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循证医学的三要素范文1
关键词：循证护理 临床教学
中图分类号：473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0144-03
循证护理学（Evidence based Nursing, EBN）是1991年加拿大学者Guyatt最先使用的，1992年加拿大LsacKett等对循证医学(Evidence-based medicine,EBM)的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策[1]。将循证护理学引入临床教学，将大大提高临床教学的效果和护生
的能力。本文将总结作者所在科室的教学经验，重点探讨循证护理学在护理实习生教学和本科生培养中的应用。
1 帮助护生认识和使用循证护理学
循证护理学[2]即“遵循证据的护理”，其概念是护士应慎重、准确而明智地应用能够获得好的护理学研究证据，结合护士的个人专业知识和技能以及多年的临床经验，并能充分考虑病人的价值、意愿、愿望和实际情况，将三者完美地结合，制定出符合病人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。就其概念而言，EBN的核心是强调证据。遵循的证据是[3]科研结果、临床经验以及病人需求三者的有机结合体。
EBN包含了三个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望，这三要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践的观念，这才是EBN研究和实践的核心目的[4]。
如上所述，EBN主张在临床护理实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据，并将所得证据用于指导病人的护理。那么，在临床实践的过程中，在提出问题后，如何寻找证据呢？答案似乎很简单，就是利用现有的医学信息库和文献检索。但目前全世界有25000多种生物医学杂志，每年发表的医学论文有200多万册。期刊杂志和文献的数量每年以7%的速度递增，这些浩瀚的信息都有各自的有效周期----医学教科书和专著的平均半衰期为5年，我们每天需要阅读大量的文献才能保证跟上医学发展的速度。而无论从时间和精力上而言，这对于绝大多数临床护士和实习护生是不可能的。EBN的产生为解决上述难题提供了途径和手段，现在临床护士可通过专门的循证医学期刊、数据库、网络资源查找最佳证据。
目前循证医学的专业期刊有：（1）美国医学会和英国医学杂志联合创办的《Evidence-based medicine》,主要为医疗卫生人员提供大量的来自国际性医学杂志中筛选和提供内科以外的全、科、外科、儿科、妇产科方面的研究证据；（2）美国内科医师学院创办的《ACP Journal Club》,主要提供临床科研最佳科研成果的二次摘要并有专家简评，内容以内科为主；（3）国内循证医学的专业杂志为中国循证医学中心和四川大学华西医院承办的《中国循证医学杂志》。
目前循证医学最好的数据库为循证医学评论（Evidence-Base Medicine Reviews,EBMR）,由Ovid科技公司制作。此外，随着循证医学的发展，作为世界上公认的最有权威的生物医学文献数据库―Mediline也增加了一系列有关EBM的医学主题词，以保证全面有效地检索到相关文献。而《中国生物医学文献数据库》、《中文生物医学期刊文献期刊库》、《中国学术期刊》（光盘版）和中国循证医学/Cochrane中心数据库等也都是很好的数据库。
2 循证护理学观点在护理实习生教学中的应用
我国的教育教学工作长期以来一直采用传统的教学方法，即重知识传授、重课堂教学、重教科书的灌输式教学模式，由于教科书从编写、印刷、出版和发行周期较长，往往不利于新信息的传播。同时，灌输式的教学方法，使学生毕业后很难适应快速的知识更新，尽管由此培养出来的学生基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足。EBN的引入改变了传统护理教育的弊端，丰富了护理教学的手段，培养学生学会学习。实行启发式教学，充分利用课堂讨论，角色扮演，讲座，实践论证，临床实践等形式，增强学生批判性思维和创新意识，提高学生的判断能力及实践能力，促进学生理论和实践的结合，实现学生从被动学习到主动学习的转变，为将来实施EBN奠定扎实的理论基础。由于循证护理是在查阅大量研究资料并进行分析之后做出相应的护理，有着科学的依据，能够告诉护士哪些是最有效的、最合理的护理措施，对护士全面掌握多学科知识和综合思考、分析问题的能力提出了更高要求，极大地促进护士综合素质的提高。通过问卷调查发现，在护理临床教学中，运用循证护理的知识和内容，让学生参与循证的过程，约有80%的护生认为能帮助理论知识的理解和掌握，能提高自身发现问题和解决问题的能力，同时也弥补了教材内容的滞后和不足，缩短了理论与临床实践的距离。认为新的教学方法效果好于传统的教学方法，有利于改进临床思维和提高临床技能。
3 循证护理学观点在本科生培养中的应用
近年，随着循证护理研究的不断深入，其影响和应用已经逐步延伸到了各个相关领域，成为当今医学发展的一个新的制高点。在本科室的教学工作中，我们还探索了EBN在本科生培养、特别是提高本科生研究创新能力中的应用。
目前，国内本科生教育一个明显的不足是培养出来的本科生创新能力相对较差，科研工作重复较多。这一现象在临床科研工作中尤为突出。目前临床科研课题主要存在以下问题：（1）选题不佳，没有阐述重要的或有价值的科研课题；（2）原创性差，即重复他人的研究或类似的研究；（3）科研设计错误或不合理；（4）统计学分析方法错误或不恰当等等。而这些问题也是目前本科生科研工作中常见的问题。针对这些问题，我们将EBN的观点引入临床本科生课题的设计和研究中，收到较好的效果。首先，我们根据本科生自身临床工作经验的不同，安排不同长短的临床工作实践。在临床工作的过程中，鼓励学生发现一些有争议的临床护理方面的问题或有意义的问题。然后，根据问题去在循证护理相关杂志和数据库以及其他相关进行检索，经过反复筛选，选出有价值的课题，并按照循证护理的要求，严格的科研设计与评价的方法，开展科研工作。经过教学组和本科生的共同努力，近几年，我们培养的临床型本科生发表的论文改变了以往以临床回顾性总结性质论文为主的现象，并在创新性方面有了一定突破。
综上所述，我们将循证护理引入护理实习生的教学和临床型本科生的培养，取得了较好的效果。我们相信，随着循证护理的进一步发展和大家对EBN认识和利用的加强，EBN将在包括诸如护理继续再教育、病人自我护理等领域内发挥更大的作用[5]。
参考文献
[1] 宋永春.循证医学―21世纪的临床医学[J].护理研究，2001，15（4）：187～190
[2] 王艳，成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志，2003，18（1）：4～6
[3] Closs SJ.Cheater FM. Evidence for nursing practice： a clarifi cation of the issues [J]. J Advanced Nursing, 1999,30(1)：10～17
循证医学的三要素范文2
2诠释学在中医内科学中的应用
中医内科学是中医临床学科的基础和主干,在中医学中占有极为重要的地位。随着现代科学技术的飞速发展,各个学科的国际交流与合作日趋频繁,对中医内科学中许多的概念和名词术语,乃至临床理论进行阐释,显得愈来愈重要。这既是机遇,也是挑战。随着国内中医诠释学研究的兴起,目前有关专家已经意识到从自然哲学视角来思考中医内科学的重要性和必要性。但因晚近“西学东渐”的冲击,一些中医药研究领域在引入诠释学的同时,“西化”倾向明显,多以西方哲学的思维模式方法、概念、范畴及学科模式对中医学进行西化的推定,脱离了中华文化的氛围[6]。鉴于此,我们应在秉承中华优秀传统文化的基础上将诠释学应用于中医内科学的系统性研究中,用与中医学的产生和发展过程相一致的中国诠释学研究中医内科学,移植复杂性系统科学中的释义和理论,深入阐明其基本理论的概念内涵和辨证论治的哲学思维模式,用现代哲学方法论阐释中医内科学所蕴含的科学理念、原理、规律为中医内科医疗、教学、科研注入新的元素。
2.1对中医内科病证的诠释
2.1.1病证的内涵与外延
所谓病,是指有特定病因、发病形式、核心病机、演变规律和转归的一种完整的过程。中医内科学多以病的主症来命名,如咳嗽、心悸、头痛、眩晕、胃痛、水肿等,也有部分病名与该病的主要病机有关,如郁病、虚劳、癃闭等。证候指医生观察与收集的患者四诊的信息,主要指症状、体征等临床表现,还包括中医诊病所重视的体质、性别、年龄、职业、自然环境(天时、气候、物候、地理等因素)、生活水准、人文生态、此前的诊疗经过等状况,以及各种现代检测的结果,它反映了疾病发展过程中,该阶段病理变化的全面情况,是四诊信息表达的人体生理病理反应状态环节过程的概括,具有“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”3个基本特征[7]。病与证:病是指疾病完整的过程系统,而证是反映疾病在某一特定阶段的病理变化环节过程。临床诊疗中,常将病、证二字放在一起讲,这样既能包括某病的临床特征,也概括了病因和核心病机。证与症:症是指疾病的具体临床表现,即医生诊病时收集到的患者的异常现象,由症状和体征两部分组成,除了包括患者自我感觉或发现身体不适、异常的表现,还包括由医生观察到和体检出的患者的病理征象,如舌象、脉象及通过色诊、触诊收集到的临床信息,也可参考西医体检所得的信息;而证是指在疾病发展过程中,某一阶段的病理概括。病证研究的重点需要重视对证候动态观察的理解和阐述,通过“以象为素,以素为候,以候为证”[8]、“病证结合,方证相应”[9]的研究思路辨识疾病的证候特征,并在此基础上对以证候为诊疗对象的辨证论治模式进行深入探究,提出“意象诊疗模式”概念并加以阐释[10],从而对证候进行深层次、多角度的探究和动态监测,为病证的诠释提供有意义的科学依据,使中医内科病证更加贴近科学,更加易于被现代医学和现代人所接受和认识。
2.1.2对内科疾病病名的诠释
为了便于掌握,我们将疾病首先分为外感与内伤杂病两大类,内伤杂病再根据五脏、气血津液、肢体经络进行分类,当然,疾病所归属的分类系统具有不确定性,因此,我们引入诠释学方法对内科疾病病名的概念进行现代诠释,即通过查阅古代文献,反复研读,系统的科学实验和临床实践,结合现代科研成果,定义其内涵与外延。《中医内科学》教材所列的疾病绝大部分是常见病、疑难病。首先应该对国家规划教材收集的50种内科疾病进行诠释。诠释过程大体有3个层次,第一是疾病的起源。一般来说,许多疾病病名的提及或症状的描述都是在《黄帝内经》中,这个时期的特点主要以症状或体征描述为主。第二是疾病的充实完善。经过不同时期的发展,特别是集中在宋元明清时期,众多医家通过诊疗实践,结合鲜活的临证经验,从不同方面补充完善了疾病的病因病机、临床表现、预后转归和流行病学特点,为现代疾病概念的规范奠定了基础。第三是系统发展。这个时期主要是指近现代,首先是语言的转化,将古文演变成现代文进行阐述;其次是增加当代中医学者的新见解、新技术;最后是纳入现代科学技术对中医的研究成果,其中含医案知识库的发掘与循证医学的研究等,用现代自然科学的语言、术语、概念进行阐述和解释。当然纳入的过程应重视体现中医原创优势与传统中医理论的有机结合。以“肺胀”为例,“肺胀”属现代难治病,由多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降所致。中医古籍对肺胀的记述颇多,有明显的阶段性,后世医籍对本病也不断有充实和发展。自20世纪80年代后,逐渐将其作为专门病证,列专篇论述。《灵枢•经脉》篇提出:“肺胀者,虚满而喘咳。”明确了病名,其病位在肺,主要症状有喘、咳及胸部膨满3种。这应该是第一个层次。晋隋唐时期医家开始认识到肺胀属本虚标实之病,详细论述肺胀多由久病体虚,肺脾肾虚损,水停痰凝,气虚气满,痰瘀互结,外寒之邪乘虚侵袭,以致气机升降失调而发。隋代巢元方更是强调肺气本虚,复感外寒之邪是导致肺胀的发病机理,元代《丹溪心法•咳嗽》云:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”,提出本病痰挟瘀血证候,并开创活血化瘀法。明清时期进一步整理规范认为,肺胀是一组症候群,是由多种原因引起的,此属于第二个层次。近现代除进一步完善描述其临床症状外,并研究分析肺胀客观上存在着气道高反应性、肺动脉高压、肺纤维化、肺瘀血等病理状况。若能将其“系统”地纳入,形成肺胀项下的相应条目,则进一步完善和明确了肺胀的内涵和外延。经过发展,肺胀病的概念为:以胸部膨满、憋闷如塞、喘息上气、咳嗽痰多、烦躁、心悸、面色晦暗、或唇甲紫绀、脘腹胀满、肢体浮肿等为主要临床表现一种慢性虚弱性肺系疾患。其病程缠绵,时轻时重,经久难愈,严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等变证与坏病。继之制订肺胀的分期和分级标准,引入现代科学技术研究内容等。从肺胀的病名演变过程看,符合诠释学的基本原则,实际上也是按照复习文献资料,临证细心体悟;结合众家之长,归纳整理;通过诊疗实践充实修正;纳入现代研究成果,完善肺胀病的现代诠释[11],应属于第三个层次。
2.2对中医内科专有名词术语的诠释
中医内科专有名词术语是指在中医基础理论指导下确定的具有中医内科学学术特点,并构成本学科概念体系的特有的关于人体生理病理名词、名称、用语,如命门、髓海、阴结、肺胀、消渴、偏头痛、萎黄、脏躁、髓海、蓄血、肝积、淋证、肾风、癃闭、关格、筋痹等。专有名词术语有其自身的含义、使用特点和范畴,而且它在中医内科理论体系的构建与阐释中也极为重要,若不能对之进行明晰的厘定,必然会影响学习者对它的准确把握。历代医家从各自所处的历史背景、认知角度提出专属内科学的概念术语,他们对这些术语的解释是我们理解的基础,借助诠释学对中医内科特有名词进行辨识的验证,对其演变进行哲学审视,揭示术语产生发展的本质及术语原构造者在当时文化环境下对人体生理病理现象的理解和表述,采用现代文献学、考据学等方法,对这些术语进行多层次,多角度的理解和认识,进而作出科学准确的评判,并用科学语言转换为具体的说明,使说明的内容能进入实验过程,从而矫正部分古代医学术语概念多义性、歧义性、模糊性、隐喻性的不足,进而不断发掘传统医学与现代医学的内在联系。例如,我们在对中医内科名词术语进行诠释时可以参照朱文锋[12]对规范中医诊断名词术语提出的几项基本原则,进行分步骤诠释学研究,一是科学的医学名词术语必须在实质内容上统领其所属内涵,这就要求我们系统全面收集查阅古代、近代医学文献,并结合临床广泛调研,注重名词术语内涵与外延的研究;二是在初定正名的基础上做出注释,进而按其内涵、外延做出定义性注释,定义有困难的先做说明性注释,力求用词科学性、系统性、准确性、简明性、单一性、派生词能力强;还应组织本学科及相关学科,如中医基础理论、中医诊断学及其他中医临床学科及术语学、汉语言学等学科的专家进行咨询论证、整体讨论,完善其现代属性。
2.3对中医内科临床理论的诠释
中医内科理论方法论的构建与完善是关系中医内科学现代化发展的重要环节,如何遵循形象—具象—抽象思维方法对其进行深层次的审视,用现代化语言对其进行理论总结、升华而后赋以清晰、明确的科学性表述,使其真正融入到现代医学体系中,是中医内科学界一直都在思索的问题,现代诠释学的引入为这个问题的解决提供了新的思路。对中医内科理论进行诠释学研究,必须坚持中医学系统整体与形象思维的特点,重视症状学观察,证候病机的归纳,重理法方药的一致性,通过理解重构、思辩创新来发掘传统内科理论中潜在的知识结构和科学内涵,通过翻译的手段实现理念更新,用逻辑、数学语言加以表述,进行科学语言的转化过程,进而采用模式生物实验加以佐证。同时根据对诠释学的三要素之一——应用的理解,我们明确了实践也是一种诠释,因此,中医内科理论的诠释应以实践观点为基础来重建现代中医诠释学,将理论研究与临床实践紧密结合。采用临床流行病学调查,基于循证医学临床数据支撑的诠释,采用适宜的数据统计方法等[13],建立中医内科的临床应用模型,通过应用模型证明中医内科诠释学体系的科学性和在实践中的可操作性。以“通因通用”内科临床治疗理论的诠释为例。“通因通用”语出《素问•至真要大论》,属反治法的内容。原文:“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用。必伏其所主,而先其所因……”。这告诉我们在诊疗疾病过程中要审证求因,辨明真伪,遣方用药时采取顺从疾病外在表象而治的治法,这便是诠释该理论的第一个层面。医家张子和谓:“君子贵流不贵滞。”着重强调了气机通畅的重要性;高士宗谓:“通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣”。此说法不但在前人基础上对“通”的理解做了概念的提升,而且为通法的应用打开了新的思路。在具体临床实践中,医圣张仲景对通因通用治法的应用可谓心思周全,巧妙灵活,其著《伤寒论》、《金匮要略》中多处提到“通因通用”治法,如“汗法治汗”的桂枝汤,“下法治利”的大承气汤、小承气汤,“吐法治吐”的瓜蒂散,“活血祛瘀法治胎动不安之漏下”的桂枝茯苓丸,等等,这些用法充分扩展了“通因通用”的临床应用范围,同时也表明该理论的应用已达到了较为成熟的阶段,医者在诊病时,不再将通法拘泥于下法,凡人体表现出异常通的假象,均可用通法治之,此为第二层面上的诠释。“通”字,《说文解字》谓:“达”也。《辞海》谓:“通,贯通,由此端至彼端,中无阻隔。”就机体而言,在生命活动中,阴阳平衡,气血调和,气机畅达是新陈代谢活动的基本保障,脏腑经络,气血阴阳各方面的功能失调均可导致异常“通”的症状,因此,凡机体各孔窍表现出非生理性“通”的症状,如自汗、盗汗、呕吐、吐血、衄血、泄泻、下痢、脱肛、遗尿、淋证、崩漏、带下、遗精等均可视之为通证,在四诊合参,审证求因的基础上,辨明真伪,将符合形通而实不通的病例纳入到“通因通用”理论的适用范围之内,以通为用,以通治之,从而完善对该理论的升级,即诠释的第三层面。此外,又如“肺热叶焦”、“宿痰伏饮”、“心肾相交”、“乙癸同源”这些中医内科学生理病理概念中的文化哲学意蕴,也有必要进行深入的剖析和阐释;另如,“扬汤止沸”、“增水行舟”、“釜底抽薪”、“逆流挽舟”、“提壶揭盖”、“引火归原”、“利湿退黄”等治疗方法中包含的自然哲学思维以及它们的实质性内涵,更有待作出全方位的现代诠释。
3中医内科学诠释的原则与方法
3.1崇尚国故,熟读经典
诠释的第一要素是理解,只有明确理解了所诠释的对象,搭造出诠释框架,才能发现框架的瓶颈所在,从而为之输入新的科学元素。就中医内科学而言,要想准确诠释内科学的概念、理论,首先就必须对其进行深入的理解,那么就需要熟读经典,追思前贤学说,只有读懂吃透,才能全面、深刻理解其主旨和精髓。3.2研习原著,勤于临证中医内科学理论学术体系的发展,本身也是在实践经验的基础上,通过对经典著作的不断阐释来实现的,因此,临床实践也是一种诠释,它既是诠释的基本手段,也是诠释的目的所在。通过获取临床疗效,一方面可以使中医内科学理论得到充分的实践证明,另一方面又可不断丰富和完善中医内科学理论。
