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临床研究中的伦理学问题范文1
1.中药临床试验中对照组选择存在的问题随机、安慰剂对照、双盲被视为高水平医学科研设计的之一，随着医学研究的深入，越来越多的中医药RCT研究正逐步展开，但在整个RCT研究中，仅2.09%中医药临床试验选择了安慰剂对照，付娟娟等检索1979年至2008年共检索到中医药安慰剂随机对照研究231个，仅48个RCT研究（20.78%）提到安慰剂的应用，且部分研究缺乏科学性，设计不严格。所以，安慰剂对照在中医药临床研究中应用并不广泛。临床研究中阳性对照的选择必须是疗效肯定、药典中收载的药物，标准治疗方案也应是学术界公认的，可靠的阳性药对照可以避免使用安慰剂，但多数中医药临床试验可能难以找到与试验药色、味、形一致的阳性对照药。由于诸多主客观原因，现行药典或部颁标准中所收载的有些中（成）药，其功能/效主治欠规范准确。所以，当前试验条件的差异与既往临床试验结果的之间的矛盾，致使所选阳性对照在当前试验条件下的疗效不确切，尤其在等效性和非劣效性临床试验中，难以找到符合试验条件的阳性对照药，造成了不能提供有效对照的事实；在优效性检验中，如果不能证明试验药物的疗效优于对照组，则试验药物的疗效将难以评价，易造成人力物力的巨大浪费；因此，在进行优效性检验选择阳性药物对照将存在较大的研究风险。所以，目前多数的中药新药临床试验中多选择安慰剂对照，很少选择阳性对照药。
鉴于安慰剂对照在中药新药临床试验中的绝对意义，且选择阳性对照及剂量对照存在较大的风险及困难；所以选择安慰剂对照成为中医药RCT研究的必须选择，且中药选择安慰剂对照基本符合伦理学要求，如存在较强烈的伦理学争议，可采取叠加设计等灵活设计以最大可能来减少伦理学争议。临床研究中，选择中成药或中药单体作为安慰剂对照，往往难于找到以中医理论为依据的，和试验药物主治功能基本一致的药物，即便选择功效主治相对接近的药物作为对照药，往往易引起证候评定特征的质变，舍弃了中医学“辨证论治”“一人一汤”这一基本主旨。化学药物作安慰剂对照有其优缺点，优点是疗效肯定、靶点明确、操作方便，既可以作平行对照也可以作阳性治疗平行对照；但在非劣性或等效性检验中，以其为阳性对照，则存在既往临床试验未按中医证型分层分析的缺陷，不能反映中医理论的辨证论治特点，不能体现中医证候的变化，且化学药物难以模拟试验药色、味、形。所以在临床研究中，中医药对照药物选择已成为当前新药疗效及安全性评价的瓶颈，也是困扰中医药临床试验的主要问题之一。
2.安慰剂对照的伦理学问题安慰剂对照的伦理学问题是老生常谈的难题，自第五版赫尔辛基宣言修订后，安慰剂对照选择再次成为国内外讨论的热点。由于文化观念、社会体制、经济实力及卫生条件等方面各国之间存在着明显差距，对安慰剂的态度不尽相同。研究经费不足，不能够给予参与者足够的经济补偿是当今国内临床研究的难点，特别是在中医药的临床研究中更为严重。在新药研发的临床试验中,为了能够准确、客观地评价试验药物疗效及安全性，合理的设置安慰剂对照组是非常必要的。然而，在使用安慰剂的问题上，研究者在临床实验上往往处于两难境地，一方面，如果真正履行知情权明确对照组用药情况，对所有临床试验的参与者真正实现平等对待，则会增大试验过程脱失率，有可能会面临样本量不够的问题,进而降低统计分析的效能及把握度；另一方面，如果对受试患者隐瞒部分治疗事实，则易导致的伦理学问题，我国新药临床试验规范中，不允许对受试者隐瞒可能使用安慰剂的实情，由此造成很多RCT研究无法使用安慰剂，难以真实客观地评价一种药物的疗效及安全性。在新药临床试验的安慰剂使用过程中，我们可以采取必要的技术处理手段，在不违反医学伦理原则的基础上，在一定程度上进行“欺骗”“隐瞒”；虽然安慰剂的使用是将社会利益凌驾于个人利益之上，然而事实上，安慰剂的使用与患者的利益之间是对立统一相辅相成的关系。
二、中药汤剂安慰剂的制备选择
安慰剂是一种似药非药的惰性物质，其外形与试验药物相似，但由中性物质构成、无药理作用的物质。中药安慰剂与西药安慰剂的制备工艺有所不同，中药安慰剂不容易采用淀粉、葡萄糖、0.9%氯化钠溶液等制成片剂、胶囊剂、注射剂等各种剂型。虽然理论上，试验药物与安慰剂味道上的微小差别不大可能会改变受试者的反应或改变试验结论，但对于中医药临床研究，尤其是中药汤剂的临床研究，单纯选择阳性对照药难以实现双盲，中药汤剂安慰剂则很难模拟试验药物的颜色、外观、口感等，付娟娟等检索RCT的60.17%的文献描述了安慰剂的制作，但都难以确定是否真正做到安慰剂的双模拟。目前，中药汤剂安慰剂的制作多选择食用色素、食品添加剂、食用苦味素等共同混合模拟其外观、口感、颜色等性状，但仍未有公认的标准参照，多数学者都进行了探索试验，有学者选择食用焦糖作、苦瓜、麦芽，共同煎煮取汁后，其口味与小儿清肺饮非常接近。唐旭东等反复尝试后确定了大米加原药物的1/20的制作方案，可在一定程度上保留原药的气味与外观。
罗丹采用智能感官技术为评价手段，对中药安慰剂的制备工艺及质量评价方法进行研究，采用少量原治疗药物与一定辅料混合制成安慰剂的制备方法，且对其进行鉴别和药理实验，证明其在仅含有10%的原治疗药物且不具有生理活性，并采用智能感官技术对该安慰剂进行质量评价。国外有研究者采用逐步溶解抽提法，将原植物中的有效成分逐步去除，使其不具有药物活性，使其煎剂的外观和气味上与原植物做到尽可能的相似，此抽提方法目前只适用于单味药物的研究，对于复方制剂尚不适用，缺乏实用性。另外，安慰剂制作过程中，对调味剂、着色剂等辅料的选择应当谨慎，并严格按照国家《药用辅料质量标准》和《食品添加剂使用卫生标准》执行。
临床研究中的伦理学问题范文2
基因治疗(GeneTherapy)是指将外源正常基因导入靶细胞，以纠正或补偿因基因缺陷和异常引起的疾病，而达到治疗目的。1991年美国实施了人类第一个对遗传病进行体细胞基因治疗的方案，科学家W.FrenchAnderson等将含有正常ADA（AdenosineDeaminase，腺苷脱氨酶）基因的逆转录病毒转入一个4岁患有ADA-SCID（SevereCombinedImmunodeficiency，严重复合免疫缺陷综合征）的女孩的白细胞内，并用白细胞介素Ⅱ(IL-2)刺激其增殖，经10天左右再经静泳输入到此患儿体内。大约1－2月治疗一次。8个月后，患儿体内ADA水平达到正常值的25％，两年后基本恢复正常，未见明显副作用。此后又进行第2例治疗并获得类似的效果[1-2]。
这是基因治疗史上的里程碑，迅速引起了全球基因治疗的研究热潮。然而，基因治疗的发展并不是一帆风顺的。1999年，美国一名年仅18岁的青年JesseGelsinger因患鸟氨酸转氨甲酰酶不足症（一种遗传性疾病）在美国宾夕法尼亚大学人类基因治疗中心接受基因治疗时不幸死亡，这一事件震惊了当时的科技界。基因治疗一度跌入低谷，各国对基因治疗临床试验的资助大幅减少[3]。基因治疗在争议中不断地前进，最近几年已取得不俗进展，重新成为各国研究的热点。RNAi（RNAinterference,RNA干扰）是基因治疗的又一亮点，其在神经性、遗传性、病毒性等疾病中的治疗研究已经展开[4]。2009年，针对X-连锁型肾上腺脑白质营养不良症(X-linkedAdrenoleukodystrophy，X-ALD)的基因治疗初见成效，并被《Science》评为年度十大科学发现之一[5]。正如《Science》评论指出：在饱受科学界质疑以及制药业遗忘多年后，近几年基因治疗在应对严重遗传性疾病方面取得了重大突破，再次优雅的回归[6-7]。在我国，基因治疗也有一定发展。1991年，复旦大学薛京伦教授研究小组进行了国内首例基因治疗临床试验。
2003年，人类首例商业化基因治疗产品“重组Ad-p53腺病毒注射液”在深圳诞生。目前，我国已在在遗传病、肿瘤、神经系统疾病及细胞因子基因治疗的临床前研究取得了一定成绩[7]。基因治疗按靶细胞类型分为生殖细胞(Germ-lineCell)基因治疗和体细胞(SomaticCell)基因治疗。广义的生殖细胞基因治疗以、卵子和早期胚胎细胞作为治疗对象。由于生殖细胞基因治疗涉及一系列伦理学问题，如人权问题、阻碍人类多样性的问题以及基因歧视等，生殖细胞基因治疗仍属[8]。体细胞基因治疗是当前基因治疗研究的主流，但是仍处于临床试验阶段，存在较高的风险性和不稳定性。基因治疗由于自身技术的高度复杂和难以控制，同时涉及一定的社会伦理学问题，应用于临床医学必然会引起相关的法律问题。
二、基因治疗在临床医学应用中的法律问题
（一）隐私权
基因(Gene)是指携带有遗传信息的DNA序列，是控制性状的基本遗传单位。基因有两个特点，一是能忠实地复制自己，以保持生物的基本特征；二是基因能够“突变”，突变绝大多数会导致疾病，另外一小部分是非致病突变。非致病突变给自然选择带来了原始材料，使生物可以在自然选择中被选择出最适合自然的个体。基因与人类的健康密切相关。基因的特点决定了基因具有特殊的地位①，基因治疗过程中必然涉及到患者基因的隐私权保护。一是基因隐私保密权。保护个人隐私的隐蔽性、不公开性是使个人隐私保持其受法律保护状态的前提。基因信息不仅与个人密切相关，而且与个人的后代相关。因而,个人享有对其基因信息进行保密,不为他人所知的权利。[9]二是基因隐私的知晓权。获取基因进行基因研究必须向基因的所有者进行告知，让基因所有者知情，使其知道自己的基因作何用途。[10]三是基因隐私利用权。是指自然人依法对自己的基因信息进行积极利用,以满足自己精神、物质等方面需要的权利。[9]四是基因隐私支配权。这是基因隐私权的核心内容。任何单位或个人未经基因提供者本人的同意或授权，不得随意公开、使用或处置基因提供者的基因信息。[10]如利用基因信息进行相关科研等活动时，必须征得提供者的同意。五是基因隐私维护权。是指自然人对于自己的基因隐私所享有的维护其不可侵犯性,在受到非法侵害时可以寻求司法救济的权利。[9]例如，非经基因提供者的同意，将其基因信息进行商业活动时，基因提供者有权依靠法律得到相关赔偿。
（二）知情同意书的签订
任何医疗活动都会存在风险，为保护医患双方的权益，大部分临床医疗活动均要签订相关知情同意书，并受法律保护。基因治疗应用到临床医学，签订知情同意书同样至关重要。我国1994年颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条和八十八条以及2002年颁布的《医疗事故处理条例》第十一条规定，患者在医疗过程中对自己的病情、诊断、治疗享有知情权。医方施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意。概言之，患者知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权，但不宜告知患者的（仍应告知其家属）除外。特殊检查、治疗系指该检查、治疗具有一定危险性，或因患者本质特殊、病情危急可能产生不良后果，或系临床试验性，或收费较多。基因治疗治疗显然属于上述法律规定中的特殊检查和治疗范畴。基因治疗不同于传统的医疗活动，其高科技、高要求及高风险等特点必然决定此类知情同意书的特殊性。受试者有权利要求被告知基因治疗实施单位及人员的资格以及经验、风险效益比、其他可替代的保守治疗途径、保密问题、受伤害时的赔偿等等。实施单位还必须有一份针对使用的基因产品的专业医师的指示说明，包括依实验所知的产品药性、毒性和治疗效果等。[11]考虑到基因治疗的复杂和难以理解性，一般人不是很容易透彻理解，应当成立相关部门，如基因治疗专家咨询委员会等，帮助患者及家属真正了解基因治疗及知情同意书的内容，真正维护患者及其家属的利益。
（三）治疗方案的规范
基因治疗现在还大多仍处于临床试验阶段，还不是一种成熟和稳定的治疗技术，存在较多不宜克服的难题，其中最为突出的是：
1.效率问题
基因治疗的时效比较短暂。基因治疗成功的前提是导入治疗性DNA的靶细胞能发挥功能，并且能够在体内长时间存活并且性能稳定。然而，导入的外源性的DN段会导致许多细胞快速分化从而很大程度上可能基因治疗的持续性。患者必须经过多轮治疗，如前所述的第一例成功的基因治疗病例中，1-2月就要进行一次，每次费用大概两万多美元，代价相当昂贵。[1-2]此外，任何外物进入人体组织后，人体的免疫系统就会被激发产生免疫应答以防御入侵者，而这种免疫应答在某种程度上也会降低基因治疗的效果。
2.安全性问题
病毒是大多数基因治疗研究中选择的载体，会对病人带来许多潜在危险，比如其毒性、免疫和炎症反应以及基因控制和定位的问题。基因治疗的安全性是目前基因治疗争论最为激烈的问题，比较著名的是前文提到的那位18岁美国病人死于基因治疗。患者死亡的主要原因是基因治疗对象选择有误及用药剂量过大，尽管病毒载体进入细胞后是随机整合至宿主细胞染色体的，但其仍具有潜在的插入突变可能性。[12]基因治疗属于高端的新医疗技术，存在相当高的风险。由于技术的限制性以及可能涉及相关的社会伦理问题，基因治疗在实施时必须遵循一定规范，必须由相关部门进行管制和监督。1993年，我国卫生部颁布了《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》，将人的体细胞治疗及基因治疗的临床研究纳入《药品管理法》的法制化管理。2003年，我国药监局又颁布了《人基因治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》，较为详细地规定了基因治疗研究的技术标准和操作规范。
三、我国临床基因治疗的立法思考
（一）国外基因治疗的立法经验
1.美国
1976年，美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)成立了重组DNA咨询委员会(RAC)并制定世界上第一个实验室基因工程应用法规《重组DNA分子实验室准则》，首开了政府对生物技术发展进行控制的先例。随后，在基因治疗进入临床研究前的1985年，美国NIH制订了针对体细胞基因治疗的指导准则《人类体细胞基因治疗的设计和呈批考虑要点》，是这一领域里第一个系统的成文规章。[13]美国对基因治疗临床试验的监督由健康和人类服务部的食品与药品管理局和人体研究保护办公室两个法定机构负责。所有从事人体研究的研究者，无论是来自学术机构还是工业界，都必须遵循上述机构的监督管理[14]。
2.英国
1989年，英国政府成立基因疗法伦理委员会，作为临床治疗的审批和监督机构。1993年成立基因治疗咨询委员会，对基因治疗临床方案的可接受性进行审查和管理，协调与其他相关机构的关系。[13]
3.奥地利
奥地利基因治疗的管理要遵循基因技术法的有关规定。体细胞基因治疗只能在被批准的医院里由特定的医疗小组进行，并要得到相关政府机构和伦理委员会的同意。[14]
4.德国
德国1984年由司法部和科研部召集医生、生物学家、哲学家、法学家、宗教代表组成了一个基因分析和基因治疗的研究小组，为政府的立法提供咨询报告，并基于报告提出了一系列相关的法律法规。[13]德国1990年制定世界上第一部“基因技术法”，分七部分四十二节。[14]
（二）我国临床基因治疗的立法建议
基因治疗对个体及人类生命的影响程度远远超过了传统医疗技术，其风险也是目前的医疗经验知识无法掌控的。同时，基因治疗还可能引发不少社会伦理问题。这些问题的解决离不开法律的支持。就本人观点而言，我国临床基因治疗的立法至少应包括以下内容：
1.治疗范畴的立法
首先要确定临床基因治疗的范畴，何种基因治疗可以在人体内进行等基本问题。最为典型的是生殖细胞基因治疗，它涉及平等问题和其他个人侵害问题，如优生主义、基因歧视等，各国对其一般都持反对态度。[8]就我国目前而言，可以通过法律规定临床医学基因治疗的基本范畴，同时规定设立相关伦理委员会进行协助管制。
2.治疗方案审核的立法
除了涉及相应的社会伦理问题，基因治疗还存在高风险且费用昂贵，如何权衡“受益/风险”的比例也相当重要。我国可以指定或成立相关机构或部门，进行临床基因治疗方案的严格审核。
3.规范化治疗方面的立法
临床基因治疗，从方案的选择、实施到最后的疗效评估等，都应严格按照一套规范化的程序进行。美国的基因治疗临床研究伦理审查已制度化。美国食品和药物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)生物制品评估和研究中心(CBER)负责对基因治疗、细胞治疗的安全性和有效性的评价。美国国立卫生研究院下设的生物技术活动办公室(OBA)执行对基因治疗研究的监管。人体研究保护办公室侧重于对受试者的保护，而所有涉及人类受试者的临床试验都要接受地方伦理委员会审查。英国参与基因治疗监管和审查相关的政府部门包括医学和医疗产品管理局(MHPRA)、转基因作物(GMOs)科学咨询委员会、基因治疗咨询委员会(GTAC)、地方伦理委员会。[7]就我国而言，关于临床基因治疗规范化方面的立法，至少考虑以下几方面内容：首先，临床基因治疗资格的审查机制。基因治疗资格的获得必须通过严格审查，包括相关的治疗设施及人员配备是否达到必需的标准。其次，获得资格后的施行人必须严格按照标准的基因治疗方案进行治疗。现在可参照的是《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》以及《人基因治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》这两份文件，之后可随着基因治疗的日趋成熟作相应修改补充或专门立法规定。[15]再者，应当成立或指定相关部门对临床基因治疗规范化的实施进行不间断的监督和管制，及时发现并处理基因治疗过程中的问题。同时，还应追踪患者的治疗效果，作相应的评估分析。最后，应当建立基因治疗数据库。数据库的数据应准确详实，并配有相应的对照、评估以及传播信息的保护机制。[14]
4.侵权方面的立法
基因治疗的技术高难度性以及涉及相关社会伦理学问题等特点使得它在临床医学操作过程中更易发生医患矛盾。我国2010年7月开始施行的《侵权责任法》专设第七章规定医疗损害责任相关问题。基因治疗应用于临床医学，同样将涉及相关的侵权问题。一是隐私权。由于基因治疗的特殊性，基因治疗过程中患者的隐私权保护尤为重要。《侵权责任法》第六十二条是患者的隐私权保护相关规定，临床基因治疗在这方面的立法可参照此法并结合自身特点作相应补充。二是知情同意书的签订。除了《侵权责任法》第五十五条关于患者知情权的相关规定外，基因治疗作为一种特殊治疗，其知情同意书中还应详细阐述基因治疗实施单位和个人的资格及经历、基因治疗的详细过程及疗效、可能产生的各种风险、治疗费用等内容。由于基因治疗的复杂和难以理解性，还应指定或成立相关部门，如基因治疗专家咨询委员会等，帮助患者及家属真正了解基因治疗和知情同意书的内容再做出是否签订的决定，真正维护患者及其家属的利益。临床基因治疗在这方面的法律规定应该进行全面的考量。三是规范化治疗。《侵权责任法》第五十八条第一款规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定导致患者有损害，推定医疗机构有过错。基因治疗作为一种高难度、高风险的治疗方案，施行规范化的保守治疗将更加安全，因此应该制定相应的法规进行管制。
5.对治疗方法本身保护的立法
基因治疗自身能否依法得到保护，尤其是能否通过被授予专利权得到保护，一直是全球争论的焦点。基于人道主义的考虑以及疾病治疗方法因人而异缺乏重复性的考虑，大多数国家对疾病治疗方法不予以专利保护。基因治疗属于疾病治疗的方法，所以目前大多数国家都同样不予以专利保护。[16]《欧洲专利公约》(EuropeanPatentConvention,EPC)对授予专利的要求是新颖性、实用性以及创造性，其中第52(4)条指出，通过外科手术等治疗和诊断人类或动物疾病的方法不符合其工业化实用性的要求，不应被授予专利。基因治疗作为一种疾病治疗方法，在欧洲同样不被授予专利保护。此外，其真正目的还在于保护公共利益，使公众避免花费昂贵的医疗服务费用。然而，并不是所有基因治疗相关的发明都被EPC排斥在专利保护范围之外。EPC为用于基因治疗方法的产品，特别是物质或其化学成分提供专利权保护，这些产品的新颖性可参照EPC第54(5)条规定确定。即使这些物质或化学成分以前就被人知晓，但只要作为一种治疗、手术或者诊断的方法第一次被发现，仍然可以被授予专利。[16]例如，在ADA-SCID基因治疗中，导入含有缺陷基因正确拷贝数的病毒颗粒到体内的治疗方法并不能被授予专利，但治疗过程中用的这种遗传学已发生改变的病毒可以被授予专利，这个病毒将被授予治疗ADA-SCID医学使用的专利保护，即使它之前已被授予别的非医学使用专利保护。专利法对于技术发展的推动作用不容小觑，生物技术也不例外。作为这个领域的领先者，美国和欧盟都不否认这个观点。根据美国专利法的规定，疾病治疗的方法包括基因治疗，是可以被授予专利保护的。这样势必促进本土对基因治疗的深入研究，最终在这一领域处于垄断地位。关于这一点，对基因治疗专利化保护限制的欧盟也已日益意识到来自美国的竞争压力，并且意识到自身的法律规定已经限制了本土在这一领域的发展，现已采取相关措施逐渐扩大对基因治疗的保护范围。我国专利法第二十五条明确规定，对“疾病的诊断和治疗方法”不授予专利权。因此，我国对基因治疗本身不应给予专利保护。然而，用于基因治疗的药物或器械等产品，则应该按照现行《专利法实施细则》等法律授予专利保护，以维护发明者的利益和刺激我国基因治疗的研究，从而促进我国基因治疗技术水平的发展。
临床研究中的伦理学问题范文3
【关键词】 神经干细胞； 分化； 干细胞； 研究进展
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.040
干细胞（Stem Cells，SCs）是指具有无限的自我更新能力和多向分化潜能的一类细胞，具有广泛的临床治疗应用价值。随着干细胞理论的提出，为脑梗死、亨廷顿病、阿尔茨海默病等神经系统疾病的细胞移植治疗带来了新的希望。对于干细胞的替代治疗，最早提出的是利用神经干细胞（Neural Stem Cells，NSCs）进行替代，但NSCs取材困难，且存在着较多的伦理学问题，于是不少学者将目光转向了其他干细胞。目前，研究发现大多数组织中均存在干细胞，根据其部位不同可分别命名为胚胎干细胞（Embryonic Stem Cells，ESCs）、骨髓间充质干细胞（Bone Marrow Mensenchmal Stem Cells，BMSCs）、脐带血间充质干细胞（Umbilical Mensenchmal Stem Cells，UMSCs）、脂肪干细胞（Adipose Tissue Stem Cells，ATSCs）以及外周血干细胞（Peripheral Blood Stem Cells，PBSCs）。本文就近些年来不同组织源性干细胞向神经细胞分化情况作一综述。
1 神经干细胞
神经干细胞（NSCs）是指分布于神经系统的、具有自我更新、无限增殖和多向分化潜能的一类细胞。其在神经系统中主要作为一种储备细胞，即当神经系统受到损伤时，如急性缺血性脑梗死、神经退行性疾病等，这些干细胞便开始增殖、迁移及分化为相应的组织细胞，以便实现结构和功能的代偿。NSCs不仅存在于哺乳动物的胚胎时期，同时也存在于成年动物的脑组织内。其进一步分化可形成神经祖细胞（progenitor）、胶质前体细胞（precursor）及相应的神经元（Neuron），但是物理或化学环境的不同，其向神经细胞分化的能力也不同。Zhao等[1]将小鼠神经前体细胞（Neural Precursor Cells，NPCs）置于含20 ng/mL EGF、10 ng/mL bFGF、0.73 U/mL肝素的无血清培养基（SFMC）中培养，第9天时发现NPCs分化为星形胶质细胞（astrocyte）、少突胶质细胞（oligodendrocyte）及神经元（Neuron）的比例分别为（59.4±3.6）%、（8.7±0.6）%及（8.2±2.2）%；随后在该分化条件下施加一直流电场（115 v/m），实验组为施加连续2 d的电场，持续2 h/d，对照组未施加电场，培养第9天时发现实验组与对照组Nestin阳性比例分别为（13.6±2.0）%、（30.8±5.2）%，Nestin阳性比例下降提示施加一直流电场后显著提高了NSCs的分化效率，比较差异有统计学意义（P
2 胚胎干细胞
胚胎干细胞（ESCs）是指来源于着床前囊胚期的内细胞团（Inner Cell Mass，ICM）或早期胚胎原始生殖嵴的原始生殖细胞（Primordial Germ Cell，PGC）中的一种多潜能细胞，在体外具有无限增殖和自我更新两大特征。有研究表明，在一定的诱导环境下，ESCs可定向分化为星形胶质细胞、少突胶质细胞及神经元[4-5]。Noisa等[6]成功将hESCs转化得到人胚胎干细胞-神经前体细胞（hES-NPS），将所得hES-NPS置于含1%FCS的N2、B27培养基中培养，2周后发现β-tubulinⅢ和GFAP均呈阳性。若在N2培养基中改加弗斯可林（Forskolin）、血小板源性生长因子（PDGF）、三碘甲状腺氨酸（T3）及维生素C，则少突胶质细胞标志物Olig4呈阳性。此外，研究者将实验组hES-NPS置于含SHH、FGF8培养基中进行培养，并加入20 ng/mL BDNF、20 ng/mL GDNF、160 μmol/L维生素C及0.5 μg/mL层粘蛋白，免疫荧光下可见MAP2/TH阳性成熟神经元样结构，实验组与对照组（未加任何生长因子）MAP2/TH双阳性细胞分别占（10.6±1.2）%及（3.8±1.2）%，同时还证实所得多巴胺神经元表达NURR1，PITX3及EN1，推测其为中脑DA神经元，为hESCs用于临床提供了理论依据。Lee等[7]抑制了hESCs表面的一种糖蛋白PrPC（Prion Protein），然后将其置于DMEM中培养40 d后发现，所得细胞TH、Olig1、GFAP的表达较对照组明显降低，比较差异有统计学意义（P
3 骨髓间充质干细胞
间充质干细胞（Mensenchmal Stem Cells，MSCs）是一种具有多向分化潜能的成体干细胞，MSCs来源于中胚层间充质，主要存在于结缔组织及间质中，以骨髓组织中含量最高。目前，BMSCs跨胚层分化的具体机制仍然不太清楚，但有研究表明，BMSCs可以向神经细胞分化[9-10]。Hermann等[11]发现人BMSCs不仅可以分化为神经前体细胞，并且能够高水平表达原神经基因NeuroD1、Neurog2、MSl1、otx1及Nestin，并且前体细胞可继续分化为星形胶质细胞、少突胶质细胞和神经元。Qiu等[12]将TrkC、NT-3基因分别导入大鼠BMSCs体内，将转基因BMSCs置于含5%FBS的DMEM中培养14 d，结果发现NT-3-MSCs和TrkC-MSCs共培养组Tju-1为（88.25±4.31）%明显高于其他组，比较差异有统计学意义（P
10 ng/mL FGF2所得多巴胺浓度为（69.1±3.9） pg/mL明显高于加入0.1 μmol/L的ATRA所得多巴胺浓度时。此外，两种培养基中GFAP阳性率分别为5.5%和8.3%，提示培养基中有星形胶质细胞形成。说明BMSCs在分化为神经细胞的过程中，加入的生长因子不同，其进一步向神经细胞分化的能力也有差异。虽然以上实验均证明BMSCs可以向神经细胞分化，但BMSCs在诱导分化过程中仍有不足之处，比如其特异性标记物目前尚缺乏、没有标准化的分离、培养及鉴定的方法等，此外，其分化效率也不太理想，以及分化所得的神经样细胞，是否具有神经电生理功能等尚处于未知，这些问题仍有待解决。
4 脐带血间充质干细胞
脐带血间充质干细胞（UMSCs）是指来源于围生期组织的一类不同于造血干细胞的、处于未分化状态的多潜能干细胞，在不同的诱导环境下，UMSCs可以分化为任何组织细胞。尽管UMSCs在形态学上及分化性能上与BMSCs有较多的相似之处，但是由于BMSCs的分化能力受到供者年龄的影响，所以相比之下UMSCs比BMSCs更优越。有研究表明，UMSCs在一定环境下可以分化为神经元、星形胶质细胞及少突胶质细胞[15]。Bonaventura等[13]将hUMSC进行悬浮培养，并向培养基中加入1 mol/L dbcAMP、0.5 mol/L IBMX、20 ng/mL hEGF、40 ng/mL bFGF、10 ng/mL NGF及10 ng/mL BDNF，培养第6天时发现，培养基中呈现出两类细胞群：一类为胶质细胞，包括星形胶质细胞和少突胶质细胞；另一类在免疫荧光染色证实为神经样结构，细胞数量较少，体积较小、呈圆形，推测为双极神经元样细胞。第10天时，大约70%的细胞表现为GFAP、Nestin阳性。有研究将NTN基因和Lmx1a基因导入hUMSC中，并将其先后置于神经元前体细胞培养基和神经元诱导培养基中进行培养，第7天时发现，神经元前体细胞特异性蛋白（Nestin）表达呈阳性，第21天时，成熟神经元相关的特异性蛋白（NSE、MAP-2、β-tubulinⅢ）及多巴胺能神经元特异性抗原均呈阳性，而且此时Nestin表达明显降低[16]。提示hUMSC可以分化为神经细胞，而且在分化的过程中，先是形成神经前体细胞，然后再分化为神经元。此外，实验还将所得多巴胺神经元移植入PD猴模型体内，移植后猴PD症状明显缓解，推测移植的多巴胺神经元分泌了多巴胺。UMSCs在干细胞领域已经占据越来越重要的地位，由于其来源相对简便，免疫排斥反应相对较弱，无论是在科研领域还是用于临床，均有着广阔的应用前景。尤其是对于神经退行性疾病，目前临床仍无有效的治疗方案，UMSCs可以作为临床治疗的种子细胞之一，但治疗后的远期效果尚需观察，其安全性还有待进一步临床考证。
5 脂肪源性干细胞
脂肪源性干细胞（ADSCs）是存在于脂肪组织中的、具有无限增殖、多向分化潜能的一类干细胞。ADSCs来源于中胚层，在特定的环境下，可以分化为骨组织、软骨组织、肌肉组织和脂肪组织及包括神经组织在内的多种组织细胞。ADSCs体外培养相对简单，增殖周期短、来源较为丰富，且无伦理学及法律方面的限制，是一种理想的备选细胞。自2001年Zuk等[17]发现并命名脂肪干细胞以来，ADSCs因为其众多优点而成为了继骨髓源干细胞以后的又一大热门研究。近年来，大量的实验证明ADSCs可以向神经细胞分化[18]。Wrage等[19]
将小鼠ADSCs首先置于含10%FBS的DMEM培养基中培养3 d，3 d后更换为10%FBS的NDM培养基，并向培养基中加入120 μmol/L吲哚美辛、
3 mg/L胰岛素、300 μmol/L IBMX，结果发现可检测到Nestin、GFAP、NSE及Tuj1，提示得到了神经样细胞。随后，应诚诚等[20]在Wrage实验的基础上进行了改善，向培养基中加入EGF、bFGF及BDNF培养后发现，GFAP、β-tubulin表达阳性率分别为（74.0±3.3）%和（65.3±2.1）%。此外，Han等[21]将hADSCs和hBMSCs向神经元分化的能力进行了比较。实验将hADSCs和hBMSCs先置于含1%FCS、10 ng/mL bFGF和10 ng/mL EGF的H-DMEM培养基中培养24 h，然后在含20 ng/mL BFGF、20 g/mL EGF、20 ng/mL睫状神经营养因子（Ciliary Neurotrophic Factor，CNTF）和6 mg/mL RA的H-DMEM中培养30 d后观察发现：在0～7 d，hADSCs与hBMSCs的MSCs形态特征开始逐渐消失，Nestin呈高表达状态，两者尼氏体含量分别是（2.1±2.5）%、（16.4±2.1）%；7 d后，Nestin表达逐渐减少，hADSCs与hBMSCs中β-tubulinⅢ表达最高水平分别是（61.7±1.9）%和（63.9±0.8）%，说明hADSCs已经向神经细胞分化，而且与hBMSCs相比，其分化为成熟神经元的速度相对较慢。虽然目前关于ADSCs的分化研究较多，但是对于ADSCs用于临床替代治疗仍然存在许多问题，比如脂肪干细胞分化的机制仍不明确、如何持续保留ADSCs分化特性及移植的细胞是否有致瘤性等问题。然而，虽然存在众多问题，但其有着来源丰富、无伦理学及法律方面的限制等优势，这些研究必将被深入细化，随着细胞分子生物学的迅速发展，ADSCs在干细胞领域的移植治疗必定有着广阔的前景，无可替代。
6 外周血干细胞
外周血干细胞（PBSCs）是指释放到血液中的造血干细胞，通常仅占干细胞0.06%。外周血中造血干细胞即外周血干细胞同样具有干细胞的特点，具有分离获取较为简单、免疫源性相对较弱、无伦理学争议等一系列优点。目前已有研究的PBSCs主要为：CD34+造血干细胞（hematopoietic stem cells，HSCs）、外周血间充质干细胞（PBMSCs）和单核细胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs）。文献[22]报道，PBSCs在适当的微环境下可以分化为神经细胞。Wang等[23]将人外周血CD34+细胞通过病毒转染技术及培养后得到NSC，将所得NSC置于适宜的培养基中培养一段时间后分别得到了神经元（β-tubulinⅢ+）、星形胶质细胞（GFAP+）和少突胶质细胞（O4+），并证实β-tubulinⅢ（+）神经元为谷氨酸能神经元、GABA能神经元及多巴胺能神经元。Nichols等[24]从人外周血中分离出CD133+、ABCG2+、CXCR4+ MSCs，将其置于DMEM-LG中培养，并向培养基中添加10%人血清、10-3M β-ME、5×10-7 M RA，第7天时发现，实验组较对照组MSCs体积明显延长，并伴有较多的细胞突起，TH（45.2±9.7）%、Tuj1（35.23±7.9）%和NEUN（28.2±11.1）%均明显高于对照组，GFAP（4.88±2.4）%稍高于对照组的（3.49±0.7）%，说明hPBMSCs在适宜的诱导环境下可向神经元、星形胶质细胞及少突胶质细胞方向分化。目前对于PBSCs的研究相对较少，仍有众多问题亟待解决，比如如何提高PBSCs在体内存活率，如何有效的控制其定向分化，分化所得的神经样细胞是否具备电生理功能及PBSCs的安全性如何等。尽管如此，随着PBSCs研究的逐步深入，以及其操作相对简单、易获取且无伦理学限制等一系列优点，必将为基础及临床研究所青睐，成为神经系统疾病治疗中的另一个核心。
7 其他
除以上所述的干细胞外，近些年来造血干细胞（Hematopoietic stem cells）、表皮干细胞（Epidermal stem cells）、羊水源性干细胞（Human amniotic fluid stem cells）和子宫内膜干细胞（Human endometrium stem cells）等向神经细胞分化也有报道[13]。
综上所述，尽管ESCs为干细胞中最为典型的代表，但由于其取材于胚胎早期阶段，及伦理学和法律上的一些限制，致其科研及临床应用并不广泛。BMSCs由于其体外可扩增，加之取材相对容易，目前被众多学者所接受。但是对于BMSCs目前主要存在两大问题：一是骨髓中可获取的BMSCs数量太少，二是BMSCs的分化能力随着供者的年龄增长会逐渐降低[25]。UMSCs是介于ESCs与BMSCs之间的一类干细胞，其来源相对丰富，获取相对容易，且获取过程中无侵袭性及副作用。此外，较其他干细胞而言，UMSCs分化潜能较高，是目前干细胞科研及临床治疗的最佳选择。
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临床研究中的伦理学问题范文4
随着全科医学作为一个专业进入稳步发展阶段,全科医学在一些发达国家和发展中国家已成为整个医学教育中不可缺少的组成部分,科研也正被视为这一专业发展的要素之一。
今年5月,由卫生部、发改委等六部委联合的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》指出:加强全科医学学科建设。在临床医学学科下,研究探索增设全科医学二级学科,开展全科医学医、教、研工作。
可以说,在这样的政策背景下,再加上全科医生对科研的热情以及身处基层的独特优势,全科医生有选择性地做科研具备了天时和地利。那么,基层医生要做好科研需具备哪些能力?在科研的选题确定、标书写作、课题申报、答辩等方面有哪些需要注意的事项?且听有关专家对此的解答。
基层医生搞科研有其独特优势
郭爱民:不言而喻,基层医生开展科学研究的目的是利用科学的原理和方法,对基层卫生服务工作中遇到的问题进行阐述和分析,从而提出解决的方法和措施。基层医生应该清楚地认识到,好的医学科学研究,可以起到事半功倍的效果,可以指导社区卫生服务向深层次发展,并通过进一步培养和提高社区卫生服务医务人员的综合素质,提升社区卫生服务中心的研究工作水平。
王少为:全科医生是处理社区常见问题的专家,正是对于社区常见健康和疾病问题的研究,使得全科医生有着比其他任何医学领域的医生都具有更广阔的前景和丰富的经验。全科医学工作的环境一般缺乏大型的诊断治疗设备和尖端的实验测试仪器,这对开展科研工作是一个不利的条件。但全科医学的行医方式有其独特性:全科医疗负责所有性别、年龄患者的保健,治疗预防所有器官系统的疾患;全科医生从生物、心理和社会各个角度观测、探讨患者的健康问题;全科医生因其连续的特点可观察到患者从健康、疾病形成期、亚临床、临床期、康复期以至终末期的患者,有接触患者的直接经验。
选题确定要有选择性
基层医生做科研如果只会重复别人的工作,将难有实质性突破。全科医学的科研首先应从日常医疗、卫生保健的实践中发现问题,从中选择迫切需要解决而尚未解决的课题。
张勘:基层医生应该利用所处工作环境的独特优势――贴近居民,有选择地结合工作实践尝试开展科研工作,例如慢性病社区防治。高血压、糖尿病、血脂等管好了,脑卒中、心血管疾病也就随之减少了。社区医师找选题需要从身边着手,从贴近自己临床实践的工作着手。并考虑其可行性,即课题的实施已具备文献、材料、设备、研究人员等基本条件,再通过努力申请到课题经费,进一步争取必要的条件支持。
周昕熙:正确地提出问题等于解决了问题的一半,从这个意义上说,提出问题比解决问题更重要。因此,无论是临床应用还是基础研究,都要凝练好科学问题。对于基础研究,科学问题可以是疾病发生发展机制的某一个关键,也可以是干预手段的作用机制;而对于临床医生,则应注重制约临床诊治的关键问题,善于从临床工作中发现课题,如预测预后的关键性指标、治疗手段的作用与选择,目的是能为病情的判断提供帮助,促进成果转化,提高临床疗效,切实让患者受惠……从而做到问题的提出来源于临床,问题的研究贯穿于临床,结果应用回归于临床。
科学问题的提出决定了科研行为,为了解决实际问题,临床医生会发现许多有意义和急需的科研选题。因此对某个科学问题感兴趣的医生,在前期多做一些积累,如在申报课题前做一些预实验和基础准备、发表文章,再去申报,成功的几率会大很多。
郭爱民:对基层医生来说,最要注意的是,课题的选择不宜过大,过大不能显示研究者的经验和水平,更无条件完成调查。例如开展对我国社区卫生人力资源状况的普查就是不错的课题,而与此相关的选题还可以是北京市社区卫生人力资源状况普查、西城区社区卫生人力资源状况普查等。一如科学研究的目的一样,基层医生可以通过描述城市社区卫生服务开展情况、探索使社区卫生服务有效的运做模式,来解释为什么社区卫生服务不被百姓认可、评价社区卫生服务的效果、预测社区养老院的发展趋势、对发展社区卫生服务提出建议。
又如实行收支两条线后职工积极性的调查、全国重点联系城市调查、高血压糖尿病社区规范化管理及健康促进效果评估、社区高血压病的中医药干预、糖尿病足在社区的中医药诊治研究、全科医学培训规范研究、基于适宜技术工作规范下的社区卫生服务成本测算研究、社区中老年人健康管理适宜技术效果研究、电子健康环境下的社区卫生管理模式优化研究、中国城市老年社区护理模式与管理研究等,都是基层医生可以选择开展科研的内容。
课题设计要精准到位
课题设计主要包括论证、设计相应指标、确定研究内容、确定研究方法、确定抽样方法、确定技术路线、组成研究小组、确定项目产出、做好经费预算、做好标书撰写等阶段。
郭爱民:对科研工作者来说,不仅要清楚科研每个阶段的工作重点,做好设计,更要脚踏实地一步步的完成好。在论证阶段,需要做好文献检索、研究背景等方面的研究和说明。确定研究的总目标和具体目标。具体目标是总目标的延伸,最好是具体可操作的定量目标,并要考虑好以下问题:分析总目标和具体目标之间是否衔接?具体目标是否可以确切测量?预期结果是否明确?实现总目标的措施和策略是否明确?
在设计相应指标阶段,则需要将具体目标转化为可操作目标,即能用指标来表达的目标。这就需要围绕研究目标,确定采用哪些变量,以构成调查内容和问题。以社区卫生服务(CHS)现况调查为例确定科研目标,见表1。
对于科研工作者来说,可以将问题分为事实型问题、描述性问题和规范型问题等几种。事实型问题重在客观存在的问题;描述性问题则主要是提供信息、叙述事件、工作活动和特征。例如工作在社区的医生多少人参加过全科医学培训?CHS机构运转模式等;规范型问题则是与原有的标准或规范进行比较。例如是否实行了六位一体功能?开展哪些公共卫生服务?哪些问题影响了工作的开展?在继续分析多少变化是项目实施的结果,多少是其他因素引起。例如进行健康教育是项目干预的结果,还是其他因素, 回答这类问题往往要设对照。
经费核算必不可少
任何一个课题,无论是临床的还是基础的,申请时都有一块是关于经费的,但中标之后必须做一个经费预算。
王少为:在做科研课题时,是否做项目经费核算,需要申请人自己考虑和决定,毕竟专家只是依据预算结合项目判断这个预算是否合理。而相较于评审者,申请人更了解自己的项目。
按照规定,一般相关科室人员是没有人头费的,对于临床研究而言,很多时候所做的研究本身就是职责范围内的,不可能因为不给这部分钱就不做临床了。千万不要指望靠点人头费来改善生活,如果是这样就不要做临床研究了。不如把有限的经费投入科研,期待远期的经济或学术上的收获。
基金选择要对号入座
根据国民经济的发展和社会发展的需求,科技计划每年会定期或者不定期一些医学类项目指南,每个对申请者的条件和资质有不同要求,申报者要充分阅读申请指南,做到“对号入座”。
肖诗鹰:医院和医生可根据要求选择适合的和能够承担的项目,其中牵头的主要是高等级医院和资深科学家。因为科技计划的申报对申请医院的等级和研究人员的学历层次、研究成果、团队配置等都有要求。
基层医生的主要职能是为基层的健康服务,因此很难争取到这样的机会,尤其在863、973、重大专项之类。但对于一些特殊的课题,如地方病或一些大样本的流行病学调查,可能会需要一些基层医院以参加单位的形式加入。这对基层医生来说,是不错的机会。
王少为:大的项目一般比较高端,不过也不尽然。一些跟国计民生有关的重大项目经费往往以千万计,而工作往往是最基本的,例如腹腔镜的普及,几千万元的项目,就是一个临床路径。人们常常有个误区,认为影响因子高的期刊偏好“短平快”的基础文章,临床论文很难发表,其实杂志更注重对临床有指导意义的论文,平素的知识积累、广泛的阅读则是发现问题和发表高水平论文的基础。
需要注意的是,一般课题获得的资助都不会太多,因为经费额度原因,因此课题不需要解决太多的问题,解决一两个问题就足够了。
标书撰写要又精又准
对评审专家而言,标书就是你的名片,同一个方向,申请相同的基金,不同的标书质量可能带来完全不同的结果。
王少为:标书的质量决定了标书的命运。首先,申请人要把需要表达的观点写清楚,包括选题的意义、创新性、在同行中的优势,不仅要写出研究的前景和意义,更要提出精练的科学问题;其次,临床研究技术路线要清晰具体,比如要精确到临床研究做多少个病例的细节;再次,临床研究一定要解决好伦理学问题;最后,临床研究还需要一份可行性论证,论证报告写得好不代表能够实施,一定要切合实际。
肖诗鹰:对于申报项目的评审要求:第一是针对性,即课题申报一定要针对申请指南。第二是创新性,一定要把创新性描绘得淋漓尽致。第三是成熟性,即同一个课题,比别人做得更多、更成熟,获得立项支持的可能性就越大。第四是申请单位的良好条件,一般来说,越大的医院条件越好。但也不尽然,有的医院有学科带头人、有非常好的团队、在某个领域有深入研究,尽管医院的规模不是特别大,一样可以得到资助。第五是申请者的自身要素。比如学历,尽管不能唯学历,但仍是一个重要参考因素。第六是合理的经费申请。
项目答辩须请有经验者把关
对于答辩的准备,比较通用的方法就是邀请专家进行指导,反复演练,达到一定标准再去答辩。
周昕熙:申报单位的重视和集体协作对眼科的成功申报至关重要。年青医生提交材料前应组织专家反复论证,申请者上台讲立题依据、科研思路、技术路线,对有创意的选题,请专家帮助看标书,查细节和不足,对摘要和标书的每一个字甚至标点符号都反复推敲。对初次申请者的一般水平课题,也请专家提出建设性意见,给与鼓励,教他们分阶段地做前期准备工作。
如果是参加国家基金重点项目的答辩,那么尽量选择曾经获得过此类资助的专家;如果是通常项目,则应该请相似专业方向的专家。应注重总结以往申报过程中的经验教训,通过反复练习,直到讲演熟练,其表述即使是外行都可以听懂、都能被打动时,才能去答辩。
要有同时成为好医生和科研高手的决心
侯凡凡:要同时成为一个好医生和科研高手,就必须付出双倍的努力。因为你要做两件事(临床和科研),你就要付出更多,还要不断学习不断思考。
王少为:医生的首要任务是为患者解除病痛,提高生存质量,这种追求是无止境的。而科研和临床是相辅相成的,科研的最终目的是解决临床上遇到的问题。临床医生做科研会在很大程度使临床思维更清晰更慎密。一个手术的临床设计、一个诊疗手段的选择都是科研,都与临床诊疗水平的提高密切相关。但常见的误区是我们根本没把这些当作科研,因而缺乏关注、缺乏总结、缺乏横向的联系,也不会注意知识的储备和更新,所以临床医生往往觉得没有什么好的科研项目可做。
在大家的意识里,做基础做分子生物学才是科研,其实不是这么回事。如妇产科学领域的宋鸿钊院士,他毫无疑问是一个好医生,同时也是非常优秀的科学家。宋教授围绕滋养细胞肿瘤做了一辈子工作,他的成果绝大多数以临床问题为基础。
因此,发表的文章离临床太远,为晋升和某种目而发表的论文对于临床没有任何借鉴价值,临床和科研被人为分开了。要想同时成为好医生和科研高手,首先必须把医生做好了,然后在自己的专业领域里找一些临床需要解决的问题深入下去。
做科研要耐得住寂寞沉得下去
侯凡凡:目前的现状是,临床医生申请基金项目多是为了应对职称评定和考核,不重视通过科研工作的积累和深入思考去提出问题,不具备科研的基本条件,变成了以拿基金为目的。因而在激烈的竞争中,申请“落榜”很正常。
王少为:我国的科研、科研论文因为与职称、职务挂钩,甚至有的地方研究生不发SCI不能毕业,这种急功近利的导向,使得大家追求的都是“短平快”课题。其结果是 “试剂盒”文章多了,潜下心来做研究的少了。
研究中还常常面对这样一个矛盾:小的东西人们不重视,担心发不出文章;真正大的问题又没有足够的能力去做,包括人力、物力、创新思维的能力。科研氛围的浮躁,一方面来自于社会大环境的浮躁,另一方面则取决于医学工作者自己能不能真正沉得下心。沉下就意味着职称不要了、名利不要了,这种潜心做研究的不是没有,但实在太少。
周昕熙:的确,由于社会和制度的原因,人们更多做的是一些“短平快”的研究, “抢帽子”也就不难理解了。在这样一种环境下,似乎没有人等得起:资助者不愿等,研究者不愿等,要求的是快速产生结果,为的是完成管理指标,都希望在3～5年内提供研究结果。如果要做一个长达10年的科研课题,则可能意味着准备工作也要长达10年,绝不可能一两年的时间就完成了所有准备工作。同时,课题申请人需要承受很多,因此很少有人能沉下心去做一个比较长远规划。这个问题和整个社会的风气有一定关系,在社会浮躁和急于求成的大环境下,很难吸引人投入较大的精力和人力去做某项研究。
这对研究者来说确实是一个考验,如果社会和国家能给予更宽松的环境,而不是像现在一样,过两年就要评估。其实真正长远的研究更具优势,但这首先需要能真正沉下去,除了已有的认可,还需要经费上的保障,才能谋划一些有创新和深远影响的研究。对于研究者来说,确定研究方向后,如果能坚持一个方向往往是最省力、最有效的。
国家更重视解决基础性机制性问题
肖诗鹰:对于重大科研项目,人们可能存在误解,认为过去重基础、现在重临床。其实恰恰相反,根据需要现在更侧重基础了。这和国家在过去还不怎么富有的时候,先解决温饱问题,等到温饱问题解决后再解决素质问题是一样的。过去由于我国在这方面的投入少,急需要解决的是临床上一些常见病、高发病等的防治。现在国民经济持续高速度发展,国家的科研经费成倍增长,对基础的投入更重视了――现在有经济能力去解决一些基础性、机制性的问题了,基础投入对国家长远发展具有不可替代的意义。
侯凡凡:国家投了大量的经费在科研上,问题是怎么把这些钱用好,做出好的东西来。首先就是目的要纯,确实是为研究;其次,要选择有价值的研究对象。国家加大了科技投入,但这钱来之不易,都是纳税人的钱。因此科技人员要有责任感和使命感,选择题目和做研究时,要考虑如何将基础研究的成果转化为临床应用。
王少为:至于临床研究不好做,主要是两方面的原因:第一是大家找不到临床研究好的切入点;第二是临床的问题太难解决了,需要汇集很多人很多思路花费很大的精力和财力。比如做染色体疾病的临床筛查,现在没有一个非常确切有效的无创或者微创的手段,而且筛查的临床误差很大,没有好的切入点也就很难申请到项目,在研究前景还不明朗思路还不明确的情况下,期待大量资金的投入是不太可能的。
周昕熙:对于临床医生来说,科研工作都需要利用业余时间完成,的确很辛苦。但在对待这件事上,应该有一个好的心态――要有目标,但不能利益目的性太强,不能急功近利,科研需要兴趣作为动力,需要承受寂寞和挫折,需要无私奉献,当然领导在晋升职称、在招收研究生以及物质待遇等方面也应该给予激励。
鼓励性政策出台 全科医生做科研更具动力
周昕熙:目前,国际医学发展的趋势遵循“预见─预防─个体化”的模式,要求医务人员不能只重视疾病的治疗,更要重视疾病的预防、早期诊断、早期治疗。可以说,这一思路与基层医生的职责正好吻合,这也预示着我国的医学科研应该符合这一发展趋势,医学研究的战略应该前移。
要想真正实现医学研究战略的前移,尤其是实现科研的广泛化或全民参与,还需要内在动力和相关人事制度做支撑。首先,医院的临床医生都经过本硕博以及专科医师培训,在一般疾病面前一般难分高下。这时,对科学研究的评定往往变成了区分专家的“分水岭”。一个普通的医生也常常因为获得了比较理想的项目资助,又发表了一些较有影响力的文章,而从普通医生变成了专家。
而就医院来说,人事职称评定对个人科研成绩的要求,科室管理目标责任制(包含每个科室年度需要完成的科研工作量),主诊教授负责制(竞聘主诊教授需要考核科研工作,竞聘上岗以后对每个治疗小组也要进行年度考评,包含科研工作的考评)等,都将有力地促进此项工作。
临床研究中的伦理学问题范文5
中医药学是指在中医学基础理论指导下研究防治疾病理论的专业学问。与其他国家的补充和替代医学的处境不同的是,由于中医药学的使用在中国已经有超过二千年的历史,形成了自身独特的中华文化内涵,所以中医药学是中国医疗卫生系统的重要组成部分,是中国医学发展的方向之一。
在中国,恶性肿瘤是最常见的慢性病,死亡率居各种死因的第一位。据《2003年中国卫生事业发展情况统计公报》显示,2003年30个市和78个县(县级市)的死因统计中,城市居民和农村居民的第一位死因均为恶性肿瘤[1]。因此,恶性肿瘤的防治已成为世界医学界所关注的重要课题。
近年来,恶性肿瘤的临床与基础研究取得了长足的进步,目前在中国临床上形成了手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物疗法、中医药治疗等五大治疗体系,使部分患者有了根治的希望[2]。其中中医药治疗作为中国特色疗法,通过半个世纪的努力,对近5 000种中药和近500个复方进行抑瘤筛选和临床验证,目前较成功的研制了一批中成药、天然药的新制剂用于恶性肿瘤的临床治疗。观察显示,中医药与手术治疗、放疗、化疗等现代医学的方法相结合,能提高肿瘤治疗的近期及远期疗效,可以防治肿瘤放、化疗的毒副反应及术后肿瘤的复发或转移,在恶性肿瘤的综合治疗中发挥着巨大的作用[3]。如杨氏等[4]在放疗鼻咽癌的同时,配合以活血化瘀、清热解毒、扶正培本为主要作用的中药制剂口服,可有效地增强放疗的作用,并能减轻放疗的不良反应;高氏等[5]将肿瘤患者分为治疗组(化疗+扶正消瘤液)和对照组(化疗),扶正消瘤液是由益气、活血化瘀的黄芪、薏苡仁、紫草等组成,治疗后治疗组在近期疗效、kps评分、体重变化、癌痛变化情况、症状改变情况、生存时间等方面都优于对照组,提高了患者的生存质量。
据世界卫生组织统计,目前在全世界有40亿人使用中草药治病,占世界总人口的80%。相关统计表明,目前在全球范围内传统药物的市场已经超过1 000亿美元,未来几年将增至2 000亿美元。然而,由于各种原因,我国的国际市场占有率仅为5%[6]。医学伦理学的发展指出,一个好的治疗方案不仅是基于医生的经验、最佳的证据,还有患者对自身治疗方案的知情权与选择权[7]。目前,国内有关恶性肿瘤患者实际选择使用中医药疗法的种类、频率、原因等资料研究均缺乏。本次研究通过对西部国家级医学中心的肿瘤病房住院患者的调查,希望了解恶性肿瘤患者选择中医药疗法的原因、采取的形式、选择的频率,为中医药如何介入肿瘤治疗提供参考证据。
1 方法
本研究以人员访视配合半开放式结构性问卷,于2009年3月15日-4月15日期间,调查本院肿瘤中心病房住院治疗的肿瘤患者,在征求管床医师及患者同意后进行访视。问卷内容包括患者的一般人口学特征(性别、职业、年龄、文化程度等)、临床诊断、生活费用来源、医疗费用来源、患病前后使用中医药的情况以及对中医的认识,希望了解肿瘤患者使用中医药疗法的原因、种类,并探讨对可能影响患者在中医药使用及选择上产生影响的某些因素。
资料以spss13.0统计软件呈现数据,采用一般性的统计描述(频数、百分比、均数等),或χ2检验分析,logistic回归多因素分析方法。以p<0.05视为差异有统计学意义。
2 结果
本次研究共调查210例患者,平均年龄54.48岁,其中最小年龄15岁,最大年龄82岁;肺癌63例(30.00%),鼻咽癌11例(5.24%),食道癌12例(5.71%),胃癌14例(6.67%),结直肠癌26例(12.38%),肝癌7例(3.33%),胰腺癌7例(3.33%),乳腺癌22例(10.48%),子宫卵巢癌5例(2.38%),膀胱癌1例(0.48%),淋巴癌12例(5.71%),肾癌2例(0.95%),阴囊肿瘤3例(1.43%)。调查者一般人口学特征分布情况见表1。
调查对象所患肿瘤发现途径：身体持续不舒服到医院检查确诊187例(89.05%),自我健康体检发现23例(10.95%)。患病前曾有过中医药治疗经历者70例(33.33%),无中医药治疗经历者140例(66.67%)。使用中医药的时间6个月内15例(21.43%), 6个月以上29例(41.43%),无法记忆26例(37.14%)。
在明确疾病诊断后,66例有过使用中医药治疗经历,144例未曾使用。其所配合使用的中医药种类以中药汤剂使用最多(100%),针灸其次(7.58%)。使用中医药的理由(可以多选)以自己相信中医最多(68.18%),其次为医护人员推荐(22.73%)。其所使用的中医药疗法频率以每日1次最多(77.27%),其余均根据病情临时使用;使用中医药疗法每月花费的平均费用500元(人民币)以下43例,500～1 000元15例,1 500～2 000元2例,2 000元以上2例,不愿回答4例。在使用中医药后自感满意程度,其中非常满意8例,满意20例,尚可30例,不满意8例。具体情况见表2。表1 被调查者的一般人口学分布情况表2 确诊后使用中医药疗法种类、理由及使用频率、每月平均费用、满意度情况
比较癌症确诊前后与是否使用中医药疗法之间有无明显差异,结果发现癌症确诊前后使用中医药疗法的患者相当,确诊前采用过中医药疗法的70例(33.33%),确诊后采用中医药疗法的66例(31.43%),经统计学处理,差异无统计学意义(χ2=0.097 9,p=0.75>0.05)。
以个人变项性别、教育程度、月收入、职业状况等项目探讨变项对患者确诊癌症前后对中医药疗法采用的意愿、频率是否有明显差异,经多因素回归统计分析,上述变项对癌症患者是否采用中医药疗法的意愿、频率无明显统计学上的意义(p>0.05)。
就患者对中医药认识的开放性问题回答,210位患者均给出了自己对中医药的认识,经过研究分析,提取其核心认识,发现患者对中医药认识主要集中在3个方面,其中不了解中医药的157例(74.75%),认为中医药是中国传统医学,可以治疗慢性病,但可能对肿瘤治疗不好的32例(15.24%),认为中医药根本不能治疗疾病的21例(10.00%)。
3 讨论
随着对恶性肿瘤研究的深入,对其治疗的认识也发生了转变,提出了把恶性肿瘤当成“糖尿病”、“高血压”等慢性病来对待,通过最大限度地提高机体抗病能力,尽可能地调理减少疾病负荷,以控制和减少肿瘤对机体的危害,保持患者长期良好的生活质量[8]。在本次被访210例住院治疗的恶性肿瘤患者中,在肿瘤确诊前有70例有过中医药治疗经历,而确诊后仅有66例曾采用过中医药治疗来辅助现代医学治疗,与确诊前比较,两者使用中医药疗法的比率没有差异(p>0.05),这表明肿瘤患者对中医药服务的需求、利用水平较低,并且有进一步下降的趋势。这与近期的一些关于中国农村居民慢性疾病中医药服务需求与利用的调查研究的结论相似[9]。但近期关于中国北京、广州等城市的居民对中医药的需求与利用的调查研究结果提示,中医药的利用与需求呈良好的上升趋势,并且文化水平与收入水平对中医的理解更为深刻[10-11],这与本研究的发现有些不一致。本研究提示,患者个人的文化水平、收入情况等一般人口学特征对是否影响中医药的利用与需求无明显相关性(p>0.05),这值得对其背后的原因作更进一步的探讨。
在恶性肿瘤发现路径方面,有187例患者是因身体持续不舒服发现异症而就医确诊的,这种因异症而就医确诊的比例较高。我们认为,这一方面说明患者对自我身体健康的关心程度较低,中医治未病的宣传尚未普及;另一方面由于异症而使患者就医,其首诊多选择现代医学各科室,其聆听到的疾病知识以现代医学知识为主,从而可能导致其后续选择中医药介入治疗的可能性明显下降。
在恶性肿瘤确诊后,使用中医药疗法的患者原因以自己相信中医药者最多,达68.18%,如果加上朋友推荐则达86.36%,医生推荐仅为22.73%。我们认为,这显示出中医药疗法的使用仍偏向于经验体会与口口相传方式。尽管通过近年来不断努力,现在有部分西医开始接触、了解并转而介绍患者使用中医药辅助抗肿瘤治疗,但这种比例还是较低。
恶性肿瘤确诊患者使用中医药疗法的时间及每月花费的平均费用以6个月以下、每日1次(77.27%)及500元人民币左右(65.15%)占最多,而使用中医药后仅有42.42%感到非常满意或满意。这可能是恶性肿瘤患者对中医药疗法的期望值随着病程的进展及可能目标疗效的不佳而逐渐下降,导致花费支出与现代医学比较偏少,使用时间上较为短期,这在一定程度上提示我们,中医药疗法在介入到为肿瘤患者服务的进程中应该找准介入点,明确治疗目标定位。目前比较认同的中医药在肿瘤治疗中的作用包括有中药合并放化疗可以起到减毒增效作用;对于肿瘤术后辅助中药可减少肿瘤复发、转移、延长生存;通过扶正培本中药提高患者免疫功能,起到预防肿瘤复发和抑制肿瘤生长的作用等[12]。
确诊后使用中医药疗法的患者主要以传统汤剂为主,其他诸如针灸、导引吐纳、中医饮食等方式使用极少,一定程度上反映出中医药疗法在慢性病中尚不能提供更多的有效治疗手段供患者选择使用,中医药宣传力度不够,导致患者对了解中医药不足。这点从本次调查中对患者提出的“如何理解中医”问题的回答中得到部分印证解释,在这道开放性问题中,157例患者明确表示不了解中医,不做评论;32例患者认为中医是中国传统医学,有千年历史,用草药治病,无不良反应,可以治疗一些慢性病但不能治疗肿瘤;21例患者认为中医是不科学的,无法说明疾病所以无法治疗疾病,是心理安慰治疗。
4 结论与建议
本研究通过对恶性肿瘤患者中医药治疗服务需求调查,获得了第一手数据,目前确诊后的恶性肿瘤患者使用中医药疗法水平较低,多通过患者的经验选择,医生推荐不足。中医药疗法运用主要集中在中药汤剂方面,运用后患者对疗效的满意感不高,导致患者使用频率低,支出费用远低于西医疗法的费用。
在患者的医疗要求越来越高的情况下,如何围绕“以患者为中心”,提供中医药特色医疗服务吸引患者,使中医药能更好为患者带来利益是中医药工作者需要关注的。多样化的宣传、明确的治疗目标、严格的临床证据是中医药疗法能更好的介入恶性肿瘤患者治疗中的保证。
最后,由于本研究对象取于西部国家级区域大型综合医院的住院患者,且调查时间为横断性资料,故推论范围有所限制。
致谢：感谢本院肿瘤中心易成教授、张洪教授对本次研究提供的帮助。
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临床研究中的伦理学问题范文6
【关键词】妊娠;哺乳;生育;乳腺癌;治疗
乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率首位［1］。近年来的研究根据基因表达谱的种类，乳腺癌可分为5个分子亚型:管腔A(luminal－A)型、管腔B(luminal－B)型、人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor－2，HER－2)基因富集型、基底细胞样(basal－like)型和低封闭蛋白(claudin－low)型［2］。这种分型方式是乳腺癌合理治疗的重要依据，同时对临床研究和预后判断均具有重要作用。激素依赖性是乳腺癌的一个重要特征，但是患者的激素水平因年龄、绝经状态、妊娠、哺乳等情况而不同，因此诊断和治疗也因人而异［3］。最近还有研究关注产后乳腺组织退化作为一个重要因素促肿瘤生长的风险，另外，炎症相关基因COX2、Stat3、固生蛋白C(tenascinC)的表达以及使用非甾体类抗炎药抑制炎症反应将对抗肿瘤的侵袭和迁移［4］。因此，乳腺组织的产后退化和分子亚型对于患者，尤其是绝经前期患者的预后判断具有重要作用。既往研究表明，妊娠和哺乳与乳腺癌的发展具有双向的交互作用;虽然低龄初产的足月妊娠具有较高的抵抗晚发型激素依赖性乳腺癌的作用，但是，对于经产妇，不论该肿瘤的类型是否是激素依赖性，每增加一次妊娠均会导致乳腺癌的风险升高［5］。本文将围绕妊娠和哺乳等生育相关行为对于乳腺癌发生风险因素的重要相关问题进行综述。
1初次足月妊娠与乳腺癌风险
早在20世纪70年代就有一项世界范围的病例对照研究，认为初次足月妊娠的年龄低于20岁对于女性具有保护作用，其晚发型乳腺癌的发生风险可降低50%［6］;后来大量的临床调查和荟萃分析研究均支持低龄初产的足月妊娠对于激素依赖性乳腺癌具有抵抗作用的结果，主要是激素受体阳性的小叶癌，并且是指发生在绝经以后的肿瘤［7］。有研究认为，乳腺细胞在第一次足月妊娠时发生增殖和分化的同时，发生DNA损伤的乳腺原始干细胞数量也随之增多，这些损伤细胞在断奶后乳腺组织细胞发生“程序性死亡”后也显著减少，这一机制可以减少晚发型激素依赖性肿瘤的发生风险［8］。而且，这一保护效应仅适用于年轻妇女，因为低龄初次足月妊娠对乳腺癌的保护效应高于对肿瘤的促进效应。相反，35岁后生育第一胎的高龄女性患乳腺癌的风险较普通人群增加22%［6］。在一些发达国家，妇女初次妊娠年龄的推迟，显著增加了绝经后激素依赖性肿瘤和产后短期内侵蚀性更强的肿瘤的发生风险［9］。可能是由于高龄女性本身患不明类型乳腺癌风险的基线水平较高，哺乳结束后的乳腺组织重塑期又再次增加了不明类型乳腺癌的风险。因此，虽然年轻女性多次连续妊娠有抵抗晚发型乳腺癌的风险，但是高龄多产则增加绝经后的癌症风险［8］。另外，有研究显示，月经初潮年龄过早与雌/孕激素受体阳性乳腺癌的风险相关，月经初潮与第一次分娩的时间间隔延长将导致雌/孕激素受体阳性乳腺癌的风险增加50%［10］。
2生育相关激素对乳腺癌的影响
人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin，hCG)的分泌水平在早孕期显著升高，并可以促使卵巢颗粒细胞形成妊娠黄体，后者分泌高水平的孕激素，调节早孕期的各项生理性改变，包括刺激乳腺发育使之成为一个具有完全功能的器官。来自人体的病例对照研究也发现年轻时使用hCG具有针对晚发型乳腺癌的保护作用［11］。初次足月妊娠的早孕期间血hCG水平较高的女性，在50岁后患乳腺癌的风险减小33%。然而，hCG的作用也具有两面性，这些妇女在40岁以下或者分娩10年以内患乳腺癌的风险反而显著增加［12］。有实验证实:在乳腺上皮细胞培养体系中加入hCG将导致分化相关的基因表达改变，这些改变与妊娠后乳腺组织的改变相似;hCG治疗可以对致癌物质引发的大鼠乳腺癌产生长时间的抑制效应［13］。孕激素需结合孕激素受体才能发挥生物学功能，而这一过程又是由雌激素结合并活化雌激素受体所介导。在早孕期，滋养细胞产生hCG的水平升高，导致妊娠黄体分泌孕激素增多;孕激素作用于雌、孕激素受体双阳性的乳腺导管细胞，引起NF－kappaB配体(RANKL)的受体活化;而RANKL又能以旁分泌的方式作用于雌、孕激素受体阴性的乳腺上皮干细胞，通过活化NF－kappaB信号通路促进细胞增殖［14］。这种早孕期乳腺上皮干细胞中的生理性增殖现象也同样存在于激素依赖性的乳腺原发癌细胞和转移癌细胞中［15］。在乳腺癌细胞中，RANKL可以通过自分泌或NF－kappaB/RANKL通路发挥作用，而不需要孕激素参与。
3产次对乳腺癌的影响
一直以来，产次因素对于乳腺癌患病风险的影响都有争议。有研究认为，分娩次数增加可以减少或延滞雌/孕激素对乳腺组织的周期性影响，对于雌/孕激素受体阳性甚至雌/孕激素受体阴性的肿瘤均具有重要的保护作用［16］。对于多次分娩特别是超过3胎或5胎的妇女，乳腺癌的风险均显著减小［17］。但是有回顾性研究发现:经产的妇女诊断出乳腺癌的平均年龄为57.9岁，显著早于未生育妇女的63.1岁;而且，患病的平均年龄将随着产次的增加而下降，约有40%的3胎或以上的女性乳腺癌患者确诊时的年龄小于50岁［18］。这些结果提示:产次因素在对晚发型(绝经后)乳腺癌具有保护效应的同时，对早发型(绝经前)的乳腺癌发病具有促进作用。也有报道显示:在低于50岁的女性和绝经前女性中，乳腺癌的发病风险在产后开始逐渐升高并持续到产后第15年，然后开始逐渐下降，这种患病风险的升高对于第一次妊娠已达到甚至超过35岁的妇女尤为明显［18］。这与一项研究的结果相吻合，即高龄初产与35到54岁之间患乳腺癌的风险增加具有相关性［19］。为进一步阐明这种产次相关的保护或危害效应的内在机制，有学者专门针对不同产次女性的乳腺组织进行功能学和形态学的广泛研究，发现经产妇与初产妇相比，乳腺组织在基因表达信号和分化相关的染色质重塑方面均存在较大差异，具体分子机制尚待进一步研究探索［20］。
4哺乳后乳腺退化与乳腺癌风险
乳腺组织中终末导管－小叶单位(terminalductlobularunits，TDLUs)的数量和体积在年龄相关性的退化过程中均降低。但是，由于乳腺组织在断奶后将为可能出现的下一次哺乳做准备，因此哺乳后的乳腺退化与老年性退化并不相同。哺乳后乳腺组织先经历由Stat3通路介导的细胞死亡期，进而发展成急性炎症反应期，最后进展为组织重塑期［21］。Stat3可以增加溶酶体膜的通透性，增加胞内游离状态的溶酶体蛋白酶的含量。这些蛋白酶将溶解细胞膜结构导致细胞死亡，但不降解细胞核成分，这种细胞死亡类型与细胞凋亡和细胞坏死的过程具有一些异同点，因此，有学者提议将哺乳后乳腺组织退化这一特殊的生理学重塑过程归为一个新的细胞程序性死亡类型［21］。退化的乳腺组织中有纤维状的胶原聚积，从而激活了组织中乳腺癌细胞的迁移和转移［18］。聚积的胶原能发挥细胞外基质的中介作用，在退化的乳腺组织中募集具有肿瘤促进作用的巨噬细胞亚型。有实验证明，在退化晚期的乳腺组织中有巨噬细胞和肥大细胞浸润，并且伴有慢性炎症反应，该反应由金属蛋白酶3组织抑制因子(tissueinhibitorofmetalloproteinases3，TIMP3)通过肿瘤坏死因子(tumournecrosisfactor，TNF)的表达进行调控［22］。固生蛋白C是一种胞外基质糖蛋白，通常在乳腺癌细胞中上调，其水平下调通常表现为对肿瘤侵袭和转移非常重要的上皮间质转化的抑制条件［20］。固生蛋白C可以抑制Stat5信号并激活WNT和NOTCH信号通路，它主要在率先发生转移的肿瘤上高丰度表达，易化原发肿瘤细胞的迁移和转移。非甾体类抗炎药可以通过下调固生蛋白C的表达而抑制乳腺癌的进展。但是，在哺乳后退化的乳腺组织中也有大量的固生蛋白C表达和胶原纤维聚积，因而导致乳腺癌的风险增加［23］。另一方面，炎症因子COX2不仅可以刺激乳腺组织本身，还可激活转移的乳腺癌细胞［24］。因此，炎症反应在乳腺癌的发病中也具有重要作用。非甾体类抗炎药的使用可以抑制COX2的表达，减少胶原纤维的沉积，抑制肿瘤进展和转移。哺乳后乳腺组织退化过程中这些独有的特点使之成为乳腺癌的高危因素之一。
5母乳喂养与乳腺癌
与生殖行为相关的另一个重要的乳腺癌风险因素是母乳喂养。既往的研究认为，不论是绝经前还是绝经后的妇女，母乳喂养时间越长，发生乳腺癌的风险越低［18］。雌/孕激素对乳腺组织的周期性影响可以因母乳喂养时间的延长而推迟。以往认为这种产后激素环境对乳腺癌风险的影响仅限于雌/孕激素受体阳性的肿瘤，但后来发现这种保护效应同样存在于雌/孕激素受体阴性的患者;相反，长时间的母乳喂养会减少绝经前患者的“三阴”性乳腺癌的风险，但不减少管腔型癌的风险［25］。由于既往很多研究所涉及的母乳喂养时间长度都是患者终身母乳喂养时间的总和，因此发病风险还与患者的妊娠次数有关，但喂养时间和产次的相关风险统计结果并非完全一致;对于多产妇女，每一次产后哺乳的时间长度也与乳腺癌的风险呈反比［18］。从妊娠到哺乳直到最后断奶，乳腺组织的变化对于乳腺癌的风险具有两面性:细胞死亡过程对于肿瘤具有抑制作用，但细胞增殖和组织重塑过程则具有促进作用。虽然目前尚没有充分的证据阐明长时间母乳喂养对乳腺癌抵抗效应产生的原因，但现有的研究也提示:哺乳后逐步断奶与乳腺组织退化时炎症反应的程度减轻有密切的关系，可能是由于在逐步断奶的患者乳腺组织中，同时存在泌乳活跃的和发生退化的小叶组织，并发生了TDLUs的逐步转化。而且，乳腺组织局部有CD45阳性的急性反应性免疫细胞和CD68阳性的巨噬细胞浸润［26］。
6生育行为对乳腺癌预后的影响
从生殖学和流行病学角度看，年轻女性发生乳腺癌的风险非常低。总体上讲，妇女患乳腺癌的高危年龄应出现在40岁左右;其中激素依赖性肿瘤主要受到生育因素的影响，成为威胁妇女健康的主要风险时应接近或超过50岁。另一方面，初次足月妊娠对于乳腺癌的风险具有双重影响，一旦发病，年龄因素就成为影响预后的重要因素。妊娠期或哺乳期的乳腺癌往往预后较差，很大程度上是由于诊断和治疗上较为困难［27］。产后短期内发生的乳腺癌以及患者年龄小于35岁者预后更差。患者的存活率随着患者最后一次生育和乳腺癌确诊间的时间间隔的增加而升高［18］。由此可见，妊娠对于乳腺癌预后的影响具有两面性。
7生殖相关的乳腺癌治疗
鉴于hCG对于晚发型乳腺癌的保护效应，有学者提出在幼年时使用hCG，但由于hCG的安全性和伦理学问题，该设想未能进展到临床试验阶段［11］。另外，有研究认为在开始断奶的时候使用非甾体类抗炎药会减少乳腺退化组织的炎症反应，可以预防早发型乳腺癌。而且，由于非甾体类抗炎药的使用范围广，并发症和不良反应较为明确，因此其临床试验后的药物评价所需时间较短。然而，这些药物用于人类乳腺癌的预防尚处在理论阶段或实验阶段。除了使用雌激素受体调节剂以外，并不推荐其他乳腺癌的预防性治疗措施［18］。
8展望与小结
