需要各种方式的合作经济模式的补充。以此为基础,列宁和对合作经济进行了深入研究,他们的合作社理论表明这样一个事实,就是相比其他制度,合作社可能特别适合俄国和中国这样的生产活动特别分散的传统农业国家。完成社会主义改造需要依赖这种经济组织形式,发展地区经济、改善民生同样需要依赖这种经济组织。我国的这种社会主义或半社会主义经济模式决定了在广大农村地区实行合作医疗模式有其自身的国情和理论渊源。
2. 新型农村合作医疗制度的政策取向和功能定位
2004年4月国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》,将我国新型农村合作医疗制度的政策取向定位为“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题” 。这种机制模式是针对因病致贫、返贫的特定情形,以提供大病统筹为主的医疗保健为内容设计的,与其他国家农村医疗保障模式以提供基本医疗保障有根本区别。国外的农村医疗保障模式的受益人大都为贫困及困难群体,注意为低收入群体提供基本的医疗保障。而我国的农村合作医疗制度只提供大病统筹保障,保障功能单一,只着眼于“治”而忽视了“防”,这种机制以富裕人群和富裕地区人群为农村基本医疗保障的主体,使得有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥在制度之外。这种情况反映出我国的农村合作医疗制度的政策取向存在缺陷,亟待调整。
三、新型农村合作医疗保障制度的完善与设计
制度设计的价值取向合理性是保证其良性运行的关键。要对我国新型农村合作医疗保障制度进行完善,必须首先要在根本政策取向上进行适时调整。笔者认为,对该制度的完善与设计主要包括以下方面:
1. 在制度取向上,坚持将相对有限的公共投入调剂给最需要医疗服务的人、最大限度地照顾公平的价值原则。对我国现行的农村合作医疗保障制度的价值功能进行修正,政府卫生补贴和保障的主要受益人应为困难弱势群体,实现缓解社会不平等的功能定位。政府要坚持两手抓的方针,运用经济和行政等各种杠杆,制订一系列行之有效的转移支付公共政策,既要使富人享受各种先进医疗设备的高标准医疗服务,同时也要使普通百姓尤其是农村低收入和贫困人员全面享受基本的医疗保障。
2. 在制度设计上,坚持多样化、多层次的农村医疗保障制度的构建。农村医疗保障制度可以是多种形式和多层次的,并非只有一种模式。在继续推进新型农村合作医疗的同时,应加大对农村初级卫生保健和农村医疗救助制度的体系建设。树立预防重于治疗的科学认识,保证广大农民享受到基本的医疗保健与预防。建立和完善农村医疗救助制度,为无力参加合作医疗的贫困农民提供医疗救助,这三种保障制度三位一体,相互结合,共同完成保障农村居民“病有所医”、构建和谐社会的要求。
3. 在立法层次上,提升现有的农村医疗保障制度的效力位阶。当前,医疗保障基金管理上缺乏专门的法律法规,新型农村医疗的发展随意性大,依靠下级政府对上级政府的“惯性服从”来维系。现有的多为一些地方性行政法规或部门规章,层次低、法制约束力差。不少地方法规监督环节薄弱,特别是对危及医疗保险基金安全的行为,相关法规条款针对性不强,处罚力度较弱。我国应当通过专门立法详细规定农村医疗保障的形式、资金的筹集、资金的管理和法律责任等,对农民参与社会保险予以严格的乃至于是强制性的规定,从长远上解决农民的医疗保障问题。
4. 在资金供给上,政府应加大对农村医疗保障资源的投人。一方面,我国应当尽快扭转政府卫生事业投入在GDP和财政支出中的比例不断下降的趋势,加大农村医疗的支付转移。同时建立一个稳定的多方筹资体系,需要保障对象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面,城乡卫生投入的公平性必须改善,努力构建城乡一体化的医疗卫生保障制度。加大农村医疗保障资金的监管,确保医疗保障资金的安全、有效。通过合理的资金运作,实现医疗保障资金的保值增值,在一定程度上减轻政府的财政压力。
注释:
①许永祥,《国外农村合作医疗保障机制和模式》[J],异域观察,2009年7月
②崔凤,胥振芳《关亏完善农村医疗保障体系的探讨》[J],辽东学院学报,2008年6月
医疗保障和医疗保险的区别范文6
一、沿海部分城市统筹城乡社会保障制度发展的新趋势
趋势一：城乡居民基本养老保障制度趋向三层结构
基于分类施保、全员覆盖原则，沿海部分城市在完善城镇职工基本养老保险和农村社会养老保险的同时，结合本地实际，根据城镇个体劳动者、被征地人员、“双放弃”农民、城乡老年居民、农民工等群体的不同特点，建立了类别多样的基本养老保障政策，基本覆盖了城乡全体居民。然而从情势发展看，城乡居民基本养老保障制度日益呈现三层结构。
第一层是企业职工基本养老保险，主要对象是国有、集体企业职工和非公有制经济组织从业人员。第二层是城乡居民社会养老保险(暂定名)，夺杭州市区称之为“低标准缴费、低标准享受”养老保险(俗称“双低”养老保险)，在上海市冠之为小城镇社会保险(俗称“镇保”)。“双低”养老保险主要针对征地农转非人员和农民工两类群体，“镇保”瞄准的对象是郊区小城镇地区的从业人员及征用地人员。上海市权威人士表示，在条件成熟时，力争把农村社会养老保险参保对象纳入企业职工基本养老保险制度。可以预见，“镇保”覆盖的对象将是所有未参加企业职工基本养老保险制度的从业人员。第三层是城乡老年居民养老补贴或服务。主要模式有三：一是非缴费型的养老补贴，如上海市城镇高龄无保障老人社会保障办法和老年农民养老补贴办法，苏州、无锡等城市实行的城乡老年居民社会养老补贴制度。二是缴费型的养老补贴，如杭州、宁波等城市实行的城镇老年居民生活保障办法。三是非缴费型的养老服务补贴，如北京、上海、大连等城市实行的居家养老服务财政补贴制度。=三者的主要区别是：第一、三种模式个人无需缴费，普惠制，即符合条件的所有老年居民均可享受财政补贴。第二种模式个人需部分缴费，财政给予适当补助；第一、二种模式重在老年居民的收入维持，第三种模式强调的是老年居民的服务保障。
上述结构的主要特征有三：一是保障对象各有侧重。尽管第一、二层都是针对城乡从业人员，但前者更多覆盖的是那些缴费能力较强的正规组织就业人员，后者重点纳入的是那些缴费能力较弱的非正规组织就业人员、被征地人员、务农农民和农民工。第三层则是专门为城乡无保障老年居民设计的。二是保障资金来源不一。第一、二层的养老保险费均源自个人、单位缴费。但与第一层相比，第二层在缴费基数、缴费比例方面被明显调低。第三层的非缴费型补贴或服务，资金全部来自各级财政，而缴费模式的资金有相当比例由各级财政承担。三是保障待遇梯次下降。总的方向是：第一层保障待遇最高，第二层次之，第三层最低。具体到第三层，缴费模式的补贴标准高于非缴费型补贴或服务，城镇老年居民的补贴标准高于农村。
趋势二：城乡居民基本医疗保障制度趋向两层结构
根据国家现行政策和对象的不同特点，各地逐次分阶段出台了诸多基本医疗保障政策，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇老年居民大病住院基本医疗保险、城镇少年儿童大病住院基本医疗保险、被征地人员基本养老保险、新型农村合作医疗保险，城乡居民合作医疗保险，等等。但从发展趋势分析，城乡居民基本医疗保障有复合成两层结构的态势。
第一层是城镇职工基本医疗保险，主要对象是城镇从业人员。第二层是城乡居民社会医疗保险(暂定名)，参保对象为所有未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，主要包括城镇非从业人员，农村居民、被征地人员和农民工，如嘉兴市城乡居民合作医疗保险和苏州市城乡居民社会医疗保险等。
与城镇职工基本医疗保险相比，城乡居民社会医疗保险的主要特征有三：一是基金筹集源自个人缴费、政府适当补助，对城乡困难群体(如低保家庭、特困职工、重症残疾人等)实行财政全额补助。二是筹资标准和保障待遇城乡统一，并相应调低。三是新型农村合作医疗逐步向城乡居民社会医疗保险过渡。
趋势三：覆盖城乡的最低生活保障制度趋向综合救助
中央决定，今年将在全国范围内全面建立农村居民最低生活保障制度。这意味着，“全民低保”目标有望实现。然而，从沿海部分城市的最新进展看，城乡最低生活保障制度在日益完善的同时，正在向综合救助的方向发展，即在应保尽保、应补尽补的基础上，逐步把教育、医疗、住房、就业等内容引入恢制度，力求把它打造成保障城乡困难群体基本生活的综合平台。
二、当前统筹城乡社会保障制度发展亟待解决的问题
沿海部分城市向统筹城乡社会保障制度发展所发生的部分“质变”，总体上是积极的，对全国也有先导作用。首先，基本养老保障趋向三层结构、医疗保障趋向两层结构的制度设计，顺应了当地工业化、城镇化快速发展的现实需要。在经济又好又快发展、农村居民绝对人数和相对比例明显下降的情况下，如若仍局限于现行城乡分割的社会保障制度，仍把农村居民置下法定养老和医疗保险之外，既非审时度势之举，也有违社会公平。其次，基本养老保障趋向三层结构、医疗保障趋向两层结构的制度设计，是立足现实、着眼长远的理性选择。城镇职工基本养老和医疗保险的制度设计存在诸多缺陷，如高保险费使大量城镇个体劳动者、农村居民、农民工等低缴费能力群体被排斥在养老保险制度之外，等等。而城乡居民社会养老保险和城乡居民社会医疗保险制度的创新设计，既响应了城乡居民在养老、医疗方面的迫切需要，也顺应了国际社会保障的发展趋势。第三，对城乡老年居民实行养老补贴或服务，对无缴费能力或弱缴费能力的城镇非从业人员和广大农村居民实行财政适度补助，突显了政府着力维护公平正义和公民基本健康的责任和意愿。
不过，要使城乡统筹社会保障制度在稳健和创新中有序发展，当前亟待解决以下三个方面的问题：
(一)基本养老和医疗保障制度趋向三、二结构能否超越区域界限
基本养老保障趋向三层结构、医疗保障趋向两层结构的制度设计，目前仅发生于沿海部分经济较为发达的城市。经济欠发达地区或城市未来的发展是否也会遵循同样的路径。如是，应采取何种时序结构，选择什么样的突破口，值得我们深入研究。
(二)如何有系统地协助广大农村居民加入城乡居民基本养老保险
直面的现实是：一方面针对农村居民的养老问题，国家专门建立了自愿参加的、储蓄积累型的农村社会养老保险制度。要使参保农民整体加入
强制型的城乡居民社会养老保险，面临制度整体转换的障碍。另一方面，农村居民尤其是务农农民缴费能力普遍较低，如果没有政府财力的支持，如果不进行制度创新，农村社会养老保险制度要实现“升级换代”难度很大。事实上，新型农村合作医疗要转换成城乡居民社会医疗保险业也面临同样的问题。
(三)城乡老年居民养老补贴或服务是地方政策还是国家福利
基于财力和需要，沿海部分城市先后建立了“广覆盖、低水平”的城乡老年居民社会养老补贴制度和城乡居民社会医疗保险财政适度补助制度。然而问题是，这两项制度是有条件地区居民独享的“专利”，还是所有公民普享的权利。如是后者，在地方财力有限的情况下，中央政府应如何扮演主导的角色。
三、统筹城乡社会保障制度发展的思路及建议
(一)核心理念
制度建设，理念先行。探索建立统筹城乡的社会保障制度，应把实现底线公平作为首要目标与核心价值。所谓“底线公平”，是指政府和社会有责任确保每个公民能过上有尊严的生活所必须的基本条件。具体到城乡社会保障，底线公平意味着有些制度和项目是最起码的、必不可缺的、非歧视性的，是政府和社会必须坚守并承担的责任“底线”。而底线以上或以外的部分，可以由企业、社会组织和个人去承担，是有选择的、有差异的。
基于国际经验和我国国情，“底线”至少包括老有所养、病有所医、贫有所助三个方面的内容，其表现在制度上，则是城乡居民基本养老和医疗保障制度、最低生活保障制度。
(二)总体思路
1、近期目标：三项制度、多层结构
到2010年，统筹城乡社会保障制度应着力围绕“三项制度、多层结构”的目标进行建设。“三项制度”指的是最低生活保障、基本养老保障和基本医疗保障制度。“多层结构”是就基奉养老和医疗保障制度而论，意指在国家社会保障战略框架下，鼓励各地结合当地实际和不同对象特点，逐次分阶段建立形式多样的养老和医疗保障政策，力争实现社会保障制度覆盖全体城乡居民。
鉴于经济欠发达地区或城市在短期内难以实现真正意义上的养老、医疗保障制度的城乡统筹发展，可以在不断完善城乡最低生活保障制度的基础上，逐步增加城乡医疗、教育、住房、就业等专项救助，使之成为探索城乡社会保障制度统筹发展的一个战略突破口。
2、中期目标：三项制度、三二一结构
到2020年，统筹城乡社会保障制度发展的重点应是确立“三项制度、三二一结构”。“三项制度”指的是最低生活保障、基本养老保障和基本医疗保障制度。“三二一结构”中的“三”是指基本养老保障由多层结构转变成三层结构，即城镇职工基本养老保险、城乡居民社会养老保险和城乡居民无保障老人养老补贴及服务；“二”是指基本医疗保障由多层结构转变成二层结构，即城镇职工基本医疗保险、城乡居民社会医疗保险；“一”是指城乡最低生活保障制度。
3、远期目标：三项制度、二二一结构
到2050年，统筹城乡社会保障制度最终形成“三项制度、二二一结构”。“三项制度”指的是最低生活保障、基本养老保障和基本医疗保障制度。“二二一结构”中的第一个“二”是指基本养老保障由三层结构复合成两层结构，即城乡从业人员基本养老保险和国家养老金；第二个“二”是指基本医疗保障南城乡从业人员基本医疗保险和全民初级卫生保健两部分组成；“一”是指城乡最低生活保障制度。
城乡从业人员基本养老保险和医疗保险，覆盖对象为城乡各类从业人员，资金筹集以个人和单位缴费为主，政府对困难群体适当补助；缴费标准全员统一，保障待遇与实际缴费挂钩；养老保险与医疗保险捆绑缴费。国家养老金和全民初级卫生保健面向全体城乡居民，所需资金全部由各级财政分担。
(三)具体建议
考虑到中期目标具有较强的规划意义和参考价值，对策建议部分以此为重点。
建议一：不断夯实城镇职工基本养老保险和基本医疗保险制度。并把重点放在提高两项制度的覆盖面和保障对象受益率上。
建议二：大力发展城乡居民基本养老保险和城乡居民社会医疗保险制度。城乡居民基本养老保险重点取向有二：一是应更有系统地把仍未纳入城镇职工基本养老保险的城镇个体劳动者、农民工、劳动年龄段被征地人员等引入该制度。二是创造有利条件，吸引广大劳动年龄段的务农农民加入这一制度。可行的办法有：开放制度，鼓励有条件的农民加入；增加财政投入，帮助缴费能力较弱的农民进入。城乡居民社会医疗保险的着力点有二：一足把新型合作医疗保险逐步转换为城乡居民社会医疗保险。二是帮助农民工纳入该制度。
建议三：努力扩大城乡老年居民养老补贴或服务覆盖面。有效策略有二：一是放宽准入条件，如年龄以65岁为宜、居住时间不宜过长等。二是提高服务水平，如适度增加补贴水平和服务项目等。
建议四：着力提高最低生活保障的综合救助能力，使之成为保障城乡困难群体基本生活，促进他们融入主流社会和劳动力市场的基础性制度。与此同时，要采取有效措施，积极促进救助对象尤其是有劳动能力的人员提高劳动技能，回归或参与劳动力市场竞争，预防出现“福利陷阱”。
建议五：科学设定政府在统筹城乡社会保障制度发展中的财政责任。就三项制度论，城乡最低生活保障制度，政府应负完全责任。城乡基本医疗保障，政府应负主要责任。城乡基本养老保障，政府应负有限责任。相对下城乡各类从业人员，政府应对非从业人员和边缘劳动力承担更大的财政责任。
